Hoorcollege 9 Klinische Neuropsychologie 2023 Universiteit Utrecht

Hoorcollege 9: epilepsie en traumatisch hersenletsel

Neuropsychologie: psychologie die zich bezighoudt met de functies van het brein en de relatie daarvan met gedrag

Klinische neuropsychologie: kijkt in het bijzonder naar gedragsveranderingen ter gevolge van veranderingen in hersenen door pathologische processen. Het is multidiscplinair met een gemeenschappelijk taalgebruik.

Pathologie: geeft begrip van water en in de hersenen verandert en hoe dit tot stoornissen kan leiden. Het is de context waarbinnen je naar cognitie blijft kijken

Transdiagnostisch: factoren die de diagnostische categorieën vaak overstijgen en daarmee een beroep doen op de achterliggende concepten. Belangrijke aspecten zijn:

Ongeacht de pathologie blijft het neuropsychologisch referentiekader en denken gelijk
Hypotheses zijn in eerste instantie gericht op functiedifferentiatie
Kennis van de pathologie wel relevant!
Geeft handvatten voor je hypotheses
Terugkoppeling naar de rest van behandelteam, patiënt en behandel consequenties

Epilepsie: één van de meest voorkomende neurologische aandoeningen ondanks het geen neuropsychologisch beeld heeft

Prevalentie: 1 op de 10 mensen heeft ooit een aanval, waarbij 1/3e van hen een chronische aandoening, ofwel epilepsie heeft. In nederland 0.5%, Vaker bij kinderen dan bij ouderen
Epileptische aanval: abnormale, overmatige, synchrone ontlading van corticale neuronen
Epilepsie: chronische hersenaandoening gekenmerkt door verhoogde gevoeligheid voor epileptische aanvallen (volgens WHO minstens 2 aanvallen per jaar)

International League Against Epilepsy (ILAE): epilepsie is “een chronische aandoening van de hersenen die gekenmerkt wordt door een voortdurende neiging tot het genereren van epileptische aanvallen, en door de neurobiologische, cognitieve, psychologische, en sociale gevolgen.

Gedaald bewustzijn: Als ergens gedurende de aanval (dus niet noodzakelijkerwijs bij het begin) het bewustzijn gedaald is
Motor en non-motor verschijnselen: worden beoordeeld bij het begin van de aanval, hierbij wordt de meest prominente genomen. Een aanval die begint met sensorische verschijnselen, gevolgd door motorische verschijnselen is dus een aanval met focaal niet-motorisch begin
Motorische verschijnselen: automatismen, atonisch, clonisch, epileptisch spasme (salaamkramp), hyperkinetisch, myoclonisch en tonisch
Niet-motorische verschijnselen: autonome verschijnselen, plotseling stoppen met bezigheden (arrest), cognitieve, emotionele en sensorische verschijnselen.

Classificatie van aanvalstypen is volgens ILAE:

Focaal begin: intact vs gedaaldbewustzijn, motorisch vs niet-motorisch, focaal naar bilateraal vs tonisch-clonisch
Gegeneraliseerd begin: motorisch (tonisch-clonisch of motorisch) vs niet-motorisch (absence)
Onbekend begin: motorisch (tonisch-clonisch of motorisch) vs niet-motorisch (absence), niet geclassificeerd

Fits, fants and funny turns: niet alles wat trekt, schokt of wegvalt is een epileptisch aanval. Onderscheidt kun je als volgt maken:

	epileptisch	niet-epileptisch
luxerende moment	-	+
tongbeet	+	-
posticale fase	+	-
Ictale EEG-afweging	+	-
Te doorbreken	-	+

Oorzaken epilepsie

Genetisch: groot deel +/-70%
Vasculair
Aanlegstoornis
Trauma
Tumor
Neurodegeneratie
Infectie/auto-immuun

Aanvallen

Focale aanval: in één specifiek gebied van de hersenen. Heeft invloed op maar één specifiek gebied van het lichaam. Hoe de aanval eruit ziet hangt af van het gebied waar de verstoring plaatsvind. Type aanvallen:
- Aanval in het taalgebied: persoon kan tijdelijk niet praten
- Aanval in het motorisch gebied: schokken in arm of been
- Aanval in het gebied waar emoties worden verwerkt: angstig gedrag
- De persoon is bij bewustzijn maar som (gedeeltelijk) afwezig
Rolandische epilepsie: Bij deze vorm merken kinderen dat hun mond begint te trekken en dat ze daardoor niet goed kunnen praten. Dat komt omdat de activiteit begint in de plek waar de mondmotoriek wordt aangestuurd ofwel het rolandische gebied.
Gegeneraliseerde aanval: betreft beide hersenhelften. Opvallend aan deze aanval is dat de persoon zich niet gewaar is van de aanval. Type aanvallen:
- Anbasence: kortdurende afwezigheid
- Tonisch-clonische aanval: verkramping (tonisch) en schokken (clonisch) van het gehele lichaam, bewusteloosheid, som tongbeet, urine-incontinentie en vaak speekselvloed. Deze aanval duurt meestal minder dan 1 tot 2 minuten. Houdt bij deze aanval de persoon niet vast, leg een kussen onder haar/zijn hoofd, stop niks in de mond, verwijder scherpe objecten/strakzittende kleding. Als na 2 minuten de aanval nog niet voorbij is moet 112 worden gebeld
Absence epilepsie: bij deze vorm staren kinderen (even) voor zich uit, ze lijken door je heen te kijken of de ogen draaien weg. Ze onderbreken daarbij hun handelen

Informatie epileptische aanvallen:

Uitlokkende factoren: Hyperventilatie Slaap, Gebrek aan slaap, Sensorische stimuli (bijvoorbeeld licht flitsen, muziek etc.) Trauma, Hormonale veranderingen (puberteit), Koorts, Emotionele stress, Medicijnen en drugs
Cognitieve en gedragsaspecten: ER is niet een typisch neuropsychologisch profiel, echter worden aandachtsproblemen, verminderde reactietijd en motorsnelheid wel met epilepsie geassocieerd
Risico’s: alleen zwemmen of in bad, deelnamen aan het verkeer, klimmen op hoogte
Behandelingen: aanvalsbehandeling, onderhoudsmedicatie, epilepsiechirurgie, ketogeen dieet, nervus vagus stimulatie
Gevolgen: Lager IQ als het vroeg begint, meer probleem met schoolse vaardigheden, meer gedragsproblemen. Bij hemiplegische kinderen is het geassocieerd met cognitieve tekorten (Vargha-Khadem)
Overactieve hersencellen: absence en rolandische epilepsie zie je vrijwel alleen bij kinderen tussen de 4 en 12 jaar. In de ontwikkeling van de hersen bij kinderen worde nnieuwe verbindingen gemaakt. Er wordt dan te veel samengewerkt en de hersencellen zijn overactief
Nachtelijke aanvallen: Bij kinderepilepsie verdwijnen aanvallen soms naarmate ze ouder worden. Rolandische epilepsie stop altijd. Bij 20% van de kinderen die absence epilepsie heeft gaat dit later over in een andere vorm van epilepsie

Classificatie: kijk naar leeftijd, intellectuele ontwikkeling, bevindingen tijdens het neurologisch onderzoek en beeldvorming

Enkelvoudige partiële aanvallen (geen vermindering van bewustzijn): kan motorische, sensorische of vegetatieve aanval zijn
Aspect 1 Oorzaken:

symptomatisch (bekend), idiopathisch (onbekend), cryptogeen (komt waarschijnlijk door een afwijking of beschadiging aan de hersenen, maar kan (nog) niet worden aangetoond)

Kan door verworven hersenletsel (0.5% tumor, hersensletsle, hersenbloeding, zuurstofgebrek etc), verhoogde gevoeligheid voor epilepsie of aanlegstoornis in de hersenen (=genetisch, 1.5% Simpel mendeliaans, complex geërfd

Aspect 2 Gegeneraliseerd of partieel
Diagnose op basis van symptomen, EEG, combinatie met vidoe, CT en MRI

Behandeling epilepsie

Neurochirurgie: Verwijdering van epileptische haard (temporal lobectomy (70-85% hierna seizure free), amygdalo-hippocampe tomy, hemispherectomy). Het best in een vroeg stadium. Heeft selectieve criteria:
- Epilepsie reageert niet op medicatie
- Duidelijke epilepsiehaard
- Epileptogene zone in niet functionerende corticaal gebied
- Verlies van functie als gevolg van de operatie blijft beperkt.
Functionele chirurgie: proberen hersenfunctie te verbeteren door een selectieve ingreep ook wel callosotomie

Penfield: werkte met split-brain patiënten om zo seizures te verminderen. Echter bleek het overgebleven deel niet altijd optimaal te functioneren want:

Zowel de epileptische aanvallen als de anti-epileptica beïnvloeden het functioneren van de overgebleven hersendelen
Functionele reorganisatie na oorspronkelijke hersenlaesie of de neurochirurgische ingreep
Medicatie: gaat vaak geassocieerd met verminderd cognitief functioneren. Afhankelijk van het type medicatie (phenobarbitone en phenytoin), effecten van monotherapie zijn beperkt. Er moet nog meer onderzoek hiernaar worden gedaan

Onderzoek naar epilepsie en intelligentie

Gegeneraliseerde epilepsie: leidt tot lagere prestaties wanneer snelheid van informatieverwerking van belang is
Idiopatische gegeneraliseerde epilepsie: heeft hogere IQ dan bitemporale epilepsie
Geheugenstoornissen: partiële epilepsie < gegeneraliseerde epilepsie < controles
Rekenvaardigheden: gegeneraliseerde epilepsie < partiele epilepsie

Psychosociale consequenties/gevolgen

Sociale factoren: stigma, discriminatie, sociale buitensluiting
Omgevingsfactoren: familie factoren, school, sociale steun, peer groups, collega's etc
Individuele factoren: locus of control, zelfbeeld, angst voor aanvallen
Overige bijkomende factoren: levensstijl, vrijetijdsbesteding, autorijden, beroepskeuze, (negatieve) life events

Traumatisch hersenletsel: meest voorkomend bij mannen (2:1) en leeftijd 15-24. Omvat 2-8/1000 mensen per jaar. Er is vaak hoge mortaliteit/morbiditeit met weinig behandelingsmogelijkheden en moeilijk voorspelbare uitkomsten

Open hersenletsel: meestal focale hersenbeschadiging (penetratie van de schedel bij bvb een kogelwond)
Gesloten hersenletsel: focale schade gepaard met diffuse schade aan axonen door lineaire en roterende krachten. Hierbij is geen penetratie van het schedel. 43% door val op werk/thuis, 22% verkeer, 15% geweld
- Coup: hersenkneuzing op de plek waar het hoofd geraakt wordt door de klap
- Contrecoup: door de klap worden de hersenen naar achter geduwd waar ze tegen de binnenkant van het schedel botsen en daar kneuzen

Gesloten hersenletsel

Primaire beschadiging: omvat mechanische processen en is acuut. Vooral frontaal en temporaal (onderkant); subcorticaal in de vorm van:
- Verscheuring: snijwonden, vaker frontaal/ temporaal waar schedel oneffen is
- Contusie: kneuzingen
- Diffuse axonale schade
Secundaire beschadiging: omvat pathofysiologische processen en is geleidelijk door:
- Intracerebrale bloeding: bloeding in de hersenen zelf
- Epiduraal hematoom: ruptuur van een arterie tussen de schedel en dura. Leidt vaak tot enorm verhoogde intracraniale druk en BZverlies
- Subduraal hematoom: bloed tussen de dura en arachnoid. Deze bloeding verloopt trager
- Oedeem- zwelling
- Hypoxie of ischemie – zuurstoftekort in de hersenen
- Seizures
- Buitencerebrale oorzaak

Classificatie hersenletsel

Contusio cerebri: ernstig hersenletsel (GCS<9) en matig hersenletsel (GCS 9-12)
- Gevolgen
- Snelheid van informatieverwerking
- Aandacht en concentratie
- Inprenting op eigenlijk alle aspecten
- Executief functioneren
- Stoornissen in de sociale cognitie
Commotio cerebri: licht hersenletsel (GCS 13-15). omvat 90% van de gevallen
- Binnen 3 maanden is veelal goed herstel. Als de klachten langer aanhouden dan 3 maanden spreken we van postcommotioneel syndroom
- Er is diffuse axonal injury of ischemische schade (microbleeds/infarcts)
- Lange termijn gevolgen (groep 1): vertonen aanvankelijk voorspoedig herstel en tonen pas problemen bij het volledig oppakken van premorbide functies
- Lange termijn gevolgen (groep 2): ervaren direct problemen die toenemen met tijd gepaard met preoccupatie en catastroferen. Hierdoor lopen zij vast en worden de gevolgen van het hersenletsel overschat = cogniforme stoornis
Trauma capitis: hoofdletsel (GCS 15), heeft geen PTA

Analogie somatoforme stoornis/ cogniforme stoornis (Delis&Wetter 2007): patiënten te identificeren met excessieve cognitieve klachten en/of onwaarschijnlijk slechte cognitieve prestaties, gegeven de ernst van hun letsel, in combinatie met een expliciete patiëntenrol in het dagelijks leven

Post Traumatische Amnesie (PTA): wordt berekend inclusief de duur van de coma. PTA is op te lossen middels Islands of memory

< 5 minuten: zeer licht letsel
5-60 minuten: licht letsel
1-24 uren: middelzwaar letsel
1-7 dagen: zwaar letsel
1-4 weken: zeer zwaar letsel
> 4 weken: extreem zwaar letsel

Debat rondom PTA

eindpunt: wanneer houdt het op? veel patiënten hebben bijvoorbeeld nog over lange tijd subtiele stoornissen in de cognitieve functies. Valt dit ook nog onder PTA?
Beginpunt: start het vanaf het moment van bewusteloosheid, direct na het ongeval of op het moment van ontwaken uit coma?
Retrograde amnesie: hierbij zijn geen herinneringen aan de periode voor het ongeval, dit kan enkele minuten duren maar soms ook jaren/maanden. Moet dit ook worden meegerekent als PTA?

Contusio Cerebi: hersenkneuzing, ernstige vorm van hersenschudding. Acute symptomen:

Hoofdpijn
Misselijkheid
Duizeligheid
Bewustzijnsveranderingen
Uitvalsverschijnselen
Amnesie
- Retrograde amnesie
- Anterograde amnesie
- PTA: desoriëntatie en gestoorde inprenting geheugenstoornissen

Biopsychosociaal Model: factoren die een rol spelen bij herstel

neurologisch letsel
kwetsbare persoonlijkheidskenmerken (copingstijl, gevoeligheid voor stress)
omgevingseisen (stressoren)
emotionele reacties (angst en depressie)

Access:

Public

Verzekeren bij een faire en solidaire zorgverzekeraar?

Check: concept of JoHo WorldSupporter

Concept of JoHo WorldSupporter

JoHo WorldSupporter mission and vision:

JoHo wants to enable people and organizations to develop and work better together, and thereby contribute to a tolerant and sustainable world. Through physical and online platforms, it supports personal development and promote international cooperation is encouraged.

JoHo concept:

As a JoHo donor, member or insured, you provide support to the JoHo objectives. JoHo then supports you with tools, coaching and benefits in the areas of personal development and international activities.
JoHo's core services include: study support, competence development, coaching and insurance mediation when departure abroad.