Artikelsamenvatting bij Wat werkt bij de aanpak van kindermishandeling? van Van Rooijen e.a. - 2018

Er zijn verschillende methodes voor preventie en interventie van kindermishandeling, namelijk voorlichting aan kinderen, voorlichting en oudertrainingsprogramma’s, wijkgerichte programma’s en gezinsgerichte aanpakken. Er wordt in dit artikel gekeken naar de effectiviteit van deze interventies. Daarnaast wordt gekeken naar effectieve hulp in ander landen. Beleid en wetgeving op het gebied van kindermishandeling komt niet in dit artikel aan bod.

Integrale aanpak

In een integrale aanpak van kindermishandeling worden methodes meegenomen die helpen bij de voorkomen, stoppen van mishandeling en bij de behandeling van de gevolgen ervan. Er zijn vijf manier waarop dit gedaan wordt:

1. Universele preventie. Deze richt zich op alle ouders, verzorgers en kinderen.

2. Selectieve preventie. De preventie vindt plaats onder risicogroepen.

3. Geïndiceerde preventie. Op basis van specifieke risicofactoren binnen het gezin.

4. Interventies bij vroege signalen. Bij deze gezinnen zijn signalen gevonden die kunnen leiden of leiden tot kindermishandeling.

5. Hulpverlening en/of bescherming. Dit wordt gedaan als er vermoedens zijn of vastgesteld is dat er sprake is van kindermishandeling.

Deze vijf aanpakken zullen één voor één besproken worden.

Universele en selectieve preventie van kindermishandeling

Deze preventies zijn bedacht met de gedacht dat voorkomen beter is dan genezen.

Voorlichting en weerbaarheidstraining voor kinderen kan gebruikt worden om kindermishandeling te voorkomen. Dit kan door middel van campagnes, zoals ‘Over sommige geheimen moet je praten’, de kindertelefoon, lespakketten voor schoolgaande kinderen en het Marietje-Kesselproject. Dit laatste project is theoretisch goed onderbouwd.

Er is bekend dat deze programma’s de vaardigheden en kennis vergroten, maar niet bekend is of mishandeling voorkomen wordt. Ook is de kwaliteit van effectstudies niet geweldig en zijn er zelfs negatieve effecten gevonden, namelijk dat kinderen ernstiger mishandeld worden omdat zij waarschijnlijk door de training meer weerstand bieden.

Deze trainingen zijn succesvoller wanneer:

• Naast kinderen ook ouders en leerkracht meedoen.
• Er meerdere componenten zijn in het programma.
• Er meer dan vier sessies zijn.
• Meerdere schoolmedewerkers de training kunnen geven.

Opvoedingsvoorlichting/ pedagogische advisering kan door middel van voorlichtingsmateriaal, bijvoorbeeld in brochures, tijdschriften , internet, boeken en tv-programma’s. Echter is er weinig onderzoek gedaan naar het effect van deze materialen. Er is duidelijk dat het nauwelijks voor gedragsverandering bij mensen zorgt. Wel is het effectief bij voorkomen van het Shaken baby syndroom. Kosteneffectieve algemene voorlichting moet zich op specifieke ouders en thema’s richten. Daarnaast vind advisering plaats in consultatiebureaus, echter is niet bekend of dit effectief is.

Het nadeel van opvoedcursussen is dat de ouders die hieraan deelnemen vaak hoger opgeleid zijn en dus al meer kennis en vaardigheden hebben. De risico ouders worden hierdoor gemist. Er zijn beperkte effecten gevonden in het opvoedingsgedrag van de ouders en het gedrag van het kind.

De wijkgerichte aanpak heet als doel de leefomstandigheden in de wijk te verbeteren, waardoor de stress bij ouder afneemt en zij zich meer kunnen richten op het opvoeden. Dit kan betekenen dat er een extra programma komt of dat de reguliere programma’s uitgebreid worden.

Ten slotte zijn er programma’s voor achterstanden in het onderwijs. Ouders worden door dit project betrokken bij de achterstand die hun kind heeft in het onderwijs. Een voorbeeld hiervan is het Child-Parent Centre, die zich richt op kinderen van drie tot vijf jaar. Het project leidt op de lange termijn tot minder kindermishandeling. Hoe actiever de ouder, hoe groter het effect.

Geïndiceerde preventie en interventies bij vroege signalen

Geïndiceerde preventies richt zich op gezinnen die zich in bepaalde risicogroepen bevinden. Daarentegen richten interventies bij vroege signalen zich echt op gezinnen waarbij sprake is van signalen die kunnen leiden mishandeling. De programma’s richten zich meestal op kinderen tussen de nul en vijf jaar oud. Uit meta-analyse is gebleken dat vroege interventies effect hebben op aankomende en nieuwe ouders. Daarnaast blijkt dat selectie/geïndiceerde interventies effectiever zijn dan universele preventies. Toch maakt het niet uit of programma’s beginnen tijdens de zwangerschap of net na de geboorte. De meest effectieve programma’s duren tussen de drie tot zes maanden en worden begeleid door professionele hulpverleners.

Opvoed- of oudertrainingsprogramma’s proberen opvoedingsvaardigheden van ouders te verbeteren om gedragsproblemen bij kinderen te voorkomen en zijn gebaseerd op een cognitief-gedragsmatige aanpak. De trainingen hebben tussen de zes tot tien sessies en duren twee uur. Een Nederlandse voorbeeld hiervan is Triple P, die als theoretisch goed onderbouwd is. Er zijn positieve effecten gevonden op het aantal gevallen van kindermishandeling, de verwondingen als gevolg van mishandeling en op het aantal uithuisplaatsingen.

Daarnaast is er Parent Management Training Oregon (PMTO), Video Interactie Begeleiding en Minder Boos en Opstanding, die allen theoretisch goed onderbouwd zijn. Naar algemene oudertrainingen is weinig onderzoek gedaan, maar het beoogde doel wordt bevestigd. De opvoedprogramma’s hebben ook een positief effect. De kwaliteit van deze onderzoeken wordt in twijfel getrokken. Voor mishandelende ouders wordt geadviseerd dat meer specifieke programma’s nodig zijn.

Programma’s en de effecten daarvan blijven beperkt tot moeders, omdat vaders nauwelijks betrokken worden.

Huisbezoekprogramma’s proberen voor een gezonde ontwikkeling van kind, de opvoedingsvaardigheden van de ouders te verbeteren. Een verpleger gaat minimaal één keer per week langs gedurende één tot anderhalf jaar. De effecten hiervan op het welzijn van de ouders, opvoedingsvaardigheden en de kwaliteit van de omgeving thuis zijn positief, maar klein. De effecten op kindermishandeling zijn niet eenduidig en er zijn veel methodologische problemen. De kosteneffectiviteit varieert sterk tussen de verschillende programma’s. Voorbeelden hiervan zijn: Voorzorg gebaseerd op de Amerikaanse Nurse-Family Partnership, Stevig Ouderschap, Moeders informeren, Home start en Lokale Intensieve Pedagogische Thuishulp. Allen zijn op genomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies en zijn theoretisch goed onderbouwd. Zie bladzijde 7 en 8 van Van Rooijen, Berg en Bartelink (2013) voor een uitleg van deze programma’s en waar deze aan moeten voldoen om effectief te zijn.

Hulpverlening en/of bescherming

Dit wordt gebruikt wanneer er sprake is kindermishandeling en richt zich op het stoppen van de mishandeling en de behandeling van de gevolgen ervan. Er is hierbij sprake van een multimodale aanpak. Dit betekent dat meer interventies worden gecombineerd die zich tevens op meerdere systemen richten, zoals het kind, de ouders, de familie en het sociaal netwerk.

Sommige programma’s maken gebruik van een parallelbehandeling, bijvoorbeeld bij fysieke mishandeling en seksueel misbruik. Dit houdt in dat ouders en kinderen apart een behandeling krijgen, die wel aan elkaar gelinkt zijn.

De MultiSysteemTherapie (MST) is een multimodale aanpak die zich richt op jongeren met antisociaal gedrag en de rest van het gezin. Deze methode is effectiever in het veranderen van de ouder-kind interactie dan een oudertraining. De MST-CAN (Child Abuse and Neglect) richt zich speciaal op gezinnen waarbij mishandeling een rol speelt. Uit onderzoek blijkt dat deze methode een positief effect heeft op gedragsproblemen bij kinderen, psychiatrische problemen bij ouders, het opvoedingsgedrag en ouders kregen meer sociale steun. Deze kinderen werden minder vaak uit huis geplaatst, maar er was geen verschil te zien in het aantal herhaalde meldingen van kindermishandeling.

Bescherming

Tevens kunnen strafrechtelijk of civielrechtelijke stappen ondernomen worden om een kind tegen mishandeling te beschermen. Voorbeelden hiervan zij een ondertoezichtstelling, uithuisplaatsing en de ontheffing of ontzetting uit de ouderlijke macht. Een ondertoezichtstelling wordt opgelegd wanneer vrijwillige hulp niet meer mogelijk is en gebeurt in een gedwongen kader. Bij ontheffing wordt verwacht dat de ongeschikt of onmachtig is op het kind te kunnen opvoeden. Ontzetting betekent dat de ouders niet bereid zijn voor hun kind te zorgen. Ook kan er aangifte bij de politie gedaan worden, wat bij seksueel misbruik altijd gedaan wordt.

Behandeling van kinderen

Hulp aan mishandelde kinderen kan zowel breed als specifiek zijn. Brede hulp varieert van licht ambulante hulp tot intensieve klinische behandeling. Alhoewel er weinig bewijs is over effectieve interventie, is er sterk bewijs voor trauma-focused cognitieve gedragstherapie (TF-CGT) en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). De eerste richt zich op posttraumatische stress, die zich ook al gevolg van kindermishandeling kan voordoen. Beide zijn theoretisch goed onderbouwd.

Behandeling na fysieke mishandeling bestaat voornamelijk uit gedragsmatige interventies die als doel hebben de relatie met leeftijdsgenoten en de sociale aanpassing van mishandelde kinderen te verbeteren. In Nederland is geen specifiek programma op dit gebied bekend. Een Amerikaanse is de Resilient Peer Training Intervention.

Cognitieve gedragstherapie is het meest effectief bij behandeling na seksueel misbruik. Echter gaat onderzoek hiernaar gepaard met methodologische problemen. Een voorbeeld hiervan is de Cognitive Processing Therapy (CPT), die een positief effect heeft op posttraumatische problemen, zelf zes maanden na de interventie. Het is een individueel gerichte interventie. Psychotherapie heeft positieve effecten op meerdere gebieden, die een half jaar na de behandeling nog aanwezig zijn. Deze benadering is het meest effectief als de therapie aansluit bij de behoefte van het kind. Daarnaast zijn er groepsgericht behandelingen, die even effectief als individuele behandelingen blijken te zijn. Een voorbeeld hiervan is de Horizonmethodiek. Dit is een behandeling die zich richt op kinderen van vier tot twaalf jaar en bestaat uit vijftien sessie van anderhalf uur. Tevens is er een parallelaanbod voor ouders. Deze behandeling is theoretisch goed onderbouwd. Er zijn langdurige effecten.

Behandeling van ouders

Behandeling van ouder na mishandeling en verwaarlozing richt zich op het stoppen van de mishandeling en geeft ouders inzicht in de ontwikkeling van hun kind. Het effect was groter wanneer er naast de groepstrainingen ook individuele bijeenkomsten waren.

Pathways Triple P is een ouderprogramma die als doel heeft kindermishandeling te verminderen. Na afloop zijn er minder gedragsproblemen en meer opvoedingsvaardigheden. Bovendien worden er twee risicofactoren verminderd, ouders hebben namelijk realistischere verwachtingen van hun kind en denken minder negatief over ongewenst gedrag van hun kind. In vergelijking met een standaard oudertraining, veranderde de gedachte die zij over hun kind hadden meer.

De Parent-Child Interaction Therapie (PCIT) is een theoretisch goed onderbouwde studie. Het is een vorm van speltherapie waarbij ouders leren hoe zij met hun kind moeten spelen. Deze interventie richt zich op kinderen tussen de twee en zeven jaar oud met gedragsproblemen. De duur van de interventie past zich aan op het tempo van de ouder. In een Randomized Control Trial (RCT) werden honderdtien gezin aan één van drie interventiegroepen aangewezen, namelijk PCIT, PCIT en hulp afgestemd op het gezin en standaard hulp. Hieruit blijkt dat mishandeling minder voorkomt onder ouders die PCIT volgde. De extra hulp die interventiegroep twee kreeg zorgde niet voor betere resultaten. Uit onderzoek naar de effecten van PCIT bij kindermishandeling bleek dat internaliserende en externalisernde gedragsproblemen van het kind verminderen, net als de stress in de opvoeding. De communicatie met het kind nam toe. Geïntrigeerde programma’s waarbij naast de gewone training behandeling mogelijk is voor specifieke problemen, zijn iets effectiever dan niet geïntegreerde programma’s.

Behandeling van plegers van seksueel misbruik richt zich op het veranderen van gedachtepatronen en het gebrek aan innerlijke remmingen. Een voorbeeld hiervan is Adult Child Molester Treatment, die als doel heeft gedragingen die misbruik bevorderen te vervangen door gezonde. Er zijn positieve effecten gevonden, echter is weinig bekend over welke karakteristieken van pleger het slagen van de interventie beïnvloeden.

Behandeling van niet-misbruikende ouders richt zich op ouders die zelf worstelen met de gevolgen van mishandeling. Hierbij leren zij ook hun eigen kind te beschermen tegen misbruik.

Gezinsgerichte behandeling

Bij een gezinsgerichte behandeling die zich richt op behandeling na mishandeling en verwaarlozing is het belangrijk dat gevaarlijk gedrag van ouders veranderd wordt, communicatiepatronen worden verbeterd en kinderen op de eerste plaats komen te staan. Gezinsgerichte behandeling die vallen onder Intensieve Pedagogische Thuishulp hebben als doel het vergroten van de competenties van de gezinsleden, het voorkomen van uithuisplaatsing en het creëren van een veilige thuissituatie. Een voorbeeld hiervan is Familiy First. Een hulpverlener komt dagelijks langs, vooral op moeilijke momenten. Na afloop wonen er meer kinderen thuis en functioneert het gezin beter. Het programma is theoretisch goed onderbouwd. Een ander voorbeeld is Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling (IOG) en Orthopedagogische Video Gezinsbehandeling (OVG), die gericht zijn op multiprobleemgezinnen. Ook deze zijn theoretisch goed onderbouwd.

Uit een meta-analyse naar zeven studies met zeventien methodieken over intensieve pedagogische thuishulp, blijkt dat er een afname is van gedragsproblematiek en de ouders zien de opvoeding als minderbelasting. Echter had geen van de onderzoeken een controlegroep.

In crisissituaties kunnen deze programma’s helpen bij het verminderen van mishandeling in multiprobleemgezinnen. Intensieve ondersteuning in plaats van kortdurende ondersteuning zorgt voor een groter effect. Deze interventies zijn tevens effectiever bij fysieke mishandeling dan bij verwaarlozing.

Het effect op de veiligheid van kinderen is groter als interventie zich ook richten op het versterken van de sterke kanten van een gezin. Tevens worden de effecten groter, als de interventie langer duurt. Hier gaat het dan om meer dan 12 sessies en langer dan een half jaar. Daarnaast zijn proactieve interventies effectiever dan reactieve interventie. Dit komt voornamelijk door een verschil in doelgroep. Proactieve interventies richten zich op risicogroepen en reactieve op gezinnen waar al sprake is van kindermishandeling.

Gezinstherapie als behandeling na seksueel misbruik kan gebruikt worden na individuele behandeling van het kind en pleger, omdat de confrontatie anders traumatisch voor het kind kan zijn. Plegers leren hier om situaties te vermijden die tot mishandeling kunnen leiden en niet-misbruikende ouders leren hun kind te beschermen, het contact te versterken en beslissingen te nemen die ten goede van het kind zijn. Er is weinig bekend over de effecten hiervan.

Kinderen als getuige van partnergeweld

Partnergeweld kan als een vorm van mishandeling gezien wordt omdat het een grote impact op een kind heeft en het geweld zich vaak ook richt tegen kinderen. Er is weinig bekend over het effect van interventie voor kinderen, ouders of gezinnen waarbij partnergeweld plaatsvind. Wel blijk dat gedragsproblemen verminderd kunnen worden bij interventie bij moeder en kind. Dit kan tevens door speltherapie, zowel individueel, met broers en zussen als met de moeder die gecoacht wordt.

Kinderen die een posttraumatische stoornis ontwikkelen als gevolg van partnergeweld, zijn gebaat bij een combinatie van verschillende interventie. Hierbij kan gedacht worden aan openlijke gesprekken over ervaringen met het kind, speltherapie en cognitieve-gedragstherapie. Eventueel kunnen de niet-misbruikende ouder en de pleger deel nemen aan de gezinstherapie.

Bij uithuisplaatsing vanwege ernstig partnergeweld is het mogelijk om de ouder in plaats van het kind uit huis te plaatsen. Dit is mogelijk door de Wet tijdelijk huisverbod, waarmee tien dagen de toegang tot het huis ontzegd kan worden en contact met anderen verboden is. Het effect hiervan is niet bekend. Echter blijkt dat moeder vaak dit verbod schenden. Daarnaast komt hulp niet altijd snel genoeg op gang. Mogelijk kunnen interventies die zich richten op mishandelde kinderen effect hebben op kinderen die partnergeweld meemaken.

Conclusie

Een integraal hulpaanbod is nodig bij het bestrijden van kindermishandeling. Echter is nog weinig bekend over welke interventies kindermishandeling voorkomen, stoppen en de gevolgen ervan behandeling. Teven is er weinig onderzoek naar emotionele mishandeling en verwaarlozing. Er zijn weinig onderzoeken die zich specifiek op mishandelde kinderen richten en de vraag is of algemene interventies voldoende zijn. Daarnaast is nog niet bekend of gradaties tussen gezinnen van invloed zijn op welke interventie werkzaam is. Bij geïndiceerde interventies en interventies bij vroege signalen wordt de nadruk gelegd op het versterken van sociale netwerken van gezinnen. Bij hulpverlening moet hulp geboden worden aan zowel de kinderen als de ouders. Meerdere interventies zorgen voor een afname van gedragsproblemen en een toename van opvoedingsvaardigheden. Echter is weinig bekend over hulpverlening bij seksueel misbruik en effectieve behandeling voor plegers.