UL - Geneeskunde - Buik - HEMA 5 – Chronische buikpijn & THEMA 6 Opgezette buik (deel 5) - oud curriculum

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Computerpracticum Radiologie

Technieken die gebruikt worden voor beeldvorming van de buikorganen zijn:

• Röntgenfoto:

• Zonder contrast: buikoverzichtsfoto.
• Met bariumcontrast: slokdarm- of maag(passage)foto, duodenumpassage, colonfoto.
• Met vloeibaar waterig contrast: ERCP.

• Echografie: Er wordt ultrageluid uitgezonden, dat het weefsel passeert. Vervolgens wordt het aan de oppervlakte van bepaalde structuren teruggekaatst en weer opgevangen. Omdat de huid een hoge weerstand heeft wordt er gel op de huid aangebracht. Structuren met lucht of vocht zijn goed doorlaatbaar, geven geen weerkaatsing en tonen zwart/donker op het echobeeld. Echografie wordt voornamelijk gebruikt voor de lever, nieren, galblaas (galblaaswand bestaat echografisch uit een binnenste mucosa, een buitenste mucosa en een fibromusculaire laag), galwegen (ductus choledochus ligt voor de vena portae), alvleesklier (loopt parallel aan de v. lienalis) en milt (ligt tussen het diafragma en de maagfundus, is homogeen van structuur en matig echogeen).
• CT-scan;
• MRI (magnetic resonance imaging).

Bij echografie geeft een verdikking van de galblaaswand door oedeem en ontsteking een streepaspect met in lengterichting verlopende heldere strepen. Dit is een echografisch kenmerk van cholecystitis.

Achalasie van de slokdarm ziet er op een bariumfoto uit als een muizenstaart. Proximaal hiervan is de slokdarm verwijd en de peristaltiek verdwenen. Tijdens manometrie zal een hoge rustdruk van de onderste sfincter, verminderde relaxatie en afwezige peristaltiek te meten zijn.

Wanneer meerdere insnoeringen van de slokdarm als gevolg van simultane contracties zichtbaar zijn op de bariumfoto, is sprake van diffuse oesofagusspasmen. Functioneel is er dan tijdelijk geen passage van voedsel mogelijk.

Er kunnen twee typen hernia worden onderscheiden:

• het sliding type (frequent): dan ligt de slokdarm-maag overgang dus boven het diafragma, is de barrière tegen reflux afgenomen (dissociatie van LES en diafragma) met méér kans op reflux klachten of oesofagitis.
• het paraoesofageale type (weinig frequent): dan bevindt de slokdarm-maagovergang zich nog steeds onder het diafragma en is een meer distaal deel van de maag door de wijde diafragma-opening in de thoraxholte beland. Een paraoesofageale hernia diafragmatica kan afknellen en incarcereren: daarmee ontstaat een acute en levensbedreigende situatie. Daarom worden patiënten met een para HD altijd geopereerd, ook indien er geen klachten zijn.

Bij een volvulus is de darm proximaal van de obstructie sterk uitgezet en met lucht gevuld. Dit kan optreden bij een lang geslingerd colon (dolichocolon) en resulteert in een mechanische ileus.

Bij een chronische recidiverende pancreatitis zijn op een buikoverzichtsfoto typisch kenmerkende, meerdere kleinere en grotere calcificaties te zien als puntvormige verdichtingen op de echo. Andere kenmerken van een chronische pancreatitis zijn: atrofie van het parenchym, stuwing van de ductus pancreaticus met focale necrose, pseudocysten (vochtcollecties) en lokale zwelling t.g.v. de ontsteking.

Bij een acute pancreatitis is de pancreaskop vergroot en minder echogeen door oedeem. Kenmerkend is de ligging van bloedvaten rondom de pancreas. Corpus en staart van de pancreas liggen anterior van en lopen parallel aan de vena lienalis. De vena lienalis vloeit samen met de vena mesenterica superior tot de vena portae.

Bij een recidief acute pancreatitis kunnen begrensde vochtcollecties (pseudocysten) ontstaan. Als de pancreatitis is genezen, er géén klinische restverschijnselen zijn en de pseudocyste klein is (< 6 cm) wordt meestal afgewacht. Vaak gaat een pseudocyste spontaan in regressie. Grotere pseudocysten kunnen complicaties geven (infectie, bloeding, compressie van de omgevende structuren) en dienen te worden behandeld (drainage).

Een Zenker’s divertikel is op een bariumfoto te zien als een pouch die herniëert boven het niveau van de bovenste slokdarmsfincter. Het is de meest voorkomende divertikel in de slokdarm en presenteert zich meestal bij ouderen boven de 60 jaar. De behandeling bestaat uit het endoscopisch klieven van de wand tussen de divertikel en oesofagus.

Ulceraties tonen een onregelmatige darmwand met uitsparingen in het contrast door het oedeem van de wand (te zien als ‘schuurpapier’). Dit past bij een colitis ulcerosa. Wanneer de ontsteking discontinu is past dit bij de ziekte van Crohn. Een pseudomembraneuze colitis is alleen te diagnosticeren middels endoscopie.

Het colon is te herkennen aan de gladde wand en aan de haustrering. De dunne darm is herkenbaar aan de dwarse plooien (v. Kerckring) die van jejunum naar ileum geleidelijk afnemen. Een stenose (vaak verdenking op maligniteit) op een colonfoto ziet eruit als een afgekloven klokhuis van een appel. Een contractie en een stenose lijken erg op elkaar. Het onderscheid is te maken aan de hand van meerdere opnames: alleen bij stenose is de vernauwing op meerdere opnames te zien. Een stenose van de dunne darm berust vaak op de ziekte van Crohn. Het is dan van belang om een stenose door actieve ontsteking (oedeem, zwelling) te onderscheiden van een stenose door fibrose.

Bij een klacht als obstipatie wordt als eerste het colon afgebeeld middels een foto of endoscopie. Vervolgens kan de colonpassagetijd gemeten worden. Dit wordt gedaan door de patiënt tien dagen lang een capsule met tien markers te laten slikken en vervolgens een buikoverzichtsfoto te maken. De passagetijd in uren is te berekenen door het aantal markers met 2,4 te vermenigvuldigen. De colonpassagetijd is normaal gesproken niet langer dan 69 uur. Door de buikoverzichtsfoto te verdelen in drie segmenten kan bepaald worden waar de obstructie zich bevindt. Bevinden de meeste markers zich in het distale segment, dan is dit suspect voor outlet obstructie.

Bij verdenking op diverticulitis (>50 jaar, enkele weken pijn onderbuik, koorts) wordt een inloopfoto gemaakt met gastrografine. Contrast dat zichtbaar is in de darmwand is aanwijzing voor fistels. Er kan ook contrast buiten de darmwand weglekken (perforatie). Divertikels ontstaan op de plaats waar de voedende arterie het colon binnentreedt. Op deze plaatsen herniëert de mucosa dóór de muscularis. Divertikels komen frequent voor in de bevolking: bij 20-40% van de personen ouder dan 50 jaar.

Een ulcus ventriculi is zichtbaar als een opeenhoping van bariumcontrast. Met behulp van een bariumfoto kan ook onderscheid gemaakt worden tussen een benigne en maligne maagulcus. Kenmerken van een benigne ulcus: ulcus krater gelegen buiten maagcontour, radiaal verlopende plooien. Een verdikte opgeworpen rand, vullingsdefecten (massa-effect), nodulaire plooien en rigiditeit pleiten voor een 'maligne' ulcus. Endoscopie met biopten heeft de voorkeur boven bariumcontrastonderzoek wanneer het gaat om diagnostiek van een maagulcus of ulcuslijden.

Een ileïtis terminalis is op een dunnedarm passagefoto te zien als een soort kinderkopjes: het laatste deel van het ileum is vernauwd met fissurale ulceraties door een actieve ontsteking. De wand is oedemateus en tussen de darmlissen ligt een donker gebied met ontstekingsinfiltraat.

Bij leukocytenscintigrafie worden leukocyten van de patiënt na afname gelabeld. Na inspuiten stapelen deze leukocyten zich op in de lever, milt en het beenmerg, maar ook bij ontstekingshaarden.

Bij een toxisch (d.w.z. zieke patiënt, koorts, opgezette buik en ileus) megacolon is de darm sterk verwijd. De haustrering is verdwenen en er bestaat een verhoogde kans op perforatie.

Bij galstenen is meestal een akoestische slagschaduw zichtbaar. Wanneer ze niet geklemd zitten kunnen ze van positie veranderen bij houdingsverandering. De sensitiviteit van echografie bij galstenen is 75%. Galwegstuwing bij ouderen (> 60 jaar) tekent zich door verwijding van de ductus choledochus tot wel 10 mm. Bij een status na cholecystectomie wordt vaak een wijde choledochus gezien. Verwijde intrahepatische galwegen (>2 mm) zijn typisch voor obstructie.
Bedenk wel dat bij een kort bestaande stuwing de galweg (nog) niet verwijd is.

Galblaaspoliepen komen voor bij 4-6 % van de bevolking en zijn meestal een toevalsbevinding. Een galblaaspoliep is wel echogeen, maar is niet mobiel en heeft geen slagschaduw. Het gaat dan vaak om poliepen met cholesteroldeposities. Er is géén duidelijk risico op maligne ontaarding in tegenstelling tot colonpoliepen.

Kenmerken van cholecystitis zijn: ingeklemde steen, verdikte wand (>5 mm), vochtcollectie rond galblaas, hydrops van de galblaas, echogeen debris in galblaas én het teken van Murphy: compressie van buik met de kop van het ECHOapparaat geeft pijn ter plaatse van gevisualiseerde galblaas.

Galblaassludge (door aanwezigheid van calciumbilirubinaat en cholesterolkristallen) ontstaat t.g.v. stase van galblaasinhoud, bijv. bij langdurig vasten, postoperatieve carientie of volledig parenteraal voeden. Het is mobiel zonder slagschaduw. Uit sludge kunnen galstenen ontstaan.

Op een echo is een hemangioom zichtbaar als een hyperechogene massa die goed afgrensbaar is van de omgeving. Een (lever)adenoom en focaal nodulaire hyperplasie zijn normo-echogeen en niet goed afgrensbaar.

Bij echografie is ascites te zien als een zwarte leegte met op de ascites drijvende darmlissen die gevuld zijn met lucht.

Primair scleroserende cholangitis is te herkennen aan een graciële ductus choledochus (onregelmatige wand met insnoeringen) en een gevulde ductus cysticus.

THEMA 5 – Chronische buikpijn

Diagnostiek van alledaagse klachten, chronische buikpijn

Buikpijn is een verzamelnaam voor alle pijnklachtein de regio abdominales. We spreken van chronische buikpijn bij een termijn van 3 maanden continue of intermitterende/ recidiverende klachten in de laatste twaalf maanden. Mensen met chronische buikpijn komen vaak naar de huisarts omdat ze bang zijn dat er mogelijk een ernstige ziekte aan ten grondslag ligt. Episoden van chronische buikpijn in de huisartsenpraktijk komen in alle levensfase voor en hebben slecht in 20% van de gevallen organische oorzaken. Ernstige ziektes die ten grondslag kunnen liggen aan buikpijn zijn coloncarcinoom (distale deel colon), maligniteiten van de vrouwelijke genitalia interna en de ziekte van Crohn.

Naar schoolgaande kinderen hebben vaak last van recividerende buikpijn. Naar schatting ligt dit percentage rond de 25%.Bij kinderen met chronische buikpijn kan onder andere coeliakie (meestal echter doktersbezoek door chronische diarree en opgezette buik), inflammatoire darmziekte en lactose-intolerantie voorkomen.

Over de incidentie van chronisch e buikpijn zijn geen exacte gegevens bekend. 9% van alle nieuw aangeboden klachten op het spreekuur  zijn gelokaliseerd in de tractus digestivus. Buikpijn en klachten passend bij het PDS worden het meest frequent gezien, gevolgd door diarree, misselijkheid en obstipatie. Een huisarts heeft gemiddeld vier nieuwe patiënten per week met een nieuwe episode van buikpijnklachten. Eén patiënt hiervan heeft bovenbuikklachten.

Buikpijn kan zijn oorsprong vinden in verschillende organen in de buik. Viscerale pijn ontstaat wanneer de buikpijn uitgaat van een orgaan. Ook processen in de nieren kunnen leiden tot buikpijn, voornamelijk door rek van hun kapsel. Niet alleen darm- en nierproblemen kunnen buikpijn geven, ook de genitalia interna van de vrouw kunnen een bron van buikpijn zijn. Ook verklevingen in de buik, na ontsteking of een operatie zijn vaak verantwoordelijk voor buikpijn. Let op! Pijnlokalisatie van buikpijn komt niet altjid overeen met de plaats van de afwijking die verantwoordelijk is voor de pijn.

‘Brain-gut-axis’: receptoren in de darm zouden beïnvloed worden door infecties of stress en daardoor normale prikkels, zoals informatie over de vulling van de darm, abnormaal weergeven naar de hersenen. Op corticaal niveau kunnen fysiologische prikkels als afwijkend ervaren en gelabeld worden. Psychosociale en emotionele factoren spelen een belangrijke rol bij chronische buikpijn. Vaak wordt er geen organische oorzaak gevonden voor de chronische buikpijnklachten. (vaak wordt dan diagnose prikkelbare darmsyndroom gesteld)

Bij vrouwen met chronische buikpijn wordt vaak door de gynaecoloog een laparoscopie uitgevoerd. Er kunnen dan afwijkingen gevonden worden als een ovariumcyste, een myoom of endometriose. Toch worden deze ziektes ook vaak aangetroffen bij vrouwen die vrijwel geen klachten hebben. De vraag is dan ook of men moet spreken van een toevalsbevinding.

Meest voorkomende oorzaken van chronische buikpijn:

Prikkelbare darmsyndroom (PDS/IBS)
Er is sprake van buikpijn en verandering in het defecatiepatroon.De pathofysiologie is niet bekend. Rome III – criteria zijn recidiverende buikpijn of een vervelend gevoel in de buik minstens zes maanden geleden begonnen en op minstens drie dagen per maand in de voorafgaande drie maanden aanwezig. Het gaat om pijn of onaangename gevoelens in de buik die

• verlicht worden door defecatie en/of
• samenhangen met een verandering/frequentie in defecatiepatroon en/of
• samenhangen met een verandering in de consistentie van feces.

Daarnaast moeten er ook nog twee of meer van de volgende symptomen aanwezig zijn in tenminste 25 procent van de dagen:

• Verandering in defecatiefrequentie
• Veranderde consistentie feces (brijachtig of juist harder)
• Veranderde fecespassage (persen, aandrang, onvolledige ontlediging)
• Slijm bij feces (zonder bloedbijmenging)
• Bij palpatie een drukpijnlijk colon
• Opgeblazen gevoel

Er is ook vaak psychosociale problematiek bij deze patiënten aanwezig. Een doorgemaakt gastro-enteritis blijkt een risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van PDS, vooral als de patiënt ten tijde van de infectie ook psychische problemen had.

Obstipatie
De buikpijn komt voor samen met het gevoel helemaal verstopt te zitten. De oorzaak van obstipatie is meestal een verkeerd voedingspatroon (vezelarm, weinig drinken) en/of immobiliteit. Daarnaast zijn er medicijnen met obstipatie als bijwerking; codeïne, antidepressiva en ijzerpreparaten.  Bepaalde ziektes kunnen ook tot obstipatie leiden. Denk aan multipele sclerose, M. Parkinson, hypothyreoïdie of psychiatrische ziektes. Obstipatie komt vooral voor bij oudere mensen en kinderen. Er is een verschil met prikkelbaredarmsyndroo m waar buikpijn met meestal een wisselend ontlastingpatroon op de voorgrond staat.
Lactose-intolerantie
Dit wordt veroorzaakt door een lactase deficiëntie. Wanneer lactose niet kan worden afgebroken tot monosaccharides leidt dit tot gisting in het colon door darmbacteriën. Hierbij ontstaan gassen en vetzuren die zorgen voor flatulentie, een opgeblazen gevoel, buikkramp en diarree. De oorzaak kan genetisch (primair) bepaald zijn of secundair optreden na aandoeningen van de dunne darm zoals een gastro-enteritis, de ziekte van Crohn, resectie of beschadiging van het slijmvlies door geneesmiddelen (colchicine en neomycine).
Diverticulair lijden
Diverticulose komt vooral voor in het sigmoïd. De uitstulpingen van mucosa en submucosa door de spierwand ontstaan waarschijn door een hoge intraluminale druk. Naast erfelijke aanleg wordt vaak ook een vezelarm dieet gezien als een van de oorzaken.Diverticulitis is een nogal eens recidiverende ontsteking van de wand van het colon. Diverticulitis leidt tot pijn (vaak linksonder), dyspepsie, defecatieveranderingen, misselijkheid, braken en koorts. Bij lichamelijk onderzoek kan soms een infiltraat in de linkeronderbuik worden gevoeld.
Coeliakie
Er is een levenslange intolerantie voor gluten, een eiwit dat onder andere in tarwe, rogge en gerst voorkomt. Malabsorptie is het gevolg van ontsteking en atrofie van de mucosa van de dunne darm. Klachten die optreden zijn malaise, chronische buikpijn en een opgezet gevoel. Bij kinderen zien we: achterblijvende groei, steatorroe, anemie en humeurigheid. De diagnose wordt vaak op jonge leeftijd vastgesteld.
Chronisch Inflammatoire darmlijden (IBD)
Zowel colitis ulcerosa als de ziekte van Crohn kunnen leiden tot buikkrampen, een opgezette buik en diarree. Bij ernstige ziekte is er ook sprake van malaise, gewichtsverlies, koorts en diarree met bloed & slijm. Crohn geeft vaak chronische buikpijn rechtsonder in de buik.
 

Colitis ulcerosa:

• Ontstekingsreactie beperkt tot mucosa colon
• begin vaak proctitis dan mogelijke uitbreiding naar gehele colon
• rectum vaak aangedaan

Ziekte van Crohn

• gehele darmwand aangetast
• transmurale ontsteking
• fistels en granulomen kunnen zich vormen
• lokalisatie van mond tot kont, met voorkeur voor terminale ileum, colon en perianale gebied
• vaker infiltraatvorming, fistels en stenosering

Bij langdurige ontsteking van het colon is er een verhoogd risico op een coloncarcinoom.

Infectieuze colitis
Parasieten als entamoeba histolytica en giardia lamblia zouden mogelijk langer durende buikklachten kunnen veroorzaken.
 

Colorectaal carcinoom
Symptomen: intermitterende pijn links of rechts in de onderbuik en een veranderd defecatiepatroon. Bij een tumor in het colon ascendens treden klachten vaak later op omdat de diameter van het colon daar groter is en de feces zachter zijn. Bijna alle colon en rectumcarcinomen ontstaan uit poliepen. Er kan sprake zijn van een erfelijk syndroom zoals FAP of HNPCC (vooral rechtszijdig).Bij FAP ontstaan er vanuit het slijmvlies van de dikke darm en/of endeldarm talrijke poliepen, deze degenereren altijd maligne. Bij HNPCC onstaan al op zeer jonge leeftijd poliepen in het colon, vooral rechtszijdig, waardoor frequente endoscopische controle van het gehele colon noodzakelijk is. Ongeveer 60% van de colorectaal carcinomen zijn gelokaliseerd in het rectum of sigmoïd.

Angina abdominalis (chronische mesenteriale ischemie)
Dit ontstaat wanneer de bloedvoorziening naar de darm wordt verminderd door atherosclerose. De buikpijn ontstaat meestal na de maaltijd en gaat samen met gewichtsverlies. De pijn leidt namelijk tot anorexie en angst voor eten. Patiënten hebben vaak ook op andere plekken tekenen van atherosclerose. Bij acute mesenteriale ischemie (ischemische colitis) ontstaat heftige buikpijn en bloederige diarree. Angina abdominalis komt vooral voor bij ouderen patiënten.
Chronische urineweginfectie
Geeft vaak weinig symptomen, kan gepaard gaan met zeurende pijn in onderbuik en flanken. Komt vooral voor bij kinderen en ouderen.
Grote nierstenen en koraalstenen
De meeste nierstenen geven geen klachten of acute pijn. Grote nierstenen zouden kunnen leiden tot chronische zeurende of intermitterende pijn in de flank.

Endometriose
Hierbij komt op afwijkende plaatsen functioneren baarmoederslijmvlies voor. Dit kan lijden tot dysmenorroe of continue buikpijn. Soms is er ook abnormaal vaginaal bloedverlies (vooral menorragie) en dyspareunie. Endometriose wordt bij laparoscopische ingrepen vaak gevonden als toevalsbevinding.
Uterusmyomen
Geven zelden symptomen maar komen vaak voor. Grote myomen kunnen leiden tot zeurende pijn in de onderbuik door druk op omliggende structuren. Bij submuceuze en intramurale myomen kan dysmenorroe en abnormaal bloedverlies optreden.

Ovariumcysten of tumoren
Kunnen leiden tot vage onderbuiksklachten. Meestal treden er pas klachten op als de tumor een doorsnee van meer dan vijftien centimeter bereikt. De pijn ontstaat door druk op het kapsel van het ovarium of druk op de omliggende organen.
Pelvic inflammatory disease
Dit is een ontsteking in het kleine bekken, vaak veroorzaakt door een SOA. Deze infectie heeft een sub-acuut verloop.
 

Adhesies
Adhesies of verklevingen ontstaan meestal na een buikoperatie of een infectie in het kleine bekken (salpingitis, appendicitis).

Buikwandpijn

Kan ook een oorzaak zijn van chronische buikpijn. Vaak is er geen specifieke oorzaak voor de pijn te vinden. Het kan zijn dat er een inklemming is van de huidzenuw of een thoracale intercostale zenuw door toegenomen intra-abdominale druk of een litteken. In de meeste gevallen is de pijn goed te lokaliseren en een zachte druk op de buikwand kan deze uitlokken. Ook een buikwandhematoom kan initieel heftige buikpijn veroorzaken.
 

Belangrijke aspecten bij de anamnese:

• Voorgeschiedenis: vroegere ziekten (bijvoorbeeld nierstenen), buikoperaties (adhesies, vaatoperatie, angina abdominalis).
• Familieanamnese: IBD, coeliakie, colorectaal carcinoom. De kans op dikke darm kanker is verhoogd wanneer een colorectaal carcinoom is gediagnosticeerd bij een eerstegraads familielid onder de 45 jaar of bij twee eerstegraads familieleden, ongeacht leeftijd. Bij Aziaten is de kans op lactose-intolerantie heel groot.
• Aard van de pijn. Bij het PDS vaak diffuse, krampende pijn met flatus en een opgeblazen gevoel. Diarree en licht krampende buikpijn kunnen passen bij IBD. Een zwaar gevoel in de buik kan duiden op een ovariumtumor of uterusmyoom. Als de pijn erger wordt tijdens de menstruatie past dit bij endometriose.
• Begin en beloop. Aanvalsgewijze klachten en buikpijn na een darminfectie kunnen duiden op PDS. Wanneer de klachten zijn begonnen op oudere leeftijd i.c.m. veranderd defecatiepatroon moet gedacht worden aan een maligniteit.
• Lokalisatie. Vooral linksonder past bij diverticulair lijden. Pijn rechtsonder past bij de ziekte van Crohn. Pijn vooral in de flanken past eerder bij nieren en urinewegaandoeningen.
• Voeding. Veelvuldig gebruik van cafeïne of met fructose of sorbitol gezoete voedingsmiddeling kan leiden tot diarree, een opgeblazen gevoel of krampen. Ga altijd de relatie met lactoseproducten na.
• Veranderd ontlastingpatroon met buikpijn en afname van klachten na defecatie past bij PDS. Diarree, bijachtige ontlasting en bloed of pus erbij passen bij een colitis. Een veranderd defecatiepatroon met rectaal bloedverlies kan wijzen op een maligniteit. Steatorroe kan passen bij coeliakie.
• Urogenitale klachten.

• Bijkomende klachten. Lichte temperatuurstijging kan passen bij colitis ulcerosa of recidiverende diverticulitis. Anorexie en gewichtsverlies kunnen passen bij IBD of een colorectaal carcinoom. Gewichtsverlies zonder anorexie past bij coeliakie.
• Medicatie zoals antibiotica, metformine, calciumantagonisten en statines kunnen leiden tot buikpijn.
• Omgang met klachten.

Alarmsignalen!
- gewichtsverlies
- koortsepisoden
- recidiverend rectaal bloedverlies
- veranderd defecatiepatroon, vooral op oudere leeftijd
- onverklaarde anemie
- positieve familieanamnese voor IBD of colorectaalcarcinoom

Rechtszijdige colontumoren geven vaak geen obstructie maar wel een ijzergebreksanemie. Linkszijdige tumoren leiden juist tot obstructie en rood rectaal bloedverlies.
Lichamelijk onderzoek
- Algemene indruk: temperatuur, groeiachterstand, gewichtsverlies.
- Onderzoek van de buik:
            * Inspectie: littekens, opgezette buik

* Percussie: gedempte percussie wijst op solide gezwel
            * Palpatie: abnormale weerstanden, vergrote lever of milt, vast aanvoelende hobbelige leverrand kan passen bij levermetastasen van een colorectaal carcinoom.

- Rectaal toucher bij een linkszijdige weerstand in de buik, vermoeden op IBD of rectumcarcinoom en altijd bij rectaal bloedverlies. Let op weerstanden, bloed aan de handschoen en fecale impactie.
- Vaginaal toucher bij verdenking op aandoening van de interne genitalia (PID, myoom, endometriose). Een vergrote, hobbelige uterus duidt op myomen. Endometriose, adhesies, een oude PID of vergroot ovarium kunnen leiden tot gevoelige adnexen of weerstanden. Wanneer endometriose wordt vermoedt moet een gecombineerd recto-vaginaaltoucher worden uitgevoerd.
Aanvullend onderzoek:
Wordt vooral bij oudere patiënten gedaan als er nog geen diagnostiek is verricht of waarbij het klachtenpatroon is veranderd. Aanvullend onderzoek vooral bij klachten van nachtelijke pijn, nachtelijke diarree, koorts, algemene malaise, rectaal bloedverlies, diarree die langer dan twee weken duurt en gewichtsverlies. Ook het voorkomen van colorectaal carcinoom in de familie is zeker een reden om aanvullend onderzoek te doen.

- Bloedonderzoek: Bij geringe verdenking op IBD of colorectale maligniteit moet BSE, leukocytengetal en Hb bepaald worden. Een verhoogd BSE past bij IBD, diverticulitis of PID. Normale bloedwaarden sluiten IBD of een colorectaal carcinoom niet uit en dus bij sterke verdenking moet nader onderzoek gedaan worden. IgA-tTGA en IgA-EmA bepalen bij verdenking coeliakie.

- Fecesonderzoek: op parasieten bij combinatie van chronische buikpijn en diarree.

- Urineonderzoek: bij pijn in de blaasstreek of flanken en wanneer de buikpijn samengaat met mictieklachten of koorts. Er wordt eerst een nitriettest gedaan, eventueel microscopische onderzoek van het sediment en daarna eventueel een kweek. Bij nierstenen kan bloed in de urine voorkomen.

- Cervixkweek: bij verdenking PID

- Echografie: aantonen stenen, abdominaal aorta aneurysma, verkalkingen in de pancreas en ontsteking in de darmwand.

- X-buikoverzicht: aantonen van urinewegstenen vooral bij hematurie.
Bij een oudere patiënt met chronische buikpijn of klachten als gewichtsverlies, rectaal bloedverlies, anemie of veranderd defecatiepatroon moet nader onderzoek worden gedaan.

- X-colon: het sigmoïd is moeilijk te beoordelen. Met een X-colon kan de uitgebreidheid van een endoscopisch gevonden afwijkingen worden vastgesteld.

- Endoscopie: er kunnen ook biopten worden genomen en eventuele poliepen verwijderd. Wanneer chronische buikpijn optreedt met rood bloedverlies per anum moet er ene scopie worden uitgevoerd ongeacht de leeftijd. Bij patiënten boven de 50 jaar is dit een colonoscopie in verband met het colorectaal carcinoom. Met een coloscopie kunnen vooral tumoren in het coecum of de flexuren over het hoofd worden gezien, daarom moet er aanvullend een X-colon gemaakt worden.

- CT-scan bij acute diverticulitis ivm perforatierisico bij invasieve diagnostiek. Later kan wel een X-colon of endoscopie worden uitgevoerd.
- Waterstofademtest: om lactose-intolerantie aan te tonen.

- Vaginale echoscopie: voor vrouwen met chronische pijn in de onderbuik om te kijken naar afwijkingen van de uterus en adnexen.

- Laparoscopie: laatste diagnostische hulpmiddel bij patiënten met chronische buikpijn. Meestal worden er adhesies gevonden die waarschijnlijk geen verklaring vormen voor de klachten.

- MRI: diagnostisch hulpmiddel bij aandoeningen van de interne genitalia.

De pancreas

Structuur

De pancreas is retroperitoneaal gelegen, met het caput in de kromming van het duodenum en het corpus bij de milt. De pancreas bestaat uit endocriene en exocriene cellen. Het secreet van de exocriene pancreascellen komt uit in het ductale systeem die zich samenvoegt tot de ductus pancreaticus. De ductus choledochus en de ductus pancreaticus hebben een gezamenlijke afvoer in het duodenum: de papil van Vater met de sfincter van Oddi. De endocriene functie heeft zijn afvoer in het portale systeem.

Exocriene functie

De acinaire cellen van de pancreas produceren de verteringsenzymen amylase, lipase, colipase, fosfolipase en proteasen (trypsinogeen en chymotrypsinogeen). Deze enzymen liggen in granulen opgeslagen in de acinaire cellen. Na inname van voedsel zorgen neurologische (reuk van voedsel), gastrische (vergroting van de maag) en intestinale (aanwezigheid van eiwitten, vet een zuur) stimuli ervoor dat de pancreassappen worden uitgescheiden in de ductus.

Secretine (reageert op zuur) en cholecystokinine (geproduceerd door I cellen van de dunne darm) zorgen voor stimulatie van de secretie terwijl dopamine en somatostatine voor inhibitie zorgt.

Endocriene functie

Op de eilandjes van Langerhans liggen de hormoonproducerende cellen. De geproduceerde hormonen gaan direct de circulatie in. Gastrine-releasing peptide, neuropeptide Y en galanine zijn neurotransmitters binnen de neurogastro-intestinale as.

Onderzoek

Pas na een pancreasinsufficiëntie van 85-90% treedt functieverlies, vetmalabsorptie en dus steatorroe, op.

Een duodenale aspiratie kan gedaan worden nadat de pancreas gestimuleerd is mbv. iv. Secretine en cholecystokinine. Het is de meest sensitieve en specifieke test, maar tijdrovend en behoeft bijzondere technieken. Dit wordt dan ook alleen in gespecialiseerde ziekenhuizen uitgevoerd.

In het serum kunnen de lipase, trypsine en amylase concentraties gemeten worden. Pas bij ernstige insufficiëntie zullen de concentraties gaan dalen.

Het feces kan onderzocht worden op vet, chymotrypsine (ernstig functieverlies) en fecaal elastase, een pancreasenzym dat niet wordt verteerd in de darm. Dit zegt direct iets over de pancreasfunctie en heeft een hoge sensitiviteit. Deze test wordt dan ook het meest uitgevoerd.

In de urine kan, na orale toediening, gekeken worden naar PABA (p-aminobenzoic acid). Dit zuur wordt na omzetting door pancreasenzymen geabsorbeerd, geconjugeerd en uitgescheiden in de urine. Ook kan de ‘pancreolauryl test’ worden uitgevoerd adv. fluorescerend dilauraat. Deze twee testen zijn niet invasief en wederom enkel hoog sensitief bij een ernstige pancreas insufficiëntie.

Als de functie nog normaal blijkt te zijn maar er toch gedacht wordt aan een pancreas aandoening kunnen eventuele structurele aandoeningen met beeldvorming (echo gevolgd door CT en evt. MRI, ERCP) aangetoond worden. X-abdomen is nuttig om calcificaties aan te tonen tgv. alcohol, echo mbv. ultrasound voor ontstekingen en neoplasie, MRI / MRCP geeft de galwegen en –stenen weer, endoscopische ultrasound om galstenen en microcanaliculi weer te geven en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie is de gouden standaard.

THEMA 6 Opgezette buik en palpabele weerstand

Ascites

Bij ascites is sprake van vrij vocht in de peritoneaalholte. Het is een veel voorkomend probleem bij levercirrose.

Factoren van invloed op het ontstaan van ascites zijn:

• Natrium en water retentie. Dit kan ontstaan doordat perifere arteriële vasodilatie (o.i.v. NO, ANP of prostaglandines) een daling van het effectief circulerend volume geeft. Hierdoor wordt het RAAS geactiveerd en dit stimuleert het vasthouden van water en zouten.
• Portale hypertensie. Hierdoor ontstaat een toegenomen productie van lymfevloeistof en ex- / transsudaat naar de peritoneaalholte toe.
• Laag serum albumine, o.a. bij leverfalen en nefrotisch syndroom. Hierdoor wordt de plasma oncotische druk lager en komt er meer vocht in de peritoneaal holte.

Symptomen van ascites zijn:

• Zwelling van het abdomen; dit kan in enkele dagen tot weken geschieden.
• Pijn ofwel een oncomfortabel gevoel in de buik.
• Respiratoire distress en eventueel moeilijkheden met eten. Dit kan ontstaan door een toegenomen intra-abdominale druk bij ascites.
• Shifting dullness. Hierbij kan het vrije vocht van links naar rechts in de buik verschuiven.
• Perifeer oedeem en vocht in de longen, m.n. rechts.

Onderzoek

Onderzoek naar ascites gaat door middel van aspiratie van vocht. Dit wordt altijd gedaan bij patiënten die worden opgenomen met ascites, omdat hiermee aanwijzingen kunnen worden verkregen voor de oorzaak van de ascites. Zo geeft haemorrhagisch vocht een verdenking op een maligniteit of tuberculose; een gallige kleur op levercirrose of gallekkage; helder vocht cirrose of hartfalen; troebel / vlokken peritonitis en melkachtig duidt op chyleus (lymfe).

Het geaspireerde vocht wordt onderzocht op:

• Hoeveelheid leukocyten. Als het aantal neutrofielen boven de 250 cellen per mm³ komt, is er sprake van een bacteriële peritonitis.
• Gramkleuring en kweek (bloedweek medium).
• Eiwitten. Ascites kan zowel transudatief (geeft een verhoogde kans op hartfalen; eiwit concentratie <25 g/dl) als exsudatief (geeft een verhoogde kans op een maligniteit of peritonitis; eiwit concentratie >25 g/dl) zijn. Tegenwoordig wordt vaak het serum ascites albumine gradient (SAAG) bepaald: >1,1 g/dl duidt op portale hypertensie; <1,1 g/dl geeft geen aanwijzing voor portale hypertensie.
• Cytologie. Voor het opsporen van maligne cellen.
• Amylase. Om een ascites op basis van pancreasdysfunctie of –insufficiëntie uit te sluiten.
• Erythrocyten; deze zijn verhoogd bij een maligniteit en tuberculose (of traumatische punctie!).

Bij de behandeling van ascites moet de nierfunctie goed in de gaten worden gehouden. Bedrust zorgt voor een toename in de nierperfusie en dus diurese, maar is niet echt praktisch. De patiënt wordt een zoutbeperkend dieet opgelegd en er wordt een diureticum voorgeschreven. De voorkeur ligt bij de aldosteronantagonist spironolacton (100 mg dagelijks) om 700 ml vocht in 24 uur kwijt te raken. Als dit niet werkt kunnen ook lisdiuretica zoals furosemide en bumetanide worden gegeven. Belangrijk is om het effectief circulerend volume goed in de gaten te houden zodat geen hypovolemie ontstaat. Daarom worden de diuretica in een lage dosering gegeven. Ook wordt met deze langzame ‘ontwatering’ een hepatorenaal syndroom (verhoging van creatinine) vermeden.

Bij een toegenomen intra-abdominale druk ten gevolge van de ascites kan er een ascitesdrain worden aangelegd (paracentese). Bij ernstige vormen van ascites kan een shunt worden aangelegd (zoals direct tussen peritoneaalholte en v. jugularis of een TIPS). TIPS staat voor Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt. Er wordt dan een stent gemaakt tussen vena portae en een van de drie hepatische venen als bypass van de lever.

Een van de meest ernstige complicaties is spontane bacteriële peritonitis (SBP) tgv. hematogene verspreiding. Dit is een ontsteking van het vrije vocht. De mortaliteit is 25% en 70% van de patiënten krijgt een recidief. Quinolone verlengt de overleving en voorkomt een recidief.

Farmacologie

Galwegproblemen

Ursodeoxycholzuur: Ursochol/Ursofalk®  is een galzout dat gebruikt kan worden voor dissolutie van galstenen en voor andere leverziekten. Het onderdrukt hepatische cholesterolsynthese en secretie. Verder maakt het cholesterol oplosbaar in micellen, verlaagt het toxische galzuren in het gal en heeft immuun modulerende effecten op de hepatocellulaire membraan.