Wat is de rol van sociale psychologie in gezondheid? - Chapter 10

Wat is gezondheid?

De levensverwachting is gebaseerd op statistiek en geeft de gemiddelde leeftijd aan voor een populatie. Het is een belangrijke indicator van ziekte en gezondheid. In sommige regio’s van de wereld is de levensverwachting meer toegenomen dan in andere regio’s. Ook kan berekend worden hoe lang iemand in gezondheid zal leven (dit kan variëren van 40-70 jaar). Hoewel de toegenomen levensverwachting een goed teken is, zijn er verschillende factoren die gezondheid en levensverwachting bedreigen:

• In ontwikkelingslanden zijn dit de hoge kindersterfte (meer bepaald door structurele factoren als economisch beleid of kwaliteit van het zorgsysteem dan door individueel gedrag), infectieziekten, ondervoeding of problemen met huisvesting.
• In ontwikkelde landen komt dit door factoren die met de levensstijl te maken hebben (denk aan roken of een ongezond dieet). De meeste factoren leiden tot chronische ziekten en daardoor tot een ‘late’ dood. Er is minder kindersterfte en levensstijl wordt meer door individueel gedrag bepaald. Roken blijft de gezondheid en levensverwachting bedreigen. Andere bedreigingen zijn AIDS en overgewicht, infectieziekte en bedreigingen door klimaatveranderingen. Gedragsgerelateerde risicofactoren zijn voor 50% verantwoordelijk voor de vermindering in aantal gezonde levensjaren. Verandering in dit gedrag zal een grote impact hebben op gezondheid en levensverwachting.

Wat is de maatschappelijke druk van chronische ziekten?

Chronische ziekten komen vaker voor doordat mensen langer leven en er effectieve medische behandelingen zijn tegen symptomen. Chronische ziekten als kanker of neuropsychiatrische ziekten zijn in ontwikkelde landen verantwoordelijk voor 86% van de opgetelde jaren die mensen in ziekte of belemmering leven, in ontwikkelingslanden is 65% daar verantwoordelijk voor.

Een factor die zou zorgen voor de hoge prevalentie van chronische ziekten is het niet trouw zijn aan de voorgeschreven medische leefregel en dit is typisch voor medicijnen die juist zorgen voor lagere risico’s op langere termijn. Hier kan dus wat aan gedaan worden.

Wat is de bijdrage van de sociale psychologie bij gezondheidsproblemen?

De bijdrage van de sociale psychologie bij gezondheidsproblemen zijn:

• Primaire preventie: voorkomen dat mensen ongezond gedrag vertonen en hen overtuigen gezond gedrag te vertonen. 
• Het onderzoeken hoe mensen die ongezond gedrag vertonen, overtuigd kunnen worden om hun gedrag te veranderen.
• Het onderzoeken van de manier waarop mensen gemotiveerd kunnen worden om hun medicijnen trouw in te nemen. Het hangt van het gedrag van de patiënt af in welke mate de behandeling gewenste veranderingen veroorzaakt.

Er zijn specifieke modellen ontwikkeld om gedrag te begrijpen op het gebied van de gezondheid, bijvoorbeeld het Health Belief Model (HBM), Health Action Process Approach (HAPA) of Protection Motivation Theory (PMT). Ze geven verklaringen voor gezond en ongezond gedrag en er wordt bij alle modellen naar twee algemene psychologische categorieën verwezen, ondanks dat ze allemaal verschillende constructen gebruiken om gedrag te begrijpen:

• Eigen doeltreffendheid ten aanzien van een specifiek gedrag of taak.
• Motivatie om bepaald gedrag uit te voeren.

Wat is eigen doeltreffendheid?

Eigen doeltreffendheid gaat over verwachtingen van mensen over de eigen vaardigheid om bepaald gedrag uit te voeren. Verwachtingen over eigen doeltreffendheid zijn taakspecifiek en stellen vast of mensen denken dat het nuttig is bepaald gedrag uit te voeren en of ze die in stand houden (zelfs bij moeilijk gedrag). Makkelijk gedrag heeft niet te maken met vaardigheid (eigen doeltreffendheid) maar met motivatie (uitkomstverwachtingen). Een voldoende hoog niveau van verwachtingen over eigen doeltreffendheid is een noodzakelijke voorwaarde voor de motiverende kracht van verwachte positieve uitkomsten om gezond gedrag uit te voeren.

Verschillende bronnen leiden tot verwachtingen over het eigen kunnen, zoals vaststellend leren (hangt van toeschrijvingen aan succes of falen af), interpretaties van fysieke symptomen, sociale vergelijkingsinformatie (alleen in vergelijking met een persoon met gelijke vaardigheid, er bestaat een basis en relevante gelijkheid) en indirect leren of modelling (verwachtingen over eigen kunnen toenemen door kennis over organisatie van gedrag en van hoe moeilijk het is).

Waarom willen mensen gezond zijn?

De belangrijkste redenen om geen ongezond gedrag te vertonen hebben te maken met ons fysiek welzijn. Niemand wil pijn hebben. Dit wordt weergegeven door het bepalen van iemands risicoperceptie voor een bepaald gezondheidsprobleem (verwijst naar verschillende aspecten van gevaren). Mensen combineren hun ideeën over verschillende aspecten van gezondheidsproblemen. Een basisschatting is de waargenomen kwetsbaarheid (gebaseerd op eigen ziektegeschiedenis, familiegeschiedenis, zichzelf vergelijken met anderen). Een conclusie gebaseerd op gebiaste sociale vergelijkingen wordt onrealistisch optimisme genoemd. Ook speelt de waargenomen ernstigheid mee (vergelijking tussen 2 ziekten, is de ziekte dodelijk, hoe effectief is de behandeling). Iemand is gemotiveerd om een ziekte te voorkomen wanneer er en hoge kwetsbaarheid en een hoge ernst wordt waargenomen.

Angst speelt daarnaast mee als basis emotie voor gevaar, gevaar wordt gesignaleerd en vervolgens ontstaat de motivatie om angst te verminderen. Een aspect van angst is zorgen maken, waarbij er sprake is van de ongecontroleerde herhaling van gedachten over het gevaar. Door herhaling van gedachten blijft de angst in het hoofd waardoor ongezond gedrag wordt veranderd. Disengagement beliefs helpen angst te verminderen zonder het ongezond gedrag te veranderen, men behoedt zich dan juist voor rust in het hoofd en niet voor het gevaar . De motivatie om gezond gedrag te vertonen is primair gebaseerd op het vermijden van de gevaren van ongezond gedrag, maar voordelen van de gezondheid zijn ook belangrijk.

Positieve uitkomstverwachtingen zijn de verwachtingen van de voordelen die het veranderen van ongezond gedrag veroorzaken:

• Verwachtingen over gezondheidsuitkomsten zijn relevant.
• De positieve uitkomstverwachtingen verwijzen naar sociale voordelen van gedrag.
• Zelfevaluatie uitkomstverwachtingen kunnen motiveren om gedrag te veranderen.

Maar motivatie en controle beïnvloeden gedrag niet direct, ze resulteren in de vorming van intenties om gedrag uit te voeren welke dan weer gedrag beïnvloeden. Intenties zijn een goede indicatie, maar voorspellen actueel gedrag niet perfect. Twee onderwerpen veroorzaken deze kloof. Intenties specificeren niet wanneer, waar en hoe ze een begin maken aan gepland gedrag. Het gevolg is het uitstellen van gedrag. Uitvoeringsintenties specificeren wanneer en waar een persoon het gedrag uitvoert. Het expliciet maken van deze intenties, bijvoorbeeld door ze op te schrijven, helpt bij de uitvoer wanneer het geen routine is. Daarnaast voeren mensen gedrag soms uit zonder een expliciete intentie te hebben (bijvoorbeeld bij risico’s nemen en onder sociale controle staan). Dit gedrag heeft te maken met het willen nemen van een risico wanneer een gedrag voorkomt (denk aan alcoholconsumptie). Men heeft prototype beelden die wel of niet aantrekkelijk gevonden worden.

Wat is ziektegedrag?

De waarneming van de symptomen heeft te maken met het geven van betekenis. Daarna wordt er een mening gevormd over wat de symptomen betekenen. Ziekteopvattingen zijn mentale representaties, de waarneming van symptomen hangt hier vanaf. Mensen zijn onzeker over de betekenis van hun symptomen wanneer de symptomen fluctueren, dubbelzinnig zijn of gemiddeld van intensiteit zijn. Bij dergelijke onzekerheid kijkt men vaak aan en wacht af hoe de klachten zich ontwikkelen.

De sociale context speelt mee bij de betekenis die aan symptomen gegeven wordt. Men wordt bijvoorbeeld beïnvloed door de dokter/patiënt relatie. Daarnaast is de sociale omgeving en sociale steun belangrijk.

Er bestaan verschillende vormen van sociale steun zoals emotionele steun, voelbare assistentie (bijvoorbeeld helpen bij beslissingen maken), instrumentale steun (bijvoorbeeld het overnemen van het huishouden tijdens revalidatie) of beïnvloeden van trouw (herinneren aan innemen van medicijn).

Verandering neemt tijd in beslag, het veranderen van factoren veroorzaken niet gelijk een gedragsverandering. Fasemodellen laten de tijdelijke dimensie van gedragsverandering zien, mensen gaan door verschillende fasen en verschillende psychologische factoren spelen mee bij het verplaatsen naar een volgende fase. Een model is het Trans Theoretical Model: het onderscheid 5 opeenvolgende fasen:

1. Precontemplatie fase: er is geen motivatie om gedrag te veranderen.
2. Contemplatie fase: er wordt gedacht over verandering, maar het doen wordt uitgesteld.
3. Preparatie fase: plannen om nieuw gedrag op korte termijn aan te nemen.
4. Actie fase: uitvoeren van gedragsverandering en actief voorkomen van terugval.
5. Onderhoudsfase: integratie van nieuw gedrag in hun levens.

Fases kunnen niet overgeslagen worden, wel kan er terugval zijn naar een eerdere fase. Om naar een andere fase te gaan, moet men fase specifieke taken afmaken. Stimulering van gedragsverandering vindt plaats door middel van verschillende interventies in de verschillende fasen. Mensen in verschillende fasen hebben voordelen van verschillende typen informatie.

Welke methoden zijn er om gezondheid te onderzoeken?

Veel oorzaken van gedrag worden longitudinaal onderzocht. Echter, als men veranderingen bekijkt op verschillende tijdstippen, wil het niet zeggen dat de psychologische toestand op het eerste tijdstip de oorzaak is van gedrag op het tweede tijdstip. De wereld is dynamisch en verandert constant. Daarom moeten methoden ontwikkeld worden die veranderingen in individuele situaties en bij fluctuaties in fysiologische en psychologische toestanden en volgend gedrag kunnen innemen. Geschikte methoden zijn bijvoorbeeld degenen die frequente momentopnames op een dag maakt om psychologische en gedragsprocessen in een dynamische omgeving te onderzoeken. Dit kan bijvoorbeeld door het gebruikt van dagboeken, maar ook door het gebruik van elektronische middelen (zoals mobiele telefoons of handcomputers). Ze kunnen objectief zijn of er kan gebruik gemaakt worden van zelfrapportage, ze kunnen situationeel of met tijdsintervallen zijn en een meting kan elektronisch gestart worden of door het individu zelf. Retrospectieve rapportage hebben beperkingen, momentopnames hebben meer voordelen.

Hoe kan gezond gedrag worden gepromoot?

In sommige gevallen verschaffen overtuigende berichten nieuwe informatie. Het is de bedoeling om mensen te helpen om zaken te herkennen en onder ogen te zien waar ze zich van bewust zijn, maar nog niet mee te maken hebben gehad. Het doel van deze berichten is om mensen bewust te maken van zaken waar ze nog niet eerder mee te maken hebben gehad. 

Onderzoekers proberen strategieën te ontwikkelen die het moeilijk maken voor mensen om gezondheidsbedreigingen te negeren. Alleen een angstverzoek is niet voldoende, mensen moeten ook overtuigd zijn dat ze iets kunnen doen om het risico te verminderen en dat ze daarnaast bekwaam zijn om hun gedrag te veranderen. Er is weinig bewijs dat te veel angst mensen verlamt en hen er van weerhoudt om het gedrag uit te voeren. Twee strategieën zijn effectief gebleken:

1. Het vormen van berichten: berichten kunnen zo geconstrueerd worden dat ze de voordelen van het uitvoeren van het gedrag benadrukken (a gain-framed appeal), of ze kunnen focussen op de kosten van het falen (a loss-framed appeal). Mensen reageren verschillend op beide soorten informatie, factoren die mee spelen zijn het willen nemen van risico’s wanneer gedrag mogelijke nadelen oplevert en het niet willen nemen van risico’s wanneer gedrag mogelijke voordelen oplevert. Wanneer gezondheidsgedrag enig risico of onzekerheid inhoudt dan zijn loss-framed appeals meer overtuigend en als gedrag een zekere uitkomst heeft dan zullen gain-framed appeals overtuigender zijn. Het werkt als een betrouwbare heuristiek om te voorspellen of mensen het gedrag dat ze gaan uitvoeren als risicovol zien. Er is veel bewijs voor dit raamwerk. Screening of detectiegedrag (enig risico) zijn effectiever wanneer informatie loss-framed is en preventiegedrag (weinig/geen risico) is effectiever wanneer informatie gain-framed is. Onderzoekers focussen nu op hoe de waarnemingen van mensen van gedrag de overtuigende invloed van beide soorten berichten kunnen beïnvloeden.
2. Massamediacampagnes zijn bedoeld om groot publiek te overtuigen. Deze campagnes moeten de kern van het verhaal bevatten en zo min mogelijk specifieke karakteristieken. Het bericht is het meest gewenst als het voor niemand irrelevant is. Daarentegen is het bericht ook voor niemand relevant, iedereen moet bereikt worden ongeacht de persoonlijke relevantie. Computertechnologie en in het bijzonder internet brengen verandering: informatie aanpassen aan individuele karakteristieken op grote schaal. Steeds meer gebruikt door de toegenomen beschikbaarheid van de computertechnologie. Met computer gevormde overtuiging wordt een bericht voor een individu aangepast aan bijvoorbeeld naam, cultuur of gedrag uit het verleden. Informatie moet vier dingen bevatten, namelijk input op basis van relevante individuele karakteristieken, beslissingsregels over welke informatie aangeboden moet worden, verschillende delen van berichten en een programma om de berichten te vormen. Het is niet bekend hoeveel individuele karakteristieken een overtuigend bericht moet bevatten om optimaal effectief te zijn.

Het is belangrijk om te kijken welke elementen (werkingsmechanismen) verantwoordelijk zijn voor de effectiviteit van het bericht.

• Feedback: informatie of interpretaties van informatie verschaffen in reactie op de input van een persoon. Het kan letterlijk, vergelijkend of evaluatief zijn. Soms is de inhoudsinformatie nieuw, maar het is altijd op de persoon gericht (instructief of vergelijkend).
• Personalisatie: het verwerken van herkenbare individuele vormen in de inhoudsinformatie. Het bevat geen nieuwe informatie en sommige persoonlijke items zijn meer uniek dan andere maar samen vormen ze een uniek profiel. Het bericht is op de persoon gericht.
• Adaptatie: het vormen van inhoudsinformatie en daarbij het bericht relevanter maken, met minder overbodige informatie. Er is meer focus en daardoor leidt het tot grotere veranderingen in psychologische factoren (waar communicatie op doelt). Een vorm van adaptatie is vorming van berichten. Adaptieve berichten zijn geschreven als bedoeld voor een breder publiek, het individu is zich niet bewust van dat het bericht op hem is gericht.

De meeste opgedeelde berichten bevatten alle drie de werkingsmechanismen. Uit onderzoek is gebleken dat personalisatie een van de centrale psychologische variabelen is die verantwoordelijk is voor de soms hoge doeltreffendheid van de opgedeelde communicatie.

Persoonlijke relevantie is een mechanisme die verantwoordelijk is voor de effecten van dit soort berichten. Het opnemen van cues die signaleren dat algemene informatie gericht is op een persoon, vergroot de waarneming van de persoonlijke relevantie van de algemene informatie. Het Elaboration Likelihood Model laat zien dat persoonlijke relevantie de betrokkenheid bij het bericht vergroot en dat de informatie meer centraal (dieper) verwerkt wordt en tot meer cognitieve reacties leidt. Dat zorgt weer voor een sterkere overtuiging.

Personalisatie en feedback kunnen ook verklaard worden doordat ze zelfreferentie codering uitlokken. Dit houdt in dat informatie tegen de achtergrond van de persoon wordt verwerkt (informatie wordt gerelateerd aan herinneringen en zelfattributies en waarden). Sociale psychologen houden zich nu bezig met de manier waarop deze moderne omgevingsfactoren interacteren met het brein.

Om een impact te hebben op de populatiegezondheid en levensverwachting, moeten de principes van beide strategieën verspreid worden in het zorgsysteem.

Wat is de context van de toegepaste sociale psychologie?

Sociaal psychologen werken met professionals op macro- (bijvoorbeeld epidemiologen) en microniveau (bijvoorbeeld fysiotherapeuten). Van deze professionals leren ze wat de problemen zijn die gedrags- of psychologische oplossingen vereisen. Daarnaast verschaffen ze nieuwe inzichten aan professionals om de problemen aan te pakken:

• Sociale psychologen ontwikkelen overtuigende communicatie om gedrag die gerelateerd is aan de problemen te veranderen (bijvoorbeeld zelfhulpboeken of advertenties).
• Ook kunnen psychologen andere professionals trainen of educatie geven om te problemen te beïnvloeden.
• Als laatste kunnen sociaal psychologen beleidsmakers adviseren hoe een omgeving gevormd kan worden om gewenst gedrag te stimuleren en ongewenst gedrag te vermijden.