UL - Geneeskunde - Buik - THEMA 4 Defecatiestoornissen (deel 4) - oud curriculum

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Verplichte stof THEMA 4 Defecatiestoornissen

Obstipatie

De dikke darm begint met het caecum, met aan de posterior mediale wand de appendix. Het colon verloopt vervolgens als volgt: colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum en het retum. De musculaire wand bestaat uit een binnenste circulaire spierlaag en een buitenste longitudinale spierlaag. De buitenste laag is niet volledig en vormt taenia coli die samen een patroon van haustrae vormen. De mucosa van het colon bestaat uit epitheelcellen met crypten, maar zonder villi, zodat het oppervlakte vlak is. De mucosa zit ook vol met slijmbekercellen en in de lamina propria worden vooral lymfocyten en macrofagen gevonden.
De bloedtoevoer van het colon komt vanuit de a. mesenterica superior (van het caecum tot de flexura splenica) en de a. mesenterica inferior (colon descendens en sigmoïd). Er zijn over het algemeen goede anatomiserende kanalen, maar het coecum en de flexura splenica zijn gebieden waar ischemie kan optreden. Het colon wordt met name geïnnerveerd vanuit de enterische zenuwen met input van zowel het parasympatische als het sympatische zenuwstelsel. Spinale afferente zenuwen vanuit de dorsale kernganglia innerveren het volledige colon.

Het rectum is ongeveer 12 cm lang en wordt aan de binnenkant verdeeld door drie circulaire spieren. Deze spieren zijn de rectale kleppen. Het anale kanaal heeft daarnaast nog een interne en een externe sfincter.

De functie van het colon is het absorberen van water en elektrolyten. Per dag gaat er ongeveer 1,5 liter water door het colon, waarvan 95% wordt gereabsorbeerd. Natrium wordt gereabsorbeerd via natrium/kalium-pompen aan de apicale zijde en natrium/H+-antiporters aan de basale membraan. In bijzondere omstandigheden kan de opname van water in de dikke darm drie tot vier keer verhoogd worden en daarom kan de dikke darm gebruikt worden als rehydratie route wanneer dit bijvoorbeeld niet intraveneus kan gebeuren. De meeste contracties van het colon zijn circulaire contracties die bijna niet zorgen voor voortbeweging van de feces, maar zorgen voor contact tussen darminhoud en mucosa. Daarnaast is de functie het stuwen van de inhoud van het coecum naar het anorectaal gebied. Dit duurt tussen de 24 en 48 uur. De stuwing gaat door middel van high-amplitude propagative colonic contractions (HAPC). De peristaltiek wordt veroorzaakt door afgifte van serotonine door neuro-endocrine cellen welke reageren op vergrotingen van het darmlumen.
 

Bacteriën in het colon zijn van belang omdat zij zorgen voor fermentatie (anaeroob vrijkomen van energie) via afbraak van koolhydraten naar korte vetzuren. Daarnaast zijn bacteriën een bron van mogelijk dodelijke complicaties als de mucosale barrière beschadigd is. Het eten van vezels zorgt voor een grotere motiliteit van het colon, deels door de water absorberende eigenschappen van vezels, maar vooral door verhoogde bacteriële activiteit en fermentatie. De volgende factoren beïnvloeden de motiliteit van het colon: vezelinname, hoeveelheid vloeistof in het colon, laxantia, hormonen zoals cholecystokinine, psychologische factoren als stress en voedsel in de maag dat kan leiden tot een reflex colon contractie (gastrocolische reflex).

De feces verzamelt zich in het rectum. Aandrang ontstaat doordat de druk in het rectum toeneemt ten gevolge van de volumevergroting. De interne sfincter ontspant dan en de externe sfincter contraheert. Bij defecatie ontspannen ook de bekkenbodemspieren, inclusief de m. puborectalis (om de anorectale hoek minder scherp te maken) en de externe sfincter.

Obstipatie is een onregelmatige niet frequente stoelgang, gepaard gaand met een abnormaal defecatiepatroon waarbij te weinig, te harde en/of te moeilijk produceerbare ontlasting wordt geloost die wordt gedefinieerd wanneer twee of meer van de volgende symptomen langer dan 12 weken aanwezig zijn: ontlasting minder dan 3x per week, noodzaak tot hard persen, gevoel van onvolledige ontlediging, een gevoel van blokkade en wanneer manuele handelingen nodig zijn om defecatie te vergemakkelijken. Verder bestaan de criteria uit; zachte ontlasting zonder laxantia, onvoldoende criteria voor het prikkelbare-darmsyndroom en moet voorgaand ten minste drie maanden aanwezig zijn met een begin van de klachten ten minste zes maanden voor het stellen van de diagnose.   Bovenste criteria worden Rome-III criteria genoemd. Voor kinderen gelden andere Rome-III criteria; naast de twee hoofdcriteria (minder dan drie defecaties per week en/of harde of keutelvormige feces) kunnen symptomen als ophouden van de ontlasting, grote hoeveel ontlasting in luier, grote fecale massa palpabel in het abdomen of rectum en fecale incontinentie van zindelijke kinderen bijdrage aan de diagnose. Andere symptomen die aan obstipatie kunnen worden toegeschreven zijn: hoofdpijn, malaise, misselijkheid en slechte smaak in de mond of winderigheid, lokale en/of perianale pijn. Obstipatie kan onder andere worden onderverdeeld in functionele obstipatie (geen pathologisch-anatomisch substraat) en organische obstipatie (gevolg van een primaire aandoening).

Prevalentie van obstipatie in de algemene bevolking is ongeveer 10-35% van de algemene bevolking. Vrouwen hebben twee keer zo vaak last van obstipatie als mannen. Mensen met obstipatie hebben vaak meer psychosociale en sociale morbiditeit, somatiseren vaker en zijn minder tevreden over hun seksleven.

De incidentie van de klacht obstipatie in de huisartsenpraktijk is 9,3 per 1000 patiënten per jaar. Obstipatie is voornamelijk een klacht van kinderen tot en met 4 jaar en van ouderen >65 jaar.

In een gezonde tractus digestivus wordt na eten of drinken een gastrocolische reflex opgewekt, waardoor de darminhoud peristaltisch richting het rectum voortbeweegt. Bij verzameling van voldoende feces in het rectum wordt een uitzetting van het rectum door bekkenreceptoren waargenomen, waarna een reactosfincterische reflex volgt. De interne sfincter relaxeert en het anala kanaal komt in contact met feces en gas. Dit wekt een defecatiereflex op en geeft hierdoor een gevoel van aandrang. Wanneer met bewust de externe sfincter ontspant, kan defecatie plaatsvinden.

Voor het ontstaan van obstipatie zijn twee pathologische mechanismen te onderscheiden; een stoornis van motiliteit in het colon en een functiestoornis van de bekkenbodem. Bij een functiestoornis in de bekkenbodemspieren spelen disfunctionele bekkenbodemspiercontracties en een slechte coördinatie tussen bekkenbodemspieren, m. puborectalis en anale sficterrelaxatie een rol. Beide pathologische mechanismen gaan gepaard met droge en harde feces, opgehoopt in het colon descendens omdat er vanwege langere passagetijd meer tijd beschikbaar is voor absorptie van vocht uit feces. Overigens kunnen patiënten ook last hebben van obstipatie zonder deze pathologische mechanisme.

Obstipatie kan worden ingedeeld in functionele en organische obstipatie. Bij een organische obstipatiee ligt een primaire aandoening ten grondslag, terwijl bij functionele obstipatie een pathologisch-anatomisch substraat juit ontbreekt, Functionele obstipatie treedt in meer de 90% van de obstipatiegevallen op.

Oorzaken van functionele obstipatie:

• Onvoldoende inname van vezels en vocht: vezels prikkelen de darmwand en daardoor wordt de passagetijd van de feces korter. Ook zorgen vezels voor toename in volume van de ontlasting door hun waterbindend vermogen en bij voldoende vochtinname blijven de feces hierdoor zachter.
• Overslaan van ontbijt. Er volgt dan geen gastrocolische reflex door bewegen en eten. Voedsel en vocht leiden namelijk tot een gastrocolische reflex. Wanneer wel een volumineus, vethoudend en vezelrijk dieet wordt genomen zal ook de galblaas, met laxerende galzouten, zich legen.
• Eten van weinig volumineuze, kleine maaltijden omdat hierna geen gastrocolische reflex volgt.
• Immobiliteit: peristaltische contracties worden verbeterd door lichamelijke activiteit.
• Negeren van aandrang, dit leidt ertoe dat de defecatiereflex uiteindelijk minder sterk wordt.
• Zwakke buikpers
• Verstoorde colonmotiliteit bij het prikkelbare darmsyndroom kan zowel tot obstipatie als diarree leiden.
• Idiopathische langzame transitie

Er zijn aanwijzingen dat bij ernstige functionele obstipatie afwijkingen in de extrinsieke innervatie, neuropathie van de intrinsieke zenuwen of degeneratie van gladde spiercellen in het colon aanwezig kan zijn.

Organische oorzaken van constipatie

Oorzaken binnen het colon

• Stoornis in het lumen: intestinale obstructie (stricturen na ontsteking, carcinomen of forse uterus myomatosus) en pseudo-  obstructie colon ziekte: er kan sprake zijn van aandoeningen aan de mucosa zoals bij toxisch megacolon en colitis ulcerosa. Door de ontsteking ontstaat dan oedeem en wandverdikking wat invloed heeft op de motoriek.
• Stoornis in de wand:  Er kunnen ook aandoeningen zijn in de spierlaag zoals intestinale myopathie (sclerodermie), myxoedeem/hypothyreoïdie (neerslag van glycopolysaccharides die de beweeglijkheid beïnvloeden).Ook een gestoorde spierfunctie van de bekkenbodem en externe anale sfincter kunnen oorzaken zijn van obstipatie.  Bij het syndroom van Ogilvie treedt in korte tijd een dilatatie van het colon op. Deze aandoening treedt vooral op bij ouderen. Dit komt door stase van feces en stagnatie van gas. In de mucosa kunnen toxisch megacolon, colitis ulcerosa en diverticulis  ook leiden tot obstipatie.

Oorzaken buiten het colon

• Zwangerschap
• Metabool/endocrien:
  * diabetes mellitus
  * hypercalciëmie: waarschijnlijk door het ontstane vochttekort als gevolg van versterkte diurese
  * hypothyreoïdie: verlaagd basaal metabolisme met verminderde peristaltiek
  * porfyrie
  * hypokaliëmie: onder andere doordat het een rol heeft bij prikkeloverdracht naar de spierwand van de darm.
  * dehydratie: door te weinig drinken en plaspillen

• Medicatie: opiaten, antimuscarina, calcium kanaal blokkers (bv verapamil), antidepressiva, ijzer, NSAIDs, antacida.
• Neurologisch (zenuwlaag)
  * ziekte van Parkinson: door autonome disregulatie of door de medicatie die tegen Parkinson wordt gegeven.
  * laesies van het ruggenmerg
  * multipele sclerose
  * autonome neuropathie (bijvoorbeeld DM)
  * spina bifida
  * laxantia abuses: langdurig gebruik van sommige contactlaxantia kan leiden tot obstipatie door schade aan de plexus mesentericus.

* ziekte van Hirschsprung

* neuropathie van de n. pudendus (kan ook beschadigen door anala traumata of bevalling)

• Psychologisch: depressie, stress, anorexia (tekort aan vezels en vocht), onderdrukte aandrang.
• Defecatie aandoeningen:
  * rectale prolaps, intussusceptie, solitaire rectaal ulcer syndroom
  * rectocèle
  * megarectum
  * verminderde rectale sensitiviteit: doordat het aandranggevoel ontbreekt, blijft de feces lang in het rectum en dikt het in, wat evacuatie bemoeilijkt. Andersom kan ernstige obstipatie leiden tot verminderde sensitiviteit.
  * sterke gestoorde functie van bekkenbodem en externe anale sfincter: onvoldoende relaxatie tijdens defecatie of zelfs paradoxale aanspanning

Bij een recente verandering in ontlasting gewoontes in combinatie met andere (alarm)symptomen is het belangrijk om een rectaal onderzoek en een colonoscopie te doen om anorectale laesies, maligniteiten en vernauwde segmenten door diverticulose uit te sluiten.

Er zijn 3 soorten obstipatie:

• Normale transitie – Normale stoelgang maar patiënten ervaren dit als obstipatie door harde ontlasting of het gevoel niet volledig te kunnen evacueren.
• Langzame transitie – Hierbij verloopt de stuwing van de inhoud van het colon vertraagd door verminderde motiliteit of lediging. Dit komt vaak voor bij jonge vrouwen die meestal minder dan één keer per week ontlasting hebben. De symptomen beginnen vaak al op jonge leeftijd en zijn moeilijk te onderscheiden van het prikkelbare darm syndroom. Er kan sprake zijn van vertraagde lediging van het proximale colon of het falen van het stimuleren van colon motiliteit door eten.
• Defecatie stoornis – Er is wel aandrang, maar de evacuatie verloopt niet. Dit kan door disfunctie van de anale sfincter en bekkenbodemspieren of door een rectocèle (uitstulping van de wand van het rectum, vaak door zwakte van het rectovaginale septum).

De verschillende soorten kunnen worden onderscheiden door een X-abdomen waarbij de patiënt radioactieve tabletten inneemt 1,2 en 3 dagen van te voren. De drie tabletten hebben verschillende radioactieve vormen en zo kan op basis van de positie de tijdsduur en dus de diagnose worden gesteld. Als ze globaal over het gehele colon verspreidt liggen, komt dit door een verminderde stuwing (Slow-transit). Als de bolletjes allemaal in het rectum liggen is er een evacuatie stoornis (Defecatie stoornis).

Bij normale en langzame transitie obstipatie wordt een dieet voorgeschreven met verhoogde vezel en vocht inname en doorverwijzing naar een diëtist. Laxantia worden alleen in heel ernstige gevallen gegeven.

Er zijn verschillende soorten laxantia:

• Osmotische laxantia verhogen de inflow van vocht en elektrolyten naar het colon. Dit verzacht de feces en stimuleert de contractiliteit van het colon. Voorbeelden zijn magnesium sulfaat, lactulose, lactitol en macrogols. De osmotische laxantia hebben de voorkeur boven de stimulatoire laxantia.
• Stimulatoire laxantia. Deze stimuleren de contractiliteit van het colon en leiden tot intestinale secretie

Patiënten met een defecatie stoornis moeten worden doorverwezen omdat chirurgie soms een oplossing kan bieden, bijvoorbeeld bij een anterieure rectocèle.

Anamnese bij obstipatie
- medicatie, inclusief zelf aangeschafte medicijnen (dit laatste is belangrijk en wordt nog wel eens vergeten door de pt)
- voorgeschiedenis (denk aan gynaecologische en neurologische problemen)
- duur van de klacht: bij een recent nieuw ontstane obstipatie moet gedacht worden aan een organische oorzaak, net als bij alarmsymptomen. De alarmsymptomen zijn: bloed bij de ontlasting, anorexie, gewichtsverlies en nieuwe ontstane obstipatie of plotse verandering van de stoelgang. Bij idiopathische langzame transit obstipatie zijn er vaak al van jongs af aan obstipatieklachten.
- Aard van de klacht (frequentie, consistentie, persen, iets naar buiten voelen komen, uitstelgedrag etc.) om inzicht te krijgen in het ontlastingpatroon. Bloed en/of slijmverlies past bij een organische oorzaak, bij diarree moet men denken aan IBS en bij pijn bij defecatie moet naar de oorzaak gezocht worden (bijvoorbeeld fissuur). Er moet ook gevraagd worden of er wel aandranggevoel is.

-voeding: vraag naar vocht en vezelinname
- Bij alle gevallen van ernstige obstipatie moet gevraagd worden naar seksueel misbruik en fysiek geweld.
- Overige klachten. Bij gewichtsverandering kan men denken aan hypothyreoïdie (toename van gewicht) of aan maligniteiten (gewichtsverlies), zeker in combinatie met anorexie.
Het lichamelijk onderzoek levert over het algemeen weinig op.

• Inspectie: een opgezette buik bij kleine kinderen kan wijzen op de ziekte van Hirschsprung. Bij inspectie van de anus kan men letten op hemorroïden of anale fissuren.
• Auscultatie: gootsteengeruis past bij een obstructie en afwezigheid van peristaltiek bij paralyse.
• Palpatie: soms kan ontlasting in het colon descendens gevoeld worden of kunnen ruimte-innemende processen gevoeld worden.
• Bij rectaal toucher wordt gelet op pijn, palpabele massa’s en de vulling van het rectum.
• Met vaginaal toucher kan een rectocèle, een prolaps of forse uterus myomatosus worden opgespoord.
   

Aanvullend onderzoek (vaak niet noodzakelijk wanneer er geen aanleidingen voor zijn bij anamnese of LO)

• Lab: TSH bij verdenking hypothyreoïdie, kalium bij verdenking hypokaliëmie, calcium bij verdenking hypercalciëmie en glucose bij verdenking neuropathie als gevolg van diabetes mellitus.
• Buikoverzichtsfoto: geeft informatie over de aanwezigheid en ernst van obstipatie.
• X-colon i.c.m. sigmoïdoscopie of colonoscopie: vooral bij verdenking tumor (gewichtsverlies, bloeding, anemie, leeftijd > 40 jaar) of als er aanwijzingen zijn voor stricturen na ontsteking.
• Bariumcontrastfoto
• Anorectaal functieonderzoek:
• Defeacogram met videoregistratie om het verloop van het defecatiepatroon te volgen. Het geeft informatie over de functie van het rectoanale gebied en anatomische afwijkingen als een rectocèle of rectale intussusceptie kunnen worden gezien. Verder is dit onderzoek belangrijk voor het spastisch bekkenbodemsyndroom. Men ziet dan tijdens de pogingen tot defecatie een onvoldoende afname van de rectoanale hoek.
• Manometrie van rectum en anus, bijvoorbeeld voor diagnostiek van de ziekte van Hirschsprung, waarbij de interne sfincter niet ontspant bij distensie van het rectum. Wanneer met de ziekte van Hirschsprung vermoedt moeten biopten uit het rectumvlies worden genomen. Er wordt dan een toegenomen aantal aankleurende zenuwvezels in de submucosa gezien.
• Elektromyografie voor onderzoek naar de motorische en sensibiliteitfunctie van anus en bekkenbodem. Bijvoorbeeld bij verdenking op innervatiestoornis van de bekkenbodemspieren.
• Endo-echografie voor sfincterdefecten
•  MRI-bekken voor sfincterdefecten of processen in het bekken.
• Colonpassagetijd

De behandeling van obstipatie is meestal symptomatisch.
Conservatieve therapie (in volgorde van gebruik):
1. Leefwijze & voeding: voldoende bewegen, geen aandrang negeren, vezelinname, diëtist
2. Staken van medicamenten die leiden tot obstipatie
3. Gebruik van bulkvormers
4. Osmotische laxantia
5. Glijmiddelen (niet voor langdurig gebruik)
6. Bekkenbodemfysiotherapie bij patiënten met een spastisch bekkenbodemsyndroom. Er wordt gebruik gemaakt van biofeedback.
7. Contactlaxantia (deze moeten terughoudend worden toegepast ivm mogelijk beschadigen van de plexus myentericus bij chronisch gebruik), klysma of prokinetica voor het colon (niet chronisch ivm bijwerkingen)
Depressie van het colon (zoveel mogelijk gas en vloeistof uit het colon zuigen) kan worden toegepast als er bij het syndroom van Ogilvie perforatie dreigt. De gasophoping komt echter vaak wel snel terug.
Indicaties voor chirurgie
Bij chronische idiopathische obstructie komt de chirurg pas in beeld als het met de meest intensieve middelen niet lukt om passage mogelijk te maken. Bij het syndroom van Ogilvie kan geopereerd worden (coecostomie) wanneer conservatieve behandeling niet genoeg werkt en er een grote dreiging van perforatie is.

Aandoeningen van het colon

Megacolon is een verwijding van het colon, meestal ten gevolge van constipatie maar dit kan ook een congenitale afwijking zijn. Bij jonge kinderen moet altijd de ziekte van Hirschsprung worden uitgesloten. Hierbij is sprake van vernauwing in een segment van het rectum zonder ganglion, wat leidt tot constipatie en subacute obstructie. Bij de ziekte van Hirschsprung kan de interne sfincter van het rectum niet relaxeren. De ziekte is operatief succesvol te behandelen. Andere oorzaken van megacolon worden net zo behandeld als langzame transitie constipatie, maar soms is spoeling met saline en verwijdering van feces met de hand noodzakelijk.

Bij ouderen komt ook fecale incontinentie voor, wanneer de intrarectale druk de intra-anale druk overstijgd. Het kan worden onderverdeeld in lichte incontinentie (onmogelijkheid om winderigheid of vloeibare ontlasting tegen te gaan) en zware incontinentie (frequente evacuatie van feces van normale consistentie). Dit kan worden veroorzaakt door:

• dysfunctie van de anale sfincter:
  * structurele schade door een operatie, trauma, bestraling, bevalling of perianale ziekte van Crohn
  * schade aan de n. pudendus bij een bevalling
  * veel persen bij de ontlasting
• rectale prolaps
• enorme hoeveelheid diarree (bijvoorbeeld bij colitis ulcerosa)
• neurologische en psychologische aandoeningen: trauma S2-S4, spina bifida, beroerte, diabetes mellitus, multiple sclerose, dementie, prikkelbare darmsyndroom.

Neurofysiologisch onderzoek van de n. pudendus, anale sensatie en anale sfincter functie kan nodig zijn voor het ontdekken van de oorzaak van het probleem.

Voor een heel lichte vorm van fecale incontinentie kan loperamide worden gebruikt. Dit verhoogt de tonus van de interne sfincter en gaat diarree tegen. Biofeedback training kan ook soms effectief zijn bij verstoorde functie van de m. puborectalis en de externe anale sfincter. Bij een morfologisch goede externe anale sfincter kan sacrale ruggenmerg zenuw stimulatie helpen. Chirurgie kan overwogen worden bij trauma van de anale sfincter.

Bij ischemische colitis is een tak van de arteria mesenterica superior of inferior geobstrueerd. Ischemische colitis ontstaat met name bij patiënten boven de 50 jaar, maar ook bij vrouwen die de pil gebruiken, bij patiënten met trombofilie en kleine of medium vaten vasculitis. De lokalisatie is meestal de flexura lienalis, omdat hier de anostomosen het slechtst zijn ontwikkeld. Symptomen zijn acute pijn links in de buik, donker bloedverlies per anum, koorts, hypotensie en een gevoelige buik. Aanvullend onderzoek bestaat uit een bariumfoto of een CT. Ischemische colitis gaat soms vanzelf over. In sommige gevallen is er chirurgie nodig om stricturen te verwijderen. In andere gevallen ontstaat gangreen en is directe chirurgie noodzakelijk.

Met lucht gevulde cystes in de darmen of pneumatosis cystoides intestinalis is een zeldzame aandoening. In de submucosa van de darmwand (vooral dikke darm) bevinden zich meerdere met gas gevulde cystes. Meestal is dit asymptomatisch, maar er kan ook pijn en diarree optreden. Als ze kapot gaan kan er lucht in de peritoneaalholte komen. De diagnose wordt gesteld op basis van een X-abdomen, bariumpap foto of sigmoïdscopie. Vaak is er geen behandeling nodig, maar continue zuurstoftherapie kan helpen.

Diverticulaire aandoeningen

Hierbij vormen zich divertikels in het colon en voornamelijk in het sigmoïd. Ze komen vooral voor bij patiënten boven de 50 jaar. Divertikels zijn uitstulpingen vanuit het lumen door de spierlaag van het colon heen. Vaak gebeurt dit op zwakke plekken vlakbij bloedvaten. Het lijkt gerelateerd te zijn aan een dieet met weinig vezels, omdat dit leidt tot een verhoogde intraluminale druk. Als de feces het divertikel blokkeert kunnen bacteriën gaan groeien en raakt het divertikel ontstoken (diverticulitis = ontsteking van aanwezige divertikels).

Diverticulose heeft de volgende complicaties.

• Inflammatie: Feces kan zich ophopen in de diverticuli, waardoor inflammatie ontstaat. Diverticulitis geeft pijn in de linker fossa iliaca, koorts, constipatie, tachycardie en een palpabele weerstand aan de linker kant van het abdomen. De diagnose wordt gesteld op basis van bloedonderzoek (polymorfonucleaire leukocytose, verhoogd CRP & BSE), CT of echo. Als behandeling worden antibiotica (cephalosporine en metronidazol) gegeven. Abcessen moeten altijd worden gedraineerd.

• Lokale perforatie geeft een pericolisch abces, dat op te sporen is met palpatie, CT of echo. Behandeling bestaat uit orale antibiotica.
• Peritonitis: bij een perforatie naar de vrije buikholte. Peritonitis geeft buikpijn, koorts en plankharde buiken. Chirurgie is aangewezen.
• Fistelvorming: naar blaas of vagina. Chirurgie is noodzakelijk.
• Bloedingen: therapie is radiologisch (embolisatie) of chirurgisch (resectie).

In de meeste gevallen blijven divertikels asymptomatisch (diverticulose = aanwezigheid van divertikels) en worden zij bij toeval ontdekt op een bariumpap foto die werd gemaakt voor andere redenen. Wanneer de divertikels symptomatisch zijn leiden ze vaak tot pijn in de linker onderbuik, irregulaire stoelgang met episoden van lichte diarree of constipatie. In ernstige gevallen kan vernauwing van het lumen optreden in het sigmoïd met ernstige pijn en constipatie. Als diagnostisch middel wordt een bariumpap foto gemaakt en een echo gedaan om ontsteking uit te sluiten. Therapeutisch wordt in de meeste gevallen een vezelrijk dieet voorgeschreven en eventueel relaxantia voor het gladde spierweefsel.

Anorectale aandoeningen

Hiertoe behoren meerdere aandoeningen:

• Pruritus ani. Jeuk in de regio rond de anus. Dit kan worden veroorzaakt door lekken van hemorroïden of door overmatige activiteit van zweetklieren. De therapie hiervoor is een zoutbad en droog houden met poeder. Er moeten geen crèmes worden gebruikt. Secundaire oorzaken van pruritus ani zijn wormen (enterobius vermicularis), schimmelinfecties (candida) of perianaal eczeem.
• Hemorroïden (aambeien). Deze kunnen rectale bloedingen, discomfort en pruritus ani tot gevolg hebben. De diagnose wordt gesteld door middel van inspectie, rectaal onderzoek en een proctoscopie (scopie van de endeldarm). Afhankelijk van de ernst worden de hemorroïden niet behandeld of door middel van sclerosering, bandligage of chirurgie.
• Anale fissuren. Dit is een scheur in de huid onder het anale kanaal en kan extreme pijn bij defecatie geven. Het kan ook ontstaan bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. De diagnose kan op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek (inspectie) worden gesteld. Ernstige symptomen kunnen behandeld worden met verdovende crème of ontlasting verzachters.
• Anale fistels. Dit is een verbinding tussen de huid en het sigmoïd. Ze presenteren zich vaak als abcessen en genezen nadat het abces wordt ingesneden. Deze kunnen hoog, laag of subcutaan voorkomen en moeten vaak geopereerd worden.
• Anorectale abcessen. Dit komt vooral voor bij homoseksuele mannen. Het kan de eerste uiting van IBD of tuberculose zijn en er moet vaak operatief een incisie gemaakt worden en er moet gedraineerd worden met antibiotica.
• Rectale prolaps, intussusceptie (instulping van een darmgedeelte in het erop volgende darmgedeelte) en solitaire rectaal ulcer syndroom (SRUS). Bij een rectaal prolaps komt een gedeelte van het rectum door de anus naar buiten. Dit kan het gevolg zijn van constipatie en chronisch. Bij sommige patiënten leidt het herhaald persen tot traumatische ulceratie van de mucosa en de vorming van SRUS, vaak op de anterieure wand van het rectum. Het is op endoscopische heel moeilijk te onderscheiden van kanker of de ziekte van Crohn maar op histologisch beeld zie je vaak niet-specifieke ontstekingscellen met banden van glad spierweefsel in de lamina propria. De eerste klinische symptomen van SRUS zijn bloed en slijm bij ontlasting, tenesmus en het gevoel van anale obstructie. Alleen patiënten met klachten moeten worden behandeld. Zij mogen niet meer persen en maatregelen nemen om de ontlasting dunner te maken (laxantia). Rectale prolaps moet operatief worden behandeld.

Adenomen

Adenomen komen veel voor in de westerse wereld. De poliepen kunnen een steeltje hebben of plat zijn. De kans op maligne ontaarding is groter naarmate de poliep groter is dan 1 cm. Poliepen zijn vaak asymptomatisch en worden gevonden bij screening of als toevalsbevinding. Als er een adenoom wordt gevonden, wordt een colonoscopie uitgevoerd waarbij alle adenomen worden verwijderd. Bovendien blijft de patiënt levenslang onder controle.

Familiare adenomateuze polypose (FAP) is een autosomaal dominante aandoening, waarbij er honderden poliepen in de darm worden gevonden. Symptomen zijn bloedverlies per anum en soms diarree.

Maligne nieuwvormingen

Coloncarcinomen komen veel voor, met name in West-Europa, Noord-Amerika, Australië en Nieuw-Zeeland. Etiologische factoren zijn:

• Voeding: vette voeding met weinig vezels verhoogt de kans op maligniteiten.
• Aanwezigheid van poliepen
• Genetische factoren: FAP en HNPCC (syndroom van Lynch)
• IBD: met name colitis ulcerose verhoogt het risico op coloncarcinoom.

De meeste coloncarcinomen komen voor in rectum en sigmoid. De meeste patiënten hebben naast het carcinoom ook nog een benigne adenoom. Tumoren worden ingedeeld als polypoid, ulceratief of annulair. Tumoren breiden zich lokaal uit naar fascia, de ureters, de blaas, vagina en de plexus sacralis. Metastasering verloopt lymfatisch en hematogeen. De carcinomen worden ingedeeld volgens de Dukes classificatie:

• Klasse A: tumor gaat niet voorbij de mucosa. Vijfjaarsoverleving: 90%. Deze goede prognose heeft ertoe geleid dat men is gaan screenen op coloncarcinomen in een vroeg stadium.
• Klasse B: de tumor is voorbij de mucosa, maar niet in de lymfeklieren. Vijfjaarsoverleving: 75%.
• Klasse C: lymfekliermetastase. Vijfjaarsoverleving: 50%.
• Klasse D: sterk gemetastaseerde ziekte. Vijfjaarsoverleving: 6%.

Symptomen van coloncarcinoom zijn rectaal bloedverlies, verandering in defecatiepatroon, gewichtsverlies, malaise, buikpijn en tenesmus. Tumoren in het rechtercolon geven vaak klachten van anemie. Tumoren in het linkercolon geven veel klachten van obstructie. Gemetastaseerde tumoren kunnen leiden tot fecale incontinentie, pijn (sacrale plexus) en urinewegproblemen. Bij LO moet gelet worden op palpabele massa’s in de buik en hepatomegalie (levermetastasen!). Aanvullend onderzoek bestaat uit colonoscopie. De tumormarker CEA wordt niet gebruikt ter diagnostiek, maar wel om het ziekteverloop te evalueren.

Tumoren in het colon worden behandeld door middel van resectie van een darmsegment, eventueel met adjuvante therapie. Tumoren in het rectum worden behandeld met neoadjuvante chemoradiotherapie en resectie. Bij tumoren laag in het rectum moet een stoma worden geplaatst. Levermetastasen kunnen behandeld worden door middel van wegbranden (RFA) of resectie. Palliatieve behandelingen bestaan uit radiotherapie of chemotherapie.

Farmacologie

Gastro-intestinale motiliteit wordt verhoogd door stimulatie van cholinerge receptoren in de spierlagen van de darm. Stimulatie kan direct gebeuren of indirect (intrinsieke stimulatie van de plexus myentericus en dan de cholinerge receptoren). De plexus myentericus kan gestimuleerd worden door neuronale factoren (serotonine, dopamine), neurocrinen (substance P, motiline, CCK) en gastrointestinale peptiden (gastrine, VIP). Factoren die betrokken zijn bij het ontstaan van obstipatie:

• Overstimulatie van het sympathische zenuwstelsel
• Inhibitie van het parasympathische zenuwstelsel
• Te veel waterresorptie in de dikke darm
• Te weinig bulk in het lumen.

Vezels stimuleren de motiliteit. Patiënten moeten 10 gram vezels per dag innemen, vooral door consumptie van fruit, groenten en granen. Een hoog vezel dieet moet in ieder geval een maand worden aangehouden voordat de effectiviteit wordt geëvalueerd. Vaak lukt dit niet bij patiënten. Psyllium bevat veel vezels en stimuleert de peristaltiek. Patiënten moeten hierbij gewaarschuwd worden voor winderigheid.

Osmotische laxantia verhogen de water secretie door osmotische actie, wat leidt tot bulk vorming in het lumen en stimulatie van de colon peristaltiek. Wordt gebruikt bij patiënten met slow transit waarbij vezels niet werken.

• Lactulose (oraal) wordt niet opgenomen maar omgezet in azijn- en melkzuur. Dit verlaagt de pH in het lumen van de darm. Tegelijkertijd verhoogt het de osmotische waarde van de feces waardoor de consistentie en daarmee de  peristaltiek wordt verbeterd. De ontlasting wordt binnen 1 tot 3 dagen zachter. Sorbitol heeft vaak de voorkeur boven lactulose.
• Magnesiumsulfaat (poeder) houdt water vast in de darm door osmotische druk waardoor de peristaltiek wordt gestimuleerd en de feces minder vast van consistentie wordt. Er moet genoeg water bij worden ingenomen.
• Macrogol houdt water vast in de darm door de waterstofbindingen aan te gaan met watermoleculen en zo meer water mee te nemen in de feces.

Stimulatoire laxantia/contact laxantia worden vooral gebruikt bij acute constipatie en zijn niet voor dagelijks gebruik.

Feces verzachters: zijn detergenten die de oppervlakte spanning van de feces verlagen zodat er meer water en vet in de feces kan worden opgenomen.
 

TRC – Gastroenterologie; GI motiliteit en constipatie

GI motiliteits controle

De gastrointestinale motiliteit wordt gereguleerd door gastrointestinale hormonen en door zowel het intrinsieke (enterische) als het extrinsieke (centrale) zenuwstelsel. De meeste gastrointestinale functies worden gereguleerd door het intrinsieke systeem. Dit gebeurt door middel van stimulatie van cholinerge receptoren in de gladde en longitudinale spierlagen. Stimulatie kan zowel direct (extrinsieke stimulatie van cholinerge receptoren) als indirect (intrinsieke stimulatie van de myenterische plexus en dan pas van de cholinerge receptoren). De myenterische plexus wordt gestimuleerd door neuronale factoren (serotonine, dopamine), neurocrines (substantie P, motiline, cholecystokinine) en GI peptiden (gastrine, VIP). Het effect van de verschillende neurosystemen is als volgt:

• Extrinsieke parasympathische zenuwen, afkomstig van de nervus vagus en de bekkenzenuwen, zijn vooral excitatoir.
• De meeste vagale zenuwvezels beïnvloeden het enterische zenuwstelsel
• Excintrieke sympathische postganglionaire zenuwen veroorzaken verminderde motiliteit.

Constipatie

Factoren die obstipatie kunnen veroorzaken zijn:

• overstimulatie van het sympathische zenuwstelsel
• inhibitie van het parasympathische systeem
• verhoogde resorptie van water uit het colon
• te weinig darminhoud

Deze fysiologische effecten kunnen worden veroorzaakt door co-morbiditeiten, medicijngebruik of een ongezond leefpatroon.

De eerste behandelsuggestie voor obstipatie is het eten van vezels (fruit, groenten en graanproducten). Patiënten moeten dagelijks 10 gram vezels binnenkrijgen. Meestal treedt effect op na drie tot vijf dagen. Het vezelrijke dieet moet minstens een maand worden volgehouden, dit is lastig voor veel patiënten. Patiënten met chronische obstipatie worden behandeld met psyllium (of metamucil). In de eerste behandelweek kan men last hebben van bijwerkingen als flatulentie en een opgezette buik.

Osmotische laxantia zoals lactulose, lactitol en sorbitol verhogen de watersecretie in de darmen door osmotische activiteit. Hierdoor krijgt de darminhoud een groter volume en wordt de peristaltiek bevorderd. Saline laxantivum is een zoutoplossing die ook zorgt voor secretie van water naar het darmlumen en daarmee de peristaltiek stimuleert. Sorbitol is hyperosmotisch en wordt gebruikt in de eerste lijn in de behandeling van functionele constipatie. Lactulose wordt oraal ingenomen, maar niet geabsorbeerd en wordt niet in de eerste lijn gebruikt omdat het duur is en geen voordelen heeft ten opzichte van sorbitol.

De werking van stimulante laxantia of contact laxantia,die senna of bisacodyl bevatten, is nog niet geheel bekend. Gedacht wordt dat het de myenterische plexus stimuleert en zorgt voor de accumulatie van elektrolyten waardoor het water zich naar het darmlumen verplaatst via Na+/K+-ATPase. Contact laxantia worden gebruikt bij acute obstipatie en zijn niet geschikt voor dagelijks gebruik.

Natriumdocusaat glycerol en natriumdocusaat sorbitol  zorgen voor een verlaging van de oppervlaktespanning in het darmlumen waardoor er meer vet en water in de darminhoud kan worden opgenomen. Hierdoor wordt de ontlasting zachter, waardoor het makkelijker de darm kan passeren. Het wordt gebruikt bij acute en subacute constipatie.

Diagnostiek Alledaagse klachten, Diarree

Diarree is een zeer frequent voorkomende klacht, die vaak vanzelf overgaat. Vaak heeft diarree een epidemiologische achtergrond en komt het op hetzelfde tijdstijd bij meerdere leden binnen een familie voor. Voor huisartsen is diarree vaak een klacht waarbij aanvullende diagnostiek vaak overbodig is omdat er zelden een ernstige, achterliggende oorzaak is. Wel moet een arts altijd paraat zijn voor complicaties van diaree zoals uitdroging of diaree met comorbide diabetes mellitus. In de gezondheidszorg is diarree vaak een wel een omvangrijk probleem, wat met morbiditeit en mortaliteit gepaard kan gaan.

Diarree wordt vaak gedefinieerd als een vaker dan normaal optredende ontlasting, meestal met een dunnere consistentie en vaak met allerlei bijkomende symptomen zoals krampen en misselijkheid.

De NHG-standaard definieert acute diarree als ‘een plotseling optredende afwijking van het voor een persoon gebruikelijke defecatiepatroon waarbij de frequentie en ontlasting zijn toegenomen, en de ontlasting meer water bevat dan gewoonlijk. Voor registratie- en onderzoeksdoeleinde worden echter uitgebreiderde definities gebruikt. De British Society for the Study of Infection definieert diarree bijvoorbeeld als ‘drie of meer niet-gevormde defecaties per dag, in combinatie met ten minste een van de volgende symptomen: pijn, miselijkheid, braken, koort, bloedbijmening of krampen. Diarree kan ook worden gedifineerd aan de hand van het gewicht van de feces >200 gram per dag. Deze indeling is echter niet wetenschappelijk onderbouwd.

Men maakt in de praktijk onderscheid tussen drie soorten diarree:

• Acute diarree: meestal zeer kortdurend. Maximale duur 14 dagen.
• Chronische diarree: langere duur van 14 dagen. Deze grens is arbitrair.
• Reizigersdiarree: treedt op na het passeren van internationale grenzen, meestal in tropische gebieden.

Naast dit onderscheid zijn er nog een aantal ziektebeelden die soms als synoniem van diarree worden gebruikt:

• Voedselvergiftiging: een acute gastro-enteritis als gevolg van in de maaltijd aanwezige bacteriële toxinen.

• Dysenteria: verzamelnaam voor een specifiek klinisch syndroom waarbij naast acute diarree ook bloed en/of slijmbijmeningen en koorts optreden als geval een een invasieve darminfectie.
• Malabsorptie: kan leiden tot chronische/osmotische diarree

Diarreeklachten komen zeer frequent voor en hebben in de bevolking een prevalentie van 60 per 1000 Nederlanders. De gemiddelde duur van actue diarree is twee dagen. Door de frequente incidentie van diarree zijn de economische gevolgen omvangrijk. De mortaliteit van diarree in westere landen is laag.

In derde wereldlanden echter, is diarree een belangrijke doodsoorzaak. Dit verklaart mogelijk een deel van de ongerustheid bij allochtone ouders wanneer hun kind diarree heeft.

De meeste mensen met diarreeklachten gaan niet naar dehuisarts. Naast diarree blijkven vooral buikpijn, braken, koorts en bloed bij de ontlasting belangrijke nevenklachten bij een spreekuurbezoek in verband met diarree.

Voor sommige oorzaken vna infectieuze diarree bestaat aangifteplicht: botulisme, cholera, dysenterie, hepatitis-A, malaria, paratyfus-B, tyfus, voedselvergiftiging.

Pathofysiologie van diarree

De functie van de darmen is vooral nutriënten opnemen uit de voeding. Daarvoor moet het voedsel eerst door spijsverteringssappen worden verteerd. Deze sappe komen vooral uit het speeksel, de maag, de gal, de pancreas en de dunne darm. Door vochtreabsorptie, die vooral in het ileum plaatsvindt, wordt de massa weer ingedikt. Dit proces wordt in de dikke darm voltooid. De consistentie van de fecesmassa wordt onder andere bepaald door het vochtgehalte en de osmolaliteit van het colon. Bij diaree treedt er een verstoring op in één van deze mechanisme:

• Secretoire diarree: meer secretie dan resorptie in dunne darm, als gevolg van prikkeling van de mucosa, bijvoorbeeld door bacteriële toxinen. De darmwand is in principe intact.
• Osmotische diarree: de osmolaliteit van de intraluminale massa neemt toe, waardoor er meer ater wordt vastgehouden in het lumen van de darm en reabsorptie wordt gehinder. Bij virale infecties kan ook vlokatrofie ontstaan (bepaalde laxantie berusten op dit principe). De darmwand is intact.
• Versnelde motiliteit: bijvoorbeeld door hyperthyreoïde, prikkelbaredarmsyndroom, medicamenten en vagusdisfunctie. Door de versnelde motiliteit is er te weinig tijd voor volledige reabsorptie. Dit is ook het geval wanneer de darm te weinig resoberend oppervlak bevat.
• Exsudatieve diarree: extra vochtsecretie als gevolg van een invasief of ulceratief ontstoken darmwand in colon of ileum. Mogelijk bloed of slijm in ontlasting.

Acute diarree

Bij acute diarree is er meestal sprake van een infectie, voedselvergiftiging of colitis. Met name kinderen en ouderen zijn een risicogroep. Ook factoren als hygiëne, gezinsgrootte, crèchebezoek of wonen in een bejaardenhuis spelen een rol. Het individuele risico op het krijgen van diarree wordt mede bepaald door pre-existente ziekten en medicijngebruik die de afweer beïnvloeden.

De verwekker van diarree kan zowel viraal, bacterieel of parasitair zijn. Bij een kwart tot een derde van de kinderen met virale diarree komen ook lcuhtwegproblemen en otitis media voor. Bij voedselvergiftiging staat braken op de voorgrond.

Chronische diarree

Organische oorzaken

• Inflammatoire darmziekten: ziekte van Crohn, colitis ulcerose. Vaak bloedbijmenging!
• Obstructie: harde fecesproppen kunnen paradoxale diarree geven.
• Medicatie: antibiotica (clostridium), laxantia, digitalis, bètablokkers, NSAID’s, diuretica, colchicine, cytostatica en magnesiumzouten.
• Hormonale functiestoornissen: hyperthyreoïdie, ziekte van Addison, diabetes mellitus

Diarree door malabsorptie

• Lactose-intolerantie: door een lactase-insufficientie wordt lactose niet verteerd. Dit trekt water aan en versnelt de peristaltiek. Lactose veroorzaakt osmotische diarree en gasvorming. Dit kan optreden na een darminfectie met bijvoorbeeld Giardia.
• Bacteriële overgroei: gisting kan ontstaan met diarree als gevolg.
• Coeliakie: abnormale immuunrespons op gluten. Hierdoor ontstaat vlokkenatrofie van de dunne darm. Dit leidt tot steatorroe en groeiachterstanden.
• Pancreasinsufficiëtie: te lage productie van verteringssappen.

Functionele oorzaak

• 65% van de patiënten met diarree heeft geen duidelijk aanwijbare organische oorzaak.

Reizigersdiarree

Meestal is de oorzaak een enterotoxische bacterie, waarvan in 40% van de gevallenEscherichia coli. Ook virale verwekkers of parasieten kunnen reizigersdiarree veroorzaken.

Wanneer kinderen met de klacht diarree komen moet men ook denken aan infecties in het keel-neus-oor gebied, meningitis, koemelkeiwitallergie en invaginatie. Bij ouderen moet men rekening houden met appendicitis, paradoxale diarree, tumoren, diverticulitis en geneesmiddelengebruik,

Een verminderde lokale afweer in de maag vergroot de kans op een bacteriële oorzaak van diarree. De kans op een campylobacter of salmonella-infectie is dan verhoogd. Het gebruik van immunosupressie vergroot de kans op diarree en de kans op een ernstig verlopende infectie. Zo geeft en gegeneraliseerde hiv-infectie vaker een cryptosporidium-diarree.

Het doel van de anamnese bij diarree is vooral het maken van een risico-inschatting. Vooral bij kinderen duiden een hoge defecatiefrquentie, slijmbijmenging en bloedbijmengingop een bacteriële oorzaak. Bloedverlies bij chronische diarree kan een alarmsymptoom zijn voor een maligniteit, evenals obstipatie afgewisseld met diarree. Vraag in de anamnese ook altijd het reisgedrag en genoten voedsel van een patiënt a. Heftig braken maakt de kans op een acute infectieuze gastro-enteritis en/of voedselvergiftiging groter. Koorts verhoogt de kans op een bacteriële infectie. Gelokaliseerde aanhoudende buikpijn wijst op de mogelijkheid van een lokaal onstekingsproces als een diverticulitis en appendicitis. Vraag, vooral bij kinderen en ouderen, naar vochtinname, braken, oorts, sufheid en verminderde urineproductie in verband met het risico van dehydratie. Kijk ook naar besmettingsgevaar (bejaardenhuis, kinderdagverblijf, voedselbranche).

Het lichamelijk onderzoek bij diarree draagt over het algemeen niet mee aan het vaststellen van de oorzaak. Wel is het van belang tijdens lichamelijk onderzoek naar eventuele opgetreden complicaties van de diarree te kijken zoals dehydratie of een toxisch infectieus verloop,vooral bij de risicogroepen. Hiervoor is onder andere het beoordelen van de vitale parameters van belang. Lichamelijk onderzoek bij diarree is wel belangrijk om te doen, om zo eventuele andere ziektes niet over het hoofd te zien.

Alarmsymptomen bij diarree zijn dehydratieverschijnselen bij baby’s en bejaarden, paradoxale diarree (coloncarcinoom), rectaal bloedverlies (coloncarcinoom), heftige lokale buikpijn (appendicitis, diverticulitis), algemene malaise en afvallen (coloncarcinoom), diarree en anemie (coloncarcinoom), recividerende diarree met bloed en slijm (ziekte van Crohn).

Aanvullend onderzoek bij acute diarree is meestal beperkt, maar kan bij chronische diarree zonder duidelijke oorzaak zinvol zijn.

• Feceskweken: is bij acute diarree meestal niet zo zinvol omdat de diarree vaak alweer verdwenen is voor de kweekuitslag binnen is. Daarnaast geven slechts enkele bacteriële infecties een indicatie tot antibiotische behandeling. Een feceskweek bij acute diarree wordt in principe alleen gedaan bij ernstige zieke patiënten, risicopatiënten of met epidemiologische redenen. Bij acute reizigersdysenterie moet parasitologisch onderzoek plaatsvinden in verband met kans op amoebiasis. Bij chronisch diarree moet ook een parasitologisch oorzaak worden uitgesloten. Een verhoogd BSE of verlaagd Hb bij chronisch bloedverlies verhoogt de kans op een coloncarcinoom.
• Fecesanalyse: volume en bepaling vetgehalte feces. Indien de totale hoeveelheid ontlasting bij patiënten met diarree binnen de normale waarde ligt (<250g) is er meestal sprake van functionele klachten. Verhoogd vetgehalte in de feces wijst op malabsorptie, de oorzaak ligt meestal gelegen in de dunne darm of het pancreas.
• Laboratoriumonderzoek: heeft meestal geen plaats in de diagnostiek bij diarree. Uitzonderingen zijn ernstige vormen van invasieve diarree met koorts en algemeen ziekzijn en een vermoeden op diarree (bepaling van IgA-transglutaminase antilichamen en IgA-anti-endomyosine antilichamen).
• Endoscopie: wordt vaak aangevraagd bij chronische diarree met bloedverlies. Een maligniteit in rectum of colon of een IBD  kan hiermee worden uitgesloten.
• H2-ademtest: kan lactasedeficiëntie bevestigen.

Acute diarree

Diarree algemeen

Diarree is een klacht die veel voorkomt. Hoewel geen exacte medische definitie bestaat, worden deze criteria meestal aangehouden:

• drie dagen klachten van veranderde consistentie van ontlasting
• één dag klachten van braken, krampen, koorts en/of bloedbijmenging

Patiënten zullen een veranderde ontlasting al snel diarree noemen, hoewel dit niet aan deze criteria hoeft te voldoen.

Diarree heeft verschillende oorzaken:

• Bij een organische oorzaak is het ontlastingsgewicht >250 gram per dag en is er ‘s nachts ook frequente ontlasting.
• Bij een functionele oorzaak is het ontlastingsgewicht <250 gram per dag met frequent kleine hoeveelheden.
• Een infectieuze oorzaak geeft buikkrampen, plotseling ontstaan en koorts.
• Een inflammatoire oorzaak geeft fequente ontlasting en evt. bloed bij de ontlasting. Steatorrhoea is een vettige ontlasting die bleek gekleurd is (stopverf ontlasting) en vaak gepaard gaat met een verminderde eetlust en gewichtsverlies.

De hoekstenen van de behandeling van acute diarree zijn rehydratie en re-alimentatie. Rehydratie geschiedt middels ORS (oraal is even goed als parenteraal); zo’n 10 ml per kg lichaamsgewicht per uur. Re-alimentatie: adequate voeding tijdens en na de diarree vermindert de ondervoeding en het risico op langdurige diarree. Motiliteitsremmende middelen (zoals Imodium) wordt alleen in uitzonderlijke gevallen gegeven; het nut is beperkt.

Verschillende soorten diarree

Osmotische diarree

Het primaire probleem bevindt zich op het gebied van absorptie. De mucosa van de darm werkt als een semi-permeabel membraan. Selectief worden stoffen opgenomen. Wanneer er te weinig stoffen worden opgenomen, ontstaat er een hypertonische substantie in de darm. Water zal zich naar de ontlasting verplaatsen om de concentratie van de stoffen weer in evenwicht te brengen. Er zijn drie oorzaken van osmotische diarree:

• De patiënt heeft een stof ingenomen die niet geabsorbeerd kan worden door de darmen
• De patiënt heeft een malabsorptie syndroom
• De patiënt heeft een specifiek absorptie defect

De diarree stopt bij deze patiënten wanneer ze stoppen met eten (van de stof die niet geabsorbeerd kan worden).

Secretoire diarree

Het primaire probleem bevindt zich op het gebied van secretie. Bij deze vorm van diarree vormt niet alleen de absorptie een probleem (absorptie van Na en Cl wordt geinhibeerd), maar vindt er ook secretie plaats van stoffen (vloeistof en electrolyten) naar het (dunne) darmlumen: dit geeft volumineuze en waterdunne diarree. Oorzaken kunnen zijn:

• Enterotoxinen (van cholera en E. coli)
• Hormonen (bijv. VIPoom, Zollinger-Ellisonsyndroom, etc)
• Galzouten bij een post-ileale resectie
• Vetzuren bij een post-ileale resectie
• Sommige laxantia

Inflammatoire diarree

Deze diarree ontstaat door beschadiging van cellen van de mucosa in het colon middels cytotoxines. Hierdoor ontstaat verlies van vloeistof en bloed en een gestoorde absorptie van vloeistof en electrolyten; dus weinig volumineus met bloed en slijm bij zeer frequente aandrang. Oorzaken zijn infectieus: virussen (rotavirus), bacterien (campylobacter, Shigella), protozoa / parasieten (Giardia, entamoeba histolytica), en toxines / afbraakproducten van micro-organismen (voedselvergiftiging). Er zijn vier categorieën:

1. Acute diarree zonder bloedbijmenging, zonder koorts. Verwekkers zijn oa. rota- en norwalk virus en E. Coli. Vrijwel altijd spontaan goedaardig beloop. Bij >1 week feces onderzoek naar cyclospora en giardia lamblia.
2. Acute diarree zonder bloedbijmening, met koorts. Verwekkers zijn oa. rota- en norwalkvirus en salmonella. Het beloop is meestal gunstig. Antimicrobiële therapie wordt alleen aan patiënten met een verhoogd risico op complicaties van een eventuele bacteriemie gegeven.
3. Acute diarree met bloedbijmenging, zonder koorts. Verwekkers zijn clostridium difficile (na een antimicrobiële behandeling) en entamoeba histolytica (na recent tropenbezoek). Antibiotische therapie is zelden nodig.  
4. Acute diarree met bloedbijmenging, koorts en algemeen ziek zijn. Verwekkers zijn oa. shigella, campylobacter en salmonella. Hierbij wordt geregeld antimicrobiële behandeling (azitromycine, ciprofloxacin of cotrimoxazol) gegeven; de kweekuitslag geeft weer welke behandeling gekozen moet worden.

Bij acute diarree binnen een inrichting of verpleeghuis is geïsoleerde verpleging gewenst. Het belangrijkst: was uw handen!

Abnormale motiliteit

Door abnormale motiliteit van voornamelijk de proximale darm bij oa. diabeten, post-vagus resectie en hyperthyreoidie ontstaat ontlasting die normaal is wat betreft volume en gewicht, maar wel heel frequente defaecatie veroorzaakt. Deze diarree is vaak een vorm van functionele diarree (bijvoorbeeld het prikkelbare darm syndroom).

Acute diarree

Acute diarree is een veel voorkomende klacht. Vaak is het niet ernstig en is er geen behandeling nodig. Het wordt vaak veroorzaakt door geïnfecteerd voedsel of door virussen. Bijkomende klachten zijn misselijkheid, braken, koorts en buikpijn. Reizigersdiarree kan opgelopen worden in tropische landen en duurt vaak 2-5 dagen.

Wanneer diarree langer dan een week bestaat is het nodig de oorzaak te onderzoeken. Dit kan in het laboratorium door de feces te onderzoeken op parasieten en andere ziekteverwekkers, een sigmoidoscopie en rectale biopsie. Eventueel kan antibiotica worden gegeven.

Bij ernstige diarree kan dehydratatie optreden. Behandeling van dehydratatie bij diarree is het drinken van een combinatie van water, electrolyten en glucose (ORS). Anti-diarree medicatie vertraagt de klaring van de ziekteverwekker uit het lichaam en is dus geen goede behandeling van de oorzaak van de diarree, maar soms geïndiceerd vanwege gevaar op uitdroging.

Chronische diarree

Men spreekt van chronische diarree bij een duur langer dan vier weken. De oorzaak van chronische diarree moet altijd onderzocht worden. Vaak gebeurt dit met behulp van sigmoidoscopie, rectale biopsie en eventueel een 72-uurs fecesmeting.

Pseudomembraneuze colitis

Pseudomembraneuze colitis kan ontstaan na gebruik van een antibioticum. De verwekker is de bacterie clostridium difficile, een micro-organisme dat zich fysiologisch in de darm bevindt, maar immuun is voor vele antibiotica waardoor bij gebruik van deze medicatie bacteriële overgroei plaatsvindt met diarree tot gevolg. Dit kan nog zes weken na gebruik voorkomen.

Galzout malabsorptie

Wanneer het terminale ileum er niet in slaagt voldoende galzouten te resorberen (door een ileumresectie, ziekte van Crohn of bijv postinfectieve gastroenteritis), leidt dit tot verminderde absorptie van water en electrolyten, er ontstaat osmotische diaree. De ziekte is vaak ondergediagnosticeerd en de klachten worden vaak toegeschreven aan het prikkelbare darm syndroom. Ook komt het voor bij patiënten die niet reageren op normale therapie. Behandeling bestaat uit colestyramine.

Factitieuze diarree

Dit is diarree die ontstaat naar aanleiding van een hoge dosis natuurlijke laxantia of een overinname aan vocht. De diarree is meestal meer dan een liter per dag. Het kaliumgehalte is vaak laag. Bij beeldend onderzoek is een gedilateerd colon en verlies van haustra’s te zien. Behandeling bestaat oa. uit psychiatrische hulp.

Diarree bij patiënten met HIV-infectie

Bij diarree (met bloed) icm. een HIV-infectie kunnen cryptosporidium, isospora belli en microsporidia vaak geisoleerd worden. De oorzaak is echter onbekend en de behandeling symptomatisch. Andere symptomen zijn vaak dysfagie en gewichtsverlies.

Functionele gastrointestinale aandoeningen (FGID)

Patiënten in deze groep hebben een sterkere gastrointestinale reactie op life-events en een lagere viscerale pijndrempel, maar geen structurele abnormaliteit. Stress is bekend de symptomen te verergeren. Een verstoorde gastromotiliteit leidt tot distensie met viscerale hypersensitiviteit (pijn). Deze aandoeningen moeten beschouwd worden als een dysregulatie tussen de hersenen en het verteringsstelsel.

Functionele oesophageale aandoeningen

• Het globus gevoel is een aandoening waarbij je denkt een brok in je keel te hebben welke zo erg kan zijn dat je denkt geen adem meer te kunnen halen. Het treedt op tussen de maaltijden en er is geen pijn bij het slikken.
• Herkauwen syndroom is een aandoening die vaak voorkomt bij patiënten met leerproblemen. Er vindt regurgitatie van het voedsel plaats totdat het eten zuur wordt. Dit gaat op zonder verdere klachten.
• Pijn op de borst waarbij gedacht wordt aan een oesophagale oorzaak zonder dat reflux, het hart of achalasie de oorzaak is. Een lage dosis antidepressiva en zuurremmers blijken effectief.

Functionele gastroduodenale aandoeningen

• Functionele dyspepsie is na IBS de meest voorkomende FGID. Functionele dyspepsie is onder te verdelen in zweer-achtige en dysmotiliteit-achtige dyspepsie en enkel bij oudere patiënten is er verder onderzoek geïnduceerd. Het verminderen van vet, koffie, alcohol en roken kan helpen.
• Aerophagia is het inslikken van lucht wat bijbehorende klachten geeft. Buiten voorlichting zijn geen verdere maatregelen nodig.
• Functioneel braken is zeldzaam en wordt gekarakteriseerd door minstens drie dagen per week braken zonder onderliggende oorzaak (anorexie, medicatie, eigen vinger etc.). Er kan behandeld worden met psychotherapie, antimisselijkheid en antidepressiva.

Functionele darm aandoeningen

1. IBS is de meest voorkomende FGID. Er zijn veel factoren (infectieuze diarree, angst, depressie, enz.) die IBS kunnen uitlokken. IBS is een multisysteem aandoening en geeft ook veel klachten die niet met het de darmen te maken hebben (pijn na de sex, nocturie, onaangename smaak in de mond, etc.). Er zijn bepaalde criteria (Rome II citeria) waaraan voldaan moet worden voordat de diagnose gesteld wordt. Bovendien zijn drie subclassificaties: de diarreevorm, de constipatievorm en de combinatie van de twee vormen. Bij rectaal bloedverlies, nocturie, pijn, koorts en gewichtsverlies is onderzoek noodzakelijk.
2. Pain/gas/bloat (zwellen) syndrome. Een groep patiënten met IBS waarbij de klachten (abdominale pijn, distensie van de buik, vol gevoel, etc) lijken op een motiliteitsstoornis en/of verhoogde vicerale sensatie van de dunne darm. Behandeling bestaat uit een SSRI icm. prokinetica.
3. Functionele diarree wordt gekarakteriseerd door snelle ontlasting direct na het opstaan of na maaltijden, de eerste ontlasting is meestal gevormd maar daarna niet meer, dringende ontlasting, angst over de darmfunctie en uitputting na de eerste ‘morning rush’.

Chronische diarree

Dunne darm

Structuur:

De dunne darm is ongeveer 6 meter lang. Het eerste deel (40%) is jejunum en de laatste 60% is ileum. De darmwand bestaat uit villi en microvilli die het oppervlak vergroten zodat water en voedingsstoffen nog beter geabsorbeerd kan worden. Tussen de villi liggen de cryptes van Lieberkühn. In 3-4 dagen verplaatsen epitheelcellen zich vanaf de cryptes van Lieberkühn tot aan de top van de villi. De bloedvoorziening naar de dunne darm komt van de a. mesenterica superior: de terminale takken hiervan zijn de eind arteriën, er zijn geen lokale anastomotische verbindingenå. Het enterische zenuwstelsel is via het autonome zenuwstelsel verbonden aan het centrale zenuwstelsel. In het enterische zenuwstelsel bestaan drie zenuw plexussen:

• Cholinerge parasympatisch (muscarinerge of nicotinerge receptoren)
• Adrenerge sympatisch (α en β receptoren)
• Non-adrenerg non-cholinerg (NANC: ofwel cyclische nucleotide en ATP ofwel hormone en NO)

Dit enterische zenuwstelse regelt primair de contractiele patronen van de dunne darm. De interstitiële cellen van Cajal binnen de gladde spieren veroorzaken ritmische contracties. Als er niet wordt gegeten is er ook darmmotiliteit, namelijk via de migrerende motor complexen of MMC’s. Deze duren zo’n 90 minuten en verlopen in drie fasen:

1. Motorische stilte
2. Irregulaire contractiele activiteit
3. Een korte burst van regulaire fasische contracties

Na een maaltijd wordt het MMC patroon onderbroken en vervangen door irregulaire contracties gedurende 2 tot 5 uur. Deze irregulaire contracties hebben een aantal functies: mixing, beweging en vertering.

Functies van de dunne darm zijn:

• Vertering en absorptie. De dunne darm verteert en absorbeert nutrienten, zout en water. Absorptie vindt plaats middels passieve (met de concentratiegradient mee), actieve (tegen de concentratiegradient in) en gefaciliteerde (middels GLUT-5) diffusie. Koolhydraten worden verteerd door amylase tot monosacchariden, eiwitten door protease uit de maag en de pancreas tot aminozuren en vet door lipase (ook uit de pancreas) en gal (en opgenomen in het terminale ileum). Water wordt samen met monosacchariden, aminozuren en bicarbonaat voor het grootste gedeelte geabsorbeerd in het jejunum. Water-oplosbare vitaminen worden geabsorbeerd in de dunne darm; alleen B12 (en galzouten) in het terminale ileum.  
• Continue celvernieuwing en celdood.
• Verdediging tegen antigenen middels aangeboren en adaptieve immuniteit. De mucus van de dunne darm vormt een barrière tegen pathogenen. Enkele cellen produceren ook antimicrobiale peptides. T-cellen bevinden zich in de gut-associated lymphoid tissue (GALT) zoals de Peyer’s patches, in de lamina propria en in het oppervlakte epitheel. Lokale immuniteit vindt voornamelijk door IgA immunocyten plaats. Membraancellen nemen antigenen op en presenteren deze direct middels APC’s aan T-cellen.
• Productie van neuroendocriene peptiden vindt over de gehele darm en in de pancreas plaats. Cholecystokinine (CCK) stimuleert oa. galblaascontractie, vasoactieve intestinale polypeptide (VIP) zorgt voor intestinale secretie, trefoil factor family (TFF) beschermt de darm bij acute schade
• Transport van voedingsstoffen met behulp van de motorfunctie (peristaltiek). Tijdens het vasten gaan migrerende motor complexen (MMC) door de darm heen en vegen de darm als het ware schoon. Een MMC duurt ongeveer 90 minuten.

Bescherming van het lichaam tegen antigenen en pathogenen:

• Fysieke bescherming, bestaande uit de mucosa, een laag oppervlakte epitheel, fysieke bewegingen van de luminale delen en colonisatie weerstand door de al aanwezige microbiota.
• Aangeboren chemische bescherming, bestaande uit enzymen, antimicrobiële peptiden en trefoil peptiden uit de slijmbekercellen.
• Aangeboren immunologische bescherming, bestaande uit IgA, B-cellen en T-cellen. De intestinale T-cellen bevinden zich op 3 belangrijke plaatsen:
  • In het GALT (gut-associated lymphoid tissue) als de Peyerse patches
  • De lamina propria, met name CD4 T-cellen
  • Het oppervlakte epitheel als intraepitheliale lymfocyten, met name CD8 T-cellen

De meest voorkomende symptomen bij een dunne darmaandoening:

• Diarree, eventueel met steatorrhoae. Steatorrhoea (vettige diarree) kan ontstaan door een inflammatoire darmaandoening, malabsorptie van galzouten, pancreasinsufficiëntie (tekort aan lipase) of door een systemische aandoening waarbij er een te kort aan galzouten is.
• Buikpijn (meestal niet specifiek of ernstig) of discomfort.
• Afvallen door malabsorptie en door verminderde inname voedsel.
• Voedingsstoffen deficiëntie. Bijvoorbeeld ijzer, vitamine B12 en foliumzuurtekort leidend tot anemie.

Fysieke tekenen van dunne darmaandoeningen

Soms is er sprake van anemie en voedingsstoffen deficiëntie. Er kan distensie van de buik, hepatomegalie of een abdominale massa gezien worden.

Aanvullend onderzoek bij dunne darmaandoeningen

Bloedonderzoek

• Telling van erytrocyten en hun grootte (Hb en MCV). Hierbij kun je een anemie op het spoor komen en abnormale cellen. Het MCV wordt bepaald om te kijken wat voor soort anemie het is. Dit kan microcytair zijn wat wijst op ijzergebrek, een chronische ziekte, thalassemie (erfelijke verandering van het hemoglobine) of dysfunctie van de haemsynthese. Macrocytaire anemie kan het gevolg zijn van een vitamine B12- of foliumzuurtekort. Wanneer het normocytair is kunnen er echter nog steeds deficiënties aanwezig zijn.
• Albuminegehalte. Dit geeft een indicatie over de toestand van de patiënt wat betreft de voedingsstoffen.
• Laag calcium- en hoog alkalinefosfatase duiden op een osteomalacia.
• Auto-antilichamen. Bijvoorbeeld coeliakie kan zo worden aangetoond.

Anatomisch onderzoek bestaat uit een doorloop foto: hierbij kunnen grote afwijkingen vinden zoals divertikels, stricturen en de ziekte van Crohn worden opgespoord. Om coeliakie uit te sluiten kan een biopsie van jejunum genomen worden door middel van endoscopie.

Absorptie test wordt alleen gedaan in gecompliceerde gevallen.

• Vet malabsorptie test. Hierbij wordt drie dagen lang een bepaalde hoeveelheid vet gegeven en gekeken naar hoeveel met de faeces mee naar buiten komt. Hiermee wordt dus de ernst van de aanwezige steatorrhoea bepaald.
  Ook is er een ademtest, maar deze is minder sensitief.
• Lactose tolerantie test.
• B12 absorptie test.

Overige testen

• Waterstof adem test. Gebaseerd op bacteriële overgroei. Dit is bedoeld om lactasedeficiëntie aan te tonen.
• 14C-glycochol zuur adem test. Gebaseerd op bacteriële overgroei, ter controle van de functie van het distale ileum (enterohepatische kringloop).
• Directe intubatie.
• Pancreastest. Deze test wordt gebruik bij een DD met steatorrhoea. Hierbij kan elastase in de faeces worden aangetoond om de algemene pancreasfunctie te beoordelen of het gehalte amylase en lipase in het bloed worden gemeten om afbraak van de pancreas aan te tonen.
• Ander bloedtesten zoals immunoglobulines in het bloed of hormonen.
• Test voor eiwit-verlies bij enteropathie.
• Galzuurverlies als oorzaak van steatorrhoea.

Malabsorptie ziekten

Coeliakie

Bij het gebruik van gluten in de voeding gaat de mucosa van het jejunum ontsteken. Er ontstaat vlok- en villiatrofie en lymfocyten komen intraepitheliaal te liggen.

De symptomen zijn aspecifiek zoals vermoeidheid, algemene malaise, anemie, diarree of steatorrhoea, naar gevoel in de buik, opgeblazen gevoel of gewichtsverlies.

De diagnose kan worden gesteld op basis van de volgende onderzoeken: endomysial (EMA) en transglutaminase antilichamen (IgA, zeer sensitief en specifiek), anti-reticuline antilichamen (ARA), duodenum/jejunum bioptie (dit is de gouden standaard), haematologie, absorptietest, radiologie, botdichtsheidsmeter of biochemie.

De behandeling bestaat uit een glutenvrij dieet. Eventueel kan ook ijzer, foliumzuur en calcium worden gegeven om het tekort te compenseren.

Mogelijke complicaties zijn lymfomen, ulcer jejunitis of carcinomen.

Dermatitis herpetiformis

Hierbij vindt eruptie van de huid plaats, die is geassocieerd met een gluten-sentitieve enteropathie. Een gluten vrij dieet helpt.

Tropical sprue (Reizigersdiarree)

Deze vorm van malabsorptie komt voor in het verre buitenland. Het is meestal asymptomatisch, maar kan ook erger zijn. De etiologie is nog niet duidelijk, maar vanwege epidemieën is een infectieuze oorzaak het meest voor de hand liggend. De behandeling bestaat uit toediening van foliumzuur en antibiotica. In zeer ernstige gevallen moet ook vitamine B12 worden gegeven en worden gerehydrateerd.

Bacteriële overgroei

Normaal komen in het begin van het jejunum geen bacteriën voor. Als dit toch het geval is, kunnen bepaalde stoffen omgezet worden, waardoor niet alle voedingsstoffen goed worden geabsorbeerd. De symptomen zijn diarree en steatorrhoae. De behandeling bestaat uit antibiotica (bijv metronidazole). Echter kan de oorzaak van bacteriële overgroei ook liggen in antibioticagebruik, vaak tegen overige infecties, waarbij alle behalve een enkele bacterie in de darmen als bijwerking ook worden uitgeroeid. Deze enkele bacterie heeft dan door gebrek aan competitie de ongeremde mogelijkheid tot deling en dit kan tot bacteriële overgroei leiden.

Resectie van de dunne darm

Als te veel van de darm wordt weggehaald krijgt de patiënt last van het short-bowel syndroom. Dit kenmerkt zich door diarree en steatorrhoea als gevolg van verminderde absorptie van voedingsstoffen, galzouten en eventueel vitamine B12.

Resectie van het jejunum geeft hypersecretie van gastrine. Het ileum neemt voor het grootste gedeelte de absorptie van het jejunum over.

Massieve resectie van de dunne darm gebeurt bij de ziekte van Crohn, obstructie van de arteria mesenterica, enteritis, veroorzaakt door radiotherapie, of trauma. Na resectie kan het overgebleven stukje dunne darm worden aangesloten op een stoma of op de dikke darm. Bij het aansluiten op een uitwendige stoma is vaak de natrium- en vochthuishouding een probleem. Er wordt weinig opgenomen en dit zal parenteraal moeten worden gecompenseerd. Bij aansluiting op het colon is dit minder vaak nodig.

Ziekte van Whipple

Deze ziekte komt vooral voor bij mannen en geeft steatorrhoea, buikpijn, koorts en gewichtsafname. Op histologisch niveau zien we PAS-positieve macrofagen in de villi. De bacilli zitten in deze macrofagen. De oorzaak van deze ziekte is de bacterie Tropheryma whiplii en geeft ontstekingen in de longen, gewrichten, lymfeklieren en het verteringskanaal, waardoor de meeste, veelal asymptomatische klachten ontstaan.

Enteritis ten gevolgen van radiotherapie

Dit is meestal het gevolg van radiotherapie voor gynaecologische en urinewegmaligniteiten. De radiotherapie geeft atrofie van de spiervezels, ulcervorming ten gevolge van ischemie en obstructie door fibrosering.

Parasitaire ontsteking

Giardia intestinalis geeft diarree en malabsroptie met steatorrhoea. Cryptosporidiosis geeft malabsorptie. Entamoeba histolytica kan diarree en abcesvorming veroorzaken. Vooral HIV geïnfecteerde patiënten hebben een verhoogde kans op parasitaire infecties vanwege de verminderde afweer.

Overige oorzaken van malabsorptie

Medicatie (colestyramine, neomycine, orlistat), Zollinger-Ellison syndroom, lymfoma in de mucosa van de dunne darm, Diabetes Mellitus, hypogamaglobulinaemia, etc.

Gecombineerde intestinale zieken

• Eiwit verlies – een abnormale mucosa wand kan ervoor zorgen dat de eiwitten verloren gaan en dit geeft een hypoalbuminaemia en uiteindelijk oedeem. Dit kan voorkomen bij IBD, tumoren, coeliaki, lymfatische aandoeningen etc.
• Meckel’s diverticulum – dit is een congenitale afwijking van het verteringskanaal. De wand van het ileum heeft dat een extra zak uitgaande van de vroegere dooierzak. 50% is symptoomloos maar bij de andere 50% bevat de zak gastrische cellen die zuur produceren waardoor er peptische ulcers kunnen ontstaan. Acuut kan het lijken op een blinde darm ontsteking en moet het operatief verwijderd worden.
• Tuberculose – tuberculose kan het verteringskanaal aantasten in immunogecomprimeerde patiënten en geeft een infectie lijkend op IBD. Vooral voorkomend bij Aziatische immigranten.
• Amyloidose – dit is de neerslag van eiwitten welke een ontsteking of lesies kan geven.
• Systemische sclerose – dit betreft meestal de oesophagus maar kan ook gezien worden in de rest van het darmkanaal.
• Ischemie – ontstaat door een occlusie van de ateriale inflow (atherosclerose, trombose, embolie, vasculitis, neoplasia), veneuze outflow of zonder occlusie. Bij deze laatste groep kan ischemie ontstaan door hartfalen, hypotensie, shock etc..
• Eosinofiele gasteroenteritis – door nog onbekende oorzaak veroorzaakt een infiltratie van eosinofielen in de muscosa een ontsteking. In sommige gevallen is het een allergische reactie.
• Intestinale lymfangiectasie – dilatatie van de lymfevaten, primair of secundair aan lymfatische obstructie. Behandeling bestaat uit een dieet met laag vet gehalte.
• Abetalipoproteinemie – een tekort aan apo B-100 en B-48, waardoor geen chylomicronen worden gevormd. Dit leidt tot vet accumulatie.

Tumoren van de dunne darm

Tumoren van de dunne darm zijn erg zeldzaam. Adenocarcinomen komen het meest voor en bevinden zich in het duodenum of jejunum. Lymfomen bevinden zich meestal in het ileum. Coeliaki, Crohn en IPSID (Immunoproliferative small intestinal disease) zijn predisponerende factoren. Neuroendocriene tumoren (carcinoid) bevinden zich meestal in de appendix, het terminale ileum of het rectum. Bijna altijd zijn ze symptoomloos totdat er metastasen zijn. Levermetastasen kunnen het carciniod syndroom geven. De tumor produceert onder andere serotinine welke voor de symptomen van dit syndroom zorgt. Het peutz-Jeghers syndroom is een autosomale dominante aandoening die poliepen (voornamelijk) in de dunne darm geeft. Deze poliepen hebben een grote kans maligne te worden waardoor deze patiënten elke twee jaar gecontroleerd worden met endoscopie en X-ray.

IBD

IBD staat voor inflammatory bowel disease, ook wel inflammatoire darmaandoeningen. Dit kan een infectieuze of een niet-specifieke oorzaak hebben, namelijk de ziekte van Crohn of Colitis Ulcerosa (CU).

De incidentie van Crohn neemt steeds meer toe en varieert per land. Hier is de incidentie 5 à 6 per 100.000. De incidentie van CU is stabiel en 6 tot 15 per 100.000. Crohn komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en relatief op jongere leeftijd dan colitis ulcerosa.

De etiopathogenese is nog redelijk onbekend, maar genetische en omgevingsfactoren spelen een rol. Deze factoren kunnen familiaire (beide) of genetisch (alleen Crohn) zijn.

Dieet en roken kunnen ook een rol spelen. Bij de ziekte van Crohn is roken heel schadelijk en kan exacerbaties geven terwijl nicotine bij colitus ulcerosa een effectieve behandeling zou kunnen zijn. Endogene bacteriën, immunopathogenese en infecties (mycobacterium, mazelen, listeria monocytogenes, helicobacter hepaticus, H. cinaedi en H. fenelliae en gisten) kunnen de ziektes veroorzaken

De ziekte van Crohn kan voorkomen van de mond tot de anus, maar komt vooral voor in het terminale ileum en het ascenderende deel van het colon. Het kan op 1 plaats voorkomen of verspreid over de tractus digestivus. Macroscopisch zien we meestal een verdikte wand van de dunne darm en een vernauwing. In het colon kunnen ulcers, fistels en abcessen worden gevonden. In tegenstelling tot bij colitis ulcerosa gaat de ontstekingsreactie bij de ziekte van Crohn door de gehele wand heen. Bij de helft van de patiënten zijn granulomen te vinden.

Colitis ulcerose komt alleen voor in het colon, sigmoid en rectum. De rest van de tractus digestivus is niet aangedaan. Macroscopisch is een rode, ontstoken mucosa te zien, die makkelijk bloeden. Microscopisch is een ontstekinginfiltraat in de lamina propria te zien met cryptabcessen en het verdwijnen van slijmbekercellen.

Ziekte van Crohn

Symptomen zijn diarree, buikpijn en afvallen. Andere symptomen zijn malaise, lethargie, anorexia, misselijkheid, braken en griep-gevoel. De ziekte van Crohn begint meestal met pijn in de rechterzijde van de buik. De meeste patiënten hebben diarree, maar dit kan verschillen. Als het colon is aangedaan, bevat de ontslasting vaak bloed en als de dunne darm is aangedaan is er sprake van diarree en steatorrhoea.

Onderzoek bestaat uit:

• Bloedonderzoek. Hierbij wordt gekeken naar anemie, CRP, leukocyten, hypoalbuminemie, leverfunctie, bloodculture en serologisch tests.
• Fecesonderzoek.
• Colonscopie.
• Radiologie en andere beeldvormende technieken zoals barium doorloopfoto, CT-scan of een scan met radioactief gelabelde moleculen. 

Het is belangrijk om geen exacerbaties te krijgen. Eventueel moet de anemie, de diarree en andere bijkomstigheden worden behandeld. De Crohn zelf wordt behandeld met glucocorticosteroide tijdens aanvallen, evenueel enterale voeding en een onderhoudsbehandeling van immunosupressiva zoals azathioprine. Er wordt begonnen met 5-ASA therapie, vervolgens corticosteroïden en bij te weinig effect de zeer dure maar effectieve anti-TNFmedicatie. Echter mogen corticosteroïden alleen worden gegeven als er zich zeker geen abces in het lichaam van de patiënt bevindt. Dit kan gebeuren bij een exacerbatie. Een abces moet eerst met antibiotica worden behandeld voordat corticosteroïden worden voorgeschreven om een sepsis te voorkomen. Chirurgie moet zo veel mogelijk worden vermeden. Alleen als de situatie te ernstig wordt of het met andere therapieën niet op te lossen is, is resectie van een ernstig aangedaan deel van de darm geïndiceerd. Een mogelijke complicatie is het dunne darm syndroom.

Colitis ulcerosa

De prevalentie van colitis ulcerosa is het hoogst in Noord-Europa, Noord-Amerika en het Verenigd Koninkrijk. Vrouwen zijn vaker aangedaan dan mannen. De etiologie is onbekend. Mogelijke oorzaken zijn:

• Genetische factoren: colitis ulcerosa lijkt familiair voor te komen.
• Infectieziekten: de symptomen lijken op die van een infectie, maar er is nooit een micro-organisme aangetoond dat de klachten kan veroorzaken.
• Dieet: de ziekte komt voor in landen met een lage inname van vezels en een hoge inname van additieven.
• Psychologische factoren: colitis ulcerosa gaat vaak samen met depressie. Depressie is echter waarschijnlijk het gevolg en niet de oorzaak van de ziekte.
• Immunologie: er is mogelijk sprake van een auto-immuunziekte.

Colitis ulcerosa is met name een ziekte van het rectum en het linkercolon, waarbij in zeldzame gevallen het hele colon is aangedaan. De dunne darm is nooit betrokken.

Symptomen zijn diarree met bloed en slijm en discomfort in de buik. Verder komen algehele malaise, lethargie en gebrek aan eetlust voor. Histologische kenmerken zijn infiltraat in de lamina propria, het verdwijnen van slijmbekercellen, een oedemateuze mucosa, abcesvorming, afbraak van epitheel en dysplasie. Dysplasie kan op lange termijn leiden tot kanker. Bij algemeen lichamelijk onderzoek moet gelet worden op gewichtsverlies, anemie en dehydratie. Bij het buikonderzoek moet worden gelet op uitzetting van het colon en een gevoelige buik.

Onderzoek bestaat uit:

1. Bloedonderzoek zoals anemie, leukocyten, trombocyten, CRP, leverwaarden, hypoalbuminemie en pANCA (anti-neutrofiele cytoplasmatische antibodies), vaak aanwezig bij autoimmuunziekte..
2. Ontlastingsonderzoek.
3. X-abdomen.
4. Bariumfoto.
5. Coloscopie.
6. Scan met radioactief gelabelde moleculen.

Complicaties van colitis ulcerosa zijn:

• Fulminante colitis: de ernst van de colitis wordt ingeschat met de criteria van Truelove en Witss, die gebaseerd zijn op het aantal episoden van bloederige diarree per dag, de lichaamstemperatuur, de pols, het Hb en de bezinking.
• Toxisch megacolon: acute dilatatie, die kan leiden tot perforatie van het colon. Therapie bestaat uit vochttoediening, hoge dosis immunosuppressiva en evt bloedtransfusies en antibiotica. Als de medicatie niet voldoende aanslaat wordt het colon chirurgisch verwijderd. Vaak moet parenterale voeding worden gegeven.
• Massieve bloeding: zeldzaam, wordt behandeld met bloedtransfusie en immunosuppressiva.
• Andenocarcinoom: het risico op het ontwikkelen van een carcinoom wordt groter bij een lang en ernstig ziektebeloop.
• Complicaties buiten de tractus digestivus: aandoeningen van huid, nieren (nierstenen), ogen, lever en gewrichten (artritis). Zeldzaam.

Medische therapie voor gelimiteerde ziekte bestaat uit prednisolon. Als de ziekte uitgebreider is, wordt mesalazine of budesonide toegediend. Hele ernstige vormen van colitis ulcerosa worden behandeld met systemische steroïden, immunosuppressiva (azathioprine) en anti-TNFalfa (infliximab). Chirurgie is aangewezen bij (pre)maligniteiten, ernstige exacerbaties, optreden van toxisch colon of het niet aanslaan van medicamenteuze therapie. Chirurgische mogelijkheden zijn:

• Proctocolectomie met permanente ileostomie: snel herstel, maar de patiënt moet de rest van het leven een stoma dragen.
• Colectomie met ileorectale anastomose: het rectum blijft zitten en wordt aangesloten op het ileum. Er is geen stoma nodig, maar er is kans dat de ziekte terugkeert in het rectum.
• Continente ileostomie: van het ileum wordt een soort zakje gemaakt, dat geleegd kan worden met een buisje. In sommige gevallen ontstaat hierdoor continentie, maar het risico op complicaties is hoog.
• Ileale puch en ileo-anale anastomose: van het ileum wordt een zakje gemaakt, dat wordt aangesloten op het anale kanaal, zodat normale defecatie kan plaatsvinden. Het risico op complicaties is hoog.

Fecale incontinentie

D.m.v. de voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek kan vaak de oorzaak (overmaat, afgenomen opslag capaciteit of zwakheid van de interne sfincter) van fecale incontinentie gevonden worden. Zo komt een afgenomen opslag capaciteit bij een voorgaande colitis of proctitis voor; zwakheid van de interne sfincter bij systemische sclerose en zwakheid van de musculus puborectalis na de bevalling. Lichamelijk onderzoek bestaat uit het onderzoeken van de tonus 1) tijdens rust, voornamelijk geproduceerd door de interne sfincter en 2) tijdens persen, de kracht en duur van contractie van de externe sfincter. Vervolgens wordt de vinger verder het anale kanaal ingestoken om de musculus puborectalis de onderzoeken; ook hierbij wordt de patient gevraagd te persen. Is de oorzaak niet bekend moet nader onderzoek worden gedaan in de vorm van anorectale manometrie (functie) en anale sonografie (structuur). Bij een scheur in de externe sfincter kan adv. electromyografie van de musculus puborectalis en de externe sfincter een behandeling worden gekozen: wanneer de zenuwen intact zijn is chirurgie de beste optie, anders het gebruiken van incontinentieluiers en het verminderen van fecesproductie (dmv. loperamide en verminderde vezelintake bij afgenomen opslagcapaciteit en zwakheid van de interne sfincter). Bovendien kunnen oefeningen aan de musculus puborectalis en de externe sfincter helpen. Wanneer deze conservatieve maatregelen niet helpen moet sacrale zenuwstimulatie (bij bijv. perifere neuropathie) overwogen worden.
 

Farmacologie

Fysiologische factoren die leiden tot diarree:

• Overstimulatie van het parasympatische systeem
• Inhibitie van het sympathische systeem
• Aanwezigheid van bacteriën of virussen
• Over-secretie van water en elektrolyten door gastro-intestinale irritatie

Medicatie voor diarree is vaak niet nodig.
Opiaat agonisten verlagen de peristaltiek door inhibitie van acetylcholine afgifte en verhogen pylorus-, ileocolic en anale sphincter tonus. Daarom is het ook bruikbaar bij fecale incontinentie. Opiaten verhogen segmentale contracties waardoor de transitie tijd langer wordt. Loperamide is een synthetisch opiaat dat niet door de BBB gaat (voordeel), in tegenstelling tot natuurlijke opiaten.

TRC – Gastroenterologie; diarree, IBD, pancreas

Diarree

Fysiologische factoren die diarree kunnen veroorzaken zijn:

• overstimulatie van het parasympatische zenuwstelsel
• inhibitie van het sympatische zenuwstelsel
• de aanwezigheid van bacteriën of virussen
• de oversecretie van water en elektrolyten door gastrointestinale irritatie

In ernstige gevallen van diarree of bij diaree bij kinderen/ouderen moet orale rehydratie plaatsvinden.

De opioïde μ-receptoren zitten in de myenterische neuronen. Geactiveerde receptoren zullen de acetylcholine afgifte remmen en de darmmotiliteit verlagen. Opioïd agonisten (morfine en codeïne) zorgen tegelijkertijd voor een toename van de pylorische, ileocolische en anale sfincter tonus, wat de weerstand van het darmlumen vergroot. Loperamide is een synthetische opioïd en gaat niet door de bloedhersenbarriere heen.

IBD (Inflammatory Bowel Disease)

Patienten met IBD hebben last van een variabele combinatie van chronische en terugkerende gastrointestinale symptomen.Twee hoofdcategorieën:

• de ziekte van Crohn: transmurale inflammatie en granuloomformatie door de hele GI tract
• Colitis Ulcerosa: diffuse mucosale inflammatie en ulceratie van het rectum (en eventueel het colon)

De pathogenese van IBD begint met een beschadiging van de mucosa die de integriteit van de barriere vermindert. Chronische of terugkerende aanvallen van darmbacteriën en antigenen leiden tot inflammatie. De activatie van antigenpresenterende cellen (APC) stimuleert de differentiatie van T helper cellen die macrofagen activeert om TNFα uit te scheiden:

1. Geactiveerde macrofagen scheiden cytokines uit
2. Geactiveerd endotheel scheiden adhesie moleculen uit, die voor migratie van ontstekingscellen zorgen
3. Geactiveerde fibroblasten scheiden metalloproteinases en collageen uit à weefsel remodelling
4. Verhoogde permeabiliteit zorgt voor een verminderde barriere functie

De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa worden vaak behandeld met aminosalicylaat, wat de symptomen van de ziekte vermindert. Het exacte werkingsmechanisme is onbekend. Meselazine wordt meestal gebruikt als een klysma. Als het oraal wordt ingenomen, moet het worden bedekt met een pH sensitieve polymeer om absorptie in het bovenste deel van de GI tegen te gaan. Pentasa geeft zijn actieve stof af in het duodenum, jejunum, ileum en colon. Olsalazine wordt pas in het laatste deel van de GI opgenomen als het oraal wordt ingenomen.

Glucocorticosteroïden binden aan een glucocorticoïde receptor die bindt aan een GRE op het DNA. Deze binding inhibeert de transcriptie van specifieke genen:

• Verminderde productie van cytokines, interleukines en TNF
• Verminderde influx van leukocyten
• Verminderde activiteit van mononucleaire cellen en T-cel en B-cel proliferatie

Ze worden vaak gebruikt in acute aanvallen waarbij patienten intraveneus behandeld moeten worden. De meeste patienten met colitis ulcerosa zullen binnen 7-10 dagen reageren. Vanwege ernstige bijwerkingen wordt een onderhoudsdosis afgeraden. Als het niet anders kan worden de bijwerkingen beperkt met hydrocortison klysma’s of foams met budesonide. Oraal gegeven wordt 90% van budesonide geëlimineerd door het first-pass effect van de lever.

Methotrexaat heeft in hoge doseringen een antiproliferatieve en cytotoxisch effect. Het inhibeert de synthese van thymidine wat nodig is voor DNA synthese. In lage doseringen heeft het een anti-ontstekingseffect. Het interfereert met het adenosine metabolisme door het enzym AICAR transofmylase te inhiberen. AICAR accumulatie inhibeert de enzymen AMP deaminase en adenosine deaminase. Een accumulatie van adenosine wordt uit de cel getransporteerd. Stimulatie van adenosinereceptoren resulteert in een verminderde expressie, transcriptie en afgifte van interleukines en TNF. Lage doseringen worden nu geaccepteerd als een effectieve en veilige behandeling van de ziekte van Crohn (let op: dus niet colitis ulcerosa). Het is nog niet duidelijk of het ook op lange termijn gebruikt kan worden voor IBD.

Azathioprine en zijn actieve metaboliet mercaptopurine worden gebruikt bij IBD. Het zijn alternatieven voor corticosteroïden. Azathioprine wordt inhibeert de synthese van purine ribonucleotiden, de celproliferatie en de activiteit van de NK-cellen en cytotoxische T-cel.

Infliximab (een anti-TNF) wordt gegeven bij de ziekte van Crohn. Het werkingsmechanisme is niet helemaal bekend, maar het antilichaam bindt aan TNFα waardoor het inactief wordt. Dit remt de onstekingsreactie. Tweederde van de patienten geven klinische vermindering van de symptomen aan en de helft daarvan behoudt klinische remissie (varierend van twee weken tot 6 maanden). De werking lijkt te verminderen naarmate je het langer/vaker gebruikt, wat ook kan leiden tot allergische reacties. Een nieuwe anti-TNF, adalimumab (Humira) is een menselijk IgG1 monoklonaal antilichaam. Het is zeer effectief in de behandeling van de vroege ziekte van Crohn. Patienten die niet meer reageren op infliximab kunnen snelle respons hebben op adlimumab.

Pancreas

De pancreas is belangrijk bij de vertering en absorptie van voedsel. De endocriene eilandjes van Langerhans scheiden insuline en glucagon uit. de exocriene acinaire cellen scheiden pancreassappen met enzymen uit:

• Bufferoplossing met bicarbonaat en fosfaatbuffers à herstel van pH
• Alpha-amylase à vertering van koolhydraatketens
• Lipase à vertering van vetten tot vetzuren
• Nuclease à vertering van nucleïnezuren
• Proteolytisch enzym à vertering van eiwitten

Bij voedselinname geven cellen in de wand van het duodenum cholecystokinine (CCK) en gastric inhibitory peptide (GIP) af in de circulatie. CCK stimuleert de afgifte van pancreassappen en GIP stimuleert de secretie van insuline.

Door pancreatitis kan de pancreas aangetast worden door zijn eigen verteringssappen, vooral de proteases die worden uitgescheiden door de pancreas als het voedsel het duodenum in komt kunnen voor autolyse van de pancreas zorgen. Een verminderde pancreasfunctie leidt tot vettige ontlasting en hoge glucoselevels. De meest voorkomende oorzaken van pancreatitis zijn alcohol en galstenen (70%). Medicijnen die dit ook kunnen zijn:

• Diuretica (furosemide en hydrochloorthiazide)
• Antimicrobiële medicatie (tetracyclines, sulfonamides, rifampicine en metronidazol)
• Immunosuppressiva (corticosteroïden, azathioprine en mercaptopurine)
• Oestrogenen
• SSRI’s
• 5-acetylsalicylzuur (mesalazineen olsalazine)
• Overige: indomethacine, enalapril, methyldopa, simvastatine, natrium valproate.

De behandeling van pancreatitis hangt af van de pathogenese. Als pancreassappen te vroeg wordt geactiveerd kan dit worden voorkomen door vasten. Als er geen zuurproductie is in de maag, is er ook geen activatie van pancreassappen door CCK of GIP. Niet eten is natuurlijk geen optie, dus medicijnen waarmee je hetzelfde bereikt zijn octreotide en proteaseremmers. In het geval van exocriene insufficientie kan de patient behandeld worden met pancreas enzymen zodat vertering op gang komt. Pancreatine is een mix van:

• Vetoplossend enzym, lipase: vetten à glycerol en vetzuren
• Eiwitenzymen zoals protease: eiwitten à peptiden en aminozuren
• Enzymen als amylase: zetmeel en suikermoleculen à dextrine en glucose

Pancreatine tabletten worden voorgeschreven aan patienten die zelf te weinig pancreassappen produceren vanwege pancreatitis of cystic fibrosis. Als ook de endocriene functie gestoord is, moet insuline toegediend worden.