Hoe werkt een adviesgesprek volgens de diagnostische cyclus? - Chapter 10

Het diagnostisch proces start bij de aanmelding van de cliënt en eindigt met de advisering. De diagnosticus geeft hier een beargumenteerd antwoord op de hulpvraag van de cliënt. Als de hulpvraag van de cliënt indicerend van aard was dan is het antwoord een lijst met aanbevelingen. Deze aanbevelingen vormen het uitgangspunt voor de adviesfase. Met het verslag van de adviesfase sluit de diagnosticus deze fase af. Het diagnostisch proces wordt afgerond met twee soorten verslagen. Dit zijn een professioneel verslag en een cliëntverslag. De diagnosticus legt in het professioneel verslag verantwoording af aan collega’s. Het cliëntverslag is voor de cliënt en de andere direct betrokkenen.

Een veel voorkomende klacht is dat de diagnostische uitspraken niet aansluiten op de hulpvragen van de cliënten. Vaak is de diagnose voor de cliënt moeilijk te begrijpen, omdat het niet is vertaald naar het referentiekader van de cliënt en er wordt vaak moeilijke vaktaal gebruikt. Cliënten ervaren dat ze niet worden betrokken bij de advisering en dat het advies hun gewoon wordt opgelegd. Een cliënt zal zich meer inzetten voor een advies dat hij zelf gekozen heeft dan dat hem is opgelegd. De uitkomst van de indicatieanalyse is een lijst met aanbevelingen. Deze is samengesteld in goed overleg met de cliënt. In de adviesfase kiest de cliënt zelf het uiteindelijke advies. Informatie die is verzameld uit de vorige fase is niet toereikend. Ook de informatie over de uitvoerbaarheid vanuit het oogpunt van de cliënt is belangrijk en komt aan de orde in de adviesfase. Samenwerken met de ouders en school is een belangrijk punt in de advisering. Begrippen die belangrijk zijn in de adviesfase zijn advies, adviesgesprek en gespreksmodus.

Wat is de rol van advies in de diagnostiek?

Het advies is de uitkomst van de diagnostische cyclus. Advies betekent letterlijk raadgeving of bericht. In de diagnostiek is het advies op verzoek. Het diagnostisch proces is pas afgerond met het geven van een definitief advies.

Welke structuur heeft een adviesgesprek?

Adviesgesprekken variëren op drie dingen:

• De opzet
• De inhoud
• Het doel

De opzet betreft de samenstelling van de deelnemende personen. Je kunt dan denken aan de ouders, ouders samen met het kind of het kind apart. Daarnaast heeft de opzet te maken met de locatie waar het gesprek plaatsvindt, de duur ervan, de indeling etc. De inhoud geeft aan waarop het gesprek betrekking heeft. Adviesgesprekken hebben vier doelen:

• Verschaffen van informatie over de onderkennende en verklarende diagnose, over de argumenten uit de indicatieanalyse en de uiteindelijke aanbeveling
• Controleren van het werk van de diagnosticus aan de hand van de reacties van de cliënt
• Via overleg probeert de diagnosticus tot overeenstemming te komen voor wat betreft zijn aanbevelingen en de voorkeur van de cliënt
• Het verzamelen van informatie met het oog op de concrete invulling van het gekozen advies

Hoe bepaal je de gespreksmodus?

De diagnosticus voert in de loop van de diagnostische cyclus een aantal gesprekken met de cliënt. Deze gesprekken zijn erop gericht om de verschillende doelen te bereiken (uitwisselen van informatie, bereiken van consensus of het op gang brengen van verandering). Elk doel geeft een ander karakter aan het gesprek. Dit karakter is de gespreksmodus. De lijst met aanbevelingen uit de indicatieanalyse wordt in de adviesfase aan de cliënt voorgelegd en gecontroleerd op uitvoerbaarheid. Methodologische en professionele voorwaarden zijn in de adviesfase van belang. De psychometrische voorwaarden die we zagen in de andere stappen van de diagnostische cyclus zijn in deze fase minder van toepassing. De methodologische voorwaarden zijn:

• Een controleerbaar en inzichtelijk antwoord kunnen geven op hulpvragen
• Aantoonbaar kunnen verantwoorden van aanbevelingen

De professionele voorwaarden zijn:

• Het kunnen hanteren van verschillende gespreksvaardigheden. Dit kunnen zijn informeren, informatie inwinnen, overleggen en heldere afspraken maken. Het is afhankelijk van het doel van het adviesgesprek welke vaardigheden de diagnosticus zal gebruiken.
• Beschikken over goed relationele vaardigheden. De diagnosticus moet in staat zijn tot een luisterende, empathische, ondersteunende en integere houding.
• Kunnen omgaan met emoties van anderen. Het adequaat kunnen reageren op de emoties van de cliënt.
• Zich kunnen inleven in het perspectief van de cliënt. De diagnosticus moet zich ervan bewust zijn dat het adviesgesprek een andere betekenis heeft voor hem dan voor de cliënt.
• Informatie helder en objectief kunnen overdragen. De informatie die de diagnosticus geeft moet afgestemd zijn op het referentiekader van de cliënt.
• Kunnen aansluiten bij het taalgebruik en referentiekader van de cliënt.
• Op de hoogte zijn van wettelijke en beroepsethische richtlijnen.

Welke gespreksmodi zijn er en hoe komen deze terug in de verschillende stappen in advisering?

Schoorl en Kousemaker onderscheiden drie gespreksmodi. Dit zijn de informatiemodus, consensusmodus en beïnvloedingsmodus. In de informatiemodus heeft praten het doel van uitwisselen van informatie. Dit houdt onder andere in: het overdragen en verzamelen van zowel objectieve als subjectieve informatie. De consensusmodus heeft als doel consensus te bereiken. Zowel de cliënt als de diagnosticus moeten bereid zijn zich te laten beïnvloeden door argumenten van de ander. In de beïnvloedingsmodus heeft praten als doel het handelen van een ander te beïnvloeden en te veranderen. Deze verschillende gespreksmodi zie je ook terug in de verschillende stappen in advisering. In de fase van advisering is er sprake van het overdragen van gegevens en de betekenis ervan aan de cliënt. Ook de rol van de cliënt is in de fase van advisering veranderd. Eerst was deze een informatiebron en medeonderzoeker. In deze fase is de cliënt een overlegpartner. We onderscheiden zes stappen in de adviesfase, waarvan de middelste 4 de eigenlijke fasen in het adviesgesprek zijn:

1. De voorbereiding van het adviesgesprek door een diagnosticus
2. De voorlichting aan de cliënt
3. De controle door de diagnosticus
4. Het overleg tussen diagnosticus en cliënt
5. Het concretiseren van het advies door de diagnosticus
6. De afronding van het adviesgesprek

De voorbereiding van het adviesgesprek van de diagnosticus (stap 1)

Het is van belang dat bij aanvang van het adviesgesprek de diagnosticus een voorlopig cliëntverslag heeft en deze wordt besproken met de cliënt. Dit voorlopige verslag staat ter discussie en moet mogelijk bijgesteld en aangepast worden. Bij de voorbereiding doorloopt de diagnosticus de volgende stappen:

• Wie zal bij het adviesgesprek aanwezig zijn en waar vindt het plaats? Het advies wordt in eerste instantie besproken met de hulpvrager en cliënt. Kinderen van 12 tot 16 jaar mogen aanwezig zijn bij het gesprek en met kinderen ouder dan 16 jaar zal de diagnosticus het adviesgesprek zelf voeren. Als locatie kan men denken aan een instelling, thuis bij de ouders, op school etc.
• Hoe kan ik de cliënt het beste voorlichten?
• Welke van mijn conclusies wil ik controleren aan de cliënt? De diagnosticus zal zich vooral richten op het overdragen en controleren van zijn aanbevelingen. Als het integratief beeld nog niet is besproken dan moet de diagnosticus ook de uitspraken uit dit beeld controleren.
• Op welke wijze presenteer ik mijn aanbeveling zodat de cliënt een goede keuze maakt? Het is van belang dat de diagnosticus de goede gesprekvaardigheid technieken toepast.
• Welke informatie heb ik nodig voor de concretisering van het gekozen advies?
• Hoe rond ik het adviesgesprek af?

De voorlichting aan de cliënt (stap 2)

Het adviesgesprek begint indien nodig met een kennismaking en introductie. De diagnosticus vertelt aan de cliënt hoe het adviesgesprek is ingedeeld. De diagnosticus zal meteen beginnen met waar de cliënt voor is gekomen; de beantwoording van de hulpvraag. Uitstel hiervan leidt alleen maar tot meer spanning. De overheersende gespreksmodus in deze stap is de informatiemodus. De diagnosticus geeft informatie. De diagnosticus maakt hierbij onderscheidt tussen twee dingen:

• Objectieve informatie, dit zijn kale feiten
• Expertoordeel, dit is de gefundeerde mening van de diagnosticus

De controle van de diagnosticus (stap 3)

Een adviesgesprek kan gezien worden als evaluatie van het diagnostisch proces. De stappen zullen door elkaar lopen en niet elkaar netjes opvolgen. Een diagnosticus controleert constant zijn uitspraken aan de hand van de reactie van de cliënt. De meeste conclusies uit de verklaringsanalyse zijn al gecontroleerd in de indicatieanalyse, dus het accent ligt op de controle van de conclusies uit de indicatieanalyse. Zo controleert de diagnosticus de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Ook nu is de informatiemodus de overheersende gespreksmodus. Het gaat hier vooral om de informatie die de cliënt geeft.

Het overleg over de aanbevelingen (stap 4)

Het doel van deze stap is het bereiken van overeenstemming tussen diagnosticus en cliënt ten aanzien van de aanbevelingen van de diagnosticus. Hier zijn de consensusmodus en beïnvloedingsmodus belangrijke gespreksmodi. Door het diagnostisch onderzoek af te stemmen op de hulpvraag van de cliënt wordt ook de kans op overeenstemming verhoogd. Het is niet altijd mogelijk om te komen tot volledige overeenstemming, maar het is uiteindelijk de cliënt die beslist.

De diagnosticus leidt het gesprek, maar er is ook ruimte voor overleg. De cliënt kan de aanbevelingen overnemen of de cliënt kan een deel of alle aanbevelingen niet accepteren. Als dit het geval is gaan diagnosticus en cliënt nog een keer met elkaar in gesprek. Na dit gesprek kunnen de cliënt en diagnosticus toch tot overeenstemming komen of er ontstaat geen overeenstemming. De cliënt kan een tegenvoorstel doen. De diagnosticus kan akkoord gaan met de wens of niet akkoord gaan met de wens. Als de diagnosticus niet akkoord gaat met de wens is verder overleg nodig. Een oplossing kan dan een second-opinion zijn bij een onafhankelijke instelling.

Het concretiseren van het gekozen advies (stap 5)

Als er samen met de cliënt is gekozen voor een bepaald advies dan moet deze nog globaal ingevuld worden. De informatiemodus is hierbij de gespreksmodus. Een specifiek interventieplan wordt pas opgesteld in de volgende cyclus door de begeleider van de behandeling, in de behandelingscyclus. Bij de concrete invulling van het gekozen advies komen vooral praktische zaken aan de orde (afstand, financiën). Als de diagnosticus de cliënt verwijst naar een externe behandelaar of begeleider dat zal deze het interventieplan opstellen. Als de diagnosticus zelf de interventie uitvoert dan moet hij een gedetailleerd interventieplan uitwerken. In een interventieplan staan tien stappen. Als de diagnosticus de cliënt verwijst naar een extern behandelaar dan hoeft hij alleen maar de punten 1 tot en met 4 uit te werken. De tien punten in het interventieplan zijn:

1. Het interventiedoel, dit kan globaal zijn (op langer termijn) en specifiek (op korte termijn).
2. Het type interventie: ambulant, opname in een instelling etc.
3. De vorm van de interventie: gedragstherapie, speltherapie etc.
4. De locatie of setting waar de interventie zal worden uitgevoerd.
5. De te hanteren methoden, technieken en procedures.
6. De persoon die de interventie toepast en contact met de cliënt onderhoudt.
7. De personen uit het cliëntensysteem die bij de interventie worden betrokken en de wijze waarop dit zal gebeuren.
8. Een inschatting van de frequentie en duur van de behandeling of begeleiding.
9. De urgentie van de interventiedoelen en een eventuele prioritering daarbinnen.
10. De evaluatie van het plan: er moet duidelijk aangegeven worden in het plan, wat de criteria zijn om van een positief resultaat te spreken, en wat de verwachtingen zijn van de behandeling.

Soms zal het gekozen advies van de diagnosticus zijn het doen van aanvullend onderzoek. De diagnosticus geeft hierbij aan welke stappen dit omvat, wie het uitvoert, op welk termijn het moet plaatsvinden en wat de gevolgen zijn voor de getrokken conclusies. Ook geeft de diagnosticus hierbij aan waarom verder onderzoek belangrijk is.

De afsluiting (stap 6)

Als er in een adviesgesprek nieuwe gegevens naar voren komen dan zal de diagnosticus terug keren naar een eerdere fase in de diagnostische cyclus. Als de verschillende stappen van het adviesgesprek zijn doorlopen sluit de diagnosticus het gesprek af.

De diagnosticus vat de genomen besluiten samen en gaat na of de cliënt ze heeft begrepen en ermee instemt. In deze stap zijn informatiemodus en consensusmodus van toepassing. Het is van groot belang dat de cliënt begrijpt wat het advies precies inhoudt en welke volgende stappen moeten worden gezet. Om te toetsen of de cliënt het begrijpt kan de diagnosticus vragen aan de cliënt om te vertellen waardoor de problemen komen en hoe ze moeten worden aangepakt. De cliënt is in het gesprek mondeling geïnformeerd, maar wordt ook nog schriftelijk geïnformeerd door een cliëntverslag. Ook wordt er met de cliënt besproken wie nog verder ingelicht moet worden. Dit kan bijvoorbeeld zijn de verwijzer, de aanmelder, de opdrachtgever en de betrokkenen. De diagnosticus mag nooit informatie verstrekken aan derden zonder schriftelijke toestemming van de cliënt.

Hoe verloopt een slechtnieuwsgesprek

Een slechtnieuwsgesprek verloopt via verschillende stappen.

Fase 1: Voorbereiding, alle benodigde informatie moet er zijn, zodat men goed kan uitleggen en adequaat kan reageren op vragen of tegenwerpingen.

Fase 2: Het meedelen van het slechte nieuws, vermeld na een korte inleiding het slechte nieuws. Leg het goed uit, hiermee toon je openheid en is de cliënt in de gelegenheid zelf informatie op te zoeken. Straal respect en medeleven uit. Twee valkuilen in deze fase:

• Het slechte nieuws wordt verhuld door allerlei irrelevante gegevens of door ermee te wachten tot veel later in het gesprek.
• Er wordt alleen gezegd dat er iets aan de hand is, en de cliënt moet zelf maar uitvinden via vragen wat dat is.

Fase 3: Ruimte voor emoties, geef de cliënt de ruimte om de eerste schok te verwerken. Neem hiervoor de tijd en neem een actieve luisterhouding aan. Geef aan dat het toegestaan om de emoties te uiten en toon zelf ook emoties. Dit is ondersteunend voor de cliënt.

Fase 4: Uitwerken van de boodschap, geef een toelichting en argumentatie: geef de ontstaansgeschiedenis aan, de prognose (toekomstbeeld).

Fase 5: Uitzicht op de toekomst, het zoeken naar oplossingen. Het gezamenlijk zoeken naar oplossingen of suggesties hoe moet worden omgegaan met de informatie.

Wat zijn enkele belangrijke aandachtspunten?

Er zijn verschillende aandachtspunten van belang in de adviesfase.

• Ga constructief om met weerstand
• Controleer of de cliënt het integratief beeld (verklarende diagnose) goed heeft begrepen
• Controleer of de cliënt de indicatieanalyse (indicerende diagnose) goed heeft begrepen

Bij weerstand gaat het om gevoelens met een negatieve lading waarbij de voortgang van het gesprek wordt belemmerd. Hoe kun je omgaan als diagnosticus met de weerstand van de cliënt?

• Accepteer dit en bied geen weerstand tegen weerstand
• Signaleer en benoem het en toon er begrip voor
• Zwijg bewust, maar met een geïnteresseerde en uitnodigende houding
• Luister en vraag door, probeer de reden van weerstand te achterhalen
• Vraag om suggesties en oplossingen