Algemene aspecten van cognitieve therapie - samenvatting van een hoofdstuk uit Bögels & van Oppen (Eds.), Cognitieve Therapie: Theorie en Praktijk

Van Oppen, P. & Bögels, S.M. (2011). Algemene aspecten van cognitieve therapie. In Bögels & van Oppen (Eds.), Cognitieve Therapie: Theorie en Praktijk (2^e editie, pp. 31-58).

Ellis en Beck

Het werk van Beck en Ellis vormt de basis van de cognitieve gedragstherapie. Het idee is dat de meeste stoornissen worden veroorzaakt door verkeerde cognities en/of cognitieve processen. Deze vorm van therapie is: 1) gericht op het corrigeren van onjuiste cognities/processen 2) gericht op de problemen in het hier en nu en de gedachten van het heden 3) raden gedragsexperimenten aan.

Praktijk van cognitieve therapie

Structuur

Cognitieve therapie is een actieve, directieve, tijd gelimiteerde en gestructureerde therapie. Het zijn meestal tien tot twintig zittingen. Vaak wordt het aantal vooraf afgesproken en is er een follow-up voor de lange-termijn effecten.

De duur van therapie hangt af van de aard en het aantal diagnoses.

Zittingen vinden wekelijks plaats en duren 45-60 minuten. Het is handig als de cliënt het gesprek thuis nogmaals luistert.

Agenda opstellen

Cognitieve therapie wordt uitgevoerd met behulp van een agenda. Deze wordt gezamenlijk opgesteld.

Bepreken van huiswerkopdrachten

Huiswerk is essentieel voor het slagen van therapie. Het voor- en nabespreken van huiswerkopdrachten verhoogt de kwaliteit van uitvoering. Ook is het belangrijk om de cliënt uit te leggen waarom huiswerk belangrijk is.

Uitdagen van gedachten

Dit gebeurd met een aantal verschillende technieken.

Afspreken van nieuw huiswerk

Het huiswerk moet concreet zijn, en het nut moet duidelijk zijn. Het is handig om problemen die mogelijk naar voren komen te bespreken. Het kan ook handig zijn om vaste tijden af e spreken voor het doen van de oefeningen.

Samenvatten en feedback van de cliënt

Aan het einde van iedere zitten wordt een samenvatting gegeven voor de cliënt. Een andere mogelijkheid is om de cliënt te vragen aan het begin van een sessie een terugblik te geven over de afgelopen sessie.

De therapeut vraagt regelmatig feedback aan de cliënt.

Therapeutische relatie

Een goede therapeutische relaties is een noodzakelijke voorwaarde voor het goed uitvoeren van cognitieve gedragstherapie.

De therapeut moet het volgende zijn: 1) betrokken 2) empathisch 3) congruent 4) eerlijk.

De cliënt ervaart de therapeut bij een goede samenwerkingsrelatie als iemand die 1) gevoelens en attitudes begrijpt 2) sympathiek, empathisch en begrijpend is 3) de cliënt accepteert met alle ‘fouten’ 4) kan communiceren zonder in detail alle gevoelens of attitudes te bespreken.

Collaborative empiricism betekend dat de therapeut en de cliënt samen een team vormen waarin wordt samengewerkt aan het onderzoeken van de cognities van de cliënt. De samenwerking heeft een empirisch, wetenschappelijk karakter. De gedachten van de cliënt worden gezien als een theorie waarvan de houdbaarheid getoetst kan worden. Er wordt ondertussen gewerkt aan een theorie waarmee de verschijnselen even goed getoetst kunnen worden, maar die minder problematisch is.

De therapeut moet er goed op letten dat zij zowel empathisch als objectief is.

Socratische dialoog

Een socratische dialoog is een dialoog waarbij men de denkbeelden uit de geest van de leerling zelf ontwikkeld, terwijl men hen door gepaste vragen zo ver brengt dat hij het begrip, dat men hem duidelijk wilt maken, zelf vindt.

Vijf voorwaarden om de socratische dialoog goed te laten verlopen zijn: 1) de therapeut formuleert de vragen zodanig dat de cliënt in staat is antwoord te geven 2) de getelde vragen hebben een impliciet of expliciet doel 3) de vragen zijn bedoeld om over bepaalde gebieden makkelijker te praten 4) de cliënt mag niet het gevoel krijgen verhoort te worden 5) de therapeut probeert oprecht de ervaringen van de cliënt te begrijpen.

Systematische vragen stellen is het meest toegepaste element van de socratische methode. Dit moet zo veel mogelijk met open vragen.

Het gebruik van de socratische dialoog zorgt ervoor dat: 1) mensen zich bewust worden van automatische gedachten 2) op deze wijze de disfunctionele assumpties worden geïdentificeerd 4) meer rationale gedachten worden geformuleerd 5) nieuwe denkgewoontes ontwikkeld worden.

De therapeut weet enerzijds waar de dialoog naartoe gaat, maar anderzijds neemt de therapeut voldoende tijd en ruimte om de gedachten verder uit te werken naar het inzicht van de cliënt.

Rationale

In de eerste en tweede zitten zal voornamelijk aandacht worden besteed aan de rationale. De klachten blijven bestaan door de manier van denken en therapie is erop gericht deze manier te doorbreken en nieuwe te introduceren.
situatie à gedachten à gevoel à gedrag.

Maak aan de hand van een standaard- en een persoonlijk voorbeeld het theoretische model duidelijk. Schrijf het persoonlijke voorbeeld uit op het bord.

Bespreek dat dit denken op automatische wijze gebeurt.

Bewustwording van automatisch denken

Bespreek met de cliënt dat je pas de manier van denken kan veranderen als je je bewust bent geworden op welke wijze je denkt. Dit wordt inzichtelijk gemaakt door het bijhouden van de dagboeken van gedachten.

De cliënt krijgt een instructieformulier mee voor het invullen van het dagboek. Aan de hand van de klachten wordt een voorbeeld van automatische gedachten besproken.

De relatie tussen denken, voelen en doen dient duidelijk te zijn voordat er gestart kan worden met uitdagen. Dit verband wordt gedemonstreerd aan de hand van de dagboeken ‘dus je dacht dit, ging je zo voelen, en reageerde zo’. Ook emoties tijdens de zitten kunnen worden gebruikt.

Het identificeren van automatische gedachten gebeurt door de cliënt de opdracht te geven om zoveel mogelijk gedachten te ‘vangen’ en deze te noteren in het dagboek. De specifieke opdracht hangt af van het specifieke probleem. De gedachten kunnen het beste herkend worden als ze direct als ze er zijn worden opgeschreven.

Als de cliënt geen gedachten rapporteert zijn een paart strategieën mogelijk: 1) de emotionele gebeurtenis kan in een imaginatie worden teruggehaald 2) er kan een rollenspel worden gespeeld.

Er zijn andere methoden voor het beter expliciteren van relevante negatieve automatische gedachten: 1) het ergste van het ergste laten benoemen 2) verandering van gemoedstoestand bespreken.

Uitdagen van automatische gedachten

Het uitvragen van automatische gedachten is het kritisch onderzoeken van de gedachtegang. Bij het uitvragen neemt aanvankelijk de therapeut het initiatief, maar de cliënt moet dit steeds meer zelf doen.

Het uitdagen wordt genoteerd in het gedachtendagboek.

Technieken voor het uitdagen van automatische gedachten zijn: 1) het invertariseren/onderzoeken van bewijsmateriaal voor een tegen de gedachten. Het is verstandig te beginnen met het bewijsmateriaal voor de gedachten 2) vragen naar alternatieve interpretaties. Er zijn meer mogelijkheden denkbaar voor hun eerste voorspelling 3) gebruikmaken van ‘stel dat…’ vragen. Bepaal hoe erg het is als de gevreesde situatie daadwerkelijk ontstaat

Formuleren van rationele gedachten

Nadat automatische gedachten voldoende zijn uitgevraagd volgt het formuleren van een rationele gedachte. Deze nieuwe formuleren moet goed aansluiten bij de betreffende situatie en een duidelijke correctie zijn van de automatische gedachte. De alternatieve gedachte moet 1) dezelfde gebeurtenis verklaren als de disfunctionele gedachte 2) logische consistent en empirisch houdbaar zijn 3) genuanceerd en meerdimensionaal zijn 4) de gebeurtenis tenminste even goed of beter verklaren als de disfunctionele gedachte.

Een rationele gedachte leidt tot een prettiger gevoel en functioneel gedrag.

Gedragsexperimenten

Met een experiment kan de houdbaarheid van gedachten onderzocht worden.

Het idee van het experiment is om gegevens te verzamelen over de empirische steun van een bepaalde opvatting. Er worden voorspellingen gemaakt en deze worden vergeleken met de uitkomsten van het experiment.

Aan de hand van de opvattingen van de cliënt worden specifieke hypothesen opgesteld (zowel een nulhypothese als een alternatieve hypothese).

Drie belangrijke doelen van de uitvoering van de gedragsexperimenten zijn: 1) het uitwerken van cognitieve formulering 3) het testen van negatieve gedachten 3) het maken van meer adaptieve perspectieven.

Twee soorten gedragsexperimenten zijn: 1) actieve experiment, de cliënt heeft een leidende rol 2) observationele experiment, de cliënt observeert.

Na de opstelling van de hypothesen moet er een duidelijk omschreven experiment worden afgesproken. Bepaal samen met de cliënt welke concrete gedragingen er tegen de gedachten ingaan. Er wordt goed nagegaan of het experiment de informatie oplevert.

Er wordt uitvoerig besproken over welk concrete gevolgen de theorie van de cliënt ondersteunen en welke voor onjuistheid pleiten.

Het is vaak nuttig om met de cliënt af te spreken wanneer en waar het experiment zal worden uitgevoerd.

De therapeut moet erop letten dat als de uitkomsten van een experiment de gedachten ondersteunen dat ook erkent wordt.

Het niveau van de cognities is van invloed op de uitvoering van het gedragsexperiment: 1) negatieve automatische gedachten, vaak situationeel specifiek. Vraagt om maar één of enkele duidelijk omschreven experimenten 2) dieperliggende cognities (disfunctionele assumpties), hier zijn meerdere experimenten nodig.

Tijdens de uitvoering van een experiment kunnen problemen opkomen. De therapeut moet de precieze omstandigheden, gedragingen en concrete gevolgen inventariseren. Hierna worden samen met de cliënt de uitkomsten op een rij gezet en wordt de houdbaarheid van de getoetste gedachte geëvalueerd. Mogelijk kan een aangepast experiment worden opgezet.

Als een bepaald experiment te bedreigend of moeilijk is kan: 1) er gezocht worden naar een minder bedreigend experiment 2) bedreigende experimenten uit te laten voeren door anderen. 3) een serie gedragsexperimenten gradueel opbouwen.