Welke vragen en methoden bestaan er in de neuropsychologie? - Chapter 7

Wat is de neuropsychologie?

Neuropsychologie is een wetenschapsgebied waar de relatie tussen de hersenen en gedrag wordt bestudeerd. Er zijn veel disciplines hierbij betrokken, zoals neurologie, psychiatrie, geriatrie, revalidatiewetenschappen, huisartsgeneeskunde, logopedie en fysiotherapie. In de geschiedenis van het ontstaan van de neuropsychologie was er steeds een wissel tussen het lokalisationisme (specifieke hersendelen aanwijzen als oorzaak voor stoornissen) en het holisme (een algemener beeld van de hersenen). Frenologie van Gall is het bekendste voorbeeld van een lokalisatietheorie. Ook het onderzoek van Broca en Wernicke naar stoornissen in de taal afasie als gevolg van hersenbeschadigingen was een voorbeeld van een lokalisatietheorie.

Goldsteins onderzoek naar één onderliggend mechanisme van psychische stoornissen was een voorbeeld van het holistisch perspectief. Ook Lashley’s onderzoek naar equipotentialiteit en overname van functie door niet-beschadigde hersendelen is hier een voorbeeld van. Dit was in de periode rond de wereldoorlogen. Tijdens deze periode werden er ook neuropsychologische tests en testbatterijen ontwikkeld die gericht waren op het vinden van hersenbeschadigingen. Deze werden ‘organische tests’ genoemd en voorbeelden hier van zijn de Halsteid-Reitan battery, de Bender Gestalt Test en de Complexe Figuur van Rey test.

Binnen de klinische neuropsychologie zijn belangrijke meetinstrumenten: de anamnese en heteroanamnese, de observatie, de vragenlijst, testonderzoek en het experiment. Om een duidelijk neurospychologisch beeld te krijgen is de etiologie, de type beschadiging, de omvang en de lokalisatie van de beschadiging en patiëntgebonden variabelen zoals leeftijd, geslacht en premorbide niveau belangrijk.

Wat zijn mogelijke misverstanden over de neuropsychologie?

Er zijn een aantal misverstanden over neuropsychologische diagnostiek. Voorbeelden hiervan zijn dat neuropsychologisch onderzoek alleen gericht is op het onderzoeken van cognitieve functiestoornissen en intellectuele achteruitgang. Dit klopt niet, want neuropsychologisch onderzoek is ook gericht op emotionele en persoonlijkheidsfactoren, op de beleving en verwerking van de patiënt en op de beperkingen die neuropsychologische stoornissen hebben voor iemand zijn leven.

Een ander misverstand is dat er, om een neuropsychologische stoornis te verklaren, een medische diagnose of een lokalisatie van de beschadiging vereist is. Dit klopt niet. Conclusies worden getrokken op basis van de bovenstaande factoren en niet alleen op basis van waar de beschadiging bijvoorbeeld zit.

Ten slotte is een misverstand dat een neuropsycholoog alleen antwoord moet geven op wat de opdrachtgever (de persoon die wil weten wat er aan de hand is; dit kan de cliënt zelf of iemand die hem of haar goed kent zijn) wil weten. Een neuropsycholoog moet ook diens eigen expertise en kennis gebruiken om een zo duidelijk mogelijk antwoord te geven op een vraag.

Wat zijn soorten vraagstellingen in de neuropsychologie?

In neuropsychologische vragenlijsten kunnen er drie soorten vraagstelling worden onderscheiden, soort I, II en III.

Waaruit bestaat vraagstelling I?

Hierbij gaat het om algemene en basale vragen. Voorbeelden hiervan zijn:

• Kunnen de geheugenklachten die de patiënt rapporteert te wijten aan stoornissen in het geheugen?
• Zijn er aanwijzingen voor onderpresteren of stemmingsproblematiek?
• Wat voor gevolgen zou het hervatten van het werk hebben voor de patiënt?

Waaruit bestaat vraagstelling II?

Wanneer er neuropsychologisch onderzoek (NPO) wordt uitgevoerd in een neurologische, neuro-chirurgische, revalidatiegeneeskundige of medisch-rechtelijke context, is er vaak al vastgesteld dat er sprake is van hersenletsel. Ook is er vaak bekend waar deze zich bevindt (de lokalisatie). In deze context gaat het dan om te kijken naar de gedragsgevolgen zijn. Voorbeelden van vragen in deze soort vraagstelling zijn:

• De patiënt heeft een hersenontsteking gehad. Zijn de klachten over concentratie en agressie hieraan te wijten?
• Een patiënt heeft twee jaar geleden hersenletsel opgelopen. Er is met neurologisch onderzoek geen afwijking meer toonbaar. Wat zijn de restverschijnselen van de patiënt?

Waaruit bestaat vraagstelling III?

Deze vraagstelling wordt gebruikt wanneer er geen sprake is van aangetoond hersenletsel. De vraag is dan of er misschien sprake is van organiciteit.

Wat zijn meetinstrumenten binnen de neuropsychologie?

Neuropsychologische tests kunnen in vier groepen worden ingedeeld:

1. Algemene niveau- en screeningtests;
2. Specifieke tests voor het cognitief functioneren;
3. Tests voor emotioneel functioneren, persoonlijkheid en attitudes;
4. Klinimetrische methoden.

Waarvoor gebruiken we niveau- en screeningtests?

Voor het schatten van de intelligentie wordt er gebruik gemaakt van intelligentietests. De meestgebruikte zijn de WAIS, de Raven’s Progressive Matrices, de KAIT en de SON-R.

Screeningtests worden vooral gebruikt om te kijken of er sprake is van dementie. Voorbeelden hiervan zijn de Cognitieve Screening Test, de Mini-Mental Status Examination en de Amsterdamse Dementie Screeningtest. Er zijn voor deze screeningtests cut-off-scores, die zorgvuldig moeten worden gekozen. Bij het gebruik van screeningtests moet er gelet worden op dat:

• Dat er vormen van dementie bestaan waarbij er (vooral in de beginfase) niet stoornissen in de cognitie of in het geheugen te zien zijn;
• Dat het niveau onder- of overschat kan worden;
• Dat bij de meeste van deze tests gecontroleerd moet worden voor leeftijd en opleidingsniveau;
• Dat er vooral informatie bekend is over de betrouwbaarheid van het gebruik van de totaalscores en daarom niet alleen naar item- en subscores gekeken moet worden;
• Dat bij deze screeningtests de sensitiviteit vaak hoog is, maar dat dit ten koste gaat van de specificiteit.

Bij het gebruik van screeningtests wordt het aangeraden om een lage cut-off-score te hanteren.

Een voorbeeld van een screeningtest is de NLV, de Nederlandse Leestest voor Volwassenen, die in hoofdstuk 6 is beschreven.

Waarvoor gebruiken we cognitieve tests?

Cognitieve tests gaan over functiedomeinen in cognitie zoals aandacht, snelheid van informatieverwerking, waarneming, geheugen en leren, taal, ruimtelijke functies, executieve functies, sociale cognitie en gericht handelen (praxis).

Het doel van een NPO is om uitspraken te doen over gedissocieerde (verminderde/aangedane cognitieve functies) en relatief (gespaarde) functies. Zo kunnen gedragingen en beperkingen in het dagelijks leven verklaard worden.

Hoe kan aandacht worden gemeten?

Met behulp van de Stroop-test kan selectieve aandacht, afleidbaarheid en het vermogen om te inhiberen bepaald worden. In de Stroop-test gaat het erom dat de aandacht moet worden gericht op de naam van een kleur die in een bepaalde kleur gedrukt is. Zo kan het woord ‘groen’ in het rood gedrukt zijn. De participant moet dan de gedrukte kleur benoemen. Hiervoor moet hij of zij zijn dominante respons (namelijk groen zeggen) inhiberen.

De Bourdon-test wordt gebruikt om de langdurige aandacht te onderzoeken.

Neglect, een syndroom waarbij de patiënt geen aandacht besteedt aan stimuli en prikkels aan één kant van het lichaam, kan gemeten worden met de Behavioural Inattention Test. Ook kan er gebruik worden gemaakt van neglect-taken, waarbij wegstreeptaken (cancellation-taken) belangrijk zijn.

Er worden ook vaak subtests uit intelligentietest (zoals nazeggen van cijfers) en hoofdrekentests gebruikt voor het meten van de aandacht.

Welke problemen ontstaan bij snelheid van informatieverwerking?

Veel patiënten klagen over traagheid. Er moet bij snelheid van informatieverwerking onderscheid worden gemaakt tussen psychomotore snelheid, eenvoudige informatieverwerking en complexe informatieverwerking. 

Hoe worden waarneming en visuospatiële functies gemeten?

De CORVIST is een screeningsinstrument dat wordt gebruikt om te bepalen of er stoornissen zijn in de hogere orde van visuele waarneming. De Benton Line Orientation-test en de doolhoftaken van de WISC zijn de belangrijkste tests voor het meten van visuospatiële functies.

Hoe wordt geheugen en leren gemeten?

Om het declaratieve geheugen te meten kan er gebruik worden gemaakt van tests die onderscheid maken tussen ‘registreren’, ‘aanleren’, ‘vasthouden’, ‘opdiepen’ en ‘herkennen’ van verbaal en non-verbaal materiaal.

Voor het meten van verbaal materiaal kan er gebruik worden gemaakt van het nazeggen van cijferreeksen. Voor het meten van non-verbaal materiaal kan er gebruik worden gemaakt van het natikken van blokjes in een bepaalde volgorde.

Ook het werkgeheugen is belangrijk om te meten. Om de capaciteit van het werkgeheugen te meten kan er gebruik worden gemaakt van het achteruit laten herhalen van verbale en non-verbale reeksen.

Andere belangrijke neuropsychologische tests voor het meten van het verbale geheugen zijn de 15-Woordentest en de 8-Woordentest.

Hoe wordt taal gemeten?

Tests voor het meten van taal maken een onderscheid tussen taaluitingen (expressie, productie) en taalbegrip (receptie, verstaan).

De testbatterij van de Stichting Afasie Nederland (SAN) richt zich op de gesproken en gehoorde taal. De Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheid richt zich op verbaal-communicatieve vaardigheden in het dagelijks leven. De Semantische Associatie Test kijkt vooral naar of iemand zijn semantisch netwerk (woordenkennis) goed genoeg is.

Wat zijn executieve functies en hoe worden ze gemeten?

Bij executieve functies moet men denken aan uitvoerende functies, coördinerende, controlerende en planningsfuncties. De juiste werking van deze wordt aan een manager (een executor) toegeschreven. Voor het meten van executieve functies kan er gebruik worden gemaakt van de Wisconsin Card Sorting Test, de Tower of London, de Trail Making test en de Stroop-test.

Hoe wordt praxis gemeten?

Tests die gericht zijn op gericht handelen (praxis) gaan over dat sommige doelgerichte handelingen zoals een jas aantrekken of een kam gebruiken niet goed uitgevoerd kunnen worden door hersenbeschadiging. Hierbij horen Luria-taken en Goldenberg-taken.

Wat weten we over emotionele en persoonlijkheidsproblematiek?

Er is in de NPO weinig onderzoek naar emotionele en persoonlijkheidsstoornissen. Bij het NPO wordt er voornamelijk gelet op de gedragsveranderingen die kenmerkend kunnen zijn voor vele cerebraal beschadigde patiënten, zoals traagheid, verhoogde vermoeibaarheid, prikkerbaarheid, emotionele labiliteit, overgevoeligheid en initiatiefverlies. Persoonlijkheidsproblematiek staat altijd in dienst van het cognitief functioneren en is geen doel op zich. 

Wat zijn klinimetrische methoden?

In de klinimetrie gaat het om meetinstrumenten voor het meten van de gevolgen van ziekten en afwijkingen.

Wat zijn problemen tijdens de interpretatie van neuropsychologische gegevens?

De meest voorkomende problemen tijdens de interpretatie van neuropsychologische gegevens zijn de testvoorwaarden, het premorbide functioneren, de muliconditionaliteit en de verhouding tussen sensitiviteit en specificiteit. 

Wat verstaan we onder testvoorwaarden?

Het is moeilijk om testbaarheid, de capaciteit van een patiënt om een test af te nemen, te bepalen. Zo zijn zaken zoals beheersing van de Nederlandse taal, kunnen lezen en schrijven, horen, zien belangrijk. Ook moet men soms over specifieke motorische functies kunnen beschikken om antwoorden te geven op een test.

Wat zijn problemen omtrent het premorbide functioneren?

Er zijn vaak geen gegevens beschikbaar over het functioneren van de patiënt voordat er mogelijk hersenletsel werd vastgesteld. Hierdoor kunnen er geen conclusies getrokken worden over het verloop en de gevolgen van het hersenletsel. Dit kan alleen met behulp van redeneringen, zoals het inschatten van de sterke en zwakke punten van de patiënt op grond van de anamnese, interviews en observaties. Deze redeneringen brengen weinig zekerheid met zich mee. 

Wat is multiconditionaliteit?

De scores op neuropsychologische tests worden vaak niet alleen door hersenletsel, maar ook door factoren als leeftijd, opleidingsniveau, sekse, genetische verschillen, vermoeidheid, motivatie, faalangst, interesse of slaaptekort beïnvloed. De neuropsycholoog moet zich dus steeds afvragen welke factoren allemaal invloed kunnen hebben op het (problematische) gedrag van een patiënt.

Hoe worden sensitiviteit en specificiteit onderscheiden?

Sensitiviteit en specificiteit zijn begrippen die iets zeggen over hoe goed een testscore onderscheid kan maken op basis van een bepaald criterium. Zo geeft sensitiviteit weer hoe vaak een negatieve score voorkomt bij patiënten die wél de diagnose hebben en specificiteit geeft weer hoe vaak een positieve testscore voorkomt bij mensen die de diagnose niet hebben.