Artikelsamenvatting bij The battered child syndrome van Kempe e.a. - 1985

Kindermishandeling is een klinische conditie waarbij jonge kinderen fysiek mishandeld worden door een ouder of andere bekende. Het trauma wordt vaak niet gevonden en kan leiden tot een beperking of de dood.

Incidentie

Onderzoek naar de incidentie is gedaan onder 71 ziekenhuizen waar in één jaar tijd 302 gevallen van kindermishandeling waren. In 33 van de gevallen, overleed het kind en 85 kinderen hadden last van permanente hersenbeschadiging. In een derde van de gevallen werd kindermishandeling geconstateerd en werd actie ondernomen.

Klinische manifestatie

De manifestatie van kindermishandeling is heel breed en kan van variëren van milde tot ernstige trauma. Bij de mildere gevallen worden signalen van mishandeling vaak over het hoofd gezien of aan een andere oorzaak toegeschreven. Er hoeft niet altijd sprake te zijn van verwondingen, kinderen kunnen ook een stilstand in de ontwikkeling laten zien.

Kindermishandeling vindt voornamelijk plaats op jonge leeftijd, bij kinderen jonger dan drie jaar. Er kan sprake zijn van een- of meermalig trauma. Daarnaast kunnen een slechte gezondheid of tekenen van verwaarlozing wijzen op kindermishandeling. Er moet ook gekeken worden naar eerdere trauma’s. Als de verwondingen niet overeenkomen met wat de ouder vertelt, dan kan er sprake zijn van mishandeling. De alarmbellen moeten tevens gaan rinkelen als het kind geen nieuwe verwondingen oploopt wanneer ouder en kind in de gaten gehouden worden. Daarnaast kunnen bloeduitstortingen wijzen op mishandeling.

Psychiatrische aspecten

Er is weinig kennis over de psychiatrische factoren die een rol kunnen spelen. Daarnaast bemoeilijkt de variatie in vormen van mishandeling de zoektocht naar bepalende factoren. Bepaalde onderzoeken wijzen uit dat de lage intelligentie van de ouder een rol speelt. Daarnaast kunnen alcoholmisbruik, promiscuïteit, onstabiele huwelijken en delinquentie voorkomen bij mishandelende ouders. Daarnaast blijkt dat mishandelende ouders vaak zelf ook mishandeld zijn in hun jeugd. De mishandeling kan als een vorm van wraak gezien worden, omdat zij hun kinderen anders willen opvoeden maar dit niet lukt door hun eigen eerdere ervaringen. Opvoedpatronen worden vaak van de ene generatie doorgegeven aan de andere.

Een psychopathische persoonlijkheid gaat niet samen met mishandeling, net als een lage sociaaleconomische status. Mishandeling komt namelijk ook voor bij goed opgeleide mensen, met een stabiele financiële situatie en een goede sociaaleconomische status.

Er wordt verwacht dat er sprake is van een defect in het karakter, waardoor mensen moeite hebben met het reguleren van hun emoties en hun gedrag.

Vaak is het moeilijk om informatie van ouders te krijgen over de mishandeling. Ouders ontkennen dat er sprake is van verwonding en nemen een onschuldige houding aan. Ontkenning kan een bewuste manier zijn om zichzelf te beschermen, maar kan ook komen door psychologische onderdrukking, zoals een vorm van amnesie.

Daarnaast kan het moeilijk zijn om in te gaan op het probleem van verwaarlozing en mishandeling. Dokters vinden het moeilijk om te geloven dat een ouder zijn of haar eigen kind zou kunnen mishandelen en vinden het moeilijk om goede vragen te stellen over het onderwerp. Dit kan komen door de gevoelens die een mishandelingszaak bij de dokter oproepen en het onrecht dat wordt aangedaan. Daarnaast heeft een dokter niet de juiste training gehad om mensen te ondervragen over mishandeling.

Bepaalde vragen kunnen inzicht geven in de situatie en informatie geven over eventuele mishandeling. Hierbij kan een ouder gevraagd worden naar ongewoon of twijfelachtig gedrag van de partner wanneer deze bezig is met het kind. Daarnaast kunnen er vragen gesteld worden over het kind zelf, bijvoorbeeld of het kind veel huilt. Ook kan gevraagd worden hoe de ouders zelf zijn opgevoed en hoe zij hun kinderen willen opvoeden. Gesprekken met grootouders of andere bekenden kunnen extra informatie bieden. Daarnaast kunnen psychologische testen of observaties uitgevoerd worden.

Tot nu toe is er weinig tot geen behandeling mogelijk van ouders die hun kind(eren) mishandelen. De behandelingen die gedaan worden, zijn niet succesvol. De enige mogelijkheid is om ouder en kind van elkaar te scheiden.

Evaluatietechnieken

Dokters moeten bedacht zijn op mishandeling bij bloeduitstortingen, onverklaarbare fracturen met verschillende fases van genezing, als een kind niet vooruitgaat, als er beschadigingen op de huid zichtbaar zijn, als de verwonding niet overeenkomt met wat er bekend is of als een kind plots overlijdt. De dokter kan het misbruik ter sprake en de confrontatie aangaan over de excuses die ouders aandragen. Het is te allen tijde belangrijk dat het gesprek op een sympathieke en rustige manier verloopt. Daarnaast is het belangrijk een volledig onderzoek te doen. Er moet in gedachte gehouden worden dat de mishandelende ouder vaak de meest normale indruk geeft.

Radiologische kenmerken

Onderzoek met behulp van radiologie kan handig zijn om gevallen van mishandeling te vinden en als begeleiding voor het management. Om kindermishandeling te constateren wordt gekeken naar de combinatie van de leeftijd, de aard van de verwonding, de tijd die tussen de verwonding en de hulp zit en of er sprake is van eenmalig of meermalig trauma. Een jong kind bezit veel kraakbeen dat niet gezien wordt met radiologie.

Daarom worden beschadigingen aan botvlies pas later opgemerkt en dit kan tot vervorming van het bot leiden. Verwondingen bevinden zich vaak op de armen en benen, omdat dit de plekken zijn waar een ouder het kind beetpakt. Er moet gekeken worden wat er gebeurt in de tijd na de verwonding. Dit is belangrijk omdat het bot pas enkele dagen na de verwonding gaat reageren. Abnormale groei van het bot kan wijzen op mishandeling. Ten slotte kan gekeken worden of verwondingen vaker voorkomen. Als deze op dezelfde plek voorkomen, dan zal er extra botgroei ontstaan. Als de verwondingen op verschillende plekken zijn, dan zijn er verschillende verwondingen en verschillende genezingsfases te zien, waarmee aangetoond kan worden dat mishandeling vaker plaatsvindt.

Om vast te kunnen stellen of het gaat om mishandeling moeten alternatieve diagnoses uitgesloten worden. Hierbij moet gedacht worden aan scheurbuik, syfilis, osteogenesis imperfecta (imperfecte botgroei), infantiele corticale hyperostose of andere condities. Deze ziektes gaan (ook)gepaard met extra botgroei. Blinde mensen en mensen die geen pijn voelen verwonden zich regelmatig en houden hier abnormale botgroei aan over, zonder dat er sprake is van mishandeling.

Management

Het is belangrijk dat een dokter de juiste diagnose stelt. Als aan de hand van deze diagnose blijkt dat er sprake is van kindermishandeling dan moet de dokter de politie of de kinderbescherming inlichten en een rapport schrijven waarin alle feiten beschreven worden. Het is belangrijk dat de dokter kennis heeft over de hulp die geboden kan worden. Daarnaast kan het zijn dat er een rechtszaak aangespannen wordt om het kind tijdelijk of permanent uit huis te kunnen plaatsen. Naast het wettelijk onderzoek wordt ook gekeken naar psychologische en sociale factoren. Het belangrijkste is dat toekomstige verwondingen voorkomen worden. Daarom wordt afgeraden het kind met de ouders mee naar huis te laten gaan.

Conclusie

Het mishandeld-kind syndroom is een klinische conditie waarbij jonge kinderen te maken krijgen met fysieke mishandeling, met permanente verwonding of dood als gevolg. Er moet gekeken worden naar andere vormen van trauma of verwaarlozing of tegenstrijdigheid tussen de verwonding en wat er verteld is. Radiologie kan helpen bij het vinden van signalen. Daarnaast kunnen psychiatrische factoren een rol spelen. Dokters spelen een belangrijke rol bij het herkennen en adresseren van mishandeling.