Wat zijn de uitgangspunten van de diagnostische cyclus? - Chapter 2

In het dagelijks leven analyseren we persoonlijke en andermans problemen en we zoeken naar verklaringen en oplossingen voor die problemen. Als we dit ondersteunen met wetenschappelijke empirische kennis dan spreken we van wetenschappelijke diagnostiek. Bij deze empirische benadering worden veronderstellingen over de werkelijkheid getoetst aan de feiten (resultaten van onderzoek), en dan met name op een wijze die door andere onderzoekers herhaalbaar is. De Groot benadrukte de empirische toetsing van hypothesen. Hij sprak van een psychodiagnostische cyclus waarin een diagnosticus de algemene denkschema’s van inductie, deductie en toetsing toepast. De Groot ziet deze algemene denkschema’s als fasen in de empirische cyclus, maar dan voorafgegaan door observatie en afgesloten met evaluatie. In de praktijk kan diagnostiek lang niet altijd voldoen aan al deze eisen. Bovendien moet rekening worden gehouden met de cliënt, waar het in de hulpverlening om draait: een bepaald instrument kan soms niet gebruikt worden omdat dit het vertrouwen van de cliënt in de diagnosticus zou schaden.

Wat houdt de verwetenschappelijking van diagnostiek in?

Van Strien is een diagnosticus die spreekt over de verwetenschappelijking van de diagnostische praktijk. Van Strien heeft een aantal punten die een diagnosticus wetenschappelijker maken:

• Explicieter werken met theorieën en de verschillende theorieniveaus duidelijker met elkaar in verband brengen.
• Bewust uitleggen waarom hij wel of niet voor een bepaalde theorie kiest.
• Duidelijker die denkstappen vastleggen die hebben geleid tot het advies.
• Onderzoek doen naar de waarde van de theorieën voor de specifieke problemen en naar het effect van de ingrepen.
• De resultaten van eigen werk uitwisselen met collega’s.

Wat zijn de verschillende foutbronnen?

Vanaf het eerste contact met de cliënt begint voor de diagnosticus een complex proces dat bestaat uit verzamelen, interpreteren en afwegen van informatie. De kennis die een diagnosticus heeft (methodologische, instrumentele en ervaringskennis) dient meestal als inspiratiebron voor het denkproces en niet als kant-en-klare oplossing voor het probleem. Zoals in vele beroepen moet ook de diagnosticus oordelen en beslissen in onzekerheid. Het werk van een diagnosticus bestaat dan ook uit het schatten, afwegen en herzien van kansen.

Een voorbeeld uit de praktijk: De cliënt van de diagnosticus geeft een beschrijving van het probleemgedrag. Het beeld dat bij de diagnosticus hierbij ontstaat is het beeld van een kind met separatieangst. Gezien de leeftijd van het kind kan het ook worden gezien als een protestactie op een onderbreking van de opvoedingsrelatie.

Uit dit voorbeeld kun je zien dat er geen test is die bepaalt welke van de twee mogelijkheden bij het gedrag van het kind hoort. De diagnosticus gaat op zoek naar literatuur waarvan hij vermoedt dat het vaker in het ene dan in het andere geval wordt aangetroffen. Het complexe beoordelingsproces begint dan ook al bij de keuze van het verzamelen van informatie. Het beste kan de diagnosticus zijn subjectieve verwachtingen proberen te ondersteunen en beargumenteren vanuit een (noodzakelijk) beperkte steekproef uit de literatuur.

Uit onderzoek is gebleken dat mensen in het algemeen slecht zijn in het schatten, afwegen en herzien van kansen. Vaak is men niet in staat om uit een aantal gegevens die informatie te halen die van belang is voor de kansschatting. Ook is het formuleren van een kansschatting ongebruikelijk en moeilijk. Er is gebleken dat mensen bij het schatten en redeneren van kansen afwijken van wat logisch en statistisch voorgeschreven wordt.

Er is onderzoek gedaan naar de oorzaken van deze afwijkingen (o.a. Tversky en Kahneman, 1974). Hier kwam in naar voren dat een tal van cognitieve vuistregels en heuristieken in het dagelijks leven adequaat zijn, maar tot vertekening leiden bij kansschattingen. Heuristieken zijn zoekstrategieën die tot oplossingen kúnnen leiden. Twee conclusies uit het onderzoek:

• De beschikbaarheidsheuristiek: Dit houdt in dat we de kans op het optreden van een verschijnsel hoger inschatten als we minder moeite hebben om voorbeelden van het verschijnsel voor de geest te halen.
• Mensen hebben de neiging om informatie te zoeken die de eigen opvattingen ondersteunt.

Fouten en vertekeningen blijken in elke fase van de diagnostische besluitvorming voor te komen. Het is dus van belang dan diagnostici hun eigen stappen en voorwaarden reflecteren, zowel voor, tijdens als na het onderzoek.

Wat zijn beslissingstheorieën?

We onderscheiden twee soorten beslissingstheorieën: descriptieve beslissingstheorie en normatieve beslissingstheorie.

Bij de descriptieve beslissingstheorie is het onderzoek naar fouten en vertekeningen bij oordelen en beslissingen beschrijvend van aard. Hier wordt vooral nagegaan hoe het oordelen en beslissen feitelijk verloopt en niet hoe het zou moeten verlopen. Ook houdt het zich bezig met het verklaren van beslissingsgedrag. De normatieve beslissingstheorie gaat verder dan alleen beschrijven en verklaren. Het geeft ook aan hoe de beslisser formeel te werk moet gaan op basis van een aantal rationele grondregels (axioma’s). Dit vindt plaats in de besliskunde. De besliskunde is een verzameling van modellen en procedures die aangeven hoe de beslisser in de verschillende stappen van het beslissingsproces het beste kan handelen met het oog op het te bereiken doel. Het vermijden van fouten en vertekeningen is hierbij een onderdeel. Ook in het diagnostisch beslissingsproces, een proces waarin opties en consequenties geformuleerd en geëvalueerd worden, kunnen procedures uit de besliskunde worden ingezet.

In de diagnostiek vinden we bepaalde stel- en spelregels voor onderzoek. Deze zijn vergelijkbaar met de voorschriften in de algemene methodische beschouwingen over het inrichten van empirisch onderzoek.

Deze voorschriften garanderen niet dat het onderzoek ook feitelijk tot de oplossing van het onderzoeksprobleem bijdraagt. Wel wordt aangenomen dat het volgen van de voorschriften de kans op het leveren van een oplossing verhoogt.

Hoe verschilt normatieve diagnostiek van prescriptieve diagnostiek?

De normatieve diagnostiek houdt zich bezig met het formuleren, funderen en onderzoeken van diagnostische regels en procedures. Dit is een begrip van Westmeyer. In dit boek spreken we echter van prescriptieve diagnostiek. Er zijn drie redenen waarom er soms wordt gesproken van prescriptieve diagnostiek in plaats van normatieve diagnostiek:

• Het begrip normatief van Westmeyer heeft een algoritmische betekenis in plaats van een heuristieke betekenis.
• Normatief wordt in de besliskunde ook in algoritmische zin gebruikt. De algoritmische modellen zijn daarbij ook alleen bruikbaar in goed gedefinieerde beslissingssituaties die in de klinische diagnostiek zelden voorkomen.
• In de besliskunde gaan (vanwege bovenstaand argument) juist stemmen op om de term prescriptief te gebruiken voor beslissingondersteuning in complexe, naturalistische situaties.

Prescriptieve diagnostiek is een internationaal bruikbare term voor de Nederlandse term ‘leer van de diagnostiek’. Prescriptieve studies houden zich bezig met de vraag hoe een diagnosticus het diagnostisch proces vorm kan geven; specifiek voor deze diagnostiek is dat de spelregels ervan gezocht worden in de grondkenmerken van het professionele diagnostisch proces. De ontwikkelingen van de prescriptieve diagnostiek in Nederland zijn begonnen met de empirische cyclus van De Groot. In deze cyclus staat het voortbrengen en toetsen van hypothesen centraal. Daarom worden in Nederland de modellen die op de empirische cyclus zijn georiënteerd hypothesetoetsende diagnostische modellen genoemd. Diagnostiek is een open systeem. De huidige diagnostische modellen geven alleen in algemene zin aan welke stappen in welke volgorde doorlopen moeten worden; een kant-en-klaar beslissingsmodel bestaat niet: diagnostiek is immers een combinatie van methodologische kennis en het inzetten van die kennis op een specifieke cliënt.