Psychologie is niet alleen een wetenschap, maar zeker ook een praktijk. De klinische psychologie betreft het veld van onderzoek en praktijk dat zich bezig houdt met het helpen van mensen met psychologische problemen en stoornissen.
Hoe ziet geschiedenis van de zorg voor mensen met psychische stoornissen eruit?
Voor de 19e eeuw werden mensen met een psychische stoornis als duivels gezien en werden ze opgesloten in een soort van ziekenhuizen. Deze ziekenhuizen waren meer gevangenissen en mensen werden regelmatig met kettingen vastgeketend. In de 19e eeuw begon de humanitaire hervorming. Pinel was een van de eerst die patiënten los rond liep lopen en naar buiten liet gaan. In plaats van levenslange opsluiting herstelde sommige patiënten en konden weer normaal leven. Dorothea Dix startte de morele behandeling beweging. Door deze beweging werden er overal asielen gebouwd waar mensen met een psychische stoornis die niet voor zichzelf konden zorgen werden verzorgd en beschermd. Helaas waren er te weinig financiële middelen en al snel werden de asielen overbevolkt en was er een tekort aan personeel.
In de jaren ‘50 van de 20e eeuw kwam er een nieuwe beweging die gericht was op het deïnstitutionaliseren van mensen met psychische stoornissen. De ontwikkeling van antipsychotische medicatie en de algemene optimistische stemming in die periode in de VS leidden tot het ontstaan van deze beweging. Deze periode heette de deïnstitutionalisatie. Helaas werd ook deze beweging geen succes. Hoewel er minder mensen in instellingen leefde, waren ze niet per se beter af. Veel van de mensen die een eeuw geleden in een asiel zouden hebben gewoond, wonen nu namelijk op straat of zitten in de gevangenis.
Sinds de jaren 70 hebben we assertieve samenlevingsbehandelingen (ACT). dit zijn outreach programma's, wat wil zeggen dat geprobeerd wordt mensen met ernstige psychische problemen te helpen in de samenleving waar ze ook zijn. Men komt onder toezicht van een multidisciplinair team die samenwerkt met de omgeving. Deze programma's lijken erg effectief te zijn. Ze zijn duur op de korte termijn, maar besparen op lange termijn omdat mensen niet geïnstitutionaliseerd hoeven te worden.
Er zijn veel verschillende soorten psychologische hulpverleners met verschillende opleidingen die soms in verschillende settings werkzaam zijn, zoals klinisch psychologen, psychiaters, sociaal werkers, (psycho)therapeuten en psychiatrisch verpleegkundigen. Vaak worden mensen door hun huisarts doorverwezen naar een psychologisch hulpverlener.
Welke soorten medicatie worden ingezet?
Biologische behandelingen zijn erop gericht om direct lichaamsprocessen te veranderen. Er worden drie soorten biologische behandelingen gebruikt: medicatie, elektroconvulsie therapie en psychochirurgie.
Medicatie wordt veelvuldig gebruikt in de behandeling van mensen met psychische stoornissen. Nadeel is alleen dat veel van deze medicijnen vervelende bijwerkingen hebben en soms een verslavende werking. Medicatie bij psychische stoornissen kan grofweg ingedeeld worden in drie categorieën: antipsychotische medicatie, antidepressiva en anti-angstmedicatie.
Antipsychotische medicatie wordt over het algemeen gebruikt bij schizofrenie en andere psychotische stoornissen. De middelen reduceren de positieve symptomen tijdens de actieve fase van schizofrenie en als deze medicatie genomen blijft worden voorkomt het dat iemand weer in een actieve fase terecht komt. Typische antipsychotische medicatie bestaan al een tijdje en zijn vaak minimaal net zo effectief als nieuwere middelen in het reduceren van positieve symptomen. Alle antipsychotische medicatie hebben vervelende en ernstige bijwerkingen en langdurig gebruik van antipsychotische medicatie kan de kans op volledig herstel reduceren.
Typische antipsychotische medicatie werkt op dopaminereceptoren. Het nadeel van deze medicatie is dat ze negatieve symptomen niet reduceren en ze soms zelfs ernstiger maken. Een andere bijwerking is dat ze Parkinson-achtige symptomen kunnen veroorzaken. Langdurig gebruik kan leiden tot tardive dyskinesia, het onvrijwillig trekken met het gezicht, de tong en soms andere spieren.
Atypische antipsychotische medicatie reduceren zowel positieve als negatieve symptomen. Tegenwoordig kiest men steeds vaker voor atypische antipsychotische medicatie. De medicatie werkt door invloed uit te oefenen op dopaminereceptoren, maar minder dan de typische antipsychotische medicatie doet en door hun werking op tal van andere neurotransmitters.
Anti-angst medicatie wordt ook wel kalmeringsmiddelen genoemd. Tot de jaren '60 werden barbituraten gebruikt, maar deze zijn zeer verslavend. In de jaren '60 kwamen de benzodiazepines op als anti-angstmedicatie. Anti-angstmedicatie is alleen werkzaam bij een gegeneraliseerde angststoornis en bij een paniekstoornis. Bij obsessief-compulsieve stoornissen en PTSS wordt steeds vaker gekozen voor een antidepressiva. Benzodiazepines zijn werkzaam op de neurotransmitter GABA. Benzodiazepines kunnen vervelende bijwerkingen hebben en kunnen dodelijk zijn in combinatie met alcohol. Bovendien zijn benzodiazepines verslavend en hebben ze heel vervelende ontwenningsverschijnselen.
Antidepressiva bestaan uit twee categorieën: tricyclische antidepressiva en selectieve serotonine reuptake inhibitors (SSRI's). Tricyclische antidepressiva waren de meest gebruikte antidepressiva van de jaren '60 tot aan het begin van de jaren '80. Ze blokkeren de heropname van serotonine en norepinefrine, waardoor de werking van de transmittermoleculen op de post-synaptische neuronen verlengd wordt. Vanaf de jaren '80 kwamen de SSRI's op die de heropname van serotonine blokkeren. Tricyclische antidepressiva en SSRI's zijn ongeveer even effectief, maar SSRI's hebben minder ernstige bijwerkingen. Het nadeel van antidepressiva is dat het effect pas na enkele weken duidelijk wordt.
Voordat een medicijn klinisch gebruikt mag worden moet uit onderzoek gebleken zijn dat het medicijn effectiever is dan een placebo. Deze experimenten worden uitgevoerd met patiënten waarbij de stoornis is vastgesteld waar tegen het medicijn moet helpen. De experimenten worden dubbelblind uitgevoerd. Placebo-effecten zijn alle effecten die voortkomen uit de overtuiging dat iemands stoornis behandeld wordt. Mensen verbeteren vaak zelf iets als ze helemaal geen behandeling of placebo ontvangen, dit komt omdat bij de meeste stoornissen de symptomen komen en gaan. Dit noemen we ook wel spontane remissie.
Welke andere biologische behandelingen bestaan er?
Elektroconvulsietherapie (ECT) wordt voornamelijk gebruikt bij mensen met ernstige depressie en bij wie medicatie en psychotherapie niet werkt. Bij ECT krijgt de patiënt een eleketrische schok op de schedel toegediend gericht op een of beide hemisferen. ECT is tegenwoordig relatief veilig en zo goed als pijnloos. Voor de behandeling krijgt de patiënt medicatie die de activiteit van de spieren en zenuwen blokkeren zodat ze geen pijn voelen en geen spiertrekkingen hebben. Vervolgens wordt er een elektrische schok toegebracht op de schedel van de patiënt, dit leidt tot een toeval in de hersenen dat enkele minuten duurt. Zestig procent van de mensen met depressie die niet reageerden op andere behandelingen, reageren wel op ECT. Sommige mensen herstellen voorgoed en bij andere moet de behandeling elke paar maanden herhaald worden. Tegenwoordig wordt het vaak unilateraal op de rechter hersenhelft toegepast. Dit lijkt bijna net zo effectief te zijn als bilaterale ECT, maar er is veel minder verbaal geheugenverlies.
Bij psychochirurgie worden laesies aangebracht in een bepaald hersengebied, of wordt dit gebied weggehaald om op deze manier een psychische stoornis te verlichten. Bij prefrontale lobotomie wordt het voorste gedeelte van de frontale kwab los gesneden van de rest van de hersenen. Deze methode werd toegepast bij individuen met allerlei ernstige psychische stoornissen zoals schizofrenie, bipolaire stoornis en pathologische agressie. Hoewel het de symptomen verlichtte, hadden de mensen ernstige problemen met de executieve fucnties. Tegenwoordig gebruiken we in zeldzame gevallen verfijnde psychochirurgische technieken. Dit gebeurt eigenlijk alleen bij heel ernstige gevallen van obsessief-compulsieve stoornissen waarbij andere behandelingen niet aanslaan.
Diepe hersenstimulatie is een nieuwe techniek waarmee men aan het experimenteren is. Bij deze techniek wordt er een elektrodedraad tijdelijk in de hersenen gebracht. Deze draad is ongeveer zo dik als een haar. Deze elektrode kan gebruikt worden om hersengebieden te stimuleren in plaats van te vernielen. De effecten zijn dus omkeerbaar. Uit de eerste onderzoeken lijkt naar voren te komen dat diepe hersenstimulatie net zo effectief is als psychochirurgie, maar zonder de vervelende bijwerkingen.
Ten slotte bestaat de techniek transcraniale magnetische stimulatie. Hierbij zendt een technicus een elektriciteitsstroom door een kleine koperen spoel waardoor een magnetisch veld gecreëerd wordt dat door de schedel wordt geleid en vervolgens een elektrische stroom induceert in de neuronen die zich direct onder de spoel bevinden. Deze procedure wordt onder andere toegepast bij de behandeling van depressie.
Wat is psychotherapie?
Psychotherapie probeert stemmingen, denken en gedrag te verbeteren door middel van praten, reflectie, oefenen en leren. De definitie van psychotherapie is elke op theorie gebaseerde, systematische procedure die door een getrainde therapeut wordt uitgevoerd die er op gericht is om mensen te helpen om psychische problemen te overwinnen of om er mee om te gaan door middel van psychologische middelen. Psychotherapie heeft gebruikelijk de vorm van een dialoog. Het doel van psychotherapie is meestal om een aspect van iemands denken, gedragingen of gevoel te veranderen.
Wat is psychodynamische therapie?
De term psychoanalyse verwijst tegenwoordig naar vormen van therapie die nog sterk vast houden aan de ideeën van Freud. Het centrale idee in psychodynamische theorieën is dat psychische problemen voortkomen uit onopgeloste mentale conflicten die weer voortkomen uit het hebben van tegenstrijdige motieven en overtuigingen. De term psychodynamiek verwijst naar de krachtige, over het algemeen onbewuste invloeden die tegenstrijdige motieven en overtuigingen hebben op iemands bewust ervaren gedrag, gedachten en emoties.
Psychodynamische therapeuten gaan er van uit dat onopgeloste conflicten op elke leeftijd kunnen ontstaan en te maken kunnen hebben met alle soorten drang die belangrijk zijn voor het individu. Toch ligt er nog steeds een nadruk op seksuele en agressieve drang en worden de kinderjaren nog steeds als kwetsbare periode gezien. Alleen de symptomen van een stoornis zijn observeerbaar, maar dat de stoornis zelf ligt begraven in het onbewuste van de persoon. Om informatie te verkrijgen over de onbewuste mind van een persoon moet de therapeut aanwijzingen uit de spraak en ander observeerbaar gedrag van de patiënt analyseren.
Het principe van vrije associatie werkt als volgt: de patiënt moet zich ontspannen, proberen niet logisch of correct te antwoorden en vervolgens het eerste zeggen dat in hem opkomt in reactie op een woord of een beeld dat door de therapeut gegeven wordt. Freud geloofde dat dromen de puurste vorm van vrije associatie waren. Hij liet patiënten dan ook hun dromen opschrijven en rapporteren. Maar zelfs in dromen is het onbewuste nog enigszins verborgen. De therapeut moet dan proberen om door de vermomming heen te kijken en de onbewuste betekenis van de droom te zien.
Andere aanwijzingen over het onbewuste kan de therapeut halen uit de fouten die mensen maken in hun acties en spraak. Deze fouten zijn eigenlijk uitingen van onbewuste verlangens of conflicten. Patiënten bieden vaak weerstand als de therapeut probeert hun onbewuste verlangens en herinneringen naar het bewuste te brengen. Die weerstand kan zich op verschillende manieren uiten. Freud stelt dat die weerstand voortkomt uit de verdedigingsmechanismen. Weerstand kan positief worden opgevat: we gaan de goede kant op, namelijk die van het kritische onbewuste materiaal, of negatief: het kan de therapie ophouden of zelfs stoppen. Het is belangrijk dat de therapeut zijn interpretaties voorzichtig brengt wanneer de patiënt klaar is deze te accepteren.
Freud vond ook dat veel patiënten sterke emotionele gevoelens hebben tegenover de therapeut. Freud stelt dat dit overdracht (transference) is, de onbewuste gevoelens van de patiënt tegenover een belangrijke persoon in zijn leven worden ervaren als bewuste gevoelens tegenover de therapeut. Nog steeds wordt overdracht gezien als een belangrijk proces om de patiënt bewust te maken van zijn sterke emoties. Volgens psychodynamische therapeuten is het zo dat het bewustzijn van de onbewuste verlangens en conflicten die zij hun patiënten helpen vinden er toe leidt dat er bewust iets met deze verlangens en conflicten gedaan kan worden. Ook wordt de patiënt bevrijd van de verdedigingen die het onbewuste materiaal verborgen hield. Om tot genezing te komen is het belangrijk dat de patiënt de inzichten volledig accepteert.
Wat is de humanistische benadering?
De humanistische benadering stoelt op de principes dat mensen in staat zijn geschikte keuzes te maken over hun gedrag en dat mensen om zich goed te voelen over zichzelf en om gemotiveerd te zijn om verder te komen in het leven zich geaccepteerd en goedgekeurd door anderen moeten voelen. Het doel van humanistische therapie is om mensen te helpen hun bewustzijn van hun eigen verlangens en de controle over hun leven terug te krijgen.
Rogers noemt zijn vorm van psychotherapie cliënt-centered therapy, de nadruk ligt op de vermogens en inzichten van de cliënt. Tegenwoordig wordt het meestal person-centered therapy genoemd. Humanistische therapeuten laten de cliënten leiden, de therapeut mag wel aanmoedigen, maar niet sturen. Wat de therapeuten doen is het in eigen woorden herhalen van wat de cliënt juist verteld heeft om te kijken of hij het goed begrepen heeft. Een andere belangrijke taak van de therapeut is het zorgvuldig en empathisch luisteren naar de cliënt. Net als het voorzien in onvoorwaardelijke, maar oprechte positieve aandacht. Dit wil niet zeggen dat de therapeut het eens is met alles dat de cliënt doet en zegt, maar het is bedoeld om aan te geven dat de therapeut vertrouwen heeft in de capaciteit van de cliënt om de juiste beslissingen te maken.
Wat is cognitieve gedragstherapie?
Cognitieve en gedragstherapieën richten zich meer specifiek op de specifieke problemen en symptomen van een cliënt. Ook zijn cognitieve en gedragstherapeuten veel meer bezig met data en objectieve metingen. Tegenwoordig worden cognitieve en gedragstechnieken vaak gecombineerd in de vorm van cognitieve gedragstherapie. Cognitieve therapie stelt dat de psychologische verstoringen die iemand ervaart voortvloeien uit hun eigen, vaak onlogische overtuigingen en gedachten. Het doel van cognitieve therapie is het identificeren van ongeschikte, onaangepaste gedachten en overtuigingen en deze te vervangen door meer geschikte overtuigingen en gedachten zodat mensen op een effectievere manier met hun leven om kunnen gaan. Cognitieve therapie richt zich op bewuste gedachten.
Ellis en Beck zijn twee van de grondleggers van de cognitieve therapie. De cognitieve therapie stoelt op drie principes: het identificeren en corrigeren van ongeschikte gedachten en overtuigingen, het maken van een duidelijk stappenplan om dit te realiseren en het veranderen van de rol van de therapeut van leraar naar consulent. Verschillende cognitieve therapeuten hebben verschillenden manieren om op de irrationele manieren van denken van hun cliënten te wijzen. Ellis heeft de ABC theorie van emotie opgesteld. A staat voor activerende gebeurtenis. B staat voor ‘belief’ (overtuiging) in het hoofd van de cliënt wanneer de gebeurtenis plaatsvindt. C is de emotionele consequentie van die overtuiging.
Veranderen van gedachten en overtuigingen is hard werken, vooral wanneer deze al lang bestaan. De therapeut geeft de cliënt de opdracht om een dagboek bij te houden met als doel dat de cliënt zich bewuster wordt van zijn eigen automatische, slechte gedachte. Cognitief therapeuten zijn directief in hun benadering, met name in het begin van de therapie. In deze fase is de therapeut de leraar en de cliënt de leerling. In de loop van de therapie wordt de cliënt steeds meer een expert in het identificeren en corrigeren van zijn eigen ongeschikte gedachten en overtuigingen en wordt de therapeut meer een consulent. Ook in cognitieve therapie is een warme, oprechte en empathische relatie met de cliënt belangrijk.
Nieuwe vormen van cognitieve therapie zijn mindfulness en dialectical behavior therapie. Bij mindfulness richt je de aandacht op je gevoelens en emoties. Je accepteert de gevoelens, maar reageert er niet op. Deze therapie blijkt effectief te zijn voor mensen met een depressie. Dialectical behavior therapie is een van de 1e therapieën die effectief blijkt te zijn voor mensen met borderline. Het gebruikt cognitieve therapie en mindfull awareness.
Hoe werkt gedragstherapie?
Gedragstherapie werkt met ongeschikte, onaangepaste gedragingen. De therapie is gebaseerd op de basis leerprocessen en is niet voornamelijk een praattherapie. Door middel van oefenen en trainen probeert de gedragstherapeut de oude, niet geschikte gedragingen te vervangen door nieuwe, betere gedragingen. Een vorm van gedragstherapie is contingentie management. Dit komt er op neer dat er geprobeerd wordt de relatie tussen gedrag en beloning te veranderen. Deze vorm van therapie is gebaseerd op de principes van het operant conditioneren. De eerste stap is uitzoeken wat de cliënt voor beloning uit het problematische gedrag haalt, want zonder beloning zou het gedrag niet meer vertoond worden. Vervolgens moet het beloningssysteem worden aangepakt zodat in het vervolg alleen gewenst gedrag nog beloond gaat worden en ongewenst gedrag niet meer. Onder contingentiemanagement vallen onder andere oudere managementtraining en het werken met een ‘token economie’ waarbij mensen tokens kunnen verdienen met gewenst gedrag en die tokens kunnen ze gebruiken voor privileges en dergelijke.
Exposure wordt vooral veel gebruikt bij angststoornissen. Het kenmerk van angst dat centraal staat in exposure, is dat het na verloop van tijd uit zichzelf afneemt zonder dat de persoon iets overkomt. Het maakt bij exposure niet uit of de angst geconditioneerd of ongeconditioneerd is. Bij exposure behandeling wordt de cliënt net zolang blootgesteld aan de gevreesde stimulus of situatie tot de angst afneemt. Dit kan door ingebeelde exposure, hierbij moet de cliënt gevreesde situaties inbeelden en leert hij technieken om rustig te blijven. Het idee is dat dit effect generaliseert naar het echte leven.
Exposure in vivo is de meest directe vorm van exposure, waarbij de cliënt werkelijk de gevreesde situatie in moet, meestal onder begeleiding van de therapeut en daar net zo lang moet blijven tot de angst afgenomen is. Bij exposure wordt begonnen met een situatie die wel bedreigend is, maar die nog haalbaar is en vervolgens wordt er stapje voor stapje toegewerkt naar de situatie die cliënt het meest vreest. Exposure in vivo is vrij tijdrovend en duur en niet altijd praktisch haalbaar, maar als het mogelijk is, gaat de voorkeur uit naar exposure in vivo omdat dit effectiever is. Tegenwoordig wordt er ook af en toe gewerkt met exposure door middel van virtual reality. Het onderzoek dat tot nu toe uitgevoerd is naar de effectiviteit van exposure door virtual reality stelt dat het erg effectief is voor bepaalde fobieën.
Is therapie effectief?
Ondanks de voorbeelden in het boek blijft het de vraag of therapie effectief is, of dat het herstel van de cliënt toegeschreven kan worden aan het verlopen van de tijd. Om uit te testen of therapie wel of niet echt effectief is, zul je experimenten moeten uitvoeren. Uit de vele onderzoeken naar de effectiviteit van therapie is gebleken dat psychotherapie over het algemeen effectief is en dat het niet uit maakt welke soort therapie je krijgt. Daar zijn wel uitzonderingen op, want voor bepaalde stoornissen zijn er behandelingen die effectiever zijn dan anderen.
De bevinding dat de verschillende therapievormen niet zoveel verschillen in effectiviteit zou verklaard kunnen worden doordat de therapieën in de praktijk meer op elkaar lijken dan in theorie. Bovendien worden in de praktijk regelmatig technieken van andere therapievormen geleend. Ook hebben alle vormen van therapie een aantal gemeenschappelijke factoren die belangrijk zijn voor de effectiviteit van de therapie. Onder deze factoren vallen: steun in de vorm van acceptatie, empathie en aanmoediging, hoop in de vorm van geloof in het therapieproces, en motivatie van de cliënt.
Bulletpoints
Biologische behandelingen zijn erop gericht om direct lichaamsprocessen te veranderen. Er worden drie soorten biologische behandelingen gebruikt: medicatie, elektroconvulsie therapie en psychochirurgie.
Medicatie wordt veelvuldig gebruikt in de behandeling van mensen met psychische stoornissen. Nadeel is alleen dat veel van deze medicijnen vervelende bijwerkingen hebben en soms een verslavende werking. Medicatie bij psychische stoornissen kan grofweg ingedeeld worden in drie categorieën: antipsychotische medicatie, antidepressiva en anti-angstmedicatie.
Psychotherapie probeert stemmingen, denken en gedrag te verbeteren door middel van praten, reflectie, oefenen en leren. De definitie van psychotherapie is elke op theorie gebaseerde, systematische procedure die door een getrainde therapeut wordt uitgevoerd die er op gericht is om mensen te helpen om psychische problemen te overwinnen of om er mee om te gaan door middel van psychologische middelen. Psychotherapie heeft gebruikelijk de vorm van een dialoog. Het doel van psychotherapie is meestal om een aspect van iemands denken, gedragingen of gevoel te veranderen.
De term psychoanalyse verwijst tegenwoordig naar vormen van therapie die nog sterk vast houden aan de ideeën van Freud. Het centrale idee in psychodynamische theorieën is dat psychische problemen voortkomen uit onopgeloste mentale conflicten die weer voortkomen uit het hebben van tegenstrijdige motieven en overtuigingen. De term psychodynamiek verwijst naar de krachtige, over het algemeen onbewuste invloeden die tegenstrijdige motieven en overtuigingen hebben op iemands bewust ervaren gedrag, gedachten en emoties.
De humanistische benadering stoelt op de principes dat mensen in staat zijn geschikte keuzes te maken over hun gedrag en dat mensen om zich goed te voelen over zichzelf en om gemotiveerd te zijn om verder te komen in het leven zich geaccepteerd en goedgekeurd door anderen moeten voelen. Het doel van humanistische therapie is om mensen te helpen hun bewustzijn van hun eigen verlangens en de controle over hun leven terug te krijgen.
Cognitieve en gedragstherapieën richten zich meer specifiek op de specifieke problemen en symptomen van een cliënt. Ook zijn cognitieve en gedragstherapeuten veel meer bezig met data en objectieve metingen. Tegenwoordig worden cognitieve en gedragstechnieken vaak gecombineerd in de vorm van cognitieve gedragstherapie. Cognitieve therapie stelt dat de psychologische verstoringen die iemand ervaart voortvloeien uit hun eigen, vaak onlogische overtuigingen en gedachten. Het doel van cognitieve therapie is het identificeren van ongeschikte, onaangepaste gedachten en overtuigingen en deze te vervangen door meer geschikte overtuigingen en gedachten zodat mensen op een effectievere manier met hun leven om kunnen gaan. Cognitieve therapie richt zich op bewuste gedachten.
Tentamentickets
- Na het lezen van dit hoofdstuk weet je waar een freudiaanse verspreking vandaan komt ;)
- psychodinamische en humanistische therapieën hebben beide als goals om inzicht en acceptatie van jezelf te krijgen.
