(Acute) Interne Geneeskunde - Geneeskunde - Bundel

Bevat een BulletPoint samenvatting met een beknopte behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015. Update in maart/april 2015

Week 1 Pijn in de borst, hartproblemen

VMS

• Uit een onderzoek van het Nivel in 2004 bleek dat 5,7% van de patiënten tijdens hun opname onbedoelde schade oploopt. 40% van deze schade is vermijdbaar. Naar aanleiding van dit onderzoek werd in de periode van 2008-2012 een veiligheidsmanagement systeem opgericht. Het doel was om de onbedoelde vermijdbare schade te reduceren met 50%. Dit systeem bevat 10 evidence based thema’s, waar ieder ziekenhuis in Nederland aandacht aan dient te besteden:

  • Voorkomen van postoperatieve wondinfecties

Een postoperatieve wondinfectie (POWI) is een infectie ter plaatste van de incisie die binnen 30 dagen na de operatie ontstaat. Een oppervlakkige POWI gaat uit van de huid of van het subcutaan bindweefsel. Diepere infecties kunnen uitgaan van fascie, spier, bot of een orgaan. Een POWI kan leiden tot pijn en ongemak voor de patiënt, een minder goed operatieresultaat, blijvende invaliditeit en zelfs mortaliteit. Daarnaast zorgen zij voor een langere opnameduur, heropnames en heroperaties. POWI’s kunnen op de volgende manieren voorkomen worden:

• Hygiëne discipline: goede handen desinfectie, het afdoen van sieraden, het correct dragen van het mondneusmasker en operatiemuts, etc.

• Antibiotica profylaxe: geïndiceerd bij operaties met wondklassen 1 of 2 en bij implantatie van prothesen. Het antibioticum dient 30 minuten voor de incisie te worden toegediend in een adequate dosering.

• Niet onnodig preoperatief ontharen: i.v.m. huidbeschadigingen.

• Peroperatieve normothermie: er dient gestreefd te worden naar een temperatuur van 36-38 graden.

  • Ernstige sepsis

Er wordt gesproken van sepsis wanneer er twee SIRS criteria aanwezig zijn en er tekenen zijn van infectie. De SIRS criteria zijn:

• Temperatuur >38 of

• Hartfrequentie > 90/min

• Ademhalingsfrequentie >20/min

• Leukocyten >12 of 9/L

Er wordt gesproken van een ernstige sepsis wanneer daarbij ook orgaan dysfunctie optreedt. Er wordt gesproken van septische shock wanneer er hypotensie optreedt ondanks adequate resuscitatie. Het beleid bij sepsis bestaat uit:

• Bloedkweken (eventueel ook urine of sputum)

• Breedspectrum antibiotica intraveneus

• Vullingsstatus optimaliseren

• Lactaat meten en vervolgen

• Veneuze saturatie meten en vervolgen

Een lijnsepsis is een infectie ten gevolge van een intravasculaire katheter. Om lijnsepsis zo veel mogelijk te voorkomen dient de insteekplaats goed gedesinfecteerd te worden. Andere voorkomende maatregelen zijn: maximale voorbereiding, handen desinfectie, verwijderen katheter bij geen indicatie en dagelijkse controle insteekopening.

• Vroege herkenning en behandeling vitaal bedreigde patiënt

Een vitaal bedreigde patiënt heeft de volgende kenmerken:

• Bloeddruk systolisch 200 mmHg

• Hartfrequentie 130/min

• Zuurstofsaturatie

• Ademfrequentie 30/min

• Bewustzijnsverandering

• Medicatieverificatie bij opname en ontslag (actueel medicatie overzicht)

• Kwetsbare ouderen

Richt zich tot het reduceren van het valrisico, het screenen op delier en het voorkomen van ondervoeding en fysieke beperkingen. Om het valrisico te reduceren is het van belang te screenen op valrisico. Risicofactoren voor vallen zijn:

• Stoornis in de cognitie, mobiliteit, visus of het gehoor

• Ziekte van Parkinson

• Frequente mictie

• Eerdere val (is de patiënt gevallen in de afgelopen 6 maanden?)

• Langere opnameduur.

Om het vallen te reduceren zijn de volgende stappen van belang: risicofactoren behandelen, medicatie aanpassen, educatie, hulpmiddelen, goed schoeisel.

• Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen

Onder acute coronaire syndromen vallen het myocardinfarct en instabiele angina pectoris. De behandeling bestaat vaak uit dotteren en stentplaatsing. Het streven is om een bij een acuut myocardinfarct binnen 90 minuten in het dottercentrum aanwezig te zijn om zo veel mogelijk hartspierweefsel te redden. Bij ontslag dienen alle patiënten te worden behandeld met acetylsalicylzuur (aspirine), theïnopyridines (clopidorgrel), statines (simvastatine), betablokkers (metoprolol) en ACEremmer (enalapril).

• Vroege herkenning en behandeling pijn

Het is van belang om pijn adequaat te behandelen omdat pijn zorgt voor een onprettige ervaring voor de patiënt, het herstel vertraagd, ernstige complicaties kan veroorzaken en daarnaast ook chronisch kan worden. Om pijn vroeg te ontdekken moet 3 keer per dag gevraagd worden naar pijn. De pijn kan door de patiënt worden aangegeven op een schaal van 1 tot 10. Bij een pijnscore van 4 of hoger, of bij hindering van het functioneren dient pijnbehandeling gestart te worden.

• High risk medicatie: klaarmaken en toedienen

Om het aantal fouten met hoog-risico medicatie te verlagen dienen de volgende stappen doorlopen te worden bij het klaarmaken van een hoog risico parenteralia:

• Controle van de medicatie

• Toedieningsetiket plakken

• Berekenen van de hoeveelheden

• Hygiëne maatregelen en klaarleggen spullen

• Medicatie klaarmaken

• Paraaf op het etiket zetten

• Controle door een tweede persoon

• Evalueren

• Verwisseling van en bij patiënten

Identificatie is van belang bij ieder nieuw contact met de patiënt, voor het starten van een behandeling of procedure, voor het toedienen van medicatie, bloed- of bloedproducten en voor het afnemen van monsters. De identificatie vindt plaats door de naam en de geboortedatum van de patiënt te controleren. Dit dient te gebeuren aan de hand van twee open vragen.

• Voorkomen van nierinsufficiëntie bij jodiumhoudende contrastmiddelen i.v.

JCI

• Een ander keurmerk voor kwaliteit van de gezondheidszorg is het JCI. Dit is een Amerikaans keurmerk dat als doel heeft de kwaliteit en de veiligheid van de gezondheidszorg te verbeteren. Om dit te bereiken werden normen opgesteld die verband houden met de patiëntenzorg en met een veilige, effectieve en goed geleide instelling. De normen zijn:

  • Correcte identificatie van de patiënt (VMS thema 9)

  • Verbeteren effectieve communicatie

Voor effectieve communicatie is volledige, accurate informatie nodig, die niet voor meerdere interpretaties vatbaar is. Daarnaast is het van belang dat de communicatie tijdig plaatsvindt met terugkoppeling om te controleren of de ontvanger de boodschap heeft begrepen. Dit gaat volgens de SBARR methode:

• S – Wat is de situatie?

• B – Wat is de behandeling tot nu toe?

• A – Wat is jouw analyse van de situatie?

• R – Wat wil je dat er gebeurt? (respons)

• R – Repeteer wat de ander zegt.

  • Verbeteren veiligheid en risico van medicatie (VMS thema 8)

  • Waarborgen van correcte uitvoering operaties (VMS thema 9)

  • Beperken risico ziekenhuisopname (VMS thema 1 en 2)

Er zijn 5 momenten te onderscheiden waarop handhygiëne van belang is:

• Voor het contact met de patiënt

• Voor een aseptische handeling zoals infuus prikken

• Na mogelijke blootstelling aan lichaamsvloeistoffen

• Na patiëntencontact

• Na contact met de omgeving van de patiënt

Bij niet zichtbaar verontreinigde handen is het genoeg om handenalcohol te gebruiken. Bij zichtbare verontreiniging moeten de handen gewassen worden met water en zeep volgens het handen-was-protocol.

• Beperken van letsel door vallen (VMS thema 5)

Pijn op de borst

Differentiaal diagnose pijn op de borst

• Aandoening van het skelet en/of borstwandspieren

Pijn links of rechts op de thorax, pijn is vaak houdingsafhankelijk. Bij lichamelijk onderzoek is er vaak lokale drukpijn. Mogelijke aandoeningen zijn:

• Contusie

• Myalgie

• Fractuur

• Syndroom van Tietze: chronische ontsteking van het kraakbeen in het sternum (waar de ribben aan vast zitten) waarbij een stekende pijn op de borst kan ontstaan. De pijn wordt heviger bij aanraken of druk, kan uitstralen naar de armen of andere lichaamsdelen en wordt erger bij inspanning en sneller ademen.

• Aandoening aan het hart

  • Angina pectoris

  • Acuut coronair syndroom

    • Instabiele Angina pectoris

    • Myocard infarct

  • Ritmestoornis

  • Pericarditis: Subacute, stekende, retrosternale pijn, die verergert bij liggen en bij bewegingen van het mediastinum (ademhaling, hikken, hoesten, slikken). De pijn wordt minder bij vooroverbuigen. Het gaat gepaard met koorts. Het treedt vaak op 1-4 weken na een virale bovenste luchtweginfectie. Bij lichamelijk onderzoek kan pericardwrijven worden gehoord.

• Psychiatrische aandoening

  • Angststoornis met hyperventilatie: Drukkende pijn op de borst die gepaard gaat met tintelingen rond de mond en in de hand, vegetatieve verschijnselen en hartkloppingen. Treedt op in stressvolle omstandigheden. Patiënt voorlichten en geruststellen. Eventueel benzodiazepinen en/of verwijzing naar psycholoog voor cognitieve gedragstherapie.

• Gastro-intestinale aandoening

  • Reflux oesofagitis: Scherpe brandende retrosternale pijn, vaak optredend na eten en verergering bij bukken of liggen. Verlichting bij drinken melk. Behandeling bestaat uit protonpompremmer (omeprazol), H2-antagonist (hamitidine) en/of antacidum (rennie). Daarnaast leefstijl adviezen als afvallen, vermijden uitlokkende etenswaren, stoppen met roken, etc.

  • Ulcus: Pijn na het eten, misselijkheid, braken en weinig eetlust

  • Slokdarmspasmen: Krampende pijn retrosternaal in aanvallen met uitstraling naar de schouderbladen, armen of keel. Het kan gunstig reageren op nitroglycerine.

• Pulmonale aandoening

  • Longembolie

  • Pneumothorax: Plotselinge ontstane pijn lateraal in de borstkas, vastzittend aan de ademhaling, gepaard gaande met kortademigheid en droge hoest. Er is een verhoogde kans na trauma, bij jonge magere lange mannen, rokers, chronische luchtwegaandoening, CF en syndroom van Marfan. Bij lichamelijk onderzoek is er een links rechts verschil bij auscultatie en percussie met een hypersonore percussietoon en enerzijds geen ademgeruis.

  • Pneumonie (met pleuritis): Pijn vastzittend aan de ademhaling, gepaard gaande met koorts, hoesten de dyspnoe. Bij lichamelijk onderzoek is er een links rechts verschil bij auscultatie (enerzijds ronchi) en percussie (enerzijds gedempt).

• Vasculaire aandoening

  • Dissectie van de aorta thoracalis: Acute scheurende pijn, uitstralend naar de rug. Bij lichamelijk onderzoek zijn er perifeer nauwelijks pulsaties voelbaar.

  • Ruptuur van thoracaal aneurysma

• Huid aandoening

  • Herpes Zoster: ontstaat door re-activatie van het Varicella zoster virus. Geeft een brandende pijn van de huid in het gebied van één of meer huidzenuwen in een unilateraal dermatoom. Er is pijn bij lichte aanraking van de huid, de huid is rood verkleurd en later ontstaan blaasjes.

Aanvullend onderzoek

• ECG: een ECG kan bevestigen of ontkrachten dat er een cardiale oorzaak voor pijn op de borst is. Dit kan echter alleen wanneer deze pijn zich voordoet tijdens de meting. Het kan eventueel worden opgewekt bij een inspannings-ECG. De typische veranderingen bij een myocardinfarct in chronologische volgorde zijn:

  • Hyperacute fase: spitse T-toppen (schade beperking als je nu iets kunt doen, nog geen weefselnecrose)

  • Fully evolved fase: ST elevatie

  • Resolutie: negatieve T-toppen

  • Stabiel chronische fase Q golven

• Thoraxfoto: gekeken kan worden naar hartcontour, longaspect, aortagrootte en mediastinum.

• Labonderzoek: Onder andere myoglobine, CK-MB en troponine kunnen worden bepaald. Troponine is niet specifiek voor cardiale ischemie, maar een laag troponine na 6 uur kan wel een MI uitsluiten.

• Echocardiogram: gekeken kan worden naar de hart- en kleppenbeweging.

• Complex aanvullend onderzoek: CT-scan, MRI, nucleaire scintigrafie (voor perfusie, minder gebruikt door komst CT en MRI), coronaire angiografie

Coronarialijden

• Mogelijke vormen van coronarialijden zijn:

  • Angina pectoris (stabiel):

    • Ontstaat als gevolg van ischemie aan de hartspier. Dit is het gevolg van een discrepantie tussen zuurstofaanbod en zuurstofvraag. Voorbeelden zijn: afgenomen coronaire doorstroming door atherosclerose of spasmen en verminderd zuurstofgehalte in het bloed (anemie, hypoxie).

    • Het wordt gekarakteriseerd door 3 specifieke kenmerken:

      • Aanvalsgewijze drukkende retrosternale pijn

      • Geprovoceerd bij inspanning

      • Verdwijnt bij rust/na toediening nitroglyceriden (binnen 15 min)

    • Angina pectoris kan aan de hand van de NYHA classificatie worden verdeelt naar ernst in 4 klassen:

• Geen klachten

• Klachten bij zware inspanning

• Klachten bij lichte inspanning

• Klachten in rust

• Acuut coronair syndroom (ACS):

  • Ontstaat door instabiliteit van de atherosclerotische plaque. Er ontstaan erosies of een ruptuur van de plaque, waardoor de stolling wordt geactiveerd. Dit leidt tot een totale of subtotale occlusie van het coronaire vat, waardoor acute ischemie van de hartspier ontstaat. Wanneer dit kortdurend is, ontstaat geen necrose. Er is dan sprake van instabiele angina pectoris. Wanneer er wel necrose ontstaan, is er sprake van een myocardinfarct.

• Het wordt gekenmerkt door:

  • Langdurig aanhoudende drukkende retrosternale pijn

  • Kan zowel optreden bij inspanning als in rust

  • Verdwijnt niet bij rust of na toediening van nitroglycerine spray

  • Kan gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen (misselijkheid, braken, transpireren)

• Instabiele angina pectoris: nieuw of hernieuwd ontstane ernstige en/of progressieve angina pectoris ontstaan in een periode korter dan 2 maanden. Op het ECG kunnen gedurende een aanval afwijkingen worden gezien, maar het troponine is negatief.

• Myocardinfarct:

  • STEMI: op het ECG zijn persisterende ST elevaties te zien

  • NSTEMI: op het ECG zijn geen persisterende ST elevaties te zien, maar het troponine is wel positief.

• Risicofactoren voor coronair lijden:

  • Hogere leeftijd

  • Mannelijk geslacht

  • Roken

  • Obesitas

  • Diabetes Mellitus

  • Overmatige alcoholconsumptie

  • Hypertensie

  • Verhoogd cholesterol

  • Weinig lichaamsbeweging

  • Voorgeschiedenis met een cardiovasculair accident

  • Positieve familie anamnese (optreden van een beroerte, myocardinfarct of perifeer arterieel vaatlijden bij een eerstegraads familielid (vader/moeder/broer/zus) voor een leeftijd van 65 jaar)

Beleid bij verdenking ACS

• Huisarts:

  • insturen per ambulance met spoed

  • infuusnaald inbrengen

  • nitroglycerine toedienen

  • oplaaddosis ascal

  • bij pijn: morfine of fentanyl (standaard! De pijn is niet goed voor de patiënt)

  • bij bradycardie: atropine

  • bij dyspneu/cyanose: zuurstof

• Cardiologie:

  • Bedrust

  • Sedatie

  • Nitroglycerine i.v. op geleide van pijn en tensie

  • Bètablokker per os en eventueel i.v.

  • Acetylsalicylzuur

  • HMG-CO1-reducatase remmer (statine)

  • Laagmoleculair heparine 2x daags gedurende 5-7 dagen

  • Clopidogrel 300 mg gevolgd door 1dd 75 mg gedurende 1-3 maanden

  • Glycoproteïne IIb/IIa-receptor antagonisten (abciximab) i.v. in aanloop naar de PTCA

  • Intra aortale ballonpomp bij onvoldoende effect van de bovenstaande therapeutische maatregelen en in afwachting van PTCA of CABG

  • PTCA of CBAG op basis van het coronaire angiogram

Longembolie

• Symptomen: Stekende pijn vastzittend aan de ademhaling, waardoor de patiënt niet goed kan doorademen. Het kan gepaard gaan met dyspnoe en hemoptoë.

• Ontstaat vaak uit een diep veneuze trombose (DVT). Dus altijd bij lichamelijk onderzoek letten op tekenen van DVT (dik, rood en glimmend been). Andere oorzaken zijn lucht (iatrogeen) en vet (traumapatiënten).

• Bij verdenking op een longembolie worden de Wells criteria voor longembolie afgenomen:

  • Klinische tekenen van een trombosebeen 3 punten

  • Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose 3 punten

  • Hartfrequentie >100 per minuut 1,5 punt

  • Immobilisatie (ten minste 3 dagen) 1,5 punt

of operatie in de 4 voorafgaande weken

• DVT of longembolie in de voorgeschiedenis 1,5 punt

• Hemoptoë 1 punt

• Maligniteit (tot 6 maanden na laatste behandeling) 1 punt

• Afhankelijk van de score wordt het verdere beleid bepaalt

  • Bij een score hoger dan 4 is de diagnose longembolie waarschijnlijk en wordt direct een CT-scan gemaakt.

  • Bij een score van 4 of lager wordt een D-dimeer test gedaan:

    • Uitslag van 500 ng/ml of lager: longembolie uitgesloten

    • Uitslag hoger dan 500 ng/ml: CT-scan om longembolie aan te tonen dan wel uit te sluiten.

• Behandeling met LWMH (fraxiparine) tenminste 5 dagen totdat met een vitamine K antagonist (fenprocoumon) een adequaat stollingsniveau is bereikt. De duur van de behandeling is afhankelijk van eerste embolie/recidief en het risico op herhaling. Het varieert van 3-6 maanden.

Geriatrie

• Kenmerken van een geriatrische patiënt:

  • Hoge biologische leeftijd

  • Atypische presentatie van ziektebeelden: Symptomen blijven vaak uit (symptoomarmoede), zijn tegenovergesteld van wat je verwacht (symptoomomkering) of zijn anders dan je zou verwachten (symptoomverandering).

  • Complexe meervoudige problematiek: hoofdproblemen en subproblemen

  • Samenspel van somatisch, psychisch, functioneel en sociaal

  • Afhankelijkheid

• In de geriatrie speelt het begrip frailty een belangrijke rol. Ouderen zijn in een staat van gereduceerde fysiologische reserves met een verhoogde kans op ontregeling bij geringe belasting. Er wordt gesproken van frailty bij drie of meer van de volgende criteria: onbedoeld gewichtsverlies, zwakte, uitputting, trage snelheid van lopen, verminderde activiteit.

Modellen van ziekte presentatie

• Klassiek medisch model: een patroon van klachten en symptomen correspondeert rechtstreek met een ziekte.

• Synergistisch model: een cumulatie van ziekten A+B+C...

Read more