Psychosis as a state of aberrant salience: a framework linking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia - Kapur (2003) - Artikel

Patiënten met een psychose zoeken vaak hulp omdat ze bepaalde ervaringen als storend zien: rare gedachten of vreemde waarnemingen bijvoorbeeld. De interactie tussen dokter en patiënt vindt dus voornamelijk plaats op het niveau van de geest of van het gedrag. De theorieën over psychose daarentegen behelzen voornamelijk neurobiologische aspecten en de interventies zijn vaak farmacologisch. Wetenschappers en therapeuten zijn dus veel meer bezig met ‘het brein’. Dit artikel probeert een kader te geven om de ervaring van de patiënt, de klinische presentatie, de interventies en de neurobiologische theorieën samen te voegen.

De dopamine hypothese van schizofrenie heeft twee verschillende ideeën: de hypothese van antipsychotische actie en van psychose. Deze zijn gerelateerd, maar verschillen wel van elkaar. De antipsychotische hypothese richt zich voornamelijk op het feit dat antipsychotica de omwenteling van monoamine verhoogt, voornamelijk dopamine. De dopamine D2 receptor is de basis van deze hypothese. Er is redelijk veel bewijs voor een verhoogde dopamine transmissie bij mensen met schizofrenie, wat waarschijnlijk een presynaptische dysregulatie is en geen verandering in het aantal receptoren. De rol van dopamine moet wel van verschillende kanten bekeken worden. Ten eerste zou het zo kunnen zijn dat de abnormaliteit niet exclusief is in schizofrenie en misschien niet eens primair. Daarnaast wordt de abnormaliteit in dopamine vaak geassocieerd met psychose in schizofrenie, niet zozeer met schizofrenie zelf.

Dopamine blijkt een centrale rol te spelen in belonen en straffen. Hiervoor zijn verschillende hypothesen opgesteld:

• Anhedonia hypothese: dopamine is de neurochemische mediator van genot, en wordt opgewekt door belonende ervaringen (eten en seks bijvoorbeeld) of door neutrale stimuli die geassocieerd raken met beloningen. Tegen deze hypothese werd redelijk veel bewijs gevonden, waardoor er nieuwe verklaringen ontstonden.

• Dopamine is belangrijk voor het voorspellen van belonende activiteiten en het coderen van verwachtingen over uitkomsten. Deze hypothese verklaart de negatieve effecten niet.

• Stimulans/motivatie treffendheid hypothese: dopamine medieert de omzetting van de neurale representatie van een externe stimulus van neutrale informatie tot afkerige of aantrekkelijke informatie. Het mesolimbische dopaminesysteem wordt gezien als een essentieel onderdeel van deze toewijzing van treffendheid.

Psychose wordt gedefinieerd als de ervaring van wanen en hallucinaties en daaraan gerelateerd gedrag. Er is een aantal dingen belangrijk met betrekking tot een psychose. Ten eerste ontwikkelt een endogene psychose zich langzaam. Ten tweede veroorzaken medicijnen zoals amfetamine geen psychose als ze één keer toegediend worden. Ten derde zijn de meeste delusies niet onmogelijk, maar eerder heel onwaarschijnlijk.

Dopamine medieert het proces van de verwerving en uiting van treffendheid (salience), maar creëert dit proces niet (onder normale omstandigheden). Een dysregulatie in dopamine verstoort het normale proces en leidt tot een abnormale treffendheid van externe en interne informatie. Hierbij wordt dopamine dus een oorzaak van deze treffendheid. Vóór de ervaring van een psychose, ontwikkelen patiënten meer afgifte van dopamine. Patiënten geven aan dat ze een ‘enorm belang voelen’ en ‘het gevoel hebben dat alle puzzelstukjes op z’n plaats vallen’. Dit gevoel van abnormale treffendheid blijft bestaan, ook als de stimuli afwezig zijn. In dit kader zijn wanen een top-down cognitieve verklaring die iemand geeft aan de ervaring van een abnormale treffendheid. Wanen worden gecreëerd door de individu, en zijn dus onder andere afhankelijk van de culturele context. Hallucinaties zijn in dit kader het gevolg van een meer direct proces: de abnormale treffendheid van interne waarnemingen en herinneringen. Dit kan een verklaring zijn voor het verschil in intensiteit tussen hallucinaties van verschillende mensen. Mensen met schizofrenie hebben vaak abnormaliteiten in interpersoonlijk, cognitief en psychosociaal functioneren, ook al voor de ontwikkeling van een echte psychose.

Antipsychotica leiden tot een oplossing van symptomen, maar een aantal kenmerken hebben verdere verklaring nodig:

• De verbetering van symptomen gaat langzaam.

• Eén van de eerste verbeteringen die de patiënt meldt, is dat het hem of haar ‘allemaal niet zoveel meer kan schelen’.

• Patiënten houden niet van het innemen van antipsychotica, ook al zijn er geen zichtbare bijwerkingen.

• Antipsychotica zorgen alleen voor controle van de symptomen.

Alle antipsychotica ‘dempen’ de treffendheid. In onderzoek is gevonden dat antipsychotica leiden tot een afname van de effectiviteit van stimuli die het gedrag controleren en sturen. De auteur van dit artikel stelt dat antipsychotica de onderliggende dopamine impuls blokkeert, waardoor de treffendheid zwakker wordt. Antipsychotica veranderen niet primair gedachten, maar creëren een omgeving waarin nieuwe abnormale treffendheden minder goed kunnen vormen en eerdere treffendheden makkelijker verdwijnen. Ze verzwakken de treffendheid van vervelende gedachten en ideeën. Als de behandeling met medicijnen ophoudt, ervaart de patiënt een terugval en komt de dysregulatie van dopamine weer terug. De andere kant van deze verzwakking is dat patiënten een verzwakking kunnen ervaring van de normale motivaties en drijfveren in hun leven. Onderzoek naar cognitieve therapie voor psychoses heeft aangetoond dat dit effectief is. Patiënten die al lang psychotisch zijn voegen hun psychotisch denken toe aan hun cognitieve schema.

Er zitten een aantal beperkingen aan deze ‘abnormale treffendheid’ hypothese. Ten eerste is het geen etiologische hypothese, maar een pathofysiologische: de hypothese laat zien hoe symptomen ontstaan gegeven de neurochemische abnormaliteiten, maar is geen verklaring van het ontstaan van schizofrenie. Ten tweede is het meer een psychose-in-schizofrenie hypothese.

Ten derde is schizofrenie niet alleen maar een abnormaal dopamine niveau in een normaal brein. Tenslotte is het niet de bedoeling om alleen maar van dopamine uit te gaan, ook andere neurotransmitters kunnen een rol spelen.