Wat is cognitive restructuring en wanneer wordt het gebruikt? - Chapter 6

Hoe ontstaan biases?

Cognitieve modellen van psychopathologie gaan ervan uit dat problemen in gedrag en emotie ontstaan door biases in de interpretatie of evaluatie van gebeurtenissen. Biases houden ook problemen in stand of versterken ze, zoals te zien bij depressie. Cognitieve biases worden dan ook gezien als mediators in depressie. De biases leiden tot schematisch verwerken: de neiging om informatie te filteren door een specifieke lens. Een schema is een concept dat de manier van informatieverwerking beïnvloed. Als iemand jou bijvoorbeeld vertelt dat Anne extravert is, en je ziet Anne in een film, zal je haar meer extravert vinden en zelfs informatie bij verzinnen om het beeld te bevestigen.

Volgens het model van Beck worden depressie en angststoornissen gekenmerkt door automatische negatieve gedachten, welke stemmingsafhankelijk zijn. Een aantal typische biases zijn: personalizing (‘event was directed at me’ ‘it was my fault’), catastrophizing (dingen zien als verwoestend), dichotoom denken (zwart-wit denken), fortune telling (toekomst voorspellen op basis van weinig info), discounting the positives (alleen naar het negatieve kijken), overgeneralizing (conclusies trekken aan de hand van één gebeurtenis), mindreading (toekennen van gedachten en gevoelens aan anderen op basis van weinig info) en labeling (jezelf of anderen zien in termen van stijve persoonskenmerken of moraal falen). Deze gedachten houden angst en depressie direct en indirect (negatieve impact op gedrag) in stand. Automatische negatieve gedachten worden ondersteund door aannamen, welke bestaan uit ‘should-statements’, ‘if-then statements’ en andere overgeneraliserende richtlijnen. Cognitive restructuring probeert de automatische gedachten te ontdekken, de situaties waarin ze worden opgeroepen en de gedachten wijzigen. Ook pakt het de aannamen aan.

Wat voor een rol spelen schema's bij persoonlijkheidsstoornissen?

Schema’s worden vaak behouden door de confirmatie-bias, de neiging om informatie te selecteren die in overeenstemming is met het schema. Schema’s zijn ook belangrijk bij persoonlijkheidsstoornissen. De cognitieve theorieën van Beck, Freeman en Davis en Young’s Schema Focused Therapy kijken naar de onderliggende schema’s onder specifieke persoonlijkheidsstoornissen. Persoonlijke schema’s worden gekarakteriseerd door onderontwikkeling (bij OCD bijvoorbeeld spontaniteit) en worden vaak behouden door een gebiaste perceptie van anderen (bij OCD: anderen zijn onzorgvuldig). Young en collega’s noemen schema’s ‘early maladaptive schema’s’, wijzend naar de rol van socialisatie. Coping met een schema kan door ‘schema maintenance’  (mishandeld als kind, en later dominerende man zoeken), ‘schema avoidance’ (later vermijden van intieme relaties) of ‘schema overcompensation’ (proberen perfect te zijn).

Explanatory biases spelen een rol in geleerde hopeloosheid. De neiging om negatieve dingen toe te schrijven aan interne, stabiele oorzaken, om negatieven te generaliseren en veel waarde hechten aan het bepaalde gedrag, leidt tot een kwetsbaarheid voor depressie.

Wat voor visies bestaan er over cognitieve herstructurering?

Cognitieve herstructurering is een meerstaps procedure, bestaande uit 1. Ontdekken van automatische negatieve gedachten over zichzelf, de wereld en de toekomst, 2. Formuleren van rationele responsen op de gedachten, 3. Identificeren en verwijderen van cognitieve fouten, 4. Corrigeren van foute aannamen, assumpties en verwachtingen door middel van een socratisch dialoog. Het is ook belangrijk coping strategieën aan te leren en om positieve aannamen te ontwikkelen. Cognitieve herstructurering is een belangrijk actief onderdeel van CBT en is erg effectief voor onder andere depressie, angst, PTSS en woede.

De grondleggers van CBT zijn Ellis en Beck, welke leefden in de tijd van de psychoanalyse waarin een grote nadruk lag op het ego. Zij gingen op zoek naar een meer hier-en-nu benadering. De cognitieve revolutie ging langzaam, Kelly kwam in 1955 met ‘personal constructs’. De constructen die hij hier bedoelde staan gelijk aan wat wij nu kennen als schema’s. Kelly gaf aan dat psychopathologie kwam door verschillen in een individu’s constructie van de realiteit. Constructen verschillen per persoon, qua inhoud, openheid voor ontkrachting, en gemak waarmee nieuwe informatie geïntegreerd kan worden. Kelly kwam ook met de term ‘constructive alternativism’, mensen verschillen in de mogelijkheid alternatieven of opties te zien.

In het veld van de ontwikkelingspsychologie werd het idee dat alles even associeerbaar is onderuitgehaald. Chomsky gaf aan dat taal veel te complex en te universeel is om te kunnen worden geleerd via gewone reinforcement. Chomsky noemde dat alle mensen geboren zouden zijn met de vaardigheid taal te leren, ‘language acquisition device (LAD)’, wat mensen ‘language learners’ maakt. In sociale psychologie kwam naar voren dat schema’s invloed hebben op de manier waarop we dingen herinneren en dat schema’s aandacht sturen.
Seligman begon met het idee dat depressie de consequentie is van de perceptie dat gedrag en uitkomsten ongerelateerd zijn (noncontingent, hoe hard ik ook mijn best doe, het heeft geen invloed op de uitkomst). Dit model werd aangepast naar een cognitief model van depressie (aangeleerde hopeloosheid, reformulated model) onder de invloed van Weiner’s attribution cube. Volgens Weiner kan succes op een taak worden toegeschreven aan interne (vaardigheid of moeite) of externe factoren (moeilijkheid van de taak of geluk) en deze factoren kunnen stabiel (vaardigheid) of variabel (moeite) zijn. Weiner integreerde hiermee het idee dat cognitieve biases ten grondslag kunnen liggen aan depressie. Volgens het reformulated model is depressie een consequentie van het geloof dat falen komt door stabiele, interne factoren, wat gegeneraliseerd wordt naar alles dat als belangrijk wordt gezien. De ‘naive psychology’ van Heider had weer invloed op de ideeën van Weiner, naive psychology was geïnteresseerd in hoe mensen psychologische constructen als intentie en motivatie vormden en hoe mensen gedrag verklaren.

Volgens Ellis’s Rationeel Emotieve Therapie komt psychopathologie door irrationele aannamen (should-statements: ik moet leuk gevonden worden, awfulizing: het is vreselijk als ik niet slaag, en lage frustratie tolerantie: ik kan niet tegen wachten). Beck testte het freudiaanse idee dat depressie kwam door naar binnen gekeerde frustratie. Beck onderzocht dromen van depressieve mensen met de verwachting dat daar veel boosheid in naar voren kwam. Echter kwamen dezelfde thema’s naar voren als overdag: verdriet, falen en leegheid. Toen hij deze thema’s ging onderzoeken concludeerde hij dat depressieven negatieve automatische gedachten en een negatieve triade hebben: een negatief beeld van zichzelf, belevingen en de toekomst. De automatische gedachten werden aandachtspunt van therapie door te focussen op het veranderen en testen van deze gedachten.

Cognitieve herstructurering omvat methoden en technieken om de inhoud of geloofwaardigheid van gedachten te veranderen (onder andere ‘evaluating the evidence). Het verschilt van bijvoorbeeld positieve psychologie doordat het overtuigingen onderzoekt of test, wat ook kan leiden tot de conclusie dat de gedachte juist is. Een therapeut zal het cognitief model uitleggen aan de cliënt en het verschil duiden tussen gedachten en gevoelens. Ook bibliotherapie wordt vaak gebruikt bij de psychoeducatie (geven van flyers/boeken). Technieken bij cognitieve herstructurering:

• Identificeren, monitoren en categoriseren van automatische gedachten: hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van zelf-monitoren (zoals thought records) van situaties, gedachten, gevoelens en denkfouten. Cliënten gaan vaak patronen zien in de cognitieve fouten. Door het geloof in een gedachte erbij aan te geven kan geëvalueerd worden of de cognitieve herstructurering werkt.
• Onderzoeken van de voor- en nadelen van de gedachten: er zijn vaak gedachten over gedachten (metacognities), zoals denken dat de gedachten ook voordelen hebben. Door dit te onderzoeken kun je achter conditionele regels of assumpties komen, welke ook onderzocht kunnen worden.
• Definiëren van de termen: iemand kan zeggen dat hij een loser is, wanneer je vraagt wat een loser is en wat het tegenovergestelde is, komt er vaak een dichotoom antwoord: loser-winner. Er kan worden gekeken naar de voor- en nadelen van deze dichotome opvatting en de continuüm-techniek kan worden toegepast. Hierbij wordt gekeken of de cliënt ook voorbeelden kan noemen langs een continuüm van 0-100 van het construct (loser-winner). Dit leidt tot het herevalueren van het dichotoom, catastrofaal denken en het meer zien van proporties.
• Onderzoeken van bewijzen voor en tegen de gedachte (examining the evidence): CBT gaat over de kracht van realistisch denken en gedragen. Essentieel voor het dealen met de werkelijkheid is om de werkelijkheid accuraat waar te nemen. Negatieve gedachten kunnen worden voorgelegd aan reality-checks door de bewijzen voor en tegen te onderzoeken en deze tegen elkaar af te wegen. Het doel is niet de gedachte te veranderen, maar om twijfel naar de negatieve gedachte te creëren. Een mogelijke techniek is de ‘defense attorney’, waarbij de cliënt wordt gevraagd of de rechter overtuigd zou zijn van de bewijzen voor de negatieve gedachte.
• Vertical descent: de eerste negatieve gedachte is meestal niet de meest hinderlijke waardoor de therapeut dieper moet graven. Een techniek daarvoor is vertical descent, het constant vragen naar ‘als dat waar is, wat zou dat voor jou betekenen?’ ‘wat zou er dan gebeuren?’ ‘zijn er ook alternatieven?’ ‘hoe groot is de kans dat dat gebeurd?’. De informatie die daaruit komt leidt vaak tot de realisatie van de cliënt dat de gedachte absurd is.
• Rational role-play against the belief: het achterhalen van onderliggende negatieve verdedigingen van automatische gedachten door middel van rollenspellen. Hierbij kan de cliënt de positie van de positieve, negatieve of alternatieve respons innemen en tegen of voor deze respons pleiten. Hierbij komen vaak andere verdedigingsmechanismen of aannamen naar boven, welke ook onderzocht kunnen worden op voor- en nadelen, bewijzen dat het werkt en vervolgens het onderzoeken van alternatieven.
• Double-standard techniek: mensen zijn redelijk als zij anderen beoordelen, maar hard en kritisch als zij zichzelf beoordelen. De double-standard techniek onderzoekt de aard en redenen voor het aanhouden van een bepaalde standaard voor zichzelf en een veel lossere standaard voor anderen. Ook hier kan gebruik gemaakt worden van rollenspellen (wat als je iemand anders was?) en de gedachten of assumpties die naar voren komen kunnen weer onderzocht worden.
• Gedragsexperimenten om de overtuiging te testen: dit is deel van het verzamelen en onderzoeken van bewijzen van negatieve gedachten. Een voordeel van gedragsexperimenten is dat het de gedachte direct uitdaagt en ontkrachtend bewijs kan opleveren. Daarnaast is het een manier van gedragsactivatie. Er worden specifieke verwachtingen opgesteld welke kunnen worden onderzocht. Diverse vormen van gedragsexperimenten zijn exposure (hoe lang denk je dat angst aanhoudt op 95%), mogelijkheid werk klaar te krijgen (hoeveel denk je dat je doen kunt?), voorspellen van plezier (hoe plezierig zal het zijn?) of voorspellen van discomfort (hoe onplezierig zal het zijn?).
• Ontwikkelen van meer adaptieve gedachten en strategieën: wanneer een cliënt negatieve gedachten heeft ontdekt, onderzocht en uitgedaagd, meer adaptieve gedachten en gedragingen worden de focus van aandacht. Dingen die hierbij kunnen helpen zijn ‘coping kaarten’ (bijvoorbeeld negatieve gedachte aan de ene kant, aan de andere kant meer rationele, hulpvolle gedachten), specifieke plannen of een ‘bill of rights’, waarin bijvoorbeeld staat ‘meer acceptatie van zelf’. Ook meer adaptieve schema’s kunnen worden geïdentificeerd.

Gedachten komen niet voor in isolatie, maar hangen samen met gedrag, emoties en omgeving. Daarom wordt cognitive restructering gebruikt in combinatie met principes die de andere modaliteiten aanpakken en met het begrip dat er een bidirectionele invloed bestaat tussen de modaliteiten (verandering in het ene domein heeft ook invloed op het andere domein). Gedragsactivatie leidt bijvoorbeeld ook in veranderingen in gedachten door het doorbreken van de negatieve cirkel. Ook helpt het doelen te ontdekken en stellen en past het (gedrags-)strategieën toe om piekeren te verminderen, wat allemaal cognitief is. Dit maakt het ook lastig om te zeggen of het toevoegen van cognitive restructering noodzakelijk is, omdat ook zonder dit element veranderingen in cognities plaatsvinden en therapie effectief is. Ook wordt afgevraagd of het nodig is gedachten te ‘veranderen’. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) stelt dat emotionele problemen niet komen door de inhoud van gedachten, maar de context van gedachten (hoe de persoon de gedachte ziet). ACT probeert mensen dan ook afstand te doen nemen van negatieve gedachten (mindfulness, acceptance) en ze niet actief uit te dagen, net als in Dialectical Behavior Therapy (DBT), welke gebruik maakt van acceptatie gerichte strategieën.

Cognitieve modellen van psychopathologie gaan ervan uit dat problemen in gedrag en emotie ontstaan door biases in de interpretatie of evaluatie van gebeurtenissen. Biases houden ook problemen in stand of versterken ze, zoals te zien bij depressie. Cognitieve biases worden dan ook gezien als mediators in depressie. De biases leiden tot schematisch verwerken: de neiging om informatie te filteren door een specifieke lens. Een schema is een concept dat de manier van informatieverwerking beïnvloed. Als iemand jou bijvoorbeeld vertelt dat Anne extravert is, en je ziet Anne in een film, zal je haar meer extravert vinden en zelfs informatie bij verzinnen om het beeld te bevestigen.