NVOG richtlijn - Geneeskunde - Eileiderontsteking en het tubo-ovarieel abces

Deze NVOG evidence-based richtlijn is opgesteld met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk van de behandeling van de patiënt met pelvic inflammatory disease (PID). PID is een ontsteking in het kleine bekken door een verspreiding van micro-organismen vanuit de vagina en de cervix naar het endometrium, de tubae en aangrenzende structuren. De microbiële flora kan verstoord worden door anaerobe gram-negatieve staven of aerobe gram-negatieve staven (E. Coli, Klebsiella spp., Proteus spp.) en de seksueel overdraagbare pathogeen Chlamydia PID heeft een ziekteprevalentie in de huisartsenpraktijk van 50-70 op de 100.000 persoonsjaren. Het betreft meestal vrouwen in de vruchtbare levensfase en in stedelijke gebieden. Een tubo-ovarieel abces (TOA) is een holte in het ovarium, de tuba of een aangrenzende structuur gevuld met pus.

Pelvic inflammatory disease (PID)

De diagnose PID dient overwogen te worden, indien klachten van bilaterale pijn onder in de buik, abnormale fluor, koorts, diepe dyspareunie, intermenstrueel vaginaal bloedverlies, contactbloedingen en bij gynaecologisch onderzoek slinger- of opdrukpijn van de cervix en gevoelige adnexa wordt bevonden. Andere oorzaken van pijn onder in de buik als extra-uteriene graviditeit (EUG), appendicitis, endometriose en een ruptuur of torsie van een overiële cyste dienen uitgesloten te worden. Verder staan in het differentiaal diagnose het prikkelbare darmsyndroom, urineweginfecties en gastro-intestinale aandoeningen.

Een patiënt met PID heeft bij bloedonderzoek leukocytose, CRP-stijging en een verhoogde bezinking. Bij verdenking op PID wordt echografisch onderzoek verricht ter opsporingen van een TOA en uitsluiting van andere aandoeningen. Bij twijfel over de diagnose of een onduidelijk echografisch beeld kan worden gekozen voor een CT- of MRI-scan. Meestal wordt gekozen voor het uitvoeren van laparoscopie, waarbij buikvocht wordt afgenomen voor verder onderzoek met nucleïnezuuramplificatietechnologie (NAAT) zoals een PCR. Een endometriumbiopsie of kweek zou PID mogelijk eerder kunnen opsporen dan laparoscopie. Een Chlamydia infectie wordt niet altijd bevestigd met laparoscopie, maar mogelijk wel met een kweek.

Bij verdenking op PID dienen microbiologische testen uitgevoerd te worden. Bij een cervixuitstrijkje of buikvocht punctie wordt onderzocht met NAAT op een gonorroe of Chlamydia trachomatis infectie. Er dient zo snel mogelijk te worden gestart met een antibiotische behandeling om de PID klachten te verminderen en gevolgen als een TOA (op korte termijn), infertiliteit, EUG en chronische buikpijn te voorkomen. De primaire behandeling bestaat uit ofloxacine 400 mg 2 dd oraal plus metronidazol 500 mg 2 dd oraal, beide gedurende 14 dagen.

Bij overgevoeligheid kan metronidazol worden vervangen voor clindamycine of ofloxacine voor ceftriaxon gevolgd door doxycycline. Indien de primaire behandeling niet werkt, kan worden gekozen voor een banale cervixkweek waarin multiresistente gramnegatieve staven opgespoord kunnen worden. Dit kan worden behandeld met een carbapenem. Indien door NAAT een Neisseria gonorrhoeae infectie wordt aangetoond, dient de behandeling uitgebreid tot worden met ceftriaxon 500 mg eenmalig. Bij zwangere vrouwen wordt eenmalig ceftriaxon gegeven, gevolgd door 14 dagen azitromycine en metronidazol.

Indicatie tot chirurgisch ingrijpen, niet-effectieve poliklinische behandeling en de noodzaak tot intraveneuze toediening van antibiotica zijn redenen voor klinische opname. Bij patiënten met ernstige PID, maar geen TOA, bestaat de primaire behandeling uit intraveneuze toediening van ofloxacine 400 mg en metronidazol 500 mg voor twee dagen. Na minimaal 24 uur en na klinische verbetering wordt overgestapt op orale behandeling van 14 dagen. Als de patiënt daar niet op reageert kan éénmalig ceftriaxon 2 g toegevoegd worden of gentamicine (met ototoxiteit en nefrotoxische bijwerkingen).

De behandelde arts dient de patiënt te informeren over het ziektebeeld van PID, SOA’s en andere oorzaken, het belang van de behandeling en therapietrouw, de mogelijke bijwerkingen en overgevoeligheid, de potentiële nadelige gevolgen van PID en het gebruik van condooms om recidief-PID te voorkomen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van PID zijn een vroege leeftijd van de sexarche, de aanwezigheid van een gonokokken- of chlamydiacervicitis, een eerdere gynaecologische of obstetrische ingreep, na zwangerschapsafbreking of bevalling, een eerder doorgemaakt PID, laag gezinsinkomen, roken en seks tijdens de menstruatie.

Intra-uterien device (IUD)

Intra-uterien device (IUD), zoals een koper of hormoonhoudend spiraaltje, wordt ook overwogen als risicofactor, maar is nog niet genoeg bewezen. Bij patiënten met een aanwezig IUD wordt eerst behandeld met antibiotica en als er geen klinische verbetering optreedt binnen 72 uur, moet het IUD verwijderd worden. Verwijdering van het IUD kan al overwogen worden een half uur na antibiotische behandeling en bij patiënten met een TOA of verdenking op een Actinomyces infectie wordt het IUD sowieso verwijderd.

Bij ernstige PID patiënten met een TOA bestaat het primaire beleid uit intraveneuze antibiotische behandeling met ofloxacine 400 mg 2 dd en metronidazol 500 mg 2 dd. Bij patiënten die onvoldoende respons of persisterende koorts (>72 uur) hebben kan een echo- of CT- geleide abcesdrainage worden uitgevoerd in combinatie met antibiotische therapie. Deze methode hangt af van de expertise aanwezig in de kliniek. Abcesdrainage kan worden uitgevoerd indien de abces groter is dan 8 cm, het meer dan 100 mL bevat, indien er sprake is van dubbelzijdige abcessen of een recidief TOA. Gedraineerd materiaal wordt met NAAT verder onderzocht. In de acute fase kan een laparoscopische behandeling worden verricht, waarin spoelen en drainage de voorkeur verdienen boven extirpatie van aangedaan weefsel. Bij verdenkingen of een geruptureerd TOA wordt een intraveneuze behandeling met breedspectrumantibiotica toegepast.

Bij verdenking op een actinomyces-infectie kan een CT-geleide of laparoscopische punctie afgenomen worden. Actinomyces hecht zich aan een vreemd lichaam. Een pelviene actinomycose wordt primair behandeld met intraveneus penicilline-G 10-20 miljoen IU/dag gedurende 2 tot 6 weken, gevolg door orale penicilline-V 2-4 g per dag 6 tot 12 maanden. Er kan een chirurgische extirpatie worden uitgevoerd om geïnfecteerd weefsel te verwijderen, gevolgd door een kortere penicilline behandeling. Bij overgevoeligheid voor penicilline kan een combinatie van erytromycine, clindamycine en doxycycline worden voorgeschreven. Wanneer Actinomyces in abcessen aanwezig is, moet men drainage overwegen.