Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Inhoudsopgave

Deel 1 – Hoorcolleges
            HC 7 – Mono- en Oligoartitis

            VC 2 – Anatomie van de wervelkolom
 

Deel 2 – Werkgroepen

            Werkgroep 4 – Mono- en oligoartritis

            Werkgroep 5 – De pijnlijke knie
 

Deel 3 – Verplichte literatuur week 4

            Infecties van het gewricht

Benadering van patiënten

Diagnostiek

            Analgetica en glucocorticoiden

            Oefentherapie

            Inflammatoire aandoeningen van het bewegingsapparaat

            Jicht en pseudojicht

Infecties en gewrichtsziekten

Osteochondrose

Knieaandoeningen

Seronegatieve spondylartropathieen

Deel 4 – Verplichte literatuur week 5

Lage rugpijn

Aandoeningen van de wervelkolom bij kinderen en adolescenten

Aandoeningen van de wervelkolom

Lage rugpijn

Autonome en neuro-endocriene disfunctie

Ruggenmerg pathologie

Niet opgenomen: Moore en Verhaar hoofdstuk 25 (naslag).

Voor Verhaar hoofdstuk 8, zie uitwerkingen week 1

Voor Hijdra hoofdstuk 26 en 27, zie uitwerkingen week 2

Deel 1 – Hoorcolleges

HC 7 – Mono- en Oligoartritis

Artritis kan voorkomen in één gewricht, men spreekt dan van monoartritis. Als tussen de 2-4 gewrichten voorkomt, heet het oligoartritis en als het in >4 gewrichten voorkomt is er sprake van polyartritis.

De klinische verschijnselen van een (mono)artritis zijn pijn (dolor), warmte (calor), roodheid (rubor) soms, zwelling (tumor) en soms ook een functio laesa (een beperking).

Bij een artritis begint de ontsteking in de synoviale membraan. In de synovia komen er dan ontstekingscellen binnen waardoor de synoviale membraan verdikt raakt en er allerlei ontstekingsmediatoren bij komen die andere cellen aantrekken: de T- en B-cellen. Het gevolg hiervan is dat je ‘een ruzie in een bar krijgt waarbij het meubilair sneuvelt’ en het kraakbeen dus verdwijnt in het vroege stadium en het bot wordt aangetast in het late stadium.

Op een röntgenfoto is alleen bot te zien en artritis kan op een röntgenfoto dus pas worden aangetoond in een laat stadium (na 2 jaar) waarbij het bot al is aangetast.

Er zijn drie vormen van artritis:

Septische artritis: deze wordt veroorzaakt door een bacterie of micro-organisme in het gewricht. Dit is te behandelen met antibiotica.

Kristalartritis: hieronder vallen bijvoorbeeld jicht en pseudojicht. Deze aandoeningen zijn te behandelen met jichtmiddelen.

Immuunartritis: dit is een vorm van artritis die wordt veroorzaakt door een chronische auto-immuunaandoening. Deze is te behandelen met immunosuppressiva.

Een behandeling die voor alle drie de vormen gelijk is, is de behandeling analgetica en NSAID’s.

Mono- en oligoartritis

De volgende aandoeningen staan in de DD van mono- en oligoartritis:

·         spetische artritis, lyme-artritis

·         jicht, pseudo-jicht

·         reactieve artritis, acuut reuma

·         artritis psoriatica

·         het begin van een poly-articulaire ziekte (RA).

·         Het begin van m. Bechterew.

·         Acute morbus Besnier Boeck.

·         Exacerbatie artrose, Hemartros (in de knie).

·         Bursitis, bunion of een dérangement interne (ook in de knie).

De DD kan worden vereenvoudigd tot het volgende rijtje:

·         Septische artritis. Deze moet altijd eerst worden uitgesloten, en staat dus bovenaan in de DD (of op de tweede plek). Dit moet met antibiotica behandeld worden.

·         Kristalartritis (bijvoorbeeld jicht of pseudo-jicht). Dit wordt met specifieke middelen behandeld: de zogenoemde jichtmiddelen.

·         Immuunartritis. Hieronder vallen reactieve artritis, acuut reuma, artritis psoriatica, het begin van een poly-articulaire ziekte (RA) en het begin van de ziekte van Bechterew. Dit wordt behandeld met immunosuppressiva.

Voor alle vormen van artritis geldt dat je analgetica en NSAID’s voorschrijft en het gewricht moet koelen als therapie

Mono- en oligoartritis tav differentiaal diagnose:

Leeftijd is een belangrijke factor in de differentiaaldiagnose. Bij kinderen komt acuut reuma zelden voor, maar bij volwassenen is dit nog zeldzamer. Volwassenen worden weer vaker gediagnosticeerd met reactieve artritis net als adolescenten. Ouderen hebben vaak pseudo-jicht, terwijl mensen van middelbare leeftijd vaker jicht hebben.

Diagnostische aanpak

Het fysisch-diagnostisch onderzoek: hieronder vallen de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Deze zijn het meest belangrijk in het stellen van de diagnose.

Aanvullend onderzoek: hieronder vallen laboratoriumonderzoek en beeldvorming. Deze zijn veel minder belangrijk, en worden ook niet veel toegepast. Dit wordt enkel gebruikt om een klinische diagnostiek aan te tonen of uit te sluiten.

Gewrichtspunctie. Hierbij wordt er synoviaal vocht uit het gewricht gepuncteerd om dit vervolgens te onderzoeken.

De anamnese is vergaand het belangrijkste , dan komt het lichamelijk onderzoek, gevolgd door het aanvullend onderzoek om de waarschijnlijkheidsdiagnose te bevestigen. Het aanvullend onderzoek wordt dus niet gebruikt om een diagnose te stellen.

Voorbeeld

Wanneer er een jong iemand met gewrichtsklachten op het spreekuur komt moet de huisarts in de anamnese altijd de volgende zaken uitvragen:
Was er een voorafgaande uro-genitale of enterogene infectie, een keelontsteking of een tekenbeet?

·         Heeft de patiënt last van huidafwijkingen, zoals psoriasis of erythema migrans?

·         Heeft de patiënt een oogontsteking gehad, bijvoorbeeld een conjunctivitis?

·         Is er sprake van slijmvliesafwijkingen? Hierbij moet gedacht worden aan een balanitis of orale of genitale ulcera.

Bij lichamelijk onderzoek moet er gekeken worden naar verschijnselen van artritis: pijn, zwelling, beperking, vaak warmte, soms roodheid. Roodheid van het gewricht en koorts wijzen op een heftige ontsteking: een septische of reactieve artritis of een kirstalartritis. Verder moet gekeken worden naar ogen, huid, slijmvliezen en naar de andere gewrichten. Er wordt dus eerst een specifiek onderzoek gedaan van het aangedane gewricht, en een algemeen onderzoek. Daarna volgen de andere gewrichten.

Een BSE brengt de arts niet verder in de diagnose, omdat het niets zegt over de oorzaak van de artritis. Het is een maat voor de heftigheid van de ontsteking, maar het is te weinig sensitief en te weinig specifiek om de diagnose septische artritis op basis van deze bevindingen te stellen.

Diagnostische waarde ‘reumatesten’

Laboratoriumonderzoek wordt dus alleen gedaan op basis van indicatie en ter bevestiging van de klinische diagnose!

Beeldvormend onderzoek

Het duurt soms wel een jaar totdat er op een röntgenfoto afwijkingen te zien zijn, een röntgenfoto is dus niet erg bruikbaar als aanvullend onderzoek. Zelfs een septische artritis geeft pas na een half jaar afwijkingen. De röntgenfoto is zowel weinig sensitief in de vroege fase als weinig specifiek en hij wordt dus alleen gebruikt op indicatie.

Gericht onderzoek is wel zinnig bij verdenking op m. besnier-boeck. Dit kun je met een x-thorax aantonen, maar ook dit wordt alleen op indicatie gedaan.

.

Septische artritis en lyme artritis

De incidentie van septische artritis is 2-5 per 100.000. Voor 91% is de s. aureus of streptococcus (gonokok) de veroorzaker. Ook kunnen gramnegatieve bacteriën de boosdoener zijn. Dit kan met name voorkomen bij ouderen, mensen met een onderliggende ziekte en mensen met een verminderde afweer. De mortaliteit is 11% en de morbiditeit is aanzienlijk. De gewrichten die zijn aangedaan zijn vaak grote gewrichten (heup/knie 60%) en het komt in 22% van de gevallen oligoarticulair voor. Factoren die zijn geassocieerd met een slechte prognose zijn een leeftijd hoger dan 60 jaar, pre-existente gewrichtsschade (trauma) en de aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal (prothese).

Een septische artritis kan bijvoorbeeld door de gonokokken veroorzaakt worden. Bij gonorroe komen kleine pustels en blaasjes op de huid voor. Als er dus niet echt naar huid en slijmvliezen gekeken wordt, kunnen dit soort dingen makkelijk gemist worden. Erythema migrans is een huidafwijking die gezien wordt bij lyme artritis, deze afwijking is vaak schietschijfvormig: in het midden is de vlek vaak wat lichter.

Jicht

Dit komt heel veel voor. De prevalentie is 0,2%. Vooral bij mannen die veel drinken en te zwaar zijn wordt vaak jicht gevonden. De man-vrouw verhouding is 10:1. Er is ook een familiaire component in de ontwikkeling van jicht. Mannen krijgen hun eerste aanval op een gemiddelde leeftijd van 40 jaar, vrouwen op een gemiddelde leeftijd van 55 jaar.

De typische patiënt is de man van 40-60 jaar die overgewicht heeft, 30% heeft een positieve familieanamnese, veel alcohol drinkt, vaak bekend is met hypertensie, adipositas en diabetes. Vaak is er sprake van een acute, heftige monoartritis (met pijn en roodheid). Soms hebben de patiënten ook koorts. De aanval trekt meestal weg na 14 dagen (zonder therapie). Jicht komt met name voor aan de voet, de enkel, de knie of de pols.

De klassieke vorm van jicht is de ontsteking van het basisgewricht van de grote teen, dit heet podagra. Er kunnen echter ook andere gewrichten aangedaan zijn. Ook kan jicht überhaupt op andere plaatsen in het lichaam beginnen dan aan de grote teen. De voet en de enkel worden het vaakst aangedaan (65%), daarna volgen de knie, de handen en de polsen (15%).

Jicht is een stapelingsziekte. Door een verhoogd urinezuur vindt er stapeling plaats van urinezuurkristallen in een gewricht. Deze kristallen kunnen losraken en een ontstekingsbeeld geven.

Jicht kan twee oorzaken hebben:

Een te lage excretie van urinezuur. Dit komt het meeste voor. Deze lage excretie kan komen door een nierinsufficiëntie, door gebruik van diuretica of ciclosporine of door hypothyreoïdie of loodintoxicatie.

Een te hoge aanmaak van urinezuur. Dit kan komen door de aanwezigheid van lymfomen of leukemie (in combinatie met tumor lysis), of door genetische enzymdefecten zoals de ziekte van Lesch-Nyhan.

0,42 is een normale waarde voor urinezuur. Boven de 0,53 is het urinezuur verhoogd. Heel veel mensen hebben een verhoogd urinzezuur zonder dat ze jicht krijgen. Dit is dus geen goede indicatie voor het krijgen of hebben van jicht. Er is vaak een fout-positieve test, omdat er onvoldoende specificiteit is. Dit mag dus niet gebruikt worden om de diagnose te stellen. Ook mensen met een normaal serum urinezuur kunnen jicht krijgen.

Bij 3 van de 4 patiënten is het urinezuur tijdens een aanval juist normaal, of daalt zelfs. Waarom dit gebeurt is niet bekend maar het is erg opvallend. Hierdoor kunnen er ook fout-negatieve testen zijn (onvoldoende sensitief) voor de diagnose jicht. Een bepaling van het serum-urinezuur voor het stellen van de diagnose jicht bij acute artritis is dus een kunstfout, dit voegt niks toe aan het stellen van de diagnose. Het is beter om het gewricht te puncteren. Het verkregen preparaat kan dan worden onderzocht onder een polarisatiemicroscoop. Deze polarisatiemicroscoop bestaat uit twee lineaire polarisatiefilters. Wanneer deze loodrecht op elkaar staan, draaien de kristallen het licht waardoor ze heel mooi zichtbaar worden tegen een zwarte ondergrond. De kristallen worden normaal gefagocyteerd door macrofagen en ze steken dus dwars door de leukocyten heen, ze zijn iets groter.

Pseudo-jicht (acute pyrofsofaatartritis)

Bij pseudo-jicht hoort een klinisch beeld dat erg lijkt op dat van jicht. Het gaat om een acute, heftige monoartritis (pijn, roodheid), vaak in de voet, of in de knie. In sommige gevallen gaat het gepaard met koorts en in principe is het na 14 dagen over zonder therapie. Het is zeldzamer dan jicht. In tegenstelling tot jicht is de man-vrouw verhouding gelijk en treedt het vaker op een leeftijd boven de 60 jaar op. Bovendien is er geen relatie met overgewicht en alcoholgebruik.

De pathologie is eveneens anders, omdat het om andere kristallen gaat, ze zijn kleiner en hebben de vorm van een broodkistje. Dit zijn pyrofosfaatkristallen.

Bij chondrocalcinose kan de patiënt pseudojicht aanvallen hebben, alhoewel deze ziekte vaak zonder pseudo-jicht is. Oude mensen hebben echter heel vaan chondrocalcinose, het hoeft dan niet zo te zijn dat ze pseudo-jicht hebben. Er moet alleen aanvullend onderzoek verricht worden wanneer deze een meerwaarde heeft.

Reactieve artritis

Dit treedt op na een infectie, met name na een urogenitale (of een enterale infectie. De reactieve artritis ontstaat dan na ongeveer 2 weken, omdat er een immuunreactie op gang moet komen. Naast assymetrische artritis en worsttenen kunnen er extra verschijnselen zijn bij een reactieve artritis, namelijk conjunctivitis, urethritis, artritis en balanitis en een keratoderma.

Bij een urogenitale infectie komt typisch het syndroom van Reiter voor: artritis, urethritis, conjunctivitis. Dit wordt vaak veroorzaakt door chlamydia trachomatis. Een enterale infectie wordt vaak veroorzaakt door salmonella, shigella, compylobacter of yersinia enterocolitica.

Artritis psoriatica

Dit is een artritis gecombineerd met huidafwijkingen passend bij psoriasis vulgaris. Deze kunnen voorkomen in de bilspleet, rond de navel en achter de oren. Worsttenen zijn een typisch klinisch verschijnsel bij artritis psoriatica. De gehele teen (of de gehele vinger) is dan gezwollen waardoor niet te zien is of alleen het gewrichtje ontstoken is, of de gehele teen. Ook komen er typische nagelafwijkingen voor, zoals putjesnagels. Deze kunnen moeilijk te zien zijn, hier moet echt met licht naar gezocht worden. Als deze afwijkingen gepaard gaan met een ontsteking van het PIP- of DIP-gewrichtje dan kan de einddiagnose eigenlijk al gesteld worden. Deze vorm van artritis kan erg destructief zijn, waarbij de gewrichten helemaal inzakken.

Poly-articulaire ziekte

Een voorbeeld van een poly-articulaire ziekte is de rheumatoïde artritis.

In de beginfase kan dit gaan om dikke DIP-gewrichten.

De ziekte van m. Bechterew

Dit is niet alleen een aandoening van de rug. In het begin kunnen er ontstekingen zijn van de knieën, van de ogen en daarna treden vaak pas de typische rugklachten passend bij de Bechterew op. De ziekt van Bechterew komt vaak familiair voor, vaak ook in combinatie met inflammatoire darmaandoeningen zoals collitis ulcerosa.

Acute morbus Besnier Boeck

Dit is een aandoening die zich vaak presenteert als pijn in de enkels bij jonge patiënten. Vaak is er ook sprake van pijnlijke huidafwijkingen die drukpijnlijk zijn. Vaak zijn de enkels gezwollen Ihiluskliervergroting). Er kan een röntgenfoto worden gemaakt om de diagnose te bevestigen. Er wordt dan een bi-hilaire lymfadenopathie gevonden.

Exacerbatie artrose, hemartros (knie)

Wanneer er bloed in de knie zit ter plaatse van de zwelling wordt dit een hemartrose genoemd. Soms is het moeilijk om een artritis te onderscheiden van een artrose. Bij artrose is vaker het DIP-gewricht betrokken, terwijl dit bij artritis minder vaak het geval is. Deze gewrichten zijn eigenlijk alleen aangetast bij artritis psoriasis, maar dan zijn er ook afwijkingen aan de nagels te zien.

Bursitis

De diagnose bursitis is te stellen wanneer het vocht op de knieschijf ligt. Dit beeld lijkt op dat van artritis maar is niet hetzelfde, dan ligt de zwelling meer om de patella heen.

Derangement interne (vooral knie)

Hieronder valt een meniscuslaesie, een trauma of een kruisbandlaesie. Ook osteochondritis dissecans, chondromatose en osteonecrose mogen hiertoe gerekend worden.

Voorcollege 2 – Anatomie van de wervelkolom

Naast de neurale buis worden een aantal verschillende onderdelen mesoderm aangelegd. Centraal naar de neurale buis ligt het paraxiaal mesoderm. Het notochord is een staaf van cellen met een zeer hoge turgor (intracellulaire druk). Deze hoge turgor zorgt ervoor dat het notochord de primitieve wervelkolom is. Uit het laterale plaatmesoderm zullen de extremiteiten zich ontwikkelen. Vanuir de sclerotomen, die segmentaal zijn aangemaakt, zullen uiteindelijk de wervels ontstaan.

In een bepaald stadium van de ontwikkeling gaan zich vanuit dit deel van het mesoderm mesodermale wervels ontwikkelen: de somieten. Hieruit ontstaan dan myotomen, sclerotomen en dermatomen. Halverwege de ontwikkelingen gaan de somieten zich onderverdelen. Ze delen als het ware in tweeën en komen samen met het sclerotoom wat daarboven ligt. Er vindt een soort verschuiving plaats vanuit de segmentatie vanuit het ruggenmerg (de spinale zenuwen) en een segmentatie vanuit het deel dat de wervels gaat vormen. Dit verklaart waarom er een wervellichaam ontstaat en een spinale zenuw tussen de verschillende wervels door gaat groeien.

Het sclerotoom vormt C1-8, na de fusie blijven er echter slechts 7 cervicale wervels over. De C8 levert wel nog een spinale zenuw aan het ruggenmerg, deze blijft bestaan.

Er zijn een aantal verschillende krommingen in de volwassen wervelkolom te ontdekken. De wervelkolom aan de voorzijde moet een rechte lijn zijn. Vanaf de zijkant zien we enkele krommingen:

·         Een cervicale lordose (krommig naar achter).

·         Een thorcale kyfose (kromming naar voor).

·         Een lumbale lordose.

·         Een kleine sacrale kyfose.

De uiteindelijke vorm van de wervelkolom wordt bepaald door de tussenwervelschijven. In een normale wervelkolom zien we geen krommingen naar opzij: een scoliose. Dit is een abnormale vorm. Wanneer deze scoliose zodanig ernstig is dan moet deze orthopedisch recht worden gezet.

De vorm van de wervelkolom is individueel bepaald. Deze individuele verschillen zijn natuurlijk altijd variabel binnen grenzen afhankelijk van de leeftijd en afhankelijk van de houding. Je kan dus nooit meteen zeggen dat iets pathologisch is.

Asmussen is een onderzoeker die de curven van verschillende mensen onderzocht en die uitgezet heeft in een schema. Hij ontdekte dat geen enkel van de 150 mensen die hij onderzocht heeft een wervelkromming had die exact hetzelfde was als één van de wervelkrommingen van één van die andere mensen binnen die groep. Er zijn heel veel individuele variaties.

Een aantal typische vormen zijn:

·         Een harmonisch rug. Het zwaartepunt loopt door het midden van het de wervelkolom. (A)

·         Ronde rug, wanneer er iets meer kromming is. (B)

·         Holronde rug, wanneer dit nog erger is. (C)

·         Vlakke rug, wanneer er juist geen kromming is. (D)

Deze typen zijn allemaal normaal. Ze zeggen nog niks over eventuele rugklachten.

De vorm is ook afhankelijk van de leeftijd. Een foetus van 3 maanden heeft een C-vorm, na 6 maanden wordt dat wat minder. Bij een pasgeborene is de wervelkolom vrijwel helemaal recht, met een kleine kyfose is het sacrale gebied. Bij volwassenen krijgt de wervelkolom een typische vorm. Bij een bejaarde treedt er wat vervlakking op. Op thoracaal niveau wordt de wervelkolom wat verstevigd en op cervicaal niveau wat rechter getrokken.

Bij een embryo treedt eigenlijk alleen nog maar een kyfose op: de wervelkolom is één grote kyfose. Wanneer het kind eenmaal geboren is gaat het zijn hoofd optillen en hierdoor treedt een cervicale lordose op. Wanneer het kind zelf gaat lopen, ontstaat een lumbale lordose door het rechtop gaan staan. De vorm is natuurlijk ook afhankelijk van de houding. De wervelkolom ligt als het ware recht achter het zwaartepunt. Wanneer iemand ongesteund op een stoel zit, zie je dat de wervelkolom een versterkte kromming vertoont in met name het thoracale deel van de wervelkolom. Dit heeft invloed op eventuele rugklachten later in het leven. Er zijn verschillende mogelijkheden om de wervelkolom een andere beweging of andere vorm te geven. De beweeglijkheid is vroeg in het leven nog erg hoog (120^o bewegingsuitslag tussen maximale ventraal- en dorsaalflexie), maar neemt af met de leeftijd (70^o bewegingsuitslag tussen maximale ventraal- en dorsaalflexie).

Functie

De wervelkolom heeft een aantal verschillende functies die je zou kunnen onderverdelen in een aantal groepen:

·         Steunen en dragen van het lichaam.

·         Beweeglijkheid en voortbeweging: hierbij gaat het om beweeglijkheid van de wervelkolom zelf, maar ook de aanhechting van allerlei spieren.

·         Omhulling en bescherming van het ruggenmerg en de spinale zenuwen.

In zo’n wervel kunnen al die functies weer teruggevonden worden. De aanhechting van spieren is typisch iets wat te herkennen is aan de botuitsteeksels: de procc. spinosi en de procc. transversi. Het foramen vertebrale wordt omhuld door de wervelboog, deze geeft bescherming aan het ruggenmerg wat zich daarbinnen bevindt. De spinale zenuwen treden aan de zijkant van zo’n wervelboog uit, deze open ruimte heet het foramen intervertebrale.

Aan elk van die wervels zit weer specifieke eigenschappen. De wervelboog is bij de cervicale wervels (7) erg dun, er zijn twee procc. Spinosi en een foramen transversarium (hier loopt de a. vertebralis doorheen richting de schedelbasis).

De thoracale wervels (12) hebben een heel andere vorm. Het foramen vertebralis heeft een andere vorm. Typisch van de thoracale wervels zijn ook de aanhechtingsplaatsen voor de ribben. Verder naar lumbaal (5) is het wervellichaam nog veel groter, het heeft natuurlijk ook steeds meer te dragen. De procc. transversi hebben een andere vorm en ook de procc. Spinosi hebben een andere vorm. Sacraal (5) zijn de wervels vergroeit, daaronder volgen nog de staartwervels (coccygeaal: 4).

Er zijn drie punten waarop wervels contact met elkaar maken. Zo wordt in de orthopodie ook wel gesproken van het pijlerconcept waarbij je drie zuilen kunt onderscheiden waarbij de bewegingssegmenten boven elkaar gestapeld zijn.

·         De voorste zuil met de tussenwervelschijven.

·         De achterste zuil waarbij facetgewrichtjes op elkaar gestapeld zijn.

De voorste pijler bestaat uit het wervellichaam, met daartussen de discus intervertebrale en de ligamenten aan de voor- en achterzijde van het wervellichaam die de kolom boven op elkaar gestapeld houden. Op een röntgenfoto is goed te zien dat de wervels wel zichtbaar zijn maar de tussenwervelschijven niet.

De discus bestaat uit twee gedeelten: een fibreus deel aan de buitenkant en een glenatineus deel aan de binnenkant. Wanneer de wervelkolom ‘samenknijpt’ wordt de meeste kracht opgevangen door de gelatineuze massa. Deze kan heel veel krachten opvangen, op voorwaarde dat hij niet naar opzij wegschiet. Om dit te voorkomen is er de fibreuze ring (het fibreuze deel) dat aan de bovenkant vastzit aan de wervel die boven de betreffende wervel ligt en aan de onderkant aan de wervel eronder. Het zorgt ervoor dat wanneer er een rostrocaudale kracht op de wervel komt te staan, dat deze opgevangen kan worden door de gelatineuze massa, die ook wel de nucleus pulposus genoemd wordt. Wat verder naar lumbaal ligt deze nucleus wat meer naar voren toe. Hierdoor kunnen op lumbaal niveau ook weer andere bepaalde bewegingen gemaakt worden.

Als de fibreuze ring verkeerd wordt belast (vaak door een te vaak voorkomende schuine belasting in combinatie met een rotatiebeweging) wordt er teveel getrokken aan de collageen vezels. Deze kunnen dan gaan scheuren en de nucleus pulposus breekt dan door de fibreuze ring heen en gaat uitpuilen. Dit heet ook wel een hernia. Er ontstaat een reticulopathie omdat de spinale zenuw van die specifieke discus wordt afgeklemd.

Aan de voorzijde en aan de achterzijde van de wervelkolom liggen ligamenten tegen de wervellichamen aan die ervoor zorgen dat alles netjes op elkaar gestapeld blijft: het lig. longitudinale anterius en het lig. longitudinale posterius.

De achterste pijlers bestaan uit de onderdelen met facetgewrichtjes, de wervelboog, het foramen intervertebrale, de ligamenten (lig. flavum) en de proccessi (spinosi, transversi en articulares inferiores en superiores).

De facetgewrichten zijn echt werkelijk (synoviale) gewrichten, er kan ook artrose in ontstaan. De synoviale gewrichten kunnen ontstoken raken, dit heeft te maken met de manier waarop ze in de ruimte hun stand innemen.

Op cervicaal niveau zorgen ze ervoor dat de wervels kunnen draaien en dat ze naar voren en naar achteren kunnen bewegen. Door de stand van deze gewrichtjes is de cervicale wervelkolom heel beweeglijk.

Op thoracaal niveau is de stand anders waardoor er een andere bewegingsvrijheid is. Dit heeft ook nog te maken met de aanwezigheid van de ribben en het sternum.

Op lumbaal niveau is de stand vrijwel verticaal waardoor er geen rotatie mogelijk is, maar wel flexie en extensie.

Op basis van de facetgewrichtjes kunnen bewegingen dus weer verder worden opgedeeld binnen de wervelkolom.

Beweging is mogelijk als er instrumenten zijn om de beweging te laten geschieden. Spieren van de rug kunnen worden onderverdeeld in lagen:

·         Een oppervlakkige laag: de schoudergordelspieren. Deze behoren officieel niet tot de wervelkolom omdat ze een eigen innervatie hebben vanuit de plexus brachialis ofwel vanuit de n. accesorius, dat is zelfs een hersenzenuw. De volgende spieren moeten gekend worden: de m. levator scapulae, de m. rhomboideus major, de m. rhomboideus minor, de m. latissimus dorsi, de m. trapezius en de m. serratus anterior.

·         Een middelste laag: de lange rugspieren. Hiertoe behoren de m. serratus posterior en de m. serratus inferior.

·         Een diepe laag: dit zijn de kleinere spieren die de kleintjes die intervertebrale segmenten overbruggen. Er zijn een heleboel verschillende spiertjes terug te vinden en te benoemen. Het is niet noodzakelijk al die kleine spiertjes te kennen bij naam. Die vangen we onder de algemene m. errector spinae.

Ook de buikspieren zijn erg belangrijk voor het rechtop houden van het individu. Vaak wordt dat nog al eens vergeten. Buikspieren kunnen een intra-abdominale druk ontwikkelen die meehelpt de wervelkolom overeind te houden.

Deel 2 – Werkgroepen

Werkgroep 4 – Mono- en oligoartritis

Bij septische artritis zit er een bacterie in het gewricht. Bij reactieve artritis heeft de patiënt voorafgaand aan de artritis een bacteriële infectie gehad, die eigenlijk al zo goed als over is. Een paar dagen na de infectie ontstaat een reactief beeld van artritis. Vaak is er geen bacterie te vinden in het gewricht. Men denkt dat deze reactie op gang komt omdat er nog toxinen zijn die dan zo’n inflammatoire reactie op gang brengen. Het zou ook mogelijk kunnen zijn dat het veroorzaakt wordt door een auto-immuunrespons. Een reactieve artritis is dus niet hetzelfde als een septische artritis. Het onderscheid tussen deze twee is te maken met behulp van een gewrichtspunctie. Aan de patiënt zelf is het moeilijker te zien. Bij een septische artritis is de patiënt vaak veel zieker, is het gewricht heel rood en dik en heeft de patiënt heel veel pijn. Ook is er sprake van een bewegingsbeperking, een hoog BSE en koorts. Het beeld van een reactieve artritis is veel minder, vaak is het gewricht niet rood en is er geen sprake van koorts. Die koorts hebben de patiënten eerder wel gehad door de voorbijgaande infectie, maar is tegen de tijd dat de reactieve artritis zich openbaart vaak al gezakt.
Reuma kun je onderverdelen in inflammatoir, of niet-inflammatoir.
Vervolgens kun je een onderverdeling maken in mono (1 gewricht)-, oligo (2-4 gewrichten)- en polyartritis (>4 gewrichten).

Er zijn verschillende vormen van monoartritis, zoals septische artritis, kristalartropathie (jicht en pseudo-jicht) en spondylartropathie (ziekte van Bechterew, reactieve artritis, artritis psoriatica, artritis bij inflammatoire darmziekten)

Bij polyartritis kunnen we nog reumatoïde artritis indelen.
Niet-inflammatoire artritis kun je onderverdelen in weke delen of artrose.

Casus 1

19-jarige student rechten met een dikke knie sinds 3 maanden, geen trauma. Twee jaar geleden een dikke achillespees gehad voor enkele weken, vader bekend met ziekte van Bechterew, zelf ook wel eens rugklachten. Lichamelijk onderzoek (LO): artritis van de knie, warm, hydrops, synoviale zwelling, flexie beperkt tot 90^o, extensie normaal.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en wat zijn de 2 belangrijkste differentiaal diagnostische overwegingen? Leg uit.

De meest waarschijnlijke diagnose is de ziekte van Bechterew, omdat zijn vader hiermee bekend is en het een erfelijke aandoening is (HLA-B27 gen). De ziekte van Bechterew uit zich vaak eerst in de knie. Deze jongen heeft ook al rugklachten gehad, wat de ziekte van Bechterew nog waarschijnlijker maakt. In de DD staan eigenlijk de aandoeningen die vallen onder de sponylartropathieën. Dit zijn naast de ziekte van Bechterew zelf, de reactieve artritis, artritis psoriatica en perifere artritis (gaat vaak gecombineerd met de ziekte van Chron). De ziekte van Lyme en het syndroom van Reiter vallen beide onder reactieve artritis. Bij het syndroom van Reiter horen: conjunctivitis, uretritis en artritis.

Op wat voor soort rugpijn bent u bedacht en welke vragen stelt u om de rugpijn verder te specificeren?
Het gaat om lage rugklachten, met name in de bilstreek. De pijn treedt vooral ’s ochtends op of bij lang stilzitten. Ook kan de pijn de patiënten ’s nachts wakker houden. Vragen die gesteld kunnen worden om de rugpijn verder te specificeren zijn:
- Wat maakt het erger?
- Hoe vaak heeft u het gehad?
- Wat doet u als u er last van heeft? Karakteristiek voor de ziekte van Bechterew is dat de pijn zakt wanneer de patiënt gaat bewegen. Beweging geeft dus afname van de klachten.
- Is er sprake van ochtendstijfheid, en zo ja, hoe lang duurt deze? Patiënten hebben vaak langer dan een uur last van ochtendstijfheid.
 

Het feit dat de aandoening al langer dan 3 maanden aanwezig is, pleit ook voor inflammatoire rugklachten in deze casus.
Kenmerken van inflammatoire rugpijn zijn:
– geleidelijk ontstaan

– voor je 40e levensjaar

– duurt langer dan 3 maanden

– ochtendstijfheid van 30 minuten

– verbetering door beweging

Naar welke aspecten, buiten artritis, stelt u gericht vragen om uw differentiaal diagnose verder uit te diepen?
- Heeft de patiënt een tekenbeet gehad? (reactieve artritis in de vorm van de ziekte van Lyme).
- Is het syndroom van Reiter aanwezig? (conjunctivitis, uretritis). Een uretritis kan veroorzaakt worden door de gonokokken.
- Zijn er huidafwijkingen, schildklierafwijkingen, psoriasis, erythema migrans of diarree? Erythema migrans komt heel specifiek voor in de bilstreek.

– urogenitale- of gastro-intestinale infectie gehad?
– vragen naar een mogelijke SOA (gonokken of chlamydia)

Hoe onderzoekt u of er sprake is van hydrops in het kniegewricht?
Door de patella te palperen, als deze een beetje veert/drijft op de knie dan is er sprake van hydrops. Dit heet een ‘danse patellaire’. Het been moet van boven vastgepakt worden en het vocht moet naar de knie geduwd worden. Ook kan gekeken worden of het vocht van de ene naar de andere kant van de knie beweegt (strijken).

Welke specifieke aspecten kijkt u na bij lichamelijk onderzoek, naast de artritis?
De waarschijnlijkheidsdiagnose is de ziekte van Bechterew. Er zijn nog geen huidafwijkingen gezien dus we denken in eerste instantie niet aan de ziekte van Lyme of psoriasis.
Een onderzoek om de ziekte van Bechterew nader te onderzoek is het kijken naar de bewegingsmogelijkheden van de rug. Dit kan met behulp van de test van Schöber. Er worden dan twee streepjes op de rug gezet ter hoogte van de SPIAS (op S1) en 10 cm hierboven, wanneer de patiënt bukt wordt gekeken hoeveel groter de afstand wordt. Dit moet minstens 5 cm zijn. Ook de ademhalingsexcursies kunnen gedaan worden. Dit verschil moet minimaal 4 cm bedragen. In een ernstig stadium van de ziekte van Bechterew kan een lumbale lordose bij flexie waar te nemen zijn.
Bij spondylartropathieën komt ook vaak een peesontsteking (tendinitis) voor. Bij psoriasis kan bij verdenking zonder huidafwijkingen nog gezocht worden naar putjesnagels. Wanneer gedacht wordt aan reactieve artritis moet er gekeken worden naar aanwezigheid van het syndroom van Reiter. Mocht er nog gedacht worden aan jicht dan zijn er vaak tophi te zien, dit zijn bitte bobbeltjes in de huid.

Vindt u aanvullend onderzoek noodzakelijk, en zo ja, wat en zo nee, waarom niet?
Bij de ziekte van Bechterew zijn pas afwijkingen te zien op een röntgenfoto wanneer de ziekte vergevorderd is. Pas na een jaar van chronische sacro-iliïtis zijn afwijkingen te zien op een röntgenfoto. Het is ook afhankelijk van de mate van artritis en of de patiënt NSAID’s gebruikt. In het stadium waar deze patiënt zich in bevindt, zijn deze dus waarschijnlijk nog niet waar te nemen. Soms is er wat sclerose van beide kanten van het gewricht of de botten te zien. Het is voldoende om met de informatie uit de anamnese en lichamelijk onder de diagnose te stellen. Een onderzoek naar het HLA-B27 gen is dus niet nodig.
Bij twijfel kan wel een gewrichtspunctie verricht worden. Eigenlijk wordt altijd wel een kweek gedaan omdat er immunosuppressiva gegeven worden en dan is het nodig om te controleren of er echt geen bacterie zit. Ook moet er bloedonderzoek gedaan worden (BSE, CRP), maar dit differentieert niet tussen de verschillende aandoeningen.

Welke bursa heeft verbinding met het kniegewricht? Bij welke diagnostische ingreep kunt u hier gebruik van maken?
De bursa suprapatellaris heeft verbinding met het kniegewricht. Bij een gewrichtspunctie kan hier gebruik van gemaakt worden. De bursa staat in verbinding met het kniegewricht en hier kun je dan dus afwijkingen aantonen die in het kniegewricht zelf ook aantoonbaar zullen zijn. Er zijn nog twee andere bursae in de omgeving van het kniegewricht: de bursa prepatellaris en de bursa infrapatellaris. Deze hebben echter geen verbinding met het kniegewricht.

Welke therapie stelt u primair in?
Er moet niet te snel gestart worden met oefentherapie, zeker niet wanneer er sprake is van een hele dikke knie . Er wordt een NSAID gegeven en de patiënt moet proberen het een tijdje rustig aan te doen. Als het dan wat beter gaat dan kan begonnen worden met mobiliseren: met de oefentherapie. Er kan ook lokaal een corticosteroïdeninjectie gegeven worden (bij mono-artritis). Eerst wil je weten of het geen septische artritis is, als dit niet het geval is er prima geïnjecteerd worden met corticosteroïden.

Zijn vader heeft de ziekte van Bechterew. Waar bestaat de therapie voor deze aandoening uit?
De therapie voor deze aandoening bestaat met name uit oefentherapie. Zwemmen werkt heel goed bij deze mensen. Ook worden er altijd NSAID’s gegeven om de ontsteking te remmen. Wanneer dit onvoldoende effect heeft kan een TNF-blokker gegeven worden. Wanneer de patiënt een heel ernstige vorm van Bechterew heeft en de ademexcursie beperkt is, is het verstand om ademhalingsoefeningen te geven. De beweeglijkheid van de thorax is in zo’n geval ingesloten. Er worden TNF-blokkers gegeven wanneer mensen falen op twee soorten NSAID’s. TNFα-blokkade werkt goed bij de ziekte van Bechterew. Voor de rugklachten zelf is het heel belangrijk om te bewegen

Casus 2

23-jarige student geneeskunde, sinds 3 dagen een dikke, warme, pijnlijke linker pols, een week geleden ook pijn in de rechter onderarm bij bewegen. Koorts tot 39^oC. LO: forse artritis van de pols, enkele pustels aan huid van bovenarm en onderarm.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en wat zijn de 2 belangrijkste differentiaal diagnostische overwegingen? Leg uit.
De meest waarschijnlijke diagnose is een bacteriële (=septische) artritis. Deze moet helemaal bovenaan in de DD staan. Redenen hiervoor zijn de koorts, de pustels en dat het sinds 3 dagen is. Een reactieve artritis is eventueel ook mogelijk, maar er wordt uitgegaan van een septische artritis tot het tegendeel bewezen is. Bij een reactieve artritis zijn mensen over het algemeen niet echt ziek. Pustels komen wat vaker voor bij een gonokokken artritis/infectie. Een kristalartritis kan ook nog overwogen worden omdat dit ook koorts kan geven maar het is eigenlijk zeer onwaarschijnlijk. Een spondylartropathie wordt ook genoemd maar dit geeft geen koorts en is dus niet erg waarschijnlijk.

Naar welke aspecten, buiten de artritis, stelt u gericht vragen om uw differentiaal diagnose verder uit te diepen?
Er moet gevraagd worden of er een risico is op geslachtsziekten en of de patiënt intraveneus drugs gebruikt. Ook moet er gevraagd worden of mensen een porte d’entree hebben (wonden, op straat gevallen, geopereerd geweest, ontstekingen?). Bij een wondje is S. Aureus het meest waarschijnlijk, bij geslachtsziekten of i.v. drugsgebruik de gonokokken. Bij mensen uit een endemisch gebied (vakantie) kan ook nog gedacht worden aan tuberculose. Hieronder vallen bijvoorbeeld Marokko en Afrika.

Welke specifieke aspecten kijkt u na bij lichamelijk onderzoek, naast de artritis?
Met het oog op geslachtsziekten kan er gekeken worden naar de genitalia. Ook moet er gezocht worden naar een porte d’entree, het liefst ergens bij het ontstoken gewricht in de buurt. Bij mannen is bij een gonokokkeninfectie vaak sprake van een balanitis. Als mensen heel ziek zijn is het ook belangrijk om te controleren op de SIRS-criteria (sepsis: temperatuur, ademhalingfrequentie, polsfrequentie en leukocytose. Wanneer er 3 of meer van deze criteria aanwezig zijn is er sprake van sepsis en moet er snel gehandeld worden. Ook moet er bij een septische artritis gelet worden op nekstijfheid en petechiën. Wanneer dit het geval is kan er een endocarditis of een meningitis optreden.

Welk aanvullend onderzoek is noodzakelijk voor het aantonen van uw diffentiaaldiagnose?
Een kweek voor de gonokokkeninfectie en een gewrichtspunctie om te onderzoek of de gonokok ook aanwezig is in het gewricht. Er wordt een uitstrijk gemaakt van de genitalia die op kweek wordt gezet. Een grampreparaat van de synoviale vloeistof is bij verdenking op gonokokken slechts in 25% van de gevallen positief, dit is dus niet zo sensitief. De kweken in de genitalia zijn echter in 80% positief bij verdenking op gonokokken. De S. Aureus is wel gevoeliger, die kan makkelijk gekweekt worden uit het gewricht. Als de patiënt heel ziek is en je verwacht een bacteriëmie, dan moet er ook een bloedkweek gedaan worden voor de leukocyten. Een bloedkweek wordt gemaakt, omdat de persoon hoge koorts heeft.

welke therapie (2 facetten) stelt u primair in?
Een breed sepctrum antibiotica en drainage van het gewricht. Een gonokokkenartritis geeft niet veel gewrichtsschade, maar de S. Aureus wel. Er moet dus snel gestart worden met antibiotica en een drainage.

Hoe ziet de niet-medicamenteuze behandeling eruit?
Rust nemen en eventueel wat koelen met ijs. Op een gegeven moment mag gemobiliseerd worden, maar pas na een paar dagen.

Indien uw waarschijnlijkheidsdiagnose bevestigd wordt, welke (administratieve) handeling dient u dan te verrichten?
Als het inderdaad een gonokokkeninfectie betreft is er een meldingsplicht bij de GGD. Contactopsporing is niet zozeer nodig. De GGD gaat vervolgens partneronderzoek verrichten. Andere ziekten met meldingsplicht zijn syfillis, tuberculose, HIV en meningokokken.

Casus 3

45-jarige vrouw met fors gezwollen rechter knie, niet veel pijn, nauwelijks te buigen, geen trauma, wel tekenbeet een half jaar geleden zonder huiduitslag, bekend met hypertensie waarvoor geen medicatie.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en wat zijn de 2 belangrijkste differentiaal diagnostische overwegingen? Leg uit.
De meest waarschijnlijke diagnose is de ziekte van Lyme, de lyme artritis. Dit in verband met de tekenbeet. Andere opties zijn jicht, artrose of een infectieuze artritis (mycobacterieel). Jicht gaat gepaard met heftige pijn en dat is bij deze mevrouw niet echt het geval dus dit lijkt wat minder waarschijnlijk. Manifestaties van Lyme zijn: hoofdpijn, facialisparese, meningitis, craniale neuropathie en acrodermatitis chronica atroficans. Deze laatste is een huidaandoening die vaak op de benen voorkomt.

Welke typische huidafwijkingen (benoem en beschrijf) kent u, die gerelateerd zijn aan een tekenbeet?
Erythema migrans en de acrodermatitis chronica atroficans.

Naar welke aspecten stelt u gericht vragen om uw differentiaal diagnose verder uit te diepen?
Ten eerste worden er vragen gesteld naar algemene ziekteverschijnselen zoals koorts en hoofdpijn, en naar neurologische symptomen. Deze laatste kunnen ook onderzocht worden. Verder moet er gevraagd worden naar andere aandoeningen in de DD:
- Artrose: is er sprake van startstijfheid, een korte ochtendstijfheid of hydrops?
- Jicht: heeft mevrouw veel pijn (gehad), gebruikt ze diuretica (risicofactor) of alcohol, is ze bekend met hypertensie en/of overgewicht? Ook kan er naar chronische nierinsufficiëntie of purinerijk voedsel worden gevraagd.
- Reactieve artritis: is mevrouw ziek, of verkouden geweest, was er sprake van een ontsteking of een SOA? Is het in meerdere gewrichten?
Bij lyme is er vrijwel altijd sprake van een mono-artritis van de knie.

Welke specifieke aspecten kijkt u na bij lichamelijk onderzoek, naast de artritis?
Ten eerste worden de huidafwijkingen bij lichamelijk onderzoek nagekeken: erythema chronicum migrans. Het gaat om een huidafwijking die groter is dan 5 cm en de vorm heeft van een soort schietschijf. Ook wordt er een neurologisch onderzoek uitgevoerd. Mensen kunnen ook lymfadenopathie hebben en vele andere verschillende klachten. Om jicht en artritis psoriatica uit te sluiten wordt er ook gezocht naar tophi en psoriasis.

Welk aanvullend onderzoek is noodzakelijk voor het aantonen van uw (differentiaal) diagnose?
Een serologische bepaling van antilichamen (IgG en IgM) tegen Lyme (Borrelia burgdorferi). IgM is de acute fase, dus als je deze nog kunt aantonen ben je er snel bij. Je zoekt eigenlijk naar IgG, maar iemand die jaren geleden besmet is geraakt met Lyme houdt deze antistoffen, vandaar dat deze bepaling niet erg specifiek is. Ook kunnen de leukocyten geteld worden. Wanneer de Lyme neurologische klachten geeft moet een liquorpunctie verricht worden, hier kunnen ook weer leukocyten en antistoffen in aangetoond worden. Ook moet er überhaupt een punctie verricht worden om deze te onderzoek op jichtkristallen etc. Radiologisch onderzoek heeft niet zoveel waarde.

Welke therapie stelt u primair in?
In principe wordt eerst alleen een NSAID gegeven omdat de oorzaak nog niet bekend is (eerst wachten op de uitslag van de kweek). Tot de uitslagen binnen zijn, wordt alleen een NSAID gegeven. Het gewricht kan ook nog gedraineerd worden, vaak meteen na de gewrichtspunctie.

Welke therapie is aangewezen indien uw waarschijnlijkheidsdiagnose bevestigd wordt?
Antibiotica: doxycicline of amoxyciline voor 30 dagen. Deze kunnen ook intraveneus toegediend worden in de vorm van een breedspectrum antibioticum wanneer er ook neurologische afwijkingen zijn. In dat geval wordt bijvoorbeeld ceftriaxon éénmaal daags intraveneus toegediend (thuisinfuus, of opname) De meest gangbare is doxycicline, 200 mg per dag, gedurende 30 dagen, oraal.

Casus 4

46-jarige man, sinds 2 dagen een dikke enkel met koorts, veel pijn, kan nauwelijks lopen. Drie maanden geleden had hij een pijnlijke grote teen links, met goede reactie op pijnstillers. Bekend met overgewicht en hypertensie. LO: temperatuurverhoging 38,5^oC, enkel warm, dik, rood en zeer pijnlijk.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en wat zijn de 2 belangrijkste differentiaal diagnostische overwegingen?
De meest waarschijnlijke diagnose is jicht, dit vanwege de typische pijn, de locatie (de grote teen en de enkel), en de risicofactoren (overgewicht, hypertensie) en de leeftijd. Omdat meneer koorts heeft zou een bacteriële/septische artritis ook mogelijk zijn, deze staat dan op 2 omdat je dit eerst wilt uitsluiten. Pseudo-jicht staat op 3. Eén van de verschillen tussen jicht en pseudo-jicht is het soort kristallen. De leeftijd en de koorts pleiten tegen een reactieve artritis.

Naar welke aspecten, buiten de artritis, stelt u gericht vragen om uw differentiaal diagnose verder uit te diepen?
Om septische artritis uit te sluiten of te bevestigen: is er sprake van algehele malaise, kan er sprake zijn van een SOA, zijn er pustels aanwezig, wondjes, etc. Prednison is een immuunsuppressivum, dit geeft dus een grotere kans op een chronische infectie, dus ook op septische artritis.
Jicht: is meneer bekend met een nierinsufficiëntie of gebruikt hij diuretica? Eet hij veel purinerijk voedsel (vlees, ansjovis, wijn, garnalen, mosselen). Dit voedsel werkt jicht alleen in de hand wanneer de jicht al bestaat, het veroorzaakt jicht niet.

Welke specifieke aspecten kijkt u na bij lichamelijk onderzoek, naast de artritis?
Er moet gelet worden op tophi (onderhuidse witgele knobbeltjes). Deze kunnen voorkomen in de oorschelp, de elleboog en de vingers. Deze zijn hier echter waarschijnlijk nog niet aanwezig, omdat het nog maar de tweede aanval is. Ook moet er gekeken worden naar cellulitis, dit is een porte d’entree voor een S. Aureus infectie. Er moet altijd goed gekeken worden naar wondjes, etc. Bij de tenen en de voeten kunnen ook gemakkelijk bacteriën binnendringen en zich hematogeen verspreiden. Daarnaast moet je nog de SIRS-criteria langslopen, vanwege de aanwezige koorts. Dit zijn temperatuur, ademhaling, polsfrequentie en leukocytose.

Welk aanvullend onderzoek is noodzakelijk voor het aantonen van uw (differentiaal) diagnose?
Er moet een gewrichtspunctie verricht worden, die vervolgens gebruikt wordt voor kweek en voor het zoeken naar kristallen. Er kan alvast een gramkleuring verricht worden, dan kan na een uur al gestart worden met de behandeling als duidelijk is of het gram-negatieve of gram-positieve bacteriën betreft. Bepalingen van het urinezuur heeft geen zin want dit kan in de acute fase van jicht juist verlaagd zijn. In een rustige situatie wordt dit vaak wel bepaald om te kijken in hoeverre het urinezuur verlaagd moet worden. Verder is een BSE en CRP bepaling nodig, en is het zinvol de nierfunctie te meten i.v.m. antibiotica, NSAID’s, etc.

Welke therapie stelt u primair in?
Huisartsen geven standaard NSAID’s en in het ziekenhuis wordt vaak colchicine gegeven. Dit is een ontstekingsremmend middel (doet echter niks voor urinezuur), maar het is geen NSAID en geen prostaglandineremmer. Het is lokaal werkzaam bij de ontsteking en wordt oraal in tabletvorm toegediend. Het wordt gegeven bij jicht, pseudo-jicht en bij enkele koortssyndromen. Lokaal kunnen eventueel nog corticosteroïden gegeven worden wanneer dit allemaal niet werkt. Ook kan oraal prednison voor enkele dagen overwogen worden.

Welke niet-medicamenteuze adviezen geeft u?
Koelen, adviseren minder alcohol te drinken, een dieet (purine-arm), gewichtsreductie en goed drinken (veel water).

Wanneer is lange-termijn medicamenteuze therapie geïndiceerd en waar bestaat deze uit?
De lange-termijn medicamenteuze therapie is geïndiceerd wanneer de patiënt veel aanvallen heeft (meer dan 3 per jaar), gewrichtsafwijkingen (destructie) en topheuze jicht. Er kan dan allopurinol gegeven worden, dit is een urinezuurverlagend middel. Dit mag pas na een maand na de laatste aanval worden gegeven, omdat er anders provocatie uitgelokt wordt. Er komen dan jichtkristallen los waardoor er een jichtaanval ontstaat, in de acute fase maakt dit middel de hele situatie dus alleen maar erger. Mensen hebben dan erg veel pijn. Allopurinol wordt vaak gegeven in combinatie met een NSAID of colchicine, als het goed gaat kun je deze afbouwen. Wanneer er toch nog een aanval optreedt tijdens het gebruik van allopurinol kan cholchine erbij gegeven worden, er mag dan niet gestopt worden met allopurinol (tenzij er net gestart is). Een alternatief is benzbromaron, dit middel verhoogt de excretie van urinezuur. Pathofysiologisch is het logischer om benzbromaron te geven, omdat mensen eerder te weinig urinezuur uitscheiden dan teveel aanmaken.

Casus 5

Mevr. P, 70 jaar, bekend met reumatoïde artritis (RA). Recent bursitis van de rechter elleboog, met huidlaesie. Nu koorts (boven 39^oC) en koude rillingen. Rechter elleboog is gezwollen, rood, zeer warm en pijnlijk. Bekend met forse destructie van gewrichten. Thuismedicatie: lage dosis prednison en NSAID’s.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en wat zijn de 2 belangrijkste differentiaal diagnostische overwegingen?
De meest waarschijnlijke diagnose is een septische artritis in verband met de huidlaesie en in verband met de prednison die mevrouw gevoeliger maakt voor infecties. Het kan ook een septische bursitis zijn of een verergering van haar reuma. Wanneer de elleboog rood is staat een septische artritis op 1, is dat niet het geval dan staat de bursitis op 1. Dus in dit geval staat de septische artritis op 1, gevolgd door de bursitis. Het onderscheid tussen bursitis en artritis kan ook gemaakt worden op basis van de bewegingsbeperking. Bij een artritis komt er veel vocht in het gewricht waardoor er een bewegingsbeperking is, bij een bursitis zit dit vocht niet in het gewricht (maar in de bursa) en is hiervan dus geen sprake. Verergering van de reuma is minder waarschijnlijk, want dan zouden er meerdere gewrichten bij betrokken zijn.
De meest waarschijnlijke verwekker van de septische artritis is s. aureus.

Naar welke aspecten, buiten de artritis, stelt u gericht vragen om uw differentiaal diagnose verder uit te diepen?
Er moet gevraagd worden of mevrouw wondjes heeft gehad of een andere infectie, hoe het gaat met de reuma en of ze de medicatie goed inneemt. Ook is het belangrijk te weten of mevrouw een gewrichtsprothese heeft, omdat hierop bacteriën kunnen gaan groeien. Bij een steroïdinjectie is er ook altijd een risico op het inbrengen van bacteriën, dit moet dus ook nagevraagd worden. Prednison kan de klachten maskeren, waardoor de situatie ernstiger kan zijn dan doet vermoeden. Ze kan bijvoorbeeld al langer last hebben gehad van haar elleboog zonder daarvoor naar de huisarts te zijn geweest.

Welke specifieke aspecten kijkt u na bij lichamelijk onderzoek, naast de artritis?
Ten eerste wordt er gezocht naar een porte d’entree en naar een bewegingsbeperking. Ook wordt er gekeken of alleen dit gewricht is aangedaan, of dat er meerdere gewrichten zijn aangedaan. Wanneer er meerdere gewrichten zijn aangedaan is RA waarschijnlijker. Bij septische artritis is er vaak sprake van slechts één gewricht. RA is symmetrisch (beide kanten tegelijk). Bij het lichamelijk onderzoek moet ook geluisterd worden naar het hart in verband met een endocarditis (souffle) veroorzaakt door de septische artritis. Verder moeten de SIRS-criteria nagelopen worden.

Hoe zou u bij lichamelijk onderzoek onderscheid kunnen maken tussen artritis of bursitis?
Een bursitis geeft geen bewegingsbeperking bij het passieve bewegingsonderzoek, een artritis wel.

Welk aanvullend onderzoek is noodzakelijk voor het aantonen van uw differentiaal diagnose?
Een kweek van de synoviale vloeistof en een gramkleuring. Vaak is bij de punctie zelf wel al pussig materiaal gezien, maar bij RA is het vocht ook niet helemaal helder en beide kunnen leukocyten bevatten. Een septische artritis heeft dit echter in grotere mate dan een RA. Naast het kweken van de synoviale vloeistof moet er ook een bloedkweek verricht worden in verband met de eventuele sepsis. Ook moet er altijd een BSE- en CRP-bepaling verricht worden. Bij RA is er vaak sprake van een hoge bezinking en bij mensen met een sepsis is er een hoog CRP, maar het BSE (bezinking) doet dan nog niet mee. Als er een souffle op het hart wordt gehoord moet er natuurlijk doorverwezen worden naar de cardioloog voor een echo om de endocarditis te beoordelen.
MRI is hooguit voor osteomyelitis nuttig, maar dit voer je in eerste instantie niet uit. Een röntgenonderzoek kan voor een follow-up gedaan worden, hoe was het bot eerst en wat vinden we er later van? Dit doe je dus ook in eerste instantie niet.

Welke therapie (2 facetten) stelt u primair in?
Antibiotica en gewrichtsdrainage. Dit kan door herhaalde puncties, maar ook door atroscopie. Meestal wordt gestart met een breedspectrum (bijv. floxapem) antibiotica en zodra de uitslag van de kweek binnen is wordt er wat specifieker behandeld. De eerste 10-14 dagen wordt het antibioticum intraveneus gegeven en daarna nog enkele weken oraal. Wanneer er sprake is van een endocarditis moet er langdurig intraveneus behandeld worden (min. 6 weken). Antibiotica bij s. aureus is penicilline en bij gramnegatieven ceftriaxon.

Wat vertelt u deze mevrouw en/of eventuele familie over de prognose?
Bij een S. Aureus kan er al heel snel gewrichtsschade ontstaan, binnen 3 dagen kan dit al destructief zijn. De aandoening heeft een hoge morbiditeit en bij slappere mensen (door immunosuppressiva) ook een verhoogde mortaliteit (tot 20%). Door de bacteriëmie is er een kans op een endocarditis. Er moet uitgelegd worden aan de familie dat mevrouw erg zwak is en zorgen dat ze dus wel de risico’s goed begrijpen.

Welke maatregel treft u in deze situatie ten aanzien van de prednison? Leg uit.
Prednison is een middel wat wel door gegeven wordt omdat het niet in één keer gestopt kan worden. Vooral wanneer het langdurig is gebruikt is het lichaam eraan gewend en maakt het zelf geen corticosteroïden meer aan (de bijnier wordt platgelegd). Als mensen heel ziek zijn hebben je eigenlijk extra cortisol nodig om het allemaal aan te kunnen. Dit kunnen ze dan dus niet aanmaken. Vaak wordt er in dit soort gevallen juist extra prednison gegeven, een dubbele dosis, zodat ze de ziekte wel aankunnen. Prednison lijkt namelijk op cortisol. De antibiotica gaan de bacteriën te lijf.

Werkgroep 5 – De pijnlijke knie

Tot het gewricht behoren (intra-articulair): de synoviale membraan, het synoviaal vocht, de menisci en het kraakbeen. De tibia, het femur en de patella liggen dus extra-articulair. Het kraakbeen behoort wel tot de intra-articulaire structuren, omdat dit leeft van het synoviaal vocht. De kruisbanden liggen wel intra-articulair, maar anatomisch gezien eigenlijk niet, omdat ze niet binnen het synoviale membraan liggen. Embryologisch gezien groeien de kruisbanden namelijk van buitenaf naar binnen. Ze bevinden zich wel in het kapsel, maar het synoviaalmembraan omgeeft als het ware de kruisband (ze liggen dus niet binnen het synoviaalmembraan). Dit kun je je voorstellen als een ballon gevuld met water waar je je vinger in steekt.
Een gewricht zonder kraakbeen en synoviaalvocht heet een syndesmose, voorbeelden zijn het sacro-iliacaal gewricht en het bovenste spronggewricht.

De diameter van de mediale meniscus is groter dan die van de laterale meniscus, dit komt omdat de mediale femurcondylus veel groter is dan de laterale femurcondylus.

De kruisbanden zijn er voor stabiliteit van de knie. De voorste kruisband zorgt ervoor dat de tibia niet te ver naar voren kan ten opzichte van het femur en de achterste doet het tegenovergestelde. Bij een voorste kruisband letsel is de schuifladetest positief. Ook heeft de patiënt een onzeker gevoel bij het lopen, de patiënt heeft het gevoel dat hij zo door zijn knie kan zakken (giving way). Dit komt heel vaak voor, ook zonder een mediale meniscus scheur. Wanneer het voorste kruisbandletsel geïsoleerd voorkomt, is dit vaak het gevolg van een sportblessure: de voet naar buiten en het bovenbeen naar binnen. Dit komt vaak voor bij voetballers, aan het standbeen. Het komt veel voor bij sporten met snel stoppen of starten.
Een achterste kruisbandletsel komt niet vaak voor. Een typisch voorbeeld is het dashboardtrauma. Het femur schiet dan over de knie heen. Ook deze patiënten kunnen klagen over giving way. Ook kunnen ze de knie moeilijker strekken en hebben ze pijn in de knie.

Bij meniscusproblematiek past het op slot zetten van de knie. Dit is het onvermogen de knie goed te kunnen strekken. De meniscus is in zo’n geval iets verschoven waardoor hij het gewricht belemmert te strekken. Vaak ontstaat er ook een zwelling (ook bij kruisbandletsel het geval) wat ook tot een bewegingsbeperking leidt. Hierbij kunnen de botten niet goed meer over elkaar heen bewegen, dit is het minst beperkend bij 30^o flexie (lichte flexiestand, de Bonnetse stand). In deze stand is de holte van het gewricht het grootst en kunnen de mensen er het meeste vocht in kwijt. Vocht is immers niet comprimeerbaar.

Bij een meniscusletsel heeft de patiënt vaak pijn in de gewrichtsspleet, afhankelijk van welke meniscus aan de mediale of de laterale zijde. De mediale meniscus zit op meerdere plaatsen vast in het gewricht, eigenlijk in zijn totaliteit en kan zich dus minder goed aanpassen aan bewegingen. De laterale meniscus kan veel meer meebewegen met het gewricht. Hierdoor komen letsels van de mediale meniscus vaker voor dan letsels van de laterale meniscus.

Een zwelling kan het gevolg zijn van hemarthros of hydrops. Een hemarthros ontstaat sneller, de knie wordt dan binnen een uur (maximaal 2 uur) dik. Aan de kleur van de knie kun je niet zien of het bloed of vocht betreft. Door de zwelling kan de knie niet zover strekken als men zou willen, ook heel ver buigen lukt niet.

Casus 1

De heer Jansen, bij het sporten een knietrauma opgelopen

Noem 4 groepen traumatische knieletsels, waar je aan moet denken.
Contusie, distorsie, fractuur/ruptuur of luxatie.
Een contusie is een kneuzing van de weke delen en distorsie is een overmatige rekking van het gewrichtskapsel en de gewrichtsbanden. Een kneuzing is een ander soort letsel dan een overmatige rekking. Een kneuzing ontstaat bijvoorbeeld door hard met een hamer op de duim te slaan. Er gaan vaatjes en verbindingen tussen cellen kapot waardoor een hematoom ontstaat. Vervolgens ontstaat er ook zwelling, omdat dit bloed en vocht aantrekt. Er komt een ontstekingsreactie op gang door stress-signalen van de cellen. Een paar dagen later vindt er infiltratie plaats van cellen waardoor de plek wat harder wordt. Distorsie is echt iets van het gewricht zelf, contusie kan overal voorkomen. De knie blijft bij elkaar door banden en het kapsel. Bij luxatie komt de tibia dus voor de femur te liggen. De mediale collaterale band loopt van de epicondylus van het femur naar de fibula. De laterale collaterale band loopt van de laterale epicondylus van het femur naar de laterale condylus van de tibia. Bij een luxatie is de voorste kruisband kapot, de collaterale banden zijn kapot en er is eventueel ook nog een achterste kruisband kapot.

Welke algemene vragen stel je?
- Wat is er gebeurd, en hoe is dit precies gebeurd? Dit noemt men het traumamechanisme, het is belangrijk om te weten hoe de stand van het gewricht was, etc.
- Hoe lang is het geleden?
- Waar zit precies de pijn?
- Was er sprake van een verkeerstrauma of een sporttrauma? Bij een verkeerstrauma komen meer fracturen voor en bij een sporttrauma meer draaiingen. Je wilt weten of er sprake was van een hoogenergetisch of een laagenergetisch trauma.
- Je vraagt naar de belastbaarheid: heeft de patiënt er nog op kunnen lopen?
- Is er sprake van zwelling, hoe snel is het dik geworden? Wanneer dit heel snel is gebeurd, is er sprake van hemarthros, als het wat langzamer was is er sprake van hydrops.
- Verder nog vragen naar medicatie, operatie, alcoholgebruik, chronische aandoeningen, etc.

Welke vragen stel je om te differentiëren tussen de verschillende aandoeningen?
- Kunt u het nog belasten? Wanneer de patiënt het gewricht niet meer kan belasten is een fractuur het meest waarschijnlijk of moet op zijn minst worden uitgesloten. Wanneer het gewricht nog gewoon te belasten is, is er vaak sprake van contusie. Een contusie kan optreden na het stoten van de knie of door erop te vallen. Op de zijkant van de knie vallen is erger, omdat er dan makkelijker collateraal bandletsel opgelopen wordt.
- Hoe snel kwam de zwelling op? Bij een hemarthros horen: scheuring van de voorste kruisband. Deze is bedekt met synoviaal membraan en hier is een grote bloedvoorziening. De banden zelf hebben niet echt een grote bloedvoorziening. Bij hydrops horen contusie en distorsie.
- Hoe lang is het geleden?
Mensen met slotklachten kunnen de knie wel belasten.

De epidemiologie van traumatische knieaandoeningen kan je nog aanvullende informatie geven. Welke band is vaker aangedaan, de voorste of de achterste kruisband? En de mediale of de laterale collaterale band? Welke laesies in de knie gaan vaak samen?
De voorste kruisband is vaker aangedaan dan de achterste kruisband (100:5), de mediale meniscus vaker dan de laterale (3:1) en de mediale collaterale band vaker dan de laterale collaterale band (10:9). Een bekende combinatie is de ‘unhappy triad’: een ruptuur van de mediale meniscus, een ruptuur van de voorste kruisband en een ruptuur van de mediale collaterale band.

Anamnese casus 1

30-jarige bouwvakker, doet fanatiek aan competitievoetbal. Tijdens wedstrijd kreeg hij plots een duw, noppen vast in het gras, rechteronderbeen bleef staan, terwijl hij met romp en bovenbeen draaide. Knie werd binnen een paar uur dik en pijnlijk, pijn is het hevigst aan de binnenkant. Erop staan lukt nauwelijks. Hij gebruikt geen medicijnen, nooit eerder een trauma van de knie. Rookt niet, drinkt na het voetbal graag een biertje.

Wat is nu de DD? Leg uit.
Door de draaibeweging komt de meeste druk op de mediale collaterale band en de voorste kruisband. Bij de meniscus hoort een hydrops, bij de voorste kruisband een hemarthros. De DD is nu als volgt: op 1 staat een laesie van de voorste kruisband, gevolg door een scheur van de mediale meniscus op 2 (dit kan ook een combinatie zijn). Op 3 staat dan nog een laesie van de mediale collaterale band in verband met de pijn aan de binnenzijde van de knie. De voorste kruisband staat op 1, omdat het een typisch trauma is en een relatief snelle zwelling is ontstaan. Het buitenste een derde deel van de menicus is wel doorbloed, maar vooral bij jonge mensen, dat zal bij deze patiënt niet meer het geval zijn. Een fractuur is niet heel waarschijnlijk, maar nog niet uitgesloten.

Je gaat het lichamelijk onderzoek doen bij meneer Jansen. Waar let je op bij het LO van iemand met een pijnlijke knie? Wat wil je in eerste instantie uitsluiten? Wat doe je als je door de pijn eigenlijk niet zoveel kunt onderzoeken?
Ten eerste doe je een inspectie, daarvoor moet de patiënt op de onderzoeksbank gaan liggen. Op zijn weg daarnaartoe kun je al meteen beoordelen hoeveel pijn het doet bij belasting. Bij de inspectie wordt gelet op stand, zwelling en kleur (bij een blauwe kleur is er waarschijnlijk ook een oppervlakkige bloeding, dit kan wijzen op een direct inwerkend trauma waardoor het verhaal dus niet klopt). De knie ligt ongeveer in 20^o flexie (de bonnetse stand). Bij palpatie wordt gelet op de temperatuur en of de gewrichtsspleten pijnlijk zijn. Ook wordt er bewegingsonderzoek verricht, eerst actief, dan passief. Eerst moet de patiënt de hakken naar de billen brengen (flexie) om een indruk te krijgen van de zwelling. Daarna moet de patiënt de knie in de onderzoeksbank drukken (extensie). Een diepe flexie is moeilijker dan strekken met het oog op zwelling. Bij een hydrops of een hemarthros is vaak ook een danse patellaire te palperen. Als de patiënten even in flexie blijven ondanks de pijn, trekt de pijn bij zwelling weer weg. Als dit niet het geval is kan er sprake zijn van een ander letsel, zoals een meniscuslaesie. Er moet een foto worden gemaakt om een fractuur uit te sluiten, ook kan dan meteen een eventueel corpus librum gezien worden, artrose, standsafwijkingen en zwelling van de weke delen.

Lichamelijk onderzoek casus 1

Mr. Jansen vindt het niet fijn als u aan zijn knie zit, eerst goede inspectie. Knie is erg dik en gespannen en in lichte flexiestand. X-knie laat geen fractuur zien. Hij mag met drukverband naar huis, maar wel over een week terugkomen op de polikliniek orthopedie. Daar kan hij de knie partieel belasten en zwelling is wat afgenomen. Been in geringe flexie en geringe sprake van atrofie van de m. quadriceps. Looppatroon moeilijk te beoordelen, moeizame belasting. Bewegingsonderzoek: lichte passieve extensiebeperking, flexie goed mogelijk. Drukpijn over mediale band en gewrichtsspleet. Knie stabiel, maar valgus stress is pijnlijk aan rechter knie. De McMurray in exorotatie geeft een klik en pijn. Achterste kruisbandtesten zijn negatief, maar schuifladetest en Lachmanntest zijn positief voor voorste kruisband.

Wat is nu je werkhypothese?
Een voorste kruisbandletsel met daarbij een meniscusletsel en een letsel van de mediale collaterale band. Dit in verband met de positieve McMurray en de valgusstress.

Wat is nu je voorstel voor verdere aanpak?
De mediale collaterale band is een beetje kapot, dit hoeft niet geopereerd te worden, dus er hoeft ook geen MRI gemaakt te worden. De voorste kruisband is wel helemaal door. Dit groeit helemaal niet meer goed. Het kan wel enigszins verholpen worden door de m. quadriceps goed te trainen. Bij een letsel van de mediale meniscus wordt bij op slot klachten wel geopereerd. Het gescheurde deel kan dan weggeknipt worden of gehecht. Dit hangt er heel erg van af wat voor stuk het is (goed doorbloed of niet goed doorbloed). Meestal wordt het gewoon weggeknipt en is hechten niet mogelijk omdat de doorbloeding al weg is. Wanneer er sprake is van een meniscusletsel zonder hydrops of op slot klachten doe je niks.

Is er nog diagnostiek geïndiceerd en waarom wel/niet?
Zie vraag 8.

Casus 2

Sietske, 15 jaar, langere tijd last van haar knieën.

Wat is referred pain? Vooral kinderen geven vaak pijn aan in hun knie, terwijl het probleem ergens anders zit, waar meestal? Noem voorbeelden van referred pain, die bij kinderen worden gezien?
Pijn in de knie kan bij een kind oorspronkelijk van de heup komen. Dit kan komen door coxitis fugas, de ziekte van Petters of epifysiolyse van de femurkop. Coxitis fugas is een voorbijgaande ontsteking van de heup, deze komt met name voor bij jonge kinderen dus is hier wat minder waarschijnlijk. Vaak komt het aansluitend op een bovenste luchtweginfectie voor. De ziekte van Petters is een vorm van osteochondrose in het gewricht zelf. Osteochondrose is necrose van het bot, dit gaat fragmenteren en groeit weer aan elkaar. Epifysiolyse is een verzwakking van de groeischijf. Er slijt gewoon een stuk van het bot af.

Noem een aantal niet-traumatische oorzaken van kniepijn en hoe je die hier gaat uitvragen of onderzoeken.
- Genua varus of valgus.
- Jumper’s knee/apexitis patellae. Dit komt voor bij de aanhechting van de patellapees.
- Patellofemoraal pijnsyndroom. Dit komt wel vaak bij meisjes voor, tussen de 12 en de 17 jaar. Het gaat over het kraakbeen zelf, het is een vorm van chondropathie. Het wordt ook wel chondromalesia patellae genoemd. Het kraakbeen aan de achterkant van de patella is zachter. Hier groeien de meisjes vaak overheen, maar het kan lang duren.
- Osgood schlätter. Dit is een verbening van de patellapees, of een ostificatiestoornis van de insertie van de patellapees. Dit komt voor in de puberteit voor, wanneer de kinderen in de groei zijn.
- De tegenhanger van de osgood schlätter is het syndroom van Sinding-Larsen-Johansen. Dit is een soort osgood schlätter, alleen dan ter hoogte van de origo van de patella. Het zit op dezelfde plek waar de jumper’s knee zou zitten maar dan is dit een andere leeftijdscategorie. Je ziet op de foto calcificaties, dit zie je bij de jumper’s knee nooit.
- Maligniteit. Dit komt niet veel voor. Heel typisch voor bottumoren is nachtpijn.
- Kindercystes, bijvoorbeeld een Bekerse cyste (kniekuilcyste). Een cyste is een met vocht gevulde holte. Het is een uiting van een intra-articulair probleem waarbij het kapsel uitbocht (aan de achterkant de knie in dit voorbeeld) waarbij er soort van een klepfunctie is. Bij het bewegen wordt er daardoor vocht uit de knie de cyste in geperst maar het kan niet meer terug. Het is een typische kinderaandoening die veel pijn kan veroorzaken. De cyste is eigenlijk een soort van bulging van het synoviaalweefsel dat uit de knie komt. Dit kun je voelen als mensen hun knie gebogen hebben, bij strekken wordt het dan soms nog beter zichtbaar.
- Patella bipartita. Sommige mensen hebben een patella die uit meerdere delen bestaat.
- Artrose.
- Osteochondritis dissectans: een stukje kraakbeen kan losschieten in de knie.
- Patella luxatie: meestal naar lateraal.
- Bursitis. Er zijn drie bursae in de buurt van de knie: de bursa praepatellaris, de bursa suprapatellaris en de bursa infrapatellaris. Een ontsteking van de bursa praepatellaris wordt ook wel een stratenmakersknie genoemd.

Anamnese casus 2

Sinds 1,5 maand pijn in beide knieën, links meer dan rechts, vooral last van bij opstaan uit hurkzit, traplopen en fietsen. Geen trauma. Fietsen wordt steeds lastiger. Kan volleybaltrainingen niet goed meer volhouden door de pijn. Volleybalt op hoog niveau, twee maal per week training en in het weekend wedstrijd. Verder gezond en geen medicatie.

Wat is nu je DD? Leg uit waarom.
Het patellofemoraal pijnsyndroom of de jumper’s knee. Bij een jumper’s knee zit de pijn bij de patellapees en zal deze dus optreden bij druk op de apex van de patella. Wanneer deze pijn bij lichamelijk onderzoek dus niet te vinden is, zal het patellofemoraal pijnsyndroom waarschijnlijker zijn.

Het algemeen onderzoek van de knie is bij de vorige casus al behandeld. Zijn er specifieke dingen waar je op let bij Sietske?
Zie vraag 3.

Lichamelijk onderzoek casus 2

Geen hydrops, huidafwijkingen of standsafwijkingen, looppatroon ongestoord. Bij passief bewegen 130/-5 ROM niet pijnlijk. Actieve bewegingstesten niet afwijkend. Bij opstaan uit hurkzit pijn in de knie. Stabiliteit beiderzijds in tact, McMarray niet pijnlijk, crepitaties bij flexie/extensie knie. Geen sprake van subluxatie patella, beweging wel gevoelig. Bij het distaal vasthouden van de patella en het aanspannen van de quadriceps heeft Sietske pijn.

Hoe noem je de test die hier gedaan is?
De test van Rabot.

Bij jongeren wordt extra gelet op standsafwijkingen van de knie. Wat is de normale ontwikkeling van de knie stand (varus/valgus)?
Bij de geboorte hebben kinderen O-benen, tussen het 2^e en 7^e levensjaar verandert dit in X-benen en daarna ontstaat de normale stand (recht).

Hoe zouden standsafwijkingen invloed kunnen hebben op de patella? Betrek hierbij de Q-hoek.
De Q-hoek is de hoek die de m. quadriceps maakt. Hij loopt van de heup tot het tuberositas tibiae. Dit is geen rechte lijn, zeker als er een valgusdeformiteit aanwezig is wordt die hoek veel groter. De knieschijf hangt los in de m. quadriceps. Als de knie de andere kant op staat dan wordt patella naar buiten toe bewogen en kan luxeren.

Wat is nu je werkdiagnose?
Het patellofemoraal pijnsyndroom. Er was namelijk geen pijn ter hoogte van de jumper’s knee of osgood schlätter.

Zou je nog aanvullend onderzoek bij Sietske willen doen?
Er kan altijd een foto worden genomen (om haar gerust te stellen), er moet training worden voorgeschreven van de m. quadriceps en worden uitgelegd dat het vanzelf over gaat, maar dat het wel lang kan duren.

Casus 3

32-jarige mevrouw, knieklachten rechts, onzeker gevoel bij het lopen, vooral op oneffen terrein. Ze heeft het gevoel dat ze haar rechter been bewust neer moet zetten om niet door haar knie te zakken. Ze doet niet aan sport, 2 jaar geleden tijdens skieën gevallen (dikke knie, in banaan afgevoerd), niks gebroken maar wel enkele maanden met krukken en fysiotherapie. Klachten toen wel verdwenen maar ze vertrouwt die knie nog steeds niet.

DD en waarschijnlijkheidsdiagnose?
Een voorste kruisband letsel. Anders eventueel nog een MCL-letsel of een letsel van de mediale meniscus (of een combinatie).

Specifieke extra vragen?
- Wat was destijds de diagnose?
- Heeft ze last van giving way?
- Zijn er slottklachten? (meniscus)
- Is er sprake van een recidiverende hydrops? (meniscus).

Handgrepen en verwachtte afwijkingen bij lichamelijk onderzoek?
Er zal waarschijnlijk sprake zijn van een positieve Lachmann en voorste schuifladetest. Er zal drukpijn zijn in de mediale gewrichtsspleet (meniscus) en de McMurray zal positief zijn. Voor de voorste kruisband kan ook een pivotshifttest verricht worden.

Aanvullende diagnostiek?
Een MRI.

Deel 3 – Verplichte literatuur week 4

Infecties van het gewricht

Een artritis komt vooral voor in synoviale gewrichten. Een dergelijk gewricht bestaat uit een gewrichtsholte waarin zich twee met kraakbeen beklede gewrichtsvlakken bevinden. Het wordt omgeven door een gewrichtskapsel, bestaande uit een buitenwand (collageen bindweefsel en verstevigd door ligamenten) en een binnenwand (synovia). De synovia is goed doorbloed. Het zorgt voor de aan- en afvoer van de gewrichtsvloeistof, welke de voedingsstoffen voor het kraakbeen, wat geen bloedvaten heeft, levert.

De belangrijkste oorzaken zijn een infectie, een immunologische reactie (reactieve artritis), reumatische aandoeningen en metabole aandoeningen (waaronder jicht).

De infectieuze gewrichtsontsteking ontstaat meestal door verspreiding via bloed van pathogene bacteriën of virussen, die afkomstig zijn van een focus elders in het lichaam. Het ontstaat in dit geval op de indirecte manier. De pathogenen kunnen echter ook direct in het gewricht worden ingebracht, bijvoorbeeld door een ongeval of een punctie. Vooral bij kinderen kan het ook ontstaan per continuitatem vanuit een osteomyelitishaard. De meest voorkomende verwekkers zijn streptokokken en s. aureus. Andere verwekkers zijn echter ook mogelijk. De infectie geeft aanleiding tot een acute inflammatoire cellulaire reactie, die plaatsvindt in het synoviale kapsel. Door prikkeling van dit slijmvlies worden er abnormale hoeveelheden synoviale vloeistof aangemaakt. Hierdoor ontstaat hydrops. Destructie van het kraakbeen is het gevolg van de toegenomen druk en het vrijkomen van proteases, cytokinen en tumornecrosefactoren.

Bij reactieve artritis is de oorzaak meestal immunologisch. Bij een postinfectieuze reactieve artritis wordt de ontsteking in het gewricht gemedieerd door T-cellen en antistoffen die gericht zijn tegen de verwekker, maar kruislings reageren met de synoviale membraan. De verwekker heeft de immuunrespons al weken van te voren opgeroepen, maar is vaak niet meer terug te vinden ten tijde van de artritis. Bij een infectieuze artritis kan de bacterie meestal wel worden aangetoond met punctiemateriaal of in een serie van bloedkweken. Reactieve artritis wordt vaker gevonden bij patiënten waarbij HLA-B27 aanwezig is.

Een acute septische artritis is een ernstig ziektebeeld. De snelle ontwikkeling van kraakbeenschade kan op de langere termijn een voortijdige slijtage van het gewricht veroorzaken. Er moet dus snel de juiste diagnose worden gesteld. De behandeling moet snel ingesteld worden. Patiënten die een acute septische artritis hebben, presenteren zich vaak met een pijnlijk, dik gezwollen, warm en rood gewricht. Er is sprake van functiebeperking. Daarnaast kunnen koorts en algemene ziekteverschijnselen voorkomen.

Artritis van de knie komt het meeste voor, daarna van de heup, schouder, enkel, elleboog en pols. Bij infecties door virussen zijn meestal meerdere gewrichten aangetast. Bij een septische artritis is echter meestal 1 gewricht aangedaan.

De diagnose wordt gesteld op de klinische bevindingen zwelling, pijn, roodheid en warmte van het gewricht. Vervolgens is onderzoek van de gewrichtsvloeistof belangrijk om onderscheid te maken tussen infectieuze of niet-infectieuze artritis. Bij infectieuze artritis worden er veel ontstekingscellen en meestal bacteriën gevonden in het grampreparaat.

De behandeling moet zo snel mogelijk worden ingezet om gewrichtsschade te voorkomen. De behandeling bestaat uit een combinatie van medicamenteuze therapie met antibiotica en een chirurgische drainage. Gemiddeld moet er twee tot vier weken antibiotica worden toegediend. Vaak wordt er met intraveneuze toediening begonnen.

Benadering van patiënten

Niet-traumatische klachten van het bewegingsapparaat komen zeer vaak voor.  Er liggen vaak systemische ziektebeelden zoals auto-immuunziekten en metabole aandoeningen aan ten grondslag. De patiënt heeft gewrichts-, pees of spierklachten, welke meestal tot beperkingen leiden. Vaak gaan deze klachten gepaard met systemische klachten zoals vermoeidheid, temperatuursverhoging en gewrichtsklachten. Een goede anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek zijn van groot belang.

De patiënt presenteert zich met pijn, beperkingen en soms ook zwelling van de gewrichten, spieren of pezen. Vaak gaat dit gepaard met een scala aan andere klachten. De voorgeschiedenis kan hierbij belangrijk zijn.

De volgende klachten, die vaak voorkomen bij reumatische aandoeningen, verdienen specifieke aandacht in de anamnese:

-          pijn (centrale klacht)

-          stijfheid

-          zwelling

-          gevoel van zwakte (verminderde spierkracht, verminderde conditie, minder kracht door een mechanisch probleem, instabiliteit en verminderde kracht door pijn bij belasting)

-          vermoeidheid en slaapstoornissen

-          verminderd functioneren

Er zijn een aantal pijnpatronen:

-          Inflammatoire gewrichtspijn, zoals bij reumatoïde artritis: pijn die vaak gepaard gaat met ochtendstijfheid. De stijfheid wordt minder door bewegen. Er is pijn in rust en eventueel na een (te) zware belasting.

-          Mechanische pijn (instabiel gewricht of microfractuur): pijn die gerelateerd is aan beweging en belasting

-          Degeneratieve pijn (artrose): pijn bij gebruik van het betreffende gewricht, stijfheid na een periode van inactiviteit. De pijn is erger aan het einde van de dag

-          Botpijn: pijn in rust en in de nacht

-          Neuralgene pijn zoals bij compressie van zenuwen of wortels: diffuse pijn en paresthesieen in het betreffende verzorgingsgebied

-          Referred pain: pijn die in het betreffende gewricht niet kan worden opgewekt door beweging of belasting.

De lokalisatie en het klachtenverloop gedurende de dag zijn van groot belang voor de diagnostiek. Antwoord op deze vragen geeft namelijk inzicht in de mogelijke oorzaak van de klachten. Daarnaast zijn er omstandigheden en factoren die de klachten kunnen beïnvloeden. Ook dit kan een belangrijke aanwijzing geven voor de onderliggende oorzaak. Belangrijk hierbij is de reactie van de klachten op stress, rust, beweging, belasting, werken en sporten, veranderde ergonomische omstandigheden en interventies.

Er wordt een tractusanamnese afgenomen om een indruk te krijgen van systemische verschijnselen en comorbiditeit. Deze zijn bij de hoofdklacht wellicht nog niet aan de orde geweest. Er kunnen zich extra-articulaire verschijnselen voordoen zoals koorts, gewichtsverlies en voorafgaande ziekten. Bij comorbiditeit moet gedacht worden aan respiratoire, cardiale, gastro-intestinale, urogenitale, endocriene en neurologische aandoeningen.

Veel reumatische en auto-immuunaandoeningen hebben een belangrijke genetische component. Er moet dus een goede familie-anamnese worden uitgevoerd. In de sociale anamnese is het vooral van belang hoe de patiënt omgaat met de klachten en wat de belemmeringen zijn. Heel belangrijk is ook het achterhalen van de specifieke hulpvraag.

Een goed lichamelijk onderzoek is essentieel om een goed beeld te krijgen van de patiënt en de gezondheidsproblemen. Net als de anamnese zal het lichamelijk onderzoek inzicht moeten verschaffen in de aard, lokalisatie, ernst en uitgebreidheid van de klachten. Voordat naar de specifieke gewrichten wordt gekeken, is het goed eerst een algemene indruk van de patiënt te krijgen. Dit geeft vaak belangrijke informatie over extra-articulaire en systemische verschijnselen.

Het onderzoek van de gewrichten kent vier pijlers: inspectie, palpatie, actief en passief bewegingsonderzoek en weerstandstesten. De informatie die middels het lichamelijk onderzoek wordt verkregen, maakt het mogelijk onderscheid te maken tussen inflammatoir en niet-inflammatoir en tussen een articulair en een periarticulair probleem.

-          Bij de meeste gewrichtsontstekingen, en in het bijzonder bij de chronische vormen, is er alleen sprake van pijn, zwelling en functieverlies. Dus niet alle vijf de kenmerken van ontsteking (pijn, zwelling, warmte, roodheid en functieverlies) hoeven aanwezig te zijn. Deze vijf kenmerken komen alleen tegelijkertijd voor bij een acute artritis. Bij onderzoek is het gewrichtskapsel gezwollen en deze voelt vast of elastisch aan. Bij artrose worden benige verdikkingen gevoeld. De aangetaste gewrichten zijn zowel passief als actief beperkt in hun bewegingstraject. Bij niet-inflammatoire aandoeningen zijn de gewrichten meestal passief normaal bewegelijk (met uitzonderling van de vergevorderde artrose).

-          Bij een artritis blijven de pijn en zwelling bij palpatie beperkt tot het gebied van het gewrichtskapsel. Bewegingen van het gewricht zijn in alle richtingen pijnlijk en beperkt. Bij aandoeningen van periarticulaire structuren is vaak een wat groter gebied betrokken. De pijn wordt vaak alleen gevoeld in een bepaald bewegingstraject. Er is sprake van lokale drukpijn en pijnprovocatie in het functietraject van een zenuw, pees of spier.

Polsen en handen

De inspectie van pols en hand is heel erg belangrijk en er wordt gekeken naar verkleuring, huidafwijkingen, zwellingen en standsafwijkingen en naar afwijkingen van de handpalmen, nagels en nagelriemen. Van de pols moeten zowel de dorsale als volaire zijde worden beoordeeld. Bij een zwelling moet onderscheid gemaakt worden tussen wekedelenzwelling en benige zwelling. De beweeglijkheid en functie van de verschillende structuren moet worden onderzocht.

Knieën

Bij inspectie kunnen de volgende zaken opvallen: zwelling, standsveranderingen, atrofie van de quadriceps en kleurveranderingen. De knieholte moet worden gepalpeerd. Door het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen te bewegen, kan een indruk worden verkregen over de stabiliteit.

Laboratoriumonderzoek (routine)

Het bepalen van de acutefasereactie in de vorm van BSE (indirecte maat voor de acute fase) en CRP (directe maat voor acutefasereactie) heeft slechts een beperkte waarde in de diagnostiek van reumatische aandoeningen. Een verhoging van deze waarden geeft ondersteuning voor een inflammatoire of maligne oorzaak, maar normale waarden sluiten actieve inflammatie als oorzaak van de klachten niet uit. Bij een aantal chronische aandoeningen zeggen deze waarden iets over de ernst en progressie. Voor de monitoring van de behandeling van inflammatoire aandoeningen worden deze parameters vrijwel altijd gebruikt.

De analyse van het synoviale vocht kan, vooral bij een mono-artritis, waardevolle informatie opleveren. Het aantal leukocyten geeft een idee over de mate van inflammatie. Wordt er een laag aantal leukocyten gevonden, dan wijst dit eerder op een mechanische oorzaak van de hydrops. Er kunnen kristallen in de vloeistof worden aangetoond, wat wijst op jicht of pseudojicht. Bij verdenking op septische artritis is een kweek en Gram-kleuring van het synoviale vocht onontbeerlijk.

Beeldvormend onderzoek.

Hiermee kunnen ossale structuren en weke delen worden gevisualiseerd. Het kent een centrale plaats in de reumatologie. Er kan namelijk een goed beeld worden verkregen van ossale veranderingen zoals erosies, kraakbeenverlies, degeneratieve veranderingen (osteofyten en cysten), standsafwijkingen en ontkalking.

De CT-scan kan additionele informatie leveren, voornamelijk driedimensionale beelden. Echografie is geschikt voor het afbeelden van synoviale structuren, pezen en vochtophopingen. Het wordt ook gebruikt voor de geleiding bij gerichte puncties. MRI is bij uitstek geschikt als er gedetailleerde beelden van kraakbeen en weke delen nodig zijn.

Diagnostiek

In de reumatologie is de algemeen diagnostische waarde van de anamnese het grootste en daarna pas die van het lichamelijke onderzoek. Aanvullend onderzoek dient ter bevestiging of verwerping van de differentiële diagnoses.

Het is niet adequaat om een standaardanamnese af te nemen, standaard lichamelijk onderzoek te doen en pas daarna deze gegevens te integreren. Om snel een idee te krijgen over de aard van de klachten is het nuttig om na te gaan of het hoofdprobleem van de betreffende patiënt inflammatoir of niet-inflammatoir is. Daarnaast is de lokalisatie van belang: in de gewrichten of in het bindweefsel (spieren, pezen en banden). Daarna staan de verdere speciele anamnese en het lichamelijk onderzoek in het teken van patroonherkenning. Het is hierbij vooral van belang je te richten op verschijnselen die onderscheid kunnen maken tussen de verschillende mogelijke diagnoses.

Bij het samenstellen van de differentiële diagnose spelen verschillende factoren een rol: leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis en epidemiologische kennis. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen lokaal en gegeneraliseerd. De exacte lokalisatie moet bekend worden.

Diagnostische criteria onderscheiden een individu en classificatiecriteria onderscheiden een groep.

Het vervolgonderzoek dient onderscheid te kunnen maken tussen de differentieel diagnostische mogelijkheden. Er kunnen echter altijd toevalsbevindingen worden gevonden.

Analgetica en glucocorticoïden

Analgetica

Pijn is de belangrijkste uiting van ziekten van het bewegingsapparaat. Pijn wordt veroorzaakt door nociceptieve prikkels, maar de pijn kan ook aanhouden wanneer de bron van dergelijke prikkels niet meer aantoonbaar is. Het zorgt voor een onaangename sensatie en soms voor functieverlies.

Paracetamol

Paracetamol is een veel gebruikt geneesmiddel. Het heeft een analgetisch en antipyretisch effect, maar geen anti-inflammatoir effect. Het werkingsmechanisme is nog niet helemaal verklaard, maar tegenwoordig wordt er een centraal effect (remmen van de prostaglandinesynthese) verondersteld met perifere blokkade van de pijnregulatie. Het antipyretische effect zou kunnen samenhangen met een centraal effect op de temperatuursregulatie door de hypothalamus. Bij artrose is paracetamol de eerste keus voor de behandeling, dit door de effectiviteit en gastro-intestinale veiligheid.

De belangrijkste bijwerking is een leverfunctiestoornis. Dit treedt pas bij meer dan 8 gram per dag op. Ook verhoogt alcoholgebruik in combinatie met paracetamol het risico op hepatotoxiciteit.

NSAID’s

Binnen de reumatologie worden NSAID’s voorgeschreven aan patiënten met artrose, bij wie paracetamol niet meer werkt. Het wordt ook gebruikt bij reumatoide artritis, de ziekte van Bechterew en SLE. In lage dosering heeft het een analgetisch effect, bij hogere doseringen kent het tevens een anti-inflammatoir effect. Het remt de prostaglandinesynthese.

Bijwerkingen van NSAIDs zijn een verhoogde bloedingsneiging, cardiale afwijkingen en NSAID-gastropathie. Onder deze NSAID-gastropathie vallen dyspepsie, ulcera en complicaties van ulcera.

COXIB’s

COX1 is in de meeste weefsels permanent aanwezig. Het is betrokken bij de productie van prostaglandinen. Daarom is het van belang bij het handhaven van de mucosa van het maagdarmkanaal en de vasculaire homeostase.

COX2 komt alleen tot expressie bij ontsteking of weefselschade.

NSAID’s remmen COX2 voor het anti-inflammatoire effect. De bijwerkingen zijn het gevolg van de remming van COX1. Om dit te voorkomen zijn er selectieve COX2 remmers ontwikkeld.

De werking van COXIB’s en NSAID’s zijn gelijkwaardig bij gelijkwaardige doseringen. Wel is bewezen dat COXIB’s minder gastro-intestinale bijwerkingen geven dan NSAID’s.

COXIB’s worden dus voorgeschreven om NSAID-gastropathie te voorkomen. Dit kan ook gedaan worden door het toevoegen van een protonpompremmer, histamineantagonisten of het prostaglandineanalogon misoprostol. Een nadeel van misoprostol is echter dat het buikklachten en diarree kan veroorzaken.

Uit onderzoek is gebleken dat door gebruik van rofecoxib het risico op een hartinfarct hoger was, in vergelijking met naproxen. Dit zou kunnen komen door toeval, doordat naproxen cardioprotectief is of omdat de kans op cardiovasculaire aandoeningen is verhoogd bij rofecoxib.

COXIB’s en NSAID’s kunnen beide leiden tot nierfunctiestoornissen, oedeem en hypertensie. Dit komt doordat in de nier COX2 wordt geremd.

NSAID’s hebben invloed op trombocytenaggregatie, COXIB’s niet. Bij de functie van trombocyten is namelijk alleen COX1 betrokken en dus niet COX2. Remming van COX2 heeft geen invloed op de werking van de trombocyten. Omdat COXIB’s hier dus geen effect op hebben, worden deze selectieve remmers vaak gegeven aan patiënten die orale antistolling gebruiken.

Glucocorticoïden

Het belangrijkste hormoon van de bijnier is cortisol. De hormonale effecten van cortisol zijn na 10-120 minuten meetbaar. Het remt de productie van moleculen die een ontstekingsstimulerend effect hebben, waaronder prostaglandines, zuurstofradicalen en leukotrieen. Daarnaast wordt de productie van metalloproteinasen geremd.

Bij patiënten met reumatoïde artritis remt prednison in lage doseringen de synoviale ontstekingsactiviteit en de voortgang van de gewrichtsdestructie.

Als bijwerkingen kan er vetstapeling rond de gewrichten en romp optreden en er is een verhoogd risico op infecties en reactivatie van latente tuberculose. Om dit te voorkomen, kan de dosis van prednison verlaagd worden.

Oefentherapie

“Oefentherapie is gericht op het verminderen of voorkomen van beperkingen in het uitvoeren van activiteiten of participatie door het verbeteren van de bewegingsuitslag van gewrichten, de spierkracht en het cardiorespiratoir uithoudingsvermogen. Daarnaast kunnen verbeteren van de stabiliteit en coördinatie en spierontspanning tot de doelen behoren”.

Oefentherapie wordt veel toegepast bij onder andere reumatoïde artritis, SA, artrose en fibromyalgie. De oefeningen kunnen gericht zijn op het verbeteren van de bewegingsuitslag (ROM-oefeningen), het kunnen spierversterkende oefeningen (statisch en dynamisch) zijn, stabiliteitsoefeningen, oefeningen voor cardiorespiratoir uithoudingsvermogen en/of ontspanningsoefeningen.

Bij reumatoïde artritis werden vaak ROM-oefeningen aangeboden. De laatste jaren is dit veranderd naar intensievere vormen, zoals spierversterking en conditieverbetering.

Vaak wordt er bij reumatische aandoeningen begeleiding gegeven bij deze oefeningen. Dit gebeurt door een fysiotherapeut of een oefentherapeut.

Inflammatoire aandoeningen van het bewegingsapparaat

Een belangrijke groep van inflammatoire aandoeningen aan het bewegingsapparaat wordt gevormd door de spondylartropathieen. Er moeten hiervoor een aantal kenmerken aanwezig zijn: afwezigheid van reumafactoren, afwezigheid van subcutane noduli, perifere artritis, radiologische sacro-iliitis, frequent voorkomen van enthesitis, voorkomen van extra-articulaire aandoeningen, familiale aggregatie en associatie met HLA-B27.

HLA-B27 komt in de totale bevolking 8% voor, terwijl dit bij spondylartropathieen ongeveer 1-2% voorkomt.

Spondylitis ankylopoetica

Spondylitis ankylopoetica (SA) is de meest bekende vorm. Het wordt ook wel de ziekte van Bechterew genoemd. Het is een chronische, systemische en inflammatoire aandoening met onbekende oorzaak. Het manifesteert zich vooral in de wervelkolom.

SA begint op jongvolwassen leeftijd en het komt twee keer zoveel voor bij mannen. De eerste uiting bestaat uit chronische rugklachten. Het heeft een geleidelijk begin, de klachten duren langer dan 3 maanden, er is ochtendstijfheid en de klachten verbeteren bij bewegen. De rugklachten verergeren bij hoesten, niezen of een plotselinge beweging van de rug.

Zoals hierboven ook al blijkt, is onderzoek van de rug van belang voor het stellen van de diagnose. Er is vaak een beperking van de beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom. De beperking van de anteflexie van de rug kan worden bepaald met de Schober-test. Hierbij moet de patiënt rechtop staan. Er wordt een streep getrokken bij de processus spinosus van L5 en 10cm hoger wordt nog een streep gezet. Vervolgens moet de patiënt voorover buigen met gestrekte knieën. De afstand tussen de streepjes moet nu minimaal toegenomen zijn tot 15cm.

Naast de rug moet ook de nek worden onderzocht. Ook hier zal er in alle richtingen bewegingsbeperking aanwezig zijn. Naast de rug en de nek worden de thorax, heupen, schouders en perifere gewrichten onderzocht.

Ongeveer 30% van de SA-patiënten ontwikkelt acute uveitis anterior (AUA). AUA is een plotselinge pijn in het oog. Het oog wordt hierbij rood, het zicht is verminderd en er is sprake van lichtschuwheid. De behandeling van AUA bestaat uit oogdruppels met corticosteroïden en pupilverwijders.

Daarnaast kunnen zich ook cardiovasculaire complicaties voordoen, hoewel ze niet vaak voorkomen. Voorbeelden zijn aortitis, aorta-insufficiëntie, geleidingsstoornissen en pericarditis.

Zeldzame complicaties kunnen pulmonale complicaties, neurologische complicaties en renale complicaties omvatten.

De oorzaak van SA is onbekend, maar het is wel sterk HLA-B27 geassocieerd. 90% van SA patiënten heeft HLA-B27 antigenen.

De diagnose SA kan vaak gesteld worden aan de hand van de anamnese en lichamelijk onderzoek. Soms wordt er een röntgenfoto, MRI- of CT-scan gemaakt. In het laboratorium wordt er gekeken naar verhoogde BSE of CRP waarden.  Als deze waarden verhoogd zijn, steunt dit je diagnose. Als het niet verhoogd is, sluit het SA niet uit.

De behandeling van SA bestaat vooral uit oefentherapie. Hierbij is het doel behoud van functionele mogelijkheden en daarmee het voorkomen van vergroeiingen. Daarnaast worden er NSAID’s gegeven tegen de pijn en om de stijfheid te verminderen.

Net nieuw is de anti-TNF-therapie. Hierbij wordt etanercept subcutaan gegeven en infliximab intraveneus, maar dit wordt alleen gegeven als de NSAID’s onvoldoende werken.

Als coxitis leidt tot secundaire coxartrose, dan kan er een kunstheup geplaatst worden. Hierdoor kan de pijn verdwijnen en blijft de functie intact.

Het beloop en de prognose verschillen per patiënt. In het begin zijn er vooral afwisselende periodes van pijn en stijfheid aanwezig. Over het algemeen is het beloop echter gunstig.

Arthritis psoriatica

Arthritis psoriatica geeft het tegelijkertijd voorkomen van reumafactor-negatieve artritis en psoriasis aan. Het komt maar 0,04-0,1% van de keren voor en maar 5% van de patiënten met psoriasis krijgt arthritis psoriatica. Er bestaan verschillende vormen, waarvan perifere artritis er eentje is. Deze lijkt erg op RA. Er kan ook sprake zijn van rugklachten of sausage digitis (worstvorming in vingers en tenen), gepaard gaande met psoriasis.

De oorzaak is niet bekend, maar bij 20% van de patienten komt het HLA-B27 gen voor.

Bij onderzoek moet vooral gekeken worden naar inflammatoire rugklachten en naar psoriasis op hoofdhuid, ellebogen, knieën, navel en bilspleet.

De diagnostiek en behandeling hangen af van welke vorm van arthritis psoriatica op de voorgrond staat.

De prognose is verschillend. Bij arthritis mutilans is de prognose slecht. Hierbij vormt volledige destructie van de gewrichten het beeld.

Reactieve artritis

Reactieve artritis is een secundaire gewrichtsontsteking, die wordt geïnitieerd door een infectie op afstand en waarbij de verwekker niet uit het gewricht gekweekt kan worden. Het syndroom van Reiter lijkt hierop. Dit is de triade van artritis, conjunctivitis en urethritis.

De reactieve artritis ontstaat door een bacteriële verwekker die gastro-intestinale of urogenitale infecties geeft en door HLA-B27. Dit gen is bij 70-80% van de patiënten aanwezig.

Meestal gaan er een tot twee weken voorbij tussen het moment van  infectie en het optreden van gewrichtssymptomen. Er zijn verschillende manifestaties bekend:

-          Articulaire manifestatie: hierbij is de perifere artritis altijd aanwezig. Gewrichtssymptomen zijn oligoarticulair, asymmetrisch en komen vaak voor aan de onderste ledematen (knieën, enkels, MTP-gewrichten, polsen). Worstvingers en enthesopathie komen vaak voor. Er kan een volledig beeld van SA voorkomen.

-          Extra-articulaire manifestatie: de belangrijkste manifestaties hierbij zijn oculaire, urogenitale en mucocutane aantasting. Hierbij zijn in ieder geval twee symptomen van het syndroom van Reiter aanwezig, waardoor het beeld hier erg op kan lijken.

Bij de behandeling wordt er onderscheid gemaakt tussen de acute gewrichtssymptomen, de onderliggende bacteriële infectie en de chronische spondylartropathie.

In de acute fase wordt er een NSAID gegeven. Vaak is de bacteriële infectie al geklaard, dus hoeft er niets gedaan te worden. Mocht hier nog wel sprake van zijn, dan kan er een antibiotica gegeven worden. Bij de chronische vorm kan er sulfasalazine gegeven worden.

Enteropathische artritis

Een inflammatoire gewrichtsaantasting wordt als een enteropathische artritis beschouwd, als het gastro-intestinale stelsel er direct bij betrokken is. De twee meest voorkomende aandoeningen hierbij zijn de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.

Bij de ziekte van Crohn hoort een bekende trias van buikpijn, diarree en gewichtsverlies. De gehele darm is hierbij aangedaan. Bij colitis ulcerosa is er vooral sprake van (bloederige) diarree. De afwijkingen zitten alleen in het colon. Het is soms erg moeilijk om een onderscheid tussen deze ziektes te maken.

Perifere artritis komt bij de ziekte van Crohn en bij colitis ulcerosa bij 10-20% van de patienten voor. Het komt echter iets vaker voor bij de ziekte van Crohn. Het gaat vaak om een monoartritis, vaak van de gewrichten van de onderste extremiteit. Tendinitis komt ook vaak voor, meestal ter hoogte van de hiel en knie.

Afwijkingen van de wervelkolom en sacro-iliacale gewrichten komen bij 5-10% van de gevallen voor. Dit komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De klinische symptomen hierbij zijn gelijk aan die van SA.

AUA is de meest kenmerkende oogaandoening. Dit is sterk HLA-B27 geassocieerd. Vaak treden er ook nog huidaandoeningen op bij enteropathische artritis.

Voor de diagnostiek zijn vooral de anamnese en lichamelijk onderzoek van belang. Laboratoriumonderzoek wordt niet specifiek gedaan. Er kunnen acute-fase eiwitten worden aangetoond in het bloed. Deze zijn verhoogd. Op röntgenfoto’s worden meestal geen erosies gezien bij perifere gewrichten.

Wel dient er onderscheidt gemaakt te worden tussen RA en een andere bindweefselziekten.

De behandeling is gelijk aan de behandeling bij de rest van de spondylartropathieën. NSAIDs wordt als eerste gegeven. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van systemische corticosteroïden om de darmontstekingen te behandelen. Ook kan er sulfasalazine (gunstig effect op perifere artritis en tendinitis) of methotrexaat (anti-inflammatoir effect) gegeven worden.

Jicht en pseudojicht

Kristalvorming in gewrichten en ander bindweefsel is pathologisch: het is alleen fysiologisch bij de aanmaak van bot en tanden. In en rond de gewrichten wordt de kristalvorming kristalartropathie genoemd. De kristallen komen in het gewrichtsvocht terecht door shedding of  door middel van novo synthese. Ze worden dan geopsoniseerd (door complementfactoren en gammaglobulinen) en gefagocyteerd (door macrofagen en granulocyten). Door activatie van deze cellen komen er ontstekingsmediatoren zoals cytokines en zuurstofradicalen vrij en ontstaat er een steriele ontsteking binnen het gewricht.

Kristalartropathie door uraatkristallen

Kristalartropathie door uraatkristallen wordt ook wel jicht genoemd. Jicht van gewrichten zijn aanvallen met acuut optredende monoartritis (soms oligo- of polyartritis). De uraatkristallen kunnen (naast in de gewrichten) ook voorkomen in de huid (tophi) en nieren. Tophi is de asymptomatische ophopingen van uraatkristallen in de huid. Het komt vooral voor op oorschelpen, handen en voeten.

Jicht komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Bij een verhoogd serumuraat hoeft niet altijd jicht op te treden. Is het serumuraat echter verhoogd, dan stijgt de kans op het ontwikkelen van jicht wel.

Acute jicht

Acute jicht is erg pijnlijk, ontstaat vaak ’s nachts en is snel erg hevig. Het gewricht ziet er rood uit, is wel warm en er is een zwelling te zien. Na enkele dagen is de heftigste ontsteking al weer verdwenen en kan er vervelling van de huid bij het gewricht optreden. Er kan sprake zijn van jichtcellulitis (ontstekingen van de huid).

Jicht komt het vaakst voor in enkel, knie, kleine handgewrichten, pols en elleboog. Als het MTP1-gewricht  betrokken is bij de jichtaanval, spreekt men van podagra.

Na de eerste aanval krijgt een erg groot deel binnen 2 jaar een nieuwe aanval, maar 7% van de patiënten heeft binnen 10 jaar geen nieuwe aanval gehad.

Risicofactoren zijn het mannelijke geslacht, leeftijd, overgewicht, alcohol, nierfunctieverlies en diureticagebruik. Het ontstaat vooral in gewrichten die al artrotisch beschadigd zijn.

Chronische jicht

Chronische jicht, ook wel tofeuze jicht genoemd, geeft aan dat de jichtaanvallen elkaar sneller opvolgen, langer duren en zich uitbreiden over meerdere gewrichten. De jicht wordt dan polyarticulair.

Urinezuur is afkomstig van het purinemetabolisme (endogeen, afbraakproduct van purinebasen en nucleïnezuren) en uit voeding (exogeen). Het urinezuur wordt uitgescheiden via de darm en via de nieren. Deze secretie in de distale tubulus kan worden geremd door diuretica en alcohol. Vooral bier is een extra risicofactor.

Jicht en hyperurikemie gaan vaak samen met overgewicht, diabetes mellitus, hoge bloeddruk, hyperlipidemie en cardiovasculaire ziekten.

Onder invloed van jicht treedt er uiteindelijk chronische jichtartritis op wat gewrichtsschade tot gevolg heeft. Het is vergelijkbaar met reumatoïde artritis en arthritis psoriatica. Het enige onderzoek wat de diagnose jicht kan bevestigen, is een gewrichtspunctie.

De behandeling van jicht bestaat voornamelijk uit de preventieve maatregelen van een nieuwe aanval en het bestrijden van de jichtartritis. Deze therapie bestaat uit het remmen van ontstekingsverschijnselen, vooral de pijn. Dit kan middels een NSAID of colchicine. Colchicine werkt vooral door remming van de fagocytose. Als de frequentie van jichtaanvallen te hoog wordt, kan er allopurinol gegeven worden. Dit is een urinezuurverlagende therapie. De meest voorkomende bijwerking is een allergie met huiduitslag.

Artropathie en pyrofosfaatkristallen

Calciumfosfaatkristallen kunnen asymptomatisch aanwezig zijn in en om de gewrichten, maar het kan ook chronische gewrichtsbeschadiging geven (chronische calciumpyrofosfaatartropathie) of acute artritis veroorzaken (pseudojicht). Pseudojicht is in het grootste deel van de gevallen in slechts 1 gewricht gelokaliseerd. Klinisch is pseudojicht niet te onderscheiden van jicht.

Pseudojicht komt bij vrouwen vaker voor, vooral bij bejaarde vrouwen. Dit tegenover jicht dat vooral bij middelbare mannen voorkomt. Verder bestaat er ook nog het verschil dat bij pseudojicht vaak de knieën, schouders, ellebogen en polsen zijn aangetast. Het komt dus meer in de bovenste extremiteit voor, in tegenstelling tot de onderste extremiteit die vaak aangedaan is door jicht. Bij pseudojicht komen de kristallen die neergeslagen zijn op en in het kraakbeen het gewricht binnen door shedding. Het is een acute artritis op basis van calciumpyrofosfaatkristallen. Het klinische beeld met roodheid, zwelling en functiebeperking, gepaard gaande met hevige pijn, is niet te onderscheiden van jicht. Soms is er koorts.

Chronische calciumpyrofosfaatartropathie komt vooral voor bij vrouwen van gemiddeld 75 jaar. De lokalisaties zijn hetzelfde als bij pseudojicht. Er is aan het aangedane gewricht pijn en stijfheid te voelen. Bij onderzoek worden soms lichte ontstekingsverschijnselen gevonden, maar vooral tekenen van bewegingsbeperking en tekenen van beschadiging van het gewricht worden bij het onderzoek aangetoond. Er is sprake van crepiteren, benige zwelling en soms instabiliteit.

Chondrocalcinose is een radiodiagnostische bevinding op een röntgenfoto. Je ziet dan calciumzout in of op het intra-articulaire kraakbeen. De kans dat dit aanwezig is, neemt toe met de leeftijd.

De behandeling van pseudojicht bestaat vooral rust van het gewricht, ijsapplicatie en pijnstilling middels een NSAID en/of colchicine. Ook kan er eventueel nog een glucocorticoïdinjectie worden gegeven.

Infecties en gewrichtsziekten

Micro-organismen kunnen op verschillende manieren aanleiding geven tot artritis. Wanneer een infectieus agents een gewricht binnendringt, kan dit aanleiding geven tot een infectieuze of septische artritis. Een infectie elders in het lichaam kan ook de aanleiding zijn. Er is hierbij dan geen levend micro-organisme in het gewricht aantoonbaar. Het is namelijk een reactie op een infectie elders: een reactieve artritis. Bij een infectieuze artritis is een gerichte antibiotische behandeling noodzakelijk. Bij een reactieve artritis is een dergelijke behandeling vaak niet zinvol.

Infectieuze artritis

Dit is een aandoening die gekenmerkt wordt door het klinische beeld van een gewrichtsontsteking. Het micro-organisme kan uit de synoviale vloeistof of het synoviale weefsel worden gekweekt. Meestal gaat het om een bacterie, maar de verwekker kan ook een virus of een schimmel zijn.

De invasie van een gewricht door een bacterie kan op verschillende manieren plaatsvinden:

-          Invasie langs de hematogene weg: bacteriemie die uitzaaiing van micro-organismen in het gewricht veroorzaakt. Sterk afhankelijk van het weerstandsniveau van de gastheer.

-          Door rechtstreekse inoculatie van het micro-organisme in het gewricht: na een open trauma of operatie

-          Per continuitatem: een osteomyelitishaard in de metafyse kan openbreken en het gewricht besmetten.

Het is vrijwel altijd in 1 gewricht gelokaliseerd. Het betreffende gewricht toont alle kenmerken van een acute ontsteking: warmte, roodheid, zwelling, pijn en functieverlies. Vaak gaat het gepaard met koorts en algehele malaise. De patiënt kan duidelijke tekenen van een septische toestand vertonen met koude rillingen, anorexie en hoge koorts. Er kan zich ook een wat sluipender beeld voordoen.

De verwekker is meestal s. aureus. Vaak ook wordt de gonokok gevonden, maar in theorie kan elke bacterie de oorzaak zijn.

De diagnose wordt klinisch gesteld: aanvullende onderzoeken dragen zeer weinig bij. Wel kan er een analyse van de synoviale vloeistof worden gedaan. Het celaantal zal verhoogd zijn. Röntgenfoto’s kunnen worden gemaakt met het doel om andere aandoeningen uit te sluiten.

Bacteriën verspreiden zich binnen 1 tot 2 uur over de oppervlakkige synovia. In 1 tot 2 dagen vindt infiltratie met leukocyten plaats. Er ontstaat proliferatie van synoviale cellen. Vaak wordt een dergelijke infectie door het lichaam geklaard. Als de bacteriën zich echter vermenigvuldigen, ontstaat na een week een etterige effusie. Dit resulteert in een pijnlijk, warm en gezwollen gewricht.

Behalve stoornissen in de afweer van de gastheer en de eerder genoemde penetratie van de bacteriën is het aanwezig zijn van tevoren beschadigde gewrichten een zeer belangrijke factor voor het ontstaan van een gewrichtsinfectie.

De prognose is afhankelijk van verschillende factoren. Het is van belang tijdig de juiste therapie in te stellen. De behandeling bestaat uit: antibiotica, evacuatie van het pus (enzymen en mediatoren afkomstig van het ontstoken synoviale weefsel werken de afbraak van het gewrichtskraakbeen in de hand), immobilisatie (om pijn te verminderen en de acute ontsteking te doen stoppen) en ijstherapie. De duur van behandeling betreft ongeveer zes weken. Is er bijkomende osteomyelitis, dan is de duur van de behandeling eerder drie tot zes maanden. Preventie van infecties is heel erg belangrijk.

Tuberculeuze perifere artritis.

De tekenen van ontsteking zijn hierbij veel minder duidelijk aanwezig als bij een acute infectieuze artritis. De ziekte is veel sluipender. De diagnose is daardoor soms moeilijk te stellen. De aandoening is eigenlijk altijd het gevolg van een hematogene uitzaaiing. Vaak bestaat de aandoening al lang voordat de diagnose wordt gesteld. Daardoor is er dikwijls spieratrofie ontstaan en zijn er radiologische afwijkingen te zien. De diagnose wordt gesteld middels een rechtstreekse punctie in het gewricht en een kweek. De functionele prognose is meestal slechter dan de prognose van een acute infectieuze artritis. Dit komt doordat de diagnose vaak pas heel erg laat wordt gesteld.

De therapie is hetzelfde als bij een acute infectieuze artritis. Het enige verschil is dat er een specifiek tuberculostatica oraal wordt toegediend.

Spondylodiscitis is een infectie van de tussenwervelschijf. Het is bacterieel of tuberculeus. De diagnose is meestal moeilijk te stellen omdat de symptomen weinig uitgesproken zijn. Lokale rugpijn is een klassiek eerste klinisch teken. Er valt bij onderzoek een segmentale strakheid op. Er is uitgesproken klop- en drukpijn. De algemene tekenen van sepsis zijn vaak aanwezig.

Vaak ontstaat de ontsteking door hematogene uitzaaiing. Op de röntgenfoto’s is een vernauwing van de tussenwervelruimte te zien. Er is later ook botverlies van de omgevende wervels te zien. Bij een tuberculeuze discitis kunnen verschillende tussenwervelruimtes aangetast zijn. De botlysis is meestal ernstig. Bij een bacteriële discitis is meestal 1 niveau besmet. Het verantwoordelijke micro-organisme kan door een punctie worden opgespoord.

De therapie bestaat uit het immobiliseren in een gipskoker. Daarnaast worden er hoge doseringen antibiotica toegediend. Afhankelijk van de ernst duurt de behandeling drie maanden tot een jaar.

Lyme-borreliosis is een systeemziekte met voornamelijk afwijkingen aan de huid en het perifere en centrale zenuwstelsel. Ook komen afwijkingen voor in het hart en de gewrichten. De ziekte wordt veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi, dat wordt overgebracht door een tekenbeet. Na de beet kan de spirocheet zich lokaal in de huid verspreiden. Naast vele aandoeningen aan het zenuwstelsel en hart komen gewrichtssymptomen vaak voor, zowel vroeg als laat na het begin van de infectie. De knie is opvallend vaak in het ziekteproces betrokken. Er treedt meestal forse zwelling op. De ontstekingen wisselen in duur en in intensiteit. Jaren na het begin van de ziekte kunnen zich nog neurologische verschijnselen voordoen.

Het kweken van de verwekker is moeilijk en tijdrovend. Daarom is men aangewezen op het aantonen van antistoffen, die na 4 tot 6 weken verschijnen. De diagnose wordt voornamelijk gesteld op het klinische beeld.

Het synovium is hypertrofisch en hyperplastisch met focale necrose, vaatproliferatie en infiltratie met lymfocyten en plasmacellen, gepaard gaande met fibrineneerslag rond de hyperplastiche vlokken.

De meerderheid van de patiënten reageert goed op antibiotische therapie. Toch blijven veel patiënten lang klagen over hoofdpijn, vermoeidheid en antralgieen. Daarnaast kunnen de verschijnselen recidiveren, ondanks goede behandeling. Tevens kunnen late manifestatie van de ziekte zich voordoen.

Osteochondrose

Dit is een groep van idiopathische, zelf-limiterende aandoeningen die worden veroorzaakt door een stoornis van de enchondrale verbening. Zowel de chondrogenese als de osteogenese van het betreffende bot kunnen gestoord zijn. Deze stoornissen in de enchondrale ossificatie kunnen op verschillende plekken voorkomen: apofyse, epifyse en groeischijf.

Osteochondrosen kunnen zich in elk bot dat groeit door middel van enchondrale ossificatie voordoen. Wanneer het zich in het gewricht voordoet, is de prognose meestal slechter.

De meest voorkomende lokalisaties zijn de volgende:

-          femurkop

-          patella

-          proximale tibia

-          calcaneus

-          os naviculare

-          metatarsalia

-          capitellum humerus

-          epifyse van de distale humerus

-          lunatum

-          ringapofyse van de wervelkolom

het ontstaat meestal tijdens de periode van enchondrale groei, dus tijdens de groeiperiode. Het verloop van de aandoening strekt zich uit over een periode van een tot meerdere jaren. De patiënten ervaren gedurende deze periode pijnklachten in het desbetreffende gewricht. Er worden verschillende stadia doorlopen. Het proces gaat uiteindelijk vanzelf over.

Het eerste stadium wordt gekenmerkt door necrose van de beenkern. In het begin kan het radiologisch onderzoek nog geen afwijkingen tonen omdat dit beeld enige tijd achterloopt op de werkelijkheid. De klachten tijdens dit eerste stadium zijn bij vrijwel alle vormen gelijk: pijn die toeneemt bij inspanning en belasting, maar meestal door rust weer verdwijnt. Naarmate dit stadium langer duurt, nemen de klachten toe.

Er zijn geen algemene ziekteverschijnselen zoals koorts aanwezig.

In het tweede stadium treedt fragmentatie van de aangedane beenkern op. Door mechanische factoren van buitenaf zoals belasting en druk en trek kan het bot deformeren. De klachten kunnen toenemen. Vaak komen pijn, verminderde beweeglijkheid en zwelling voor.

Het derde stadium is de regeneratiefase, waarin de structuur van de aangedane beenkern zich weer herstelt. De klachten nemen langzamerhand af. Radiologisch onderzoek kan echter nog wel afwijkingen tonen. Sommige osteochondrosen kunnen echter op latere leeftijd nog voor klachten zorgen.

Over het algemeen geldt het volgende: hoe jonger het kind is, des te langer is de periode van restgroei en des te beter is de prognose.

Over de oorzaak is nog veel onduidelijkheid. Verschillende mogelijkheden zijn:

-          constitutionele factoren

-          vascularisatiestoornissen van het groeiende skelet

-          mechanische factoren zoals trekkrachten en belasting

De ziekte van Kohler

Dit is een osteochondrose van het os naviculare. Het komt voornamelijk bij jongens voor en de voorkeursleeftijd is 3 tot 5 jaar. In ongeveer 30% van de gevallen zijn beide voeten aangedaan. Mogelijk wordt het veroorzaakt door repeterende compressiekrachten. Pijn in de voet is bij deze aandoening het voornaamste kenmerk. Daarnaast kunnen deze kinderen mank gaan lopen, zonder dat zij pijn aangeven. Ze lopen op de buitenkant van de voet om op die manier het lengtegewelf te ontlasten. Vaak er is een lokale drukpijn aanwezig.

Bij radiologisch onderzoek kan het os naviculare afgeplat zijn. Vaak heeft deze een onregelmatig aspect.

In de acute fase, die gepaard kan gaan met veel pijnklachten, kan een loopgips worden gegeven. De prognose is gunstig.

De ziekte van Freiberg

Dit is een osteochondrose van het kopje van het os metatarsale. Het komt vooral bij meisjes voor, meestal bij meisjes die ouder dan 13 jaar zijn. Het kan aan beide voeten voorkomen. De etiologie van deze aandoening is niet bekend. Er wordt aangenomen dat het wordt veroorzaakt door een vasculaire insufficiëntie, die wordt opgevolgd door een aseptische necrose. Daarnaast speelt een verhoogde belasting een rol. Klinisch bestaat er vooral pijn. Lokaal kan er zwelling, drukpijn en bewegingsbeperking voorkomen. De behandeling is primair conservatief. In de acute fase kan gedurende een aantal weken een loopgips worden gegeven, totdat de klachten afnemen. De prognose is minder gunstig. Behandeling met een steunzool is vaak onvoldoende, zodat een operatie nodig zal zijn.

De ziekte van Sever Schinz

Hierbij is de aandoening gelokaliseerd aan de calcaneus. Het komt vooral bij jongens voor, tussen de 7 en 12 jaar. Lokaal kunnen er pijn, drukpijn en een geringe zwelling ter plaatste van de aanhechting van de achillespees aan de calcaneus aanwezig zijn. Vaak gaat het om kinderen die actief sporten. Het radiologisch onderzoek kan toegenomen sclerose en fragmentatie van de calcaneus tonen. De behandeling bestaat uit het aanmeten van een verende steunzool. Daarnaast kan een kleine hakverhoging verlichting geven. Het beloop is gunstig en een operatie is nooit nodig.

Osteochondritis dissecans

Dit is een osteochondrose van het subchondrale bot en het overliggende kraakbeen. Het komt voornamelijk in de knie voor. Het komt echter ook voor in de elleboog, heup, enkel en patella. Afhankelijk van het stadium kan (gedeeltelijke) loslating van een subchondraal botfragment en het overliggende kraakbeen optreden. In een verder gevorderd stadium kan dit gehele fragment loslaten. Er zal dan een corpus liberum in het gewricht zwerven.

De oorzaak is onbekend. Aanleg (dwerggroei en een aanlegstoornis van de meniscus) en mechanische factoren lijken echter een rol te spelen. De prognose is sterk afhankelijk van de leeftijd. Op jongere leeftijd, wanneer de epifysiarschijven nog open zijn, is de prognose gunstiger.

Het komt voornamelijk bij jongens voor en de voorkeursleeftijd is boven de 10 jaar. In ongeveer een kwart van de gevallen is de aandoening bilateraal. De verschijnselen zijn afhankelijk van het stadium. Zwelling, pijn en (pseudo)slotverschijnselen kunnen voorkomen.

De diagnose is meestal eenvoudig te stellen aan de hand van standaard röntgenfoto’s.  In geval van twijfel is een MRI wenselijk. Hierbij kan beter inzicht worden verkregen over de staat van het kraakbeenoppervlak.

De behandeling is afhankelijk van het stadium van de aandoening en de leeftijd van de patiënt. Is het kraakbeenoppervlak intact, dan is de kans op een spontane genezing groot. Meestal verdwijnen de symptomen dan in de loop van de tijd. Wanneer de laesie niet stabiel en er dus loslating van een fragment dreigt, kan een artroscopische fixatie overwogen worden. Wanneer er al een los fragment aanwezig is, dan is de kans op spontane genezing erg klein.

De ziekte van Osgood-Schlatter

Dit is een apofysitis van de proximale tibia. De meeste klachten beginnen op een leeftijd van ongeveer 10 tot 15 jaar. Vaak beginnen deze klachten in de knie. De klachten zijn vaak vaag. In een wat later stadium treden vooral klachten op tijdens activiteiten waarbij grote krachten op de patellapeesaanhechting worden uitgeoefend, zoals bij springen en rennen. Deze klachten verdwijnen meestal in rust of na een vermindering van de activiteiten. Er kan lokaal zwelling ontstaan. Bij strekken van de knie tegen een weerstand in, nemen de klachten toe.

De oorzaak is zuiver mechanisch: het wordt mogelijk veroorzaakt door repeterende krachtige contracties van de quadriceps. Hierdoor ontstaat er een soort fractuur. Hierdoor is de fusie van het tuberkel met de proximale tibia vertraagd. Het radiologisch onderzoek is niet specifiek, waardoor de diagnose vooral klinisch moet worden gesteld. De behandeling is afhankelijk van de ernst van de klachten. Het is een zelflimiterende aandoening. Uiteindelijk zullen de klachten dus vanzelf verdwijnen.

De ziekte van Sinding-Larsen-Johansson

Dit is een vorm van osteochondrose van de onderpool van de patella. Het wordt gekenmerkt door pijn in de knie. Deze pijn is bij palpatie gelokaliseerd in de onderpool van de patella of in het proximale deel van de patellapees. De pijn treedt vooral op tijdens springen, dus bij krachtige aanspanning van de patellapees en de quadriceps. Radiologisch kan een soort stressfractuur worden gezien. De behandeling is vaak conservatief. Dit is meestal voldoende om de klachten te doen verminderen. Bij hardnekkige klachten kan een tijdelijke gipsimmobilsatie uitkomst bieden.

De ziekte van Scheuermann

Dit is een vorm van osteochondrose van de ringapofyse van de wervels. Het gaat gepaard met een versterkte thoracale kyfose. Deze kyfose kan niet (volledig) worden gecorrigeerd. Er bestaan duidelijke radiologische afwijkingen. De mate waarin deze aandoening zich manifesteert kan sterk wisselen. Het is niet duidelijk waardoor deze stoornis van de enchondrale verbening optreedt. De behandeling zal in een vroeg stadium bestaan uit strekoefeningen van de thoracale wervelkolom en spierversterkende oefeningen. Zware belasting van de rug moet worden vermeden. Over het algemeen zullen de pijnklachten hier gunstig op reageren. De versterkte kyfose echter zal door deze oefeningen nauwelijks verbeteren. In uitzonderlijke gevallen kan een operatieve ingreep worden overwogen.

De ziekte van Kienbock

Dit is een stoornis in de vascularisatie van het os lunatum. De oorzaak hiervan is niet bekend. Vaak wordt echter gedacht aan een microtrauma. Het wordt gekenmerkt door een afplatting, vervorming en inzakking van het os lunatum. Afhankelijk van het stadium kan artrose van de pols optreden.

Bottumoren

Maligne tumorgroei in de botten zijn vaak metastasen van tumoren in een ander orgaan (mamma, long, schildklier, nier en prostaat). Dit geldt vooral voor oudere patiënten. Bottumoren kunnen wat gedrag betreft erg van elkaar verschillen. Ze kunnen erg destructief zijn, maar ook vrij ‘uitgeblust’. Primaire bottumoren zijn zeldzaam.

Er zijn geen typische klinische verschijnselen die wijzen op een bottumor. Chronische, zeurende pijn, die ook ’s nachts en in rust optreedt en voor langer dan twee maanden bestaat kan wijzen op een bottumor. Een lokale zwelling komt bijna nooit voor . Op de röntgenfoto zijn dan afwijkingen te zien. Op de plaats van het tumorweefsel treedt er een verlies van botstructuur op. Er ontstaat een gebied met een verminderde kalkhoudendheid. Er kan een biopt genomen worden van het weefsel waar pathologisch-anatomisch onderzoek naar gedaan kan worden. Ook met een MRI of een PET-scan kan een goed beeld verkregen worden van de tumor.

De behandeling van een primaire bottumor is meestal chirurgisch óf expectatief. Bij een maligne bottumor wordt chemotherapie gecombineerd met een chirurgische behandeling. Radiotherapie wordt nooit gebruikt bij benigne afwijkingen, maar wordt wel eens als aanvullende therapie gebruikt bij maligne tumoren.

Knieaandoeningen

Het kniegewricht is een van de zwaarst belaste gewrichten van ons lichaam. Het kent een grote beweeglijkheid maar een geringe intrinsieke stabiliteit. Hierdoor is er een sterk statisch bandapparaat (collaterale banden en kruisbanden) en een sterke dynamische stabiliteit door middel van krachtige spiergroepen (hamstrings en quadriceps) aanwezig.

De hefboom en draaikrachten die op de knie inwerken kunnen heel erg groot zijn. Wanneer deze te groot zijn, kunnen de stabiliserende krachten dit niet opvangen en neutraliseren. Het gevolg is een letsel aan de banden of meniscus. Daarnaast komt er in de knie ook vaak artrose voor.

Primaire en secundaire artrose

In veel gevallen is geen oorzakelijke factor aan te wijzen. In dat geval spreken we van primaire artrose. Deze soort komt vaak tegelijkertijd aan beide knieën voor.

Soms is er echter een duidelijke oorzaak aan te wijzen: een eerdere ruptuur van de meniscus, laesie van de banden, een traumatische beschadiging van het kraakbeen of een standsafwijking van de benen. Deze secundaire vormen van artrose zijn duidelijk gerelateerd aan de mechanische overbelasting van het kraakbeen. Het kraakbeen wordt zachter, gaat scheuren en rafels vertonen en het wordt minder dik. Dit is een zichzelf versterkend proces. De belasting zal verder toenemen, ook door een veranderde stand, waardoor het proces van artrose zal worden versterkt.

De meeste patiënten zijn ouder dan 50 jaar. In het geval van secundaire artrose kunnen de patiënten echter ook veel jonger zijn. Pijn is de belangrijkste klacht. Bij belasting neemt de pijn toe, waardoor de loopafstand verminderd zal zijn. Na een periode van rust voelt de knie pijnlijk en stijf aan. Er zijn crepitaties en de knie kan gezwollen zijn. Gewoonlijk is de beweeglijkheid beperkt en er is hydrops aanwezig. Deze zwelling heeft echter een geringe relatie met de ernst van de onderliggende artrose. Er zijn klachtenvrije (gewricht is niet dik en warm) en klachtenrijke perioden. Dit wordt vooral beïnvloed door intensief gebruik van het aangedane gewricht. Ook na een vrij onschuldig trauma kunnen zich klachten voordoen: de reservecapaciteit is als het ware verloren gegaan. Er kunnen zich ook slotklachten voordoen en patiënten hebben regelmatig last van ‘doorzakken’.

Het onderzoek van de knie moet zowel staand als liggend worden uitgevoerd. Beoordeel ook het looppatroon en let erop dat de gehele benen vanaf de lies ontbloot zijn. De heup moet worden onderzocht, omdat aandoeningen van de heup kunnen leiden tot pijn in de knie.

Op de röntgenfoto’s is de gewrichtsspleet versmald. Er is subchondrale sclerose en een verdichting van het bot door toegenomen belasting. Daarnaast kunnen er osteofyten en subchondrale cysten worden gezien. Dikwijls is er bewijs voor een X- of O-stand van de benen.

Met behulp van MRI kan worden vastgesteld hoeveel vocht en synovitis er in de knie aanwezig is. Het kraakbeen kan redelijk goed worden beoordeeld. Een enkele keer kan isotopenonderzoek bij degeneratieve afwijkingen nuttig zijn, vooral wanneer men denkt aan osteonecrose.

Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden. Bij de conservatieve therapie zijn begeleiding en geruststelling van belang. Daarnaast kun je leefregels meegeven. Het is bekend dat afwisseling van activiteiten de klachtenreductie bevordert. Omdat pijn en angst om te bewegen kunnen leiden tot atrofie en instabiliteit, wordt er oefentherapie aangeboden. Daarnaast kunnen loophulpmiddelen en braces worden ingezet. Om de pijn te doen verminderen worden pijnstillers gebruikt, vooral NSAIDs worden veelvuldig voorgeschreven. Daarnaast zijn er enkele voedingssupplementen die eventueel een gunstig effect zouden kunnen hebben. Tenslotte kunnen er injecties met corticosteroïden (om de klachten van synovitis te verminderen) en hyaluronzuur (om de klachten tijdelijk te doen verminderen) worden gegeven.

Daarnaast zijn er verschillende operatieve behandelingsmogelijkheden:

-          Kraakbeenhersteloperaties, omdat er bij een grote traumatische beschadiging van kraakbeen geen spontane genezing mogelijk is, omdat kraakbeen geen bloedvaten en zenuwen heeft. Dit kan op verschillende manieren: stimuleren vorming van fibreus kraakbeen (wat inferieur is), kweken van stamcellen en transplantatie.

-          Osteotomieen: correctie van de stand van de benen, waardoor een ander deel van knie (welke minder of niet aangedaan is) wordt belast. Het aangedane deel wordt dan ontlast

-          Knieprothese: voor het gehele gewricht of een deel daarvan

-          Revisiechirurgie: de prothese wordt vervangen door een nieuwe prothese. Meestal treedt er botverlies op.

-          Artrodese: hierbij worden de twee gewrichtsvlakken vlak gemaakt en stevig tegen elkaar aangedrukt, middels een plaat, pen of externe fixator. Dit zorgt voor een pijnvrij gewricht, waarmee de patiënt goed kan lopen en staan. Zitten en opstaan is echter moeilijker.

Enkele specifieke vormen van secundaire artrose zijn:

-          Osteonecrose: hierbij is meestal een van de femurcondylen aangetast, maar ook de proximale zijde van de tibia kan aangedaan zijn. Het is meestal idiopathisch, maar kan een relatie hebben met gebruik van alcohol en corticosteroïden. De pijn staat op de voorgrond, zowel bij inspanning als tijdens rust. Bij onderzoek kan er een lokale drukpijn en hydrops zijn. Het beloop is wisselend: soms zijn er geen klachten en soms is het progressief. In eerste instantie is de behandeling conservatief. Het is gericht op het verminderen van de belasting. Er worden pijnstillers gebruikt. Heeft dit onvoldoende effect, dan wordt een operatieve behandeling overwogen.

-          Charchot-gewricht: dit komt in de knie niet vaak voor. Door een verlies van pijngevoel en proprioscepsis ontstaan beschadigingen van het gewricht. Dit kan op den duur tot forse afwijkingen in het gewricht leiden. De klachten zijn relatief mild. Uiteindelijk zal vooral de instabiliteit op de voorgrond staan. Behandeling met een brace is vaak effectief.

-          Hemofilie: dit leidt door herhaaldelijk voorkomende bloedingen in het gewricht tot kraakbeenbeschadiging en synovitis. De beweeglijkheid van het gewricht raakt gelijkelijk aan beperkt. Er ontstaan flexiecontracturen.

Reumatoïde artritis
Net als bij alle andere gewrichten kan de chronische synovitis, die kan voorkomen bij reumatoïde artritis, op den duur leiden tot aantasting van het kraakbeen. Verschillende manieren waarop dit kan gebeuren zijn indirect en door overgroei. Daarnaast zal het bandapparaat insufficiëntie gaan vertonen. In het begin zal de patiënt klagen over pijn en zwelling. Later ontstaat een bewegingsbeperking en meestal ook een deformiteit. De conservatieve behandeling wordt vaak door de reumatoloog gegeven en dit bestaat uit: algemene reumamedicatie, lokale injecties van corticosteroïden, spalken en chemische synovectomie. Er kan ook een operatie worden uitgevoerd. Daarnaast kunnen knieprothesen worden overwogen bij ernstige aandoeningen.

Septische artritis

Dit kan ontstaan door een directe infectie vanuit een wond of door een injectie of indirect vanuit een osteomyelitishaard in een bot, dat vlak bij het gewricht gelegen is. Daarnaast kan een bacteriemie een ontsteking in een gewricht veroorzaken. Een bacteriële artritis kan in korte tijd het kraakbeen aantasten. Daarom zijn snelle herkenning en het tijdig instellen van de behandeling erg belangrijk. De gebruikelijke behandelingsmogelijkheden zijn antibiotica, spoelen en drainage.

Derangement interne

Dit is een verzamelbegrip en het omvat een groep van verschillende aandoeningen die leiden tot mechanische klachten: slotklachten, crepitaties en het gevoel dat er iets in de knie verschiet. De oorzaken kunnen worden onderverdeeld in vier hoofdgroepen:

-          Meniscusrupturen: de menisci bestaan uit vezelig kraakbeen en ze hebben een C-vorm. Verwijdering van een meniscus leidt tot een forse toename van de piekbelasting van het kraakbeen van tibia en femur. Daarnaast dragen de menisci bij aan de stabiliteit van het gewricht. Een ruptuur treedt meestal op wanneer vanuit flexie ook een rotatie optreedt. Het kan ook optreden bij een ernstig trauma waarbij tevens een bandletsel ontstaat. Er is regelmatig sprake van een combinatie van letsels. Bij ouderen komen degeneratieve rupturen voor, omdat bij hen de menisci minder mobiel zijn. Daarnaast neemt de kwaliteit af. Daarnaast heeft ongeveer 5% van de mensen een abnormale vorm: de laterale meniscus heeft geen normale vorm. Dit noemen we een discoide meniscus. Deze is vaak ook dikker. Dit leidt niet tot klachten zolang er geen ruptuur optreedt. Tenslotte kan er holtevorming optreden. De symptomen worden veroorzaakt door de bewegingen van het geruptureerde deel in het gewricht. Dit leidt tot mechanische klachten, pijn en zwelling door de opgetreden synoviale zwelling. Omdat het lichamelijk onderzoek vaak niet betrouwbaar genoeg is, wordt er vaak aanvullend een röntgenfoto gemaakt. De behandeling wordt bepaald door de klachten van de patiënt. Een ruptuur is op zichzelf geen reden tot behandeling. Wordt er wel behandeld, dan worden alleen de geruptureerde delen verwijderd en dus niet de gehele meniscus. Daarnaast kan er worden gehecht. De nabehandeling bestaat uit oefentherapie.

-          Gewrichtsmuizen (corpus liberum): dit is een stukje bot of kraakbeen dat door het gewricht zwerft. Het kan de bewegingen blokkeren. Omdat kraakbeen vanuit de synoviale vloeistof wordt gevoed, kan het stukje in grootte toenemen. Het stukje dient verwijdert te worden. Dit is echter niet altijd voldoende.

-          Osteochondritis dissecans: hierbij treedt een aseptische necrose op van een relatief klein deel van het subchondrale bot. Het daarover gelegen kraakbeen blijft vitaal. De oorzaak is een lokale circulatiestoornis. Het necrotische bot kan losraken een dan een corpus liberum vormen. Vooral wanneer de groeischijven nog open zijn (dus het skelet is dan nog niet uitgegroeid) geneest een belangrijk deel van deze haarden vanzelf. Het nut van immobilisatie is niet zeker.

-          Kraakbeenafwijkingen (osteochondrale fractuur): dit kan ontstaan bij een draaitrauma. Er wordt een stukje van het kraakbeen en eventueel ook een stukje van het subchondrale bot weggeslagen.

Bandinstabiliteit

De benige stabiliteit van de knie is gering. Daarom zijn de collaterale banden en kuisbanden heel erg belangrijk voor de stabiliteit van de knie. Voor een bandletsel zijn forse krachten noodzakelijk. De knie wordt vrij snel dik en kan niet meer worden belast. De knie is niet stabiel meer. De verschillende banden kunnen allemaal zijn aangedaan:

-          Instabiliteit van de mediale collaterale band: dit treedt vaak op bij het sporten of op de skipiste. De patiënt voelt de band scheuren. Er is pijn aan de mediale zijde en er is zwelling. De behandeling is vaak conservatief, waarbij een gipskoker 6 weken moet worden gedragen. Een operatie is doorgaans niet nodig.

-          Instabiliteit van de laterale collaterale band: komt zelden voor.

-          Instabiliteit van de voorste kruisband: na een ruptuur van de mediale collaterale band wordt bij doordraaien van het been de voorste kruisband afgescheurd. Is deze band eenmaal gescheurd, dan is deze onherstelbaar beschadigd. Hechten heeft geen zin: de band zal nooit zijn oorspronkelijke lengte en sterkte herwinnen. Daarom is de behandeling vaak conservatief.  Een deel van de patiënten zal instabiliteitsklachten houden. Er kan besloten worden een reconstructie van de kruisband uit te voeren. In de acute fase is de diagnose doorgaans moeilijk te stellen. De schuifladetest kan uitkomst bieden.

-          Instabiliteit van de achterste kruisband: dit is een zeer sterke structuur die alleen onder forse krachten kan scheuren. Het kan scheuren bij een geforceerde hyperextensie van de knie en bij een ‘dashboardtrauma’. Het leidt tot het achterste schuifladefenomeen. Bij een acuut letsel wordt de knie 6 weken geïmmobiliseerd met een gipskoker. De resultaten van chirurgische reconstructie zijn erg matig.

Pijn aan de voorzijde van de knie

Er zijn vele aandoeningen die pijn aan de voorzijde van de knie kunnen veroorzaken. Het gaat om aandoeningen die vaak een relatie hebben met de patella of de rest van het strekapparaat van de knie. Mogelijke aandoeningen zijn:

-          Adolescenten patellapijn (chondropathia patellae): deze pijn rond de knieschijf komt voornamelijk voor bij jonge meisjes rond de pubertijd. Bij belasting van de knie is er meer pijn. Bij het lichamelijk onderzoek zijn er weinig afwijkingen: de beweeglijkheid en stabiliteit zijn normaal en er is geen hydrops. Bewegen van de patella is echter wel gevoelig. Ook strekken van de knie tegen een weerstand in is gevoelig en het mediale facet van de patella is drukgevoelig. Het aanspannen van de quadricepspees terwijl de knieschijf distaal wordt gedrukt is pijnlijk. Dit noemen we de Rabot-test. Soms zijn er crepitaties aanwezig. De oorzaak van de klachten is niet volledig bekend. Het kraakbeen is wat zachter en soms kan dit scheuren vertonen. De prognose is gunstig: de klachten verdwijnen binnen 1 tot 2 jaar, mits er geen hydrops, synovitis en andere afwijkingen ontstaan.

-          Habituele patellaluxatie: het patellofemorale gewricht kent weinig ingebouwde stabilteit. De patella verloopt in een groef, die de trochlea heet. De richting van de trekkracht van de quadriceps ligt niet in het verlengde van de patellapees. De hoek die tussen de patellapees en de quadriceps bestaat, noemen de Q-hoek. Hierdoor is er een krachtvector die de patella naar lateraal toe trekt. De patella kan luxeren wanneer de stabilisatie onvoldoende is. Ook wanneer de patella klein is, kan dit voorkomen. Daarnaast geeft een vergrote Q-hoek een verhoogde kans. Wanneer de klachten invaliderend zijn, kan een operatie zinvol zijn.

-          Plicasyndroom: tijdens de embryonale ontwikkeling van het kniegewricht vindt de gewrichtsholtevorming in verschillende fasen plaats. Resten hiervan blijven als verdikte plooien aanwezig.

-          Patella bipartita: ongeveer 1% van de mensen heeft een patella die uit meerdere delen bestaat. Hierbij is het bot niet aan elkaar gegroeid, maar vormt het kraakbeenoppervlak wel 1 geheel. Meestal komt het bilateraal voor en veroorzaakt het geen klachten. Soms ontstaan echter pijnklachten na een trauma. Meestal is er geen behandeling nodig.

-          Patellofemorale artrose: het klachtenpatroon lijkt op dat van jonge meisjes met adolescenten-kniepijn. Er moet een conservatieve behandeling worden ingesteld. Er kunnen isometrische quadricepsoefeningen worden aanbevolen. De resultaten van operatieve therapie zijn erg wisselend en daarnaast niet goed voorspelbaar.

-          Jumper’s knee: hierbij zijn er pijnklachten bij de aanhechting van de patellapees aan de onderpool van de patella. De klachten ontstaan na overbelasting, vooral bij springsporten. Het kan ook ontstaan bij voetbal en hardlopen. Bij onderzoek is er drukpijn aanwezig aan de onderzijde van de patella. Daarnaast is er pijn bij het aanspannen van de quadriceps tegen weerstand.

-          Syndroom van Sinding-Larsen: komt vooral voor bij jonge actieve sporters. De klachten zijn identiek aan die bij een jumper’s knee. Er is hierbij sprake van een overbelasting van de kraakbenige overgang van patella naar pees. Operatie wordt niet aanbevolen.

-          Ziekte van Osgood-Schlatter: hierbij is er sprake van een gedeeltelijke avulsie van de tuberositas tibiae. Er ontstaat dan een pijnlijke non-union. De oorzaak is overbelasting. Er zijn pijn en zwelling aanwezig. De klachten verdwijnen wanneer de groeischijf zo rond het 17^e jaar sluit. Een operatie is zelden nodig. Wel kan een gipskoker worden gebruikt.

-          Bursitis: hiervan bestaan verschillende vormen:

o        Bursitis prepatellaris: hierbij ontstaat een zwelling vlak voor de patella. Het ontstaat vooral bij mensen die veel op hun knieën liggen of zitten. De behandeling bestaat uit rust. Soms worden er corticoidinjecties gegeven.

o        Bursitis infrapatellaris: ook over het tuberositas tibiae is een bursa aanwezig. Ook deze kan ontstoken raken.

-          Kniekuilcyste: de synoviale holte kan zich naar achteren in de knieholte uitbreiden. Dit kan via een of meerdere openingen in het achterste kapsel. Er ontstaat dan een zwelling en strak gevoel in de knieholte. Dit belemmert het buigen. Na langer lopen en intensief gebruik van de knie nemen de klachten toe. Meestal zijn deze cysten een uiting van een andere aandoening in de knie. Vaak verdwijnen ze vanzelf, zeker wanneer de oorzakelijke aandoening kan worden weggenomen. Een operatie is zelden nodig. Er is een aanzienlijke recidiefkans. Het kan rupturen en klachten geven die doen denken aan een trombosebeen. Rust en pijnstilling, in combinatie met het regelmatig aanspanning van de kuitspieren, zijn voldoende effectief.

Seronegatieve spondylartropathieen

Hieronder valt een groep van aandoeningen die de wervelkolom en de perifere gewrichten aantast. Het clustert in families en is gekoppeld aan HLA-B27. De verschillende aandoeningen manifesteren zich vaak op kinderleeftijd. Histologisch is de synovitis moeilijk te onderscheiden van bijvoorbeeld reumatoïde artritis, maar reumafactoren zijn afwezig. Daarom worden deze aandoeningen ook seronegatieve spondylartropathieen genoemd. Er zijn aanwijzingen dat infecties een rol zouden spelen, mogelijk via moleculaire mimicry. Hierbij zijn delen van het organisme betrokken die gelijk zijn aan de HLA moleculen van de patiënt en die een cross-reactieve antistofproductie zouden opwekken. Dit is echter niet bewezen. Wel zou het gespecialiseerde immuunsysteem van de darmen en de urogenitale membranen een causale rol spelen.

De ziekte van Bechterew (spondylitis ankylosa)

Dit is een inflammatoire aandoening van de wervelkolom. Het komt wereldwijd bij 1% van de mannen en 0,5% van de vrouwen voor. Bij mannen is daarnaast de kans op het optreden van symptomen groter, omdat de aandoening bij vrouwen milder van aard is. Het is sterk HLA-B27 geassocieerd. Er ontstaan infiltraties van lymfocyten en plasmacellen en lokale erosies van botten op die plekken waar het bot in contact komt met de intervertrebrale en overige ligamenten. Dit zal genezen middels nieuwe botformatie. Er zijn syndesmofyten aanwezig.

De eerste manifestatie bestaat uit inflammatie van de SI-gewrichten tijdens de laatste paar jaar van de pubertijd of rond het twintigste levensjaar. Lage rugpijn en stijfheid zijn erger aan het begin van de dag. De klachten nemen af door bewegingen. Afname van de flexiemogelijkheid van de wervelkolom is een vroeg teken. Wanneer er sprake is van ten minste drie van de volgende vier afwijkingen bij volwassenen jonger dan 50 jaar, is de diagnose gesteld:

-         Stijfheid in de ochtend die langer dan een half uur aanhoudt

-         Verlichting van de klachten door bewegingen

-         ’s nachts wakker worden van de pijn (tijdens de tweede helft van de nacht)

-         Afwisselende pijn in de billen

De stijfheid van de wervelkolom kan gemeten worden middels de test van Schrober. Niet-spinale complicaties zoals uveitis (wat ook sterk geassocieerd is met HLA-B27) en costochondrose zijn suggestief voor seronegatieve spondylartropathieen. Bij de ziekte van Bechterew zal de maximale ademexcursie vermindert zijn.

Bij het aanvullend onderzoek kunnen BSE en CRP waarden worden gemeten. Deze zijn meestal verhoogd. Daarnaast kunnen röntgenfoto’s worden gemaakt en kan er een MRI onderzoek worden verricht.

Het is van belang de diagnose is een zo vroeg mogelijk stadium te stellen, omdat de preventieve oefentherapie dan kan worden gestart nog voordat de syndesmofyten zijn gevormd. Daarnaast worden er vaak NSAIDs voorgeschreven. Nieuw is de therapie met TNF-alfa-blokkers. Over het algemeen is de prognose gunstig.

Artritis psoriatica

Afwijkingen van de huid ontstaan soms pas laat na het ontstaan van de artritis. Een artritis van de DIP-gewrichten is typisch. Er kunnen worstenvingers en -tenen ontstaan. Bij ongeveer 5% van de patiënten treedt artritis multilans op. Hierdoor kan osteolysis optreden waardoor de gewrichten kunnen inzakken. NSAIDs en andere pijnstillers kunnen een gunstig effect hebben op de pijn, maar kunnen de huidafwijkingen verergeren. Lokale synovitis kan worden behandeld met corticosteroïde injecties. De prognose is over het algemeen beter dan bij reumatoïde artritis.

Reactieve artritis

Dit is een steriele synovitis. Het ontstaat na een doorgemaakte infectie. Mensen met het HLA-B27 antigeen hebben een grotere kans op het doormaken van een reactieve artritis. Het komt minder vaak voor bij vrouwen. De patiënten zijn niet kwetsbaarder voor infecties, maar reageren anders op een bacteriële infectie. Daarnaast spelen omgevingsfactoren een rol. De manier waarop HLA-B27 een rol zou kunnen spelen, bestaat uit de volgende onderdelen:

-         T-cel selectie

-         Presentatie van de antigenen afkomstig van de bacteriën aan de T-cellen

-         Moleculaire mimicry, waardoor er autoantistoffen worden gevormd tegen HLA-B27 of andere lichaamseigen antigenen.

Reactieve artritis is typisch een acute en asymmetrische artritis die meestal voorkomt aan de gewrichten van de onderste extremiteit. Het treedt binnen een paar dagen tot weken na een doorgemaakte infectie op. Steriele conjunctivitis komt vaak voor.

De pijn reageert goed op NSAIDs en lokale injecties met corticosteroïden.

Enteropathishe artritis

Bij ongeveer 10-15% van de patiënten met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa komt enteropathische synovitis voor. De link hiertussen is nog onduidelijk. Selectieve zwakte van de mucosa zou de patiënt kunnen blootstellen aan antigenen die een synovitis opwekken. De artritis is asymmetrisch en komt vaak aan de gewrichten van de onderste extremiteit voor. Behandeling bestaat uit het behandelen van de darmaandoening. In alle gevallen worden er NSAIDs voorgeschreven, ook al kunnen deze de diarree doen verergeren. Een mono-artritis kan het beste worden behandeld met intra-articulaire corticosteroïden. Daarnaast kan TNF-alfa blokkade nuttig zijn.

Kristalartritis

De twee belangrijkste zijn jicht (uraatkristallen) en pseudojicht (calciumpyrofosfaatkristallen). Het onderscheid tussen deze twee aandoeningen kan gemaakt worden door de kristallen onder een polariserende microscoop aan te tonen. In zeldzame gevallen kan cholesterol of calciumapatiet de oorzaak van de artritis zijn.

Jicht is een inflammatoire artritis die geassocieerd is met hyperurikemie en intra-articulaire stapeling van uraatkristallen. Het komt vaker voor bij mannen. De niveaus aan urinezuur beginnen te stijgen vanaf de pubertijd. De meeste mensen met een verhoogd urinezuur zijn asymptomatisch, ook wanneer er uraatkristallen in de gewrichten worden gevonden. Gewrichten waarin osteoartritis voorkomt, zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van de klachten. Verhoogde niveaus van urinezuur kunnen voorkomen door een te lage excretie of door een te hoge aanmaak.

Acute jicht komt typisch voor bij middelbare mannen. Het ontstaat acuut. Er is hevige pijn, roodheid en zwelling aan het aangedane gewricht. Chronische jicht komt niet vaak voor. Het kan echter voorkomen bij oudere mensen, door langdurig gebruik van diuretica en bij nierfalen. Ook kan het optreden wanneer men te snel na een acute aanval start met het gebruik van allopurinol.

De diagnose kan vaak op het klinische beeld worden gesteld. Daarnaast kunnen een gewrichtspunctie en een serum urinezuur, ureum en creatinine worden bepaald. Bij de behandeling worden hoge doseringen NSAIDs of COXIBs ingezet. Hierdoor neemt de pijn en zwelling snel af. Er moet echter goed worden opgelet, omdat NSAIDs nierbeschadiging kunnen veroorzaken. Alternatieven zijn corticosteroïden en colchicine. Daarnaast moet de patiënt minder alcohol en purinerijk voedsel nuttigen.

Allopurinol moet alleen worden toegepast wanneer de aanvallen vaak voorkomen en ernstig van aard zijn of wanneer er sprake is van een nierfunctiestoornis of wanneer er ook tophi aanwezig zijn. Behandeling met allopurinol mag nooit begonnen worden binnen een maand na een acute aanval. Het reduceert het serum urinezuur.

Pseudojicht

Dit is een artritis op basis van pyrofosfaatkristallen. Afzettingen van deze kristallen in kraakbeen is bij radiologisch onderzoek te zien als chondrocalcinose. Door shedding komen de kristallen het gewricht binnen, waardoor een acute synovitis wordt opgewekt. Pseudojicht komt vaker voor bij oudere vrouwen en meestal zijn de knie en de pols aangedaan. De aanvallen zijn vaak erg pijnlijk. De diagnose kan worden gesteld middels een gewrichtspunctie of radiologisch onderzoek. Een septische artritis moet worden uitgesloten. Bij de aanvallen komen vaak koorts en een verhoogd aantal witte bloedcellen voor. Behandeling bestaat uit aspiratie van het gewricht, waardoor de pijn vermindert. Daarnaast worden NSAIDs en colchicine voorgeschreven. Wanneer een infectie is uitgesloten, kunnen intra-articulaire injecties met corticosteroïden helpen.

Deel 4 – Verplichte literatuur week 5

Lage rugpijn

Lage rugpijn is een probleem dat zich vooral bij oudere mensen voordoet. Het onderscheid tussen gewone lage rugpijn en een radiculair syndroom is erg belangrijk. Lage rugpijn is een symptoomdiagnose. Hieronder vallen verschillende vormen van rugpijn:

-          Acute lumbago: dit is een acuut ontstane hevige pijn laag in de rug. Het gaat gepaard met een duidelijke en ernstige bewegingsbeperking. Er is geen uitstraling van de pijn naar de benen.

-          Lage rugpijn zonder uitstraling: dit is rugpijn met een minder hevig en minder acuut karakter. Er is geen of slechts geringe bewegingsbeperking aanwezig. Er is geen uitstraling van de pijn in de benen.

-          Lage rugpijn gepaard gaande met uitstraling: er zijn hierbij geen tekenen van neurologische uitval.

-          Hernia nuclei pulposi: hierbij zijn er pijn, uitstraling en tekenen van wortelcompressie aanwezig.

Rugpijn ten gevolge van bijvoorbeeld een trauma, scoliose of artrose wordt beschouwd als een symptoom van de bestaande aandoening en wordt dus niet als rugpijn geregistreerd.

Over de oorzaak van de meeste rugklachten bestaan onduidelijkheden. Een veel gebruikte hypothese is dat aspecifieke lage rugpijn te maken heeft met overbelasting van pijngevoelige structuren van de wervelkolom. Voorbeelden van dergelijke structuren zijn de spieren, zenuwen, gewrichten en tussenwervelschijven.

De diagnostiek is er vooral op gericht om onderscheid te maken tussen aspecifieke en specifieke lage rugpijn. Specifieke rugpijn is zeldzamer en kan voorkomen ten gevolge van een hernia, aandoeningen van de wervelkolom, osteoporotische fracturen, botmetastasen en ontstekingsprocessen. Daarnaast zijn er nog zeldzamere oorzaken zoals galstenen, een aneurysma van de aorta en urinewegstenen.

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit de inspectie, het nagaan van de beweeglijkheid van de rug en het opsporen van een eventueel aanwezige wortelcompressie.  Daarnaast is uitstraling van belang voor de prognose, omdat bij uitstraling de klachten over het algemeen langer zullen aanhouden en de recidiefkans groter is.

Aanvullend röntgenonderzoek is in de regel overbodig, omdat er nauwelijks een relatie bestaat tussen de klachten en degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom.

Lage rugpijn wordt vrijwel altijd door de huisarts behandeld. Er is een groot aantal behandelingsopties. Dit weerspiegelt de onduidelijkheid over de pathogenese. Het beleid bestaat voornamelijk uit uitleg geven over de onschuldige aard van de aandoening. Geleidelijke opbouw van activiteiten moet worden aanbevolen. Bedrust moet worden ontraden. Pijnstilling kan de patiënt soms helpen de normale dagelijkse bezigheden weer op te pakken. Ook wanneer het vermoeden bestaat op een HNP wordt eerst het spontane beloop afgewacht. Het natuurlijke beloop is meestal gunstig, ondanks dat de klachten langer aanhouden en nogal eens gepaard gaan met sensibele restverschijnselen.

Verwijzing naar een specialist is nodig wanneer er twijfel bestaat over de diagnose of wanneer een operatie overwogen wordt.

De prognose van lage rugpijn is redelijk goed. Dit geldt zeker wanneer de klachten acuut zijn begonnen. De helft van de patiënten is binnen 6 weken van de klachten af. In het geval van een hernia kan de duur van de klachten echter aanzienlijk langer zijn.

Preventief is het vooral van belang om te voorkomen dat de rugklachten aanleiding gaan geven tot blijvend disfunctioneren.

Aandoeningen van de wervelkolom bij kinderen en adolescenten

Hoewel bij een aantal genetisch bepaalde neurologische ziektebeelden wervelkolomafwijkingen zich vroeg kunnen voordoen en weer andere aandoeningen een sterke familiaire samenhang vertonen, worden deze afwijkingen niet als aangeboren beschouwd. Ze worden onder de verworven wervelkolomaandoeningen gerangschikt.

Met het begrip houding omschrijft men meestal de stand in de ruimte van het lichaam, zowel van de romp als van de armen en benen. De belangrijkste grondvormen van lichaamsposities zijn de zithouding, de stafiguur en het gangbeeld. De positie van het bekken als resultaat van de stand van de benen speelt een belangrijke rol bij de houding, wegens de invloed hiervan op de positionering van de wervelkolom. Pathologische situaties in de stand van de heup, knie, enkel of voet, als mede beenlengteverschillen kunnen de bekkenstand beïnvloeden en daarmee de basis die aan de houding ten grondslag ligt.

Houding is een momentopname. Deze wordt sterk bepaald door de levensfase waarin men zich verkeerd. Meestal brengt men een onderscheid aan tussen functionele en structurele houdingsafwijkingen. De functionele houdingsafwijking is corrigeerbaar tot een normale houding, hetzij actief door de persoon zelf of passief met behulp van ander. Ook kan dit door volledige ontspanning optreden. Een voorbeeld van een functionele houdingsafwijking is een scoliose die wordt veroorzaakt door beenlengteverschil. Deze afwijking verdwijnt namelijk bij zitten en vooroverbuigen. De structurele houdingsafwijking is afwijkend van de normale vorm, omdat er letterlijk in de vorm een afwijking of deformiteit aanwezig is. Het is per definitie een misvorming die noch actief noch passief gecorrigeerd kan worden.

De functionele houdingsafwijking dient als een symptoom opgevat te worden. Ze kan wijzen op een oorzaak die behandeld dient te worden. Een misvorming is de afwijking zelf. Wanneer dit last of klachten geeft, moet deze behandeld worden. Van belang is ook dat een afwijkende houding die lang en vaak wordt aangenomen ook kan overgaan in een misvorming.

De morfologisch ideale houding is die houding waarbij een zo min mogelijk energiegebruik tijdens de dagelijkse activiteiten benodigd is. Dat zijn dynamische situaties met een zo min mogelijke spierkracht voor het handhaven van de positie van de romp ten opzichte van de zwaartelijn.

Misvormingen: structurele deformiteiten

Bij het fysisch diagnostisch onderzoek van een structurele scoliose is de asymmetrie zichtbaar met een misvorming van de thoraxwand. Het wordt veroorzaakt door een torsie in de wervelkolom. De ribben aan de bolle zijde draaien naar dorsaal en puilen aan een kant uit. Hierdoor ontstaat een gibbus. Bovendien wordt de scapula door deze gibbus omhoog weggeduwd. Hierdoor wordt de bochel nog meer geaccentueerd. Een gibbus manifesteert zich het beste in een voorovergebogen houding. Door zijwaarts bewegen kan een indruk worden verkregen van de stugheid van de scoliose.

Bij alle afwijkingen van de wervelkolom in het sagittale en frontale vlak is röntgenonderzoek vereist. Dit moet staande gebeuren.

Er wordt onderscheid gemaakt in idiopathische vormen, neuromusculaire vormen en vormen die voorkomen bij andere ziekten.

Idiopathische scoliose

In ongeveer 75% van de gevallen leidt een niet bekende oorzaak ertoe dat de normaal gevormde wervelkolom tijdens de groei uiteindelijk zal misvormen. De groeispurt is de belangrijkste factor die bijdraagt aan een eventuele snelle progressie van de afwijkingen, welke vlak voor deze periode nog niet of slechts erg beperkt aanwezig waren. Dit geldt zowel voor de scoliotische als de kyfotische afwijkingen. Het ontwikkelingstadium waarin het skelet zich bevindt, is mede bepalend voor de kans op progressie. Er is een nauwe samenhang aanwezig tussen de groeisnelheid van het skelet en een eventuele toename van de afwijking. Alleen de skeletleeftijd geeft exacte informatie. Het beschikken over groeigegevens is voor de controle van een patiënt met scoliose van essentieel belang. De sta- en zithoogte moeten worden vastgesteld. Deze geven namelijk informatie over de lengte van de romp.

De idiopathische scoliose als zijdelingse kromming leidt tot een scheefstand van de wervels. Er bestaat een wigvorm van de wervellichamen en ook de pedikels en wervellichamen worden asymmetrisch. De torsie maakt dat de wervellichamen het meeste zullen uitbochten in de richting van de bolling. De processi spinosi zullen de andere kant op wijzen. Het veroorzaakt een uitbochting die beter zichtbaar wordt bij vooroverbuigen. Er wordt aangenomen dat er sprake is van een groeistoornis van de wervellichamen. Deze groeien aan de dorsale zijde minder, waardoor zich hier een dorsale lordose ontwikkelt. In deze lordose wordt spanning opgebouwd. Deze zoekt een uitweg in een zijwaartse draaiing naar ventraal. Het aangedane traject draait dan opzij weg. Welke van de drie elementen lordose, scoliose of torsie overheerst, is individueel verschillend.

Men denkt dat de oorzaak multifactorieel met erfelijke componenten is. Er wordt gesuggereerd dat het primair gaat om een stoornis in de ontwikkeling van het coördinatiecentrum voor het evenwichtsgevoel, dat in de hersenstam gelegen is.

Vanouds wordt er een indeling gemaakt naar het tijdstip van ontwikkeling. Men onderscheid dan de volgende typen:

-          Infantiele type: treedt op tussen de 2^e maand en het 3^e jaar. Het komt het meeste voor bij jongens. Het is meestal een links convexe thoracale scoliose. Er zijn hiervan ook weer twee typen: het progressieve type en het resolving type. Bij de laatste treedt bij ongeveer 85-90% van de gevallen spontane verbetering op.

-          Juveniele type: treedt op tussen het 3^e en 20^e jaar. Het lijkt op het adolescente type. Er is een hoge kans op progressie, veel patiënten worden dan ook met een korset behandeld. Uiteindelijk zal toch de meerderheid een operatie moeten ondergaan. Een fusie wordt het liefst uitgesteld tot na groeispurt.

-          Adolescente type: komt het meeste voor. Er zijn verschillende patronen met een verschillend natuurlijk beloop. Vanaf het moment van ontdekken is de scoliose te classificeren naar de plaats waar de curve in de wervelkolom zich voordoet. De kromming kan enkelvorig of dubbelvoudig zijn. In het laatste geval is er sprake van een S-vorm. De lokalisatie van deze primaire bochten blijft onveranderd. Bij de progressie kunnen soms echter wel extra wervels in de bocht worden opgenomen. De verschillende patronen vertonen duidelijke voorkeuren. Zo is de thoracale bocht vrijwel altijd naar rechts gericht. De lumbale bocht is vaak naar links gericht. In het geval van enkelvoudige bochten ontstaan er meestal compensatoire bochten, zodat de wervelkolom weer in het lood zal komen. Wanneer dit niet het geval is, spreekt men desequilibratie van de romp. Deze compensatoire bochten zijn in principe niet structureel maar dus functioneel, maar kunnen op de langere duur wel structureel worden.

De hierboven beschreven indeling wordt de laatste jaren steeds vaker vervangen door een onderscheid dat gemaakt wordt tussen gevallen die vroeg tot ontwikkeling komen en latere vormen. Dit onderscheid is zinvol omdat in de vroege periode de longen nog een ontwikkeling doormaken. Een scoliose die zich vroeg manifesteert, zal tot een sterke thoraxmisvorming leiden en daarmee zal het de ontwikkeling van de alveoli verhinderen. Dit kan samen met de verstoring van het normale ademhalingsmechanisme door de asymmetrie van de ribben, diafragma en tussenribspieren leiden tot een gestoorde gaswisseling. Na jaren kan dit leiden tot levensbedreigende hart- en longaandoeningen.

Wanneer de scoliose zich later manifesteert, hebben de alveoli zich wel op de normale wijze kunnen ontwikkelen. Wel kan de longfunctie vermindert zijn door de verkrommingen. Het gaat gepaard met een verminderde totale capaciteit. Wanneer er ook nog eens een desequilibratie van de romp aanwezig is, dan zal het rechtop blijven staan meer energie kosten dan normaal het geval is. Aan de ene kant hebben deze mensen dus minder zuurstof tot hun beschikbaarheid door de afname van de totale capaciteit en aan de andere kant is het energieverbruik groter. Bij het ouder worden zal er hierdoor een verminderde reserve aanwezig zijn, wegens de ongunstige energiebalans.

De overgrote meerderheid van de idiopathische scoliosen ontstaan in de jaren voor de pubertijd. Een kleine meerderheid ontstaat al in de eerste levensjaren. De progressieve vormen worden meer gezien bij meisjes, de lichte vormen komen bij jongens en meisjes in gelijk getalen voor. Er wordt pas van een scoliose gesproken wanneer de verkrommingen minstens 10 graden bedragen. Minieme slingeringen komen vaak voor en vallen binnen de norm. Het overgrote deel van de idiopathische scoliosen blijft klein of verdwijnt weer spontaan. Slechts een klein deel heeft de neiging tot een min of meer voortdurende verergering.

Als niet operatieve behandelingsmogelijkheid werd jaren lang een korset gebruikt. Tegenwoordig worden nog uitsluitend braces gebruikt die niet verder reiken dan tot de schouders. Ondanks de theoretische onderbouwing wordt er nog steeds getwijfeld aan de effectiviteit van deze therapie. Het is wel duidelijk gebleken dat alleen oefentherapie, elektrostimulatie of manuele therapie geen effect hebben bij een progressieve scoliose. Een brace kan de progressie afremmen of stoppen. Een indicatie voor bracetherapie is een bewezen progressieve scoliose tussen de 25 en 45 graden voor en tijdens de pubertijd. De brace heeft geen nut wanneer de groei al beëindigd is. Het werkt namelijk als een passieve redressiemethode en het probeert de ontspoorde groei te corrigeren. Tijdens de behandelingsperiode is het van belang dat de patiënt dagelijks oefent om de rompspieren op peil te houden.

Bij falen van de conservatieve behandeling en toename van de bocht boven de 45-50 graden is een operatieve behandeling gerechtvaardigd. Dit geldt zeker voor thoracale bochten. Tegenwoordig wordt er vrijwel altijd gebruik gemaakt van instrumentatie. Dit zijn metalen schroeven, bouten, staven en haakjes die op of in de wervel worden geplaatst. De behandeling bestaat uit het zo veel mogelijk corrigeren van de curve of om kleinere bochten te creëren. De operatie wordt het liefste pas het na 12^e levensjaar uitgevoerd. Het liefst echter wordt de operatie pas uitgevoerd wanneer de patiënt is uitgegroeid. Vooral de verstijving van de lumbale wervelkolom heeft nadelen. Er is nog maar weinig beweeglijkheid mogelijk en er dreigt overbelasting van de onderste tussenwervelschijven en van de SI-gewrichten. Gelukkig zijn lumbale bochten maar zelden progressief. Deze zijn dan ook het meest toegankelijk voor een conservatieve behandeling.

Hoewel de idiopathische scoliose een ontwikkelingsstoornis is, moet bedacht worden dat de afwijkingen ook op oudere leeftijd voorkomen. Daarnaast blijkt dat bepaalde verkrommingen ook gedurende het volwassen leven zullen toenemen. Het gaat hierbij om verkrommingen die ten minste 50 graden bedragen aan het einde van de groeiperiode. Zijn de verkrommingen minder dan 50 graden aan het einde van de groeifase, dan worden na het einde van de groei zelden verdere toenamen gezien.

Scoliosepatiënten die zich nog in de groeifase bevinden, hoort men zelden klagen over pijn. Over het algemeen leidt een scoliose op volwassenen leeftijd ook niet tot klachten in de zin van pijn. Wel is later de kans op meer ernstige vormen van degeneratieve problemen groter. Opvallend is dat het aantal klachten over rugpijn bij volwassenen met een sterke scoliose niet uitstijgt boven het gemiddelde aantal rugklachten in de doorsnee bevolking.

Bij sommige volwassenen met een hardnekkige rugpijn wordt bij onderzoek een flinke scoliose gezien, die anders dan het geval is bij de idiopathische scoliose, gepaard gaat met een kyfosering. De oorzaak is in dit geval zeer waarschijnlijk een insufficiëntie van een of soms twee tussenwervelschijven midlumbaal. Ten gevolge van deze insufficiëntie dreigen de wervels ten opzichte van elkaar al draaiende af te glijden. De intergewrichten worden in deze gevallen vaak abnormaal belast. Het resultaat kan dan pijn zijn.

Neuromusculaire vormen

De bij neuromusculaire afwijkingen voorkomende deformiteiten van de wervelkolom lijken veel op elkaar. Nogal eens gaat het om lange thoracolumbale en lumbale bochten, waarbij veel wervels betrokken zijn. Het lijkt alsof de wervelkolom in elkaar zakt. De scoliose kan slap of spastisch zijn, afhankelijk van de onderliggende oorzaak die ook verantwoordelijk is voor de optredende gewrichtscontracturen, bekkenscheefstand en heup(sub)luxaties. Bij ongesteund zitten zakt bij deze patiënten de wervelkolom in. Bij afsteunen op ellebogen of handen kan echter een aanzienlijke strekking optreden.

Het doel van de behandeling is het optimaliseren van de functie. Het behoud van de rompbalans en het vermogen om ongesteund te zitten is uitermate belangrijk voor de kwaliteit van leven.

Niet alle bochten hoeven operatief behandeld te worden. De niet-operatieve behandeling kan zitaanpassingen inhouden. Er kan gebruik worden gemaakt van orthesen. Ortheses en braces kunnen wel het optreden van de bocht vertragen maar niet voorkomen. Bovendien worden deze hulpmiddelen vaak slecht verdragen. Er blijkt dat er een significant hogere mortaliteit is in vergelijking met de operatieve therapie. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de verslechtering van de longfunctie door de progressie van de scoliose en de cardiomyopathie.

Myopathieen behoren tot de meest voorkomende neuromusculaire oorzaken van de deformiteiten van de wervelkolom. Een voorbeeld is de ziekte van Duchenne.

Scoliose voorkomend bij andere ziekten

Het kan voorkomen bij de volgende ziekten: neurofibromatose I, bindweefselziekten zoals het syndroom van Marfan, osteogenesis imperfecta, sommige chondrodysplasieen en bij het Ehlers-Danlos-syndroom.

Adolescentenkyfose

Dit is een ziektebeeld waarbij een eerst corrigeerbare houdingsafwijking later overgaat in een rigide kyfotische misvorming. Het wordt ook wel de ziekte van Scheuermann genoemd. Een gestoorde ontwikkeling van de ventrale zijde van de wervellichamen leidt tot een versterking van de wigvorm. De oorzaak hiervan is niet bekend. Meestel betreft het de thoracale regio van de wervelkolom. De sluitplaten zijn vaak onregelmatig golvend op de zijdelingse röntgenfoto’s. Dit beeld noemen we ook wel osteochondrose. Door defecten in de kraakbenige sluitplaten van de wervellichamen kan de inhoud van de tussenwervelschijf het wervelkanaal binnendringen.

Belasting heeft waarschijnlijk een nadelige invloed, zodat zwaartillend werk en sport tijdens de groeiperiode zo veel mogelijk vermeden dienen te worden. De invloed van houding is niet duidelijk. De behandeling is gericht op een algehele verbetering van het spierstelsel. Er wordt intensieve oefentherapie voorgeschreven. Omdat deze aandoening zich meestal een paar jaar voor het einde van de skeletuitreiking voordoet, heeft men meestal nog tijd om therapie met korsetten en braces in te zetten.

Bij een zeer ernstige bocht kan het ruggenmerg zodanig uitgespannen raken dat het tot neurologische symptomen leidt. Een dergelijke situatie is zeker een indicatie voor een operatieve behandeling. Er is een grote kans op complicaties zoals pseudo-artrosevorming.

Het proces kan zich ook in de lumbale wervelkolom voordoen. Dan treedt het meestal pas later in de groei op, zo tegen het einde van de skeletrijping. Dit komt vaker bij jongens voor. Deze variant gaat gepaard met een mindere kyfostische deformiteit maar leidt wel tot meer lage rugklachten. Het heeft een afgenomen beweeglijkheid tot gevolg.

Spondylolyse en spondylolisthesis

Spondylolysis is een onderbreking, een of tweezijdig, in de wervelboog ter plaatse van de pars interarticularis. Deze bevindt zich net tussen de verbinding van het bovenste en onderste gewrichtsuitsteeksel met de arcus. De lamina, die de onderste facetten draagt, ligt hierbij los. Er zijn zeker genetische invloeden van belang. Het gaat veelal om een vermoeidheidsbreuk, het betreft niet een echte fractuur. Men denkt dan ook dat herhaaldelijke hyperextensiebewegingen met rotatie als microtraumata een rol spelen. Het treedt vooral op bij jonge kinderen. Het komt twee maal zo vaak voor bij jongens. Toch hebben meisjes meestal meer klachten, een hogere kans op afglijding en deformiteit.

Ten gevolge van de onderbreking in de benige structuren bestaat er de mogelijkheid dat de bovengelegen wervelkolom zich naar ventraal verplaatst. Dit heet een spondylolisthesis. Meestal gaat het om een verschuiving van de totale wervelkolom met inbegrip van L5 ten opzichte van het sacrum. Hierbij is radiodiagnostiek belangrijk. Het kan echter gemist worden. Vooral een eenzijdige lysis is moeilijk aan te tonen.

De behandeling van een spondylolysis is bij kinderen en adolescenten bij milde en matige vormen conservatief. Belastende activiteiten moeten worden vermeden. Wanneer de beperking van deze activiteiten de pijn niet verbeterd, is een laag rugkorset of een brace geïndiceerd. Bij ernstige klachten is de operatieve behandeling aangewezen.

Spondylolisthesis is dus een verschuiving van de wervels ten opzichte van elkaar. Men onderscheid hierbij een dysplastisch en een istmisch type. Het dysplastische type betreft een aangeboren dysplastische ontwikkeling van de bovenste gewrichtsuitsteeksels van het sacrum en eventueel ook van de onderste gewrichtsuitsteeksels. Gevolg hiervan is een uitgerekte boog van L5, zonder een echte onderbreking van het bot. Bij het istmische type bestaat wel een defect in het bot in de boog van de wervel. Radiologisch onderzoek is heel erg belangrijk om tussen de verschillende typen onderscheid te kunnen maken.

De presentatie kan (net zoals bij een spondylolysis) zeer wisselend zijn. Het kan wisselen van totaal asymptomatisch tot ernstige klachten. Soms is het patroon radiculair. Pubers vertonen vaak een houdingsafwijking of een abnormale gang wegens strakheid van de hamstrings. Deze strakheid is heel vaak typerend. Het is bijna pathognomisch.

Bij de milde en matige vormen wordt meestal gekozen voor een niet-operatieve behandeling. Het bestaat dan uit het vermijden van de belastende activiteiten. Bij ernstigere klachten of misvormingen is een chirurgische therapie aangewezen. Een operatie is aanbevolen bij voortdurende rugpijn en/of radiculaire pijn. Verschillende technieken die in aanmerking komen zijn decompressie, artrodese en reductie.

Aangeboren scoliose

Er zijn ook ontwikkelingstoornissen van de wervelkolom die terug te voeren zijn op de embryonale periode van de mesenchymale aanleg in de vierde tot zesde week. Er kunnen stoornissen optreden in aanleg, segmentatie of in allebei. Hierdoor kunnen er allerlei afwijkingen ontstaan: halswervels, botbruggen tussen wervels en blokwervels. Het gaat nogal eens gepaard met cardiale en urogenitale afwijkingen.

Stoornissen in de aanleg van de groeischijven van de wervels kunnen een ongelijkmatige groei veroorzaken, waardoor een segmentatie of aanlegstoornis kan leiden tot een abnormale kromming. Dit kan zich zowel in het frontale vlak (scoliose) als in het sagittale vlak (kyfose) voordoen. De aangeboren scoliose komt het meeste voor. Er bestaan verschillende typen. Deze aangeboren bocht kan niet reëel beïnvloed worden door een korset. Wel kan een brace effectief zijn bij compensatoire bochten of bij soepele curven boven de aangeboren afwijking.

Aangeboren kyfose

De meest voorkomende oorzaak is een stoornis in de aanleg. Vroege chirurgie is meestal noodzakelijk.

Andere aangeboren syndromen

Het syndroom van Klippel-Feil

Hierbij zijn de cervicale segmenten op verschillende niveaus met elkaar gefuseerd. Het gaat gepaard met afwijkende wervelvormen, blokwervels en halswervels. Op röntgenfoto’s is een zeer rommelige wervelkolom te zien. De misvorming kan ernstig zijn en er is dan een korte nek en sterke bewegingsbeperking. Tussen de vergroeide trajecten in kan soms juist een versterkte beweeglijkheid optreden, waardoor de kans op neurologische compressie toeneemt. De behandeling is conservatief. Chronische pijn, myelopathie en instabiliteit kunnen echter een operatie noodzakelijk maken.

Deformiteit van Sprengel

Dit is meest voorkomende aangeboren schouderafwijking, waarbij de scapula aan een of aan beide kanten meer naar boven staat dan normaal. Vaak is er ook een verbinding van ossale of fibreuze aard tussen de scapula en de cervicale wervelkolom. De aangetaste schouderbladen staan vaak van het lichaam af en in een mediale rotatie, omdat deze en de spieren eromheen vaak hypoplastisch zijn. Functiestoornissen, zoals een verminderde abductie, worden het liefst op een leeftijd van drie tot acht jaar met een operatie behandeld. De resultaten zijn echter vaak teleurstellend.

Torticollis

Een aangeboren scheve hals is meestal het gevolg van een eenzijdige contractuur van de m. sternocleidomastoideus, waarvan de kortheid een scheefstand van het hoofd veroorzaakt. De kin draait weg van de aangedane zijde. De etiologie is onduidelijk, wel speelt een moeilijke geboorte een rol. Wanneer het binnen het eerste jaar behandeld wordt, is passief rekken bij de meerderheid van de patiënten voldoende. Ook kan klieving van de spier noodzakelijk zijn.

Andere oorzaken van een nekscheefstand kunnen onder andere C-vormige wervelkolomafwijkingen en hersentumoren zijn. Het kan ook het gevolg zijn van een trauma of inflammatoire processen in de prevertebrale weke delen. Tijdelijke immobilisatie kan dan tot herstel leiden.

Spinale dystrafieen

Dit zijn ontwikkelingsstoornissen in de mediaanlijn die vanuit de embryonale ontwikkeling goed geanalyseerd kunnen worden. De ruggenmergmisvorming leidt tot meer of minder ernstige neurologische verschijnselen en gaat samen met sluitingsdefecten van de dorsale zijde van de wervelkolom. Het meest voorkomend is de spina bifida, wat ook wel open ruggetje wordt genoemd. Het sluitingsdefect kan echter ook alleen in de wervelkolom voorkomen en is dan gewoonlijk niet ernstig.

Spina bifida, myelodysplasie

Indien er een ruggenmergmisvorming aanwezig is, zal veelal ook de wervelkolom een uitwendig waarneembaar defect hebben, waardoor de vliezen of het ruggenmerg kunnen uitpuilen en zichtbaar kunnen zijn. De mate waarin het functionele merg is aangetast, bepaalt primair de ernst van de neurologische aandoening. De wervelkolomafwijking is secundair van belang. Afhankelijk van de lokalisatie zullen meer of minder spieren van benen en romp verlamd zijn. Soms zullen er ook urologische verschijnselen optreden. Niet-intacte vliezen kunnen infecties tot gevolg hebben. De volgende typen kunnen worden onderscheiden:

-          Meningokele: hierbij puilen alleen de vliezen uit en is er geen of slechts minimale neurologische uitval

-          Meningomyelokele: hierbij is ook het gedeformeerde ruggenmerg met uitredende wortels betrokken

-          Myelokele: hierbij staat het ruggenmergweefsel in open verbinding met de huid. Dit heeft uitgebreide neurologische, urologische en orthopedische stoornissen tot gevolg.

Diastematomyelie

Hierbij splijt een benig, kraakbenig of fibreus spoor, veelal in het sagittale vlak, het ruggenmerg in de lengte. Vaak gaat dit gepaard met multipele wervelafwijkingen en is scoliose het gevolg. Bij groeiende kinderen kunnen zich in toenemende mate neurologische afwijkingen voordoen. De ene keer staat rugpijn daarbij op de voorgrond, de andere keren mictie- en defecatiestoornissen. Er is een fixatie van het ruggenmerg.

Sacrale agenesie

Dit betreft een gedeeltelijke of totale afwezigheid van het sacrum en de laag-lumbale wervelkolom. Het onderste deel van de wervelkolom promineert. De atrofie van de benen door de motorische uitval hangt samen met het niveau van de agenesie. De sensibiliteit is verassend genoeg vaak veel meer gespaard.

Neoplasmata

Een eosinofiel granuloom in een wervel kan leiden tot een totale collaps. Bij een triviaal trauma of inzakking op meerdere niveaus moet aan een tumor worden gedacht. Een osteoid-osteoom en het osteoblastoom kunnen leiden tot scoliose en (nachtelijke) pijn. Hierbij is ook stijfheid een frequent symptoom.

Daarnaast kunnen zich ook kwaadaardige tumoren voordoen. Hierbij zijn metastase het meest voorkomend.

Discusafwijkingen

Infectieuze oorzaken

Er kan zich een ontsteking in de tussenwervelschijf voordoen. In een groot deel van de gevallen kan geen bacteriële oorzaak worden aangetoond. Er kan sprake zijn van een abrupt begin met tekenen van koorts en sepsis. Soms is het verloop milder. Karakteristiek zijn bewegingsbeperking en paravertebrale spasmen. Pijn wordt geprovoceerd door bewegingen, maar kan zich ook in andere gebieden van de wervelkolom voordoen. Hierdoor is het stellen van de diagnose soms moeilijk. Daarnaast toont het röntgenbeeld in de beginperiode geen afwijkingen. Punctie kan voor de bepaling van het micro-organisme van belang zijn, maar is vaak ook negatief. Een operatieve debridement is zelden noodzakelijk.

HNP

Discusprolaps kan zich voordoen bij kinderen en adolescenten. Bij hen zijn dezelfde niveaus vaak aangetast als bij volwassenen. Ook de symptomen zijn gelijk. Wel is het begin vaak minder acuut. De aandoening leidt nogal eens tot een analgetische scoliose zonder duidelijke aanwezigheid van een radiculair beeld.

Aandoeningen van de wervelkolom

De wervelkolom kent een segmentaal patroon. De repeterende opeenvolging van gelijkvormige bouwstenen is van groot belang voor de bewegingsmogelijkheden. Degeneratieve afwijkingen komen vooral in die segmenten van de wervelkolom voor waar zich de meeste beweeglijkheid voordoet: de laag-lumbale en laag-cervicale delen. Naast voldoende beweeglijkheid moet de wervelkolom ook voldoende stevigheid en steun bieden. Hiertoe moeten naar lumbaal toe de repeterende elementen steeds steviger worden.

De wervelkolom is vast in de romp opgenomen en maakt hier een essentieel deel van uit. De vorm de ruggengraat beïnvloedt de vorm van de romp. De vorm van de wervelkolom wordt bepaald door de tussenwervelschijven, de ligamenten en de kleine gewrichten. De vorm van de wervellichamen veroorzaakt dus niet de verschillende krommingen. De vorm wordt door middel van spierkracht in stand gehouden en aan de behoefte aangepast. Er vinden telkens kleine veranderingen plaats, waardoor de belasting op de samenstellende structuren voortdurend verandert. Hierdoor wordt overbelasting tegengegaan. De belangrijkste spieren zijn de intrinsieke rugspieren, de buikspieren en het diafragma. Het buikpersmechanisme zorgt er namelijk voor dat het deel van het lichaam boven het diafragma mede wordt gedragen. Hierdoor vermindert de verticale belasting van de lendenwervels.

Een wervel wordt vaak als een segment betiteld. Wanneer men echter over een bewegingssegment spreekt, dan bedoelt men een functioneel element dat is opgebouwd uit twee aangrenzende wervels met alle daartussen in gelegen structuren, die de beweeglijke verbinding vormen. Het ventrale deel van dit bewegingssegment bestaat uit de twee wervellichamen met de tussenwervelschijf en de daarmee verbonden ligamenten (lig. longitudinale anterius en posterius). Het dorsale deel van dit bewegingssegment bestaat uit de wervelbogen met hun uitsteeksels. Hiervan zijn voornamelijk de zygapofysen die de gewrichtsfacetten dragen en op die manier de intervertebrale gewrichten vormen belangrijk. Daarnaast spelen onderliggende banden zoals het ligamentum flavum een rol. Door deze opbouw bestaat het asskelet uit een voorste zuil en twee achterste zuilen.

Een tussenwervelschijf is opgebouwd uit een kraakbeendekplaat, een anulus fibrosus en een nucleus pulposus.

-          De kraakbeendekplaat bevindt zich tegen de beide aangrenzende wervellichamen en wordt ook de eindplaat genoemd. Het is het restant van de groeischijf van het wervellichaam. Deze schijf is aan de voor- en zijranden tijdens de groei dikker. We noemen dit de randlijst. Aan het einde van de groei treedt een secundaire verbening op van deze kern. Het versmelt dan met het wervellichaam.

-          De anulus fibrosus is een dikke ring van bindweefsel die de wervellichamen verbindt. Het is opgebouwd uit lamellen van collageen. Het is tevens verankerd met de dekplaat.

-          De nucleus pulposus vult de holte op die binnen de kraakbeendekplaat en de anulus fibrosus bestaat. Het bestaat uit een netwerk van collagene en elastische vezels. Hiertussen bevindt zich een grondstof van mucopolysachariden. Deze grondstof bindt veel water en gedraagt zich dan ook als een vloeistof. De nucleus bevindt zich ongeveer in het midden, maar kan bij bewegingen hiervan uitwijken. De verticale druk op de wervellichamen wordt door deze nucleus, wat dus een vloeistofkern is, omgezet in een trekbelasting van de collagene vezels van de anulus. Het verdeelt de druk zeer gelijkmatig.

De gehele tussenwervelschijf kan beschouwd worden als een schokbreker en een hydrostatisch lager. In de schijf worden buigzaamheid en drukvastheid gecombineerd.

De intervertebrale gewrichten zijn gewone synoviale gewrichten. De vorm van de aanwezige gewrichtsoppervlakken laat vrijwel alleen maar glijbewegingen toe. De vrijheid van de bewegingen wordt niet zozeer bepaald door het gewrichtskapsel, maar door de discus en door de stand van de twee wervelboogjes op de boog. Wanneer de assen ver van elkaar vallen, is praktisch geen draaibeweging mogelijk. Dit radiaire type zien we terug op lumbaal niveau. Is de stand echter zodanig dat hun bewegingsas dicht bij de as door het midden van de wervellichamen en discus valt, dan is er wel een draaibeweging mogelijk rondom de lengteas van de wervelkolom. Dit circulaire type zien we terug op cervicaal, thoracaal en thoracolumbaal niveau.

Bij stabiliteit gaat het in wezen om een evenwichtstoestand. Er zijn hierbij drie vormen te onderscheiden:

-          Het stabiele gewricht: het voorwerp gaat na een kleine verstoring terug naar de evenwichtsstand.

-          Het indifferente gewricht: het voorwerp is alle mogelijke standen in evenwicht, omdat elke nieuwe stand gelijk weer een evenwichtsstand is.

-          Het labiele gewricht: dit gewricht keert na een kleine krachtinwerking nooit meer vanzelf terug naar de oorspronkelijke stand.

In het verband met de wervelkolom gebruikt met de term stabiliteit meestal in de zin van stevigheid. Men bedoelt dan dat de wervelkolom opgewassen is tegen belasting. De facetgewrichten zijn belangrijke stabiliserende structuren. De effectiviteit hiervan verschilt echter per regio.

Spinale afwijkingen

Pijn in het steun- en bewegingsapparaat is het vaakste gelokaliseerd in de wervelkolom. Voornamelijk de lage rugpijn komt vaak voor. De verschillende ziektebeelden die zijn geassocieerd met rugpijn kunnen globaal worden ingedeeld in de volgende groepen:

-          Mechanisch/degeneratief: hieronder van HNP, posttraumatische situaties, discusdegeneratie, spondylose-spondylartrose en het stenosesyndroom

-          Inflammatoir: infectieuze processen en niet-infectieuze processen (reumatisch)

-          Neoplastmatisch: beninge en maligne processen, metastase

-          Metabool/endocrien: hiervan is osteoporose het belangrijkste. De osteoporose zelf is waarschijnlijk niet pijnlijk, maar de optredende fracturen met de mogelijke mechanische consequenties zijn dit wel.

-          In ongeveer 3% van de gevallen is de oorzaak buiten de wervelkolom te vinden.

Een duidelijke oorzaak van de rugklachten is echter vaak niet aan te wijzen. Men spreekt in dat geval van aspecifieke lage rugpijn. Bij ongeveer 85% van de mensen met klachten van lage rugpijn worden geen specifieke somatische afwijkingen gevonden. Het heeft een gunstig beloop.

Een andere indeling die vaak voor aspecifieke rugklachten wordt gebruikt is:

-          acuut: <6 weken bestaande klachten

-          subacuut: 6-12 weken bestaande klachten

-          chronisch: >12 weken bestaande klachten of wanneer het steeds terugkomt.

De differentiële diagnose is er op gericht om specifieke oorzaken uit te sluiten.

Aangeboren afwijkingen (ontwikkelings- en groeistoornissen)

Klachten zullen zich veruit het meeste presenteren tijdens de kinderleeftijd. Er zijn echter ook afwijkingen die men bij toeval aantreft. Er zijn verschillende afwijkingen die onder de aangeboren afwijkingen vallen.

Variaties

De gehele afwikkeling van het vroeg-embryonale proces van metamerie en somietvorming is een individueel genetische bepaald patroon. Dit is uiteindelijk verantwoordelijk voor de verschillende variaties in de regionale samenstelling van de wervelkolom en het aantal wervels. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van caudalisatie. Een verschillend aantal in wervels tussen personen kan ook voorkomen.

Halsribben

Halsribben kunnen als echte benige en als vrij-beweeglijke ribben voorkomen. Ze kunnen echter ook als (bilaterale) bindweefselstrengen, uitgaande van een hypertrofische processus costotransversarius, voorkomen. Door een halsrib kan de scalenuspoort vernauwd raken. Deze ruimte functioneert als uittredeplaats voor de plexus (cervico)-brachialis en de a. subclavia op hun weg naar de arm. Door een halsrib kunnen deze beide structuren bekneld raken. Er kunnen paresthesieen en motorische en sensorische uitval optreden. Daarnaast kunnen er vasculaire symptomen van de vingers voorkomen.

Bij de behandeling zal men eerst proberen de beknelling op te heffen of te vermijden door instructies en aangepaste oefeningen. Soms echter moet er worden geopereerd.

Asymmetrie

Er is nogal wat variatie in stand en niveau mogelijk van de gewrichtsvlakjes. Bij mensen met rugklachten vindt men nogal eens asymmetrie. Deze relatie is echter lang niet altijd duidelijk.

Spina bifida occulta

Treedt het meeste op in het caudale deel waar het varieert van een eenvoudige afwezigheid van de benige sluiting tot ernstige misvormingen van het ruggenmerg. Dit laatste zal zich vanzelfsprekend al vroeg presenteren. Ondanks de benige afwijkingen zijn de symptomen meestal van neurologische oorsprong. De symptomen zijn nogal eens gelijk voor de verschillende typen afwijkingen. Bij meer dan 60% van de patiënten komen voet- en enkelmisvormingen voor, spierzwakte en spieratrofie en reflexafwijkingen. Vaak zijn er ook sensibele en trofische huidafwijkingen. Het is meestal asymmetrisch. Vaak begint het met pijn die soms radiculair van aard is. Er is een stijve rug. Een gevolg kan scoliose zijn. Vaak zijn er urologische stoornissen aan te tonen. MRI is onmisbaar in de beeldvorming.

Spondylolyse en spondylolisthesis

Het is meestal al op jonge leeftijd ontstaan, waarschijnlijk ten gevolge van repeterende inwerkingen van krachten. Het komt het meeste voor op niveau L5. Het gevolg van de verbreking van de benige continuïteit in de boog kan zijn dat de bovengelegen wervelkolom zich verplaatst naar ventraal. Er is dan een spondylolisthesis. Stress en (micro-)traumata spelen vaak een rol. De afwijking is voornamelijk te wijten aan chronische of acute traumatische invloeden.

De behandeling kan conservatief zijn. Het operatief aan elkaar laten vastgroeien van twee of meer wervels wordt echter aanbevolen bij voortdurende rugklachten en wanneer er radiculaire pijn optreedt. De reden van behandeling is vermindering van pijn.

Syndroom van Klippel-Feil en/of Sprengel

Dit zijn aangeboren wervelkolomafwijkingen met ernstige bewegingsbeperking door abnormale en vergroeide aanleg. Ze kunnen tevens tot neurologische symptomen leiden, zoals compressie van uitredende wortels.

Deformiteiten

De ziekte van Scheuermann

Dit is een osteochondrose van de wervelkolom. Het leidt tot een versterkte sagittale contour van de wervelkolom. Patiënten hebben dus een bolle rug. Het kan zich manifesteren bij jonge tieners (meestal zonder pijn) maar ook bij volwassenen (meestal met lage rugpijn). Een versterkte kyfose laag thoracaal of thoracolumbaal gaat met duidelijk meer klachten gepaard dan afwijkingen op hogere locaties. Veelal wordt gebruik gemaakt van een brace, oefeningen en eventueel worden medicijnen voorgeschreven. Operatieve ingrepen gaan met grote complicaties gepaard.

Idiopathische scoliose

Bij volwassenen is dit het resultaat van een ontwikkeling die zich principieel voor de volwassenheid heeft voorgedaan. Met het einde van de groei komt er namelijk ook een einde aan het primaire proces dat een scoliose veroorzaakt en tot expressie brengt. Toch blijken de verkrommingen soms gedurende het volwassen leven toe te nemen.

Scoliosepatiënten die zich nog in de groeiperiode bevinden, hoort men zelden over klachten zoals pijn. Over het algemeen leidt een scoliose ook op latere leeftijd niet tot klachten in de zin van pijn. Wel is de kans op degeneratieve problemen bij ernstige vormen groter.

Bij de behandeling is spierversterking nuttig. Operatieve correcties op oudere leeftijd gaan met meer complicaties gepaard dan operatieve ingrepen op jongere leeftijd. Men moet dan denken aan infecties, restpijn, neurologische complicaties en embolie. Daarnaast is de kans op pseudo-artrose groter.

Veroudering: mechanische en degeneratieve afwijkingen

Bot veroudert door middel van progressief verlies van verbeende matrix zoals bij osteoporose, terwijl ook het vermogen tot mineralisering van osteoid frequent minder wordt. Dit noemt men osteomalacie. Veroudering van het intervertebrale weefsel tast de kwaliteit van zowel de synoviale gewrichten als de discus-syndesmose aan.

Het proces van veroudering van de discus is uitzonderlijk, vanwege de vrij specifieke structuur. Vermoedelijk begint het proces in de nucleus pulposus. Deze verliest al vanaf ongeveer het 20^ste levensjaar elasticiteit. Het proces wordt gekenmerkt door een geleidelijk verlies van water en chondroitinesulfaat. Hierdoor nemen de turgor en soepelheid van de tussenwervelschijf af. De hoogte zal minder worden waardoor de sluitplaten dichter bij elkaar zullen komen te liggen. Hierdoor zullen de anulusvezels steeds meer op druk wordt belast. Dit veroorzaakt weer verdere desintegratie. De hydrostatische functie neemt af. De kwaliteit van de schokbreker neemt met de jaren af. Door het verlies aan water zal de discus stijver en vezeliger worden. Het zal al vrij vroeg afwijkingen vertonen. De toename van collageen in het weefsel van de nucleus zorgt voor een verlies aan elasticiteit. Het herstel lukt niet.

Er bestaat kans op het optreden van scheuren, vooral door grote en ongunstige belastingen zonder een goede bescherming door de spieren. Een scheur in de anulus fibrosus vormt een zwakke plek, waardoor de nucleus naar buiten kan puilen. Dit is een HNP.

Spondylose

De verhoogde drukbelasting van het bot van het wervellichaam leidt tot extra aanmaak van bot en dus tot sclerosering van de sluitplaten en randwoekeringen.

Spondylartrose

De afname van de afstand tussen de sluitplaten heeft tot gevolg dat de gewrichtsfacetten ten opzichte van elkaar enigszins van positie veranderen. Dit gaat gepaard met verlies aan congruentie. In veel gevallen verloopt dit proces heel geleidelijk. Het stugger worden en het optreden van versmallingen van de bewegingseenheden zijn vaak symptoomloos.

Het gaat om een degeneratie van zowel het fibreuze kraakbeen als alle andere vormen van kraakbeen. Dit leidt in de voorste en achterste zuil tot respectievelijk spondylose en spondylartrose.

Het hoogteverlies van de tussenwervelschijf geeft intervertebrale artrose met onregelmatigheden en sclerose. Er is kraakbeenverlies en kapselverdikking. De kleine intervertrebale gewrichten kunnen in een extreme stand gaan staan en daardoor nog maar weinig beweeglijkheid toelaten. Daarnaast kan er een voor-achterwaartse verschuiving optreden. Deze kan de ruimte van het wervelkanaal flink vernauwen. Soms is het echter zo dat er door de afwijkingen juist een extra beweeglijkheid ontstaat.

Discusprolaps

De druk van de elastische nucleus pulposis kan ter plekke van een interne anulusscheur de oorzaak zijn van een uitstulping van de nucleus. Dit noemen we een bulding disc of protusie. Wanneer de scheur volledig is, bestaat er de kans dat de nucleus hierdoor naar buiten wordt gedrukt. In dat geval is er sprake van een discusprolaps of een HNP. In beide gevallen bedekt het ligament aan de dorsale zijde nog de uitstulping. De massa kan dan druk op de zenuwwortels geven. Dit leidt tot wortelprikkeling. De dicusprolaps kan echter ook door het dorsale ligament heen breken. Daarnaast kan het ook min of meer los in het wervelkanaal komen te liggen. In dat geval spreken we van een sekwester.

Het treedt vooral laag-cervicaal en laag-lumbaal op. Dit hangt samen met de belasting en beweeglijkheid van deze delen van de wervelkolom. Daarnaast kunnen ook andere factoren zoals fracturen, trauma, ontstekingen en aangeboren afwijkingen de oorzaak zijn van een versneld degeneratief proces.

De discusprolaps komt het meeste voor bij jongere en middelbare volwassene. Dit is op een vroegere leeftijd als waarop discusdegeneratie zich uit. Deze oudere en gedegenereerde discus droogt namelijk uit en zal veel stugger zijn en daardoor minder aanleiding geven tot een prolaps.

Afwijkingen aan de cervicale wervelkolom

De beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom wordt voor een deel bepaald door de bijzondere vorm van de segmenten waaruit dit deel is opgebouwd. De gewrichtjes zijn niet echt synoviaal. Er zijn uncovertebrale spleten wat zorgt voor een grotere beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom. Door uncartrose kunnen er echter wel vormveranderingen ontstaan met verdikkingen die in het algemeen naar dorsolateraal zijn gericht. Hierdoor kunnen de passerende zenuwen in het gedrang komen, wat aanleiding kan geven tot prikkelingsverschijnselen. Daarnaast kunnen ook de facetgewichtjes zelf artrotisch veranderen en daarmee de oorzaak van de klachten zijn.

Torticollis

Klinische beelden zijn de acute torticollis of stijve en/of scheve nek. Vooral bij een volwassene kan een progressieve scheve hals die in een paar weken verslechtert een symptoom zijn van een ernstige onderliggende pathologie, zoals een tumor in de longen of wervelkolom.

Acute pijn in de nek is vaak eenzijdig gelokaliseerd. Het gaat gepaard met een stijve nek omdat elke beweging pijnlijk is en daardoor de nek niet bewogen wordt. Het kan acuut optreden na een plotselinge beweging of subacuut na een niet fysiologische stand van de nek of na een niet fysiologische belasting. De oorzaak is vaak in de spieren gelegen. Uitstralende pijn is er meestal niet. Zowel zonder als met behandeling (met warmte, pijnstillers, halskraag en hulpmiddeltjes) gaan de klachten na enige dagen over. Soms echter treden er recidieven op.

Spondylitis cervicalis, HNP en spondylotische myelopathie

Roken, tillen en vaak en veel autorijden vormen risicofactoren. De nekpijn die meestal vrij diffuus aanwezig is, zonder neurologische symptomen en verergert door beweging, kan vrij acuut ontstaan. Daarnaast is er nog al eens sprake van hoofdpijn, pijn in de schouderstreek en pijn in de arm tot de elleboog. Bij beweging kraakt de nek en de beweging is vaak beperkt mogelijk. Bij lichamelijk onderzoek is niet veel te vinden, zeker wanneer de klachten niet acuut zijn. Er kunnen echter radiculaire klachten aanwezig zijn en provocatie van de klachten is mogelijk door de arm zijwaarts te buigen.

Een ernstige vorm is de spondylotische myelopathie, waarbij zowel de bovenste als onderste extremiteit aangedaan kunnen zijn. Hierbij zijn de anamnese en het fysisch-diagnostisch onderzoek heel belangrijk.

Het advies bij klachten aan de cervicale wervelkolom is vrijwel altijd een conservatieve behandeling. Een operatie is alleen aangewezen bij neurologische uitvalsverschijnselen die niet op de conservatieve therapie reageren. De conservatieve therapie bestaat uit warmte toedienen, massage van de spieren van de schouder en nek, oefeningen van deze spieren en rekbehandeling. Eventueel kan tijdelijk een halskraag worden gedragen.

Afwijkingen aan de (thoraco-)lumbale wervelkolom

Lage rugpijn is een klachtencomplex dat verschillende oorzaken kan hebben. Rugpijn is een vaak voorkomende klacht. Het komt het meeste voor tussen de 35 en 55 jaar. Dit is tevens de periode van de grootste lichamelijke belasting. De volgende classificatie kan worden gemaakt:

-          pijn zonder uitstraling

-          pijn met uitstraling, voornamelijk in het proximale deel van het been

-          pijn met uitstraling, voornamelijk in het distale deel van het been

-          pijn met uitstraling van neurologische oorsprong

-          pijn door compressie van een wortel

-          spinale stenose

-          pijn na een operatie binnen 6 maanden

-          pijn na een operatie na nog langer dan 6 maanden

-          chronische pijn

In de verschillende manifestaties van lage rugpijn kan ook een splitsing worden gemaakt in lage rugpijn met en zonder neurologische verschijnselen. Deze splitsing zegt echter weinig over de oorzaak van de pijn. Het is vooral van belang bij het instellen van de behandeling.

Lage rugpijn zonder neurologische verschijnselen

-          Insufficienta dorsi: de patiënt heeft een moe en zwaar gevoel in de lendenstreek en pijn door bepaalde bewegingen als tillen en bukken. De pijn verdwijnt snel weer. De meeste gewone activiteiten zijn wel mogelijk, maar gaan wat moeizaam. Bij lichamelijk onderzoek is weinig of niets te vinden, zeker wanneer de patiënt ten tijde van het onderzoek geen last heeft. De houding en bewegingen zijn normaal. Soms is er echter drukpijn aanwezig. Stoornissen in de houding zijn verreweg de meest voorkomende oorzaken van lage rugpijn. De lumbale wervelkolom kan te hol zijn, bijvoorbeeld ten gevolg van te slappe buikspieren of een te sterke bekkenkanteling. Er treedt dan een overmatige belasting van de dorsale structuren op. Ook een te vlakke rug is kwetsbaar. De belasting wordt dan namelijk niet verend opgevangen.

-          Lumbago: hierbij zijn er ernstigere klachten die langer aanhouden. De pijn zit vaak links en rechts van de wervelkolom en straalt uit naar opzij, naar het bovenbeen of naar de bilstreek. Zelden straalt de pijn uit naar distaal van de knie. De referred pain komt vermoedelijk door irritatie van de sensibele zenuwuiteinden ter plaatse van de (degeneratieve) facetgewrichten, de buitenste laag van de anulus, dura mater of de ligamenten. Dit veroorzaakt een pijnsensatie op het niveau van de wortel. Het is pseudo-radiculair. Door bukken en beweging verergeren de klachten. Ook door hoesten en persen treedt dit op. Bij onderzoek staat de patiënt wat voorovergebogen. De bewegingen van de caudale wervelkolom zijn beperkt. De paravertebrale spieren zijn aangespannen en dus hypertoon.

Conservatieve behandeling van deze aandoeningen lijkt uitzichtloos, omdat de afwijkingen bij het normale verouderingsproces horen en niet voor echt geheel herstel vatbaar zijn. Wel treedt na enige tijd door fibrose een toename van de verstijving van de discus op, waardoor de pijnklachten zullen afnemen. Dit is verenigbaar met een goede functie. De klachten zijn dus eigenlijk maar tijdelijk en er zullen betere perioden komen. De klachten zijn echter wel heel wisselend. De kans op een recidief is groter wanneer de klachten vroeg optreden en ernstig van aard zijn, wanneer het gepaard gaat met cervicale klachten en bij het afwisselend optreden van lumbago-klachten en insufficiëntieklachten. Bij een acute aanval of verergering kan een korte rustperiode worden geadviseerd, waarbij tevens pijnstillers van nut kunnen zijn. Hierbij wordt gebruik gemaakt van paracetamol. NSAIDs zijn de tweede keus. Spierontspanning kan ook helpen. Het is belangrijk dat de patiënt actief blijft. Recidieven worden geprobeerd te voorkomen door een goede houding, fysiotherapie, sporten etc. Met operatieve therapie moet men terughoudend zijn.

Lage rugpijn met neurologische verschijnselen

Bij ischialgie straalt de pijn uit in 1 been of soms in beide benen. Het straalt uit via de bil en is soms ook distaal van de knie in de kuit en voet gelokaliseerd. De pijn verloopt in het verloopt van de n. ischiadicus. Het gaat hier om een wortelprikkelingsbeeld. Het wordt gekenmerkt door pijn en gehele of gedeeltelijke motorische en sensorische stoornissen in het verzorgingsgebied van een ruggenmergswortel. De prikkeling neemt toe of wordt opgewekt door drukverhoging binnen het wervelkanaal, zoals bij hoesten, niezen en persen. Vaak wordt het geprovoceerd door lang staan en lopen. Daarnaast is het houdingsafhankelijk. Bij onderzoek is er vaak sprake van een lumbale kyfose en een rompverplaatsing naar opzij (komt bij lumbago niet voor). Er is dus sprake van een scoliotische houding. Het bewegen van de lumbale streek is beperkt. De houdingsafwijkingen zijn bij zitten en liggen vaak minder of geheel afwezig.

De oorzaak van een ischias ligt in een groot deel van de gevallen in een HNP. Er is verdenking op een HNP wanneer de proef van Lasegue positief is. Ernstige afwijkingen doen zich in ongeveer 10% van de gevallen voor. HNP gaat met wisselende klachten gepaard. Een spontaan herstel na milde klachten is niet ongewoon. Een discushernia leidt alleen tot symptomen in het geval van een wortelcompressie. De specifieke wortel is voor de symptomen verantwoordelijk en rugpijn kan zelfs ontbreken.

Meer dan 80% van de patiënten reageert goed op conservatieve behandeling. Na vier jaar is er geen verschil tussen de uitkomst van een operatieve en conservatieve behandeling. Wel blijkt dat een operatie een gunstiger effect kan hebben op de korte termijn. Neurologische restverschijnselen zijn hetzelfde.

De ischialgische wortelprikkeling kan ook het gevolg zijn van een spondylotische of spondylartrotische afwijking. Ook hierbij is de behandeling primair conservatief. Ter versteviging van het spierkorset zijn buik- en rugspieroefeningen aangewezen.

Spinale stenose

De wervelzuil als dragende massa omvat een kanaal waarin het zenuwweefsel aanwezig is en via uitgangen naar de relevante gebieden gaat. Wanneer van het functionele bewegingssegment het mechanisch beschermende effect van de tussenwervelschijven en kraakbeen verloren gaat, zal het bot als gevolg van de toenemende stress verdikken. Hierdoor ontstaat een vernauwing van het centrale kanaal en de formamina. Dit kan tot neurologische verschijnselen leiden.

Stenose is het gevolg van een variabele mate van spondylose bovenop een variabiliteit in individuele afmetingen die samen kunnen zorgen voor een cauda- of wortelcompressie. Dit resulteert in een typerend klinisch beeld. Houding en beweging beïnvloeden de breedte en inhoud van het kanaal. Daarnaast spelen ook weke delen en ossale factoren hierbij een belangrijke rol. De vernauwing kan ook secundair zijn aan bijvoorbeeld een standsafwijking zoals scoliose of aan osteoporose en osteoartrose. Traumatische fracturen en tumoren kunnen tevens voor een vernauwing zorgen.

Het klinische beeld van een kanaalstenose treedt gewoonlijk op bij mannen van middelbare leeftijd, vooral boven de 60 jaar. Vaak hebben patiënten al een langere geschiedenis van lage rugklachten die samenhangen van activiteiten en verbeteren door rust. De rugpijn en wortelpijn zijn niet specifiek, drukverhogende handelingen zoals niezen, geven zelden verergering. Soms is er een doof gevoel of tintelingen aanwezig. Soms komt spierzwakte voor van een of beide benen. Dit ontstaat door lopen en verdwijnt weer met rust. Sensibiliteit en motoriek kunnen uitvallen en soms is er functieverlies: mictiestoornissen. In rust zijn neurologische symptomen vaak niet te vinden, maar wel na provocatie. Reflexen kunnen verlaagd zijn en de beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom is meestel afgenomen. Lopen gaat moeizaam maar fietsen is wel mogelijk.

De typerende anamnese is heel belangrijk. Vaak wordt er een MRI verricht. Het natuurlijke beloop van een kanaalstenose is niet bekend. Ook de waarde van conservatieve behandeling is onduidelijk. Vaak is de behandeling symptomatisch, bestaande uit pijnstilling en vermijden van pijnlijke activiteiten. Een operatie kan ook worden verricht, waarbij decompressie wordt uitgevoerd.

Afwijkingen in het sacrococcygeale gebied

Deze verbinding is in principe vergelijkbaar met tussenwervelschijven op de hogere niveaus met overeenkomstige ligamenten. Tussen de overige staartwervels is geen beweging mogelijk, omdat zij zijn gefuseerd. Vooral bij mannen gebeurt dit snel, bij vrouwen meestal wat later.

Er worden vier typen van het os coccygeus onderscheiden, waarvan vooral de naar voren gebogen en geknikte vormen meer kans op een coccygodynie zouden geven. Daarnaast zou bij de pijnbeleving van het staartbeentje een sterke psychologische component aanwezig zijn. Opvallend is dat pijn in het botje en verminderd functioneren van de bekkenbodemspieren soms met elkaar samengaan. Dit kan bijvoorbeeld na een bevalling optreden. Wanneer er dan operatief ingegrepen zou worden, leidt dit juist tot een verdere insufficiëntie van de spieren met als gevolg incontinentie. De behandeling moet dan ook vooral conservatief geschieden. Er kunnen NSAIDs en lokale injecties worden gegeven.

Artrose van de onderste lumbosacrale intergewrichtjes kan ook een referred pain geven in het os coccygeus.

Instabiliteit

Instabiliteit kan intrinsiek een ernstige complicatie zijn van degeneratieve afwijkingen, maar het kan ook juist het gevolg zijn van voorafgaande operaties. Instabiliteit houdt een onvoldoende stabiliteit in, waardoor abnormale bewegingen en standen kunnen optreden. Er bestaan zowel acute als chronische vormen. Oorzaken van instabiliteit kunnen in elk van de samenstellende structuren van de wervelkolom zijn gelegen:

-          in het benige wervellichaam bij bijvoorbeeld een fractuur, ontsteking of destructie door een tumor

-          in de wervelboog bij lysis

-          in de gewrichten bij traumatische luxatie of degeneratieve subluxatie

-          in degeneratie van de discus

-          in de banden en ligamenten bij aanboren slapte of ruptuur

-          in de spieren door zwakte of paralyse

Het aantal intacte zuilen van het pijlerconcept is bepalend voor de mate van overgebleven stabiliteit bij bijvoorbeeld een traumatisch letsel. Wordt de belasting groter dan stabiliteit, dan spreekt men van een onstabiele rug. Bij een klinisch onstabiele wervelkolom zijn de fysiologische bewegingen abnormaal.

Degeneratieve spondylolithesis

Het verlies van hoogte van de tussenwervelschijven en veranderingen in de facetgewrichten leiden tot abnormale beweeglijkheid en stand in het aangedane segment. De gewrichtsvlakjes schuiven meer over elkaar heen, maar staan daarmee ook toe dat er een slip tussen de wervels onderling ontstaat. Meestal verschuift de bovenliggende wervel hierbij naar ventraal, maar soms kan ook een achterwaartse verschuiving optreden. Er is ook een duidelijke samenhang met artrose in andere gewrichten. Er zal remoddeling van het gewrichtsuitsteeksel plaatsvinden op het niveau van de aandoening, zodat deze meer horizontaal zullen worden als de slip doorgaat. Door deze verschuiving ontwikkelt zich een ernstige degeneratieve artrose in de facetten. Het uiteindelijke resultaat is een vernauwing van het wervelkanaal. Toch is de mate van stenose niet de enige factor die het optreden van klachten bepaalt.

Lage rugpijn is bij volwassenen de voornaamste klacht met ook wel tekenen van wortelcompressie zoals spierzwakte, reflexafwijkingen, claudicatieklachten en sensibele uitval. In ieder geval moeten er naar sacrale gevoelloosheid en blaasfunctiestoornissen worden gezocht. Vaak is de rug opvallend beweeglijk en zijn neurologische verschijnselen afwezig. De behandeling bestaat uit decompressie. De behandeling is primair conservatief. Toepassingen van isometrische oefeningen over een langere termijn in combinatie met aanpassing van de activiteiten en soms het gebruik van een korset voor belastende activiteiten wordt aanbevolen.

Postoperatieve instabiliteit
De oorzaak van de abnormale beweeglijkheid kan dan gelegen zijn in een voorafgaande HNP- of decompressieoperatie. Verwijderingen van meer dan 50% van de beide facetgewrichten kan onvoldoende stabiliteit tot gevolg hebben, zeker wanneer ook een disectomie heeft plaatsgevonden.

Spondylodese kan ook voor instabiliteit zorgen. Hierbij zijn de bewegingssegmenten onder of boven een gefuseerd traject aangetast door een relatieve overbelasting. Daarnaast kan het optreden door een operatieve ingreep. De klachten kunnen gepaard gaan met een klikgevoel.

Degeneratieve scoliose

Scoliose op de kinderleeftijd of tijdens de adolescentie kan zeker bij ernstigere vormen leiden tot degeneratieve veranderingen. Deze deformatie kan dan aanleiding geven tot mechanische pijn met of zonder claudicatie en wortelprikkeling. Bij volwassenen gaat een scoliose tevens gepaard met een kyfosering. De oorzaak van de verkromming is in deze gevallen hoogstwaarschijnlijk een sterke insufficiëntie van een of soms meerdere tussenwervelschijven op het midlumbale niveau. Ten gevolge van deze insufficiëntie gaan de wervels ten opzichte van elkaar al draaiende afglijden. De intergewrichten worden in deze gevallen dan vaak abnormaal belast. Spondylartrose en pijn kunnen het gevolg zijn.

Ontstekingen

Inflammatoire processen kunnen een infectieuze oorzaak hebben maar ook verschillende auto-immuunprocessen kunnen de oorzaak zijn.

Bacteriële ontstekingen ontstaan lymfogeen of hematogeen vanuit haarden ergens anders in het lichaam. Wanneer een patiënt een infectie heeft doorgemaakt en daarna een zeer pijnlijke rug ontwikkelt, moet een infectiehaard in de rug ernstig in overweging worden genomen.

Wervelkolomaandoeningen kunnen ook in het beloop van de auto-immuunziekten reumatoïde artritis en de ziekte van Bechterew voorkomen.

-          Reumatoïde artritis: dit kan vooral wanneer de ziekte al langer bestaat ook de wervelkolom aandoen. Door progressieve verwoesting van de gewrichten leidt het niet alleen tot bewegingsbeperkingen, maar in sommige gevallen ook tot instabiliteit en subluxatie. Dit gebeurt door de overrekking en aantasting van het gewrichtskapsel en de ligamenten. Progressieve subluxatie (op het cervicale niveau) kan leiden tot compressie van het myelum met tekenen van neurologische langebaanverschijnselen. Er bestaat ook een verhoogd risico op letsel bij trauma’s.

-          Ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica): dit komt vaker voor bij mannen. De eerste symptomen beginnen meestal rond het 20^ste en zelden na het 45^e levensjaar. Het begin is sluipend en bestaat uit langdurige episoden van rugpijn, ochtendstijfheid en een bandgevoel om de borst en het sternum. Suggestief voor de aandoening zijn pijnaanvallen in de beide bovenbenen en soms in het gehele been bij een jong volwassene, vooral wanneer de patiënt daarbij een anamnese van uveitis, de ziekte van Reiter, de ziekte van Chron, reactieve artritis of psoriasis heeft. Vooral om deformiteiten in de wervelkolom te voorkomen is het belangrijk om de ziekte in een vroeg stadium te herkennen. De geleidelijk optredende beperkingen in flexie op lumbaal niveau en in de rotatiemogelijkheden op thoracolumbaal en cervicaal niveau vormen in toenemende mate een belemmering van de mobiliteit. Daarnaast zal de patiënt steeds meer voorovergebogen gaan lopen. Dit wordt ook nog eens versterkt door een gelijktijdige flexiecontractuur van de beide heupen. In de latere stadia is de wervelkolom zeer kwetsbaar door zijn stijfheid. Er zal snel een fractuur kunnen optreden. Het primaire pathologische proces is een ontsteking ter plaatse van de enthesen. Dit zijn de plekken waar de ligamenten aan het bot zijn bevestigd. Dit gaat gepaard met erosie van het bot ter plaatse en wordt later opgevolgd door een genezingsproces waarbij er bot wordt gevormd dat zich ook zal uitbreiden in de ligamenten: syndesmofyten. In de wervelkolom begint dit proces vooral aan de zijkanten en voorkant van de anulus fibrosus en het wervellichaam. De syndesmofyten groeien naar elkaar toe en zullen met elkaar vergroeien. Hierdoor wordt de wervelkolom stijf. Ook in de SI-gewrichten en de intervertebrale gewichten ontstaat op deze wijze een volledige ankylose. Het uiteindelijke proces is een benige ankylose van alle wervels aan elkaar. Een gevolg hiervan is ook dat de voor de ademhaling benodigde beweging van de ribben afwezig zal zijn.

Bij de behandeling is het voorschrijven van rust en immobilisatie schadelijk. Het zal leiden tot een toename van de pijn en een vermindering van de beweeglijkheid. De nadruk zal dus moeten worden gelegd op actieve oefentherapie om deformiteiten te voorkomen.

De ziekte van Forestier

Deze ziekte komt vrij regelmatig voor en wordt vooral bij oudere mannen gezien. Het wordt gekenmerkt door een vrij uitgebreide verbening van ligamenten en peesaanhechtingen. Het beeld is vaak asymmetrisch (in tegenstelling tot het beeld bij de ziekte van Bechterew) en het SI-gewricht wordt niet aangedaan. De stijfheid en rugpijn vallen vaak mee. De bezinking is normaal en het is geen auto-immuunziekte.

Tumoren

In de meerderheid gaat het om metastasen, meestal van tumoren in de prostaat, borst of long. De nauwe relaties met het zenuwstelsel en de vaatvoorziening en de specifieke anatomische kenmerken van de wervelkolom maken een operatie vaak lastig.

Sommige tumoren hebben een voorkeur voor het wervellichaam en andere hebben meer een voorkeur voor de achterste structuren. De kwaadaardige tumoren komen het meeste in het wervellichaam op lumbaal niveau voor. De goedaardige tumoren zijn meer in de achterste structuren gelokaliseerd. De behandeling is vaak van individuele factoren en de precieze lokalisatie afhankelijk.

Osteoporose

Osteoporotische afwijkingen in de wervelkolom komen vrij vaak voor. Het kan de onderliggende oorzaak van een fractuur zijn. Daarnaast komt bij ongeveer een vijfde van patiënten enige werveldeformiteit voor.

Lage rugpijn

Lage rugpijn is pijn gelokaliseerd in het gebied tussen de schouderbladen en bilplooien. Pijn in de lendenen valt buiten de definitie. Er bestaan viscerale aandoeningen en huidaandoeningen, zoals herpes zoster, die pijn in de rug kunnen veroorzaken, maar deze zullen in dit hoofdstuk niet worden behandeld. Ook de ziekte van Scheuermann, waarbij een groeistoornis op puberleeftijd leidt tot een thoracale kyfose zal niet besproken worden, omdat deze aandoening in het beginstadium niet zal leiden tot rugpijn. Daarnaast kunnen zich zeldzame infecties van de wervelkolom voordoen die leiden tot pijn in de rug.

In de praktijk wordt voornamelijk aspecifieke rugpijn gezien. Dit wil zeggen dat er geen specifieke oorzaak voor de rugpijn kan worden aangetoond. Men noemt dit ook wel lumbago. Wanneer de rugpijn acuut is ontstaan, spreekt men ook wel van spit.

Een ander beeld dat vaak wordt gezien, is het lumbosacraal radiculair syndroom. Hierbij is er sprake van uitstralende pijn tot voorbij de knie. De oorzaak is meestal een uitpuilende tussenwervelschijf (HNP). Dit wordt ook wel hernia of ischias genoemd.

Het diagnostisch handelen kent twee belangrijke doelen. In de eerste plaats is het van belang om specifieke oorzaken van de lage rugpijn te onderkennen. Deze vragen namelijk veelal een andere behandeling dan de aspecifieke rugklachten. Het tweede doel is het tijdig onderkennen van het chronisch worden van aspecifieke rugpijn.

Lage rugpijn komt vaak voor, meestal bij personen tussen de 25 en 64 jaar. Het komt ongeveer even vaak voor bij mannen en vrouwen. De ernst van deze rugpijn kan sterk variëren: van mild tot ondraaglijk. Met name voor de patiënten met chronische of recidiverende klachten kan dit een grote mate van invloed hebben op het dagelijks leven. De meeste mensen zullen echter geen medische hulp zoeken maar wachten spontane genezing af.

Differentiaal diagnose

Lage rugpijn kan vele oorzaken hebben en de pathofysiologie is in de meeste gevallen niet duidelijk.

Aspecifieke lage rugpijn: dit wordt ook wel lumbago genoemd. Wanneer het acuut ontstaat, noemt men het spit. De pathofysiologie is niet duidelijk. Het heeft mogelijk een mechanische oorzaak, wat wil zeggen dat de pijn veroorzaakt wordt door overbelasting van pijngevoelige structuren in en rondom de wervelkolom. Hierbij moet gedacht worden aan de tussenwervelschijven, gewrichten, botten, pezen, spieren en zenuwen. Daarnaast kent het mogelijk ook een vasculaire oorzaak.

Lumbosacraal radiculair syndroom: dit is een symptoomdiagnose die meerdere onderliggende oorzaken kent. Rugpijn met ischialgie (uitstraling in één been tot voorbij de knie, die vaak erger is dan de rugpijn en verergert bij hoesten/niezen/persen) vormt het beeld. Ook kunnen sensorische (hyperesthesie of paresthesie) en motorische (klapvoet door onvermogen van dorsaalflexie van de enkel en voet) stoornissen in het aangedane huidsegment ontstaan.

De oorzaak is vaak een beknelling van één van de uittredende ruggenmergswortels door een uitpuilende discus intervertebralis, oftewel een hernia nuclei pulposi (HNP) of door een vernauwing in het wervelkanaal (wervelkanaalstenose) of door een vernauwing van het zenuwwortelkanaal (laterale stenose). De genoemde afwijkingen komen voornamelijk voor bij mensen ouder dan 50 jaar en zijn het gevolg van  degeneratieve veranderingen. Zelden is de oorzaak een infectie of tumor. De stenosen kunnen ook neurogene claudicatio intermittens veroorzaken. Het caudasyndroom is een beknelling van de uittredende wortels van de cauda equina onder het niveau L1, waardoor mictie- en defecatiestoornissen en gevoelloosheid in het rijbroekgebied op kunnen treden. Directe operatieve behandeling is hierbij noodzakelijk.

Een pseudo-radiculair syndroom is een beeld van lage rugpijn die gepaard gaat met uitstraling in een been zonder dat er aanwijzingen gevonden worden voor een echt radiculair syndroom. In feite gaat het meestal om aspecifieke lage rugpijn met uitstraling.

Maligniteit: een primaire tumor of metastase is zeldzaam als oorzaak voor lage rugpijn. Als arts moet je vooral behoed zijn op een maligniteit als oorzaak bij een  patiënt ouder dan 50 jaar, die bij jou komt met binnen een maand niet overgaande klachten na de ingestelde conservatieve therapie. Ook bij klachten zoals malaise, koorts, nachtelijke pijn, fors gewichtsverlies en krachtsverlies in been/voet moet je goed opletten. Daarnaast moet je natuurlijk ook opletten wanneer de patiënt een maligniteit in zijn voorgeschiedenis heeft (vooral maligniteiten in de borst en prostaat zijn berucht). Dit in verband met de kans op botmetastasen.

Ziekte van Bechterew: wordt ook wel spondylitis ankylopoetica genoemd. Het is een reumatische aandoening met een HLA-B27 associatie. Vaak zijn de patiënten jonger dan 35 jaar. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

De kernsymptomen zijn: chronisch lage rugpijn voornamelijk ter plekke van de SI-gewrichten, verlies van lumbale lordose en verminderde lumbale beweeglijkheid, ochtendstijfheid en nachtelijke pijn waardoor de patiënt uit bed moet.

Osteoporotische inzakkingsfractuur: osteoporose komt voornamelijk bij postmenopauzale vrouwen voor. Vanaf het 50^e levensjaar neemt bij hen de botdensiteit gemiddeld met 1% per jaar af. Er is geen relatie aangetoond tussen de lage rugpijn en de radiologische bevinden bij osteoporose. Als gevolg van de voortschrijdende osteoporose kunnen echter op den duur inzakkingsfracturen (vaak ter hoogte van T12/L1) met pijn en verminderde beweeglijkheid ontstaan. Er is wel een duidelijke relatie aangetoond tussen het hebben van inzakkingsfracturen en lage rugpijn. Bij meer dan de helft van de gevallen zal het proces van facturering echter niet met symptomen gepaard gaan. Er wordt dan ook verondersteld dat vooral bij een plotseling hoogteverlies van een wervellichaam klachten zullen optreden. Er ontstaat in dat geval een acute en hevige pijn rond de wervelkolom. Deze pijn kan dan weken tot maanden blijven aanhouden.

Spondylosis en spondylolisthesis: het eerst genoemde is een aangeboren of verworven defect in het pars interarticularis van het wervellichaam, vaak ter hoogte van L4-L5. Dit geeft meestal geen klachten. De tweede afwijking is een afschuiving van het wervellichaam, vaak na een trauma. Dit kan zowel spontaan of met reeds aanwezige spondylosis voorkomen. Dit geeft meestal wel klachten.

Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek

Van alle gevallen van lage rugpijn is ongeveer 80-90% aspecifiek. De meest voorkomende specifieke oorzaak is het lumbosacraal radiculair syndroom, afgekort tot LRS. De andere mogelijke oorzaken worden zelden gezien.

Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans op een ernstige specifieke oorzaak zoals een inzakkingsfractuur door osteoporose en een maligniteit echter wel toe.

In de voorgeschiedenis moet men niet vergeten te vragen naar chronisch corticosteroïdgebruik. Bij osteoporose door dit gebruik kunnen namelijk fracturen van de wervels optreden. Bij patiënten die al eerder een maligniteit hebben gehad, moet men hier extra op bedacht zijn. Wanneer er in de voorgeschiedenis inflammatoire darmaandoeningen, artritis of iridocyclitis voorkomen, moet men juist eerder denken aan een spondylartritis. Een voorbeeld hiervan is de ziekte van Bechterew. Recidiverende periodes van aspecifieke lage rugpijn in de voorgeschiedenis van de patiënt maken een specifieke oorzaak minder waarschijnlijk.

Over het algemeen wordt er vanuit gegaan dat de anamnese het belangrijkste is om specifieke oorzaken op te kunnen sporen. Daarnaast wordt de anamnese gebruikt om signalen te herkennen die kunnen wijzen op een dreigende chroniciteit.

Allereerst worden een aantal algemene en oriënterende vragen gesteld. Wanneer er hierbij aanwijzingen worden gevonden voor een specifieke oorzaak, worden er aanvullende vragen gesteld.

Bij de anamnese zijn de volgende zaken van belang: uitstraling, nachtelijke klachten, mictie- en defecatiestoornissen, gewichtsverlies en de ernst en chroniciteit van de pijn. Hierbij zijn vragen naar hinder, beperkingen ten gevolge van de pijn en pijnbeleving van belang. Daarnaast spelen depressie, stress, ziektewinst en de omgeving een voorspellende rol.

Het lichamelijk onderzoek wordt verricht om specifieke oorzaken op te kunnen sporen en om een inzicht te verkrijgen in de mate van functionele beperking.

Bij lichamelijk onderzoek wordt het looppatroon beoordeeld. Er kan hierbij sprake zijn van een klapvoet of antalgetisch (pijnvermijdend) looppatroon. Vervolgens worden het bekken en de wervelkolom bij een staande patiënt geïnspecteerd, in verband met het opsporen van onder andere een scoliose of beenlengteverschil. Daarna wordt de lokalisatie van de pijn, met eventueel segmentale uitstraling, beoordeeld. Er wordt een functieonderzoek verricht, waarbij de patiënten bewegingen moeten maken. Is dit functieonderzoek namelijk volledig normaal, dan maakt dit specifieke diagnosen zoals de ziekte van Bechterew en LRS onwaarschijnlijk.

Hierna worden er diverse provocatietesten uitgevoerd. De proef van Lasègue wordt ook altijd gedaan. Als het passief heffen van het gestrekte been gepaard gaat met uitstralende pijn tot voorbij de knie in dat been, is er sprake van een positief resultaat. Dit kan wijzen op een hernia, maar ook bij aspecifieke rugpijn of bij stijve hamstrings kan de proef positief zijn. Vooral een niet-afwijkende proef is diagnostisch van belang voor het uitsluiten van een hernia. Natuurlijk let de arts gedurende het hele onderzoek op de patiënt: hoe beweegt de patiënt en hoe ontkleedt hij of zij zich. De arts let ook op de pijnpresentatie.

Wanneer er na de anamnese verdenking bestaat op een specifieke oorzaak, dan zal het lichamelijk onderzoek worden uitgebreid met enkele testen. Deze zijn afhankelijk van de differentiële diagnose. De volgende testen kunnen worden gedaan: palpatie van de wervelkolom, onderzoek naar kloppijn en sensibiliteits- en reflexonderzoek van de onderste extremiteit.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek is alleen zinvol wanneer er bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek aanwijzingen zijn gevonden voor een specifieke oorzaak van de rugpijn.

Simpel

-         BSE: voornamelijk bij een verdenking op ziekte van Bechterew of een maligniteit (dan is het BSE namelijk verhoogd). Een normale BSE sluit deze ziekten vrijwel uit.

-         HLA-B27: kan worden aangetoond bij verdenking op de ziekte van Bechterew. Het heeft echter niet zo veel nut.

-         Röntgenonderzoek: voegt zelden iets toe, omdat de gevonden afwijkingen ook vaak genoeg gevonden worden bij mensen zonder klachten. Het is wel zinvol bij verdenking op inzakkingsfracturen, metastasen/bottumor en de ziekte van Bechterew.

Complex

Is zelden geïndiceerd. Het kan wel zinvol zijn wanneer er twijfel bestaat over het bestaan van een hernia als oorzaak van een lumbaal radiculair syndroom en wanneer een operatie wordt overwogen. Met CT en MRI kan de oorzaak van een LRS worden opgespoord.

-         CT-scan: vooral voor het aantonen van benige afwijkingen. In combinatie met myelografie is het geschikt om HNP aan te tonen.

-         MRI-scan: voor HNP is het nut van een MRI-onderzoek vergelijkbaar met CT. Vooral geschikt voor het aantonen van tumoren en infecties.

-         Isotopenonderzoek/botscan: bij spondyolyse, infectie, actieve sacro-iliïtis en de meeste bottumoren kan je middels dit onderzoek een hot spot vinden, omdat dat plaatsen zijn met een verhoogde botproductie. Bij een multipele myeloom echter zie je juist een cold spot.

-         Discografie: is alleen geïndiceerd wanneer een operatie bij discuspathologie wordt overwogen.

Autonome en neuro-endocriene disfunctie

Het sympathische en parasympatische zenuwstelsel en het neuro-endocriene systeem (hypothalamus en neurohypofyse) spelen een rol in de regulatie van een groot aantal lichaamsfuncties.

De twee hoofdkenmerken van het autonome zenuwstelsel en het endocriene systeem zijn dat de gereguleerde functies niet of slechts in geringe mate onder willekeurige controle staan en dat zij via terugkoppelingsmechanismen gecontroleerd worden.

In de hypothalamus vindt integratie plaats tussen autonome en neuro-endocriene functies enerzijds en de functies van het limbisch systeem anderzijds. Dit systeem reguleert basale drijfveren en lusten.

Anatomie van het autonome zenuwstelsel  

Sympathische cellichamen liggen in het thoracale en bovenste lumbale gedeelten van het ruggenmerg. De sympathische innervatie van romp, hoofd en hals loopt via de cervicale ganglia. Sympathische vezels voor de thorax-, buik- en bekkenorganen bereiken deze via de nn. splanchnici naar de autonome ganglia in het abdomen.

De centrale delen van het parasympathisch zenuwstelsel liggen craniaal en sacraal. De vezels die uitgaan van hersenstamkernen bereiken via hersenzenuwen hun eindorganen.

Neuro-endocrien systeem: de nuclei supraopticus en suprachiasmaticus in de hypothalamus produceren vasopressine en oxytocine. In de hypothalamus worden verder diverse ‘releasing factors’ geproduceerd.

Autonome regulatie: de sympathische en parasympathische systemen hebben omgekeerde invloeden op de eindorganen. Deze wederzijdse tegenwerking geldt echter niet voor alle doelorganen, want sommige worden slechts door een van beide systemen geïnnerveerd. Autonoom geïnnerveerde functies gaan ook door wanneer de innervatie volledig wegvalt. De sympathicus en parasymphaticus kennen beide een tonus, waarmee wordt bedoeld dat er een continue stroom van impulsen naar het doelorgaan toegaat. Verandering van functie wordt teweeggebracht door de hoeveelheid impulsen te veranderen.

Autonoom falen: Het autonome zenuwstelsel functioneert dan minder goed in zijn geheel. De belangrijkste uiting hiervan is orthostatische hypotensie: de bloeddruk wordt niet op peil gehouden met mogelijk bewustzijnsverlies (syncope) tot gevolg. Bij primair autonoom falen wordt het autonome zenuwstelsel direct aangetast. Dit betreft zeer zeldzame ziektebeelden. Bij secundair autonoom falen is de aantasting het gevolg van andere ziekten.

Er zijn drie belangrijke bloeddrukreflexen te onderkennen welke allemaal via de hersenstam verlopen, namelijk de baroreceptorreflex, de mechanoreceptoren en de ergoreflex.

-         De baroreceptorreflex: leidt tot afname van bloeddruk en hartfrequentie.

-         Reflex via mechanoreceptoren: leidt tot toename van hartslag, een afname van het slagvolume, vasoconstrictie van vaten in spieren en ingewanden en een toename van noradrenaline in het bloed.

-         Ergoreflex (berust op activering van receptoren in skeletspieren): leidt tot perifere vasoconstrictie met als gevolg een bloeddruktoename, perifere vasoconstrictie en een hartslagtoename.

Orthostatische hypotensie ontstaat als de bloeddrukregulatie na opstaan faalt. Een systolische daling van meer dan 20 mmHg of een diastolische daling van meer dan 5 mmHg gelden als abnormaal.

Syncope

Syncope is een kortdurende bewusteloosheid die vanzelf weer overgaat en die veroorzaakt wordt doordat de systemische bloedsomloop tijdelijk te gering is om de hersenen van voldoende bloed te voorzien.

De symptomen van een syncope zijn: bewustzijnsverlies met vallen, na afloop amnesie voor de aanval, de ogen zijn meestal open, soms schokken van de ledematen en bij het bijkomen is de patiënt vrijwel gelijk alert. Het verschil met epilepsie is dat bij epilepsie grovere schokken en een tongbeet (kunnen) voorkomen. Na de aanval/bij het bijkomen is de patiënt na een epilepsieaanval niet gelijk alert.

Om de oorzaak te bepalen moet je altijd vragen naar de omstandigheden voorafgaand aan de aanval.

Verschillende typen syncopen zijn:

-         Cardiale syncope: wordt veroorzaakt door ritmestoornissen (willekeurig moment) of een tekortschietende pompfunctie (vaak tijdens lichamelijke inspanning). Bij twijfel dien je een ECG te maken.

-         Orthostatische syncope: syncope tijdens staan (direct na opstaan of na enige tijd staan). Lang staan kan bij verder gezonde mensen een reflexsyncope opwekken. Oorzaak is een bloeddrukdaling door staan (orthostatische hypotensie).

-         Reflexsyncope: Er bestaat een bizarre reflex die de bloedsomloop uitzet door zowel de hartslag te vertragen/te stoppen en de bloeddruk te laten dalen. De reflex kan opgewekt worden door veel factoren. Het klassieke flauwvallen (vasovagale syncope) wordt uitgelokt door angst of geringe traumata. Bij reflexsyncope treedt autonome activatie op: bleekheid, zweten en misselijkheid. De prognose voor geïsoleerde aanvallen is uitstekend.

De sympathisch geïnnerveerde zweetklieren dienen vooral voor de thermoregulatie. De commando’s hiertoe ontspringen aan de hypothalamus. De voornaamste prikkel voor zweetsecretie is een hoge huidtemperatuur, die zowel tot lokale als tot een gegeneraliseerde zweetsecretie leidt. Hypothalamusletsels kunnen leiden tot gegeneraliseerde hyperhidrose, hypo- en anhidrose. Ruggenmergletsels leiden tot een anhidrose onder het niveau van de laesie, het lichaamsgebied boven de laesie kan hyperhidrotisch zijn als uiting van een normale temperatuurregulatie. Bij lokale letsels kan lokale hypohidrose optreden.

Controle over de blaas, resulterend in continentie en mictie, is complex doordat daarbij zowel het parasympathische en sympathische zenuwstelsel als het willekeurige zenuwstelsel betrokken zijn.

-         Parasympathicus: contractie van de blaas (m. detrusor, nn. pelvici) waardoor mictie kan optreden.

-         Sympathicus: contractie van de blaasbodem en urethra waardoor continentie ontstaat.

-         Willekeurig: bewust verhinderen van mictie middels aansturen van dwarsgestreepte spiervezels.

Indeling mictiestoornissen naar centraal of perifeer letsel.

-         Centraal: ruggenmergaandoeningen (dwarslaesie, MS). Hierbij blijven de mictiereflexen actief, met wegvallen van de willekeurige controle. De reflexen raken ontremd: bij geringe vulling zal de blaas al spontaan lediging. Dit wordt ook wel een spastische blaas genoemd.

-         Perifeer: door dubbelzijdige aandoeningen van wortels, plexus of perifere zenuwen (caudasyndroom). De blaas wordt hypotoon en er is een areflexie: de blaas zal uitzetten totdat deze spontaan overloopt (slappe blaas).

Erectie van de penis vergt activiteit van sacrale parasympathische neuronen in de ruggenmergsegmenten S3 en S4. Een neurogene erectiestoornis komt voor bij ziekten van het sacrale merg en van afferente en efferente verbindingen, maar kan ook psychisch bepaald zijn (wel nachtelijke erecties). Libidoverlies komt bij veel hersenziekten voor, maar kan ook psychisch bepaald zijn.

Een stijging van de osmolariteit van het bloed wordt door osmoreceptoren in de hypothalamus waargenomen. Als reactie hierop vindt ADH secretie plaats, wat als gevolg heeft dat  water wordt vastgehouden. De osmolariteit wordt op deze manier gecorrigeerd.

Laesies van de hypothalamus kunnen leiden tot een te lage ADH afgifte. Hierdoor worden grote hoeveelheden sterk verdunde urine geproduceerd, omdat water niet wordt vastgehouden. Men spreekt dan van diabetes insipidus. Er ontstaat dorst en polydipsie.

Diabetes insipidus wordt vaak gezien in het kader van traumatisch hersenletsel.

Een overmatige ADH-afgifte geeft aanleiding tot een hypo-osmolariteit en hyponatriëmie (als resultaat van renaal zoutverlies), wat kan leiden tot metabole encefalopathie. Dit syndroom, wat we syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH) noemen, kan voorkomen bij laesies van de hypothalamus, maar wordt het vaakst gezien bij niet-cerebrale maligniteiten en als bij bijwerking van medicamenten.

Ruggenmerg pathologie

Lumbale hernia (HNP)

De voornaamste klacht is lage rugpijn uitstralend naar 1 been, of alleen pijn in 1 been met in de voorgeschiedenis intermitterende lage rugpijn. De radiculaire pijn is gelokaliseerd in een dermatoom en neemt toe bij druk verhogende momenten (bijvoorbeeld niezen) en bij bewegingen waardoor de wortel nog meer gerekt of belast wordt. De pijn is vaak heftig, stekend en scherp van karakter. Naast deze radiculaire pijn heeft de patiënt soms ook een minder scherpe en niet goed afgrensbare pijn in de bilstreek, liezen, heupen en dijen. Deze pijn heet referred pain.

Bij onderzoek is er meestal sprake van een verstreken lumbale lordose met fixatie van de wervelkolom bij vooroverbuigen. Ook is er vaak een scoliose doordat de patiënt naar 1 kant overhelt. Hierdoor nemen de wortelcompressie en de pijn af.

Om de radiculaire genese van pijn in het been aannemelijker te maken, moet men de proef van Lasegue doen. Men ligt dan op de rug en wanneer de patiënt zijn been gestrekt naar boven beweegt, verergert/ontstaat de pijn. Als de pijn in het aangedane been verergert, terwijl het niet aangedane been omhoog wordt bewogen, is de proef gekruist positief. Over het algemeen is op grond van de lokalisatie van de pijn (in welk dermatoom de pijn uitstraalt), het patroon van spierzwakte en reflexen al goed aan te geven welke wortel aangedaan is. Zo kan een patiënt met een wortellaesie L5 niet op de hielen lopen en een patiënt met een wortellaesie S1 niet goed op de tenen lopen.

De kans dat een patiënt tussen de 25 en 50 jaar met radiculaire pijn in 1 been en rugpijn iets anders heeft dan HNP is heel klein. Daarom is geen aanvullend onderzoek nodig. Beeldvormend onderzoek kan in een aantal gevallen wel geïndiceerd zijn.

Onder een HNP wordt het volgende verstaan: iedere symptomatische uitstulping van de discus buiten zijn normale begrenzing. Hernia’s hebben alleen maar klinische betekenis als er een wortel door gecomprimeerd wordt. Wortels kunnen bijvoorbeeld bekneld raken tussen de hernia en een wervelboog. Als de compressie van de wortel chronisch of intermitterend is, kunnen secundaire ontstekingsreacties fixatie van de wortel veroorzaken. Het is deze fixatie waardoor rek van de aangedane wortel via de dura (bijvoorbeeld bij vooroverbuigen van het hoofd), radiculaire pijn veroorzaakt. Naast radiculaire pijn door wortelcompressie, kunnen degeneratieve processen ook referred pain veroorzaken, vermoedelijk door compressie of prikkeling van sympathische vezels of nociceptoren die de verschillende steunweefsels innerveren.

Men behandelt een hernia door de rug gedurende een paar weken zo min mogelijk te belasten. Ongeveer de helft van de patiënten herstelt binnen 4 weken na het eerste consult. Een kwart van de patiënten houdt langdurig klachten. Adequate pijnstilling is van groot belang. Verder kan men nog oefentherapieën doen

Met deze conservatieve behandeling wordt bij ongeveer 80% van de patiënten een aanvaardbaar tot goed resultaat bereikt. Een operatie is geïndiceerd als de klinische verschijnselen passen bij de radiologische bevindingen en als tevens sprake is van:

-         een caudasyndroom (spoed)

-         snelle toename van uitvalsverschijnselen

-         het uitblijven van voldoende effect van de conservatieve behandeling op de pijn in het been, voornamelijk als deze het dagelijks functioneren beïnvloedt.

Een kleine parese is op zich geen indicatie voor een operatie.

Syndroom van de lumbale wervelkanaalstenose

Bij het syndroom van de lumbale wervelkanaalstenose (neurogene claudicatio intermittens of het syndroom van Verbiest) gaat het om vernauwingen van het spinale kanaal (de voor-achterwaartse diameter is verminderd) of van de laterale recessus. Het syndroom komt vooral op de oudere leeftijd voor (55-70 jaar).

Centraal staat een uitstralende pijn, al dan niet met zwakte of paresthesieën in beide benen bij lopen en staan. Deze pijn verdwijnt weer bij vooroverbuigen, zitten of hurken. Bij rechtop staan blijft de pijn wel aanwezig. De trap aflopen gaat moeilijker dan oplopen. Bij lopen kan progressieve vermoeidheid in de benen ontstaan, zonder pijn. Daarnaast kan bij lopen spierzwakte ontstaan, wat zich uit in een klapvoet. Er is geen pijn bij het fietsen. Patiënten hebben vaak last van ochtendstijfheid en startpijn, als uitingen van artrose. De loopafstand waarna de klachten ontstaan, wordt steeds korter. Pijn wordt niet geprovoceerd door drukverhogende momenten zoals hoesten, niezen en persen. Een verschil met vasculaire claudicatio intermittens, is dat hierbij door stilstaan de pijn vrijwel meteen verdwijnt, bij neurogene claudicatio duurt dat enkele minuten. Daarnaast veroorzaakt vasculaire claudicatio geen zwakte van de spieren.

Bij lichamelijk onderzoek worden geen karakteristieke afwijkingen gevonden. Wel kunnen er aanwijzingen en afwijkingen worden gevonden wanneer men de patiënt laat lopen tot de klachten ontstaan. Er kunnen dan afwijkingen worden gevonden die eerder niet aanwezig waren zoals verlaagde of afwezige reflexen en spierzwakte. De radiculaire wortelingsproeven zijn negatief. MRI en CT zijn beide geschikt voor het aantonen van een stenose in het lumbale wervelkanaal.

De belangrijkste oorzaak van de lumbale wervelkanaalstenose is een combinatie van een congenitaal nauw wervelkanaal met degeneratieve afwijkingen, meestal ten gevolge van spondylartrose. De klachten worden waarschijnlijk veroorzaakt door compressie van de cauda equina en van de lumbale epidurale venen. Door retroflexie ontstaat toename van deze compressie, met verhoogde veneuze druk en ischemie van de cauda equina als gevolg. Door anteflexie van de lumbale wervelkolom wordt het spinale kanaal juist vergroot en ontstaat er een decomprimerend effect.

Een stenose van de lumbale wervelkolom kan ook optreden als gevolg van spondylolisthesis, een afwijking waarbij de ene wervel ten opzichte van de andere naar voren is verschoven. Ook een vernauwing van de laterale recussus als gevolg van hypertrofie van de processus articularis op basis van bijvoorbeeld osteoartrose kan tot neurogene claudicatio intermittens leiden.

Neurogene claudicatio is een langzaam progressieve aandoening. Daarom kunnen patiënten baat hebben bij een chirurgische behandeling. De indicatie hiervoor is wanneer de patiënt door de pijn in de benen in zijn dagelijkse activiteiten geremd wordt.

Cervicale hernia nuclei pulposi

Bij deze ziekte is de uitstralende pijn in 1 arm de belangrijkste klacht. Deze pijn kan variëren tussen licht en buitengewoon heftig. Karakteristiek is de segmentale lokalisatie van de pijn en de daarmee gepaard gaande tintelingen. Meestal gaat de pijn vooraf aan of gepaard met pijn in de nek. De radiculaire pijn wordt soms versterkt bij drukverhogende momenten, zoals bij niezen. Vaak neemt de pijn toe bij retroflexie en ipsilaterale flexie. Soms echter neemt de pijn vooral toe door het hoofd naar contralateraal te bewegen en de aangedane arm horizontaal zijwaarts te abduceren. Door deze manoeuvre wordt de betreffende zenuw gerekt.

Men kan aanvullend onderzoek doen wanneer men twijfelt aan de diagnose of als een operatieve behandeling overwogen wordt. MRI geeft dan de meeste informatie, maar een röntgenfoto kan ook. EMG-onderzoek kan van belang zijn omdat het onderscheid kan maken tussen een radiculopathie, neuropathie en plexopathie.

De belangrijkste oorzaak van een cervicale radiculopathie is de discusprolaps. Deze blijft vrijwel altijd lateraal, onder invloed van het breed aangelegde ligamentum longitudinale posterior. Door de relatief geringe anatomische afstanden comprimeert een cervicale discusprolaps met name de wortel die op het niveau van de discus uitreedt, in tegenstelling tot wat op lumbosacraal niveau het geval is.

Nog een oorzaak voor cervicale radiculopathie is artrose van de uncovertebrale gewrichten van vooral C4, C5 en C6, met vernauwing van het betreffende wortelkanaal.

Over het algemeen heeft deze ziekte een goede prognose. Zonder specifieke behandeling is na 4 tot 6 weken de (ergste) pijn over. De behandeling bestaat in de eerste plaats uit rust en analgetica. Als de pijn blijft bestaan kan een operatieve behandeling geïndiceerd zijn. Ruim 80% van de patiënten is bij deze behandeling gebaat.

Cervicale spondylolytische myelopathie

Ongeveer 50-75% van de mensen boven de 50 jaar heeft bij radiologisch onderzoek artrotische veranderingen van de cervicale wervelkolom (spondylose). Het zorgt zelden voor klachten. Het leidt maar bij een klein groepje tot cervicale sponylolytische myelopathie. Spondylose is de meest voorkomende oorzaak van een cervicale myelopathie.

Veel voorkomende beginsymptomen zijn tintelingen in de armen en loopstoornissen. Krachtsverlies van de armen en benen en tintelingen in de benen komen minder vaak voor. Sensibiliteitsuitval betreft meestal alleen een verlies van de vibratiezin aan de enkels en hoogstens is er een geringe gnostische sensibiliteitsstoornis van de vingertoppen. Er kunnen echter ook meer ernstige afwijkingen worden gevonden. Bij patiënten met een ernstige spondylose kan namelijk het symptoom van Lhermitte optreden. Hierbij is het looppatroon vaak spastisch met een verhoogde tonus. Er is een stoornis in de fijne vingermotoriek. Krachtverlies is echter zeldzaam. In zeldzame gevallen is er een imperactieve mictiedrang.

Röntgenfoto’s zijn niet van belang voor de diagnostiek. Met MRI kunnen de benige vernauwingen van het wervelkanaal en eventuele discusprolapsen wel zichtbaar worden gemaakt. Daarnaast kunnen ook de mate van compressie van het myelum en de wortels en de eventueel pathologische veranderingen in het myelum worden aangetoond. Atrofie hiervan wijst op een ernstige myelopathie.

Door continue of intermitterende compressie ontstaat mechanische en mogelijk ook ischemische schade  aan het myelum. Wanneer men deze aandoening niet behandeld, verbetert de aandoening bij een derde van de patiënten, een derde blijft stabiel en een derde verslechtert. Bij de laatste groep is neurochirurgische decompressie geïndiceerd, met name om stabilisatie te bereiken.

Myelopathie door een cervicale HNP

De cervicale myelopathie door een cervicale hernia komt meestal voor bij patiënten tussen de 30 en 65 jaar, met name tussen de 30-40 jaar. De myelopathie ontstaat meestal spontaan en soms na een trauma. De belangrijkste symptomen zijn krachtsverlies van de benen en sfincterstoornissen. Symptomen die soms voorkomen zijn nekpijn, radiculaire pijn en sensibele symptomen. Bij het neurologisch onderzoek is er meestal een spastische paraparese of een partiële dwarslaesie. Röntgenfoto’s tonen meestal een congenitaal nauwe cervicale wervelkolom. De behandeling bestaat uit een anterieure discectomie.

Spondylodiscitis en het spinale epidurale abces

Het zijn verraderlijke aandoeningen die vaak niet tijdig herkend worden. Dit heeft te maken met de relatieve zeldzaamheid van deze aandoeningen en met het gegeven dat het klinische beeld erg divers kan zijn. Centraal staat hevige rugpijn, vaak in combinatie met koorts, algehele malaise en hoofdpijn. Aanvankelijk is het neurologisch onderzoek normaal, afgezien van de lokale kloppijn van de wervelkolom. Vaak is de bezinking verhoogd en soms is er een leukocytose. De eerste neurologische verschijnselen zijn bijna altijd radiculaire prikkelingsverschijnselen. Naarmate de ziekte voortschrijdt, kunnen er door inzakking van de wervels of spinale abcesvorming uitvalsverschijnselen ontstaan van myelum of cauda.

Spondylodiscitis betreft zowel de discus als de aanliggende wervellichamen, met name het kraakbeen van de sluitplaten. De belangrijkste verwekker is Staphylococcus aureus, gevolgd door streptokokken. Tuberculeuze discitis is meestal lumbaal gelokaliseerd. Daarnaast kan het voorkomen in het kader van een bacteriële endocarditis. De behandeling bestaat in alle gevallen uit gerichte antimicrobiële therapie.

Het spinale epidurale abces ontstaat meestal door een hematogene verspreiding van bacteriën. Het abces kan echter ook een gevolg zijn van een lumbaalpunctie, spinale chirurgie, spondylodiscitis en een epidurale katheter. De epidurale abcessen zijn meestal thoracaal of lumbaal gelokaliseerd, aan de achterkant van het wervelkanaal. Het is een gevaarlijke aandoening die vaak tot blijvende uitvalsverschijnselen leidt.

Met MRI kan de pathologie goed in beeld worden gebracht. De prognose is afhankelijk van de ernst van de neurologische uitval en de lengte van het interval voordat met behandeling wordt begonnen. De behandeling van het epidurale abces bestaat uit een combinatie van laminectomie en langdurige intraveneuze behandeling met antibiotica.

Arnold-Chiari-malformaties

Deze vormen een groep van congenitale malformaties van de achterste schedelgroeve met als gemeenschappelijk kenmerk een descensus (uitzakking) van de cerebellaire tonsillen in het achterhoofdsgat. Er worden verschillende typen onderscheiden, op grond van de mate van indaling van de tonsillen en de mate waarin ook de hersenstam, het cerebellum en het vierde ventrikel naar beneden verplaats zijn. In het geval van een spina bifida komen deze afwijkingen ongeveer drie keer zo vaak voor. De indaling van de tonsillen in het achterhoofdsgat is vaak asymptomatisch. Bij verdere indaling wordt de symptomatologie bepaald door een combinatie van afwijkingen in het cerebellum, hersenstam en ruggenmerg.

Ongeveer een derde van de patiënten krijgt in de loop van het leven last van pijn in het achterhoofd of de nek. Hoesten en niezen kunnen kortdurende maar hevige hoofdpijnaanvallen veroorzaken. De pijn kan door nekbewegingen verergeren. Ongeveer 20% van de patiënten klaagt over evenwichtsstoornissen, doofheid, heesheid of problemen ten gevolge van hersenzenuwuitval. Het beeld van myelopathie staat bij ongeveer 40% van de patiënten op de voorgrond. In de meeste gevallen ontstaan myelumverschijnselen door een begeleidende syringomyelie (zie onder). Ernstige malformaties zijn vaak gecombineerd met een hydrocephalus, spina bifida en afwijkingen aan de schedelbasis.

De beste diagnostische methode om malformatie aan te kunnen tonen, is MRI. Men behandelt deze aandoening alleen bij veel pijn, toename van de neurologische uitvalsverschijnselen en bij het ontstaan van een hydrocephalus. Men vergroot dan operatief het achterhoofdsgat om op die manier de klachten te doen verminderen of te stabiliseren.

Syringomyelie

Syringomyelie is een cysteuze holtevorming (syrinx) in het ruggenmerg, naast de canalis centralis. De aandoening is meestal idiopathisch, maar er zijn ook secundaire vormen bij ruggenmergtumoren en na traumatische ruggenmergletsels. De afwijkingen ontstaan waarschijnlijk door een lokale stoornis in de liquorcirculatie. De precieze pathologie is echter niet duidelijk. Een idiopathische syrinx is vrijwel altijd cervicaal of in de medulla oblongata gelokaliseerd. Er bestaat een trias van verschijnselen die vrijwel specifiek zijn voor een cervicale syringomyelie. Deze drie verschijnselen zijn:

-          krachtsverlies en atrofie aan de handen en armen

-          segmentale uitval van pijn- en temperatuurszin

-          areflexie aan de armen

Voordat symptomen van analgesie ontstaan, klagen veel patiënten over tintelingen in handen of armen. Pijn in de handen of armen is een frequent symptoom. De pijn kan diffuus, borend of lancinerend zijn en wordt soms geprovoceerd door drukverhogende momenten. Soms is de pijn het meest intens in een gebied dat volstrekt analgetisch is.

Perifere motorische verschijnselen ontstaan door aantasting van de voorhoorn en door aantasting van de afferente vezels van de reflexboog. De hand- en onderarmspieren zijn vaker aangedaan dan de bovenarmspieren. Het krachtsverlies is dubbelzijdig maar vertoont vaak wel enige asymmetrie.

Door volumetoename van de syrinx in de loop van de tijd kan ook druk ontstaan op meer in de periferie van het myelum gelegen structuren, zoals langebaansystemen in de witte stof, met als gevolg gevoelsstoornissen en piramidebaanverschijnselen onder het niveau van de syrinx. Ook autonomische stoornissen komen voor. Sympathische innervatiestoornissen en het verlies van de spierfunctie en pijnzin leiden tot neurogene artropathieen van de schouders, ellebogen, polsen of vingers.

Een syrinx kan gemakkelijk worden aangetoond op een MRI.

Syringomyelie is meestal een geleidelijk progressieve aandoening. In het beloop kunnen wel langdurige stationaire perioden voorkomen. De behandeling is overwegend symptomatisch. Bij een enkele patiënt moet een operatieve behandeling overwogen worden. Het doel hiervan is om de progressie te stoppen, de aanwezige myelumfunctie te behouden en eventueel om de aanwezige symptomen te verlichten. Bij de operatie wordt een verbinding gemaakt tussen de syrinx en de subarachnoïdale ruimte.