Artikelsamenvatting bij Physical Abuse of Children van Berkowitz - 2017

Welke casus wordt besproken in dit artikel?

Een 4-maanden oude mannelijke baby wordt door ambulancepersoneel naar de eerste hulp gebracht. Zijn moeder had 112 gebeld omdat het kind slap leek te zijn toen ze hem uit zijn bedje tilde nadat ze terugkwam van haar werk; ze had hem bij haar vriend achtergelaten terwijl ze aan het werk was. Bij aankomst op de afdeling spoedeisende hulp is de temperatuur van het kind 37°C, de hartslag 114 slagen per minuut, de bloeddruk 90/68 mm Hg en de ademhalingsfrequentie 28 ademhalingen per minuut. Het lichamelijk onderzoek is normaal, behalve een verminderde spierspanning, en er is een blauwe plek van 1 cm op zijn linkerwang. Hoe moet deze zaak worden geëvalueerd en beheerd?

Hoe moeten dit soort klinische problemen worden aangepakt?

Sinds de publicatie van "The Battered-Child Syndrome" in 1962, 
die zich richtte op de fysieke bevindingen van kindermishandeling, het begrip kindermishandeling is uitgebreid tot seksueel misbruik, emotioneel misbruik en verwaarlozing. Bij beoordelingen van kindermishandeling is de interactie van meerdere disciplines betrokken, waaronder geneeskunde, maatschappelijk werk, wetshandhaving en het gerechtelijk apparaat. Deze interdisciplinaire benadering kan een uitdaging zijn vanwege verschillende definities van kindermishandeling, verwachtingen met betrekking tot informatie die kan worden vastgesteld tijdens de medische evaluatie, of interpretaties van bevindingen. 

We onderscheiden enkele belangrijke punten in de klinische aanpak van gevallen van fysieke kindermishandeling:

• Lichamelijk mishandelde kinderen, met name zuigelingen, kunnen zich presenteren met niet-specifieke symptomen en tekenen, zoals braken of apneu; de mogelijkheid van beledigend hoofdtrauma vereist in dergelijke gevallen aandacht.
• Lichamelijke bevindingen, zoals blauwe plekken in het gezicht, de nek of de romp, of intraorale laesies, zoals gescheurde frenula, bij zuigelingen die nog niet ambulant zijn, moet vermoeden van toegebracht trauma wekken.
• De evaluatie van zuigelingen en jonge kinderen op vermoedelijk toegebracht trauma dient een volledig lichamelijk onderzoek van het kind te omvatten, met bijzondere aandacht voor de huid, mondholte en buik; in beeld brengen van de hersenen; een fundusscopisch onderzoek naar retinale bloedingen; een skeletonderzoek; en meting van lever- en pancreasenzymen.
• Artsen zijn gemandateerd om gevallen waarin zij een redelijke vermoeden van kindermishandeling.

Hoe gaat de beoordeling van een casus van fysieke kindermishandeling in zijn werk?

Er is een stappenplan omschreven voor de aanpak van een casus waarbij er sprake is van (verdenking van) fysieke kindermishandeling.

1. De eerste stap is om te zorgen voor een zorgvuldige geschiedenis van de vermeende omstandigheden rond de verwonding. Waren er getuigen van de gebeurtenis? Wie was bij het kind aanwezig toen de gebeurtenis plaatsvond? Kan de vermeende gebeurtenis de verwondingen verklaren? Komt het ontwikkelingsniveau van het kind overeen met het voorgestelde mechanisme van letsel? Wat werd er gedaan toen de gebeurtenis plaatsvond of het kind symptomatisch werd? Was er vertraging bij het zoeken naar medische hulp?
2. Voer dan een volledig onderzoek uit met het kind volledig ontkleed.
   Documenteer de algehele klinische status van het kind. Documenteer de aanwezigheid van kneuzingen, brandwonden of andere huidafwijkingen. Documenteer de aanwezigheid van intraorale laesies door elk frenulum zorgvuldig te controleren op letsel. Documenteer de aanwezigheid van bevindingen zoals subconjunctivale bloedingen.
   Fotografeer de bevindingen of vraag de politie om foto's te verkrijgen.
3. Start vervolgens een diagnostisch onderzoek op basis van de bevindingen en klinische toestand van het kind. de scherpte van
   de toestand van het kind en de noodzaak van medisch ingrijpen kunnen bepalend zijn voor de volgorde waarin diagnostische onderzoeken worden verkregen. Voer CT of MRI van het hoofd uit. Voer CT van de buik uit met contrastversterking als buikletsel wordt vermoed. Verkrijg een volledig bloedbeeld, beoordeel het basismetabolische profiel, voer stollingsonderzoeken uit en meet lever- en pancreasenzymen. Voer een volledig skeletonderzoek uit. Voer ook een fundusscopisch onderzoek uit met foto's.
4. Beheer elk acuut medisch probleem.
5. Informeer ook de kinderbeschermingsdiensten zoals verplicht in de staat. In sommige rechtsgebieden is ook melding van rechtshandhaving verplicht.
6. Indien nodig moet je het kind in het ziekenhuis laten opnemen.
7. Vervolgens laat je het ziekenhuispersoneel of een maatschappelijk werker van de kinderbescherming een uitgebreide sociale evaluatie uitvoeren.
8. Ten slotte, overweeg een extra forensisch onderzoek indien geïndiceerd of gevraagd, of verwijs de zaak door naar een kinderarts, team of centrum dat gespecialiseerd is in gevallen van kindermishandeling.

BulletPointsamenvatting bij Physical Abuse of Children

• In dit artikel wordt de casus omschreven van een kind dat met ernstige lichamelijke klachten wordt binnengebracht in een ziekenhuis.
• Het kind in de casus heeft een korte onverklaarde gebeurtenis meegemaakt en heeft blauwe plekken in het gezicht, bevindingen die aanleiding geven tot ernstig hoofdtrauma.
• Het kind moet worden opgenomen in het ziekenhuis en worden beoordeeld met een MRI, een funduscopisch onderzoek naar retinale bloedingen, een skeletonderzoek, meting van lever- en pancreasenzymen en stollingsonderzoeken.
• Er zou een uitgebreidere sociale geschiedenis moeten worden verkregen, inclusief wie voor het kind zorgde tijdens de afwezigheid van de moeder en of er andere kinderen thuis waren.
• De zaak moet worden gemeld bij de kinderbescherming.
• Ten slotte moeten alle bevindingen nauwkeurig worden vastgelegd in het medisch dossier van de baby.

TentamenTickets bij Physical Abuse of Children 

• Verdiep je in het stappenplan voor de beoordeling van gevallen van fysieke kindermishandeling. Hoe gaat het in zijn werk op het moment dat er een casus binnenkomt in het ziekenhuis?