Hoe verlopen gesprekken in de diagnostiek? - Chapter 3

Wat voor soort gesprekken bestaan er in de diagnostische fase?

Er zijn drie gesprekken die plaatsvinden in de diagnostische fase: het intakegesprek, het crisisinterventiegesprek en het adviesgesprek (waartoe het slechtnieuwsgesprek toebehoort). Deze soorten gesprekken worden later in dit hoofdstuk verder toegelicht.

Het intakegesprek is het eerste gesprek dat wordt gevoerd bij een aanmelding. Hiervan is informatieverzameling het belangrijkste doel. Ook een relationeel doel, het opbouwen van een goede, professionele relatie is belangrijk bij dit gesprek. Ook kunnen observaties tijdens dit gesprek aanvullende informatie leveren. Het kan zijn dat één gesprek voldoende is voor een advies van de diagnosticus, maar het kan ook zijn dat er aanvullend onderzoek moet worden uitgevoerd, bijvoorbeeld met tests.

Hoe is de GGZ verdeeld?

De GGZ is verdeeld in de generalistische basis GGZ (BGGZ) en de specialistische GGZ (SGGZ). De BGGZ biedt kortdurende hulp aan twee typen cliënten: cliënten met maar één soort psychische problematiek en cliënten die lijden aan chronische ziekten. In het geval van het laatste ligt het doel van de behandeling vooral op dat iemand leert met zijn aandoening te leven. De SGGZ biedt gespecialiseerde diagnostiek en behandeling. Bij de BGGZ is het vaak zo dat er nog geen informatie over de cliënt is voorafgaand aan het gesprek, bij de SGGZ is er vaak meer informatie beschikbaar, omdat deze cliënten vaak al eerder in aanraking zijn gekomen met een zorginstelling.

Welke voorwaarden zijn er voor een goed gesprek?

Om een gesprek goed te laten verlopen, zijn drie zaken belangrijk: de omgeving, de kennis en de vaardigheden van de gespreksleider.

Wat is de invloed van de omgeving?

Een gesprek moet plaatsvinden in een rustige omgeving die niet afleidend is. Daarnaast moet de cliënt zich op zijn gemak voelen: er moeten comfortabele stoelen zijn. De gespreksruimte moet neutraal, maar prettig overkomen. Daarnaast moet er op gelet worden dat de cliënt vanaf het allereerste begin vriendelijk wordt behandeld en niet verward wordt. Hier moeten telefoon- en receptiemedewerkers rekening houden: zij moeten zich zeer vriendelijk opstellen en zich kleden op een manier zodat cliënten zich niet ongemakkelijk voelen. Dus, blote truitjes en blote schouders zijn niet gewenst.

Wat is de invloed van de kennis van de gespreksleider?

De gespreksleider moet over de nodige relevante kennis beschikken. Dit houdt in dat hij op de hoogte is van psychische stoornissen zoals ze in de DSM-5 beschreven staan. Ook kennis over de epidemiologie (prevalentie) van stoornissen is belangrijk: dit is de al eerdergenoemde base rate. Ten slotte moet de gespreksleider kennis hebben van somatische aandoeningen die kunnen zorgen voor psychische klachten, zoals hyperthyroïdie als de verklaring voor paniekachtige symptomen.

Wat is de invloed van de vaardigheden van de gespreksleider?

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen de algemene basishouding en de specifieke gesprekstechnieken wat betreft de vaardigheden van de gespreksleider. Carl Rogers beschreef algemene aspecten van de houding van de gespreksleider: deze moet empathisch zijn, onvoorwaardelijk positief accepterend en er moet sprake zijn van echtheid. Echtheid houdt in dat een therapeut op de hoogte is van zijn eigen gedachten, gevoelens, vooroordelen, waarden en normen. Deze drie aspecten zouden leiden tot een goede werkrelatie (genoemd rapport) met een cliënt.

Ook moet de gespreksleider beschikken over specifieke gesprekstechnieken. Hierbij zijn vaardigheden zoals luisteren en gepaste vragen stellen belangrijk. Ook moet hij goed kunnen omgaan met stiltes.

Waaruit bestaat een intakegesprek?

In een intakegesprek is het doel om vast te kunnen stellen:

• Wat de hulpvraag van de cliënt is.
• Of de instelling in staat is om deze hulpvraag adequaat te beantwoorden en zo ja...
• wat voor soort behandeling geschikt lijkt, of zo nee...
• waar de cliënt beter naar toe kan.

Er zijn verschillende onderwerpen die aan bod moeten komen tijdens dit gesprek. Een aantal voorbeelden zijn: reden van aanmelding/aanmeldingsklachten, stemming en angst, impulscontrole, aanwezigheid van sociale steun in de omgeving. Dit is hetzelfde voor de BGGZ als voor de SGGZ.

Ook wordt er na dit gesprek een voorlopige classificatie op basis van de DSM gesteld. Dit is noodzakelijk om een vergoeding voor de behandeling te kunnen krijgen. 

In de medische diagnostiek (somatisch circuit) is er vaak sprake van een uitsluitingscriterium voor het bepalen van een diagnose, het systematisch uitsluiten van bepaalde aandoeningen. In de geestelijke gezondheidszorg is er vaak sprake van een insluitingscriterium, zoveel mogelijk informatie verzamelen om een duidelijk beeld van de cliënt te krijgen.

Wat voor invloed heeft de leeftijd van een cliënt op het gesprek?

De onderwerpen die aan bod moeten komen tijdens een gesprek moeten worden bepaald op basis van de fase van volwassenheid waarin een cliënt zich bevindt. Deze levensfasen zijn volgens de stadiatheorie van Erickson de vroege (18-40 jaar), midden (40-60 jaar), latere (60-70 jaar) en late volwassenheid (ouder dan 70 jaar). In elk gesprek moet er aandacht worden besteed aan de onderwerpen die in de levensfase van de cliënt spelen.

Wat zijn kernpunten van de vroege volwassenheid?

In deze levensfase komen psychische stoornissen zoals depressie, angststoornissen en psychotische episodes duidelijk naar voren. Belangrijke onderwerpen in deze fase zijn onafhankelijkheid van het ouderlijk gezin, stabiele relaties kunnen vormen, het (niet) krijgen van kinderen en doelen in opleiding en loopbaan.

Wat zijn kernpunten van de midden volwassenheid?

In de middenfase zijn thema’s zoals het (niet) bereiken van doelen in het gezin, de verantwoordelijkheid voor ouders die ouder worden dragen, de dood van de grootouders en ouders en fysieke veranderingen belangrijk.

Wat zijn kernpunten van de latere volwassenheid?

In deze fase zijn onderwerpen zoals het accepteren van de gezinssituatie, het leren omgaan met fysieke veranderingen en de dood van geliefden accepteren belangrijk.

Wat zijn kernpunten van de late volwassenheid?

In deze levensfase zijn dingen zoals het leren omgaan met een verslechterende gezondheid, afhankelijk zijn van anderen voor zorg en de voorbereiding op de dood belangrijk.

Vooral in de latere en late volwassenheid moet er gelet worden op cognitieve functiestoornissen en geheugenstoornissen.

Hoe verloopt de informatieverzameling?

Veel objectieve informatie van een intakegesprek wordt verkregen met vragenlijsten die vooraf door de cliënt worden ingevuld. Dit gebeurt vaak digitaal. Cliënten hebben vaak minder moeite met het vermelden van emoties op een zelfbeoordelingsvragenlijst dan in een gesprek. De gespreksleider kan wel meer informatie verzamelen naar aanleiding van de ingevulde vragenlijst.

Als er voor een intakegesprek al informatie over de cliënt beschikbaar is bijvoorbeeld van de verwijzer, dan moet de gespreksleider beslissen of deze informatie nuttig is.

Wat zijn beoordelingsschalen en gestructureerde interviews?

Uit onderzoek naar betrouwbaarheid en validiteit van de klinische oordelen is gebleken dat twee ervaren clinici vaak op hele andere conclusies uitkomen op basis van gesprekken met een cliënt. Dit gebrek aan overeenstemming is voor 5% toe te schrijven aan de cliënt zelf, dat wil zeggen aan inconsistenties in zijn of haar verhaal. Voor 62% is dit gebrek toe te schrijven aan criteriumvariantie: de fout in diagnostische systemen. 33% is toe te schrijven aan informatievariantie. Dit gaat over de variatie in de soort vragen die de clinici stelden, hoe ze observeerden en hoe ze de informatie uiteindelijk organiseerden.

De DSM helpt om de criteriumvariantie te verminderen. Dan blijft er nog de informatievariantie over. Om ervoor te zorgen dat de gespreksleider dezelfde informatie gebruiken om een conclusie te stellen en dus de informatievariantie te verkleinen, zijn er beoordelingsschalen en gestructureerde interviews ontwikkeld.

Beoordelingsschalen vragen van elke beoordelaar een gestandaardiseerde beoordeling vragen. Dit betekent dat er vastgelegde onderwerpen zijn (het product). Het proces is niet vooraf vastgesteld. De beoordelaar mag zelf kiezen of hij hiervoor gebruik wil maken van gesprekken, dossieronderzoek of een combinatie van deze methoden. In gestructureerde interviews is het proces gestandaardiseerd, dat wil zeggen dat er voorgeschreven vragen zijn die moeten worden gebruikt voor het vormen van een oordeel. 

Wat zijn de voordelen van een gestructureerd interview volgens Rogers?

Volgens Rogers zijn de voordelen van het gebruik van een gestructureerd interview:

• Een beter vast te stellen en hogere betrouwbaarheid tussen beoordelaars (betere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid).
• Een betere inschatting van de ernst omdat de beoordelaar de ernst aan moet geven op een schaal van 0 tot 10.
• Vermindering van criteriumvariantie en informatievariantie.
• Een breder beeld van iemands klachten, omdat er op diverse gebieden vragen moeten worden gesteld.

Nadelen van een gestructureerd interview zijn dat het tijd kost, juist doordat er meer gebieden worden ongevraagd. Daarnaast kan het zijn dat de gespreksleider minder aandacht aan de cliënt besteedt en te veel bezig is met het opvolgen van de vragen.

De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is het belangrijkst bij interviews, maar deze is praktisch niet goed te gebruiken. Het is namelijk lastig om op dezelfde dag bij dezelfde cliënt meerdere interviews af te laten nemen door meerdere beoordelaars en dan de betrouwbaarheid te bepalen. Om deze reden wordt één interview door een beoordelaar opgenomen en later door andere beoordelaars bekeken en beoordeeld.

Wat is de Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-S en SCID-P)?

Dit is een semi gestructureerd klinisch interview om psychische stoornissen te classificeren volgens de DSM. Er wordt alleen informatie gevraagd die bij een stoornis hoort. De SCID-5-S wordt in Nederland gebruikt voor symptoomstoornissen en de SCID-5-P voor persoonlijkheidsstoornissen.

Door getrainde interviewers worden de vragen op een schaal van 1 tot 3 beoordeeld door getrainde interviewers. De uiteindelijke scores worden opgeteld voor de uiteindelijke classificatie.

Wat is de Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)?

De MINI en de MINI-plus zijn gestructureerde interviews. Een clinicus kan hiermee DSM- en ICD10-classificaties vaststellen. Het gebruik van de MINI kost minder tijd dan die van de SCID. Het heeft ook goede psychometrische eigenschappen (goede validiteit en betrouwbaarheid).

Wat zijn andere (semi)gestructureerde interviews?

Voorbeelden van andere interviews zijn het Diagnostisch Interview Voor ADHD bij volwassen (DIVA) en het Autisme Diagnostisch Interview-Revised (ADI-R) en het Klinisch Interview voor PTSS (KIP).

Wat zijn voorbeelden van onderzoeken in de epidemiologie?

Twee interviews die in epidemiologisch onderzoek worden gebruikt zijn het Diagnostic Interview Schedule (DIS) en het Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Het voordeel van deze interviews is dat de gespreksleider niet heel veel kennis van psychopathologie (psychische stoornissen) hoeven te hebben om te gebruiken. Hierdoor kunnen ook anderen zoals onderzoeksverpleegkundigen en huisartsassistenten deze vorm van interviews gebruiken.

Wat is de Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)?

De SCAN is een beoordelingsschaal die gebruikt wordt om de diagnostiek van psychische verschijnselen die bij verschillende psychotische stoornissen voorkomen te standaardiseerden. Bijvoorbeeld somatoforme en dissociatieve symptomen, piekeren, spanning en depressieve gedachten of stemming.

Wat is de Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS)?

De HoNOS is een beoordelingsschaal die wordt gebruikt om het psychisch en sociaal functioneren van cliënten in kaart te brengen. Ook deze beoordelingsschaal vereist beperkte kennis. Het bestaat uit vier subschalen: gedragsproblemen, beperkingen, symptomatologie en sociale problemen. Er zijn twaalf items die gescoord moeten worden op een vijfpunts Likert-schaal.

Wat zijn andere beoordelingsschalen?

In de verslavingszorg wordt er gebruik gemaakt van de Meten van Addicties voor Triage en Evaluaties (MATE). Voor de forensische zorg wordt er gebruik gemaakt van de MATE-crimi. De Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) is een gestructureerd interview voor obsessieve compulsieve (dwang)symptomen. Dit bestaat uit tien items die de ernst van de dwangsymptomen meten. Er zijn twee subschalen: obsessies en dwanghandelingen.

Wat is van belang bij de uitvoering van het gesprek?

Het is belangrijk dat de gespreksleider alleen de objectieve informatie over een cliënt (uit tests) leest en pas na dat hij zijn eigen beeld heeft gevormd de subjectieve informatie leest. Dit is de informatie zoals beschreven door de verwijzer.

Wat is belangrijk tijdens het intakegesprek?

Er zijn drie fasen in een intakegesprek: de eerste fase, de middenfase en de laatste fase. Aan het begin van het intakegesprek legt de gespreksleider uit wat het doel van het gesprek is en hoe lang het zal duren. Daarna vraagt hij in de middenfase de cliënt naar wat zijn of haar redenen zijn om naar het gesprek te komen. In de laatste fase wordt er kort een samenvatting van wat er is besproken gegeven. Hierna vraagt de gespreksleider of de cliënt nog vragen heeft. Hierbij moet hij rekening houden met dat het gesprek niet abrupt stopt; hij moet de cliënt wijzen op dat het gesprek bijna is afgelopen. Anders kan er een ‘deurknopeffect’ zijn, dit houdt in dat de cliënt op het laatste moment veel informatie geeft, omdat hij zich nu pas op zijn gemak voelt.

Wat kunnen obstakels zijn tijdens het intakegesprek?

Obstakels kunnen voorkomen bij de gespreksleider, de cliënt en bij de interactie tussen cliënt en gespreksleider.

Wat zijn mogelijke obstakels bij de gespreksleider?

De gespreksleider moet er vooral op letten dat er geen emotioneel beladen onderwerpen uit de weg worden gegaan omdat het onprettig is om hier over te praten (zowel voor de gespreksleider als voor de cliënt). Ook kunnen sommige onderwerpen de gespreksleider persoonlijk raken.

Wat zijn mogelijke obstakels bij de cliënt?

Bij depressieve cliënten ligt het tempo van het gesprek laag. Ze zijn lusteloos en geven vaak korte antwoorden. De gespreksleider moet dan weten dat hij minder informatie dan gebruikelijk is zal kunnen verzamelen.

Bij angstige cliënten moet er voor gezorgd worden dat hij of zij zich op zijn gemak voelt en over zijn problemen durft te praten. Soms is schaamte een obstakel voor cliënten met een posttraumatische stressstoornis. Cliënten met verslavingsproblemen ontkennen hun probleem vaak en geven daarom vage of onjuiste antwoorden. Bij deze cliënten moet de gespreksleider niet te snel genoegen nemen met antwoorden en doorvragen. Somatische en hypochondrische cliënten zouden vaak liever bij de dokter dan bij de psycholoog hebben gezeten.

Psychotische cliënten zijn een moeilijke groep. Soms zijn ze de realiteit helemaal kwijt en dan is een gesprek voeren lastig. Vaak zijn cliënten niet volledig psychotisch en kan de gespreksleider toch nog wat uit het gesprek halen. Bij psychotische patiënten die waanideeën hebben kan het zijn dat zij denken dat de gespreksleider bij een bepaald complot hoort. Dan moet de gespreksleider vragen of de cliënt denkt dat hij bij het complot hoort en hoe dit dan zou moeten worden opgelost. Er wordt dus ingegaan op psychotische uitingen van de cliënt.

Sommige cliënten hebben ook voorkeur voor het geslacht en/of de leeftijd van hun gespreksleider. Vrouwen die seksueel misbruikt zijn kunnen bijvoorbeeld een voorkeur hebben voor een gesprek met een vrouw. 

Wat zijn mogelijke obstakels in de interactie?

De interactie tussen gespreksleider en cliënt is soms lastig. De cliënt kan het onprettig vinden dat de gespreksleider veel over hem of haar weet en dat hij of zij niks van de gespreksleider weet. De cliënt kan hierdoor naar privégegevens vragen. Soms roept dit ook weerstand op. De Motiverende Gespreksvoering (MGV) is in de verslavingszorg ontwikkeld, omdat hier vaak weerstand van de cliënt is tijdens de interactie met de gespreksleider. Met behulp van de MGV wordt er omgegaan met ambivalente cliënten. Hierbij worden weerstanden vermeden en moet de cliënt zo veel mogelijk gemotiveerd worden.

Een andere manier voor het verminderen van weerstand is door positief etiketteren. Dit houdt in dat de gedragingen van een cliënt in een positieve context worden geplaatst. Dit versterkt het zelfbeeld van de cliënt en voorkomt strijd tussen cliënt en de gespreksleider en versterkt hierdoor de therapeutische relatie.

Wat voor soort andere gesprekken zijn er tijdens de intakefase?

Andere soorten gesprekken tijdens de intakefase zijn crisisinterventiegesprekken, adviesgesprekken en slechtnieuwsgesprekken.

Wat zijn crisisinterventiegesprekken?

Tijdens crisisinterventiegesprekken is er sprake van een crisis. Dit komt vaak voor bij een psychose, verslaving of ernstige depressie. Het doel van deze interventie is om ervoor te zorgen dat de crisis verdwijnt of vermindert. In deze interventies is de houding van de gespreksleider direct en doelgericht en moet er in korte tijd veel informatie worden verzameld om besluiten te nemen. Ook moet de gespreksleider flexibel zijn.

Wat is het adviesgesprek?

Dit gesprek vindt plaats in de afsluiting van de intakefase. In dit gesprek geeft de gespreksleider zijn visie op de problematiek en de hulpvraag van de cliënt en wordt er een advies over de toekomst gegeven. Het is hierbij belangrijk om regelmatig stiltes te laten vallen en te controleren of alles duidelijk is voor de cliënt. Het is ook fijn als de cliënt informatie op papier meekrijgt.

Wat zijn de vijf stappen in een slechtnieuwsgesprek?

Een adviesgesprek kan soms als een slechtnieuwsgesprek voelen. Dit is bijvoorbeeld wanneer een cliënt de diagnose schizofrenie of borderline persoonlijkheidsstoornis krijgt. Dit kan ook voor de hulpverleners heel vervelend zijn.

Hiervoor zijn er vijf stappen van slechtnieuwsgesprekken omschreven door Voorendonck:

1. De voorbereiding: de gespreksleider moet alle relevantie informatie voor het gesprek hebben en zorgen dat het gesprek op een geschikt tijdstip wordt gevoerd met de juiste mensen (partners, kinderen);
2. Het meedelen van slecht nieuws: het advies is om eerst te kijken wat de cliënt al weet en daarna stapsgewijs het nieuws in duidelijke taal te brengen;
3. Stoom afblazen en ruimte voor emoties: in deze fase moet de gespreksleider ervoor zorgen dat hij laat zien dat de emoties en gevoelens van de cliënt worden geaccepteerd en dat er ruimte is om die te bespreken;
4. Uitwerking van de boodschap, toelichting en/of argumentatie: na dat de cliënt een beetje is bijgekomen, kan er meer informatie worden gegeven over het nieuws;
5. Het uitzicht op de toekomst en oplossingen: dit is afhankelijk van wat er is vastgesteld.