Wat is problem solving therapy en wanneer wordt het gebruikt? - Chapter 7

Wat is social problem solving?

Social problem solving (SPS) is een multidimensionaal proces waarin personen een effectieve manier proberen te vinden om om te gaan met een grote variëteit van stressvolle problemen waar men in het dagelijks leven tegenaan loopt. Er kunnen verschillende coping-responsen zijn voor verschillende situaties en tijden. Volgens de SPS-theorie worden de uitkomsten van SPS bepaald door: 1. Problem orientation, en 2. Problem-solving style.

Problem orientation is een set van stabiele cognitief-affectieve schema’s welke iemands aannamen, houdingen en emotionele reacties op problemen bevat en iemands mogelijkheid om succesvol om te gaan met deze problemen. Er zijn twee soorten problem orientation en het is belangrijk in therapie te onderzoeken welke problem orientation iemand heeft omdat het grote invloed kan hebben op de motivatie en vaardigheid om zich te focussen op het oplossen van problemen.

• Een positieve problem orientation: problemen zien als uitdagingen, optimistisch zijn in het denken dat problemen oplosbaar zijn, een groot gevoel van eigen kunnen, tijd en moeite willen steken in probleemoplossen en negatieve emoties zien als deel van het proces.
• Een negatieve problem orientation: problemen als bedreiging en onoplosbaar zien, twijfel over eigen kunnen van coping en gefrustreerd raken wanneer men wordt geconfronteerd met negatieve emoties of problemen

Problem solving style zijn de cognitief-gedragsmatige activiteiten die mensen uitvoeren wanneer ze problemen oplossen. Er zijn drie typen.

• Rational problem solving: constructieve benadering waarin personen systematisch de volgende vaardigheden toepassen:

1. Problem definition: probleem verduidelijken, doel opstellen, obstakels identificeren
2. Generation of alternatives: oplossingen bedenken voor mogelijke obstakels
3. Decision making: voorspellen van de consequenties van de alternatieven, hierop een kosten-baten analyse maken, oplossings-plan maken
4. Solution implementation and verification: plan uitvoeren en evalueren

• Impulsive or careless style: niet adaptieve stijl gekarakteriseerd door impulsieve, haastige en zorgeloze pogingen doen om problemen op te lossen.
• Avoidant problem solving: niet adaptieve stijl gekarakteriseerd door uitstelgedrag, passiviteit afhankelijkheid van anderen om met oplossingen te komen.

Wat is problem solving therapy?

Het doel van problem solving therapie is het bevorderen van het aannemen en goed implementeren van adaptieve coping-strategieën en gedragingen. Het is ook gebruikt als middel voor terugvalpreventie, om therapietrouw te verbeteren, en om toekomstige psychopathologie te voorkomen in kwetsbare personen door hun vatbaarheid voor stress te verminderen. Problemen waar men tegenaan kan lopen in de therapie zijn: 1. Beperkte mogelijkheid om effectieve emotionele regulatie te gebruiken, 2. Gebiaste cognitieve verwerking, en 3. Beperkte motivatie door gevoelens van hopeloosheid. Om deze obstakels te overkomen heeft PST de volgende doelstellingen:

1. Verbeteren van positieve problem orientation.
2. Verminderen van negatieve problem orientation.
3. Verbeteren doeltreffendheid rational problem solving.
4. Minimaliseren van avoidant problem solving.
5. Minimaliseren van impulsieve problem solving.

PST maakt gebruik van vier problem-solving toolkits om deze doelen te bereiken en oefent vaardigheden (guided practice) op real-life problemen, evenals in anticipatie op problemen in de toekomst. De vier toolkits zijn als volgt:

Problem Solving Multitasking Toolbox: deze box bestaat uit het helpen om problemen te overkomen terwijl met stressvolle situaties moet worden omgegaan (cognitieve overload). Ons brein is niet in staat om grote hoeveelheden informatie in ons werkgeheugen te verwerken tegelijkertijd met het oplossen van problemen of het maken van een beslissing. Personen wordt geleerd gebruik te maken van drie multitasking vaardigheden: externalisering (informatie extern weergeven, zoals ideeën opschrijven), visualisatie (begeleide visuele imaginatie van het probleem en mogelijke oplossingen) en simplificatie (opbreken van een groot probleem in hanteerbare kleine onderdelen).

Stop, slow down, think and act toolkit (SSTA): vooral belangrijk als het doel het verlagen van klinisch significante emotionele distress is of wanneer voorkomen moet worden dat emotionele zorgen extreem belangrijk gaan worden. De vaardigheid om negatieve emotionele arousal te moduleren en een meer bedachtzame manier van problem solving aan te nemen staat centraal. Ten eerste gaan mensen leren meer mindful te zijn door te focussen op het hoe en wat van stemming, cognitieve, gedrags- en fysieke symptomen. Vervolgens komt ‘stop’, gedragingen om de rem te zetten op en om het beter te kunnen hanteren van emotionele arousal (bijvoorbeeld schreeuwen). Dan 'slow down', het verlagen van het versnelde tempo waarmee negatieve emoties komen door technieken als meditatie en tot 10 tellen. De laatste twee stappen, ‘think’ en ‘act’ refereren naar het toepassen van de vier rationele problem solving stappen (defining, alternatives, decision making en implementation).

Healthy thinking and imagery toolkit: Deze kit richt zich voornamelijk op negatief denken en gevoelens van hopeloosheid en bevat strategieën voor cognitieve verandering om optimisme en een gevoel van bekwaamheid (self-efficacy) te verhogen. Er wordt gebruik gemaakt van het ABC model (A= activating event, B= beliefs/attitudes, C= emotional consequence gebaseerd op het belief) om te bepalen of een negatieve gedachte veranderd moet worden. Ook wordt gebruik gemaakt van omgekeerde advocaat van de duivel rollenspellen (therapeut neemt attitude cliënt aan en cliënt rol van therapeut die het onderuit moet halen). De tweede tool in deze kit is visualisatie om motivatie te verhogen en hopeloosheid te verminderen. Dit wordt gedaan om de cliënt te laten voelen hoe het is om iets goed te hebben opgelost, om het licht aan het eind van de tunnel te zien.

Planful problem solving toolkit: Deze bevat training in de vier rationele problem-solving stappen. Bij de eerst stap (problem definition: onderscheiden van feiten en assumpties, stellen van doelen, obstakels identificeren) wordt gebruik gemaakt van problem-focused doelen (situatie veranderen aan het probleem) en emotion-focused doelen (veranderen van cognitief-emotionele reacties aan situaties die niet veranderd kunnen worden). In de tweede stap (generation alternatives) wordt gebruik gemaakt van brainstormen.

Er wordt vanuit gegaan dat psychopathologie vaak begrepen kan worden als gevolg van ineffectieve coping. Dit wordt ondersteund door de bevinding dat mensen met ineffectieve problem solving strategieën vaker problemen in het leven ervaren, meer gezondheids- en fysieke problemen ervaren en meer alcohol misbruik, psychologische problemen, en zorgen rapporteren. SPS lijkt een moderator te zijn in de relatie stress-distress, waarbij in dezelfde situatie mensen met een ineffectieve stijl meer distress ervaren. PST blijkt ook een effectieve therapie, met training in problem orientation en huiswerkopdrachten als moderatoren voor therapie uitkomst.

Twee trends hebben bijgedragen aan het ontwikkelen van PST, ten eerste de interesse in cognitieve processen welke zelfcontrole faciliteren, ten tweede de herkenning dat doeltreffendheid van interventies verbeterd kan worden door strategieën toe te voegen welke gericht zijn op het ontwikkelen van positieve vaardigheden om sociale competentie en probleem oplossing verbeteren. Hierop volgend kwamen D’Zurilla en Goldfried met een trainingsmodel voor SPS, bestaande uit twee componenten: 1. Algemene oriëntatie (later: problem orientation), 2. Probleemoplossend vermogen. Hierbij gaven zij richtlijnen hoe de training toe te passen. Later is een lijst ontwikkeld voor het meten van SPS, de ‘Social Problem Solving Inventory’.
Naast individuele therapie is PST onder andere effectief bij groepstherapie. Het protocol bestond uit discussies van huidige problemen, maar bevatte geen systematische training in probleem oplossende vaardigheden. Dit bleek effectiever in het verbeteren van probleemoplossen en het verplaatsen van de locus of control naar intern dan andere therapieën. Het blijkt dat het betrekken van een significante andere in individuele therapie gunstige effecten heeft. PST wordt vaak gecombineerd met andere delen van CGT, PST met relaxatie en educatie bleek effectief te zijn in het verlagen van de bloeddruk door verbeterde SPS vaardigheden in mensen met hypertensie. Ook is PST gecombineerd met Graded Activity (GA), wat effectief bleek te zijn (minder ziektedagen op werk). PST kan ook worden toegevoegd aan therapie als middel om therapietrouw te verbeteren of terugval te voorkomen of kan worden gebruikt als preventiestrategie.

Er is ook gekeken of PST over de telefoon gegeven kan worden omdat veel mensen niet bij centra kunnen komen waar PST gegeven wordt. Dit bleek veel minder effectief dan face-to-face therapie. In mensen met borstkanker met lage basisniveaus van SPS bleek de interventie niet effectief (wellicht meer sessies nodig of face-to-face contact). Bij mensen met een gemiddelde of goede SPS aan het begin bleek het wel effectief (betere mentale gezondheid). Internettherapie is ook geprobeerd. Dit bleek net zo effectief als internet-CBT in het verminderen van depressie, maar gaf sneller resultaat dan CBT. PST kan ook worden opgenomen in een Collaborative Care Model, zoals IMPACT, het hele model bleek effectief, maar het losse effect van PST kon niet onderzocht worden.

Meer onderzoek is nodig naar:

• De rol van PST op optimaal functioneren.
• Interventies bij cardiovasculaire ziekten omdat dit grote impact heeft op iemands dagelijks leven.
• Het voorkomen van ziekten met PST door het overkomen van obstakels van een gezonde levensstijl.
• De hoe en wat van PST, moderators, mediators, het werkingsmechanisme en voor wie het werkt.
• Nieuwe methoden om PST te leveren, zoals therapie via internet en telefoon.

Social problem solving (SPS) is een multidimensionaal proces waarin personen een effectieve manier proberen te vinden om om te gaan met een grote variëteit van stressvolle problemen waar men in het dagelijks leven tegenaan loopt. Er kunnen verschillende coping-responsen zijn voor verschillende situaties en tijden. Volgens de SPS-theorie worden de uitkomsten van SPS bepaald door: 1. Problem orientation, en 2. Problem-solving style.

Problem orientation is een set van stabiele cognitief-affectieve schema’s welke iemands aannamen, houdingen en emotionele reacties op problemen bevat en iemands mogelijkheid om succesvol om te gaan met deze problemen. Er zijn twee soorten problem orientation en het is belangrijk in therapie te onderzoeken welke problem orientation iemand heeft omdat het grote invloed kan hebben op de motivatie en vaardigheid om zich te focussen op het oplossen van problemen.