Hoe verloopt het diagnostisch proces bij dementie? - Chapter 14

Psychologische diagnostiek wordt vaak gebruikt wanneer er vragen zijn met betrekking tot dementie. Dementie houdt in dat er sprake is van stoornissen in cognitieve functies zoals doelgericht handelen, geheugen, oriëntatie, taalgebruik, ruimtelijk inzicht, waarneming en psychomotoriek. Daarnaast kan er sprake zijn van angst en/of depressie, wat dementie soms lastig te onderzoeken maakt. Veel patiënten met dementie kunnen nog thuis blijven wonen als er geen sprake is van ernstige dementie. De mate van hulpbehoevendheid van patiënten is dus afhankelijk van hoe ernstig of gevorderd de dementie is.

Een (psychodiagnostisch) onderzoek naar dementie begint vaak met een onderkenningsvraag. Het doel is dan om een goed beeld te krijgen van wat er precies aan de hand is. Een diagnose alleen is vaak niet een voldoende duidelijk antwoord. Er moet gekeken worden naar het individuele patroon van beperkingen, om een nauwkeurig beeld te krijgen van wat er met de cliënt aan de hand is.

De predictievraag (voorspelling) is bij dementie bijna hetzelfde als de onderkenningsvraag. Het gaat namelijk over de vraag of de klachten die nu bij de cliënt aanwezig zijn bij de leeftijd passen of tekenen van dementie zijn. Als het laatste het geval is, dan pas kan er een voorspelling worden gedaan. En bij dementie is het meestal zo dat de klachten met de tijd verergeren, dus het is vooral belangrijk om vast te stellen of er wel of geen sprake is van dementie.

De indicatievragen bij dementie zijn vragen zoals: “Welke vorm van zorg heeft deze patiënt nodig?” of “Wat voor huisvesting past het beste bij deze patiënt?”.

De evaluatievraag is om te kijken of de interventies die zijn gekozen passend zijn geweest en of zij een goed resultaat hebben opgeleverd.

De onderkenningsvraag: wat is er aan de hand? 

Bij dementie is het zo dat de klachten vaak plotseling ontstaan, maar dat de verdere ontwikkeling hiervan geleidelijk gaat. Het is voor onderzoekers dus soms lastig. Vaak is een eerste diagnose nog twijfelachtig en gaat het vooral om afwachten wat er verder gebeurt.

Wat zijn enkele praktijkvoorbeelden?

Een voorbeeld van iemand die onderzocht kan worden in het kader van dementie, is mevrouw R. Zij is 65 jaar oud. Haar huisarts heeft haar aangemeld voor psychogeriatrische dagbehandeling. Mevrouw R. heeft sinds een paar jaar klachten over vergeetachtigheid. Zij zegt dat zij zich soms niet kan herinneren wat zij één dag geleden heeft meegemaakt of wat ze in de krant heeft gelezen. Ook vindt ze het soms moeilijk om af te rekenen in winkels. Haar man valt het ook op dat mevrouw R. vaak dingen vergeet. Zij kan zich soms ook moeilijk herinneren waar zij hun vakantie hebben doorgebracht. Vroeger vond ze het heel leuk om in de tuin te werken, maar dit doet zij nu niet meer.

Onderzoek dat al eerder is gedaan, heeft geen aanwijzingen voor een geheugenstoornis of andere cognitieve stoornissen opgeleverd. Mevrouw R. heeft wel aangegeven dat haar ouders allebei dement waren geworden. Zij was nu bezorgd over dat zij nu ook dement zou worden. Dementie bij verwanten in de eerste graad is geen duidelijke risicofactor voor het ontwikkelen van dementie, dus de angst die zij heeft zouden wellicht kunnen bijdragen aan haar klachten over geheugenverlies. Dit was dan ook de meest aannemelijke verklaring voor haar klachten op dit moment. Er werd haar het advies gegeven om na een halfjaar weer een onderzoek af te laten nemen. Dit heeft zij toen niet gedaan. Na twee jaar werd zij dus aangemeld voor de psychogeriatrische dagbehandeling. Haar klachten waren nu niet verminderd. Haar man geeft aan dat zij vaak verdwaald in de omgeving van haar huis. Ook doet hij veel huishoudelijke taken.

Hoe ziet de heteroanamnese eruit?

De klachten van mevrouw R. wijzen op initiatiefverlies, een toenemend onvermogen om alledaagse activiteiten zelfstandig uit te voeren, ruimtelijke desoriëntatie en geheugenstoornissen. Er is sprake van meerdere klachten en dus kan dit een meervoudige functiestoornis worden genoemd. Dit wijst op dementie.

Haar verlies van initiatief zou verklaard kunnen worden door depressie. Echter, de man van mevrouw R. geeft aan dat zij elke week met haar vriendinnen gaat tennissen en hier ook zeer van geniet. Bij iemand met depressie zou er verwacht worden dat hij of zij een verminderd plezier ervaart met betrekking tot (alle) activiteiten. Hierom is de diagnose van depressie minder waarschijnlijk in het geval van mevrouw R.

Om te kijken naar de differentiatie tussen de verschillende typen van dementie, moet er gekeken worden naar de ziektegeschiedenis van mevrouw R. en haar klachtenpatroon. Het initiatiefverlies dat zij meldt zou kunnen wijzen op dementie als gevolg van schade in haar prefrontale hersenschors (cortex). De klachten die zij ondervindt bij de uitvoering van alledaagse activiteiten wijst eerder op Alzheimer. Een vasculaire vorm van dementie is minder waarschijnlijk, omdat zij geen hartinfarct of herseninfarct in het verleden heeft gehad. Ook Parkinson of een andere subcorticale vorm van dementie is niet waarschijnlijk, omdat mevrouw R. niet traag is in haar houding en ook haar bewegingen normaal zijn.

Wat zijn de veranderingen in cognitieve functies?

Om dementie te kunnen diagnosticeren, moet er neuropsychologisch onderzoek plaatsvinden. Dit onderzoek moet de functies die bij dementie kunnen worden aangetast, onderzoeken. Omdat dementie kan leiden tot verstoringen in geheugen, taal, doelgericht handelen en psychomotoriek, zijn dit functies die getest moeten worden. Daarnaast moet er ook aandacht worden besteed aan emotionele veranderingen. Dit kan gedaan worden door een stemmingsvragenlijst af te nemen.

Om de juiste tests te kiezen, moet de diagnosticus letten op dat:

• De testafnames niet langer dan een uur duren;
• Het onderzoek op verschillende dagen wordt uitgevoerd;
• Van de geselecteerde tests handleidingen bestaan en dat de tests gebruik maken van een goede normgroep;
• Hij of zij ervaring heeft met het verwerken van de resultaten van de gebruikte tests.

Nadat er een breed onderzoek naar de bovengenoemde factoren is uitgevoerd, kunnen er specifiekere onderzoeken worden uitgevoerd.

Er zijn geen standaard testbatterijen voor neuropsychologisch onderzoek bij dementie. Bij mevrouw R. werd er gekozen voor de Diaserie voor Psychologisch Onderzoek van Psychogeriatrische Patiënten. Het bleek dat zij haar gedachten goed onder woorden kon brengen. Ook werden er geen beperkingen gevonden bij het benoemen van afbeeldingen of bij andere visueel-ruimtelijke taken. Daarnaast was zij goed in staat om gecoördineerde handbewegingen te voltooien.

Bij een andere test scoorde zij laag. Dit betekent dat zij de inhoud van een tekst goed begreep, maar dat zij deze inhoud snel vergat. Ook viel zij soms in herhaling zonder dit te beseffen bij het opnoemen van bepaalde voorbeelden uit een categorie (bijv. het noemen van voorbeelden van vogels). Ook bij taken waar langdurige aandacht voor benodigd was, ontstonden snel fouten.

Ook haar stemming werd onderzocht. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor een depressieve stoornis. Zij leek erg tevreden met haar sociale contacten en haar gezondheid. Ook waren er geen gevoelens van een verminderd eigenwaarde.

Bij mevrouw R. werd ook de Amsterdamse Dementie-Screeningtest afgenomen (ADS-6). Deze test bestaat uit zes tests die oriëntatie, geheugen, categoriegebonden woordproductie (fluency) en constructieve vaardigheden onderzocht worden. Zij presteerde wisselend op de tests. De taken die gericht zijn op aandacht of op zoeken in het geheugen leverden relatief veel problemen op. Haar sociale, verbale, visuele, visueel-constructieve en psychomotorische vaardigheden waren wel goed behouden. Dit profiel past bij iemand met alzheimer. Bij alzheimer is het vaak zo dat doelgericht handelen of de uitvoerende functies en het episodisch geheugen worden aangetast. Dit gebeurt al in een vroeg stadium van Alzheimer.

Ook zijn er kwalitatieve waarnemingen die belangrijk zijn voor de diagnostiek. Zo werkt en spreekt mevrouw R. in een normaal tempo. Dit geeft aanwijzingen voor een diagnose van Parkinson of een andere subcorticale dementievorm. Ook was zij vaak druk aan het praten, dit maakt dementie-bij-frontotemporale-atrofie onwaarschijnlijk. Ook was haar motivatie, die hoog was voor alle taken, een aanwijzing voor dat er waarschijnlijk geen sprake is van depressie. De fouten die zij maakte op de geheugentaken zijn een belangrijk symptoom van Alzheimer, wat de waarschijnlijkheid op dit type dementie hoger maakt.

Wat is de waarschijnlijk van de diagnose 'dementie'?

Mevrouw R. werd getest met behulp van de ADS-6. Zij haalt een score van +7. Om te kijken wat dit betekent, moet er gekeken worden naar een normeringstabel. Voordat er gekeken wordt naar de normering van deze score, moet de diagnosticus eerst een schatting maken van hoe groot de kans is op dementie. Dit doet hij op basis van epidemiologische gegevens (dus hoe groot is de kans op dementie bij iemand van 65 jaar?) en met ervaringsgegevens (hoeveel bezoekers van een psychogeriatrische dagbehandeling hebben dementie? Ook worden gegevens uit de voorgeschiedenis betrokken, zoals dat er al jarenlang sprake is van klachten. Op basis van deze gegevens wordt er een ‘a-prioriwaarschijnlijkheid’ gegeven. Deze is bij mevrouw R. 80%. Na de resultaten van het testonderzoek is er een ‘a-posteriorikans’. Bij dit specifieke geval is de a-priorikans dus 80% en de a-posteriorikans 9%. Toch betekent dit niet dat dementie uit moet worden gesloten. Want voor de algemene populatie is de kans op dementie 1%. Bij mevrouw R. is dit 9%. In vergelijking is dit hoog.

Er moet rekening worden gehouden met de klachten die tijdens de heteroanamnese zijn beschreven. Deze klachten wijzen sterk op dementie. Uit recent onderzoek is ook gebleken dat klachten zoals het onvermogen om alledaagse activiteiten uit te voeren zoals telefoneren of gebruik maken van het openbaar vervoer, sterke voorspellers zijn voor het ontstaan van dementie jaren later.

De predictievraag: hoe kan ik dit begrijpen?

Zoals al eerder is genoemd, als er sprake is van dementie, dan is er vaak sprake van een toename van de klachten. Individuele voorspellingen zijn vrijwel onmogelijk, omdat dementie progressief verloopt. Hierdoor is het belangrijk om regelmatig te evalueren om zo te kijken wat de beste vorm van hulp is voor een patiënt met dementie in een bepaalde fase.

Bij mevrouw R. werd er na acht maanden na dit onderzoek weer onderzoek gedaan. Nu was haar ADS-6-score +4. Dit was eerst +7. Ook haar man wees er op dat haar klachten zijn toegenomen. Hij moet nu alle huishoudelijke taken overnemen. Hij vindt zijn vrouw niet somber gestemd, al is ze soms wel verdrietig wanneer ze merkt dat ze iets is vergeten.

De verklaringsvraag: hoe kan ik dit begrijpen? 

Ouder worden kan leiden tot veel psychologische klachten. Zo maken veel ouderen een rouwproces mee. Ook is er met het ouder worden een verhoogd risico op depressie of dementie. Al deze drie dingen kunnen ook tegelijk in één oudere voorkomen. Het is soms moeilijk om te bepalen welke van de drie invloed heeft op het gedrag of de klachten van de oudere.

Wat is een voorbeeld van iemand met een gecompliceerde diagnostische vraag?

Meneer M. is 85 jaar. Door de ambulante GGZ is er een onderzoek aangevraagd, omdat het al een paar maanden niet goed met hem gaat. Zijn vrouw overleed een paar maanden geleden en sindsdien voelt hij zich eenzaam. De kinderen van meneer M. geven aan dat hun vader al een tijd lang last heeft van geheugenklachten. Ook is hij slechthorend.

Hij woont zelfstandig, maar is wel afhankelijk van hulp. Zo liggen er allemaal briefjes met afspraken thuis.

Om een advies te doen over wat de beste vorm van hulp is voor meneer M., wil de verwijzer graag weten wat de redenen zijn voor het gedrag van de cliënt. Voelt hij zich eenzaam door het overlijden van zijn vrouw, is hij depressief of komen de klachten voort uit dementie? Als er sprake is van beide, welke zorgt dan voor de meeste klachten? In andere woorden: wat is het relatieve gewicht van elk van de drie?

Wat zijn de resultaten van het onderzoek naar de cognitieve functies?

De voorafkans van meneer M. op dementie was 80%. Na afname van de ADS-6 is dit 89%.

Wat zijn de resultaten van het onderzoek naar de stemming?

De diverse klachten van meneer M. (onder andere depressieve stemming, vermoeidheid, concentratiestoornissen) wijzen op een depressieve stoornis. Er is echter geen sprake van een verminderde eigenwaarde, slaapstoornissen of een verlies van de eetlust. Hierdoor is de diagnose van depressie onwaarschijnlijk.

Wat is het antwoord op de verklaringsvraag?

In het onderzoek zijn er diverse cognitieve beperkingen gevonden. Deze maken een diagnose van dementie waarschijnlijk. De depressieve klachten die meneer M. had konden vooral verklaard worden door het recente overlijden van zijn vrouw.

Wat is de conclusie van het onderzoek?

Meneer M. zou er profijt van hebben om gesprekken te hebben over zijn verlieservaring. Ook een regelmatig bezoek aan de dagbehandeling zou waarschijnlijk een positief effect op hem hebben. Deze verwachtingen werden bevestigd: na een tijd gaf meneer M. aan dat hij zich beter voelde. Hij vertelde dat hij genoot van de bezoeken aan de dagbehandeling. Hij genoot ervan om onder de mensen te zijn.

De indicatievraag: wat moet er gedaan worden? 

Meneer D., een 78-jarige man, is opgenomen in het verpleeghuis na een herseninfarct. Hij was afatisch (had een taalstoornis) en is rechtszijdig verlamd geraakt. Hij volgt revalidatie en deze levert goede resultaten op. Na vier maanden sprak hij beter en trok de verlamming weg. Hij kon weer zelfstandig lopen zonder hulpmiddel.

De huisarts van meneer D. wil dat hij weer naar huis gaat. Hij krijgt een proefverlof en deze verloopt goed. De echtgenote vindt het echter onprettig dat hij, na lange tijd weg te zijn, nu weer elke dag thuis zal zijn. Met hen wordt er gesproken over een eventuele dagbehandeling. De medewerkers van het verpleeghuis waar meneer D. op het moment is, vinden dat hij niet geschikt is voor dagbehandeling. Hij vertoont namelijk soms vreemd gedrag, zoals dat hij door het verpleeghuis zwerft of soms op de grond gaat liggen als hij iets niet leuk vindt.

Het belangrijkste deel van het onderzoek bij meneer D. is de vraag of hij kan deelnemen aan dagbehandeling. Hij was goed hersteld van zijn herseninfarct, maar hij vertoont nog vreemd gedrag. Het is belangrijk om dit vast te stellen, want als de dagbehandeling niet goed verloopt, dan is er de kans dat de mensen die thuis voor hem zorgen, de mantelzorgers, overbelast raken.

Om deze indicatievraag te beantwoorden, moet er meer inzicht zijn in het gedrag van meneer D. Uit onderzoek bleek dat meneer D. weinig lichamelijke hulp nodig heeft en veel sociale activiteiten uitvoert. Door deze uitslagen lijkt het er op dat 24-uurszorg in een psychogeriatrisch verpleeghuis niet nodig is voor hem. Daarnaast werd er gekeken naar of het vreemde gedrag van meneer D. echt een belemmering zou vormen bij het volgen van dagbehandeling. Hierbij werd wel rekening gehouden met dat er op een verpleeghuis een ander soort gedrag is dan bij dagbehandeling. Bij dagbehandeling is de invloed van sociale controle namelijk veel groter dan in een verpleeghuis.

Hij scoorde op vijf van de veertien GIP (Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie)-schalen lager dan een gemiddelde bezoeker van dagbehandeling. Dit zou kunnen betekenen dat hij niet mee kan deelnemen aan dagbehandeling. Toch kan er niet nu al een conclusie hierover worden getrokken.

Op basis van onderzoeken bleek dat meneer D. een aantal cognitieve en psychomotorische beperkingen had. Hij was wel spraakzaam en plezierig in de omgang. Hij was geïnteresseerd in anderen en was hulpvaardig. Deze hulpvaardigheid werd ook bevestigd door andere bewoners van zijn afdeling. Er waren ook geen aanwijzingen voor een sombere stemming.

Wat is de conclusie?

Zijn vrouw vertelde dat zij zich sterk genoeg voelde (mede door de steun van haar kinderen) om de zorg voor haar man op zich te nemen. Dit was wel op voorwaarde dat hij twee keer per week mee zou doen aan dagbehandeling. Zijn goede sociale vaardigheden en redelijk goede scores op oriëntatietests hebben geleid tot de conclusie dat hij naar huis mag (een positief advies voor ontslag) en dat hij kan deelnemen aan dagbehandeling.

De evaluatievraag: wat is er veranderd?

Een evaluatie gaat erom dat er wordt gekeken of het gekozen doel van een interventie bereikt is. Bij dementie gaat dat vooral om of er een beheersing van het klachtenpatroon is. Kan het individu met dementie functioneren in het dagelijks leven? Om te bepalen of dit zo is, wordt er aan het begin van het onderzoek schalen uit de GIP ingevuld (afhankelijk van de klachten van de patiënt) en wordt er na een aantal maanden precies dezelfde schalen ingevuld. Vervolgens wordt dan gekeken of er een verbetering te zien is op de klachten die aanwezig waren.

Toch kent de psychologische diagnostiek bij dementie veel verschillende doelen en kan het diverse vormen aannemen. Er is meer nodig dan het afnemen van een paar testen. De diagnosticus speelt een hele belangrijke rol als het gaat om het nemen van een weloverwogen keuze van tests, observatieschalen en informanten.