Hoe verloopt de diagnostische cyclus? - Chapter 3

Hoe kom je van hulpvraag tot cyclus?

Het diagnostisch proces start als de cliënt zich rechtstreeks of via een verwijzer heeft aangemeld. De cliënt heeft één of meerdere hulpvragen. Niet elke hulpvraag hoeft te leiden tot diagnostisch handelen (niet elke hulpvraag is een diagnostische hulpvraag). De diagnosticus gaat daarom samen met zijn cliënt na aan welk soort informatiebehoefte is. Dan formuleert de diagnosticus diagnostische hulpvraag van de cliënt, die wordt geherformuleerd tot een vraagstelling. De vraagstelling wordt hierbij gezien als onderzoeksvraag, waardoor de link wordt gemaakt tussen type vraagstelling en type onderzoek. Kortgezegd, ziet het proces er als volgt uit (met C=cliënt en D=diagnosticus):

Hulpvraag (C) leidt tot een type diagnostische hulpvraag (D), leidend tot een type vraagstelling (C en D) en vervolgens tot een type onderzoek (D).

We onderscheiden vier verschillende typen diagnostische hulpvragen, vraagstelling en onderzoek: verhelderend, onderkennend, verklarend en indicerend.

Hoe ziet het diagnostische scenario eruit?

De hulpvraag van de cliënt is vaak complex. In de meeste gevallen is er niet één hulpvraag, maar zijn er meerdere hulpvragen. Bij meerdere vragen volgt ook een combinatie van onderzoekstypen. Het doel van elk diagnostisch onderzoek door de diagnosticus is een optimaal antwoord geven op de vraag van de cliënt.

Als er een combinaties van hulpvragen voorkomen dan is er bijna nooit sprake van willekeurige volgorde van de typen onderzoek, meestal is er sprake van een noodzakelijke volgorde. Zo zal een indicatie voor de noodzakelijke hulp pas gegeven kunnen worden, wanneer het probleem is onderkend. De volgorde in de diagnostiek wordt aangeduid met het begrip diagnostisch scenario. Het diagnostisch scenario begint altijd met een verheldering van de hulpvraag van de cliënt. We kunnen spreken van verschillende soorten scenario’s:

• Het 0-scenario: Na het verhelderend onderzoek komt de diagnosticus samen met de cliënt tot de conclusie dat verder onderzoek niet nodig is.

Wanneer wel verder onderzoek nodig is, wordt het scenario benoemd aan de hand van het aantal overgangen dat gemaakt wordt:

• Het 1-scenario: Na het verhelderend onderzoek vind nog één type onderzoek plaats. Bijvoorbeeld verheldering-onderkenning.
• Het 2-scenario: Na het verhelderend onderzoek volgen nog 2 typen onderzoek. Bijvoorbeeld verheldering-onderkenning-indicatie.
• Het 3-scenario: Na het verhelderend onderzoek volgen nog 3 typen onderzoek. Dit is het meest volledige scenario (verheldering-onderkenning-verklaring-indicatie).

Er is niet altijd een volledig diagnostisch 3-scenario nodig om over te kunnen gaan op de keuze van de best passende interventie.

In het diagnostisch scenario worden de verschillende onderzoekstypen aangeduid met elk een eigen intrinsiek doel. De activiteiten die een diagnosticus bij deze stappen uitvoert duiden we aan met (op volgorde van de onderzoekstypen) klachtenanalyse (KA), probleemanalyse (PA), verklaringsanalyse (VA) en indicatieanalyse (IA).

Wat zijn verschillende typen diagnoses en verschillende typen hypothesen?

In de praktijk spreken we van diagnose in de betekenis van onderkenning van een stoornis (hier is sprake van ADHD) of verklaring voor het probleem of de stoornis. Hier kiezen we er voor om een onderscheid te maken tussen vier verschillende diagnoses die overeenkomen met de verschillende typen onderzoek. Deze zijn ook gekoppeld aan de verschillende stappen in de diagnostische cyclus:

• Verhelderende diagnose als uitkomst van de klachtenanalyse.
• Onderkennende diagnose als uitkomst van de probleemanalyse.
• Verklarende diagnose als uitkomst van de verklaringsanalyse.
• Indicerende diagnose als uitkomst van de indicatieanalyse.

We hebben in de diagnostische besluitvorming ook te maken met hypothesen. Dit zijn voorlopige uitspraken die nog aan (nieuw) feitenmateriaal moeten worden getoetst. Ook hier maken we weer onderscheid tussen vier verschillende typen hypothesen die overeenkomen met de verschillende typen onderzoek:

• Verhelderende hypothese
• Onderkennende hypothese
• Verklarende hypothese
• Indicerende hypothese

Bij dit onderscheid in de verschillende typen hypotheses wijkt het boek af van het gebruikelijke standpunt. Als in de praktijk naar het ‘hypothesetoetsend’ model wordt verwezen, spreekt men meestal over verklarende hypothesen. Dit is ook logisch, omdat het verklarende deel van de diagnostiek wetenschappelijk onderbouwd kan worden door theorieën. Bij de overige onderzoekstypen kunnen echter ook hypothesen voorkomen, vandaar het overzicht als in dit boek.

Tot nu toe werd het diagnostisch proces beschreven als een scenario waarbij je vier stappen moest doorlopen. Het doorlopen van dit scenario gebeurt zelden rechtlijnig, maar een optimaal diagnostisch beslissingsproces heeft een cyclisch verloop. Dit houdt in dat het volledige scenario herhaald wordt doorlopen of onderdelen eruit. De diagnostische cyclus is prescriptief. De stappen en substappen die de diagnosticus moet doorlopen, worden voorgeschreven.

In de diagnostische cyclus hangt de beslissing van de diagnosticus om verder te gaan, stappen te herhalen of een stap terug te gaan af van de zekerheid van de informatie de stap oplevert. Als iedere stap de eerste keer tot voldoende zekerheid leidt dan wordt de cyclus eenmalig doorlopen en is er sprake van een lineaire diagnostische sequentie.

Hoe ziet de diagnostische cyclus eruit?

De diagnostische cyclus start met een aanmelding. Hierna volgen in de cyclus de klachtenanalyse, probleemanalyse, indicatieanalyse en probleemanalyse. Uiteindelijk wordt er een advies gegegeven. Elke stap levert een conclusie op. Als er onvoldoende zekerheid is zou de diagnosticus de stap moeten herhalen.

Wat is de rol van klachtenanalyse?

De klachten van de cliënt vormen de ingang tot het diagnostisch proces. Het zijn uitspraken die aangeven dat de situatie of het gedrag van de cliënt, of de gevolgen daarvan, door de cliënt als negatief worden beoordeeld. In de klachtenanalyse verzamelt de diagnosticus de klachten van de cliënt en gaat hij na of de verwoording van de cliënt overeenkomt met wat de cliënt werkelijk bedoelt. De klachtenanalyse is een ordening van de klachten. De uitkomst van de klachtenanalyse is een ordening van de klachten. We spreken dan van een verhelderende diagnose.

Wat is de rol van probleemanalyse?

Problemen zijn gedragingen of situaties van de cliënt waarover de diagnosticus op empirische of theoretische gronden kan aannemen dat er voor de cliënt sprake is van een ongunstige toestand.

Die ongunstige toestand houdt in dat de psychosociale aanpassingen en ontwikkeling van de cliënt verstoord of bedreigd worden. De diagnosticus zal in de probleemanalyse:

• Een verband leggen tussen klachten en problemen
• Dit verband controleren
• De problemen benoemen en groeperen
• De ernst van het probleem taxeren

De uitkomst van de probleemanalyse is het benoemen van het probleem. We spreken dan van een onderkennende diagnose.

Wat is de rol van verklaringsanalyse?

Verklaringen zijn empirisch getoetste uitspraken over condities die afzonderlijk of in samenhang het probleem in stand houden of hebben laten ontstaan. Voordat de verklarende uitspraken getoetst zijn, heten zij nog hypothesen. Een diagnosticus zal in de verklaringsanalyse:

• Hypothesen ontwerpen
• Empirische toetsbare voorspellingen afleiden van de hypothese
• De voorspellingen toetsen en formuleren
• Een integratief beeld opstellen

De uitkomst van de verklaringsanalyse is een samenhangend beeld, waar één of meerdere condities een verklaring voor het probleem zijn. We spreken dan van een verklarende diagnose.

Wat is de rol van indicatieanalyse?

Indicaties zijn empirische of theoretische onderbouwde aanbevelingen voor één of meerdere interventies. Deze interventies hoeven nog niet gespecificeerd te zijn. Een diagnosticus zal in de indicatieanalyse:

• Een globaal interventie doel formuleren
• Een inventarisatie maken voor de aanmerking komende typen interventie
• Het nut van de mogelijke alternatieven bepalen
• Onderzoeken of de indicatiecriteria voor de verschillende interventies van toepassing zijn
• De kans van slagen van mogelijke interventies inschatten
• De uiteindelijke aanbeveling formuleren

De uitkomst van de indicatieanalyse is een lijst van indicaties in de zin van aanbevelingen voor mogelijke interventies. We spreken dan van een indicerende diagnose.

Hoe verloopt de klinische cyclus?

De hulpverlening heeft twee hoofdactiviteiten. Dit zijn diagnostiek en interventie. De diagnostische cyclus heeft betrekking op de stappen die aan de interventie vooraf gaan, maar toch kun je deze niet los van elkaar zien. De laatste stap uit de diagnostische cyclus, de indicatieanalyse (DC), leidt tot het kiezen van een bepaald type interventie en een te bereiken doel. Hierna wordt er een nieuwe cyclus doorlopen; de therapiecyclus (TC), interventiecyclus of behandelingscyclus genoemd. De stappen die horen bij de therapiecyclus zijn planning (PL), uitvoering (UV) en het beoordelen van het effect (BE). De DC met de TC samen leiden tot een klinische cyclus (KC). De klinische cyclus bestaat dus uit twee deelcycli. Hierna wordt een evaluatie (EV) vereist van de gehele cyclus. Dit zijn de diagnostische cyclus en de therapiecyclus. Met elk hun verschillende stappen. Na het doorlopen van de volledige cyclus volgt een evaluatie. 

De indicatieanalyse is de sleutel tussen de diagnose en de interventie. Doordat de diagnostische cyclus en de therapeutische cyclus onderdelen zijn van de klinische cyclus betekent dit niet dat ze hun zelfstandigheid of identiteit verliezen. De kwaliteit van de hulpverlening is juist gebaat bij de beschikking over verschillende prescriptieve modellen voor diagnose en behandeling. Waarom is de kwaliteit van de hulpverlening daarbij gebaat? Hiervoor zijn twee argumenten:

• Er zijn problemen waarvoor geen interventie bekend, beschikbaar of nodig is. In dit geval gebruik je maar 1 deelcyclus.
• Als er wel een volledige klinische cyclus mogelijk is, is de ene deelcyclus een controle op de andere (zie volgend stuk).

In de klinische cyclus wordt de interventie bepaald door de informatie die is gevonden in de klachtenanalyse (KA), probleemanalyse (PA), verklaringsanalyse (VA) en de indicatieanalyse (IA). Of de interventie slaagt is dus mede afhankelijk van de juistheid van de diagnostische informatie. Het kan ook voorkomen dat de diagnostische informatie juist is, maar dat de interventie verkeerd is toegepast of de verkeerde is gekozen. Daarom zijn twee dingen belangrijk:

• De diagnosticus moet de behandelaar een beargumenteerd advies voorleggen.
• De behandelaar moet aan de diagnosticus kunnen aantonen dat de interventie op de diagnostische informatie is afgestemd en dat het volgens de regels wordt uitgevoerd.

Je kunt de uitkomst van een diagnostische cyclus, het advies, dus zien als voorwaardelijke voorspelling die door een correct uitgevoerde interventie op zijn waardigheid getoetst kan worden; pas als de interventie op een goede manier uitgevoerd is, kan beoordeeld worden of de voorafgaande diagnosen correct opgesteld waren.

Wat is de invulling van de therapeutische cyclus volgens Ruijssenaars?

Voor de invulling van de therapeutische cyclus is er een voorstel gedaan door Ruijssenaars om deze anders in te vullen. In plaats van planning (PL), uitvoering (UV) en het beoordelen van het effect (BE), wil Ruijssenaars de verkennende behandelingsanalyse (VBA), voorspellen van reacties (VR), toetsende behandeling (TB) en evaluatie ten opzichte van het globale doel (EGD).

Wat is de invulling van de regulatieve cyclus van Van Strien?

In de klinische cyclus wordt ook het domein bestreken dat voorkomt in de regulatieve cyclus van Van Strien. De regulatieve cyclus verwijst net als de empirische cyclus naar het algemene methodologische grondfiguur van het wetenschappelijke handelen. In de regulatieve cyclus van Van Strien staan de stappen:

1. Probleemstelling
2. Diagnose
3. Plan
4. Ingreep
5. Evaluatie

Van Strien spreekt van regulatief, omdat het vanaf het begin gericht is op het bewerkstelligen van een verandering in de ongewenste situatie. Bij de diagnostisch cyclus hoeft de diagnosticus echter niet vanaf het begin af aan te streven naar veranderingen. De regulatieve cyclus van Van Strien zelf hoeft ook niet automatisch te leiden tot een ingreep. Het is mogelijk om stappen terug te nemen. Dit zie je ook terug bij de diagnostische cyclus.

Hoe is het diagnostisch model toepasbaar in de praktijk?

De omzetting van het model in een procedure kan verschillende gradaties van striktheid aannemen. De meest losse vorm is dat de diagnosticus het model in zijn achterhoofd houdt als referentiekader. De toepassing van het model wordt voor buitenstaanders pas zichtbaar in het diagnostisch verslag. De meest strikte/formele vorm is dat de cyclus strikt volgens een vooraf gesteld stappenplan wordt doorlopen aan de hand van vooraf geformuleerde regels. De diagnostische cyclus kun je niet alleen met het kind, jongere of volwassene doorlopen, maar ook met een gezin. Dit is wel wat gecompliceerder, omdat het gezin dient als cliënt en alle stappen van de diagnostische cyclus in dialoog met het gezin moeten worden doorlopen. Dit is niet onmogelijk, het blijft erg moeilijk uitvoerbaar; zo moeten kinderen van een bepaalde leeftijd zijn om als volwaardig lid te worden meegenomen in het diagnostisch proces, en kan het simpelweg vanwege organisatorische problemen niet geregeld worden. Bij individuele problematiek van kinderen is het gezin altijd wel het referentiekader; dus het gezin is altijd in zekere mate al betrokken. Het is niet altijd nodig dat de diagnosticus bij een onderzoek de hele diagnostische cyclus doorloopt. Hiervoor zijn verschillende redenen:

• De diagnosticus heeft onvoldoende tijd en middelen om het volledige scenario in een concrete procedure om te zetten.
• De diagnosticus kan van oordeel zijn dat het gedeeltelijk doorlopen van cyclus al voldoende informatie heeft opgeleverd om een bruikbaar advies voor de cliënt te kunnen formuleren.
• De diagnosticus komt erachter dat zijn kennis ontoereikend is om de volledige cyclus te doorlopen.

Er zijn ook verschillende redenen te noemen waarom in het bijzonder de stap van de verklaringsanalyse juist wel belangrijk is. Bijvoorbeeld in het geval van een hardnekkig onderkend probleem, waarbij een verklaring van het probleem kan helpen bij het indiceren van een behandeling. Het is dus afhankelijk van de casus of je de volledige cyclus doorloopt of niet.

Welke verschillende heuristieken zijn er in de diagnostische cyclus?

Er zijn verschillende heuristieken (vuistregels) om de kwaliteit van de diagnostische besluitvorming in opleiding en praktijk te optimaliseren. De verschillende vuistregels zijn in verschillende fasen van de diagnostische cyclus van invloed.

• Causale (actor-observator) attributie houdt in dat de persoon die handelt, de actor, zijn gedrag verklaart vanuit externe, situationele omstandigheden. De observator verklaart het handelen van de persoon vanuit interne, stabiele disposities.
• Gedragsconfirmatie houdt in het door middel van eigen gedrag uitlokken van informatie die de eigen denkbeelden ondersteunt (b/v: de diagnosticus geeft stille signalen als knikken en glimlachen wanneer de cliënt iets vertelt wat een angststoornis zou kunnen ondersteunen).
• Beschikbaarheid houdt in dat het oordeel over de mate waarin een verschijnsel voorkomt, wordt geleid door het gemak waarmee men voorbeelden kan bedenken (bijvoorbeeld: de diagnosticus heeft zich georiënteerd op gezinssysteemtheorieen en denkt daardoor sneller bij problematiek aan een oorzaak in de gezinsomstandigheden).
• Representativiteit houdt in dat het oordeel over de kans waarmee het verschijnsel optreedt, wordt geleid door de mate waarin het te beoordelen verschijnsel overeenkomt met wat voor dat verschijnsel als typerend wordt opgevat (de diagnosticus beveelt een behandeling aan, omdat de cliënt beantwoord aan het beeld van cliënten die baat hebben bij die behandeling).
• Verankering houdt in dat oordelen over de frequentie of omvang sterk verankerd blijven in de aanvangswaarden die de beoordelaar hanteert (als een diagnosticus eerst met verstandelijk gehandicapte kinderen heeft gewerkt, zal hij eerder vinden dat het met kinderen uit een bepaalde praktijk ‘wel meevalt’ met cognitieve problemen).
• Confirmatorische teststrategie houdt in dat er informatie wordt opgezocht die bij de eigen mening aansluit.