Samenvatting van De diagnostische cyclus: Een praktijkleer van De Bruyn e.a. - 2e druk

Een academisch opgeleide diagnosticus neemt de plaats in als praktijkwetenschapper, ook wel scientist-practitioner genoemd. Een praktijkwetenschapper is iemand die op verantwoorde en transparante wijze cliëntbetrokkenheid en het gebruik van wetenschappelijke kennis kan combineren.

Het domein van de klinische psychodiagnostiek wordt bekeken. In de klinische psychodiagnostiek wordt informatie verzameld over de cliënt en zijn omgeving om zo de meest adequate aanpak te ontwikkelen voor het probleem dat door de cliënt zelf of door zijn omgeving is gesignaleerd. Voor klinische psychodiagnostiek gebruiken we het verkorte woord diagnostiek.

Diagnostiek heeft een belangrijke plaats binnen de hulpverlening. Het is op de eerste plaats een duidelijk te onderscheiden fase en op de tweede plaats is het als ware ingebouwd in het proces van interventie. Vroeger lag in de diagnostiek de aandacht op het gebruik van testen. Tegenwoordig is de aandacht verschoven naar het diagnostisch proces en dan met name naar de wijze waarop daarbinnen de besluitvorming plaats moet vinden. Deze handleiding focust op de jeugdhulpverlening; op kinderen en jongeren dus.

Wat is het klinisch oordeel en het ongewapende oordeel?

Onder klinisch oordeel verstaan we het nemen van beslissingen op basis van eigen ervaringen en intuïtie. Nu spreken we in plaats van klinisch oordeel over ongewapend oordeel. Dit houdt in dat de diagnosticus oordelen uitspreekt zonder expliciet een beroep te doen op methodologische principes of systematische procedures. Het ongewapend oordeel leidt in tal van beslissingssituaties tot tekorten en vertekeningen. Bij complexe beslissingssituaties zoals je die ziet in de diagnostiek gaat het niet om een enkelvoudig oordeel, maar om een afweging van verschillende soorten informatie, afkomstig uit verschillende bronnen (kind, ouders, leerkracht en daarbij levensgebeurtenissen, testresultaten en dingen als de gezinssamenstelling).

Wat is het prescriptief kader?

Een prescriptief kader of model laat het ontwerpen van heuristische procedures toe die aan het diagnostisch proces in de praktijk sturing geven. Heuristische procedures zijn procedures die de kans op succes vergroten. Kennis en vaardigheden op het gebied van diagnostische instrumenten en beslissingsprocedures moeten hierin zijn verwerkt. Je kunt het prescriptief kader dus zien als een soort richtlijn. Het kader geeft de bestaande visie op de eisen die aan een verantwoorde diagnostiek gesteld worden.

Wat zijn de verschillende hulpmiddelen in de diagnostiek?

Een diagnosticus is afhankelijk van de kwaliteit van de hulpmiddelen die hem bij het beoefenen van zijn vak ten dienste staan. We onderscheiden vier verschillende soorten hulpmiddelen:

• Inhoudelijke theorieën over het ontstaan en in stand blijven van probleemgedrag.
• Kennis over normale en afwijkende ontwikkelingspatronen.
• Instrumenten en technieken om gedragsverschijnselen in kaart te brengen.
• Statistische en psychometrische technieken om gegevens te verwerken.

Een gedisciplineerde vakbeoefening wordt nagestreefd in de diagnostiek. Dit betekent dat het handelen van de diagnosticus verloopt volgens regels die door hem zelf uitdrukkelijk geformuleerd kunnen worden. Deze manier kun je een empirisch-analytische aanpak noemen.

Hoe kom je van hulpvraag tot cyclus?

Het diagnostisch proces start als de cliënt zich rechtstreeks of via een verwijzer heeft aangemeld. De cliënt heeft één of meerdere hulpvragen. Niet elke hulpvraag hoeft te leiden tot diagnostisch handelen (niet elke hulpvraag is een diagnostische hulpvraag). De diagnosticus gaat daarom samen met zijn cliënt na aan welk soort informatiebehoefte is. Dan formuleert de diagnosticus diagnostische hulpvraag van de cliënt, die wordt geherformuleerd tot een vraagstelling. De vraagstelling wordt hierbij gezien als onderzoeksvraag, waardoor de link wordt gemaakt tussen type vraagstelling en type onderzoek. Kortgezegd, ziet het proces er als volgt uit (met C=cliënt en D=diagnosticus):

Hulpvraag (C) leidt tot een type diagnostische hulpvraag (D), leidend tot een type vraagstelling (C en D) en vervolgens tot een type onderzoek (D).

We onderscheiden vier verschillende typen diagnostische hulpvragen, vraagstelling en onderzoek: verhelderend, onderkennend, verklarend en indicerend.

Hoe ziet het diagnostische scenario eruit?

De hulpvraag van de cliënt is vaak complex. In de meeste gevallen is er niet één hulpvraag, maar zijn er meerdere hulpvragen. Bij meerdere vragen volgt ook een combinatie van onderzoekstypen. Het doel van elk diagnostisch onderzoek door de diagnosticus is een optimaal antwoord geven op de vraag van de cliënt.

Als er een combinaties van hulpvragen voorkomen dan is er bijna nooit sprake van willekeurige volgorde van de typen onderzoek, meestal is er sprake van een noodzakelijke volgorde. Zo zal een indicatie voor de noodzakelijke hulp pas gegeven kunnen worden, wanneer het probleem is onderkend. De volgorde in de diagnostiek wordt aangeduid met het begrip diagnostisch scenario. Het diagnostisch scenario begint altijd met een verheldering van de hulpvraag van de cliënt. We kunnen spreken van verschillende soorten scenario’s:

• Het 0-scenario: Na het verhelderend onderzoek komt de diagnosticus samen met de cliënt tot de conclusie dat verder onderzoek niet nodig is.

Wanneer wel verder onderzoek nodig is, wordt het scenario benoemd aan de hand van het aantal overgangen dat gemaakt wordt:

• Het 1-scenario: Na het verhelderend onderzoek vind nog één type onderzoek plaats. Bijvoorbeeld verheldering-onderkenning.
• Het 2-scenario: Na het verhelderend onderzoek volgen nog 2 typen onderzoek. Bijvoorbeeld verheldering-onderkenning-indicatie.
• Het 3-scenario: Na het verhelderend onderzoek volgen nog 3 typen onderzoek. Dit is het meest volledige scenario (verheldering-onderkenning-verklaring-indicatie).

Er is niet altijd een volledig diagnostisch 3-scenario nodig om over te kunnen gaan op de keuze van de best passende interventie.

In het diagnostisch scenario worden de verschillende onderzoekstypen aangeduid met elk een eigen intrinsiek doel. De activiteiten die een diagnosticus bij deze stappen uitvoert duiden we aan met (op volgorde van de onderzoekstypen) klachtenanalyse (KA), probleemanalyse (PA), verklaringsanalyse (VA) en indicatieanalyse (IA).

Wat zijn verschillende typen diagnoses en verschillende typen hypothesen?

In de praktijk spreken we van diagnose in de betekenis van onderkenning van een stoornis (hier is sprake van ADHD) of verklaring voor het probleem of de stoornis. Hier kiezen we er voor om een onderscheid te maken tussen vier verschillende diagnoses die overeenkomen met de verschillende typen onderzoek. Deze zijn ook gekoppeld aan de verschillende stappen in de diagnostische cyclus:

• Verhelderende diagnose als uitkomst van de klachtenanalyse.
• Onderkennende diagnose als uitkomst van de probleemanalyse.
• Verklarende diagnose als uitkomst van de verklaringsanalyse.
• Indicerende diagnose als uitkomst van de indicatieanalyse.

We hebben in de diagnostische besluitvorming ook te maken met hypothesen. Dit zijn voorlopige uitspraken die nog aan (nieuw) feitenmateriaal moeten worden getoetst. Ook hier maken we weer onderscheid tussen vier verschillende typen hypothesen die overeenkomen met de verschillende typen onderzoek:

• Verhelderende hypothese
• Onderkennende hypothese
• Verklarende hypothese
• Indicerende hypothese

Bij dit onderscheid in de verschillende typen hypotheses wijkt het boek af van het gebruikelijke standpunt. Als in de praktijk naar het ‘hypothesetoetsend’ model wordt verwezen, spreekt men meestal over verklarende hypothesen. Dit is ook logisch, omdat het verklarende deel van de diagnostiek wetenschappelijk onderbouwd kan worden door theorieën. Bij de overige onderzoekstypen kunnen echter ook hypothesen voorkomen, vandaar het overzicht als in dit boek.

Tot nu toe werd het diagnostisch proces beschreven als een scenario waarbij je vier stappen moest doorlopen. Het doorlopen van dit scenario gebeurt zelden rechtlijnig, maar een optimaal diagnostisch beslissingsproces heeft een cyclisch verloop. Dit houdt in dat het volledige scenario herhaald wordt doorlopen of onderdelen eruit. De diagnostische cyclus is prescriptief. De stappen en substappen die de diagnosticus moet doorlopen, worden voorgeschreven.

In de diagnostische cyclus hangt de beslissing van de diagnosticus om verder te gaan, stappen te herhalen of een stap terug te gaan af van de zekerheid van de informatie de stap oplevert. Als iedere stap de eerste keer tot voldoende zekerheid leidt dan wordt de cyclus eenmalig doorlopen en is er sprake van een lineaire diagnostische sequentie.

Hoe ziet de diagnostische cyclus eruit?

De diagnostische cyclus start met een aanmelding. Hierna volgen in de cyclus de klachtenanalyse, probleemanalyse, indicatieanalyse en probleemanalyse. Uiteindelijk wordt er een advies gegegeven. Elke stap levert een conclusie op. Als er onvoldoende zekerheid is zou de diagnosticus de stap moeten herhalen.

Wat is de rol van klachtenanalyse?

De klachten van de cliënt vormen de ingang tot het diagnostisch proces. Het zijn uitspraken die aangeven dat de situatie of het gedrag van de cliënt, of de gevolgen daarvan, door de cliënt als negatief worden beoordeeld. In de klachtenanalyse verzamelt de diagnosticus de klachten van de cliënt en gaat hij na of de verwoording van de cliënt overeenkomt met wat de cliënt werkelijk bedoelt. De klachtenanalyse is een ordening van de klachten. De uitkomst van de klachtenanalyse is een ordening van de klachten. We spreken dan van een verhelderende diagnose.

Wat is de rol van probleemanalyse?

Problemen zijn gedragingen of situaties van de cliënt waarover de diagnosticus op empirische of theoretische gronden kan aannemen dat er voor de cliënt sprake is van een ongunstige toestand.

Die ongunstige toestand houdt in dat de psychosociale aanpassingen en ontwikkeling van de cliënt verstoord of bedreigd worden. De diagnosticus zal in de probleemanalyse:

• Een verband leggen tussen klachten en problemen
• Dit verband controleren
• De problemen benoemen en groeperen
• De ernst van het probleem taxeren

De uitkomst van de probleemanalyse is het benoemen van het probleem. We spreken dan van een onderkennende diagnose.

Wat is de rol van verklaringsanalyse?

Verklaringen zijn empirisch getoetste uitspraken over condities die afzonderlijk of in samenhang het probleem in stand houden of hebben laten ontstaan. Voordat de verklarende uitspraken getoetst zijn, heten zij nog hypothesen. Een diagnosticus zal in de verklaringsanalyse:

• Hypothesen ontwerpen
• Empirische toetsbare voorspellingen afleiden van de hypothese
• De voorspellingen toetsen en formuleren
• Een integratief beeld opstellen

De uitkomst van de verklaringsanalyse is een samenhangend beeld, waar één of meerdere condities een verklaring voor het probleem zijn. We spreken dan van een verklarende diagnose.

Wat is de rol van indicatieanalyse?

Indicaties zijn empirische of theoretische onderbouwde aanbevelingen voor één of meerdere interventies. Deze interventies hoeven nog niet gespecificeerd te zijn. Een diagnosticus zal in de indicatieanalyse:

• Een globaal interventie doel formuleren
• Een inventarisatie maken voor de aanmerking komende typen interventie
• Het nut van de mogelijke alternatieven bepalen
• Onderzoeken of de indicatiecriteria voor de verschillende interventies van toepassing zijn
• De kans van slagen van mogelijke interventies inschatten
• De uiteindelijke aanbeveling formuleren

De uitkomst van de indicatieanalyse is een lijst van indicaties in de zin van aanbevelingen voor mogelijke interventies. We spreken dan van een indicerende diagnose.

Hoe verloopt de klinische cyclus?

De hulpverlening heeft twee hoofdactiviteiten. Dit zijn diagnostiek en interventie. De diagnostische cyclus heeft betrekking op de stappen die aan de interventie vooraf gaan, maar toch kun je deze niet los van elkaar zien. De laatste stap uit de diagnostische cyclus, de indicatieanalyse (DC), leidt tot het kiezen van een bepaald type interventie en een te bereiken doel. Hierna wordt er een nieuwe cyclus doorlopen; de therapiecyclus (TC), interventiecyclus of behandelingscyclus genoemd. De stappen die horen bij de therapiecyclus zijn planning (PL), uitvoering (UV) en het beoordelen van het effect (BE). De DC met de TC samen leiden tot een klinische cyclus (KC). De klinische cyclus bestaat dus uit twee deelcycli. Hierna wordt een evaluatie (EV) vereist van de gehele cyclus. Dit zijn de diagnostische cyclus en de therapiecyclus. Met elk hun verschillende stappen. Na het doorlopen van de volledige cyclus volgt een evaluatie. 

De indicatieanalyse is de sleutel tussen de diagnose en de interventie. Doordat de diagnostische cyclus en de therapeutische cyclus onderdelen zijn van de klinische cyclus betekent dit niet dat ze hun zelfstandigheid of identiteit verliezen. De kwaliteit van de hulpverlening is juist gebaat bij de beschikking over verschillende prescriptieve modellen voor diagnose en behandeling. Waarom is de kwaliteit van de hulpverlening daarbij gebaat? Hiervoor zijn twee argumenten:

• Er zijn problemen waarvoor geen interventie bekend, beschikbaar of nodig is. In dit geval gebruik je maar 1 deelcyclus.
• Als er wel een volledige klinische cyclus mogelijk is, is de ene deelcyclus een controle op de andere (zie volgend stuk).

In de klinische cyclus wordt de interventie bepaald door de informatie die is gevonden in de klachtenanalyse (KA), probleemanalyse (PA), verklaringsanalyse (VA) en de indicatieanalyse (IA). Of de interventie slaagt is dus mede afhankelijk van de juistheid van de diagnostische informatie. Het kan ook voorkomen dat de diagnostische informatie juist is, maar dat de interventie verkeerd is toegepast of de verkeerde is gekozen. Daarom zijn twee dingen belangrijk:

• De diagnosticus moet de behandelaar een beargumenteerd advies voorleggen.
• De behandelaar moet aan de diagnosticus kunnen aantonen dat de interventie op de diagnostische informatie is afgestemd en dat het volgens de regels wordt uitgevoerd.

Je kunt de uitkomst van een diagnostische cyclus, het advies, dus zien als voorwaardelijke voorspelling die door een correct uitgevoerde interventie op zijn waardigheid getoetst kan worden; pas als de interventie op een goede manier uitgevoerd is, kan beoordeeld worden of de voorafgaande diagnosen correct opgesteld waren.

Wat is de invulling van de therapeutische cyclus volgens Ruijssenaars?

Voor de invulling van de therapeutische cyclus is er een voorstel gedaan door Ruijssenaars om deze anders in te vullen. In plaats van planning (PL), uitvoering (UV) en het beoordelen van het effect (BE), wil Ruijssenaars de verkennende behandelingsanalyse (VBA), voorspellen van reacties (VR), toetsende behandeling (TB) en evaluatie ten opzichte van het globale doel (EGD).

Wat is de invulling van de regulatieve cyclus van Van Strien?

In de klinische cyclus wordt ook het domein bestreken dat voorkomt in de regulatieve cyclus van Van Strien. De regulatieve cyclus verwijst net als de empirische cyclus naar het algemene methodologische grondfiguur van het wetenschappelijke handelen. In de regulatieve cyclus van Van Strien staan de stappen:

1. Probleemstelling
2. Diagnose
3. Plan
4. Ingreep
5. Evaluatie

Van Strien spreekt van regulatief, omdat het vanaf het begin gericht is op het bewerkstelligen van een verandering in de ongewenste situatie. Bij de diagnostisch cyclus hoeft de diagnosticus echter niet vanaf het begin af aan te streven naar veranderingen. De regulatieve cyclus van Van Strien zelf hoeft ook niet automatisch te leiden tot een ingreep. Het is mogelijk om stappen terug te nemen. Dit zie je ook terug bij de diagnostische cyclus.

Hoe is het diagnostisch model toepasbaar in de praktijk?

De omzetting van het model in een procedure kan verschillende gradaties van striktheid aannemen. De meest losse vorm is dat de diagnosticus het model in zijn achterhoofd houdt als referentiekader. De toepassing van het model wordt voor buitenstaanders pas zichtbaar in het diagnostisch verslag. De meest strikte/formele vorm is dat de cyclus strikt volgens een vooraf gesteld stappenplan wordt doorlopen aan de hand van vooraf geformuleerde regels. De diagnostische cyclus kun je niet alleen met het kind, jongere of volwassene doorlopen, maar ook met een gezin. Dit is wel wat gecompliceerder, omdat het gezin dient als cliënt en alle stappen van de diagnostische cyclus in dialoog met het gezin moeten worden doorlopen. Dit is niet onmogelijk, het blijft erg moeilijk uitvoerbaar; zo moeten kinderen van een bepaalde leeftijd zijn om als volwaardig lid te worden meegenomen in het diagnostisch proces, en kan het simpelweg vanwege organisatorische problemen niet geregeld worden. Bij individuele problematiek van kinderen is het gezin altijd wel het referentiekader; dus het gezin is altijd in zekere mate al betrokken. Het is niet altijd nodig dat de diagnosticus bij een onderzoek de hele diagnostische cyclus doorloopt. Hiervoor zijn verschillende redenen:

• De diagnosticus heeft onvoldoende tijd en middelen om het volledige scenario in een concrete procedure om te zetten.
• De diagnosticus kan van oordeel zijn dat het gedeeltelijk doorlopen van cyclus al voldoende informatie heeft opgeleverd om een bruikbaar advies voor de cliënt te kunnen formuleren.
• De diagnosticus komt erachter dat zijn kennis ontoereikend is om de volledige cyclus te doorlopen.

Er zijn ook verschillende redenen te noemen waarom in het bijzonder de stap van de verklaringsanalyse juist wel belangrijk is. Bijvoorbeeld in het geval van een hardnekkig onderkend probleem, waarbij een verklaring van het probleem kan helpen bij het indiceren van een behandeling. Het is dus afhankelijk van de casus of je de volledige cyclus doorloopt of niet.

Welke verschillende heuristieken zijn er in de diagnostische cyclus?

Er zijn verschillende heuristieken (vuistregels) om de kwaliteit van de diagnostische besluitvorming in opleiding en praktijk te optimaliseren. De verschillende vuistregels zijn in verschillende fasen van de diagnostische cyclus van invloed.

• Causale (actor-observator) attributie houdt in dat de persoon die handelt, de actor, zijn gedrag verklaart vanuit externe, situationele omstandigheden. De observator verklaart het handelen van de persoon vanuit interne, stabiele disposities.
• Gedragsconfirmatie houdt in het door middel van eigen gedrag uitlokken van informatie die de eigen denkbeelden ondersteunt (b/v: de diagnosticus geeft stille signalen als knikken en glimlachen wanneer de cliënt iets vertelt wat een angststoornis zou kunnen ondersteunen).
• Beschikbaarheid houdt in dat het oordeel over de mate waarin een verschijnsel voorkomt, wordt geleid door het gemak waarmee men voorbeelden kan bedenken (bijvoorbeeld: de diagnosticus heeft zich georiënteerd op gezinssysteemtheorieen en denkt daardoor sneller bij problematiek aan een oorzaak in de gezinsomstandigheden).
• Representativiteit houdt in dat het oordeel over de kans waarmee het verschijnsel optreedt, wordt geleid door de mate waarin het te beoordelen verschijnsel overeenkomt met wat voor dat verschijnsel als typerend wordt opgevat (de diagnosticus beveelt een behandeling aan, omdat de cliënt beantwoord aan het beeld van cliënten die baat hebben bij die behandeling).
• Verankering houdt in dat oordelen over de frequentie of omvang sterk verankerd blijven in de aanvangswaarden die de beoordelaar hanteert (als een diagnosticus eerst met verstandelijk gehandicapte kinderen heeft gewerkt, zal hij eerder vinden dat het met kinderen uit een bepaalde praktijk ‘wel meevalt’ met cognitieve problemen).
• Confirmatorische teststrategie houdt in dat er informatie wordt opgezocht die bij de eigen mening aansluit.

In de klachtenanalyse staat het verhaal van de cliënt centraal. De diagnosticus ondersteunt de cliënt, zodat de cliënt zich begrepen voelt. Het eindproduct van de klachtenanalyse bestaat uit hulpvragen die samen met de diagnosticus uit de klachten zijn afgeleid. Voor de cliënt leidt dit tot ordening en verheldering. Daarom spreken we ook wel van een verhelderende diagnose.

Klachten zijn subjectief. Ze weerspiegelen de belevingswereld van de cliënt. Het gaat niet om het concrete probleem, maar om de zorgen, gevoelens van onmacht, de negatieve (positieve) beleving van de cliënt. Waarom is er zoveel aandacht voor de subjectieve beleving en wordt er niet gewoon gekeken naar de objectieve onderkenning van de problematiek of stoornis? De analyse van hoe de cliënt de problematiek ervaart is onmisbaar. Er zijn drie redenen: ethische, professionele en klinisch-methodische redenen.

Wat is een ethische reden?

De cliënt is een medemens, een verantwoordelijk persoon en niet alleen een onderzoeksobject. In de beroepscode is dit terug te vinden onder het basisprincipe respect. De diagnosticus moet zich openstellen voor een ander en de cliënt als volwaardig partner zien. Een persoonsgerichte benadering is van belang.

Wat is een professionele reden?

De ervaringen van de cliënt stellen de diagnosticus in staat om in de cliënt zijn belevingswereld te treden en daarin onduidelijkheden te verhelderen. Dit bevordert een goede samenwerkingsrelatie. Een goede samenwerkingsrelatie is van belang, omdat het de cliënt motiveert om tijd en energie te steken in het onderzoek en de kwaliteit van de informatie is beter. Een goede relatie bevordert het vertrouwen en dit levert een belangrijke bijdrage aan het slagen van de behandeling.

Wat is een klinische-methodische reden?

De diagnostische hulpverlening dient in te gaan op de hulpvragen van de cliënt. En deze hulpvragen kunnen het best worden opgespoord door het verhelderen van de klachten. De cliënten die zich aanmelden hebben hulp nodig, maar vaak is het voor de cliënt niet duidelijk aan welk soort hulp hij behoefte heeft. Er zijn vijf belangrijke begrippen die nadere uitleg krijgen. Dit zijn klacht, klachtenanalyse, hulpvraag, interpretatie en verhelderende diagnose.

Wat houdt een klacht in?

Een klacht is als men iets (gebeurtenis, gedrag, gevoel, gedachte etc.) als negatief beleeft. De cliënt geeft zelden in de klacht een precieze omschrijving van gedragingen of verschijnselen. Eén van de uitspraken van een cliënt kan bijvoorbeeld zijn ‘we weten niet meer wat we met hem moeten’ of ‘ik ben bang dat hij het dit jaar op school weer niet redt’. Het is hierbij nog niet van belang hoe de verschillende situaties er precies uitzien, maar wel dat ze beleefd worden als een probleem. We vatten klachten in het algemeen op als de uitspraken van de cliënt.

Hoe analyseer je klachten?

De klachtenanalyse is het proces van het verhelderen van klachten. En hierna het formuleren van hulpvragen. De uitkomst van de klachtenanalyse is een verhelderende diagnose. Hier werken diagnosticus en cliënt samen.

Wat houdt een hulpvraag in?

De hulpvraag is een vraag naar een soort hulp waar de cliënt of zijn omgeving behoefte aan heeft. We onderscheiden drie soorten hulpvragen:

• De hulpvraag als funderend beginsel
• Impliciete hulpvraag als de onuitgesproken, maar aanwezig veronderstelde hulpvraag
• Expliciete hulpvraag als de duidelijk geformuleerde vraag om bepaalde hulp die op grond van de klachtenanalyse tot stand komt

Hoe interpreteer je een klacht?

Dit verwijst naar het toekennen van een inhoudelijke en emotionele betekenis aan de klacht van de cliënt of zijn omgeving en de daarbij aansluitende hulpvraag.

Wat houdt een verhelderende diagnose in?

De uitkomst van de klachtenanalyse is de verhelderende diagnose. Dit is voor de cliënt een overzichtelijke ordening van zijn klachten en hulpvragen. Deze wordt door de cliënt als dekkend ervaren voor zijn beleefde zorgen en onmacht.

Wat zijn professionele en methodologische voorwaarden?

We maken onderscheidt tussen twee verschillende voorwaarden. Dit zijn de professionele voorwaarden en de methodologische voorwaarden. Dit zijn voorwaarden die gelden voor de diagnosticus.

Onder professionele voorwaarden verstaan we:

• Een onbevangen en luisterende houding hebben in een open dialoog
• Een inlevend vermogen hebben en kunnen meevoelen met de cliënt'.

Onder methodologische voorwaarden verstaan we:

• Het kunnen hanteren van een verhelderende en reflectieve gespreksmethodiek
• Kennis hebben van vertekeningen en van de manier waarom deze voorkomen kunnen worden

Het is bij de professionele voorwaarden van belang dat de cliënt vertrouwen heeft in de diagnosticus. Hierdoor zou de cliënt meer informatie geven, waardoor de diagnosticus en zo volledig mogelijk beeld van de klachten kan opstellen. Dit vertrouwen ontstaat als de cliënt het gevoel heeft dat er naar hem wordt geluisterd en dat hij serieus wordt genomen. Bij de methodologische voorwaarden is reflectie van belang. De cliënt reflecteert op zichzelf en de diagnosticus op de uitspraken van de cliënt. Dit betekent dat de diagnosticus regelmatig moet nagaan of de klacht, zoals hij die begrijpt, overeenkomt met de beleving van de cliënt. De diagnosticus vertaalt en vertolkt dus.

Uit welke stappen bestaat een klachtenanalyse?

In de klachtenanalyse worden verschillende stappen doorlopen. De stappen die worden doorlopen zijn de start, het gesprek en de afronding.

De start (stap 1)

De diagnosticus introduceert kort de bedoeling van het gesprek. Daarna neemt de diagnosticus nog even kort de afspraken uit de aanmeldingsfase door en legt hij kort de bedoeling van de klachtenanalyse uit. Het doel van de klachtenanalyse is de hulpvragen waar de cliënt mee zit zo goed mogelijk in kaart te brengen. Het belang van deze hulpvragen voor de rest van het onderzoek wordt ook toegelicht.

Het gesprek (stap 2)

Het is niet mogelijk om een gesprek in stappen op te delen. Dit betekent echter niet dat er geen opbouw zit in het gesprek. De diagnosticus werkt toe naar de formulering van de hulpvraag. De diagnosticus heeft vier gesprekstaken

1. Het formuleren van klachten en hulpvragen
2. Het controleren van de betekenis van de geformuleerde klachten en hulpvragen
3. Het controleren van de volledigheid van de geformuleerde klachten en hulpvragen
4. Het controleren van de interne consistentie van de geformuleerde klachten en hulpvragen

Deze vier verschillende gesprekstaken hangen nauw met elkaar samen.

1. Het formuleren van klachten en hulpvragen

Onder het formuleren van klachten en hulpvragen is het de bedoeling dat de cliënt aan het woord is. De cliënt vertelt wat hij als probleem ervaart en hoe hij dit ervaart. Hierbij zijn explicitering, specificiteit en feitelijkheid belangrijk. Explicitering houdt in dat de klachten en hulpvragen zo expliciet mogelijk op tafel komen te liggen. Specificiteit houdt in dat de diagnosticus zich bij elke geformuleerde hulpvraag of klacht moet afvragen in hoeverre duidelijk is of de inhoud van de klacht of hulpvraag betrekking heeft op algemene zaken of op specifieke zaken. Feitelijkheid houdt in dat de diagnosticus moet nagaan of de klacht zich feitelijk voordoet of dat de cliënt het zich heeft ingebeeld. Het is ook belangrijk dat bij de formulering van klachten en hulpvragen, dit gebeurt in de bewoording van de cliënt. De klachten en hulpvragen dienen zo letterlijk mogelijk te worden overgenomen.

2. Het controleren van de betekenis van de geformuleerde klachten en hulpvragen

De diagnosticus controleert de betekenis van de uitspraken van de cliënt door zijn interpretatie duidelijk te formuleren naar de cliënt toe. De diagnosticus kan zijn interpretatie op een directe of indirect manier weergeven. Bij een directe manier legt de diagnosticus zijn interpretatie aan de cliënt voor en vraagt of dit klopt en bij een indirecte manier controleert de diagnosticus de juistheid van zijn interpretatie door de situatie helder te krijgen.

3. Het controleren van de volledigheid van de geformuleerde klachten en hulpvragen

De diagnosticus probeert een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de klachten van de cliënt. Het is niet gewenst later vast te stellen dat door onvolledigheid belangrijke informatie is achtergebleven. Wat een diagnosticus bijvoorbeeld kan doen is het samenvatten van wat de cliënt heeft gezegd en vragen naar herkenning. De cliënt moet ook voorbeelden proberen te geven van momenten waarop de klachten zich niet voordoen. Het kan in een later stadium van de diagnostische cyclus blijken dat de volledigheid maar relatief is. Dan kan een terugkoppeling nodig zijn naar deze fase.

4. Het controleren van de interne consistentie van de geformuleerde klachten en hulpvragen

De diagnosticus verheldert ervaringen en gevoelens van de cliënt. Het is de bedoeling dat uitspraken van de cliënt elkaar niet tegenspreken en dat ze onderling samenhangen. De diagnosticus moet voortdurend nagaan in hoeverre uitspraken van de cliënt elkaar bevestigen of tegenspreken.

De afronding (stap 3)

Bij de afronding van het gesprek gaat het om twee dingen: de ordening van klachten en hulpvragen en het schriftelijk vastleggen ervan.

Ordening van klachten en hulpvragen naar belangrijkheid. Soms is er sprake van één hulpvraag en klacht, maar meestal is er sprake van meerdere klachten en hulpvragen. In zo’n geval is het belangrijk om de klachten en hulpvragen te ordenen naar belangrijkheid voor de cliënt. Dit kan nagegaan worden door de cliënt te vragen welke hulpvraag hij zou kiezen als maar aan 1 hulpvraag aandacht kan worden besteed.

Schriftelijk vastleggen van de geordende klachten en de daarbij horende hulpvragen. De diagnosticus maakt aan het einde van de klachtenanalyse een schriftelijk verslag van de geordende klachten en hulpvragen. Hierna zal het vervolgtraject worden afgesproken.

Wat zijn enkele belangrijke aandachtspunten?

Er worden verschillende aandachtspunten genoemd bij de klachtenanalyse:

• Informeer de cliënt zeer duidelijk over de te nemen stappen.
• Maak in steekwoorden aantekeningen van uitspraken door de cliënt. De cliënt vertelt vooral, want het gaat om zijn verhaal, maar we kunnen niet alles onthouden.
• Wees bedacht op het onderscheid tussen gedrag en beleving. In de klachtenanalyse staat de beleving van de cliënt centraal. Vraag de cliënt ook uitdrukkelijk hiernaar.
• Controleer klachten en hulpvragen op volledigheid.
• Pas op voor voortijdige theoretische interpretaties. In deze fase moet je als diagnosticus vooral luisteren naar de cliënt.
• Kies geen partij. Als je partij kiest is de kans op het doorbreken van de probleemsituatie kleiner.

Vijf valkuilen die in de klachtanalyse kunnen optreden kunnen vastgesteld worden, waarvan de eerste drie te maken hebben met de ‘eerste indruk’ die een diagnosticus heeft van cliënt en diens klachten:

• Vasthouden aan de juistheid van de eigen mening, ondanks tegenstrijdige informatie. Als deze strijdige info wordt gebruikt als een positieve bevestiging, spreekt men van overinterpretatie.
• Het bevoordelen van info die het eerst wordt verkregen.
• Het uitsluitend zoeken naar info die de eigen opvattingen bevestigd.
• Het verzamelen van meer gegevens dan nodig voor een goede klachtanalyse.
• Het toepassen van kennis uit theoretische modellen, waardoor de klachtanalyse niet meer puur ervaring van de cliënt inhoudt, maar een onderdeel wordt van de theorieën die de diagnosticus al heeft.

In de klachtenanalyse heeft de diagnosticus zicht gekregen op de problemen die de cliënt ervaart. Als er een onderkennende vraagstelling is, dan volgt een probleemanalyse. In deze fase brengt de diagnosticus het probleemgedrag en het verloop ervan in kaart en koppelt dit aan meer algemene kennis over soortgelijke problemen. De uitkomst van de probleemanalyse is een onderkennende diagnose. Deze diagnose geeft antwoord op de standaard diagnostische hulpvraag: ‘wat is er met mij/dit kind aan de hand?’ De problemen worden onderdeel van een classificatie of theorie.

Welke onderdelen behoren tot een probleemanalyse?

De probleemanalyse omvat vier dingen:

• Beschrijving van het probleemgedrag, waarbij er zicht wordt gegeven op de problematiek.
• Ordening van het probleemgedrag, waarbij het probleemgedrag geordend wordt in categorieën en samengevat.
• Benoeming van het probleemgedrag, waarbij er gekeken wordt of de lijst van probleemgedragingen benoemd kan worden en geordend aan de hand van clusters zoals vastgesteld in wetenschappelijke literatuur (zoals: hyperactiviteit). Het benoemen heeft een communicatieve functie op twee manieren: het vat de problematiek samen (je spreekt van een paar clusters van probleemgedragingen ipv een onoverzichtelijke lijst) en het geeft toegang tot kennis in de literatuur die de diagnosticus moet raadplegen.
• Taxatie van de ernst van het probleemgedrag

Beschrijving, ordening en benoeming geven zicht op het type probleemgedragingen en de samenhang daarvan. De taxatie van de ernst is een laatste aspect in de probleemanalyse, en is meer vanuit praktisch oogpunt. Als meerdere onderzoeken gedaan moeten worden, zal de diagnosticus aan de hand van de ernst van de problematiek kunnen beslissen welke hulpvraag voorrang krijgt. Ook is het van belang voor bijvoorbeeld de indicatieanalyse: aan de hand van de ernst van het probleem wordt het type interventie vastgesteld.

Enkele begrippen die belangrijk zijn bij de probleemanalyse zijn: probleemgedrag, beschrijving en inventarisatie, ordening en benoeming en taxatie van ernst.

Wat is probleemgedrag?

Dit verwijst naar de interne en externe disfunctionele gedragingen die het ontwikkelingsverloop in gevaar brengen. Interne gedragingen zijn gevoelens en gedachten en externe gedragingen zijn observeerbare gedragingen.

Beschrijving en inventarisatie

Door de beschrijving van het probleemgedrag probeert de diagnosticus een objectief beeld te vormen over de aard en de omvang van het probleemgedrag. Hij wil kijken wat de disfunctionele gedragingen zijn. De diagnosticus wil een beschrijving geven van het probleem zoals ze observeerbaar zijn en ook voor anderen waarneembaar zijn. Alleen niet alle gedragingen en ook niet alle probleemgedragingen zijn even goed observeerbaar. Zo zijn interne gedragingen zoals angstigheid en depressieve gevoelens moeilijk observeerbaar. Je kunt dit dan indirect afleiden uit de wijze waarop de persoon zich gedraagt. Zowel van direct als indirect te observeren gedragingen moet de diagnosticus verslag doen.

Ordening en benoeming

Onder ordening in de probleemanalyse verstaan we het onderbrengen van de probleemgedragingen van het individuele kind in syndromen of stoornissen. Deze ordening komt tot stand door de lijst met individuele probleemgedragingen te vergelijken met de beschikbare classificatiesystemen voor probleemgedrag.

Taxatie van de ernst

Na de ordening en benoeming van probleemgedragingen maakt de diagnosticus een taxatie van de ernst van het probleemgedrag. De mate van ernst is afhankelijk van de mate waarin het probleemgedrag of de stoornis de persoonsontwikkeling van de cliënt aantast of bedreigt.

De probleemanalyse verloopt globaal in drie stappen

1. Beschrijven en inventarisatie probleemgedrag
2. Ordening en benoeming (classificatie)
3. Taxatie van de ernst

Voor elke stap gelden een aantal methodologische, psychometrische en professionele voorwaarden.

Wat zijn methodologische voorwaarden van probleemanalyse en uit welke stappen bestaan die?

Beschrijving en inventarisatie van probleemgedrag (stap 1)

De probleemgedragingen spelen zich af in de leefwereld van de cliënt. De eis die hierbij hoort is die van relevantie. De probleemgedragingen die de diagnosticus in kaart moet brengen moeten afkomstig zijn uit situaties in het dagelijks leven en moeten aansluiten bij de gegevens uit de klachtenanalyse. Ook moet de diagnosticus streven naar een zo’n groot mogelijke volledigheid. Bij onvolledigheid loopt de diagnosticus kans om informatie te missen die in de volgende stappen van de diagnostische cyclus van essentieel belang is. Volledigheid heeft zowel betrekking op de huidige leefsituatie als op het verleden. Aan de eis van volledigheid kan nooit helemaal worden voldaan. Daarom spreekt met van steekproefvaliditeit. Dit houdt in dat het geobserveerde gedrag een goede afspiegeling is van de inhoud van datgene wat men wil observeren. Het is meestal niet mogelijk dat de observator de handelingswereld van de cliënt binnentreedt. De observator kan dus ook nooit een volledige verzameling van disfunctionele gedragingen observeren. Hierdoor worden er instrumenten en technieken gebruikt die de observatie in de natuurlijke situatie vervangen. Je kunt dan bijvoorbeeld denken aan zelfobservatie of zelfbeoordeling.

Ordening en benoeming: classificatie (stap 2)

Bij classificatie worden de individuele probleemgedragingen met behulp van een classificatiesysteem toegewezen aan disfunctionele gedragsclusters of stoornissen. Ook hier gelden de eisen van relevantie en volledigheid. Ook dienen classificatiesystemen te voldoen aan de eis van het optimale bereik. Dit bereik maakt het mogelijk om gehele individuele gedragsprofielen in het systeem onder te brengen. Een systeem met een klein bereik is minder bruikbaar dan een systeem met een groot bereik. De keuze die de diagnosticus maakt voor een bepaald classificatiesysteem is afhankelijk van de informatie uit de klachtenanalyse. Ook kan de diagnosticus nog middelen gebruiken zoals observatielijsten of schoolvorderingstoetsen om zo het probleem nader in kaart te brengen. De verwachting van een diagnosticus kan geformuleerd worden als een toetsbare onderkennende hypothese zoals ‘Vermoedelijk is er sprake van dyslexie’.

Taxatie van de ernst (stap 3)

Gedragsproblemen zijn ernstig als zij de persoonsontwikkeling van de cliënt bedreigen of aantasten. De eis die hierbij hoort is die van de ontwikkelingsdimensie. De ernst van de probleemgedragingen en stoornissen dient afgemeten te worden aan duidelijk omschreven criteria van de verwachte en verstoorde ontwikkeling. (Het moet kortom duidelijk zijn of er wel degelijk sprake is van een ontwikkelingsachterstand). Vier eisen zijn dus belangrijk, dit zijn:

• De eis van relevantie
• De eis van volledigheid
• De eis van het optimale bereik
• De eis van de ontwikkelingsdimensie

Wat zijn psychometrische voorwaarden van probleemanalyse en uit welke stappen bestaan die?

Beschrijving en inventarisatie (stap 1)

De belangrijkste eis hierbij is objectiviteit. De diagnosticus probeert het disfunctionele gedrag zo te beschrijven dat zijn eigen subjectieve interpretatie zo min mogelijk een rol speelt. Deze eis wordt meestal aangeduid met interbeoordelaarbetrouwbaarheid. Dit houdt in dat de beschrijving van het disfunctionele gedrag niet afhankelijk is van de persoon die het uitvoert. Hoe directer de te observeerbare gedragingen hoe hoger de objectiviteit is.

Ordening en benoeming: classificatie (stap 2)

De categorieën in de classificatiesystemen voor probleemgedrag moeten intern consistent zijn. De gedragingen in één categorie moeten vaker met elkaar samengaan dan op toevalsbasis te verwachten is. Ook moeten de categorieën goed te onderscheiden zijn. Gedragingen in een categorie moeten sterker met elkaar samenhangen dan met andere gedragingen in andere categorieën. Alleen zo is het mogelijk om op betrouwbare wijze de ene stoornis van de andere te onderscheiden. Ook hier geldt de eis van objectiviteit: verschillende diagnostici moeten de probleemgedragingen in dezelfde categorie kunnen indelen.

Taxatie van de ernst (stap 3)

Ook hier is van objectiviteit nodig bij het bepalen van de ernst van het probleemgedrag. Drie eisen zijn dus belangrijk, dit zijn:

• De eis van objectiviteit
• De eis van interne consistentie
• De eis van goed te onderscheiden categorieën

Wat zijn professionele voorwaarden van probleemanalyse en uit welke stappen bestaan die?

Beschrijving en inventarisatie (stap 1)

De diagnosticus dient een goede observator te zijn. De rol van observator komt overeen met de algemene objectieve instelling die in deze fase geboden is. De diagnosticus moet zich tegenover de cliënt en tegenover zijn collega’s kunnen verantwoorden. Dit is alleen mogelijk als de beschrijving en de classificatie objectief en volgens herhaalbare procedures zijn uitgevoerd. De diagnosticus dient de cliënt als medeobservator te benaderen. Dit verstrekt de werkrelatie met de cliënt en bevorderd de terugkoppeling van informatie. Een voorwaarde hierbij is dat de diagnosticus helder moet kunnen uitleggen hoe de observaties dienen te gebeuren.

Ordening en benoeming: classificatie (stap 2)

Het is een voorwaarde voor de diagnosticus dat hij op de hoogte is van de gangbare classificatiesystemen voor probleemgedrag. De diagnosticus moet het systeem met het meest optimale bereik voor de cliënt kiezen. Ook moeten de uitkomsten van het gekozen systeem te vergelijken zijn met de mogelijke uitkomsten op andere systemen en met de klinische kennis.

Taxatie van ernst (stap 3)

Het is voor diagnosticus ook belangrijk om op de hoogte te zijn van zowel het afwijkende als van het normale verloop van de motorische, cognitieve, emotionele en sociale ontwikkeling, en ook van de daarbij horende opvoedingstaken en ontwikkelingstaken. Daarnaast heeft de diagnosticus kennis nodig over de risicofactoren en beschermende factoren die de zorgwekkende ontwikkeling in gang kunnen zetten of versnellen dan wel afremmen of voorkomen. Het is bijna niet mogelijk om de probleemgedragingen van de cliënt in de concrete leefsituatie zelf te observeren. Er wordt dan ook meestal gebruik gemaakt van de informatie die door de cliënt zelf of door anderen, bijvoorbeeld leerkracht of groepsleider, door middel van een gesprek of vragenlijst naar voren komt. De drie eerder genoemde stappen kunnen als volgt gespecificeerd worden:

1. Opstellen van een voorlopige casusinventarisatie
2. Controleren van de casusinventarisatie
3. Algemene probleeminventarisatie
4. Toewijzing van stoornissen
5. Taxatie van de ernst van het probleem
6. Weging van positieve en negatieve gedragingen

Opstellen van voorlopige casusinventarisatie (stap1)

De probleemanalyse begint met het maken van een inventarisatie van probleemgedragingen en van de situatie waarin deze probleemgedragingen zich voordoen. Hierin komen ook het ontstaan en de verloopgeschiedenis van de problemen weer aan bod. Onder probleemgedrag verstaan we gevoelens, gedachten en handelingen.

Controleren van de casusinventarisatie (stap 2)

In de klachtenanalyse stond de leefwereld van de cliënt voorop. Het doel van de diagnosticus was het verhelderen en begrijpen van de beleving van de cliënt. In de probleemanalyse controleert de diagnosticus dit voorlopige overzicht. Twee vragen die hierbij worden gesteld, zijn:

• Zijn de probleemgedragingen, de situaties waarin deze voorkomen en de ontstaansgeschiedenis inhoudelijk zo concreet beschreven dat het ook voor anderen duidelijk is waar het over gaat?
• Is er voldoende informatie over de intensiteit en frequentie van het probleemgedrag?

Algemene probleeminventarisatie (stap 3)

Benoemen van een probleem of stoornis vereist dat het gedrag van de individuele cliënt vergeleken wordt met disfunctionele gedragsclusters die in wetenschappelijk onderzoek bekend zijn. Meestal zijn in de klachtenanalyse niet alle gedragingen die volgens de classificatiesystemen deel uit maken van een bepaalde stoornis aan het licht gekomen. De algemene probleeminventarisatie dient er dan ook voor om de gegevens uit de klachtenanalyse volledig te maken, zodat de stoornis betrouwbaar kan worden toegewezen.

Voordat een stoornis aan een individueel geval kan worden toegekend moet binnen een classificatiesysteem voldoen worden aan verschillende criteria. Het is dus belangrijk om onderscheid te maken tussen inventarisatie en classificatie. Inventarisatie is het maken van het overzicht en classificatie is het uiteindelijk toekennen van de stoornis. Het onderbrengen van probleemgedrag in een bepaald patroon hoeft immers niet automatisch te leiden tot de toekenning van een bepaalde stoornis. De eerste twee stappen zijn gericht op het probleemgedrag van de individuele casus terwijl de algemene probleeminventarisatie individu overstijgend is. Hoe maken we deze overstap? Een voor de hand liggende werkwijze is de lijst van de voorlopige inventarisatie te vergelijken met de gedragingen en criteria die bij de stoornissen beschreven staan en de dan eventuele ontbrekende informatie na te gaan bij de cliënt. Deze manier blijkt erg subjectief te zijn. Daarom moet naar de ontbrekende informatie worden gezocht met instrumenten die bij de bestaande classificatiesystemen zijn ontwikkeld. We maken vaak onderscheid tussen twee soorten probleemgedragingen. Dit zijn gedragsproblemen, dit zijn sociaal-emotionele problemen en leerproblemen, dit zijn lees-, spellings- en rekenproblemen. Er zijn twee systemen voor de inventarisatie voor de sociaal-emotionele problemen. Dit zijn CBCL en de DSM-IV-TR.

Waar staat de afkorting CBCL voor?

De CBCL is een classificatiesysteem dat is ontwikkeld door Achenbach en Edelbrock. Dit is een vrij globaal systeem en afhankelijk van de leeftijd worden er vijf tot zeven stoornissen onderscheiden. De toetslijsten zijn eenvoudig af te nemen en betrouwbaar te scoren.

Waar staat de afkorting DSM-IV-TR voor?

De Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM -IV-TR) is een classificatiesysteem ontwikkeld door de American Psychiatric Association. Dit classificatiesysteem maakt onderscheid tussen 52 stoornissen. Deze kunnen alleen al tijdens de kindertijd worden benoemd. Zo is er ook nog een groot aantal stoornissen die kunnen optreden bij zowel kinderen als volwassenen. Er zijn stoornissen die voorkomen in het DSM die met de toetslijsten van de CBCL niet opgespoord kunnen worden. Een nadeel van het DSM-classificatiesysteem is dat er een tijdrovend gestructureerd interview nodig is door een ervaren interviewer. Vaak wordt er een keuze gemaakt tussen één van beide systemen. De voorkeur wordt gegeven voor de werkwijze van het altijd afnemen van de toetslijsten van Achenbach. Aan de hand daarvan kan worden bepaald of er een overstap nodig is naar het DSM-systeem. Krol maakte een computergestuurd systeem waarbij beide systemen gebruikt kunnen worden.

Waar staat de afkorting MAD voor?

MAD staat voor Machine Aided Diagnosis. Dit is het computerprogramma ontwikkeld door Krol. Dit programma is ter ondersteuning van de classificatie van gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen van 4 tot 18 jaar. MAD maakt gebruik van het CBCL en het DSM-classificatiesysteem. Gegevens die naar voren komen in het ene systeem worden opgezet naar het andere systeem. Het is van belang dat de resultaten van MAD kritisch geëvalueerd worden, maar de resultaten moeten niet blindelings worden overgenomen. Het doel van het programma is om de diagnosticus te stimuleren om na te denken over het zorgvuldig toekennen van een juiste classificatie. In het DSM-classificatiesysteem is de beschrijving van leerstoornissen zeer beperkt en globaal. Het richt zich namelijk van oorsprong op sociaal-emotionele en persoonlijkheidsstoornissen. Een voordeel hiervan is dat de leerstoornissen objectief en eenvoudig in kaart kunnen worden gebracht.

Toewijzing van stoornissen (stap 4)

Het Achenbach systeem heeft een empirisch-psychometrische basis. De stoornissen bestaan uit gedragingen die vaker met elkaar dan met andere gedragingen voorkomen. De frequenties van de gedragingen binnen een syndroom worden tot een somscore opgeteld. Door de vergelijking van de scores met de normgroep is het mogelijk deze te interpreteren. Pas als er een extreme score wordt gehaald wordt de stoornis toegewezen. Kinderen moeten een T-score van 70 of meer behalen (dit is ongeveer 2 procent van de normgroep). De grensgevallen hebben een T-score tussen 60 en 70. Het DSM-classificatiesysteem heeft als basis de consensus tussen zeer grote groepen klinische experts die hun praktijkervaringen hebben gebundeld. Om een stoornis toe te wijzen moet worden voldaan aan twee positieve criteria en één negatief criterium. Het 1^e positieve criterium geeft meestal aan hoeveel of welke probleemgedragingen moeten voorkomen, het 2^e voor welke leeftijd de probleemgedragingen begonnen moeten zijn. Het negatieve criterium is dat de bestaande probleemgedragingen geen onderdeel luit mogen maken van een andere stoornis die meer omvattend is (zoals: je onderkent geen rekenstoornis als er sprake is van een ernstige intellectuele beperking). In de probleemanalyse gaat de diagnosticus dus na of de probleemgedragingen van een kind deel uitmaken van één of meerdere disfunctionele gedragsclusters of stoornissen. Als een kind wel probleemgedragingen vertoont die bij een stoornis aangegeven staan, maar niet het vereiste aantal dan mag de stoornis niet worden toegekend. Daarnaast zal de diagnosticus onderscheid maken tussen twee rubrieken:

• Stoorniscompatibele probleemgedragingen, hiervoor gelden dezelfde verklaringen.
• Niet-stoorniscompatibele probleemgedragingen, hier moet de diagnosticus gedragsspecifieke verklaringen voor opstellen.

Dit onderscheid is voornamelijk van belang voor het verdere verloop van het onderzoek.

Taxatie van de ernst (stap 5)

Er bestaan allerlei gradaties als het gaat om de ernst van probleemgedrag. De ernst van probleemgedragingen kan worden bekeken op twee niveaus:

• De gedragingen afzonderlijk
• De stoornis in haar geheel

Voor het aangeven van de ernst van het probleemgedrag kan gebruik worden gemaakt van genormeerde tests en vragenlijsten. In de CBCL en het DSM-classificatiesysteem wordt niet gesproken over de ernst van specifiek probleemgedrag. Wel wordt er impliciet of expliciet een uitspraak gedaan over het niveau van de stoornis dan wel het probleem in het algemeen.

CBCL en taxatie van ernst

In de CBCL is de uitspraak over de ernst van het probleemgedrag impliciet. De mate van ernst correspondeert met de hoogte van de score. Hoe meer probleemgedragingen uit een bepaalde categorie van toepassing zijn hoe ernstiger het betreffende gedragsprobleem. Hoe meer categorieën van toepassing zijn, hoe ernstiger de problematiek in zijn geheel is.

DSM en taxatie van ernst

Als het gaat om de beoordeling van ernst heeft de DSM geen vaste koers. Ook hier bestaat de beoordeling van de ernst uit het optellen van het aantal probleemgedragingen of symptomen. Als iemand net aan het minimale aantal symptomen van de stoornis voldoet, wordt de stoornis beoordeeld als mild. Zijn er veel symptomen van de stoornis en leiden de symptomen tot verregaande beperkingen in het functioneren, dan wordt de stoornis beoordeeld als ernstig. In de DSM zit ook een beoordeling van het globale psychische functioneren van een persoon. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de GAF scale. Dit staat voor Global Assessment of Functioning Scale. Als de code 0 is dan is er onvoldoende informatie. De codes lopen van 1 tot en met 90. Als de code op de GAF schaal laag is, wordt er gesproken over ernstig disfunctioneren. Een code tussen de 71-80 wijst op problematiek van voorbijgaande aard. De DSM voegt in vergelijking met de CBCL iets toe aan het criterium voor de ernst: ‘aantal probleemgedragingen’. Er wordt namelijk ook gekeken of het probleemgedrag bij een bepaalde ontwikkeling hoort en een voorbijgaande aard heeft. Ook worden de consequenties van de stoornis voor het algemeen functioneren bekeken. Rutter heeft voor het vaststellen van de mate van ernst van het probleemgedrag een algemene lijst van criteria opgesteld. Enkele diagnostische criteria van Rutter zijn

• Is het symptoom of probleemgedrag bij de leeftijd passend?
• Treedt het frequent op?
• Is het situatiegebonden?
• Is het op zichzelf staand of niet?
• Hoe is de socioculturele achtergrond?

Een combinatie tussen de DSM en de CBCL lijkt het beste als het gaat om de taxatie van ernst. Je kunt ook een op je eigen praktijk toegesneden taxatieschaal ontwerpen waarbij de deskundigheid van de betrokken diagnostici in rekening wordt gebracht. Een voorbeeld hiervan is het HETS. Dit staat voor Heerlense Ernst Taxatie Schaal. Deze schaal is voor kinderen en jongeren die aangemeld zijn bij het RIAGG.

Weging van positieve en negatieve gedragingen (stap 6)

In de diagnostiek staan de problemen die door de cliënt of de omgeving worden ervaren op de voorgrond. Alle aandacht gaat dus naar de negatieve gedragingen. Ook het positieve gedrag kan informatie bevatten. Dit kan op twee manieren:

• Positief beoordeeld gedrag binnen het probleemgebied. Een voorbeeld is dat de cliënt soms geen enkele moeite heeft met zich te concentreren.
• Positief beoordeeld gedrag uit andere gebieden. Een voorbeeld is dat de cliënt heel creatief is.

Positieve voorbeelden van gedrag kunnen het probleem relativeren, aanknopingspunten bieden voor verdere aanpak en een idee geven over de ernst van de problematiek. In wetenschappelijk onderzoek was vooral aandacht voor de risicofactoren, tegenwoordig is er ook aandacht voor de beschermende factoren. Het onderzoek naar de beschermde factoren heeft nog niet geleid tot een standaardlijst die toepasbaar is in de diagnostische praktijk. Daar zijn twee redenen voor:

• Het is nog niet duidelijk hoe de ernst gewogen moet worden in verhouding tot de aanwezige risico en beschermende factoren.
• Vaak blijkt niet 1 factor, maar een samenstelsel van factoren een effectieve bescherming te vormen, waarbij het effect daarvan dan nog per kind verschilt.

Er worden drie categorieën beschermende factoren genoemd:

• Aangeboren positieve eigenschappen van het kind. Je kunt dan denken aan bijvoorbeeld intellectuele capaciteiten en veerkracht.
• Een warm en ondersteunend gezinsklimaat.
• Een ondersteunend sociaal netwerk.

In de klachtenanalyse en de probleemanalyse zullen de beschermende (dus positieve) factoren van een kind in een gesprek tussen diagnosticus en cliënt aan bod komen.

Wat zijn enkele belangrijke aandachtspunten?

Voor de drie globale stappen in de probleemanalyse zijn enkele aandachtspunten. In de beschrijving en inventarisatie van probleemgedrag zijn dit:

• Introduceer de inventarisatie middels een classificatiesysteem. Leg de cliënt uit wat je als diagnosticus gaat doen. Vertel dat je het probleem gaat vergelijken met wat in het classificatiesysteem wordt beschreven.
• Gebruik technieken die bij het classificatiesysteem horen om zo het probleemgedrag in kaart te brengen. Bij het CBCL-classificatiesysteem horen bijvoorbeeld verschillende toetslijsten voor ouders, leerkracht en kind/jongere.

In de ordening en benoeming van probleemgedrag zijn ook enkele aandachtspunten van belang. Dit zijn:

• Benoem het probleemgedrag in termen van het gebruikte classificatiesysteem. Een stoornis kan pas worden toegekend als aan de criteria van de stoornis worden voldaan.
• Ben er als diagnosticus van bewust dat er verschillen tussen informanten zijn. Kind en jongere, ouders en leerkrachten kunnen verschillen in de waarneming van het probleemgedrag.
• Gebruik de meest recente versie van bestaande classificatiesystemen.
• Wees ervan bewust dat het ordenen nog geen verklaren is; het gaat om het compact beschrijven van een lijst probleemgedragingen door ze te groeperen rond bepaalde categorieën. Benoem zo’n groepering ook nog niet verklarend (dus niet: intelligentietekort, maar: cognitief probleem).
• Kijk of de indeling van probleemgedrag volledig is.

In de taxatie van de ernst van het probleemgedrag zijn de volgende aandachtspunten van belang:

• Gebruik bij de Achenbach probleemlijsten altijd de totaalscore.
• Overleg regelmatig met collega’s.
• Schenk aandacht aan positieve kenmerken.
• Combineer informatie uit verschillende bronnen bij een oordeel over de ernst van het probleemgedrag (gebruik meerdere toetsen e.d.).

In de voorgaande stappen is inzicht gekregen in de problematiek van de cliënt. Het integratief beeld heeft betrekking op de klachten en problemen van cliënt, maar ook op hoe het is ontstaan en in stand blijft. Het integratief beeld is het startpunt van de indicatieanalyse. Het doel van indicatieanalyse is het komen met een aanbeveling voor de best passende aanpak van het probleem. In deze stap richten de diagnosticus en de cliënt zich op de toekomst. De uitkomst van de indicatieanalyse is een indicerende diagnose. Dit is een lijst van één of meer aanbevelingen. De indicatieanalyse geeft antwoord op de vraag wat het best passende type aanpak is voor het probleem van de cliënt. De uitkomsten van de probleemanalyse en de verklaringsanalyse geven wel de richting aan van de interventie, maar nog niet de precieze weg die gevolgd moet worden. Het kan zijn dat de indicatieanalyse direct volgt op de probleemanalyse, dit kan alleen als men er zeker van is dat er voor de indicatieanalyse geen bruikbare verklaringen worden gevonden in de verklaringsanalyse. Meestal volgt een indicatieanalyse na een verklaringsanalyse. De indicatieanalyse bevat dus informatie uit de klachtenanalyse, de probleemanalyse en de verklaringsanalyse. Bij de raad van de kinderbescherming is indicatie niet een ruim begrip en maakt men alleen gebruik van de klachtenanalyse en probleemanalyse. We onderscheiden twee indicerende hulpvragen:

• Gesloten indicerende hulpvragen: hier wordt al een interventie genoemd (bijvoorbeeld: is een sociale vaardigheidstraining geïndiceerd om de problemen te reduceren?)
• Open indicerende hulpvragen: hier wordt gevraagd welke interventie het best bij het probleem past (bijvoorbeeld: ‘Welke interventie is het best geschikt om..’)

Er zijn een aantal begrippen belangrijk in de indicatieanalyse. Dit zijn indicatieanalyse en indicatiestelling, interventie en het globale doel van de interventie, theoretisch of empirisch onderbouwde aanbevelingen, indicatiecriteria, verwacht nut en overleg met de cliënt.

Wat houden een indicatieanalyse en indicatiestelling in?

Indicatieanalyse is het komen tot een beslissing over het best passende type interventie voor een probleem. Dit is gebaseerd op de empirische en theoretische kennis over het verwachte nut van de aanpak. De uitkomt van een indicatieanalyse is een indicerende diagnose. Dit is een lijst met aanbevelingen voor een type interventie. Een indicatiestelling is het eindresultaat van de indicatieanalyse.

Wat is het nut van interventie en het globale doel hiervan?

Interventie wordt hier gebruikt als begrip voor alle vormen van professioneel gedragswetenschappelijke hulpverlening. Het begrip interventie kan afhankelijk van de situatie een meer of minder specifieke betekenis krijgen zoals therapie of behandeling. De begrippen interventie en behandeling worden vaak door elkaar gebruikt. Het globale doel van de interventie is het opheffen of verminderen van een probleem en het tot stand brengen van een positieve verandering. Doelen kunnen algemeen en specifiek zijn. In de indicatieanalyse zou een diagnosticus voornamelijk algemene doelen formuleren. Bijvoorbeeld het opheffen van de schoolfobie. Een voorbeeld van een specifiek doel is; het hardop lezen in de klas zonder ademnood. Bij het globale doel van de interventie wordt verwezen naar het onderkennende probleem in de probleemanalyse. Wat ook een rol speelt bij het formuleren van het globale doel is dat als middel om het doel te bereiken meerdere typen interventies inzetbaar zijn.

Wat is de aard van theoretische of empirische onderbouwde argumenten?

De aanbevelingen steunen op theoretische of empirische argumenten. De theoretische argumenten verwijzen vooral naar de ontstaans- en veranderingsprocessen van klachten en problemen. Vaak zijn deze al naar voren gekomen in de verklaringsanalyse. Empirische argumenten betreffen feitelijke kennis over onder andere de uitkomsten van een interventie bij cliënten met gelijkwaardige klachten, problemen en verklaringen. Ook de kennis over de werkwijze, tijd en omvang van de interventie vallen onder de empirische argumenten.

Wat zijn indicatiecriteria?

Een indicatie is een kenmerk dat positief gerelateerd is aan het succes van een interventie. Aanwezigheid van dit kenmerk verhoogt de kans van slagen. Het tegenovergestelde van indicatie is contra-indicatie. Dit is een belemmerende factor en bij aanwezigheid ervan neemt de kans op falen toe. Ook maken we onderscheid tussen twee soorten criteria:

• Empirische criteria: dit zijn criteria waarbij is vastgesteld dat zij de kans van slagen van de behandeling beïnvloeden.
• Hypothetische criteria: dit zijn criteria waarbij het alleen verondersteld is dat ze de kans van slagen beïnvloeden.

Wat is het verwachte nut van een indicatieanalyse?

Het begrip nut is afkomstig uit de economische besliskunde. In de spreektaal heeft nut een positieve betekenis, maar in de besliskunde kan die variëren van positief naar negatief. Het nut wordt berekend door de baten te verminderen met de kosten. Ook in de indicatieanalyse kun je de baten en kosten met elkaar vergelijken. Deze manier van het bepalen van nut is erg subjectief. Het kan zo zijn bij een probleem dat de gekozen aanpak toch nut heeft ondanks dat er geen effect is op het probleem zelf. Een behandeling kan echter een positief, negatief of geen nut opleveren. Je moet hierbij denken aan de (contra-)indicaties.

Hoe bepaalt overleg met de cliënt mede het verwachte nut en welke voorwaarden spelen hierbij een rol?

Bij het formuleren van het globale doel en het bepalen van het te verwachten nut van de behandeling is kennis over de voorkeuren en waardeoordelen van de cliënt van belang. De diagnosticus probeert in de indicatieanalyse de cliënt in een gesprek uit te lokken om zijn voorkeuren aan te geven en het door de cliënt ervaren nut.

In de indicatieanalyse is het belang van een dialoog met de cliënt hoog. Ook in de indicatieanalyse moet de diagnosticus zich houden aan bepaalde methodologische, psychometrische en professionele voorwaarden. Methodologische voorwaarden zijn bijvoorbeeld:

• Het kunnen formuleren van indicatie en contra-indicatiecriteria die conceptueel helder zijn en te operationaliseren zijn.
• Correct uitvoeren van de daadwerkelijke toetsing ten aanzien van de indicatie en contra-indicatiecriteria.
• Tegengaan van fouten.

Psychometrische voorwaarden zijn bijvoorbeeld:

• Objectiviteit en betrouwbaarheid die van toepassing zijn op de middelen om de aanwezigheid van indicatie en contra-indicatiecriteria te controleren.

Professionele voorwaarden zijn bijvoorbeeld:

• Kunnen lezen en beoordelen van wetenschappelijke publicaties over effectiviteitonderzoek.
• Beschikken over de vaardigheid tot ontlokken en expliciteren van de meningen van de cliënt.
• Op de hoogte zijn van het algemene lokale aanbod van typen interventies.
• Kunnen omgaan met eigen lacunes.

Uit welke stappen bestaat de indicatieanalyse?

De indicatieanalyse verloopt volgens vijf stappen en de daarbij horende substappen, namelijk:

Stap 1: Nagaan of een interventie ingezet kan worden:

• Is behandeling nodig?
• Is behandeling mogelijk?
• Is behandeling wenselijk?

Stap 2: Formuleren en prioriteren van doelen:

• Wat is het uiteindelijke globale interventiedoel?
• Wat zijn eventueel de specifieke doelen?

Stap 3: Selecteren van de in aanmerking komende typen interventies:

• Welk theoretisch referentiekader wordt gekozen?
• In welk type setting vindt de uitvoering plaats?
• Directe (kindgericht) of indirecte (opvoedergericht) vorm van interventie?
• Zijn er eisen ten aanzien van de interventieduur?

Stap 4: Bepalen van het nut en de kans van slagen per geselecteerde aanpak:

• Wat is het positieve en negatieve nut?
• Wat is de kans van slagen en falen?
• Wat is de uitkomst van de weging van nut met de kans van slagen?

Stap 5: Controle op de uitvoerbaarheid van een type interventie.

Achterhalen of een interventie ingezet kan worden (stap 1)

Is behandeling nodig?

De diagnosticus moet zich afvragen of behandeling van de cliënt wel nodig is. Behandeling is niet nodig als het probleem door de cliënt zonder hulp kan worden opgelost. Het beginpunt is het integratief beeld dat aan het eind van de verklaringsanalyse is geformuleerd. Hierin staan zowel de problematische aspecten als de positieve ontwikkelingsmogelijkheden van de cliënt. De kans op slagen van een interventie voor de cliënt is groter naarmate de klacht minder intens is, de ernst van het probleem geringer en dat de oproepende of instandhoudende condities beter te beïnvloeden zijn. Een instrument dat de diagnosticus hierbij kan ondersteunen is de Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedingssituatie (NVOS). De diagnosticus moet de kans dat de problematiek vanzelf overgaat inschatten op grond van de kennis die de diagnosticus heeft over de normale ontwikkelings- en opvoedingsmoeilijkheden en over de ontwikkelingspsychopathologie. Bij deze inschatting maakt de diagnosticus vaak gebruik van de classificatiesystemen.

Is behandeling mogelijk?

Als de diagnosticus tot de conclusie is gekomen dat interventie nodig is, moet er nog gekeken worden of dit op vakinhoudelijke gronden in principe ook mogelijk is. De diagnosticus maakt hierbij gebruik van klinische handboeken. We onderscheiden twee typen klinische handboeken:

• Het eerste type kiest de problematiek als ingang.
• Het tweede type kiest de soort behandeling als ingang.

Is behandeling wenselijk?

Dat een type interventie of behandeling in aanmerking komt, betekent nog niet dat het ook zo moet worden uitgevoerd. De diagnosticus moet in ieder individueel geval nagaan of er nadelen kleven aan de aanpak. Door middel van de in het vorige punt gevonden literatuur is het mogelijk om te controleren of er geen bijzondere omstandigheden zijn die tegen de uitvoering pleiten. Tot zover doorloopt de diagnosticus de indicatieanalyse aan de hand van globale termen en criteria zoals deze in de vakliteratuur staan beschreven. Het is goed om deze stap af te sluiten met een gesprek waarin de diagnosticus aangeeft dat behandeling nodig, mogelijk en wenselijk is.

Formuleren en prioriteren van doelen (stap 2)

Het uitgangspunt bij het formuleren van doelen is het integratief beeld. De diagnosticus formuleert de globale interventiedoelen en stelt een voorlopige prioritering op. Deze doelen kunnen dus algemeen zijn, maar kunnen ook specifiek zijn in de vorm van doelgedragingen. In deze stap is veel overleg met de cliënt.

Wat is het uiteindelijke globale interventiedoel?

De formulering van het globale doel wordt voornamelijk gestuurd door de globale inhoud van klacht, probleem en verklaring. Globale doelen kunnen bijvoorbeeld zijn; het verminderen van onaangename gevoelens, het verminderen van de gevoeligheid voor negatieve reacties.

Wat zijn eventueel specifieke doelen?

De globale interventiedoelen kunnen nader worden gespecificeerd voor de daadwerkelijke behandeling. Meestal gebeurt dit pas in de behandelingscyclus. Bij specifieke doelen gaat het om concrete gedragingen. In de dialoog met de cliënt geldt de voorkeur van de cliënt als uitgangspunt. Het prioriteren van de doelen gebeurt dan ook in overleg de cliënt. De diagnosticus kan door middel van vragen van de cliënt te weten komen wat hij belangrijk vindt. Deze stap wordt afgerond met een gemeenschappelijke afspraak over het gewenste en realistische interventiedoel.

Selecteren van de in aanmerking komende typen interventie (stap 3)

Welk theoretisch referentiekader wordt gekozen?

De diagnosticus gaat na of er factoren zijn die een bepaald type interventie noodzakelijk maken. Er moet worden vastgesteld volgens welk referentiekader de interventie het beste kan worden opgezet. Interventieprincipes zijn op theoretische inzichten gebaseerd. Deze theoretische inzichten hebben betrekking op het ontstaan, instandhouden of veranderen van het probleem. Dit geeft inzichten in de theoretische relatie tussen enerzijds kenmerken van de cliënt en de context en anderzijds de te bereiken doelen.

In welk type setting vindt uitvoering plaats?

Bij de afweging van een heeft de diagnosticus een voorkeur voor het instandhouden van de natuurlijke opvoedingssituatie. Er wordt dan meestal verwezen naar het gezin en in het onderwijs is er het streven naar inclusie en integratie. Hiermee wordt bedoeld dat leerlingen zoveel mogelijk blijven in het reguliere onderwijs. Als de diagnosticus vindt dat de behandeling moet plaatsvinden op een speciale school of in een residentiële instelling dan moet hij daar sterke en goede argumenten voor hebben. De argumenten voor een behandeling buiten het gezin of onderwijscontext zijn gebaseerd op de ernst van het probleem. Met behulp van de Vragenlijst Sociale en Pedagogische Situatie (VSPS) kunnen deze argumenten worden onderbouwd. Deze stap moet in overleg met de cliënt worden afgesloten.

Directe of indirecte vorm van interventie?

We kunnen onderscheid maken tussen drie hoofdvarianten als het gaat om de aanpak. Dit zijn:

• Individuele aanpak: Deze is direct gericht op het kind of de jeugdige.
• Groepsaanpak: Deze is direct gericht op de leefgroep of de klasgroep.
• Opvoedersaanpak: Deze is indirect ten opzichte van het kind of de jeugdige en direct gericht op een ouder, groepsleider of leerkracht. Dit wordt ook wel mediatietherapie genoemd.

De beste interventievorm is vaak te vinden door te kijken naar de inhoud van het globale doel. Het globale doel kan op deze drie verschillende niveaus zijn geformuleerd.

Zijn er eisen ten aanzien van de interventieduur?

De interventie mag niet langer duren dan dat strikt noodzakelijk is. In acute situaties of ter voorkoming daarvan kan men gebaat zijn bij kortdurende eerste hulp. Dit zal later worden gevolgd door een interventievorm die meer tijd in beslag neemt.

Bepalen van het nut en de kans van slagen per geselecteerde aanpak (stap 4)

Wat is het positieve en negatieve nut?

Formeel gezien is het nut een optelsom van de positieve en negatieve gevolgen van een gebeurtenis (hier: de positieve of negatieve opbrengsten van de behandeling). Eenvoudig gezegd kun je stellen dat het nut van slagen positief is en dat van falen is negatief. We kunnen het nut ook uitdrukken in een getal. Dat is bijvoorbeeld +10 (positief nut) en -10 (negatief nut). De diagnosticus moet ervoor zorgen dat de keuze van de behandeling en het nut ervan op een schaal van 0 tot +10 blijft. Het positieve nut van een behandeling bestaat uit twee componenten:

• Effectiviteit: De mate waarin het vooraf geformuleerde doel bereikt wordt
• Positieve bijwerkingen

Er is sprake van weinig positief nut als er slechts enkele aspecten van het probleem binnen het bereik van de behandeling vallen. We spreken van maximaal nut als alle aspecten van probleem en beoogde doelen binnen het bereik van de behandeling vallen. Het is ook van belang dat de diagnosticus nagaat of de cliënt een positief nut ziet van de behandeling. Als dit niet het geval is zal de diagnosticus de cliënt wijzen op de voordelen van de behandeling. Als dit voor de cliënt niet overtuigend is, dan valt de behandeling af als keuzemogelijkheid.

Wat is de kans van slagen en falen?

Het slagen van een behandeling is afhankelijk van een groot aantal factoren en de mogelijkheid blijft bestaan dat de behandeling niet lukt. De diagnosticus moet het nut dus nog wegen met de kans van slagen. De uitkomst is dan het verwachte nut. Bijvoorbeeld het nut is 10 en de kans van slagen is 0.9, dan is het verwachte nut 0.9 x 10 = 9. In de praktijk blijkt dit moeilijk te realiseren. Dit komt doordat er geen tabellen zijn waar de kans van slagen van een behandeling bij specifieke klacht, probleem en verklaringscombinaties kan worden afgelezen. Om dit op te lossen kan de diagnosticus de inschatting van de kans van slagen baseren op de mate waarin de problematiek van de cliënt past bij de indicatie en contra-indicatiecriteria voor de desbetreffende behandeling. De beantwoording van de vraag in welke mate de cliënt aan de criteria voldoet, vindt plaats door middel van twee stappen:

1. Het inventariseren van de criteria.
2. Het beoordelen van de criteria: Heeft de cliënt alle indicaties waar de behandeling over spreekt, en is er geen sprake van contra-indicaties (indien ja: dan is de behandeling niet geschikt).

Wat is de uitkomst van de weging van nut met de kans van slagen?

In de vorige stappen heeft de diagnosticus één of meerdere behandelingen uitgesloten. En voor iedere optie van de behandelingen die over zijn, is het nut bepaald op een schaal van 0 tot 10. Ook kan de diagnosticus de mate van vertrouwen van het slagen van de behandeling omzetten in een getal. Dit is de kans van slagen per behandeling. De kans ligt tussen 0.0 en 1.0. Als de kans te laag is (onder de 0.3) dan is er geen vertrouwen op succes. Niet alle diagnostici drukken de kans van slagen uit in een getal. Dit kan ook op basis van een verbale formulering. Je kunt dan denken aan termen zoals, weinig, matig, redelijk, goed etc. Voor elke behandeling beschikt de diagnosticus dus over twee getallen:

• Een positief nut
• De kans van slagen

Door deze twee getallen met elkaar te vermenigvuldigen komt er het verwacht nut uit. Eerder zijn alle behandelingen met een negatief nut en een lage kans van slagen al afgevallen. Ook hier kan de diagnosticus weer gebruik maken van een verbaal formuleren zoals hoog, laag etc. Door het verwachte nut te bepalen van behandeling kun je een rangorde aanbrengen. Als de ene behandeling een verwacht nut heeft van bijvoorbeeld 4,7 en de andere behandeling een verwacht nut van 2,3 dan gaat de voorkeur uit naar de behandeling met het verwachte nu van 4,7. Het eindresultaat van de gemaakte keuzes zal met inhoudelijke argumenten worden onderbouwd. Het eindproduct van de indicatieanalyse is een lijst van aanbevelingen. Deze zijn geordend van het type interventie met het hoogste verwachte nut tot die met het laagst verwachte nut.

Wat zijn enkele belangrijke aandachtspunten?

Enkele aandachtspunten zijn in de indicatieanalyse van belang, namelijk:

• Raadpleeg regelmatig de literatuur.
• Raadpleeg een goede sociale behandelingskaart (overzicht behandelaars, behandelingen, behandelingsinstellingen, wachtlijsten etc.).
• Let erop onderscheid te maken tussen indicatie en contra-indicatiecriteria.
• Maak gebruik van opeenvolgende werkbladen voor iedere stap van de indicatieanalyse.
• Houd de waarderingen door de cliënten bij voor de aard en opbrengst van de gedane behandelingsvoorstellen.

Het doorlopen van het diagnostisch proces vraagt van de diagnosticus voortdurend om het nemen van beslissingen. De verantwoording die de diagnosticus in de verschillende stappen aflegt, wordt vermeld in een schriftelijke rapportage. Hierin staat het gehele diagnostische proces van aanmelding tot advisering. Met het verslag krijgt de cliënt een verantwoord antwoord op de gestelde vragen; de uitgevoerde processen worden overdraagbaar gemaakt. Het diagnostisch verslag is een middel om het diagnostisch proces inzichtelijk te maken en om verantwoording af te leggen. Het moet de lezer duidelijk zijn welke beslissingen zijn genomen, waarom en op grond waarvan. De cliënt zal gemotiveerder zijn om het advies op te volgen, als hij op de hoogte is van hoe het diagnostisch proces is verlopen. Als de diagnosticus zijn cliënt doorverwijst naar een externe begeleider of behandelaar is een diagnostisch verslag nodig om die mensen te informeren. Ten slotte wordt door het maken van een rapport de kwaliteit van de diagnostiek bewaakt. Twee begrippen zijn in het diagnostisch proces belangrijk. Dit zijn technisch-professioneel verslag en cliëntverslag.

Wat is het doel van een technisch-professioneel verslag?

Het technisch-professioneel verslag is bedoeld voor collega’s en andere vakgenoten. Alle stappen worden genoemd met daarbij de juiste en volledige vermelding van instrumenten, uitslagen, psychometrische gegevens en bronnen. De cliënt heeft ook recht om dit verslag in te zien.

Wat is het doel van een cliëntverslag?

Het cliëntverslag is een vertaling van het technisch-professioneel verslag. Het verslag is bestemd voor de cliënt zelf. De taal in het cliëntverslag is afgestemd op het begripsniveau, taalgebruik en beleving van de cliënt. Meestal betekent dit dat specifiek methodologische termen en technisch psychometrische termen worden vermeden. Het verschil met een professioneel verslag is dus niet zozeer de inhoud, dan wel de wijze waarop dit wordt gepresenteerd naar de lezer. In het diagnostisch verslag zijn alleen de professionele voorwaarden van belang. Deze voorwaarden zijn:

• Het verslag moet voldoen aan de wettelijke voorschriften en de beroepscodes van NIP en NVO;
• De diagnosticus moet in staat zijn in beide verslagen de gedachtegang van de diagnostische besluitvorming intern consistent, helder en beknopt weer te geven. De cliënt moet zichzelf verder in het cliëntverslag herkennen.

Wat is het doel van een technisch-professioneel verslag?

Alle informatie die nodig is voor een technisch-professioneel verslag is verzameld en vastgelegd in het diagnostisch proces. In het technisch-professioneel verslag staan acht punten, namelijk:

• De identificatiegegeven en relevante achtergrondgegevens van de cliënt en diagnosticus, de aard en datum van het onderzoek, type instelling waar het onderzoek is verricht, verwijzer en aanmelder
• Aanmelding
• Klachtenanalyse
• Diagnostisch scenario
• Probleemanalyse
• Verklaringsanalyse
• Indicatieanalyse
• Advies

Wat zijn belangrijke punten van het technisch-professioneel verslag?

Binnen de acht punten van het technisch-professioneel verslag zijn een aantal zaken van belang. Hieronder zullen de punten van het technisch-professioneel verslag worden uitgewerkt:

De aanmelding

De aanmelding bestaat uit de volgende punten: 

• De betrokkenen en hun wettelijke positionering.
• De informatie uit het aanmeldingstraject.
• De reden van aanmelding.
• De klachten en wie van de betrokkenen ze ervaart.
• De verwachtingen van de cliënt en diagnosticus.
• De bereidheid van de ouders/opvoeders om de rol van cliënt te accepteren.
• Afspraken over het vervolg van het diagnostisch proces.
• De termijn waarbinnen het traject zal plaatsvinden.
• Wie wordt geïnformeerd door de diagnosticus en hoe dit gebeurt.
• Wie bij het overleg van de diagnosticus wordt betrokken en wat hun positie is.
• Bij wie met toestemming van de cliënt/ouders externe informatie wordt opgevraagd.
• Eventuele financiële aspecten.

De klachtenanalyse

De klachtenanalyse bestaat uit de volgende punten:

• De klachten in de bewoording van de cliënt.
• De inhoudelijke en emotionele betekenis van de klachten.
• De positieve beleving van de cliënt.
• De bij de klachten horende hulpvragen en een ordening daarvan naar belangrijkheid.

Het diagnostisch scenario

Het diagnostisch scenario bestaat uit de volgende punten:

• De diagnostische hulpvragen en deelhulpvragen van de cliënt.
• Het diagnostisch scenario.
• De voorlopige doelen en middelen van het onderzoek.
• De geïdentificeerde typen vraagstelling en typen onderzoek.

De probleemanalyse

De probleemanalyse bestaat uit de volgende punten:

• De specifieke casusinventarisatie (beschrijving van probleemgedragingen, situaties waarin die voorkomen, intensiteit en frequentie, ontstaansgeschiedenis).
• De probleeminventarisatie binnen het algemene en brede kader van mogelijke probleemgedragingen.
• De classificatie.
• De taxatie van ernst van de problemen of de stoornis.
• De weging van de negatieve en positieve gedragingen van kind, gezinsklimaat en/of sociaal netwerk.

De verklaringsanalyse

De verklaringsanalyse bestaat uit de volgende punten:

• Een voorlopig diagnostisch denkschema.
• De deelbeweringen uit het denkschema.
• De onderzoekshypothesen, met steeds een beknopte theoretische verantwoording.
• Per onderzoekshypothese: wat precies wordt geoperationaliseerd; een inventarisatie van de onderzoeksmiddelen; de keuze van de meest geschikte onderzoeksmiddelen.
• Per onderzoeksmiddel de gekozen toetscriteria.
• Korte beschrijving van de daadwerkelijke omstandigheden tijdens het onderzoek.
• De evaluatie van de uitkomsten van het onderzoek tegen de toetsingscriteria.
• Een integratief beeld waarin de aangenomen diagnostische hypothesen in verwerkt zijn.

De indicatieanalyse

De indicatieanalyse bestaat uit de volgende punten:

• De argumenten waarom een interventie wel/niet kan worden ingezet.
• De interventiedoelen.
• De in aanmerking komende typen interventie.
• Per geselecteerde interventie: het positieve en negatieve nut; de kans van slagen en falen; het verwachte nut.
• Een lijst met één of meer aanbevelingen. Deze zijn gerangschikt van het type interventie met het hoogst verwachte nut tot en met de interventie met het laagste verwachte nut.

Het advies

Het advies bestaat uit de volgende punten:

• Wie bij het adviesgesprek aanwezig was en wat is hun rol.
• Wat is er is besproken.
• De reacties van de cliënt op de gegevens uit het integratief beeld.
• De controle van deze gegevens.
• De reactie van de cliënt op de gegevens uit de indicatieanalyse.
• Controleer deze gegevens.
• De uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.
• De gekozen aanbeveling: het advies.
• De concretisering van het advies.
• De afspraken die zijn gemaakt over het informeren van betrokkenen.
• De afspraken die gemaakt zijn over de evaluatie van de diagnose en advies.

Wat zijn belangrijke punten van het cliëntverslag?

Net als voor de vakgenoten en collega’s moet het voor de cliënt inzichtelijk zijn op welke wijze de diagnosticus tot zijn conclusies is gekomen. Termen die in het technisch-professioneel verslag worden gebruikt worden in het cliëntverslag weggelaten. In het diagnostisch proces is het streven naar een zo groot mogelijke openheid. Hierbij moet de diagnosticus zich twee dingen realiseren:

• De diagnosticus moet bepalen aan welke informatie de cliënt behoefte heeft.
• Sommige informatie kan te confronterend zijn en daarmee een negatief effect op de hulpverlening hebben.

Omdat het ook nog kan gebeuren, dat de ouders informatie hebben verstrekt welke het kind (die het verslag ook zal lezen) niet mag zien, wordt het volgende standpunt aangehouden: rapporteer die gegevens in het verslag die een rol hebben gespeeld in de diagnostische besluitvorming, en die vanuit agogisch-ethisch oogpunt verantwoord meegedeeld kunnen worden aan alle betrokkenen. Hellendoorn geeft aanbevelingen voor een goed bruikbaar cliëntverslag, namelijk dat het:

• Is afgestemd op de lezer
• Doelgericht is
• Zich toespitst op het individuele cliëntsysteem en de situatie daarvan
• Praktijkgericht (niet te theoretisch) is
• Leidt tot duidelijke conclusies en aanbevelingen
• Laat de lezer meedenken in de besluitvorming

Ook in het cliëntverslag staan acht punten. Dit zijn:

• Identificatiegegevens/personalia/achtergrondgegevens
• Aanmelding
• Klachtenanalyse
• Diagnostisch scenario
• Probleemanalyse
• Verklaringsanalyse
• Indicatieanalyse
• Advies

Het is van belang om de meerderheid van bovenstaande termen te herformuleren in het verslag.

Identificatiegegevens/personalia/achtergrondgegevens

De identificatiegegevens en relevante achtergrondgegevens van de cliënt en diagnosticus, de aard en datum van het onderzoek, type instelling waar het onderzoek is verricht, verwijzer en aanmelder.

De aanmelding

Hierin staan dezelfde punten als bij het technisch-professioneel verslag.

De klachtenanalyse

De klachtenanalyse bestaat uit:

• De klachten in de bewoordingen van de cliënt
• De positieve belevingen van de cliënt
• De bij de klachten horende hulpvragen

Het diagnostisch scenario

Het diagnostisch scenario bestaat uit:

• De diagnostische hulpvragen van de cliënt
• De typen vraagstellingen
• Het diagnostisch scenario

De probleemanalyse

De probleemanalyse bestaat uit:

• Een concrete beschrijving van: specifieke probleemgedragingen, de situatie waarin ze zich voordoen, de intensiteit en frequentie van het probleemgedrag en de ontstaansgeschiedenis van de probleemgedragingen
• Een meer algemene probleeminventarisatie, beschrijving van de classificatie in termen die de cliënt begrijpt
• De ernsttaxatie
• De negatieve en positieve gedragingen

De verklaringsanalyse

De verklaringsanalyse bestaat uit:

• De onderzoeksvragen
• Een korte uitleg van de achtergrond van de onderzoeksvragen
• Per onderzoeksvraag de gekozen onderzoeksmiddelen
• Een korte beschrijving van de omstandigheden tijdens afname van de middelen
• Per onderzoeksvraag een onderbouwd antwoord
• In een bijlage de scores op de diagnostische argumenten
• Het integratief beeld, met klachten en hulpvragen, onderkende problemen, aangenomen onderzoekshypothesen, verworpen en aangehouden onderzoekshypothesen, en protectieve factoren

De indicatieanalyse

De indicatieanalyse bestaat uit:

• De argumenten waarom een interventie wel/niet ingezet kan worden
• De interventiedoelen
• De in aanmerking komende typen interventies
• Per geselecteerde interventie: Het positieve en negatieve nut; de kans van slagen en falen; het verwachte nut
• Een lijst met één of meer aanbevelingen

Het advies

Het advies bestaat uit:

• Wie was bij het adviesgesprek aanwezig
• Wat is er besproken
• De reacties van de cliënt op deze gegevens
• Eventueel naar aanleiding van deze reacties bijgestelde gegevens
• De keuze van een aanbeveling en de concretisering van dit advies
• De afspraken die gemaakt zijn over de evaluatie
• De afspraken die gemaakt zijn over het informeren van de betrokkenen

De NVO en de NIP geven duidelijke richtlijnen voor de verslaggeving. De diagnosticus moet zich houden aan deze richtlijnen.