Welke behandeling bestaat er voor psychische stoornissen? - Chapter 16

Klinische psychologie is de discipline die zich richt op het helpen van mensen met psychische problemen en stoornissen.

Waarom is zorg een maatschappelijk probleem?

De niet zo heldere geschiedenis van geestelijke gezondheid geeft het een beetje een duister randje. Mensen met psychische stoornissen maken deel uit van de samenleving en daarmee is de zorg voor deze mensen een maatschappelijk vraagstuk. Tegenwoordig zijn er goede professionals in de geestelijke gezondheidszorg om mensen met psychische stoornissen te helpen, maar nog niet zo lang geleden werden mensen gezien als gek of gek en werden ze opgeborgen in gestichten.

Westerse culturen voelden eeuwenlang weinig verplichting jegens mensen met psychische stoornissen. In de 17e eeuw werden ernstig gestoorde mensen nog als bondgenoten van de duivel beschouwd. In de 18e eeuw en tot in de 20e eeuw werden mensen met een ernstige psychische aandoening opgenomen in instellingen waar de omstandigheden slecht waren. De deïnstitutionalisering, die in de jaren vijftig in de VS begon, was een reactie op zowel het grove falen van grote psychiatrische instellingen als het schijnbare succes van antipsychotica. Assertieve gemeenschapsbehandelingen worden sinds de jaren zeventig aangeboden. Deze bieden uitgebreide, goed geïntegreerde, effectieve multidisciplinaire zorg.

Tegenwoordig zijn zorgprofessionals mensen die een speciale opleiding hebben genoten voor hun werk en bevoegd zijn om te werken met mensen met psychische stoornissen of problemen. De belangrijkste categorieën van dergelijke professionals in de VS zijn:

• Psychiaters
• Klinisch psychologen
• Psychologen adviseren
• Geestelijke gezondheidsadviseurs
• Psychiatrische maatschappelijk werkers
• Psychiatrisch verpleegkundigen

Welke biologische behandelingen zijn er?

Biologische behandelingen proberen de aandoeningen te verlichten door processen in het lichaam direct te veranderen. Voorbeelden hiervan zijn medicijnen en andere biologische behandelingen, zoals elektroconvulsietherapie.

Tegenwoordig zijn er veel medicijnen beschikbaar voor de behandeling van praktisch alle belangrijke psychische stoornissen. Deze medicijnen zijn verre van perfect. Ze veroorzaken bijna altijd ongewenste bijwerkingen. Soms zijn de symptomen die worden veroorzaakt door het stoppen met het medicijn erger dan de symptomen waarvoor de persoon met het medicijn is begonnen.

Antipsychotica worden gebruikt bij de behandeling van schizofrenie en andere aandoeningen waarbij psychotische symptomen een grote rol spelen. Dergelijke medicijnen verminderen hallucinaties, wanen en bizar gedrag in de actieve fase van schizofrenie. Deze medicijnen hebben echter ook onaangename en schadelijke bijwerkingen. Vanwege deze bijwerkingen stoppen veel mensen met schizofrenie met het innemen van de medicatie zodra de psychotische symptomen verminderen. Dit kan een ernstig probleem zijn, omdat het stoppen van medicatie een nieuwe psychotische episode kan veroorzaken. Het is echter niet bekend hoeveel mensen die stoppen met de medicatie geen problemen veroorzaken. Deze mensen melden het niet, omdat ze er geen reden meer voor hebben.

Voor zover bekend is er geen onderzoek gedaan naar:

• De gevolgen op de lange termijn van leven zonder drugs in vergelijking met leven met drugs.
• Welke patiënten hebben de medicijnen echt nodig en wie niet.
• De vraag of langdurig gebruik van het medicijn de hersenen zodanig kan veranderen dat een volledig herstel niet meer mogelijk is.

Volgens onderzoeksresultaten kunnen angststoornissen het beste worden behandeld met antidepressiva. De effectiviteit van antidepressiva voor de behandeling van angststoornissen komt overeen met het bewijs voor een bestaande, nauwe biologische relatie tussen angst en depressie.

Antidepressiva worden gebruikt bij de behandeling van depressieve stoornissen en angststoornissen. Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) is een relatief nieuwe groep antidepressiva, die de heropname van serotonine blokkeren, maar niet die van andere monoamine-transmitters. Door de blokkering wordt de werking van de moleculen van de zender op de postsynaptische neuronen verlengd.

De effecten van antidepressiva op neurotransmitters treden onmiddellijk op, maar het duurt langer voordat de patiënt positieve effecten ervaart. Onderzoekers weten nog steeds niet hoe antidepressiva depressie verlichten.

Wanneer geneesmiddelen worden getest op hun effectiviteit bij de behandeling van aandoeningen, wordt idealiter een vergelijking gemaakt tussen drie verschillende behandelingsomstandigheden: geen behandeling, placebo en het medicijn. Een placebo is een inactieve stof die qua uiterlijk niet te onderscheiden is van het medicijn. Deze onderzoeken worden dubbelblind uitgevoerd - zowel de onderzoekers als de patiënten weten niet wie de placebo zal krijgen en wie het medicijn zal krijgen. Studies zoals deze geven onderzoekers de mogelijkheid om onderscheid te maken tussen drie verschillende categorieën effecten waarmee mensen kunnen verbeteren:

1. Spontaan remissie-effect. Dit verwijst naar elke verbetering die wordt gezien bij mensen die geen behandeling krijgen.
2. Placebo-effect. Dit verwijst naar elke verbetering die wordt gezien bij mensen die de placebo krijgen en die verder gaat dan de verbetering die wordt gezien bij degenen die geen behandeling krijgen.
3. Medicatie effect. Dit verwijst naar elke verbetering die wordt gezien bij mensen die het medicijn krijgen en die verder gaat dan de verbetering die wordt gezien bij mensen die de placebo krijgen.

De algemene uitkomst van dit soort onderzoek naar geneesmiddelen voor angststoornissen en depressie is dat de meeste verbetering komt van spontane remissie en het placebo-effect; een klein deel van de verbetering is alleen toe te schrijven aan de medicijnen.

Twee niet-medicinale biologische behandelingen van psychische stoornissen die nog steeds worden gebruikt, zijn: elektroconvulsietherapie (ECT) en psychochirurgie. Het eerste type wordt voornamelijk gebruikt bij ernstige depressies waarbij psychotherapie en antidepressiva geen effect hebben. Tegenwoordig is dit een pijnloze en redelijk veilige behandeling. Niemand weet hoe het mogelijke positieve effect ontstaat. De meest voorkomende bijwerking is geheugenverlies, zowel retrograde amnesie als anterograde amnesie. Soms verdwijnt dit na een paar maanden.

Bij psychochirurgie worden delen van de hersenen operatief verwijderd om de psychische stoornis te verlichten. Dit wordt niet vaak meer gedaan. Een alternatief voor psychochirurgie is diepe hersenstimulatie. Het maakt gebruik van elektrische stroom om activiteit te verstoren in plaats van weefsel op specifieke hersenlocaties te vernietigen. Dit wordt gebruikt bij onbehandelbare gevallen van obsessief-compulsieve stoornis, depressie, onbehandelbare pijn bij kankerpatiënten en voor sommige motorische symptomen die worden gezien bij de ziekte van Parkinson.

Wat voor soort psychodynamische en humanistische therapieën zijn er?

Psychotherapie richt zich op het onbewuste deel van de cliënt. Er is een scheiding tussen het volgen van voornamelijk Freuds theorieën en het losser focussen op de theorieën die door Freud zijn ontwikkeld. Persoonsgerichte therapie is een vorm van humanistische therapie. Het richt zich meer op de klant die de leiding heeft bij het vertellen van zijn verhaal, empathisch is en onvoorwaardelijk positief respect geeft.

Psychotherapie probeert, net als biologische behandelingen, gemoedstoestanden, denken en gedrag te verbeteren, maar dan door te praten, reflecteren, leren en oefenen.

De meeste zorgverleners zijn van mening dat de beste behandeling voor de meeste mensen met ernstige psychische stoornissen een combinatie is van medicatie en psychotherapie. Het biologische en psychologische zijn nauw met elkaar verweven.

Psychotherapie kan worden gedefinieerd als een op theorie gebaseerde, systematische procedure die door een getrainde therapeut wordt gevolgd om mensen te helpen hun mentale problemen te overwinnen of ermee om te gaan. Normaal gesproken omvat psychotherapie een dialoog tussen de persoon met problemen en de therapeut en het doel is om een ​​aspect van de manier waarop de persoon voelt, denkt of zich gedraagt, te herstructureren.

Er zijn veel verschillende vormen van psychotherapie. In deze paragraaf worden psychodynamische en humanistische therapieën besproken. Deze therapieën hebben een holistische benadering, dus ze zijn gericht op de hele persoon.

Elke belangrijke benadering in psychotherapie is gebaseerd op een aantal psychologische principes en ideeën die van toepassing zijn op zowel adaptief als onaangepast gedrag:

• De psychodynamische benadering richt zich op het idee dat onbewuste herinneringen en emoties onze bewuste gedachten en gedragingen beïnvloeden.
• De humanistische benadering richt zich op de waarde van zelfvertrouwen en zelfsturing, en op het idee dat mensen vaak psychologische ondersteuning van anderen nodig hebben om vrij hun eigen doelen na te kunnen streven.
• De gedragsbenadering richt zich op de rol van basisleerprocessen bij de ontwikkeling en het behoud van adaptief of onaangepast gedrag als reactie op dingen uit de omgeving.

De cognitieve benadering richt zich op het idee dat de diepgewortelde en gebruikelijke manier van denken van een persoon de gemoedstoestand en het gedrag van die persoon beïnvloedt.

De term psychoanalyse wordt vaak gebruikt om te verwijzen naar therapievormen die het meest lijken op Freuds ideeën, en de bredere term psychodynamische therapie wordt meer gebruikt om te verwijzen naar psychoanalyse en therapieën die losser zijn op basis van Freuds ideeën.

Enkele van de belangrijkste principes en methoden die bij de meeste psychodynamische therapieën voorkomen:

• Onbewuste conflicten, vaak veroorzaakt door ervaringen in de vroege kinderjaren, zijn de oorzaak van psychische stoornissen. Het idee is dat stoornissen voortkomen uit onopgeloste mentale conflicten, en deze komen voort uit tegenstrijdige motieven en overtuigingen. Hedendaagse psychodynamische therapeuten zijn van mening dat mentale conflicten op elk moment in het leven kunnen ontstaan ​​en te maken hebben met behoeften die belangrijk zijn voor de cliënt. Ze zien de kindertijd vooral als een kwetsbare periode.
• De spraak en het gedrag van een cliënt geven aanwijzingen voor onbewuste conflicten. Volgens psychodynamisch therapeuten zijn de symptomen waarvoor de persoon in therapie komt en waarop de diagnose is gebaseerd, manifestaties van de stoornis. De aandoening zelf is begraven in het onderbewustzijn. De psychodynamisch therapeut moet aanwijzingen uit de spraak van de cliënt en andere vormen van waarneembaar gedrag analyseren om het onderbewuste conflict te begrijpen.
• Bewustzijn probeert zichzelf op een consistente en conventioneel logische manier te laten zien, en daarom dacht Freud dat de elementen van denken en gedrag die het meest onlogisch leken, de meest bruikbare aanwijzingen bevatten. Volgens Freud konden deze onbewuste motieven op de volgende manieren worden gevonden: door vrije associatie, dromen en discussies.
• De rol van weerstand en overdracht in het therapeutische proces. Weerstand is een indicatie dat de therapie in de goede richting gaat. Het nadeel is dat weerstand het therapeutische proces kan vertragen of zelfs stoppen. Bovendien merkte Freud op dat cliënten vaak sterke emotionele gevoelens uitten, maar Freud geloofde dat hij niet het ware object was van dergelijke gevoelens bij een andere belangrijke persoon in het leven van de persoon die de therapeut symboliseert. Dit wordt doorverbinden genoemd.
• De relatie tussen inzicht en genezing. Als de tegenstrijdige overtuigingen en wensen bewust zijn, kunnen ze reageren en deelnemen.

De humanistische benadering neemt de volgende twee ideeën als leidraad:

1. Mensen hebben het potentieel om adaptieve keuzes te maken met betrekking tot hun eigen gedrag - keuzes die goed zijn voor overleving en welzijn.
2. Mensen moeten zich geaccepteerd en goedgekeurd voelen door anderen om een ​​goed gevoel over zichzelf te hebben en gemotiveerd te zijn om vooruit te komen in het leven.

Het doel van de humanistische benadering is om mensen te helpen zich bewust te worden van hun verlangens en de controle over hun leven terug te krijgen.

Carl Rogers is de belangrijkste bedenker van humanistische psychotherapie en noemde het cliëntgerichte therapie. Therapeuten die deze benadering hanteren, spreken tegenwoordig vaker van persoonsgerichte therapie.

Principes van de humanistische benadering zijn:

• Laat de klant de leiding nemen. De therapeut kan de cliënt aanmoedigen om te praten, maar zodra de cliënt praat, is het de taak van de therapeut om de woorden van de cliënt te begrijpen en niet te sturen of interpreteren op een manier die de cliënt niet bedoelde.
• Luister aandachtig en empathisch naar de cliënt. Dit verwijst naar de poging van de therapeut om op een bepaald moment te begrijpen wat de cliënt zegt of voelt vanuit het perspectief van de cliënt.
• Geef onvoorwaardelijke, maar oprechte, positieve waardering. Onvoorwaardelijke, oprechte, positieve waardering gaat over de overtuiging van de therapeut dat de cliënt waardig en bekwaam is, zelfs als de cliënt zich niet zo voelt of zich niet zo gedraagt. Door positieve gevoelens over de cliënt te uiten, ongeacht wat de cliënt zegt of doet, creëert de therapeut een veilige, onbevooroordeelde omgeving waarin de cliënt al zijn gedachten en gevoelens kan uiten en verkennen.

Welke gedragstherapieën en cognitieve therapieën zijn er?

Vormen van gedragstherapie zijn contingentiemanagement en exposure-therapie. Cognitieve therapie richt zich op het corrigeren van onaangepaste overtuigingen en het bereiken van doelen.

Bij gedragstherapie worden cliënten blootgesteld aan nieuwe omgevingscondities die bedoeld zijn om cliënten bij te scholen, zodat onaangepast gedrag automatisch verdwijnt en nieuwe, gezondere gewoonten en reflexen worden aangeleerd.

Gedragstherapie richt zich sterk op symptomen en gaat om met directe en meetbare resultaten. Twee van de meest voorkomende vormen van behandeling bij gedragstherapie zijn:

1. Beheer van onvoorziene gebeurtenissen. Dit houdt in dat de relatie tussen gedrag en beloningen verandert. Als de beloning bekend is, kan deze zo worden aangepast dat het gewenste gedrag wordt beloond en het ongewenste gedrag niet.
2. Blootstellingsbehandelingen voor ongewenste angsten. Bij een belichtingsbehandeling wordt angst aangepakt door blootstelling aan het gevreesde object. De belichting kan op drie verschillende manieren worden gedaan: imaginaire blootstelling, in vivo blootstelling (blootstelling in het echte leven) en blootstelling aan virtuele realiteit.

Cognitieve therapie richt zich op onaangepaste gedachten. Cognitief therapeuten gebruiken ook objectieve meetinstrumenten om te bepalen of de behandeling de cliënt helpt. Cognitieve therapie begint met de aanname dat mensen zichzelf storen door hun eigen overtuigingen en gedachten. Door onaangepaste gedachten en overtuigingen ziet de realiteit er slechter uit dan hij is, wat kan leiden tot angsten of depressie. Het identificeren van niet-helpende manieren van denken en deze vervangen door helpende manieren die een effectieve interactie met de echte wereld verzekeren, is het doel van cognitieve therapie. Drie algemene principes van cognitieve therapie zijn:

1. Onaangepaste overtuigingen en gedachten identificeren en corrigeren.
2. Duidelijke doelen en stappen definiëren om ze te bereiken.
3. Overschakelen van een onderwijsrol naar een adviserende rol bij de opdrachtgever. De relatie lijkt aanvankelijk op die van een leraar-leerling-relatie. Zodra de cliënt beter wordt in het opmerken en corrigeren van zijn eigen onaangepaste gedachten, wordt de cliënt in therapie steeds meer zelfsturend en wordt de therapeut meer adviserend.

Hoe evalueren we psychotherapieën?

De enige manier om te weten of psychotherapie echt werkt, is door gecontroleerde experimenten uit te voeren, waarbij een groep mensen therapie krijgt en vergeleken wordt met hetzelfde type groep mensen die de therapie niet krijgen. Er is een groeiende beweging voor evidence-based behandeling. Onderzoek biedt overtuigend bewijs dat psychotherapie werkt, maar er is weinig tot geen bewijs dat het ene type therapie beter werkt dan het andere. Dit betekent niet dat elke vorm van therapie even effectief is voor elke aandoening.

Er zijn drie hoofdcategorieën factoren die belangrijk zijn voor de effectiviteit van de therapie:

1. Ondersteuning omvat acceptatie, empathie en aanmoediging.
2. Hoop voor iemand die lijdt, is de verwachting dat het beter zal worden, dat het leven leuker zal worden.
3. Motivatie. De cliënt heeft een actieve rol in zijn eigen therapie.