Samenvatting van Psychological diagnostics in health care van Luteijn en Barelds - 4e druk

Hoe verloopt een psychodiagnostisch onderzoek?

Een psychodiagnostisch onderzoek kan op twee manieren beginnen: de cliënt kan worden doorverwezen naar de diagnosticus of de cliënt gaat zelf naar de diagnosticus toe. Eenmaal bij de diagnosticus, analyseert deze zo wel de hulpvraag van de cliënt als de aanvraag van de verwijzer. Dit zijn niet hetzelfde type vragen. De hulpvraag van de cliënt kan namelijk gaan over hoe hij van zijn dwangmatige gedrag kan afkomen, terwijl de aanvraag van de verwijzer kan gaan over of er sprake is van een obsessief-compulsieve stoornis.

Op basis van deze vragen stelt de diagnosticus drie soorten vragen:

1. Is het een obsessief-compulsieve stoornis?
2. Welke factoren hebben deze stoornis veroorzaakt en welke factoren houden die in stand?
3. Welke behandeling is geschikt voor deze patiënt?

Op basis van deze vragen wordt er een diagnostisch scenario opgesteld. Deze bevat een voorlopige theorie over de cliënt zijn of haar gedrag. Vervolgens wordt deze theorie getoetst met behulp van vijf stappen:

1. Er worden hypothesen opgesteld
2. Er wordt een specifiek onderzoeksinstrument gekozen die kan helpen bij het toetsen van de hypothesen
3. Er worden criteria opgesteld voor wanneer de hypothesen wel of niet verworpen worden
4. De instrumenten worden afgenomen en de resultaten worden geanalyseerd
5. Op basis van de resultaten worden de hypothesen aanvaard of verworpen

Op basis van deze toetsing komt men tot een diagnostische conclusie.

Wat is de diagnostische cyclus?

Het is handig om het psychodiagnostisch proces volgens de empirische (wetenschappelijke) cyclus van De Groot op te bouwen. Deze empirische cyclus bestaat uit observatie, inductie, deductie, toetsing en evaluatie. Toch wordt dit niet standaard toegepast door diagnostici.

Wat zijn de 5 basisvragen in de klinische psychodiagnostiek?

Er zijn vijf type vragen die vaak voorkomen in de psychodiagnostiek. Bij elk van deze vragen is het belangrijk om een bepaalde mate van kennis van de psychologie te hebben (knowledge base). Het beste is als de diagnosticus de vijf basisvragen achtereenvolgens beantwoord en hierbij telkens de stappen in de diagnostische cyclus doorloopt. Dit zijn deze vijf basisvragen:

1. Onderkenning: Wat zijn de problemen? 

De vraag die hierbij gesteld kan worden, is: wat is het probleem, wat lukt er en wat gaat er mis? Bij de onderkenningsfase hoort inventarisatie, beschrijving, ordening, categorisering en een inschatting van de ernst van het probleemgedrag. Er moet hierbij rekening worden gehouden met het verschil tussen classificatie en een diagnostische formulering. Classificatie gaat over het categoriseren van iemand zijn of haar gedrag op basis van de DSM. Een nadeel van een catergorische classificatie is dat het vrij beperkt is en leidt tot ‘labeling’. Een voordeel is dat het de communicatie tussen deskundigen vergemakkelijkt. Een diagnostische formulering daarentegen bevat meer uitgebreide informatie over een cliënt zijn gedrag en houdt meer rekening met de context waarin dit gedrag voorkomt.

2. Verklaring: Waarom zijn er problemen? 

De vraag die hierbij gesteld kan worden, is 'waarom zijn de problemen er?' De verklaring bevat drie onderdelen:

1. Het (deel)probleem
2. De condities die het optreden van het probleem verklaren
3. De causale relatie tussen 1 en 2

De verklaringen kunnen ingedeeld worden volgens:

• De locus: dit is de persoon of de situatie. De verklaring kan dus persoonsgericht of situatiegericht zijn;
• De aard van de controle: dit gaat over de oorzaak of reden. Het verschil tussen deze twee is dat een oorzaak de voorafgaande condities zijn, terwijl de reden de vrijwillige keuze is. Dus de oorzaken zijn feitelijke verklaringen van gedrag (je valt uit een boom door de zwaartekracht) en de redenen maken dit gedrag begrijpelijk (je was roekeloos tijdens het plukken van appels uit de boom);
• Synchrone en diachrone verklaringscondities: synchrone verklaringscondities treden tegelijkertijd met het gedrag op en diachrone verklaringscondities gaan aan het gedrag vooraf. Bijvoorbeeld in de psychodiagnostiek is de structurele verklaring synchroon, er is sprake van egozwakte. De psychogenetische verklaring is dan diachroon, dit komt door orale problemen in de vroege levensjaren van het individu;
• Inducerende en continuerende condities: de inducerende condities zorgen voor het ontstaan van een gedragsprobleem en de continuerende condities houden het gedrag in stand.

Bij de behandeling van een probleem kan het best worden gezocht naar de factoren die het probleem in stand houden, want deze kunnen beïnvloed worden.

3. Predictie: Hoe zullen de problemen zich verder ontwikkelen? 

De vraag die hierbij gesteld kan worden, is: hoe zullen de problemen zich in de toekomst ontwikkelen? Dit wordt uitgedrukt met kansen, bijvoorbeeld: hoe groot is de kans dat de cliënt in de toekomst zijn werk volledig kan hervatten? Het gaat over het verband tussen een predictor en een criterium. De predictor is het gedrag dat nú aanwezig is, en het criterium is het toekomstige gedrag. Als er niet voldoende theoretische kennis beschikbaar is, wordt het aangeraden om te overleggen met collega’s.

4. Indicatie: Hoe kunnen de problemen worden opgelost?

De vraag die hierbij gesteld wordt, is 'hoe kunnen de problemen opgelost worden?' Welke behandeling heeft een patiënt nodig? Voor dat er een indicatie gegeven kan worden, moeten de verklarings- en predictiefase afgerond zijn. Daarnaast moet een diagnosticus beschikken over:

• Kennis over behandelingen en behandelaars
• Kennis over het relatieve nut van behandelingen
• Kennis over de aanvaarding van de indicatie door de cliënt. Hiervoor is een indicatiestrategie ontwikkeld die 4 principes omvat:
  1. Het cliëntperspectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd
  2. De diagnosticus verstrekt de cliënt informatie over behandelingsmethoden, processen en behandelaars
  3. De verwachtingen en voorkeuren van de cliënt worden vergeleken met wat de diagnosticus geschikt en nuttig vindt en in overleg worden er een aantal mogelijke behandelingen geformuleerd die beiden accepteren
  4. De cliënt kiest een behandelaar en een behandeling uit

5. Evaluatie: Zijn de problemen verholpen? 

De vraag die hierbij gesteld wordt, is 'zijn de problemen voldoende opgelost na de behandeling?' Er wordt in deze fase gekeken naar:

• Of er in de therapie rekening is gehouden met de diagnose en met het behandelingsvoorstel.
• Of het proces en de behandeling hebben gezorgd voor de verandering in gedrag. Dit kan bepaald worden door te kijken naar of het gedrag is afgenomen zonder dat dit aan de behandeling wordt toegeschreven, of er kan aangetoond worden dat het door de behandeling is gekomen door middel van n = 1-designs.

Hoe verloopt het diagnostisch proces?

De eerste taak van een diagnosticus is de aanvraag en hulpvraag analyseren en specificeren, daarnaast raadpleegt hij dossiergegevens, dit zijn verslagen van eerdere psychodiagnostisch of medisch onderzoek en informatie over bijvoorbeeld school, werk, gezin. Bij de analyse van een hulpvraag wordt vooral de beleving van de cliënt geëxploreerd met behulp van een interview of bredebandscreeningsinstrumenten (voor volwassenen de MAP en voor kinderen de CBCL).

Na de analyse van de aanmelding is er een reflectiefase, waarin de diagnosticus zich bewust moet zijn van zijn bias, dit zijn vooroordelen. Vervolgens worden alle vragen van de aanvrager en cliënt geordend in een diagnostisch scenario. Hieruit wordt dan een voorlopige theorie over het probleemgedrag van de cliënt opgesteld waaruit de hypothesen volgen. Het is belangrijk dat niet alle problemen in de onderkenningsfase terechtkomen, alleen de problemen die de cliënt heel erg beperken en waar hij of zij hulp voor zoekt. 

Wat zijn de stappen in het diagnostisch onderzoek?

Het diagnostisch onderzoek bestaat uit zes stappen: hypothesevorming, keuze van onderzoeksmiddelen, formulering van toetsbare voorspellingen, afname en scoring, argumentatie en verslag. 

Hypothesevorming

De hypothesen die worden opgesteld in de onderkenningsfase gaan over of er sprake is van psychopathologie. Bij hypothesen in de verklaringsfase maakt de diagnosticus gebruik van een lijst met verklaringsfactoren en kiest hij welke hij wil gaan onderzoeken. Bij predictieve hypothesen is de kennis van de diagnosticus belangrijk. In de indicatiefase gaat het vooral om over welke behandelingen en therapeuten het best passen bij de cliënt.

Keuze van de onderzoeksmiddelen

Voor het beantwoorden van de onderkenningsvraag kan de diagnosticus gebruik maken van instrumenten, observaties, anamnestische informatie en gegevens van informanten. In de verklaringsfase bevat instrumenten die zich richten op verklaringsfactoren zoals intelligentie, cognitieve vaardigheden en contextfactoren zoals de gezinssituatie. In de predictiefase kan er gebruik worden gemaakt van instrumenten die een predictieve validiteit hebben. Ten slotte kan in de indicatiefase gebruik worden gemaakt van een hulpvragenlijst.

Formulering van toetsbare voorspellingen

Als de onderzoeksmiddelen uitgekozen zijn, moeten er criteria opgesteld worden waarmee de resultaten worden afgewogen. Criteria kunnen bijvoorbeeld op basis zijn van de hoeveelheid dimensies uit de DSM die voor moeten komen bij de cliënt. De criteria moeten vooraf opgesteld worden, zodat de diagnosticus niet beïnvloed wordt door bias. 

Afname en scoring

Het afnemen en de scoring van de diagnostische instrumenten geven zowel kwalitatieve als kwantitatieve informatie. De resultaten worden geïnterpreteerd met behulp van normtabellen. Ook de observaties tijdens de afname van de testen is belangrijke informatie die grondig wordt onderzocht. Daarna worden de resultaten tegen de criteria afgezet. 

Argumentatie

Nadat de resultaten bekend zijn, worden ze teruggekoppeld aan de hypothesen en voorspellingen. Hierbij wordt er rekening gehouden met de betrouwbaarheid van de instrumenten en de bronnen. Wanneer de resultaten overeenstemmen met de hypothese, blijft deze hypothese behouden. Wanneer de resultaten de hypothese tegenspreken, zal de hypothese verworpen worden. Tot slot wordt ook mogelijk nieuwe informatie uit de onderzoeken samengevat die mogelijk leiden tot een nieuwe diagnostische cyclus.

Verslag

In het verslag worden de resultaten opgenomen in dezelfde stappen als van het diagnostisch proces. Dit verslag wordt doorgegeven aan de verwijzer. In het verslag worden de conclusies van het onderzoek beargumenteerd. Hierbij wordt aangegeven of de conclusies gebaseerd zijn op feiten of dat het interpretaties zijn. Het verslag moet helder beschreven zijn, zodat de aanvrager het leest zoals de diagnosticus het bedoeld heeft. Wanneer de verwijzer geen aanvullingen, vragen of verbeteringen heeft op het verslag, wordt het verslag mondeling overgebracht aan de cliënt. 

Wat zijn diagnose behandel combinaties (DCB's)?

Diagnose behandel combinaties verzekeren de cliënt ervan dat de behandelingen die gestart worden evidence-based zijn. Doordat voor elke behandeling een vaste duur en tarief verbonden zit, is dit effciënt om mee te werken voor de verzekeringsmaatschappijen. Het nadeel van het werken met DCB's is dat cliënten vaak meerdere klachten hebben of geen duidelijke omschreven problemen hebben, waardoor het moeilijk is om een passende behandeling te vinden. 

Wat voor soort gesprekken bestaan er in de diagnostische fase?

Er zijn drie gesprekken die plaatsvinden in de diagnostische fase: het intakegesprek, het crisisinterventiegesprek en het adviesgesprek (waartoe het slechtnieuwsgesprek toebehoort). Deze soorten gesprekken worden later in dit hoofdstuk verder toegelicht.

Het intakegesprek is het eerste gesprek dat wordt gevoerd bij een aanmelding. Hiervan is informatieverzameling het belangrijkste doel. Ook een relationeel doel, het opbouwen van een goede, professionele relatie is belangrijk bij dit gesprek. Ook kunnen observaties tijdens dit gesprek aanvullende informatie leveren. Het kan zijn dat één gesprek voldoende is voor een advies van de diagnosticus, maar het kan ook zijn dat er aanvullend onderzoek moet worden uitgevoerd, bijvoorbeeld met tests.

Hoe is de GGZ verdeeld?

De GGZ is verdeeld in de generalistische basis GGZ (BGGZ) en de specialistische GGZ (SGGZ). De BGGZ biedt kortdurende hulp aan twee typen cliënten: cliënten met maar één soort psychische problematiek en cliënten die lijden aan chronische ziekten. In het geval van het laatste ligt het doel van de behandeling vooral op dat iemand leert met zijn aandoening te leven. De SGGZ biedt gespecialiseerde diagnostiek en behandeling. Bij de BGGZ is het vaak zo dat er nog geen informatie over de cliënt is voorafgaand aan het gesprek, bij de SGGZ is er vaak meer informatie beschikbaar, omdat deze cliënten vaak al eerder in aanraking zijn gekomen met een zorginstelling.

Welke voorwaarden zijn er voor een goed gesprek?

Om een gesprek goed te laten verlopen, zijn drie zaken belangrijk: de omgeving, de kennis en de vaardigheden van de gespreksleider.

Wat is de invloed van de omgeving?

Een gesprek moet plaatsvinden in een rustige omgeving die niet afleidend is. Daarnaast moet de cliënt zich op zijn gemak voelen: er moeten comfortabele stoelen zijn. De gespreksruimte moet neutraal, maar prettig overkomen. Daarnaast moet er op gelet worden dat de cliënt vanaf het allereerste begin vriendelijk wordt behandeld en niet verward wordt. Hier moeten telefoon- en receptiemedewerkers rekening houden: zij moeten zich zeer vriendelijk opstellen en zich kleden op een manier zodat cliënten zich niet ongemakkelijk voelen. Dus, blote truitjes en blote schouders zijn niet gewenst.

Wat is de invloed van de kennis van de gespreksleider?

De gespreksleider moet over de nodige relevante kennis beschikken. Dit houdt in dat hij op de hoogte is van psychische stoornissen zoals ze in de DSM-5 beschreven staan. Ook kennis over de epidemiologie (prevalentie) van stoornissen is belangrijk: dit is de al eerdergenoemde base rate. Ten slotte moet de gespreksleider kennis hebben van somatische aandoeningen die kunnen zorgen voor psychische klachten, zoals hyperthyroïdie als de verklaring voor paniekachtige symptomen.

Wat is de invloed van de vaardigheden van de gespreksleider?

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen de algemene basishouding en de specifieke gesprekstechnieken wat betreft de vaardigheden van de gespreksleider. Carl Rogers beschreef algemene aspecten van de houding van de gespreksleider: deze moet empathisch zijn, onvoorwaardelijk positief accepterend en er moet sprake zijn van echtheid. Echtheid houdt in dat een therapeut op de hoogte is van zijn eigen gedachten, gevoelens, vooroordelen, waarden en normen. Deze drie aspecten zouden leiden tot een goede werkrelatie (genoemd rapport) met een cliënt.

Ook moet de gespreksleider beschikken over specifieke gesprekstechnieken. Hierbij zijn vaardigheden zoals luisteren en gepaste vragen stellen belangrijk. Ook moet hij goed kunnen omgaan met stiltes.

Waaruit bestaat een intakegesprek?

In een intakegesprek is het doel om vast te kunnen stellen:

• Wat de hulpvraag van de cliënt is.
• Of de instelling in staat is om deze hulpvraag adequaat te beantwoorden en zo ja...
• wat voor soort behandeling geschikt lijkt, of zo nee...
• waar de cliënt beter naar toe kan.

Er zijn verschillende onderwerpen die aan bod moeten komen tijdens dit gesprek. Een aantal voorbeelden zijn: reden van aanmelding/aanmeldingsklachten, stemming en angst, impulscontrole, aanwezigheid van sociale steun in de omgeving. Dit is hetzelfde voor de BGGZ als voor de SGGZ.

Ook wordt er na dit gesprek een voorlopige classificatie op basis van de DSM gesteld. Dit is noodzakelijk om een vergoeding voor de behandeling te kunnen krijgen. 

In de medische diagnostiek (somatisch circuit) is er vaak sprake van een uitsluitingscriterium voor het bepalen van een diagnose, het systematisch uitsluiten van bepaalde aandoeningen. In de geestelijke gezondheidszorg is er vaak sprake van een insluitingscriterium, zoveel mogelijk informatie verzamelen om een duidelijk beeld van de cliënt te krijgen.

Wat voor invloed heeft de leeftijd van een cliënt op het gesprek?

De onderwerpen die aan bod moeten komen tijdens een gesprek moeten worden bepaald op basis van de fase van volwassenheid waarin een cliënt zich bevindt. Deze levensfasen zijn volgens de stadiatheorie van Erickson de vroege (18-40 jaar), midden (40-60 jaar), latere (60-70 jaar) en late volwassenheid (ouder dan 70 jaar). In elk gesprek moet er aandacht worden besteed aan de onderwerpen die in de levensfase van de cliënt spelen.

Wat zijn kernpunten van de vroege volwassenheid?

In deze levensfase komen psychische stoornissen zoals depressie, angststoornissen en psychotische episodes duidelijk naar voren. Belangrijke onderwerpen in deze fase zijn onafhankelijkheid van het ouderlijk gezin, stabiele relaties kunnen vormen, het (niet) krijgen van kinderen en doelen in opleiding en loopbaan.

Wat zijn kernpunten van de midden volwassenheid?

In de middenfase zijn thema’s zoals het (niet) bereiken van doelen in het gezin, de verantwoordelijkheid voor ouders die ouder worden dragen, de dood van de grootouders en ouders en fysieke veranderingen belangrijk.

Wat zijn kernpunten van de latere volwassenheid?

In deze fase zijn onderwerpen zoals het accepteren van de gezinssituatie, het leren omgaan met fysieke veranderingen en de dood van geliefden accepteren belangrijk.

Wat zijn kernpunten van de late volwassenheid?

In deze levensfase zijn dingen zoals het leren omgaan met een verslechterende gezondheid, afhankelijk zijn van anderen voor zorg en de voorbereiding op de dood belangrijk.

Vooral in de latere en late volwassenheid moet er gelet worden op cognitieve functiestoornissen en geheugenstoornissen.

Hoe verloopt de informatieverzameling?

Veel objectieve informatie van een intakegesprek wordt verkregen met vragenlijsten die vooraf door de cliënt worden ingevuld. Dit gebeurt vaak digitaal. Cliënten hebben vaak minder moeite met het vermelden van emoties op een zelfbeoordelingsvragenlijst dan in een gesprek. De gespreksleider kan wel meer informatie verzamelen naar aanleiding van de ingevulde vragenlijst.

Als er voor een intakegesprek al informatie over de cliënt beschikbaar is bijvoorbeeld van de verwijzer, dan moet de gespreksleider beslissen of deze informatie nuttig is.

Wat zijn beoordelingsschalen en gestructureerde interviews?

Uit onderzoek naar betrouwbaarheid en validiteit van de klinische oordelen is gebleken dat twee ervaren clinici vaak op hele andere conclusies uitkomen op basis van gesprekken met een cliënt. Dit gebrek aan overeenstemming is voor 5% toe te schrijven aan de cliënt zelf, dat wil zeggen aan inconsistenties in zijn of haar verhaal. Voor 62% is dit gebrek toe te schrijven aan criteriumvariantie: de fout in diagnostische systemen. 33% is toe te schrijven aan informatievariantie. Dit gaat over de variatie in de soort vragen die de clinici stelden, hoe ze observeerden en hoe ze de informatie uiteindelijk organiseerden.

De DSM helpt om de criteriumvariantie te verminderen. Dan blijft er nog de informatievariantie over. Om ervoor te zorgen dat de gespreksleider dezelfde informatie gebruiken om een conclusie te stellen en dus de informatievariantie te verkleinen, zijn er beoordelingsschalen en gestructureerde interviews ontwikkeld.

Beoordelingsschalen vragen van elke beoordelaar een gestandaardiseerde beoordeling vragen. Dit betekent dat er vastgelegde onderwerpen zijn (het product). Het proces is niet vooraf vastgesteld. De beoordelaar mag zelf kiezen of hij hiervoor gebruik wil maken van gesprekken, dossieronderzoek of een combinatie van deze methoden. In gestructureerde interviews is het proces gestandaardiseerd, dat wil zeggen dat er voorgeschreven vragen zijn die moeten worden gebruikt voor het vormen van een oordeel. 

Wat zijn de voordelen van een gestructureerd interview volgens Rogers?

Volgens Rogers zijn de voordelen van het gebruik van een gestructureerd interview:

• Een beter vast te stellen en hogere betrouwbaarheid tussen beoordelaars (betere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid).
• Een betere inschatting van de ernst omdat de beoordelaar de ernst aan moet geven op een schaal van 0 tot 10.
• Vermindering van criteriumvariantie en informatievariantie.
• Een breder beeld van iemands klachten, omdat er op diverse gebieden vragen moeten worden gesteld.

Nadelen van een gestructureerd interview zijn dat het tijd kost, juist doordat er meer gebieden worden ongevraagd. Daarnaast kan het zijn dat de gespreksleider minder aandacht aan de cliënt besteedt en te veel bezig is met het opvolgen van de vragen.

De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is het belangrijkst bij interviews, maar deze is praktisch niet goed te gebruiken. Het is namelijk lastig om op dezelfde dag bij dezelfde cliënt meerdere interviews af te laten nemen door meerdere beoordelaars en dan de betrouwbaarheid te bepalen. Om deze reden wordt één interview door een beoordelaar opgenomen en later door andere beoordelaars bekeken en beoordeeld.

Wat is de Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-S en SCID-P)?

Dit is een semi gestructureerd klinisch interview om psychische stoornissen te classificeren volgens de DSM. Er wordt alleen informatie gevraagd die bij een stoornis hoort. De SCID-5-S wordt in Nederland gebruikt voor symptoomstoornissen en de SCID-5-P voor persoonlijkheidsstoornissen.

Door getrainde interviewers worden de vragen op een schaal van 1 tot 3 beoordeeld door getrainde interviewers. De uiteindelijke scores worden opgeteld voor de uiteindelijke classificatie.

Wat is de Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)?

De MINI en de MINI-plus zijn gestructureerde interviews. Een clinicus kan hiermee DSM- en ICD10-classificaties vaststellen. Het gebruik van de MINI kost minder tijd dan die van de SCID. Het heeft ook goede psychometrische eigenschappen (goede validiteit en betrouwbaarheid).

Wat zijn andere (semi)gestructureerde interviews?

Voorbeelden van andere interviews zijn het Diagnostisch Interview Voor ADHD bij volwassen (DIVA) en het Autisme Diagnostisch Interview-Revised (ADI-R) en het Klinisch Interview voor PTSS (KIP).

Wat zijn voorbeelden van onderzoeken in de epidemiologie?

Twee interviews die in epidemiologisch onderzoek worden gebruikt zijn het Diagnostic Interview Schedule (DIS) en het Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Het voordeel van deze interviews is dat de gespreksleider niet heel veel kennis van psychopathologie (psychische stoornissen) hoeven te hebben om te gebruiken. Hierdoor kunnen ook anderen zoals onderzoeksverpleegkundigen en huisartsassistenten deze vorm van interviews gebruiken.

Wat is de Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)?

De SCAN is een beoordelingsschaal die gebruikt wordt om de diagnostiek van psychische verschijnselen die bij verschillende psychotische stoornissen voorkomen te standaardiseerden. Bijvoorbeeld somatoforme en dissociatieve symptomen, piekeren, spanning en depressieve gedachten of stemming.

Wat is de Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS)?

De HoNOS is een beoordelingsschaal die wordt gebruikt om het psychisch en sociaal functioneren van cliënten in kaart te brengen. Ook deze beoordelingsschaal vereist beperkte kennis. Het bestaat uit vier subschalen: gedragsproblemen, beperkingen, symptomatologie en sociale problemen. Er zijn twaalf items die gescoord moeten worden op een vijfpunts Likert-schaal.

Wat zijn andere beoordelingsschalen?

In de verslavingszorg wordt er gebruik gemaakt van de Meten van Addicties voor Triage en Evaluaties (MATE). Voor de forensische zorg wordt er gebruik gemaakt van de MATE-crimi. De Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) is een gestructureerd interview voor obsessieve compulsieve (dwang)symptomen. Dit bestaat uit tien items die de ernst van de dwangsymptomen meten. Er zijn twee subschalen: obsessies en dwanghandelingen.

Wat is van belang bij de uitvoering van het gesprek?

Het is belangrijk dat de gespreksleider alleen de objectieve informatie over een cliënt (uit tests) leest en pas na dat hij zijn eigen beeld heeft gevormd de subjectieve informatie leest. Dit is de informatie zoals beschreven door de verwijzer.

Wat is belangrijk tijdens het intakegesprek?

Er zijn drie fasen in een intakegesprek: de eerste fase, de middenfase en de laatste fase. Aan het begin van het intakegesprek legt de gespreksleider uit wat het doel van het gesprek is en hoe lang het zal duren. Daarna vraagt hij in de middenfase de cliënt naar wat zijn of haar redenen zijn om naar het gesprek te komen. In de laatste fase wordt er kort een samenvatting van wat er is besproken gegeven. Hierna vraagt de gespreksleider of de cliënt nog vragen heeft. Hierbij moet hij rekening houden met dat het gesprek niet abrupt stopt; hij moet de cliënt wijzen op dat het gesprek bijna is afgelopen. Anders kan er een ‘deurknopeffect’ zijn, dit houdt in dat de cliënt op het laatste moment veel informatie geeft, omdat hij zich nu pas op zijn gemak voelt.

Wat kunnen obstakels zijn tijdens het intakegesprek?

Obstakels kunnen voorkomen bij de gespreksleider, de cliënt en bij de interactie tussen cliënt en gespreksleider.

Wat zijn mogelijke obstakels bij de gespreksleider?

De gespreksleider moet er vooral op letten dat er geen emotioneel beladen onderwerpen uit de weg worden gegaan omdat het onprettig is om hier over te praten (zowel voor de gespreksleider als voor de cliënt). Ook kunnen sommige onderwerpen de gespreksleider persoonlijk raken.

Wat zijn mogelijke obstakels bij de cliënt?

Bij depressieve cliënten ligt het tempo van het gesprek laag. Ze zijn lusteloos en geven vaak korte antwoorden. De gespreksleider moet dan weten dat hij minder informatie dan gebruikelijk is zal kunnen verzamelen.

Bij angstige cliënten moet er voor gezorgd worden dat hij of zij zich op zijn gemak voelt en over zijn problemen durft te praten. Soms is schaamte een obstakel voor cliënten met een posttraumatische stressstoornis. Cliënten met verslavingsproblemen ontkennen hun probleem vaak en geven daarom vage of onjuiste antwoorden. Bij deze cliënten moet de gespreksleider niet te snel genoegen nemen met antwoorden en doorvragen. Somatische en hypochondrische cliënten zouden vaak liever bij de dokter dan bij de psycholoog hebben gezeten.

Psychotische cliënten zijn een moeilijke groep. Soms zijn ze de realiteit helemaal kwijt en dan is een gesprek voeren lastig. Vaak zijn cliënten niet volledig psychotisch en kan de gespreksleider toch nog wat uit het gesprek halen. Bij psychotische patiënten die waanideeën hebben kan het zijn dat zij denken dat de gespreksleider bij een bepaald complot hoort. Dan moet de gespreksleider vragen of de cliënt denkt dat hij bij het complot hoort en hoe dit dan zou moeten worden opgelost. Er wordt dus ingegaan op psychotische uitingen van de cliënt.

Sommige cliënten hebben ook voorkeur voor het geslacht en/of de leeftijd van hun gespreksleider. Vrouwen die seksueel misbruikt zijn kunnen bijvoorbeeld een voorkeur hebben voor een gesprek met een vrouw. 

Wat zijn mogelijke obstakels in de interactie?

De interactie tussen gespreksleider en cliënt is soms lastig. De cliënt kan het onprettig vinden dat de gespreksleider veel over hem of haar weet en dat hij of zij niks van de gespreksleider weet. De cliënt kan hierdoor naar privégegevens vragen. Soms roept dit ook weerstand op. De Motiverende Gespreksvoering (MGV) is in de verslavingszorg ontwikkeld, omdat hier vaak weerstand van de cliënt is tijdens de interactie met de gespreksleider. Met behulp van de MGV wordt er omgegaan met ambivalente cliënten. Hierbij worden weerstanden vermeden en moet de cliënt zo veel mogelijk gemotiveerd worden.

Een andere manier voor het verminderen van weerstand is door positief etiketteren. Dit houdt in dat de gedragingen van een cliënt in een positieve context worden geplaatst. Dit versterkt het zelfbeeld van de cliënt en voorkomt strijd tussen cliënt en de gespreksleider en versterkt hierdoor de therapeutische relatie.

Wat voor soort andere gesprekken zijn er tijdens de intakefase?

Andere soorten gesprekken tijdens de intakefase zijn crisisinterventiegesprekken, adviesgesprekken en slechtnieuwsgesprekken.

Wat zijn crisisinterventiegesprekken?

Tijdens crisisinterventiegesprekken is er sprake van een crisis. Dit komt vaak voor bij een psychose, verslaving of ernstige depressie. Het doel van deze interventie is om ervoor te zorgen dat de crisis verdwijnt of vermindert. In deze interventies is de houding van de gespreksleider direct en doelgericht en moet er in korte tijd veel informatie worden verzameld om besluiten te nemen. Ook moet de gespreksleider flexibel zijn.

Wat is het adviesgesprek?

Dit gesprek vindt plaats in de afsluiting van de intakefase. In dit gesprek geeft de gespreksleider zijn visie op de problematiek en de hulpvraag van de cliënt en wordt er een advies over de toekomst gegeven. Het is hierbij belangrijk om regelmatig stiltes te laten vallen en te controleren of alles duidelijk is voor de cliënt. Het is ook fijn als de cliënt informatie op papier meekrijgt.

Wat zijn de vijf stappen in een slechtnieuwsgesprek?

Een adviesgesprek kan soms als een slechtnieuwsgesprek voelen. Dit is bijvoorbeeld wanneer een cliënt de diagnose schizofrenie of borderline persoonlijkheidsstoornis krijgt. Dit kan ook voor de hulpverleners heel vervelend zijn.

Hiervoor zijn er vijf stappen van slechtnieuwsgesprekken omschreven door Voorendonck:

1. De voorbereiding: de gespreksleider moet alle relevantie informatie voor het gesprek hebben en zorgen dat het gesprek op een geschikt tijdstip wordt gevoerd met de juiste mensen (partners, kinderen);
2. Het meedelen van slecht nieuws: het advies is om eerst te kijken wat de cliënt al weet en daarna stapsgewijs het nieuws in duidelijke taal te brengen;
3. Stoom afblazen en ruimte voor emoties: in deze fase moet de gespreksleider ervoor zorgen dat hij laat zien dat de emoties en gevoelens van de cliënt worden geaccepteerd en dat er ruimte is om die te bespreken;
4. Uitwerking van de boodschap, toelichting en/of argumentatie: na dat de cliënt een beetje is bijgekomen, kan er meer informatie worden gegeven over het nieuws;
5. Het uitzicht op de toekomst en oplossingen: dit is afhankelijk van wat er is vastgesteld.

Bij indirecte methoden krijgt de onderzochte een ongestructureerde taak aangeboden. Dit houdt in dat hij of zij de taak zelf moet vormgeven. De manier waarop iemand dit doet zegt dan uiteindelijk iets over de eigenschappen, voorkeuren en reactiewijzen van die persoon. Deze methoden zijn populair geworden door de psychodynamische en fenomenologische theorieën. Het psychodynamisch perspectief stelt namelijk dat iemand zijn of haar onbewuste conflicten, motieven, angsten, enzovoort, projecteert. Daarom worden deze tests ‘projectietests’ genoemd.

Wat zijn de voor- en nadelen van indirecte methoden?

Er is veel kritiek gekomen op projectietests. Zo zouden de responsen die mensen geven op de Rorschachtest, dit een voorbeeld van een projectietest, vaak geen projectieve elementen bevatten. Ook lijkt het dat de stimuli die worden aangeboden tijdens projectietests, die eigenlijk betekenisloos zouden moeten zijn, vaak toch wel enige vorm van betekenis bevatten. Hierdoor worden reacties eerder uitgelokt, dan dat het spontane verhalen zijn.

Ook is de bedoeling van indirecte methoden vaak onduidelijk voor de participant. Daarnaast is het scoren van indirecte methoden erg lastig. Hierdoor worden indirecte methoden weinig gescoord en wordt er op intuïtie beoordeeld. Een ander kritiekpunt op indirecte methoden is dat zij zich meer richten op persoonlijkheidsprocessen dan op psychiatrische stoornissen.

Er zijn ook voordelen van het gebruik van indirecte methoden:

• Mensen hebben beperkt inzicht op hun eigen psyche. Soms kunnen experts indirecte methoden gebruiken om tot een goed oordeel te komen.
• Indirecte methoden zijn minder gevoelig voor manipulatie door de onderzochte. Dit is in tegenstelling tot zelfrapportage, waarin er faking-good (beter voordoen) gedrag kan worden uitgelokt.
• Indirecte methoden zijn gebaseerd op het hier en nu.
• Uit onderzoek is gebleken dat er een onderscheid gemaakt kan worden tussen impliciete en expliciete processen. De indirecte methoden lijken het meest geschikt om deze impliciete processen te meten.
• Het gebruik van meerdere methoden leidt tot een verhoogde validiteit van het diagnostisch oordeel. Dus het aanvullen van zelfrapportage met indirecte methoden is goed. Dit heten de multi-method-diagnostiek.

Wat zijn de verschillende vormen van de indirecte methoden?

Er zijn vijf categorieën van indirecte methoden:

1. Associatiemethoden: dit houdt in dat iemand moet reageren op een stimulus met het eerste woord dat in hem of haar opkomt;
2. Constructiemethoden: dit houdt in dat de onderzochte iets moet produceren zoals een verhaal;
3. Afmaakmethoden: dit zijn incomplete taken (zoals incomplete zinnen) die afgemaakt moeten worden door de onderzochte;
4. Keuze- of ordeningsmethoden: de onderzochte kiest uit een aantal stimuli of ordent een aantal stimuli.
5. Expressieve methoden: in deze methoden wordt de onderzochte gevraagd om bijvoorbeeld een boom, huis of een persoon te tekenen.

Wat is de Rorschachtest?

Dit is een voorbeeld van een associatiemethode. In de Rorschachtest krijgt de onderzochte tien afbeeldingen met inktvlekken aangeboden en moet hij of zij zeggen wat hij of zij denkt dat deze inktvlekken zouden kunnen voorstellen. De helft van deze afbeeldingen zijn achromatisch (kleurloos) en de andere helft bevat kleuren.

Wat is de Thematische Apperceptie Test (TAT)

Dit is een voorbeeld van een constructiemethode. Hierin krijgt de onderzochte afbeeldingen aangeboden en moet hij of zij hier zelf een verhaal bij bedenken. Er staan vaak meerdere personen op de afbeeldingen, die verschillen in ambiguïteit (dubbelzinnigheid).

Wat is de Zin Aanvul Test (ZAT)?

Dit is een voorbeeld van een afmaakmethode. Incomplete zinnen moeten worden afgemaakt. De interpretatie van deze aanvullingen kunnen worden verdeeld in betekenisvolle (kijken naar het aantal positieve of negatieve aspecten van de aanvullingen) en nietszeggende (clichés en stereotypen).

Onder welke categorie vallen tekeningen?

Tekeningen zijn een voorbeeld van expressieve methoden. Ze worden erg veel gebruikt. De onderzochte krijgt een vel papier en wordt gevraagd om hier iets op te tekenen.

Hoe verloopt de interpretatie van indirecte methoden?

Bij het maken van interpretaties van indirecte methoden kan men gebruik maken van psychologische theorieën (referentiekaders). Voor een gestructureerde interpretatie heeft de hermeneutiek (uitlegkunde) twee regels opgesteld:

• Een dialectiek tussen het duiden/interpreteren van het element en de context van het element.
• Er moet sprake zijn van convergentie van de betekenissen. Dit houdt in dat een interpretatie meer waard is wanneer deze vanuit verschillende invalshoeken wordt ondersteund (convergentie van de betekenissen).

Voor een optimaal resultaat kan er gebruik worden gemaakt van resultaten uit indirecte methoden, informatie uit kwantitatieve tests (vragenlijsten) en anamnestische of interviewgegevens.

Wat vinden we van indirecte methoden?

Indirecte methoden zijn vooral handig om te gebruiken bij patiënten bij wie andere testmethoden niet werken of die dit niet kunnen (mensen die niet kunnen lezen bijvoorbeeld). Toch is een groot nadeel dat er vaak geen gestandaardiseerde afname en systematische codering is.

Wat is de neuropsychologie?

Neuropsychologie is een wetenschapsgebied waar de relatie tussen de hersenen en gedrag wordt bestudeerd. Er zijn veel disciplines hierbij betrokken, zoals neurologie, psychiatrie, geriatrie, revalidatiewetenschappen, huisartsgeneeskunde, logopedie en fysiotherapie. In de geschiedenis van het ontstaan van de neuropsychologie was er steeds een wissel tussen het lokalisationisme (specifieke hersendelen aanwijzen als oorzaak voor stoornissen) en het holisme (een algemener beeld van de hersenen). Frenologie van Gall is het bekendste voorbeeld van een lokalisatietheorie. Ook het onderzoek van Broca en Wernicke naar stoornissen in de taal afasie als gevolg van hersenbeschadigingen was een voorbeeld van een lokalisatietheorie.

Goldsteins onderzoek naar één onderliggend mechanisme van psychische stoornissen was een voorbeeld van het holistisch perspectief. Ook Lashley’s onderzoek naar equipotentialiteit en overname van functie door niet-beschadigde hersendelen is hier een voorbeeld van. Dit was in de periode rond de wereldoorlogen. Tijdens deze periode werden er ook neuropsychologische tests en testbatterijen ontwikkeld die gericht waren op het vinden van hersenbeschadigingen. Deze werden ‘organische tests’ genoemd en voorbeelden hier van zijn de Halsteid-Reitan battery, de Bender Gestalt Test en de Complexe Figuur van Rey test.

Binnen de klinische neuropsychologie zijn belangrijke meetinstrumenten: de anamnese en heteroanamnese, de observatie, de vragenlijst, testonderzoek en het experiment. Om een duidelijk neurospychologisch beeld te krijgen is de etiologie, de type beschadiging, de omvang en de lokalisatie van de beschadiging en patiëntgebonden variabelen zoals leeftijd, geslacht en premorbide niveau belangrijk.

Wat zijn mogelijke misverstanden over de neuropsychologie?

Er zijn een aantal misverstanden over neuropsychologische diagnostiek. Voorbeelden hiervan zijn dat neuropsychologisch onderzoek alleen gericht is op het onderzoeken van cognitieve functiestoornissen en intellectuele achteruitgang. Dit klopt niet, want neuropsychologisch onderzoek is ook gericht op emotionele en persoonlijkheidsfactoren, op de beleving en verwerking van de patiënt en op de beperkingen die neuropsychologische stoornissen hebben voor iemand zijn leven.

Een ander misverstand is dat er, om een neuropsychologische stoornis te verklaren, een medische diagnose of een lokalisatie van de beschadiging vereist is. Dit klopt niet. Conclusies worden getrokken op basis van de bovenstaande factoren en niet alleen op basis van waar de beschadiging bijvoorbeeld zit.

Ten slotte is een misverstand dat een neuropsycholoog alleen antwoord moet geven op wat de opdrachtgever (de persoon die wil weten wat er aan de hand is; dit kan de cliënt zelf of iemand die hem of haar goed kent zijn) wil weten. Een neuropsycholoog moet ook diens eigen expertise en kennis gebruiken om een zo duidelijk mogelijk antwoord te geven op een vraag.

Wat zijn soorten vraagstellingen in de neuropsychologie?

In neuropsychologische vragenlijsten kunnen er drie soorten vraagstelling worden onderscheiden, soort I, II en III.

Waaruit bestaat vraagstelling I?

Hierbij gaat het om algemene en basale vragen. Voorbeelden hiervan zijn:

• Kunnen de geheugenklachten die de patiënt rapporteert te wijten aan stoornissen in het geheugen?
• Zijn er aanwijzingen voor onderpresteren of stemmingsproblematiek?
• Wat voor gevolgen zou het hervatten van het werk hebben voor de patiënt?

Waaruit bestaat vraagstelling II?

Wanneer er neuropsychologisch onderzoek (NPO) wordt uitgevoerd in een neurologische, neuro-chirurgische, revalidatiegeneeskundige of medisch-rechtelijke context, is er vaak al vastgesteld dat er sprake is van hersenletsel. Ook is er vaak bekend waar deze zich bevindt (de lokalisatie). In deze context gaat het dan om te kijken naar de gedragsgevolgen zijn. Voorbeelden van vragen in deze soort vraagstelling zijn:

• De patiënt heeft een hersenontsteking gehad. Zijn de klachten over concentratie en agressie hieraan te wijten?
• Een patiënt heeft twee jaar geleden hersenletsel opgelopen. Er is met neurologisch onderzoek geen afwijking meer toonbaar. Wat zijn de restverschijnselen van de patiënt?

Waaruit bestaat vraagstelling III?

Deze vraagstelling wordt gebruikt wanneer er geen sprake is van aangetoond hersenletsel. De vraag is dan of er misschien sprake is van organiciteit.

Wat zijn meetinstrumenten binnen de neuropsychologie?

Neuropsychologische tests kunnen in vier groepen worden ingedeeld:

1. Algemene niveau- en screeningtests;
2. Specifieke tests voor het cognitief functioneren;
3. Tests voor emotioneel functioneren, persoonlijkheid en attitudes;
4. Klinimetrische methoden.

Waarvoor gebruiken we niveau- en screeningtests?

Voor het schatten van de intelligentie wordt er gebruik gemaakt van intelligentietests. De meestgebruikte zijn de WAIS, de Raven’s Progressive Matrices, de KAIT en de SON-R.

Screeningtests worden vooral gebruikt om te kijken of er sprake is van dementie. Voorbeelden hiervan zijn de Cognitieve Screening Test, de Mini-Mental Status Examination en de Amsterdamse Dementie Screeningtest. Er zijn voor deze screeningtests cut-off-scores, die zorgvuldig moeten worden gekozen. Bij het gebruik van screeningtests moet er gelet worden op dat:

• Dat er vormen van dementie bestaan waarbij er (vooral in de beginfase) niet stoornissen in de cognitie of in het geheugen te zien zijn;
• Dat het niveau onder- of overschat kan worden;
• Dat bij de meeste van deze tests gecontroleerd moet worden voor leeftijd en opleidingsniveau;
• Dat er vooral informatie bekend is over de betrouwbaarheid van het gebruik van de totaalscores en daarom niet alleen naar item- en subscores gekeken moet worden;
• Dat bij deze screeningtests de sensitiviteit vaak hoog is, maar dat dit ten koste gaat van de specificiteit.

Bij het gebruik van screeningtests wordt het aangeraden om een lage cut-off-score te hanteren.

Een voorbeeld van een screeningtest is de NLV, de Nederlandse Leestest voor Volwassenen, die in hoofdstuk 6 is beschreven.

Waarvoor gebruiken we cognitieve tests?

Cognitieve tests gaan over functiedomeinen in cognitie zoals aandacht, snelheid van informatieverwerking, waarneming, geheugen en leren, taal, ruimtelijke functies, executieve functies, sociale cognitie en gericht handelen (praxis).

Het doel van een NPO is om uitspraken te doen over gedissocieerde (verminderde/aangedane cognitieve functies) en relatief (gespaarde) functies. Zo kunnen gedragingen en beperkingen in het dagelijks leven verklaard worden.

Hoe kan aandacht worden gemeten?

Met behulp van de Stroop-test kan selectieve aandacht, afleidbaarheid en het vermogen om te inhiberen bepaald worden. In de Stroop-test gaat het erom dat de aandacht moet worden gericht op de naam van een kleur die in een bepaalde kleur gedrukt is. Zo kan het woord ‘groen’ in het rood gedrukt zijn. De participant moet dan de gedrukte kleur benoemen. Hiervoor moet hij of zij zijn dominante respons (namelijk groen zeggen) inhiberen.

De Bourdon-test wordt gebruikt om de langdurige aandacht te onderzoeken.

Neglect, een syndroom waarbij de patiënt geen aandacht besteedt aan stimuli en prikkels aan één kant van het lichaam, kan gemeten worden met de Behavioural Inattention Test. Ook kan er gebruik worden gemaakt van neglect-taken, waarbij wegstreeptaken (cancellation-taken) belangrijk zijn.

Er worden ook vaak subtests uit intelligentietest (zoals nazeggen van cijfers) en hoofdrekentests gebruikt voor het meten van de aandacht.

Welke problemen ontstaan bij snelheid van informatieverwerking?

Veel patiënten klagen over traagheid. Er moet bij snelheid van informatieverwerking onderscheid worden gemaakt tussen psychomotore snelheid, eenvoudige informatieverwerking en complexe informatieverwerking. 

Hoe worden waarneming en visuospatiële functies gemeten?

De CORVIST is een screeningsinstrument dat wordt gebruikt om te bepalen of er stoornissen zijn in de hogere orde van visuele waarneming. De Benton Line Orientation-test en de doolhoftaken van de WISC zijn de belangrijkste tests voor het meten van visuospatiële functies.

Hoe wordt geheugen en leren gemeten?

Om het declaratieve geheugen te meten kan er gebruik worden gemaakt van tests die onderscheid maken tussen ‘registreren’, ‘aanleren’, ‘vasthouden’, ‘opdiepen’ en ‘herkennen’ van verbaal en non-verbaal materiaal.

Voor het meten van verbaal materiaal kan er gebruik worden gemaakt van het nazeggen van cijferreeksen. Voor het meten van non-verbaal materiaal kan er gebruik worden gemaakt van het natikken van blokjes in een bepaalde volgorde.

Ook het werkgeheugen is belangrijk om te meten. Om de capaciteit van het werkgeheugen te meten kan er gebruik worden gemaakt van het achteruit laten herhalen van verbale en non-verbale reeksen.

Andere belangrijke neuropsychologische tests voor het meten van het verbale geheugen zijn de 15-Woordentest en de 8-Woordentest.

Hoe wordt taal gemeten?

Tests voor het meten van taal maken een onderscheid tussen taaluitingen (expressie, productie) en taalbegrip (receptie, verstaan).

De testbatterij van de Stichting Afasie Nederland (SAN) richt zich op de gesproken en gehoorde taal. De Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheid richt zich op verbaal-communicatieve vaardigheden in het dagelijks leven. De Semantische Associatie Test kijkt vooral naar of iemand zijn semantisch netwerk (woordenkennis) goed genoeg is.

Wat zijn executieve functies en hoe worden ze gemeten?

Bij executieve functies moet men denken aan uitvoerende functies, coördinerende, controlerende en planningsfuncties. De juiste werking van deze wordt aan een manager (een executor) toegeschreven. Voor het meten van executieve functies kan er gebruik worden gemaakt van de Wisconsin Card Sorting Test, de Tower of London, de Trail Making test en de Stroop-test.

Hoe wordt praxis gemeten?

Tests die gericht zijn op gericht handelen (praxis) gaan over dat sommige doelgerichte handelingen zoals een jas aantrekken of een kam gebruiken niet goed uitgevoerd kunnen worden door hersenbeschadiging. Hierbij horen Luria-taken en Goldenberg-taken.

Wat weten we over emotionele en persoonlijkheidsproblematiek?

Er is in de NPO weinig onderzoek naar emotionele en persoonlijkheidsstoornissen. Bij het NPO wordt er voornamelijk gelet op de gedragsveranderingen die kenmerkend kunnen zijn voor vele cerebraal beschadigde patiënten, zoals traagheid, verhoogde vermoeibaarheid, prikkerbaarheid, emotionele labiliteit, overgevoeligheid en initiatiefverlies. Persoonlijkheidsproblematiek staat altijd in dienst van het cognitief functioneren en is geen doel op zich. 

Wat zijn klinimetrische methoden?

In de klinimetrie gaat het om meetinstrumenten voor het meten van de gevolgen van ziekten en afwijkingen.

Wat zijn problemen tijdens de interpretatie van neuropsychologische gegevens?

De meest voorkomende problemen tijdens de interpretatie van neuropsychologische gegevens zijn de testvoorwaarden, het premorbide functioneren, de muliconditionaliteit en de verhouding tussen sensitiviteit en specificiteit. 

Wat verstaan we onder testvoorwaarden?

Het is moeilijk om testbaarheid, de capaciteit van een patiënt om een test af te nemen, te bepalen. Zo zijn zaken zoals beheersing van de Nederlandse taal, kunnen lezen en schrijven, horen, zien belangrijk. Ook moet men soms over specifieke motorische functies kunnen beschikken om antwoorden te geven op een test.

Wat zijn problemen omtrent het premorbide functioneren?

Er zijn vaak geen gegevens beschikbaar over het functioneren van de patiënt voordat er mogelijk hersenletsel werd vastgesteld. Hierdoor kunnen er geen conclusies getrokken worden over het verloop en de gevolgen van het hersenletsel. Dit kan alleen met behulp van redeneringen, zoals het inschatten van de sterke en zwakke punten van de patiënt op grond van de anamnese, interviews en observaties. Deze redeneringen brengen weinig zekerheid met zich mee. 

Wat is multiconditionaliteit?

De scores op neuropsychologische tests worden vaak niet alleen door hersenletsel, maar ook door factoren als leeftijd, opleidingsniveau, sekse, genetische verschillen, vermoeidheid, motivatie, faalangst, interesse of slaaptekort beïnvloed. De neuropsycholoog moet zich dus steeds afvragen welke factoren allemaal invloed kunnen hebben op het (problematische) gedrag van een patiënt.

Hoe worden sensitiviteit en specificiteit onderscheiden?

Sensitiviteit en specificiteit zijn begrippen die iets zeggen over hoe goed een testscore onderscheid kan maken op basis van een bepaald criterium. Zo geeft sensitiviteit weer hoe vaak een negatieve score voorkomt bij patiënten die wél de diagnose hebben en specificiteit geeft weer hoe vaak een positieve testscore voorkomt bij mensen die de diagnose niet hebben.

Wat zijn algemene psychopathologievragenlijsten?

Algemene psychopathologievragenlijsten zijn vragenlijsten die worden gebruikt om het psychisch functioneren van een individu vast te stellen. Deze vragenlijsten leveren vooral nuttige informatie op over de aard en de ernst van de klachten van een cliënt. Ook voor therapie-evaluatie kunnen de vragenlijsten gebruikt worden.

Wat is de Symptom Checklist (SCL-90-R)?

Dit is een multidimensionale vragenlijst voor het meten van psychopathologische klachten. Er worden negen a-priorifactoren onderscheiden in de Amerikaanse versie. In de Nederlandse versie zijn er maar acht subschalen, genoemd:

1. Angst.
2. Agorafobie.
3. Depressie.
4. Somatische klachten.
5. Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit.
6. Insufficiëntie van denken en handelen.
7. Woede en hostiliteit.
8. Slaapproblemen.

Er kan ook een totaalscore worden berekend genaamd Psychoneuroticisme. Bij de SCL-90-R moet de respondent aangeven in welke mate hij van 90 verschillende klachten last heeft gehad de afgelopen week. De auteurs van de test benadrukken dat deze schalen beschrijvingen zijn en niet moeten worden gebruikt om psychische stoornissen mee vast te stellen. Verder is de SCL-90-R geschikt als evaluatie-instrument voor de effectiviteit van behandelingen. Er is discussie over het gebruik van alleen de totaalscore of de losse scores van de dimensies. Voornamelijk de depressie schaal zou niet betrouwbaar genoeg zijn om los te gebruiken. Het nadeel van de SCL-90-R is dat de vragenlijst erg lang is vergeleken met andere vragenlijsten. 

Wat is de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL)?

De 4DKL is ontwikkeld voor de huisartsenpraktijk. Het is ontwikkeld op basis van onderzoek met patiënten die in de huisartsenpraktijk komen voor overspanningsklachten (surmenage). De klachten die kunnen worden onderscheiden zijn depressieve klachten, angstklachten en somatische klachten, de overkoepelende term voor deze klachten is distress klachten. 

De 4DKL is bedoeld om gebruikt te worden psychosociale problemen, om de ernst van problematiek vast te stellen, depressie en angststoornissen vast te stellen en het signaleren van somatische klachten en om het beloop van klachten over de tijd te volgen.

Waar worden specifieke vragenlijsten voor gebruikt?

In de gezondheidszorg wordt er ook gebruik gemaakt van vragenlijsten die bedoeld zijn om specifieke problemen in kaart te brengen. Als er bijvoorbeeld een vermoeden is dat een cliënt een sociale angststoornis heeft, dan kan ervoor gekozen worden om een test af te nemen die bedoeld is voor het meten van sociale angstklachten. Deze specifieke vragenlijsten worden meestal gebruikt om de ernst van klachten te bepalen. Relatieproblemen, angstklachten en depressieve klachten komen het meest voor in de eerstelijnszorg.

Hoe kan sociale angst worden gemeten?

Om angstklachten te meten kan er gebruik worden gemaakt van de Angstschaal, de SIF en de IOA.

Waaruit bestaat de Inventarisatielijst Omgaan met Anderen (IOA)?

De Inventarisatielijst Omgaan met Anderen is een in Nederland ontwikkelde zelfbeoordelingsvragenlijst om sociale angst en sociale vaardigheden te meten. Het bestaat uit 35 items en bevat vijf subschalen:

• Kritiek geven; kritiek geven op concrete punten en verzoeken om verandering;
• Aandacht vragen voor de eigen mening: de eigen, eventueel afwijkende mening, uiten;
• Waardering uitspreken over de ander; complimenten geven;
• Initiatief nemen tot contact: een gesprek beginnen met een onbekende;
• Jezelf waarderen: tevredenheid uiten over jezelf.

De 35 items moeten twee keer worden beantwoord door de onderzochte. Deze moet aangeven hoe gespannen hij of zij zich voelt bij het denken aan de uitvoering van de vijf punten. Dit wordt op een vijfpuntsschaal gedaan van 1 helemaal niet tot 5 heel erg. Zo ontstaat er per subschaal een spannings- en frequentiescore. Verder wordt er ook een totaalscore berekend die in aanvulling tot de vijf subschalen kan worden gebruikt.

Waar wordt de Nederlandse Relatievragenlijst (NRV) voor gebruikt?

In Nederland is het echtscheidingspercentage toegenomen en is nu 40%. Er worden volgens het CBS jaarlijks ongeveer 100.000 serieuze relaties verbroken. Het verbreken van serieuze partnerrelaties is een heftige gebeurtenis die invloed kan hebben op het functioneren van de individuen. Zo blijkt het dat gescheiden partners een hoger risico hebben op depressie, suïcide, psychiatrische opname en lichamelijke ziekten. Ook hangt de kwaliteit van een relatie negatief samen met psychopathologische klachten, wat inhoudt dat hoe lager de kwaliteit van een relatie is, hoe hoger het aantal psychopathologische klachten is.

De NRV is de enige relatievragenlijst in Nederland. Bij de ontwikkeling van NRV was het doel om zo veel mogelijk belangrijke aspecten van intieme relaties zoals beschreven in de literatuur te dekken. Dit zijn bijvoorbeeld conflicthantering, affectie, cohesie, seksualiteit, identiteit, autonomie, compatibiliteit, communicatie, vertrouwen en consensus. In de NRV zijn er vijf factoren gevonden: Onafhankelijkheid, Emotionele saamhorigheid, Identiteit, Conflicthantering en Seksualiteit. De NRV bestaat uit tachtig items die worden beantwoord op een tweepuntsschaal (juist of onjuist). De tachtig items kunnen worden opgeteld om een totaalscore te berekenen.

Hoe verloopt het meten van stress, PTSS en coping?

Stress, PTSS en coping kunnen worden gemeten door middel van vragenlijsten, namelijk de UBOS voor het meten van een burn-out, de ZIL voor het meten van PTSS en UCL voor het meten van coping.

Wat is de Utrechtse Burn-out Schaal (UBOS)?

De UBOS is een vragenlijst die de mate van burn-out meet. Burn-out wordt volgens de makers van de vragenlijst gedefinieerd als ‘werkgerelateerde psychische vermoeidheidstoestand’. Er zijn drie versies van de UBOS:

• UBOS-C: een versie voor contactuele beroepen (beroepen waar veel met mensen wordt gewerkt). Bevat 20 items.;
• UBOS-L: een versie bedoeld voor leerkrachten. Bevat 22 items;
• UBOS-A: een versie bedoeld voor algemeen gebruik. Bevat 15 items.

De UBOS levert drie schaalscores op: emotionele uitputting, mentale distantie/depersonalisatie en competentie/persoonlijke bekwaamheid. De vragen worden beantwoord op een zevenpuntsschaal waarbij de respondenten aan moeten geven hoe vaak elke uitspraak op hen van toepassing is (van 0 nooit tot 6 dagelijks of altijd).

Wat is de Zelfinventarisatielijst Posttraumatische Stressstoornis (ZIL)?

De ZIL is een vragenlijst die is gebaseerd op DSM-criteria voor een posttraumatische stressstoornis (PTSS). De respondent moet aangeven met welke klachten hij of zij in de afgelopen vier weken te maken heeft gehad. Er zijn 22 items die worden gescoord op een vierpuntsschaal (1 = geheel niet, 4 = zeer veel) en zijn verdeeld over drie subschalen: Herbeleven, Vermijding en Hyperarousal.

Er is een cut-off score vastgesteld (groter of gelijk aan 52). Als een respondent hoger dan 52 scoort, is er sprake van PTSS volgens deze inventarisatielijst.

De normering wordt gedaan op basis van drie soorten normgroepen:

• De algemene bevolking;
• Lotgenoten;
• Trauma- en poliklinische psychiatrische patiënten.

Waar wordt de Utrechtse Coping Lijst (UCL) voor gebruikt?

Het doel van de UCL is om te meten welke copingstijlen (omgaan met stress) de onderzochte heeft wanneer hij of zij wordt geconfronteerd met problemen of uitdagingen. De UCL wordt veel gebruikt in Nederland en bestaat uit 47 items. De respondent moet aangeven hoe hij in het algemeen reageert op confrontatie, problemen en onplezierige gebeurtenissen.

Er zijn zeven factoren gevonden:

• Actief aanpakken of confronteren;
• Palliatieve reacties;
• Vermijden of afwachten;
• Sociale steun zoeken;
• Passief reactiepatroon;
• Expressie van emoties;
• Geruststellende en troostende gedachtes hanteren.

Wat is de Coping Inventory for Stressful Situations (CISS-NL)?

De CISS-NL is een vragenlijst die tot doel heeft iemand zijn copingstijl te meten. Deze is gebaseerd op een onderscheid in de literatuur tussen probleemgerichte en emotiegerichte coping. Er zijn 48 items die verdeeld zijn over de schalen Taakgerichte coping, Emotiegerichte coping en Vermijdingsgerichte coping. Vermijdingsgerichte coping wordt dan onderverdeeld in Afleiding zoeken en Gezelschap zoeken.

De onderzochte moet aangeven in hoeverre bepaalde manieren van reageren door hem worden gebruikt bij stressvolle situaties. Dit wordt gedaan op basis van een vijfpuntsschaal die loopt van 1 (=helemaal niet) tot 5 (=heel erg sterk).

Hoe wordt vijandigheid gemeten?

De Buss-Durkee Hostility Inventory (BDHI) is een vragenlijst die vijandigheid of hostiliteit meet. Er zijn twee factoren genoemd directe agressie en Indirecte agressie. Ook is er een sociale-wenselijkheidsschaal toegevoegd, omdat agressieve personen minder sociaal wenselijk gedrag rapporteren. De BDHI bestaat uit 40 items die zijn verdeeld over de categorieën Directe Agressie, Indirecte Agressie en Sociale wenselijkheid. De vragen worden met ‘waar’ of ‘onwaar’ beantwoord.

Hoe wordt eetgedrag gemeten?

Eetgedrag wordt gemeten met de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE).

De NVE wordt gebruikt om het eetgedrag van jongvolwassenen met eet- of gewichtsproblemen te meten. Het is gebaseerd op drie theorieën die een ander type eetgedrag centraal stellen. Dit zijn de psychosomatische theorie, die stelt dat emoties een rol spelen bij het ontstaan van overgewicht. De externaliteitstheorie zegt dat overeten ontstaat door een grote ontvankelijkheid voor externe prikkels. De theorie van lijngericht eetgedrag stelt dat een conflict tussen eetlust en voedselonthouding tijdens lijnen leidt tot overeten en overgewicht.

De NVE bestaat uit 33 items die worden beantwoord op een vijfpuntsschaal waarin 1 = nooit en 5 = zeer vaak. Er zijn dertien items die betrekking hebben op emotioneel eetgedrag, tien items die betrekking hebben op extern veroorzaakt eetgedrag en tien items die betrekking hebben op lijngericht eetgedrag. De items voor emotioneel eetgedrag kunnen worden onderverdeeld in Eten bij diffuse emoties en Eten bij onduidelijk omschreven emoties. Het lijkt dat de neiging tot disinhibitie het belangrijkst is voor of iemand die lijnt wel of niet succesvol is.

Hoe worden algemene psychopathologievragenlijsten gebruikt in de gezondheidszorg?

In de gezondheidszorg worden algemene pathologievragenlijsten ingezet om een beeld te krijgen van de algemene toestand van een cliënt en om aanwijzingen voor meer specifieke problemen te verzamelen waarvan de ernst kan worden vastgesteld met onderzoeksinstrumenten. Algemene psychopathologievragenlijsten hebben een voorspellende waarde voor het functioneren in de toekomst en kunnen helpen bij de keuze voor de juiste behandeling. 

Hoe worden specifieke vragenlijsten gebruikt in de gezondheidszorg?

Als de cliënt last heeft van specifieke klachten worden naar de persoonlijkheidsvragenlijsten ook de specifieke vragenlijsten afgenomen. De vragenlijsten die genoemd zijn in dit hoofdstuk, zijn snel en gemakkelijk af te nemen en kunnen snel worden uitgewerkt. De specifieke vragenlijsten worden gebruikt aan de hand van de vijf soorten diagnostische vraagstellingen.

1. Onderkenningsvragen. Specifieke vragenlijsten hebben als doel om te bepalen in welke mate iemand last heeft van zijn klachten en op welke gebieden problemen voordoen.
2. Verklaringsvragen. Bij het instandhouden van psychopathologische klachten kunnen specifieke kenmerken alleen gemeten worden met specifieke vragenlijsten.
3. Predictievragen. De IOA en UBOS zijn goede vragenlijsten als het gaat om het voorspellen van uitkomsten. 
4. Indicatievragen. Bepaalde specifieke vragenlijsten kunnen een rol spelen bij de keuze van een geschikte behandeling of bij het voorspellen van therapiesucces.
5. Evaluatievragen. Voor het bepalen van resultaat zijn specifieke vragenlijsten onmisbaar. Hierbij moet de vragenlijst zowel voor als na de behandeling worden afgenomen.

Wat zijn de ethische regels bij diagnostiek?

Bij het uitvoeren van diagnostiek zijn ethische regels heel belangrijk. De beroepsvereniging van psychologen (NIP) heeft daarom een beroepsethiek ontwikkeld voor psychologen. Zij hebben vier richtlijnen op basis van bepaalde principes opgesteld: verantwoordelijkheid, integriteit, respect en deskundigheid. Deze richtlijnen zijn uitgewerkt in de Algemene Standaard Testgebruik (AST) van het NIP. Er zijn meerdere belangrijke punten zoals de opdrachtrelatie, deskundigheid, vertrouwelijkheid, vrijwillige deelname en het verstrekken van informatie.

Wat wordt verstaan onder opdrachtrelatie?

Voordat een psycholoog begint aan een psychodiagnostiek onderzoek (een PO) dan moet hij eerst vaststellen wie de opdrachtgever is voor dit PO. Deze opdrachtgever is namelijk de belanghebbende. Het onderzoek wordt dan ook uitgevoerd in opdracht van deze persoon. Hierbij kan er onderscheid worden gemaakt tussen externe en niet-externe opdrachtgevers. Externe opdrachtgevers zijn bijvoorbeeld een rechtbank of een verzekeringsmaatschappij. Niet-externe opdrachtgever is de cliënt zelf. Ook als deze door een huisarts wordt verwezen, is de cliënt zelf de opdrachtgever, omdat de cliënt zelf dan de belanghebbende van een PO is.

Als een psycholoog heeft bepaald wie de opdrachtgever is, moet hij kijken of de vraagstelling voldoende duidelijk is. Als dit niet duidelijk is of als een bepaalde vraag niet te onderzoeken is, moet hij met behulp van overleg proberen duidelijk te maken wat de vraag precies is.

Wat wordt verstaan onder de deskundigheid van een psycholoog?

Een cliënt heeft recht op dat een psycholoog deskundig is. Dit houdt drie dingen in dingen in: ten eerste moet een psycholoog voldoende theoretische kennis hebben en dus voldoende scholing hebben gehad. Om deze deskundigheid te garanderen, zijn er registraties zoals de registratie tot gezondheidspsycholoog, de registratie tot klinisch psycholoog en de registratie tot neuropsycholoog. Wanneer een psycholoog een registratie heeft en dus voldoende scholing heeft gehad, is het belangrijk dat hij zijn theoretische kennis blijft bijhouden met behulp van cursussen of het bijhouden van literatuur.

Een andere vorm van deskundigheid is dat een psycholoog zijn eigen grenzen en beperkingen kent. Als hij te maken krijgt met een cliënt die beter door zijn collega zou kunnen worden geholpen, dan moet de psycholoog deze cliënt doorverwijzen naar deze collega.

Ten derde slaat deskundigheid op dat de keuze van de gebruikte methoden wordt gedaan op basis van de COTAN-criteria. De COTAN Documentatie is bedoeld voor testgebruikers ter ondersteuning bij het maken van een objectieve en verantwoorde keuze voor een geschikt (psychodiagnostisch) instrument.

De COTAN beoordeelt de kwaliteit van tests op de volgende zeven criteria:

• Uitgangspunten van de Testconstructie.
• Kwaliteit van het Testmateriaal.
• Kwaliteit van de Handleiding.
• Normen.
• Betrouwbaarheid.
• Begripsvaliditeit.
• Criteriumvaliditeit.

Wanneer tests op één van deze zeven criteria als onvoldoende wordt beoordeeld, dan wordt deze test liever niet gebruikt worden. De afname, scoring en interpretatie van tests moet gaan zoals die wordt beschreven in de handleiding van die test. De mondelinge en schriftelijke rapportage van een psychodiagnostisch onderzoek moet op een effectieve en begrijpelijke wijze worden gedaan.

Wat wordt verstaan onder vertrouwelijkheid?

Een cliënt heeft ook recht op vertrouwelijkheid en op vertrouwelijke behandeling van alle informatie die bij de psycholoog bekend is. De cliënt en de psycholoog moeten hiervoor voorafgaand aan het psychodiagnostisch onderzoek afspraken met elkaar hebben gemaakt. De cliënt moet zelf toestemming geven voor het doorgeven van informatie over hem of haar aan derden. Dit wordt vaak gedaan aan de hand van een standaardformulier.

Ook heeft vertrouwelijkheid te maken met het dossier van een cliënt. Een dossier bevat informatie van het psychodiagnostisch onderzoek, zoals ingevulde testformulieren, ruwe en genormeerde scores, kwalitatieve gegevens van indirecte methoden en anamnestische en biografische gegevens. Het dossier bevat geen persoonlijke aantekeningen van de psycholoog. Een dossier wordt één jaar of langer (op basis van het doel van het onderzoek of zoals is beschreven in de wet) bewaard. Als de gegevens in een dossier geanonimiseerd zijn, mag het dossier veel langer bewaard worden.

Wat wordt verstaan onder vrijwillige deelname en het verstrekken van informatie?

De deelname aan een psychodiagnostisch onderzoek is altijd vrijwillig. Een cliënt kan weigeren om deel te nemen. Ook wanneer een rechtbank de opdrachtgever voor een onderzoek is, mag de cliënt weigeren. Ook mag een cliënt stoppen tijdens een onderzoek.

De cliënt heeft ook recht op informatie in elke fase van het onderzoek. Voordat een onderzoek begint moet daarom het doel, de inhoud, de wijze van onderzoeken, de manier van rapporteren aan de cliënt en aan de eventuele andere opdrachtgevers en de kosten van het psychodiagnostisch onderzoek bekend zijn.

De cliënt heeft ook recht op informatie tijdens het onderzoek, bijvoorbeeld als hij wil weten waarom er een specifieke test wordt gebruikt.

Na dat een onderzoek is afgelopen, is de cliënt de allereerste rechthebbende persoon op informatie. Deze informatieoverdracht kan mondeling of schriftelijk zijn. Een mondelinge rapportage houdt in dat de psycholoog zelf de informatie vertelt aan de cliënt. Een schriftelijke rapportage wordt gedaan met behulp van een rapport. Het wordt wel aangeraden dat de psycholoog aanwezig is terwijl de cliënt het rapport leest, om eventuele vragen te kunnen beantwoorden. De cliënt mag ook aanvullingen maken op het rapport. Dit is alleen niet toegestaan bij de testresultaten en conclusies: deze moet namelijk de psycholoog zelf interpreteren en beoordelen.

Ten slotte heeft de cliënt het recht om de rapportage van zijn gegevens aan derden te blokkeren. Dit kan alleen niet wanneer een externe opdrachtgever, zoals de rechtbank deze gegevens wettelijk kan opeisen.

Wat zijn de praktische zaken tijdens een psychodiagnostisch onderzoek?

Tijdens psychodiagnostiek onderzoek kan er onderscheid worden gemaakt tussen situatie A en situatie B. Situatie A houdt in dat er vooraf weinig informatie beschikbaar is over een cliënt, situatie B houdt in dat er vooraf veel psychologische informatie beschikbaar is over de cliënt.

Hoe ziet situatie A eruit?

Bij deze cliënt begint een psychodiagnostisch onderzoek altijd met een anamnestisch onderzoek en een biografisch interview. Het doel hiervan is om ideeën of hypothesen te krijgen over wat er aan de hand is (onderkenning), hoe dit verklaard kan worden (verklaring) en wat er gedaan zou kunnen worden (indicatie). Soms is alles gelijk duidelijk en kan er een behandeling worden gestart:

• Hierna plant de psycholoog het onderzoek in, kiest hij of zij tests en methoden die zullen worden toegepast en overlegt hij met degene die het onderzoek uitvoert; dit is vaak de testassistent;
• Dan wordt het onderzoek uitgevoerd. Soms kan het gewenst zijn om het onderzoek in één dag uit te voeren, omdat sommige cliënten niet de tijd hebben om vaker langs te komen;
• Na het onderzoek worden de tests gescoord, worden er normscores gezocht, worden scores geïnterpreteerd en wordt er een observatieverslag gemaakt;
• Vervolgens interpreteert de psycholoog alles, bekijkt hij welke ideeën of hypothesen worden ondersteund of worden verworpen (niet worden aangenomen). Dan formuleert hij antwoorden op de vragen van de verwijzer en schrijft hij een conceptrapport. De cliënt krijgt dit rapport dan te zien en kan eventueel aanvullingen maken.

Hoe ziet situatie B eruit?

Als er al veel informatie over een cliënt beschikbaar is voorafgaande aan een psychodiagnostisch onderzoek, kan er vaak al gelijk begonnen worden met de uitvoering van het onderzoek.

Hoe verloopt de rapportage bij diagnostiek?

Rapportage vindt zowel schriftelijk als mondeling plaats. De rapportage heeft als doel om de bevindingen en de resultaten van het psychologisch onderzoek en de adviezen en aanbevelingen daarop te communiceren. 

Hoe ziet het schriftelijke rapportage eruit?

Het liefst worden resultaten schriftelijk gerapporteerd aan de cliënt. Wanneer er een externe verwijzer is dan een schriftelijk rapport zelfs verplicht. Er is geen standaardmanier voor het schriftelijk opstellen van een psychologisch rapport. De inhoud en de vorm van een rapport hangen af van de hypothesen, voor wie het rapport bedoeld is, de gebruikte diagnostische methoden, het theoretische referentiekader en van degene die het rapport maakt (stijl en schrijfvaardigheid). Psychiatrische termen moeten uitgelegd worden aan een cliënt. Er zijn drie manieren waarop een rapport gestructureerd kan worden:

1. Rond de gebruikte diagnostische middelen. De resultaten van een psychodiagnostisch onderzoek worden beschreven op basis van welke methoden er zijn gebruikt. Als er bijvoorbeeld eerst een gesprek heeft plaatsgevonden, dan geobserveerd is en als laatste testen zijn afgenomen, kunnen er bijvoorbeeld eerst gespreksgegevens gerapporteerd worden, dan observatiegegevens en dan testresultaten. Op deze manier komt alle relevante informatie in het rapport. Een nadeel is dat er soms wel informatie is, maar dat deze geen antwoord geven op de gestelde hypothesen. Deze informatie wordt dan niet gerapporteerd, terwijl het wel belangrijk zou kunnen zijn.
2. Rond de onderzochte vraagstelling of hypothese. Per hypothese worden alleen de resultaten beschreven die antwoord geven erop. Dit is dus een doelgerichte manier van rapporteren. Een nadeel bij deze manier van rapporteren is al beschreven in ‘de gebruikte diagnostische methoden’.
3. Rond de cliënt. Soms schrijft een psycholoog een rapport op basis van het totaalbeeld dat hij of zij heeft van een cliënt. Er wordt dan vaak sterk uitgegaan van één theorie. Tegenwoordig wordt dit niet meer veel gedaan.

Wat zijn aanbevelingen bij het schrijven van rapporten?

Er zijn meerdere aanbevelingen voor wanneer er een rapport wordt opgesteld, deze zijn:

• Varieër in de stijl van schrijven en in taalgebruik;
• Laat de conclusies afhangen van de validiteit van de methode. Als een test dus op één criteria van de COTAN onvoldoende wordt beoordeeld, is het belangrijk om op dit gebied lichte uitspraken te doen;
• Doe geen Barnum-uitspraken. Barnum-uitspraken zijn uitspraken die voor heel veel mensen gelden en dus niet zo veel informatie opleveren over de cliënt (dus zeg niet: “de cliënt voelt zich weleens somber);
• Vermijd moeilijke woorden of leg uit wat er mee wordt bedoeld;
• Vermeld bronnen en de gebruikte normgroepen. Vermeld scores alléén met een betrouwbaarheidsinterval, al is het nog beter om helemaal geen scores te noemen.

Wat is een voorbeeld van een schriftelijke rapportage?

Een voorbeeld van een schriftelijke rapportage is van een 47-jarige getrouwde man met twee kinderen. Hij is door zijn huisarts verwezen naar de Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis met vermoeidheidsklachten, depressieve klachten en werkproblemen. Deze klachten zijn vier jaar geleden begonnen en sindsdien verergerd.

Deze cliënt is verwezen naar een psychiater. De vragen zijn: heeft deze cliënt een stemmingsstoornis, wat zijn de oorzaken van de werkstoornis en wat zijn adviezen met betrekking tot de behandeling van deze cliënt?

Hoe ziet het psychologisch rapport eruit?

In dit rapport zijn de demografische gegevens van de cliënt ten eerste weergegeven. Dan worden de gestelde vragen genoemd.

Vervolgens zijn er gespreksgegevens: wat vertelt de cliënt? Hoe voelt hij zich tijdens werk? Hoe is de relatie tussen hem en zijn collega’s?

Op basis van dit gesprek kunnen er nog aanvullende vragen worden gesteld, die als hypothesen kunnen worden geformuleerd.

Dan worden er tests afgenomen en wordt de cliënt geobserveerd. Bij deze observatie wordt er gekeken naar zijn uiterlijke verschijning, het werktempo, hoe hij communiceert.

De testresultaten worden geanalyseerd en er wordt hier een samenvatting van gegeven. Uiteindelijk worden er conclusies gevormd.

Mondelinge rapportage

Voordat er een mondelinge rapportage plaats kan vinden, moeten eerst alle resultaten van het psychodiagnostisch onderzoek bekend zijn. Als er tests zijn gebruikt moeten deze gescoord en geïnterpreteerd zijn. De psycholoog moet vooraf duidelijk weten wat hij gaat rapporteren aan de cliënt.

Ook voor de mondelinge rapportage geldt dat deze altijd eerst met de cliënt zelf moet plaatsvinden. Bij de bespreking van een psychodiagnostisch onderzoek is het belangrijk dat:

• Moeilijke woorden worden vermeden. De cliënt moet duidelijk weten wat er aan hem of haar verteld wordt;
• Er moet daarom ook worden aangesloten bij het taalgebruik van de cliënt;
• Een bespreking moet geen monoloog worden, de cliënt moet worden gevraagd of hij alles snapt en of hij de resultaten vindt passen bij zijn beeld over zichzelf;
• De psycholoog alles eerlijk en open vertelt;
• Een kort verslag van deze bespreking wordt bijgevoegd in het schriftelijk rapport.

Wat is een voorbeeld van een psychodiagnostische casus?

Om te verduidelijken hoe een psychodiagnostisch onderzoek kan verlopen, wordt er een voorbeeld gegeven van een cliënt die wordt doorverwezen voor geheugenklachten. Op basis van de empirische cyclus (de diagnostische cyclus) wordt besproken hoe een psychodiagnostisch onderzoek bij deze persoon verloopt.

Hoe ziet de aanvraag eruit?

Een team van de PAAZ (Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis) vraagt een psychodiagnostisch onderzoek aan door een psycholoog-diagnosticus voor een cliënt die ernstige geheugenklachten heeft. Er staan hierbij twee vragen centraal. De eerste gaat over dat er een differentiaaldiagnose plaats moet vinden. Dit houdt in dat er wordt gekeken naar of de klachten neuropsychologisch (organisch) of psychiatrisch/psychologisch te verklaren is. Daarnaast wordt er ook gevraagd of de persoonlijkheid van de cliënt een mogelijke invloed heeft op zijn klachten. De aanvragers vermelden dat zij denken dat de cliënt een mogelijke persoonlijkheidsstoornis heeft. De reden hiervoor is dat de cliënt door vele anderen (zoals zijn partner, collega’s, sociale contacten) wordt beschreven als iemand met weinig sociale contacten.

De reden van de aanvraag van een psychodiagnostisch onderzoek is dat de cliënt, op aanraden van zijn chef (baas), via de huisarts is doorverwezen omdat er sprake zou zijn van ernstig geheugenverlies. De dag vóór het gesprek werd de cliënt ondervraagd op zijn werk, omdat er een document was kwijtgeraakt. Ook de vrouw van de cliënt zegt dat haar man soms vreemd gedrag vertoont.

Hoe werkt een dossierstudie?

Na dat de aanvraag duidelijk is geworden, wordt het dossier van de cliënt doorgenomen en worden relevante achtergrondgegevens vermeld. Dit wordt gedaan in een dossierstudie. 

De cliënt blijkt een 40-jarige ambtenaar te zijn. Hij heeft een diploma van het ASO. Sinds een jaar werkt hij op de administratieve afdeling als afdelingshoofd. Voor dat hij dit werk deed, was hij werkzaam op een andere functie op een andere afdeling. Hij werd hier tot leidinggevende benoemd. Zijn collega zou heel erg jaloers op hem zijn geweest en hem sindsdien vaak lastig hebben gevallen. Dit was vijf jaar geleden. Sindsdien voelt de cliënt zich continu onder druk staan. Bij elke fout die hij maakte, had hij het gevoel dat er iemand op de loer stond. De cliënt ziet zichzelf ook als een perfectionist.

De ondervraging die de cliënt was ondergaan de dag voor het gesprek, ging over een vertrouwelijk document. De cliënt werd verteld dat er maar één exemplaar van dit document was en dat hij geen kopie mocht maken. Nadat hij het document had gelezen, moest hij het aan iemand anders geven. De cliënt was bang om het document te verliezen en besloot daarom toch maar wel een kopie ervan te maken. Het originele document verstopte hij in een kast. Een paar dagen later kwam hij er achter dat het originele document was verdwenen. Hij was hierdoor erg van slag geraakt, zoals hij vertelde. Hij vond het originele document ook niet meer terug.

Hij durfde dit niet aan zijn baas te vertellen. Na dit voorval voelde hij zich alsof hij een ander persoon was geworden en begonnen de eerste geheugenklachten. Tegenover zijn collega, aan wie hij het document na het lezen door had moeten geven, loog hij dat hij te weinig tijd had om het document te kunnen lezen. Uiteindelijk had hij de kopie doorgegeven aan zijn collega. Een paar weken later kwamen er stukken uit het vertrouwelijke document in de media. De cliënt weet niet wat er precies gebeurd is, maar hij vermoedt dat zijn collega’s het document hebben laten verdwijnen en uitlekken. De dag voordat de cliënt werd opgenomen, werd hij ondervraagd door een intern comité naar de verdwijning van het document. Hij werd er ook op gewezen dat sommige van zijn handelingen gezien kunnen worden als een misdrijf.

Volgens de begeleidende arts van de cliënt voelt de cliënt zich depressief, radeloos en wanhopig. Hij is ook in twee weken tijd tien kilo afgevallen. Hij valt ook steeds flauw, terwijl zijn bloeddruk wel normaal blijft. De geheugenklachten zijn niet constant aanwezig: deze zijn vooral aanwezig wanneer de cliënt zich opwindt over problemen op zijn werk.

De cliënt is enig kind. Zijn ouders zijn nog in leven. Met zijn vader heeft hij een goede band. Met zijn moeder ook, maar die omschrijft hij als streng. Zijn vader heeft longkanker gehad, de cliënt heeft nu last van een prikkelhoest en is een beetje bang over dat dit mogelijk ook kanker is.

De cliënt is voor de tweede keer getrouwd. Met zijn huidige vrouw hadden ze een kinderwens, maar dit verliep moeilijk. Uiteindelijk hebben zij, na medische behandelingen, twee kinderen gekregen. Deze twee kinderen zijn nog jong en ook vrij druk. Ook zijn ze door de komst van hun kinderen begonnen met het verbouwen van hun huis. Door deze verbouwingen maakt de cliënt zich zorgen over zijn financiële toestand.

De vrouw van de cliënt vindt het gedrag van haar man onverklaarbaar en heel raar. Zo geeft ze aan dat hij heel erg is veranderd in het afgelopen jaar en dat hij zich van haar afsluit. Zo bleef hij in een vakantie in Italië steeds staren naar bijvoorbeeld het strand. Ook maken ze heel vaak ruzie over de toenemende vergeetachtigheid van de cliënt. Ook valt het haar op dat haar man veel leugentjes vertelt, die eigenlijk niet nodig zijn. Zo heeft zij hem betrapt op dat hij heeft gezegd dat hij een universitair diploma heeft, die hij niet heeft. Ook verstopte hij soms rekeningen en deed bij een aanmaning alsof hij er niks van wist. De baas van de cliënt omschrijft hem als een persoon vol met leugens, ficties en fantasieën.

Wat zegt de literatuur?

Op basis van wat de literatuur vertelt over geheugenklachten, kan er sprake zijn van een neurologische aandoening zoals een voorbijgaande amnestische stoornis (transient ischaemic amnesia). Bij deze stoornis is er een acuut optredende en snel voorbijgaande amnesie (geheugenverlies). Deze stoornis komt vooral voor bij mannen van middelbare leeftijd. Een persisterende amnestische stoornis lijkt niet van toepassing, omdat het geheugenverlies van de cliënt niet blijvend (persisterend) is, maar alleen op momenten dat hij zich druk maakt over zijn werk optreedt. Ook de hypothese van de voorbijgaande amnestische stoornis als oorzaak van het geheugenverlies van de cliënt is niet erg voor de hand liggend, omdat de amnesie wel snel voorbijgaat, maar ook telkens weer terugkomt op specifieke momenten (wanneer hij zich druk maakt over zijn werk). Toch is het wel belangrijk om rekening te houden met deze stoornissen. Dit zouden namelijk organische (neuropsychologische) verklaringen kunnen zijn en door deze hypothesen mee te nemen in het onderzoek, kan een organische verklaring eventueel uitgesloten worden.

Ook zijn er psychische stoornissen waarbij er sprake kan zijn van cognitieve klachten, waaronder geheugenverlies. Zo kunnen er bij depressie cognitieve klachten zijn, maar ook bij angststoornissen. Het zou kunnen dat de gebeurtenissen op het werk van de cliënt hebben gezorgd voor veel angst bij hem. Ook de ondervraging door het interne comité kan hem van slag hebben gemaakt. Ook zou het kunnen dat de cliënt een posttraumatische stressstoornis heeft of een acute stressreactie. In beide gevallen kan er sprake zijn van lichamelijke en cognitieve klachten. Bij een traumatische gebeurtenis wisselt het slachtoffer namelijk tussen ontkenning en herbeleving, wat op geheugenklachten kan lijken. Het kan zijn dat de cliënt in zijn werksituatie wordt herinnerd aan een eventuele traumatische gebeurtenis, misschien zelfs wel de ondervraging door het interne comité. Een angststoornis zou aanwezig kunnen zijn in de zin van dat hij een paranoïde angst heeft voor zijn collega’s. Hij meldde namelijk dat hij dacht dat zijn collega’s het document hebben uit laten lekken. Dit zou kunnen wijzen op een paranoïde predispositie.

Hoe wordt de hulpvraag gevormd?

Tijdens het gesprek met de cliënt wordt hij gevraagd naar of hij bereid is om mee te doen aan het onderzoek. Aan hem wordt uitgelegd dat het de bedoeling is om inzicht te krijgen in zijn geheugenklachten. Er wordt ook verteld dat het mogelijk is dat de klachten die hij heeft door fysieke of mentale (psychologische) spanningen zijn ontstaan. Ook wordt hij gewezen op de vertrouwelijkheid van het onderzoek. De resultaten van het onderzoek zijn alleen bedoeld voor zijn behandelaars. De cliënt wordt ook gevraagd naar wat hij hoopt te bereiken met dit onderzoek. Hij geeft aan dat hij wil weten wat er mis gaat in zijn hoofd en dat hij graag wil weten waarom hij aan geheugenverlies lijdt. Ook hoopt hij dat de diagnosticus hem zou kunnen helpen met het herinneren van wat er precies gebeurd is. Op deze manier zou hij zich ook beter kunnen verdedigen tegenover de beschuldigingen die zijn gemaakt.

Wat is de reflectie van de diagnosticus?

Ondanks dat er depressieve klachten zijn gerapporteerd in het dossier van de cliënt, komt de cliënt niet depressief over. Hij praat vlot en energiek. Hij viel ook flauw op de afdeling. Toen hij werd gevraagd naar hoe het kan dat hij flauwviel, antwoordde hij dat hij zeer intens aan het piekeren was over wat er met het document was gebeurd. Hij geeft ook aan dat zijn piekeren steeds intenser wordt en dat dit telkens eindigt in bewustzijnsverlies.

De manier waarop de cliënt zijn verhaal brengt, is vrij theatraal. Ook zijn zijn klachten vrij dramatisch. Dit zou kunnen wijzen op dat er wellicht een invloed is van persoonlijkheid op de klachten van de cliënt. Het zou namelijk kunnen dat de emotionele spanning die de cliënt voelt, wordt omgezet in lichamelijke klachten. Dit heet een conversiestoornis of somatisatiestoornis. Deze stoornissen komen vaak voor bij een theatrale persoonlijkheidsstoornis. De diagnosticus vindt dat de dramatische en theatrale houding van de cliënt aan deze stoornis doet denken.

Maar om van een somatisatiestoornis te spreken, moeten de klachten jarenlang aanwezig zijn. Ook moet er grote variëteit aan klachten zijn. Dit is bij de cliënt niet het geval en dus wordt er besloten om hier niet verder op te richten. Ook een conversiestoornis ligt niet voor de hand, omdat het vaak gaat om een motorisch symptoom (bijvoorbeeld, iemand kan zijn been niet meer bewegen).

Wat is de voorlopige theorie?

Op basis van de informatie hierboven, wordt er een voorlopige theorie opgesteld. De vraag van de cliënt was voornamelijk een verklaringsvraag: hij wilde weten hoe het kon dat hij last heeft van geheugenklachten. Omdat er eerst een differentiaaldiagnose gesteld moet worden, worden eerst organische (neuropsychologische) verklaringen getoetst. Vervolgens worden de psychiatrische en als laatste de psychologische verklaringen getoetst.

Om de neuropsychologische verklaring op te stellen, wordt er eerst gekeken naar welke geheugenklachten aanwezig zijn. Vervolgens wordt er gekeken naar of deze klachten passen bij een neurologische stoornis. Nadat er aanwijzingen voor een neuropsychologische stoornis worden gevonden, wordt er gekeken naar of er een psychiatrische of psychologische verklaring is voor de klachten.

Om een psychiatrische verklaring op te stellen, wordt er gekeken naar welk psychiatrisch toestandsbeeld en welke persoonlijkheidsstoornis er eventueel zou kunnen zijn.

Wanneer het onderzoek wordt uitgebreid naar een persoonlijkheidsstoornis, is er meer sprake van een psychologische verklaring. Dan wordt er gekeken naar of de cliënt bijvoorbeeld gevoelig is voor bepaalde stressfactoren.

Ten slotte wordt er geprobeerd om tot een volledige theorie te komen. De theorie die nu wordt opgesteld is dat er sprake is van amnesie of dat de geheugenklachten verklaard worden door een psychiatrisch toestandsbeeld. In dit beeld is de cliënt kwetsbaar voor stressoren en heeft hij een kwetsbare persoonlijkheid. De stressoren zijn dan de ondervraging, de problemen met zijn vrouw, de problemen met zijn oude collega. Hij zou een kwetsbare persoonlijkheid hebben en dit zou dan een vermijdende, paranoïde of een theatrale persoonlijkheid kunnen zijn.

Wat zijn de hypothesen en de onderzoeksmiddelen?

Er zijn twee soorten diagnosen die passen bij de hulpvraag van deze casus, namelijk de descriptieve diagnose en de verklarende diagnose. 

Wat is de descriptieve diagnose? 

De geheugenklachten moeten eerst in kaart zijn gebracht. Vervolgens worden deze getest met behulp van een neuropsychologische testbatterij (een standaard reeks van tests). Hiervoor wordt er gebruik gemaakt van de Bourdon-Wiersma, de Stroop-test, de TMT, de AVLT, de Complexe Figuur van Rey, de 15 Tekeningen van Rey en de geheugentaken uit de WAIS-III (intelligentietest). Ook wordt de WAIS-III in zijn geheel afgenomen. Het totale IQ van de cliënt wordt geschat op 107.

Wat is de verklarende diagnose?

Ten eerste is er mogelijk een neurologische verklaring. Er kan sprake zijn van een neurologische stoornis. Ook kan er sprake zijn van een preseniel dementieel beeld. In dit geval wordt er verwacht dat alle cognitieve functies van de cliënt zijn verslechterd, met uitzondering van het langetermijngeheugen, die informatie over het verre verleden bevat. De cliënt zou normaal moeten scoren op taken die kennis die er al lang is meet, zoals Woordenschat of Rekenen uit de WAIS-III.

Wanneer er sprake is van transient ischaemic amnesia, dan zouden de klachten kort moeten duren. Dit komt ook vooral voor bij mannen uit middelbare leeftijd. Cliënten met dit syndroom zijn vaak angstig en verbijsterd. Bij deze stoornis wordt er een normale score verwacht op aandachts- en geheugentaken.

Ten tweede is er ook een psychiatrische verklaring. Zoals al eerder genoemd kunnen de klachten van de cliënt ook ontstaan uit een depressie of een angststoornis. Er moet gekeken worden of hier sprake van is.

Ook vermeldde het team dat de cliënt al eerder had behandeld dat zij dachten dat hij een vermijdende persoonlijkheidsstoornis heeft.

Als er sprake is van een conversiestoornis, dan wordt er verwacht dat de cliënt in detail over zijn klachten kan praten en zich emotioneel heel slecht voelt over de klachten en dramatisch is in de beschrijving van zijn klachten. Ook is het opvallend dat bij een conversiestoornis er vaak een groot verschil is tussen de prestaties van een cliënt tijdens een onderzoek en tijdens het dagelijkse leven. Er moet wel gelet worden op of er sprake is van een nagebootste stoornis. Een nagebootste stoornis houdt in dat iemand doet alsof. Dit kan worden aangeduid met de term simulatie. Het zou kunnen dat de cliënt doet alsof hij aan allerlei geheugenklachten lijdt, om zo niet verantwoordelijk gesteld te worden voor het verdwijnen van het document. Simulatie kan samengaan met de echte aanwezigheid van een psychische stoornis. Om depressie te testen wordt de SCL-90 afgenomen.

Om de hypothese van PTSS en andere stressreacties te meten, wordt wederom de SCL-90 afgenomen. Ook moet er sprake zijn van flashbacks en vermijding van de prikkels die deze flashbacks oproepen.

Om persoonlijkheidsproblematiek vast te stellen, kan de MMPI-2 en de ADP-IV worden afgenomen.

Als er sprake is van simulatie, dan wordt er verwacht dat de cliënt moeite heeft met herkenning in geheugentaken. Ook zou het opvallend zijn als hij hele simpele vragen niet goed beantwoord. Ook inconsistenties zijn verdacht. Cliënten waarbij sprake is van simulatie zijn vaak op hun hoede, antwoorden ontwijkend en hebben een sombere instelling tegenover hun klachten.

Hoe verloopt het diagnostisch onderzoek verder?

Als eerste worden de hypothesen getoetst met de hierboven omschreven onderzoeksmiddelen.

Uit de tests blijkt dat de cliënt zijn aandachts- en geheugenfuncties zeer verstoord zijn. Hij doet het heel erg slecht op alle tests. Hij haalt scores die zó laag zijn dat ze niet in normtabellen voorkomen. Opvallend is wel dat het lijkt alsof dit de cliënt niets uitmaakt. Hij toont geen enkele vorm van verbijstering of verwarring over dit slechte resultaat (en we hadden al gelezen dat bij dementie de patiënten vaak angstig of verward zijn!).

Al met al haalt de cliënt heel onwaarschijnlijke uitslagen. Ook zijn gedrag is heel merkwaardig. Als hij een antwoord ergens niet op weet, lijkt hij geen enkele moeite te doen om alsnog tot het goede antwoord te komen. Hij geeft simpelweg op. Dit is niet het typische gedrag dat voorkomt bij patiënten met dementie of organische stoornissen.

Wat zijn de resultaten van het intellectuele functioneren?

Het totale IQ van de cliënt komt volgens de tests uit op 59. Dit is ongeloofwaardig. Ook zijn er merkwaardigheden: hij is heel erg traag. Ook telt hij bijvoorbeeld bij de Subtest op zijn vingers na wat het antwoord van 3 + 1 is. Ook maakt hij een theatrale indruk. Gelijk al bij de eerste paar vragen zegt hij dat het de onderzoeker het hem heel lastig maakt met de vragen die hij stelt.

Deze uitslagen zouden kunnen wijzen op dat de cliënt een te hoog niveau van werk heeft en dat dit een grote stressor zou kunnen zijn. Ook zouden deze resultaten kunnen wijzen op dat de cliënt simuleert (doet alsof).

Wat is de diagnostische verklaring?

Alle neurologische hypothesen worden verworpen. Er wordt nu nog gekeken naar een psychiatrische verklaring. Hij haalt een score die duidt op ernstige depressie. Ook haalt hij hoge scores op klachten vergeleken met andere psychiatrische patiënten. Dit geeft aan dat hij lijdt onder zijn gevoelens en klachten. Hij scoort ook hoog op piekeren en zelfs op bijna alle schalen scoort hij hoog. Het is wel opmerkelijk dat deze scores niet goed overeenkomen met wat er wordt geobserveerd, want de cliënt lijkt heel erg alert te zijn en te volgen wie er precies langs komt lopen. Ook lijkt hij niet somber of depressief. Ook valt het op dat hij heel expressief praat over zijn klachten en zijn situatie, wat niet past bij iemand met depressie.

Met behulp van de validiteitsschalen van de MMPI-2 is er vastgesteld dat de cliënt zijn klachten en moeilijkheden overdrijft om wellicht aandacht te trekken. Hierom wordt de hypothese van een ernstige depressie verworpen. Dit betekent niet dat er geen depressieve gevoelens aanwezig zijn bij deze cliënt! Ook lijken er angstklachten te zijn bij de cliënt. Hij scoort vooral hoog op de subschaal ‘Achtervolgingsideeën’.

De hypothesen over PTSS en de stressreacties worden ook verworpen, want de patiënt lijkt geen last te hebben van flashbacks. Ook een vermijding van prikkels die stress oproepen is niet te zien, wat wel kenmerkend is voor iemand met PTSS.

Ook wordt het typische beeld van een conversiestoornis en een theatrale persoonlijkheidsstoornis wordt niet herkend bij de cliënt. Dit is gemeten aan de hand van de MMPI-2 en de ADP-IV. Op de APD-IV haalt hij alleen de waardes voor een paranoïde persoonlijkheidsstoornis.

Het persoonlijkheidsprofiel dat is gemaakt over de cliënt met behulp van de MMPI-2 wijst er op dat de cliënt langdurige problemen heeft gehad. Zo lijkt hij een passieve, volgzame en afhankelijke man te zijn. Ook is er sprake van minderwaardigheidsgevoelens, twijfels over zichzelf en gevoelens van hulpeloosheid.

Uit de onderzoeken blijkt verder dat hij hoog scoort op chronische vijandigheidsgevoelens. Deze gevoelens worden echter niet altijd geuit en ook niet altijd herkend door de cliënt zelf. Dit is een opvallend resultaat, samen met het resultaat op de subschaal ‘Achtervolgingsideeën’. De vermijdende persoonlijkheidsstoornis wordt niet bevestigd. Wel wordt de hypothese van een paranoïde persoonlijkheidsstoornis bevestigd, gedeeltelijk door de MMPI-2 en door de APD-IV.

Er is een gedeeltelijke bevestiging van de hypothese over simulatie. Het lijkt er dus op dat de cliënt voor een deel doet alsof hij last heeft van bepaalde klachten. Dat het een gedeeltelijke verklaring is komt doordat de cliënt niet ontwijkend antwoordde en geen sombere instelling had. Dit zijn wel typische kenmerken van iemand die simuleert.

Welke conclusie kunnen we trekken?

Deze cliënt lijkt een psychiatrische stoornis met simulatie van cognitieve klachten te hebben. Ook lijkt er sprake te zijn van bijzondere persoonlijkheidskenmerken. Volgens het profiel dat over hem is opgesteld lijkt hij dus te lijden aan minderwaardigheidsgevoelens. Dit zou kunnen leiden tot dat de cliënt snel gekwetst is. Ook zouden de vijandigheidsgevoelens die de cliënt heeft samen met deze minderwaardigheidsgevoelens kunnen leiden tot problemen op het werk. Door deze problemen en mede met zijn neiging tot afhankelijkheid zou het kunnen dat hij hulp zoekt in de medische wereld. Hierdoor zou hij ook kunnen hopen op dat hij niet gestraft wordt door zijn baas. De agressieve gevoelens die de cliënt heeft zouden op de buitenwereld geprojecteerd worden. Het zou ten slotte kunnen dat de stressoren in het leven van de cliënt, samen met zijn kwetsbare persoonlijkheid ertoe hebben geleid dat de cliënt uiteindelijk opgenomen is.

Wat gebeurt er na dit onderzoek?

Na het onderzoek worden alle resultaten op een beknopte wijze weergegeven in een verslag. In dit verslag staat de aanvraag, de analyse van de aanvraag en de hulpvraag beschreven. Ook de reflecties van de onderzoeker zelf moeten worden toegevoegd. Dan moeten de hypothesen worden weergegeven en later de resultaten. De hypothesen moeten vervolgens, op basis van argumentatie, worden bevestigd of worden verworpen. Ten slotte worden de hypothesen die zijn bevestigd samengevat per diagnostisch niveau (beschrijvend, verklarend en predictief).

Wat is forensische psychologie?

De forensische psychologie is een specialisatie binnen de psychologie. Bij de forensische psychologie zijn er specifieke eisen aan de tests die worden gebruikt (de testmethoden), de rapportage en de deskundigheid van de psycholoog of diagnosticus. Vergeleken met een klinische diagnosticus, heeft de forensische diagnosticus een heel andere relatie met zijn cliënt. Het is namelijk vaak zo dat een cliënt binnen de forensische psychologie niet vrijwillig deelneemt aan het onderzoek. Ook staat niet het welzijn van de cliënt centraal (wat binnen de klinische psychologie vaak wel zo is), maar het vinden van de waarheid met betrekking tot een misdrijf. Hierdoor is er ook meer kans op sociaal wenselijk antwoorden en misleiding door de onderzochte. Om deze redenen worden er hogere eisen gesteld aan het forensisch psychodiagnostisch onderzoek in vergelijking met diagnostisch onderzoek in een klinische context. Ook is er een aparte beroepscode voor forensisch psychologen. Deze code stelt bijvoorbeeld dat de psycholoog of diagnosticus zijn uitspraken over de cliënt gedetailleerd moet onderbouwen en dat hij verschillende, soms tegengestelde hypothesen moet onderzoeken om de vragen die worden gesteld te beantwoorden.

Hoe ziet de onderkenningsfase eruit?

Binnen de forensische psychologie is het vaak moeilijk om de vraag te beantwoorden of er bij een onderzochte sprake is van een psychische stoornis. Dit is mede zo doordat de forensische diagnosticus pas ná dat er een misdrijf is gepleegd, moet bepalen of er sprake is van een psychische stoornis tijdens het plegen van het misdrijf. Dit heet post-dictie. Psychologen in de klinische context daarentegen moeten vaak bepalen wat er nú aan de hand is met een cliënt. Daarnaast is het vaak zo dat de onderzochte wordt gedwongen om deel te nemen aan het onderzoek, waardoor hij of zij vaak niet gemotiveerd is, omdat hij of zij bijvoorbeeld bang is voor de consequenties van het onderzoek. Dit kan ook leiden tot, naast sociaal wenselijk antwoorden, manipulatie of bedrog.

Om deze redenen kan het trekken van conclusies soms erg lastig zijn! Bij het kiezen van tests die zullen worden gebruikt binnen dit soort onderzoeken, is het dan ook belangrijk om te kiezen voor de tests die rekening houden met deze factoren. Zo kan er het liefst gekozen worden voor tests die rekening houden met sociaal wenselijk antwoorden. Ook het gebruik van indirecte methoden wordt aanbevolen, omdat deze minder gevoelig zijn voor manipulatie.

Een derde reden voor waarom forensische diagnosticus vaak moeilijk is, is omdat er bij cliënten in de forensische settings vaak sprake is van persoonlijkheidsstoornissen zoals de paranoïde, antisociale, narcistische en borderline persoonlijkheidsstoornis. Wat samengaat met deze stoornissen is dat er vaak sprake is van een onrealistisch zelfbeeld en externalisatie (de oorzaak van problemen buiten zichzelf zoeken, anderen de schuld geven). Ook kan er bij bijvoorbeeld de combinatie van narcisme en antisociale persoonlijkheidsstoornis sprake zijn van pathologisch liegen, manipuleren en bedrog. 

Om tóch een kloppend beeld van een individu te krijgen, moet de diagnosticus gebruik maken van collaterale informatie, zoals een eerder opgesteld dossier en heteroanamnestische gegevens. Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van instrumenten die deze soort collaterale informatie gebruiken, zoals bijvoorbeeld het Structured Interview for Disorders of Personality (SIDP-R), beter werken in de forensische diagnostiek dan instrumenten die gebaseerd zijn op zelfrapportage. Zo worden de veelvoorkomende persoonlijkheidsstoornissen vaak beter gediagnosticeerd aan de hand van de SIDP-R dan bijvoorbeeld met de PDQ-R (een meetinstrument dat is gebaseerd op zelfrapportage).

Wat zijn de eisen die worden gesteld aan de meetinstrumenten binnen de forensische psychodiagnostiek?

Het wordt aangeraden om gebruik te maken van een multimethodisch testinstrumentarium. Dit houdt in dat er verschillende typen van tests worden gebruikt om hetzelfde (dezelfde persoonlijkheidstrek of klacht) te meten. Het gebruik van alleen maar zelfrapportage wordt afgeraden. Daarnaast móet er gebruik gemaakt worden van collaterale informatie. Met behulp van deze informatie kan er namelijk duidelijker worden gemaakt of de onderzochte de waarheid spreekt. Ook moet er gebruik worden gemaakt van specifieke meetinstrumenten, zoals bijvoorbeeld Hare’s Psychopathie Checklist-Revised dat psychopathie meet. Dit is belangrijk, omdat psychopathie een sterke voorspeller is van (gewelddadige) recidive.

Hoe ziet de verklaringsfase eruit?

De vragen die worden gesteld bij een forensisch diagnostiek onderzoek zijn vaak moeilijk te beantwoorden. Een voorbeeld van zo’n vraag is wat de relatie is tussen de geconstateerde psychische stoornis en het gepleegde misdrijf die iemand heeft gepleegd. Een andere vraag die moeilijk te beantwoorden is, is de vraag naar hoe toerekeningsvatbaar een onderzochte is. Er is namelijk geen standaard psychologische test die de mate van toerekeningsvatbaarheid meet. De psycholoog of diagnosticus moet dit zelf bepalen. De bepaling van of een verdachte tijdens het plegen van een misdrijf emotioneel en mentaal in staat was om ‘het goede te doen en het kwade te laten’, wordt competency assessment genoemd. Bij een competency assessment worden bepaalde zaken zoals of er sprake was van wanen, hallucinaties, intoxicatie, denkstoornissen, een verstandelijke handicap of depressie, systematisch onderzocht. Hierbij kunnen psychologische tests, interviews met de verdachte en interviews met belangrijke anderen uit de omgeving van de verdachte, gebruikt worden.

Wat zijn de gradaties van toerekeningsvatbaarheid?

De bepaling van toerekeningsvatbaarheid wordt in Nederland gedaan aan de hand van vijf gradaties:

1. Toerekeningsvatbaar;
2. Enigszins verminderd toerekeningsvatbaar;
3. Verminderd toerekeningsvatbaar;
4. Sterk verminderd toerekeningsvatbaar;
5. Ontoerekeningsvatbaar.

Deze gradaties zijn niet op basis van een wet opgesteld. Ook komt het vaak voor dat verschillende diagnostici met elkaar verschillen in conclusies over een verdachte zijn mate van toerekeningsvatbaarheid. Toch is overeenstemming wel belangrijk, omdat de mate van toerekeningsvatbaarheid grote consequenties heeft voor het type straf (wel of geen tbs), heeft.

Hoe ziet de indicatiefase eruit?

Vaak moet een forensisch psycholoog in het begin van een forensisch psychiatrische behandeling een indicatievraag beantwoorden. Ook kan het zo zijn dat de rechter de psycholoog vraagt om een advies te geven over de beste behandeling of welke straf of maatregel het best is. De forensisch psycholoog geeft dan vaak een vrij globale indicatie, bijvoorbeeld tbs met dwangverpleging of tbs met voorwaarden, etc. Ook kan het zo zijn dat een forensisch psycholoog gevraagd wordt om een indicatie voor een gedetineerde te formuleren. 

Het doel van een interventie binnen de forensische psychologie is meestal het verminderen van het recidiverisico van de verdachte, zodat hij of zij terug kan keren in de samenleving. Deze indicatie wordt een risicotaxatie genoemd. Dit is een ander doel dan binnen de klinische psychologie, waar het vooral draait om de afname van psychische klachten, verbetering van het welzijn en de kwaliteit van iemand zijn of haar leven. Dit is voor veel forensische psychologen best lastig. 

Hoe ziet de predictiefase eruit?

De predictie binnen de forensische psychologie gaat dus altijd om het toekomstig recidiverisico. Vroeger werd deze risicotaxatie op basis van een globale klinische indruk gedaan. Tegenwoordig wordt er gebruik gemaakt van gestructureerde risicotaxatie-instrumenten, zoals de Sexual Violence Risk-20 en de Historical Clinical Risk Management-20. Deze instrumenten of tests geven een significant nauwkeurige voorspelling dan een ongestructureerd klinisch oordeel. Bij een gestructureerde risicotaxatie wordt er onderscheid gemaakt tussen statische en dynamische risicofactoren. Statische risicofactoren zijn onveranderbaar. Voorbeelden zijn de leeftijd waarop het eerste geweldsdelict gepleegd is of het aantal eerder gepleegde veroordelingen. De dynamische risicofactoren zijn de factoren die wel beïnvloedbaar zijn met interventies. De interventies of behandelingen zullen zich dan ook op de dynamische risicofactoren richten.

Bij de afname van de HCR-20 en de SVR-20 moet de diagnosticus minimaal twintig empirisch onderbouwde risicofactoren te coderen en te wegen en tot een eindoordeel te komen. 

Hoe ziet de evaluatie eruit?

Bij de evaluatie staat de vermindering van het risico op recidive centraal. Dit risico is, zoals al eerder genoemd, opgebouwd uit historische en veranderbare factoren. De historische factoren zijn dus statisch (onveranderbaar). Voorbeelden van veranderbare (dynamische) factoren zijn bijvoorbeeld een vijandige houding tegenover anderen of gebrek aan agressiebeheersing. Het is ook bij deze vraag belangrijk om rekening te houden met vertekeningen. De cliënt kan namelijk doen alsof hij ‘genezen’ is, om bijvoorbeeld eerder vrij te komen. Het gebruik van meerdere diagnostici en meerdere tests (multimethoden) kan hiervoor helpen.

Er is weinig beschikbare wetenschappelijke literatuur over effectevaluatieonderzoek. Dolan en Coid stelden in de jaren negentig voor dat effectevaluatieonderzoek zich niet alleen moet richten op het meten van criminele recidive, maar ook rekening moet houden met de persoonlijkheidskenmerken van een cliënt. In Nederland is onderzoek naar recidive vooral gericht op hoe veel gedetineerden tijdens een follow-up periode (bijvoorbeeld tien jaar na ontslag uit een gevangenis) opnieuw een ernstig gewelds- of zedenmisdrijf plegen.

Onderzoek naar de effectiviteit van behandeling in de forensische psychologie werd recentelijk uitgevoerd. De resultaten lieten zien dat er na 21 maanden van behandeling bij 87 terbeschikkinggestelden geen enkele significante verandering was op 33 indicatoren voor boosheid, gebrekkige stresstolerantie, gebrek aan inzicht, egocentrisme en impulsiviteit. Wat de reden is dat er geen enkel effect is gevonden, is moeilijk vast te stellen, omdat er geen controlegroep is. Het kan zijn dat deze risicofactoren (indicatoren) moeilijk te veranderen zijn, dat ze pas na een langere periode van behandeling te veranderen of dat de behandeling niet goed was. Ook kan het dat de tests die de effectiviteit van de behandeling meten, niet goed genoeg zijn. Een instrument dat misschien meer geschikt is om deze effectiviteit te meten, is de Behavioral Status Index (BSI). Deze kan ook door verpleegkundigen ingevuld worden.

Effectevaluatieonderzoek is dus ook heel anders binnen de forensische psychologie dan binnen de klinische psychologie. Er moet nog veel meer onderzoek worden gedaan naar manieren om het effect van behandelingen te meten.

Wat is een voorbeeld van een casus binnen de forensische psychodiagnostiek?

Steven is een 27-jarige man die meer dan dertig keer brand heeft gesticht. Hij is niet eerder veroordeeld. Hij is onlangs opgenomen in een tbs-kliniek en wordt nu psychologisch onderzocht om te kijken wat de beste behandeling voor hem zou kunnen zijn.

Wat is de achtergrondinformatie?

Steven werd veertien dagen te vroeg geboren. Hij kreeg op tweejarige leeftijd te maken met een liesbreuk en verbleef twee weken in het ziekenhuis. Later kreeg hij een longontsteking. Verder verliep zijn lichamelijke ontwikkeling zonder problemen.

Ook de kleuterschool en de basisschool doorliep hij zonder problemen. Hij had gemiddelde prestaties. Tot zijn vijftiende voetbalde hij. Later werkt hij in een bakkerij en is iedereen tevreden over hem. Vanaf zijn zestiende drinkt hij bier en rookt hij hasj. Op zijn twintigste wordt hij ontslagen uit de bakkerij, omdat hij geld zou hebben gestolen. Hij gaat bij een andere bakkerij werken, maar ook hier wordt hij ontslagen omdat hij diefstal zou hebben gepleegd. Er wordt aangifte gedaan, maar de zaak wordt geseponeerd (er wordt niks mee gedaan).

Steven gaat in militaire dienst. Hij heeft problemen met de autoriteit in deze dienst. Hij begaat veel overtredingen, zoals vernieling en brandstichting. Na driekwart jaar wordt hij afgekeurd. Hij gaat in een magazijn werken. Zijn baas is heel tevreden over hem en hij doet ook goed zijn best. In het weekend gaat hij vaak uit met vrienden en drinkt hij ook veel bier.

Vanaf zijn 17e jaar heeft hij korte relaties. Hij voelt zich onzeker in relaties en cijfert zichzelf weg. Op zijn 22e krijgt hij een relatie met een 18-jarig meisje dat uit een probleemgezin komt. Na een jaar gaan ze samenwonen, maar ze hebben wel veel ruzie. Tijdens een uitje met zijn vrienden ontmoet hij een andere vrouw op wie hij verliefd wordt. Hij kiest voor haar. Deze relatie duurde maar twee maanden. De vrouw verlaat hem. Steven voelt zich eenzaam en gaat veel uit en drinkt veel. Ook gebruikt hij cocaïne tijdens het drinken.

Binnen een halfjaar sticht hij expres veel branden. Hij zegt dat hij dit doet uit boosheid. Hij doet dit vaak als hij onderweg is naar huis vanuit een café wanneer hij veel bier heeft gedronken. Hij zegt dat hij geen weerstand kan bieden aan de gedachte om een brand te stichten. De branden sticht hij in vuilniscontainers, schoolgebouwen, winkels, bedrijfspanden en auto’s. Uiteindelijk wordt hij betrapt en geeft hij tijdens het verhoor eerlijk aan hoeveel branden hij heeft gesticht.

Wat is het antwoord op de onderzoeksvragen?

De SCL-90, NVM, PDQ-R (Personality Disorder Questionnaire-Revised) en ASI (Addiction Severity Index) worden afgenomen. De PDQ-R geeft aan in hoeverre er sprake is van persoonlijkheidspathologie (persoonlijkheidsstoornissen) en de ASI geeft aan of er sprake is van verslaving en hoe ernstig dit dan is.

Wat is de predictie?

In de forensische psychologie is de predictie dus een risicotaxatie. Dit wordt bij Steven gedaan aan de hand van de HCR-20. 

Wat is de samenvatting van het onderzoek en wat is het antwoord op de indicatievraag?

Steven lijkt een beperkte psychische draagkracht te hebben. Hij heeft minder goed ontwikkelde sociale en probleemoplossingsvaardigheden. Wanneer er stressvolle situaties zijn, zal hij sneller dan de gemiddelde mens problemen in zijn impulsbeheersing krijgen. Ook lijkt hij moeite te hebben met het aangaan van diepgaande interpersoonlijke relaties. Hij is gereserveerd in het aangaan van contacten. Ook heeft zijn zelfbeeld een narcistische component. Hij heeft veel bevestiging nodig en vindt geld en status belangrijk. Hij vertelt ook dat hij een tijdlang heeft gedacht om zijn baan op te geven om het nachtleven in te gaan (drugs, prostituees) om op die manier veel geld te verdienen. Ook lijkt hij op zijn eigen behoeften en verlangens gericht; hij is egocentrisch. Ook blijkt dat Steven een vermijdende copingstijl heeft. Een voorbeeld hiervan is dat hij drinkt en drugs gebruikt. Hij vermijdt ingewikkelde zaken en probeert om complexe zaken eenvoudig aan te pakken. Hij onderdrukt negatieve emoties. Hij draagt veel boosheid in zich. Ook kan Steven een ‘zorgvuldige scanner van informatie’ worden genoemd. Hij wil alles in de gaten houden en niks over het hoofd zien. Ook heeft hij een verhoogde aandacht voor details. Ook lijkt Steven problemen met realiteitstoetsing te hebben: hij vervormt soms de werkelijkheid.

Het psychodiagnostisch onderzoek laat zien dat er sprake is van persoonlijkheidspathologie bij Steven. Hij lijkt geneigd tot het uiten van zijn spanning. Volgens de PDQ-R voldoet hij aan criteria van de antisociale en de narcistische persoonlijkheidsstoornis. 

De behandeldoelen op basis van de uitkomsten van het psychodiagnostisch onderzoek

Volgens dit onderzoek zijn de volgende dingen belangrijk binnen psychodiagnostisch onderzoek:

• De narcistische persoonlijkheid moet bewerkt worden. Hiervoor kan cognitieve gedragstherapie gebruikt worden. Ook zijn negatieve zelfbeeld, boosheid, wantrouwen en achterdocht en de neiging tot het onderdrukken van gevoelens moet bewerkt worden;
• Zijn verslavingen moeten aangepakt worden;
• Zijn sociale en probleemoplossingsvaardigheden moeten aangepakt worden;
• Als Steven een nieuwe relatie krijgt, moet hij daarbij begeleid worden.