Gehechtheid en kindermishandeling - Alink et al. - Universiteit Utrecht

Gehechtheid en kindermishandeling 

Alink 

Kindermishandeling is doorgaans een symptoom van ernstig verstoorde gehechtheidsrelaties in het gezien. 

Kindermishandeling 

De Wet op de Jeugdzorg uit 2005 omschrijft kindermishandeling als: » ‘… elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel.’ (Wet op de Jeugdzorg, artikel 1, lid m) « 

Belangrijk verschil tussen verwaarlozing en mishandeling: mishandeling wordt gekenmerkt door een actieve handeling van de dader, bijvoorbeeld slaan of uitschelden van een kind. Bij de verschillende vormen van verwaarlozing daarentegen staat nalatigheid van de dader centraal, bijvoorbeeld structureel geen emotionele steun bieden aan het kind of niet zorgen voor een veilige leefomgeving. 

De prevalentie van kindermishandeling in Nederland 

Prevalentieschattingen voor de Nederlandse jeugd van 0 tot en met 17 jaar komen uit op ongeveer 30 gevallen van kindermishandeling op iedere 1000 kinderen. Wanneer gebruik wordt gemaakt van zelfrapportage, komt dit zelfs uit op 95 per 1000 jongeren! In 2010 lag het aantal uit informantenstudies hoger. Geconcludeerd kan worden dat het aantal slachtoffers gelijk is gebleven, maar dat professionals alerter zijn geworden op signalen van kindermishandeling. 

De prevalentieschatting van emotionele verwaarlozing op basis van zelfrapportage lag hoger dan die op basis van informantenrapportages en AMK-meldingen (Advies- en meldpunten kindermishandeling) (die was 20 per 1.000 als alleen gekeken wordt naar kinderen van 12-17 jaar), ondanks de gelijke definities van kindermishandeling in beide studies. Een van de redenen hiervoor kan zijn dat in zelfrapportagestudies vaak geen rekening kan worden gehouden met de chroniciteit van de mishandeling of verwaarlozing en dat wel het geval is bij informantenstudies. Het is echter ook mogelijk dat informanten niet van alle mishandeling op de hoogte zijn. De schatting o.b.v. informantengegevens zou dus kunnen worden beschouwd als ondergrens van het aantal slachtoffers van kindermishandeling.  

Met name kinderen in de residentiële zorg bleken een verhoogd risico te hebben op seksueel misbruik en fysieke mishandeling ten opzichte van de pleegzorg en vergeleken met de algemene bevolking. Ook was het risico op mishandeling in de jeugdzorg verhoogd voor kinderen met een lichte verstandelijke beperking. 

Risicofactoren 

Risicofactoren voor kindermishandeling zijn aan te wijzen op verschillende niveaus, zoals de maatschappij, de nabije omgeving van het gezin en de ouders zelf. 

Gezins- en ouderfactoren (van hoog naar laag): 

• Laagopgeleide ouders 

• Alleenstaand ouderschap 

• Beide ouders werkloos 

• Traditioneel allochtone achtergrond van ouders (gecorrigeerd door doorgaans lager opleiding) 

• Nieuwe allochtonen (vluchtelingenstatus) 

• Grote(re) gezinnen (drie of meer kinderen) 

• Stiefgezinnen  

Op het niveau van de ouder is het zelf hebben meegemaakt van mishandeling een belangrijke risicofactor (intergenerationele overdracht). Er wordt geschat dat 30-40% van de ouders die als kind mishandeling hebben meegemaakt zelf ook hun kinderen gaan mishandelen.  

Gehechtheid 

Gehechtheid: normale en afwijkende vormen 

De gehechtheidstheorie gaat uit van het evolutionaire belang van gehechtheid voor de overleving van een baby; ieder kind heeft een gehechtheidsfiguur nodig die hem beschermt en voor hem zorgt in de eerste jaren na de geboorte. In die kwetsbare levensfase is het kind voor de regulatie van zijn (negatieve) emoties afhankelijk van de buitenwereld, in het bijzonder van de opvoeders die regelmatig met hem interacteren en zodoende zijn subtiele (en ook minder fijnzinnige) signalen om ondersteuning en aandacht grondig leren kennen. Gehechtheid is belangrijk voor de ontwikkeling van emotieregulatie bij het jonge kind, ook op neurobiologisch niveau. 

Het gedesorganiseerde gedrag van een kind zou kunnen wijzen op een onoplosbare paradox: de ouder wordt door het gedesorganiseerde kind tegelijk als enig mogelijke bron van geborgenheid gezien én als bron van onvoorspelbare angst. Fright without solution: het kind laat vreemde, tegenstrijdige, bizarre en onverklaarbare gedragingen zien. Deze gedragingen weerspiegelen angst, twijfel en verwarring t.o.v. de opvoeder, waardoor de gebruikelijke strategie om met angst en spanning om te gaan wegvalt. Blz. 428: hoofdcategorieën van gedragingen. 

Kindermishandeling en gehechtheid 

Gehechtheidsrelaties bij mishandelde kinderen 

Kindermishandeling wordt beschouwd als een belangrijke oorzaak van gedesorganiseerde en onveilige gehechtheid. Meer dan 80% van de mishandelde kinderen zou gedesorganiseerd/onveilig gehecht zijn. 

Het verhoogde risico op gedesorganiseerde gehechtheid bestond echter ook bij kinderen uit gezinnen met veel sociaaleconomische problemen, zoals het samen voorkomen van een laag inkomen, eenoudergezin, lage opleiding, jong ouderschap en middelengebruik bij de ouders, maar waar geen sprake was van mishandeling. Ook dit soort gezinssituaties kan voor kinderen beangstigend zijn, wat meer gedesorganiseerde gehechtheid kan verklaren. De conclusie moet luiden dat mishandeling een groot risico vormt voor het ontwikkelen van een gedesorganiseerde gehechtheid. 

Gehechtheidsstoornissen en ‘pathogene zorg’ 

In de beschrijving van de reactieve hechtingsstoornis en de ontremd-sociaalcontactstoornis in de DSM-5 is sprake van pathogene zorg zoals verwaarlozing en mishandeling, waarop de stoornis een reactie moet vormen. Blz. 429 uitgebreide DSM-beschrijving en criteria. 

• Reactieve hechtingsstoornis: extreme geremdheid en teruggetrokken gedrag 

• Ontremd-sociaalcontactstoornis: oppervlakkige relaties en gebrek aan selectiviteit 

Problemen bij het omschrijven van onthechtingsstoornissen: 

• ‘Pathogene zorg’: dit zou geen noodzakelijke voorwaarde moeten zijn voor hechtingsstoornissen. 

• Wijkt af van de definitie van reactieve hechtingsstoornis in ICD-10. 

• Criteria die oorzaken betreffen (de etiologie van de stoornis) worden ook bij andere DSM-IV (nu DSM-5) -diagnoses niet geëxpliciteerd.  

• Men sluit op die manier gevallen uit waarbij wel de symptomen zichtbaar zijn, maar waar verwaarlozing of mishandeling niet aan de orde is of lijkt. 

• Het is lastig om retrospectief vast te stellen of van pathogene zorg sprake is geweest. 

• De omschrijving van hechtingsstoornissen in de DSM-5 is eclectisch en heterogeen. De gedragsindicatoren lijken impliciet te verwijzen naar het codeersysteem van gedesorganiseerde gehechtheid. 

We weten dat gedesorganiseerde gehechtheid samenhangt met problematische stressregulatie in spanningsvolle omstandigheden (verhoogde hartslag, verhoogde cortisolproductie in vergelijking tot de andere gehechtheidscategorieën). Verder is aangetoond dat kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheid vaker agressief en externaliserend probleemgedrag laten zien in de kleutertijd en dat ze in de adolescentie een verhoogde kans hebben op dissociatie en met dissociatie samenhangende psychopathologie. 

Gehechtheidsproblemen als risico voor kindermishandeling: intergenerationele overdracht 

Gehechtheid kan ook een verklaring vormen voor de intergenerationele overdracht van mishandeling. De kwaliteit van de gehechtheidsrelatie kan in de volwassenheid worden gemeten met het Gehechtheidsbiografisch Interview (GBI). Hierbij wordt gevraagd naar gehechtheidservaringen in de jeugd.  

Een studie laat zien dat de vicieuze cirkel van kindermishandeling samenvalt met de intergenerationele overdracht van angstige vormen van gehechtheid. Factoren die zorgen voor het doorbreken van de intergenerationele overdracht van mishandeling: een ondersteunende opvoeder in de eigen kindertijd, minstens zes maanden psychotherapeutische behandeling; en/of een ondersteunende partnerrelatie in de volwassenheid. Ander onderzoek ondersteunt de bevinding dat sociale steun een beschermende factor is. Verder werden in deze studie aanwijzingen gevonden dat de afwezigheid van financiële problemen een grote rol speelt in het doorbreken van de intergenerationele overdracht. 

Naar een bio-ecologisch model van kindermishandeling en gehechtheidsproblemen 

Gezinnen met laagopgeleide ouders, werkloze ouders, eenoudergezinnen, stiefgezinnen, allochtone gezinnen en grotere gezinnen hebben een grotere kans om kindermishandeling te laten zien. Er zijn verschillen in vatbaarheid voor kindermishandeling. Bij de verklaring hiervan moet niet alleen naar psychosociale maar ook naar neurobiologische factoren worden gekeken, bij voorkeur in interactie met elkaar. 

De tweelingstudie van Jaffee, Caspi, Moffit, Polo-Thomas en Price (2004) naar genetische en omgevingsinvloeden op hardhandige opvoeding en mishandeling, laat zien dat kinderen met een verschillende genetische bagage hun ouders meer of minder kunnen prikkelen tot een harde aanpak. Zo spelen kinderen zelf mogelijk een rol in het ontstaan van externaliserend (agressief, oppositioneel of antisociaal) probleemgedrag door hun ouders tot hardhandige disciplinering uit te lokken die vervolgens leidt tot ongevoeligheid bij het kind voor de gevolgen van zijn gedrag voor anderen. Maar de grenzen van het effect van kinderen op het gedrag van hun ouders lijkt bij mishandeling te liggen. De studie van Jaffee en haar collega’s maakt aannemelijk dat kindermishandeling vooral met factoren samenhangt die tussen gezinnen verschillen (‘gedeelde omgeving’), dus met omgevingsfactoren die met de invloed van het kind niets van doen hebben. Hun onderzoek wijst erop dat niet de genetische bagage van het kind, maar zijn omgeving verantwoordelijk is voor kindermishandeling. Niettemin kunnen genetische verschillen tussen kinderen van groot belang zijn voor begrip van de differentiële effecten van kindermishandeling, vooral omdat genen een cruciale rol spelen in gen-omgevinginteracties. 

Een bio-ecologisch model van kindermishandeling maakt duidelijk dat er ook aan biologische factoren gedacht moet worden: bijvoorbeeld genen die een persoon ontvankelijker kunnen maken voor de gevolgen van negatieve ervaringen en aan lichamelijke stressregulatie. 

Implicaties voor diagnostiek en behandeling 

Assessment van kindermishandeling 

Voor de bepaling (en afbakening) van kindermishandeling zijn in de praktijk nog weinig effectief bewezen instrumenten voorhanden. Uit resultaten van een onderzoek bij de AMK, bleek dat AMK-medewerkers veel vragen stelden, maar onvoldoende diagnostische hypothesen formuleerden. Aan ouderfactoren, de belangrijkste categorie risicofactoren, besteedden de AMK-medewerkers weinig aandacht. Een risicotaxatie-instrument zou kunnen dienen als een checklist voor het objectief inschatten van relevante risicofactoren. De CARE-NL is een veelgebruikt risicotaxatie-instrument voor kindermishandeling. 

Assessment van (problematische) gehechtheid 

Er is weinig systematisch en diepgaand onderzoek gedaan n aar de constructvaliditeit van gehechtheidsmetingen. 

Preventie en behandeling in gezinnen 

De effectiviteit van interventies in gezinnen met kindermishandeling is nog nauwelijks met gecontroleerde en gerandomiseerde experimenten onderzocht. Er zijn twee benaderingen: cognitief-gedragsgerichte strategieën en/of verhoging van sociale steun. Vaak zijn deze strategieën geïmplementeerd in programma’s met nog veel meer componenten.  

In de klinische praktijk wordt wel gebruikgemaakt van de zogenoemde ‘holdingtherapie’. Bij deze therapie worden kinderen gedwongen om lichamelijk contact te maken met hun ouders ook al zijn ze daar niet aan toe. De ouder moet het kind vasthouden, desnoods tegen de zin van het kind en met behulp van lichamelijk geweld (bijvoorbeeld tegen de grond drukken van het tegenstribbelende kind). Het kind zou daardoor in staat gesteld worden om naar een eerder stadium in de ontwikkeling terug te keren, waarin het aangaan van een veilige relatie de centrale taak was. De herbeleving van die cruciale vroege periode zou een goede gehechtheid teweegbrengen tussen ouder en kind. Wel veel risico’s. 

Gezien de grote invloed van risicofactoren die samenhangen met zeer lage opleiding en werkloosheid ligt het voor de hand te pleiten voor sociaaleconomisch beleid met sterke nadruk op scholing en werkgelegenheid om kindermishandeling te voorkomen. Bij werkloze ouders en ouders met een afgebroken opleiding na de basisschool komt kindermishandeling relatief het vaakst voor. Effectief scholings- en werkgelegenheidsbeleid zal ook de prevalentie van kindermishandeling doen verminderen, zo mag men verwachten, hoewel een causaal verband tussen de risicofactoren en kindermishandeling moeilijk kan worden aangetoond. Ten slotte vindt relatief vaak kindermishandeling plaats in gezinnen met alleenstaande ouders. De aard van deze mishandeling is overwegend verwaarlozing, mogelijk als gevolg van een chaotische leefstijl en een overmaat aan spanningen die voortvloeien uit de ongedeelde verantwoordelijkheid voor opvoeding en werk. It takes a village to raise a child, zo luidt een oude Afrikaanse opvoedingswijsheid. Wat we hier bepleiten is het creëren van een vrije keuze van alleenstaande ouders van jonge kinderen voor betaald werk buitenshuis of onbetaalde ‘zorgarbeid’ binnenshuis, met opvoedingsondersteuning waar dat nodig is. 

Conclusie en toekomstperspectief