Wat is het startpunt van de diagnostische cyclus? - Chapter 4

Hoe verloopt de aanmelding?

De aanmelding is het startpunt van de diagnostische besluitvorming. Vragen die hierbij beantwoord moeten worden zijn:

• Is de aanmelding ontvankelijk? D.w.z.: zijn de formele posities van alle betrokkenen duidelijk, zijn er geen juridische beletselen en zijn er voldoende aanwijzingen voor een goede samenwerking tussen diagnosticus en cliënt.
• Zo ja, wat is het vervolgtraject? Dan moeten eerst afspraken worden gemaakt over het vervolgtraject en de posities van de betrokkenen: welke speelruimte is er voor diagnosticus en cliënt?

De aanmelding wordt gedaan door de cliënt zelf of door een verwijzer. Het resultaat van de aanmeldingsfase is de beslissing het diagnostisch proces met de cliënt voort te zetten of niet. De aanmelding hoort strikt genomen niet bij de diagnostische cyclus. Als het diagnostisch onderzoek in opdracht verloopt dan is de beslissing al dan niet doorgaan met de cliënt in overleg met de opdrachtgever al eerder genomen. Een goede start is van groot belang. Een slechte start kan de samenwerking met de cliënt bemoeilijken. Het kan ook een negatief effect hebben op de door de cliënt geleverde informatie. Het is belangrijk dat de diagnosticus het aanmeldingstraject in kaart brengt. Hierin staat de formele positie van alle betrokkenen en de reden van aanmelding.

Ook al gebeurt de aanmelding door één persoon, er zijn (vooral bij kinderen) meestal meerdere personen in het spel. Het is moeilijk om de positie en de rol van alle betrokkenen te beschrijven. De beroepscode voor pedagogen van de Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (B-NVO) maakt onderscheidt tussen de begrippen cliënt, cliëntsysteem, opdrachtgever en overige betrokkenen:

• Cliënt: De persoon of instelling met wie de pedagoog een professionele relatie aangaat.
• Cliëntsysteem: Als een pedagoog meerder personen tegelijk als cliënt heeft bij één opdracht. Je kunt dan denken aan een kind met ouders.
• (Externe) opdrachtgever: De persoon die opdracht geeft voor het aangaan voor een professionele relatie (niet de cliënt, cliëntsysteem of verwijzer).
• Overige betrokkenen: Niet de cliënt en opdrachtgever, maar personen die wel een betrekking hebben met de cliënt die voor de professionele relatie van belang kan zijn.

Wat is de rol van de verwijzer?

De verwijzer is een persoon die de cliënt vanuit een professionele relatie met die cliënt heeft gewezen op het belang van psychopedagogische hulpverlening. Dit kan bijvoorbeeld de leerkracht, huisarts of pastor zijn.

Wat is de rol van de aanmelder?

De aanmelder is de persoon die daadwerkelijk contact heeft opgenomen met de hulpverlener, met het verzoek om aandacht te besteden aan de problemen van de cliënt.

Wat is de rol van de opdrachtgever?

De opdrachtgever is de persoon die met een wettelijk-professionele bevoegdheid de opdracht heeft gegeven tot het uitvoeren van een diagnostisch onderzoek. Het diagnostisch onderzoek moet antwoord geven op de door de opdrachtgever geformuleerde hulpvraag.

Wat is de rol van de cliënt?

De cliënt is de persoon op wie het diagnostisch onderzoek betrekking heeft.

Wat houdt het cliëntsysteem in?

Het cliëntsysteem bestaat uit een groep personen waarop het diagnostisch onderzoek betrekking heeft.

Wie zijn de betrokkenen?

Dit zijn alle overige instanties en personen die zodanig bij de aanmelding en het vervolgtraject betrokken zijn, dat ze op de hoogte moeten worden gesteld van de uitkomsten van het onderzoek. We maken onderscheidt tussen twee betrokkenen:

• Direct betrokkenen zoals de ouders/opvoeders
• Indirect betrokkenen zoals de leerkracht of arts

Bij de hulpverlening aan kinderen zijn bij de aanmelding meestal ook de opvoeders betrokken. Als de opvoeder het initiatief heeft genomen tot aanmelding kun je de opvoeder zien als opdrachtgever. De opvoeders kunnen dus verschillende posities innemen in het diagnostisch proces. Enkele posities die de ouders kunnen innemen, zijn:

• Ouders als opdrachtgever
• Ouders als cliënt die het kind als problematisch ervaren
• Ouders die toestemming moeten geven voor diagnostisch onderzoek van hun kind
• Ouders als doelwit van het onderzoek. Hiermee bedoelen we dat de ouders gezien worden als mogelijke factor in het ontstaan of instandhouden van het probleemgedrag van het kind
• Ouders als lastpost of tegenpartij
• Ouders als betaler van het diagnostisch onderzoek

Welke relaties onderhouden betrokkenen?

De aanmeldingsfase kan pas worden afgesloten als de grenzen van de professionele relatie en de daarbij horende rechten en plichten zijn afgebakend. De rechten en plichten staan beschreven in de beroepscodes. Voor het diagnostisch onderzoek begint, moet duidelijk zijn wie de opdrachtgever is; een externe opdrachtgever of de cliënt zelf. We maken onderscheid tussen een professionele relatie en een samenwerkingsrelatie. Een professionele relatie verwijst naar de formele positie die de betrokkenen ten opzichte van elkaar innemen en een samenwerkingsrelatie verwijst naar de kwaliteit van het contact zoals dat tussen diagnosticus en betrokkenen plaatsvindt. De definitie van het begrip professionele relatie door het B-NIP (beroepscode voor psychologen) is: de behandelings-, onderzoeks-, adviserings-, of begeleidingsrelatie tussen psycholoog en cliënt of cliëntsysteem. De definitie van het begrip professionele relatie door het B-NVO (beroepscode voor pedagogen) is: een relatie die beroepshalve is aangegaan met een cliënt gericht op onderzoek, behandeling, adviseren of begeleiding. In beide beroepscodes wordt aangegeven dat je met een minderjarige vanaf 16 jaar een professionele relatie kunt aangaan. Ook wordt in beide beroepscodes genoemd dat van een kind onder de 12 de rechten en plichten van het kind uitgeoefend worden door de wettelijk vertegenwoordigers.

Hoe verloopt het proces van aanmeldingstraject tot vervolgtraject?

Onder aanmeldingstraject verstaan we de gang van zaken die heeft geleid tot de feitelijke aanmelding. Dit heeft niet alleen betrekking op wat zich wanneer heeft afgespeeld, maar ook op diegenen die daarbij betrokken waren. Als er afspraken zijn gemaakt over het vervolgtraject kan de aanmeldingsfase worden afgerond. Onder vervolgtraject verstaan we de gang van zaken bij voortzetting van het contact. We maken onderscheid tussen twee soorten vervolgtrajecten:

• Hulpverleningstraject: de opdrachtgever valt samen met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger. De aanmelding is op initiatief of met vrije instemming van de cliënt tot stand gekomen.
• Dienstverleningstraject: de opdrachtgever is iemand anders dan de cliënt zelf of diens wettelijk vertegenwoordiger.

Deze twee trajecten laten speelruimte toe. Hieronder verstaan we de vrijheid of beslisruimte waarmee het diagnostisch traject uitgevoerd kan worden. We onderscheiden twee verschillende soorten vrijheden:

• Procedurele vrijheid: vooraf worden geen stappen van de diagnostische cyclus uitgesloten. Het verschilt per aanmelding hoe het traject eruit zal zien. Als vooraf al vaststaat welke stappen van de diagnostische cyclus doorlopen worden, dan is er procedureel geen beslisruimte meer voor de diagnosticus, en ook niet voor de cliënt.
• Inhoudelijke vrijheid: de beslisvrijheid qua inhoud van wat wordt onderzocht. Als er gelijkwaardig overleg is tussen de diagnosticus en de cliënt over waarop het onderzoek zich zal richten, dan hebben zowel de cliënt als de diagnosticus beslisvrijheid. Als slechts één van de partijen bepaalt wat onderzocht moet worden dan is voor de andere partij geen beslisvrijheid meer.

Trajecten waarbij een procedurele vrijheid en een inhoudelijke vrijheid is, en waarbij de diagnosticus en de cliënt keuzen kunnen maken vinden we alleen binnen een vrijwillige hulpverleningscontext. De cliënt moet zich hierbij vrijwillig aanmelden en zich wenden tot een vrijgevestigde hulpverlener. In de meeste gevallen doen cliënten een beroep op institutionele instellingen zoals bureau jeugdzorg en onderwijsbegeleidingsdienst. De speelruimte van de diagnosticus en de cliënt wordt dan begrensd door de randvoorwaarden van deze instellingen. Ook in een dienstverleningstraject is er weinig speelruimte. De beslisruimte aan de kant van de cliënt is meestal beperkt. Er wordt een verslag gemaakt van de aanmeldingsfase. Hierin wordt de relevante informatie die is verzameld samengevat. Dit verslag kan men weergeven in de vorm van een startcontract. Hierdoor krijgt de cliënt zicht op wat de diagnosticus van hem verwacht en wat de cliënt kan verwachten van de diagnosticus.

Wat zijn professionele voorwaarden?

In de aanmeldingsfase wordt het eerst contact gelegd met de cliënt. In deze fase gelden dan ook vooral professionele voorwaarden. We maken hierbij onderscheid tussen relationele voorwaarden en zakelijke voorwaarden.

Wat zijn relationele voorwaarden?

De diagnosticus moet in staat zijn tot een luisterende, empathische, ondersteunende en integere houding. Als de diagnosticus dit goed doet en de cliënt het gevoel geeft dat er naar hem wordt geluisterd en zich serieus genomen en begrepen voelt, dan zal de cliënt meer bereid zijn om aan het onderzoek mee te werken en zal meer vertrouwen hebben in de diagnosticus en zijn aanbevelingen voor de hulpverlening.

Wat zijn zakelijke voorwaarden?

De diagnosticus moet in staat zijn om correcte informatie te verstrekken over wat de cliënt en/of de opdrachtgever wel en niet kunnen verwachten en wat de mogelijke alternatieven zijn als er geen vervolgtraject plaatsvindt. Door heldere en onpartijdige informatieverstrekking voorkom je onterechte verwachtingen.

Wat zijn de vier stappen in de werkwijze van het aanmeldingstraject?

Bij de werkwijze van het aanmeldingstraject worden er vier stappen doorlopen:

1. Bepalen van het verloop van het aanmeldingstraject (wie, wat en wanneer)
2. Vaststellen van de formele posities van de betrokkenen
3. Beslissen of het aanmeldingstraject voortgezet kan worden
4. Het vervolgtraject bepalen

Deze vier stappen worden verder toegelicht.

Hoe verloopt het aanmeldingstraject (stap 1)?

Bij een telefonische aanmelding maakt men alleen een afspraak. Het is van belang om te weten door wie en op welke manier de aanmelding plaatsvindt. Zo maakt het bijvoorbeeld heel wat uit of een adolescent zelf om hulp vraagt en zijn ouders er niks van weten of dat een adolescent om hulp vraagt na lang aandringen van de ouders. Deze kwesties zijn telefonisch niet te bepreken. Bij de eerste afspraak probeert de diagnosticus antwoord te krijgen of de vragen: wie, wat en wanneer? Enkele voorbeelden van wie, wat en wanneer vragen zijn:

Wie-vragen:

• Wie heeft de cliënt aangemoedigd om hulp te zoeken?
• Wie was betrokken bij het besluit om aan te melden?
• Wie is de verwijzer?
• Wie is de cliënt?

Wat-vragen:

• Wat is de reden van aanmelding?
• Wat is aard van de problematiek?
• Wat wil de cliënt weten en waarom wie hij dat weten?

Wanneer-vragen:

• Wanneer heeft de cliënt besloten tot aanmelding?
• Wanneer heeft de cliënt van deze instelling gehoord?

Het makkelijkst is om de cliënt zelf de laten vertellen waarom hij deze afspraak wil. Hierdoor worden de vragen van de diagnosticus op een natuurlijke manier beantwoord. Door het stellen van gerichte vragen komt de diagnosticus achter de motieven en verwachtingen van de cliënt. Motieven en verwachtingen kunnen de informatieverstrekking van de cliënt beïnvloeden door over- of onderrapporteren. Wil de cliënt bijvoorbeeld sociale vaardigheidstraining voor zijn kind dan zal de cliënt de sociale problemen iets aandikken (overrapporteren). Wil de cliënt geen hulp bijvoorbeeld geen plaatsing in het speciaal onderwijs dat zou de cliënt zo min mogelijk problemen vertellen (onderrapporteren). Ook kan door middel van het stellen van gerichte vragen de irreële verwachting van de cliënt worden afgezwakt.

Wie zijn de betrokkenen en wat zijn hun formele posities (stap 2)?

In de hulpverlenerscontext is de leeftijd van het aangemelde kind het criterium om de formele posities van de direct betrokkenen te bepalen. Als het kind jonger is dan 12 dan zijn de ouders/opvoeders de opdrachtgevers. Ook als de ouders gescheiden zijn, zijn beide ouders opdrachtgever. Als het kind onder toezicht is gesteld (OTS) dan is de gezinsvoogd de direct betrokkene. Als het kind tussen de 12 en 16 jaar is dan zijn ook de ouders/opvoeders de opdrachtgevers. De diagnosticus moet nu echter wel toestemming vragen aan het kind om mee te werken aan het aanmeldingstraject. Als het kind tussen de 16 en 18 jaar is spreken we van een jongvolwassene. Een jongvolwassene is zowel cliënt als opdrachtgever. Dit is ook het geval als de ouders/opvoeders de jongvolwassene aanmelden. De diagnosticus is verplicht om de ouders/opvoeders erop te wijzen dat ze zelf ook de positie van cliënt kunnen gaan innemen. Het onderzoek hoeft zich namelijk niet alleen op het kind te richten maar kan zich ook richten op de ouders/opvoeders. Wie zijn er dus bij de aanmelding betrokken:

• De personen die tot het cliëntsysteem behoren.
• De personen die direct bij het cliëntsysteem zijn betrokken.
• De personen die indirect bij het cliëntsysteem zijn betrokken.
• Degenen die van de aanmelding op de hoogte moeten zijn.
• Welke betrokkenen er van het resultaat van het onderzoek op de hoogte moeten zijn.
• Personen bij wie nog informatie ingewonnen moet worden. Dit kan alleen na schriftelijke toestemming van de ouders.

Kan het aanmeldingstraject worden voortgezet (stap 3)?

Er moet op grond van het aanmeldingstraject en de formele posities van de direct betrokkenen worden beoordeeld of de aanmelding wordt voortgezet. Als de diagnosticus en de cliënt beslisruimte hebben, kan zowel de cliënt als de diagnosticus het contact beëindigen. Er zijn vier punten om de aanmelding voort te zetten. Wanneer beëindigd een diagnosticus het contact:

• Als de positie van de direct betrokkene is strijd is met de wettelijke bepalingen en beroepsvoorschriften. Bijvoorbeeld als bij de aanmelding van een adolescent door de ouders geen toestemming wordt gekregen van de adolescent zelf. En ook als de onderwijsbegeleidingsdienst het kind aanmeldt zonder toestemming van de ouders. Als bij gescheiden ouders één van de ouders geen toestemming geeft voor onderzoek van het kind dan kan de diagnosticus het aanmeldingstraject niet voortzetten.
• Als de betrokkenen niet zelf willen meewerken aan het onderzoek. Dus bijvoorbeeld weigeren om zelf cliënt te zijn in het onderzoek. De ouders willen niet dat hun eigen opvoedstijl wordt onderzocht. Dit kan wel van groot belang zijn in het onderzoek. Het kan een belangrijke factor zijn in het ontstaan of instandhouden van het probleemgedrag van het kind.
• Het kan zijn dat verder onderzoek helemaal niet nodig is. Dit bepaalt de diagnosticus aan de hand van de antwoorden op de wat vragen.
• Als de diagnosticus denkt dat hij niet competent genoeg is om het onderzoek uit te voeren. Hij is in dit geval verplicht om een duidelijk en gericht verwijzingsadvies te geven.

In alle vier de gevallen deelt de diagnosticus het besluit en de reden voor het beëindigen van het contact mee aan de cliënt. Dit gebeurt zowel mondeling als schriftelijk.

Wat is het vervolgtraject (stap 4)?

De diagnosticus bespreekt het verdere verloop van de aanmelding met de cliënt. Dit kan het best door de stappen te beschrijven die nog kunnen gebeuren en door aan te geven wat dit van alle betrokkenen kan vragen. Ook zal de diagnosticus vertellen dat de verdere diagnostische activiteiten afhankelijk zijn van de uitkomst van de klachtenanalyse. Ook vertelt de diagnosticus dat van alles wat er gedaan wordt een verslag wordt gemaakt en dat dit zal worden besproken. Het verslag krijgt bij voorkeur de vorm van een startcontract. Hierin staan de verwachtingen van de cliënt en van de diagnosticus. Een startcontract kan de samenwerking tussen cliënt en diagnosticus bevorderen. Het contract heeft echter geen juridisch doel. Het is lang niet altijd zo dat de cliënt en de diagnosticus een vrije beslisruimte hebben. Vaak moeten ze zich houden aan de randvoorwaarden van de professionele context. Binnen instituten zijn bijvoorbeeld vaak een groot aantal zaken al voorgeschreven. Aan de hand van een aantal vragen kun je beslisruimte van de diagnosticus en de cliënt bepalen. Vragen die je kunt stellen zijn:

• Is het een hulpverlenings- of een dienstverleningstraject? M.a.w.: is de opdrachtgever ook de cliënt?
• Is er speelruimte wat de procedures betreft?
• Is er beslisruimte wat de inhoud van het onderzoek betreft?
• Wie heeft beslisruimte wat de procedures en/of inhoud van het traject betreft? Dit kan alleen de diagnosticus of de cliënt zijn, beiden of geen van beiden (in dat geval dus een instituut b/v).

Wat zijn enkele belangrijke aandachtspunten?

Er zijn verschillende punten waar je rekening mee kunt houden als je de formele posities van de betrokkenen wilt vaststellen:

• Geef bij de wie vragen duidelijk aan waarom je ze stelt en dat je het niet doet uit nieuwsgierigheid of bemoeizucht. En geef aan waarom de informatie relevant is.
• Besteed aandacht aan het feit dat ook de ouders cliënt kunnen worden en niet alleen het kind.
• Als de ouders gescheiden zijn, maak dan een afspraak met beide ouders. Het liefst gezamenlijk. Is dit niet mogelijk maak dan twee aparte afspraken. Allebei de ouders zijn direct betrokkenen.
• Bij gescheiden ouders dienen beide ouders toestemming te geven voor het onderzoek. Als één van de ouders het ouderlijk gezag nog maar heeft is dit niet nodig. De andere ouder zonder ouderlijk gezag wordt wel op de hoogte gehouden.
• Als een kind onder toezicht staat (OTS) dan is de gezinsvoogd de direct betrokkene. Zij moet toestemming geven voor het onderzoek.
• Houdt rekening met de leeftijd van het kind. Dit dient als criterium voor zijn formele positie. In het speciale geval dat het kind in het diagnostisch traject jarig is en dan 12 of 16 wordt, heeft dit implicaties voor zijn beslissingsbevoegdheid.
• Vraag altijd schriftelijk toestemming aan de ouders voor het opvragen van informatie van andere diagnostici of hulpverleners. Vermeldt hierbij om welke verslagen het gaat, zodat de ouders weten waar ze toestemming voor moeten verlenen.

Ook bij het startcontract zijn er enkele aandachtspunten:

• Maak het startcontract niet te zakelijk. Hanteer het als hulpverlenersinstrument en niet als quasi juridisch document. Zorg dat het contract de cliënt niet afschrikt en leg uit dat het ook in het belang van de cliënt is.
• Stem de inhoud van het startcontract af op het referentiekader van de cliënt. Zorg dat de cliënt het begrijpt en licht het contract altijd mondeling toe.
• In sommige gevallen kun je overwegen een voorlopig contract maken.