Artikelsamenvatting bij Inquiries into Fatal Child Abuse in the Netherlands: A Source of Improvement? van Kuijvenhoven & Kortleven - 2010

Als kinderen fataal worden mishandeld terwijl ze bekend zijn bij organisaties als Jeugdzorg, wordt niet alleen de dader maar worden ook de bij het gezin betrokken professionals aangekeken op de dood van het kind. Dit kan leiden tot officiële onderzoeken naar de professionele praktijk, zoals veel voorkomt in het Verenigd Koninkrijk. Ook in Nederland gebeurt dit, bij de zaak van Savanna werd de betrokken gezinsbegeleider zelfs aangeklaagd wat zorgde voor groot protest bij andere jeugdwerkers.

Onderzocht: de rol van professionals

Het officiële onderzoek heeft een belangrijke rol in het trekken van de aandacht van het publiek en de politiek. Het doel van die onderzoeken is het verbeteren van de professionele praktijk waardoor de kans op fataal kindermisbruik verkleint wordt. Er is echter reden om aan te twijfelen of die onderzoeken daar wel echt aan bijdragen. Uit Brits onderzoek blijkt dat ze er niet in slagen de praktijk te verbeteren en soms zelfs contraproductief kunnen zijn door een verkeerde focus. In dit artikel word gekeken of Nederland daarin verschilt van het Verenigd Koninkrijk. Daarvoor worden alle zeven gepubliceerde Nederlandse onderzoeken (uitgevoerd door de Inspectie Jeugdzorg) naar de rol van professionals bij fataal kindermisbuik kritisch onderzocht.

Vergeleken met het Verenigd Koninkrijk heeft Nederland een korte geschiedenis van onderzoek naar de praktijk na kindermishandelingszaken. De eerste was de Bolderkar-affaire in 1988 waarbij kinderen ten onrechte uit huis werden geplaatst vanwege vermoeden van seksueel misbruik. Pas vanaf 2000 worden sommige onderzoeken openbaar gemaakt, het zijn er echter pas zeven omdat het kind bekend moet zijn bij Jeugdzorg en de zaak eerst op verschillende interne niveaus bekeken wordt voordat het landelijk onderzocht wordt. Het is gokken waarom het ene onderzoek wel publiek toegankelijk wordt gemaakt en het andere niet, maar factoren die de kans daarop vergroten zijn media aandacht, onderzoeken op verzoek van de regering en als het onderzoek bepaalde problemen in organisaties of overheid boven tafel brengt.

Resultaten

Uit de onderzoeken blijkt dat een aantal factoren problematisch zijn in de zorg voor jeugd. Wanneer meerdere professionals bij een gezin betrokken zijn, wordt er veel langs elkaar heen gewerkt en lijkt niemand de ‘eindverantwoordelijkheid’ te hebben/nemen. Er wordt slecht informatie uitgewisseld tussen de hulpverleners waardoor problemen ontstaan als er beslissingen genomen moeten worden. Daarnaast is er slechte documentatie van observaties en signalen die wijzen op mishandeling of verwaarlozing, beslissingen en activiteiten. Er worden geen doelen gesteld en geen evaluaties uitgevoerd.

Behalve problemen met de documentatie van signalen van kindermishandeling, zijn er ook problemen met het opmerken en interpreteren van signalen die kunnen wijzen op kindermishandeling. Vaak wordt gedacht dat zorgen niet ernstig genoeg zijn om te melden bij het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Verder zijn er problemen in het omgaan met ouders. Vaak wordt er te weinig aandacht besteed aan de problemen van de ouders/het gezin, die ook invloed hebben op het kind. Soms wordt ten onrechte aangesloten bij het perspectief van een van de ouders, waardoor de zorg voor het kind vermindert. Ook zijn er problemen op managementniveau: er wordt niet gemonitord en niet goed overlegd. Tot slot worden de wachtlijsten in de zorg en het tekort aan personeel als probleem genoemd.

Conclusies

Dit beeld van de Nederlandse onderzoeken lijkt erg op de conclusies uit Britse onderzoeken. In de Nederlandse onderzoeken wordt een grotere nadruk gelegd op het ‘probleem van het systeem’, zoals de wachtlijsten en tekort aan personeel, dan in de Britse onderzoeken. In Britse onderzoeken ligt een grotere nadruk op de rol van de algemene dienstverlening in het beschermen van kinderen.

Het doel van de onderzoeken naar problemen in de jeugdzorg is het verbeteren van de praktijk en het voorkomen van herhaling. Ze zouden een waarschuwende functie kunnen hebben voor professionals. In de aanbevelingen wordt gezegd dat er meer gemonitord moet worden, dat professionals hun houding moeten veranderen en dat er protocollen moeten ontstaan om de kwaliteit te verbeteren. Er wordt nergens gezegd dat er meer training moet komen voor professionals om om te gaan met extreme situaties en er worden nergens middelen toegekend om de wachtlijsten te verkleinen. Er ligt een grote nadruk op het herkennen van tekenen van kindermishandeling en daarbij handelen in het belang van het kind, waarmee niet meer bedoeld wordt dat het kind zolang mogelijk bij zijn ouders moet blijven wonen. De aanbevelingen zijn vooral bureaucratisch: nieuwe protocollen en betere assessment. Dat zorgt voor een formalisering van de praktijk, waardoor het bereik van de professionele discretie wordt beperkt.

In het Verenigd Koninkrijk wordt er op een meer juridische manier onderzoek gedaan en zijn er ook geen problemen mee om in ieder geval een deel van de verantwoordelijkheid bij een individuele professional neer te leggen. Nederland is daarin veel terughoudender, de betrokken professionals blijven veelal zelfs anoniem. Toch geeft ook Nederland aan dat veranderingen in de jeugdzorg herhaling kunnen voorkomen, maar de verantwoordelijkheid voor problemen wordt gelegd bij de organisaties in plaats van de individuen.

Nederlandse en Britse onderzoeken naar fataal kindermisbruik lijken veel op elkaar. Dezelfde problemen worden genoemd en dezelfde soort bureaucratische oplossingen worden aangedragen. In het Verenigd Koninkrijk heeft dit tot nu toe het probleem nog niet opgelost. Dat heeft er voor een deel mee te maken dat de media daar erg kritisch zijn op de jeugdzorg en individuele gezinsbegeleiders.

De bureaucratische oplossingen kunnen contraproductief werken omdat ze jeugdwerkers opzadelen met nog meer administratief werk. Daarnaast ligt er een te grote nadruk op het volgen van protocollen en assessment voor risicofactoren: het is niet zo dat als je de protocollen e.d. maar volgt dat het aantal dode kinderen door kindermishandeling dan afneemt. De Nederlandse onderzoeken dragen dus waarschijnlijk ook niet veel bij aan de verbetering van de praktijk. Daarvoor moet duidelijk zijn dat niet alles bureaucratisch op te lossen is en dat bureaucratische oplossingen samen moeten gaan met betere vaardigheden van professionals. Er moet meer aandacht komen voor de menselijke kant van de jeugdzorg. Daarvoor moeten wel middelen beschikbaar zijn.