Samenvatting van week 3 (ACPZ)

Samenvatting van week 3. Gebaseerd op november 2013-2014.

Hoorcollege ATLS

ATLS staat voor Advanced Trauma Life Support, in tegenstelling tot de BLS (basic life support) waar de reanimatie onder valt. Het gaat in de traumatologie om overweldigende problematiek met meervoudige letsels, waarbij men onderscheid moet maken tussen de verschillende problemen. De meest levensbedreigende problemen moeten allereerst worden behandeld. De volgende principes vormen dan ook de rode draad: het eerste behandelen wat het eerste tot overlijden leidt en niet nog meer schade berokkenen dan dat er al door het ongeval veroorzaakt is. Uiteindelijk moeten alle problemen worden behandeld op basis van deze volgorde.

De ABCDE-volgorde wordt gehanteerd:

Airway en C-spine control

Er bestaan verschillende manieren om de luchtweg te beschermen/een open luchtweg te kunnen garanderen:

• • Niet definitieve oplossingen: bijvoorbeeld door middel van de chin lift, jaw thrust, guedell en de nasal airway.

  • Definitieve oplossingen: intubatie, een endotracheale tube voorbij de stembranden met een opgeblazen puff en een chirurgisch tracheostoma. Bedenk dat er sprake kan zijn van een cervicaal wervelletsel en dat het moeilijk kan zijn om de patiënt te intuberen wanneer er sprake is van een luchtwegobstructie als gevolg van bijvoorbeeld oedeem, kunstgebitten, losgeraakte tanden, vervorming door het trauma en bloedingen. Soms is intuberen onmogelijk, bijvoorbeeld bij mensen met een anafylactische shock.

Indicaties voor intubatie:

• Coma (je kan hierbij niet meer zelf de ademweg open houden, bij coma is er sprake van een afwezigheid van het bewustzijn met behoud van de vitale functies. Je kunt niet meer zelf de ademweg openhouden)

• Maxillofaciaal letsel (aangezichtsletsel)

• Aspiratie

• Letsel aan de ademweg door bijvoorbeeld oedeem of een fractuur.

Indicaties voor ventilatie/beademing:

• Apnoe

• Hypoxie

• Hypercarbie (hoog CO2)

• Hersenletsel (bij hersenletsel kan de ademprikkel wegvallen en daarom bestaat er hierbij een indicatie tot ventilatie). Van tevoren moeten deze mensen worden geïntubeerd om een definitieve ademweg te verkrijgen.
  Vaak zwellen traumapatiënten binnen een dag heel erg op wanneer ze op de IC liggen. Als gevolg van deze zwelling kan de ademweg ook weer worden bedreigd. Progressief verlies van de ademweg kan tevens worden veroorzaakt door oedeem dat in verloop van de tijd kan ontstaan. Je moet dus constant de ademweg blijven controleren.

Er kan veel lucht in de maag aanwezig zijn als gevolg van beademing zonder intubatie. Daardoor kan er lucht in de slokdarm terecht komen en niet in de trachea. Het gevaar daarvan is aspiratie (perforatie zal niet snel optreden). Een gedilateerde maag wordt vaak gezien bij kinderen, omdat zij erg snel lucht slikken. Zij hebben ook een grote kans op aspiratie, daarnaast kunnen ze vasovagaal worden en bradycardie ontwikkelen (waardoor ze zelfs kunnen overlijden). Er is bij een gedilateerde maag dus eigenlijk sprake van een A-probleem (want kans op aspiratie en niet goed gegeven lucht).
 

C-spine control kan via stabilisatie van de nekwervels door middel van een nekkraag of blokken. In 10% van de gevallen wordt een wervelletsel echter erger gemaakt als gevolg van deze medische handelingen. Patiënten kunnen hierdoor dan neurologisch verslechteren en uiteindelijk zelfs een dwarslaesie ontwikkelen. Bij alle letsels boven de clavicula moet men bedacht zijn op cervicaal letsel. Protectie gaat voor de behandeling van deze letsels. Een goede nekkraag moet niet te groot en te lang zijn, omdat er dan (dis)tractie ontstaat, waarbij er wordt getrokken aan het myelum. Een goede halskraag behoud de anatomische lordose van de cervicale wervelkolom en hierbij ligt het hoofd iets naar achteren. Bij kinderen moet hiertoe iets onder het lichaam worden gelegd, omdat zij relatief een groter hoofd hebben.

Breathing
Belangrijke punten zullen hieronder worden besproken:

• • Onderzoek. Het onderzoek begint met het kijken, luisteren en voelen, waarbij men moet letten op het gebruik van hulpademhalingsspieren, expansie van de thorax (asymmetrisch bij bijvoorbeeld een pneumothorax), ademhalingsfrequentie (wordt vaak vergeten maar is ontzettend belangrijk en het levert je heel veel informatie op, want het is een uiting van ziek zijn) en de kleur van de patiënt. Percussiedemping kan wijzen op hematothorax, hypersonore percussie weer op een (spannings)pneumothorax. Bij auscultatie is het type ademgeruis belangrijk.
    Verder kan een X-thorax worden gemaakt om de longen en de luchthoudendheid daarvan in beeld te brengen. De aanwezigheid van veel witte vlekken/sluiering noemt men consolidatie en dat kan wijzen op bloed in de longen zoals voorkomend bij een longcontusie. Bij subcutaan emfyseem is er ook lucht onder de oksel en dergelijke aanwezig. Dit kan worden veroorzaakt door een trachea- of bronchusfractuur of door een pneumothorax.

  • Oxygenatie. Traumapatiënten hebben een hoge zuurstofbehoefte, daarom geef je ze allemaal 15 liter zuurstof via een non-rebreathing mask. Bij elke ademhaling komt er dan bijna 100% zuurstof binnen. Belangrijk is te blijven ventileren en controleren!

  • Pittfalls zijn: occult letsel, progressief verlies van de ademweg (brandwondenpatiënten), en het veroorzaken van een (iatrogene) spanningspneumothorax (wanneer je gaat intuberen bij een pneumothorax zonder het aanleggen van een thoraxdrain, dan blaas je letterlijk de patiënt op).
    Direct levensbedreigende thoraxletsels:

    • • Traumatische harttamponnade. Hierbij is er vocht in het hartzakje aanwezig met als gevolg compressie. De veneuze return kan dan niet goed worden doorgegeven, terwijl het hart wel blijft kloppen. Er bestaat dus wel een ECG-signaal maar de pols en bloeddruk zullen verdwijnen, omdat de cardiac output drastisch daalt.

      • Ademwegobstructie.

      • Spanningspneumothorax. Dit is een diagnose die je op basis van de kliniek moet stellen en niet via een X-thorax, dan ben je al te laat!

      • Open pneumothorax.

      • Fladderthorax: wanneer ribben op minimaal twee plaatsen op minimaal twee aangrenzende niveaus zijn gebroken kan er een segment ontstaan dat in tegengestelde richting gaat beweging tijdens de ademhaling, met als gevolg een afname van het ademteugvolume en afname van de oxygenatie. Je moet hierbij de beademingsdruk omdraaien, je moet deze mensen dus intuberen en beademen. Eventueel moeten de ribben worden vastgezet.

      • Massieve hemothorax (1,5-2L): hierbij loopt de thorax vol met bloed en ontstaan er daardoor problemen voor de ademhaling en de circulatie.
        Deze problemen zijn meestal met eenvoudige middelen te verhelpen, zoals intubatie en het prikken van dikke naalden in de thorax. Een thoraxdrain wordt op tepelniveau (intercostaal 4-5) in de voorste axillairlijn over de bovenzijde van de rib (niet onderlangs in verband met de vaten en zenuwen die daarlangs verlopen) ingebracht, dus net achter de m. pectoralis.
         

Niet-direct levensbedreigende thoraxletsels:

• • • • Pneumothorax

      • Hemothorax

      • Longcontusie. Klachten treden vrijwel nooit direct op maar kan later heel ernstige problemen opleveren.

      • Tracheobroncheaal letsel

      • Cor contusie

      • Aortaruptuur

      • Diafragmaruptuur
         

Circulation
Dit wordt gehandhaafd via infusietechnieken. Bloedingen moeten gestopt worden via manuele compressie en het aanleggen van spalken.

• • De orgaanperfusie moet worden bepaald. Dat kan aan de hand van de pols (frequentie en karakter), bloeddruk, bewustzijn (er moet dan in ieder geval een goede perfusie van het brein bestaan), perifere temperatuur (koud, zweten), capillaire refill, kleur van de huid en op de langere termijn is de urine-output een heel goede maat. Wanneer iemand namelijk goed blijft plassen moeten de nieren goed worden doorbloed.
    De hartslagfrequentie kan worden gevoeld op meerdere plekken van het lichaam: a. radialis, a. femoralis en a. carotis interna.

  • Behandeling van een circulatieprobleem omvat meerdere stappen. Allereerst moet de oorzaak worden weggenomen, dus de bloeding moet worden gestopt. Traumapatiënten worden koud en zuur en daardoor neemt de stollingsfunctie af. Daarom moet je eerst de stollingsfactoren en trombocyten herstellen door middel van packed cells etc. Daarna moeten er pas andere handelingen worden verricht, zoals het herstellen van het volume. Wanneer je namelijk meteen zal gaan vullen voordat de bloeding is gestopt zwellen deze mensen enorm op. Je moet het resultaat beoordelen: gaat de pols omlaag en de bloeddruk omhoog, stijgt het Hb, blijft de stolling voldoende, neemt de urineproductie toe etc.

  • Grote bloedingen zijn vaak gelokaliseerd is het abdomen, bekken, thorax en de extremiteiten. Soms moeten bloedingen operatief worden verholpen. Ook spalken van de fracturen kan hierbij heel belangrijk zijn, omdat je daardoor druk uitgeoefend op de bloeding er een soort tamponade wordt gecreëerd.

  • Er zijn 2 soorten infusen die je in kunt brengen: een lange lijn en een perifere lijn. Bij een traumapatiënt is een perifeer infuus nodig omdat dit makkelijk en snel in te brengen is en er kan meer en sneller vocht door worden gegeven. Dat heeft te maken met de weerstand (afhankelijk van de diameter en de lengte). Je geeft eigenlijk altijd twee infusen (een voor vullen en de ander voor medicatietoediening). Wanneer iemand veel verschillende middelen tegelijkertijd moet krijgen is het wel handig om een centrale lange lijn aan te brengen. Deze lijnen zitten dieper in het lichaam, met als gevolg dat ze minder last ondervinden van de irritatie van de toegediende stoffen. Deze lange lijnen kunnen worden geprikt in de liezen (maar dat doet men liever niet, omdat er daar een grotere kans bestaat op infecties als gevolg van het feit dat de liezen viezer zijn dan de hals), in de v. subclavia en de v. jugularis interna.

  • Handelingen die men dus moet verrichten:

    • Stop het bloeden.

    • 2 grote perifere infusen.

    • Maximaal 2 liter ringers of zout in totaal, zowel binnen het ziekenhuis als dat wat er al buiten het ziekenhuis is gegeven.

    • Zo nodig wordt er bloed gegeven wanneer er nog meer vulling nodig is.

    • Het effect van de interventies moet worden gemonitord.

  • Pitfalls: ouderen, kinderen, atleten, mensen die beta-blokkers gebruiken: bij deze mensen is de hartfrequentie anders dan normaal. Kinderen en atleten kunnen lang compenseren. Bij mensen met beta-blokkers ontstaat geen tachycardie en daalt de bloeddruk juist snel.

Disability
Hierbij moet er een mini-neurologisch onderzoek plaatsvinden waarbij men let op de pupilreacties (stamreflexen, je kunt de lichtreactie en de symmetrie bepalen), sensibiliteit en motoriek en de mate van bewustzijn (Glasgow-comaschaal). Er moet een indruk van de neurologische conditie van de patiënt worden gekregen. Daarnaast moet er een nekkraag en spinal board worden aangelegd om verdere schade te voorkomen. Er moet observatie plaatsvinden van eventuele verslechtering. De neurologische uitkomst is heel erg bepalend voor de uitkomst en kwaliteit van leven van de patiënt na het trauma. Je kan er echter vrij weinig aan doen in de acute fase.

• • Battlesign: bloed/liquor wat uit het oor loopt en een hematoom achter het oor. Dit wijst op een schedelbasisfractuur, met name indien er sprake is van een fractuur van het os petrosum (rotsbeen). Hierbij passen ook beiderzijdse blauwe ogen (racoon eyes).
     

Exposure/environment
Hierbij wordt de patiënt volledig ontkleed waarbij men erop moet letten dat er geen onderkoeling plaatsvindt (met gevolgen als een afgenomen stollingsfunctie). Aanwezige fracturen moeten worden gespalkt. Je moet een volledig lichamelijk onderzoek verrichten.

Wat zijn dus de problemen, hoe kom ik daar achter en met behulp van welke diagnostische middelen en in welke volgorde moeten de problemen van de traumapatiënt worden behandeld? De ABCDE vormt hiervan de basis. Je moet dan ook al je zintuigen gebruiken:

• Kijk.

• Luister (niet alleen naar het lichaam van de patiënt, maar ook naar wat deze of omstanders te vertellen heeft over hoe het trauma heeft plaatsgevonden).

• Voel.

• Interpreteer het letsel mechanisme, wat is er gebeurd en wat kan daardoor zijn beschadigd.

• Kritisch gebruik maken van aanvullend onderzoek, omdat er zo veel keuze is en deze onderzoeken allemaal tijd in beslag nemen, terwijl je deze tijd hard nodig hebt bij het redden van traumapatiënten. Je moet dus niet zomaar allemaal onderzoeken gaan aanvragen die geen klinische consequenties opleveren.

ATLS principes:

• Be prepared: je moet voorbereid zijn en er moeten afspraken worden gemaakt in de setting waarin je werkt. Een heleboel hiervan ligt vast in het ambulanceprotocol. Het is goed om te weten welk soort patiënten naar welk ziekenhuis dienen te worden gebracht. Binnen de regio moeten afspraken worden gemaakt, omdat het bij trauma's nogal eens kan gaan om meerdere patiënten. Van belang voor de traumaopvang is het zo snel mogelijk binnenbrengen van de patiënt in het dichtstbijzijnde adequate ziekenhuis: dus niet alleen het dichtstbijzijnde ziekenhuis is voldoende. In het ziekenhuis moet je weten wat voor een soort patiënten er binnen kunnen worden gebracht; je moet weten wat je kan verwachten. In Nederland gaat het met name om verkeersongevallen, bedrijfsongevallen en mensen die zichzelf iets aan doen en minder vaak om steek- en schotverwondingen. De juiste spullen en mensen moeten aanwezig zijn en deze moeten zijn getraind. Er moeten algemene voorzorgsmaatregelen worden getroffen en deze kunnen worden aangepast aan de informatie die je verkrijgt van de ambulancemedewerkers. Deze informatie wordt aan de meldkamer doorgegeven aan de hand van MIST: Mechanism of injury, Identified injuries, Signs zoals de bloeddruk, hartfrequentie en ademhalingsfrequentie en Therapy given (de uitgevoerde eerstehulpshandelingen). Ook wordt er een aanrijdtijd doorgegeven. Er wordt samengewerkt met meerdere ziekenhuizen, daarmee moeten afspraken worden gemaakt over overplaatsingscriteria. Er moeten ook voorzorgsmaatregelen voor jezelf worden getroffen, want het gaat om traumapatiënten met bloedingen en kans op overdraagbare aandoeningen. Je moet hierbij denken aan het aantrekken van schorten, brillen en handschoenen. Ook moet er een loodschort worden gedragen omdat er vaak foto's worden gemaakt op traumakamers.

  1. Treat first what kills first. Daarvoor zijn de prioriteiten gelijk voor alle groepen mensen, maar deze kunnen wel net iets verschillen. Zo hebben ouderen veelal comorbiditeit en is hun prognose uiteindelijk slechter, de reserve van ouderen is namelijk minder. Ook kinderen reageren anders dan een volwassenen. Hun compensatiemechanismen zijn over het algemeen groot, maar wanneer deze uitgeput raken is het ook heel erg snel over. Er ontstaat dus een langdurige vrij stabiele situatie, maar wanneer het mis gaat, gaat het snel mis en is het erg lastig om het kind hieruit te halen. Je kunt daarnaast andere letsels verwachten, omdat de anatomische verhoudingen bij kinderen anders zijn. Daarnaast bestaan er ook afwijkingen bij zwangeren. Op de SEH wordt er bij jonge vrouwen vanuit gegaan dat ze zwanger zijn, totdat het tegendeel is bewezen. Je mag bij zwangerschap namelijk niet zomaar foto’s maken. Het allerbeste wat je kan doen voor de foetus is het stabiliseren van de conditie van de moeder. Zij hebben meer circulerend volume en wanneer ze plat worden gelegd op de rug, neemt de veneuze return door de vena cava inferior af. Je moet ze dan ook een beetje op hun linkerzij leggen (rechts loopt de vena cava).

  2. Do no further harm: zowel medische handelingen, een verkeerde volgorde van deze handelingen als het uitblijven van medisch handelen kan de patiënt slechter maken. Je moet daarnaast controleren wat je doet.

• Eerste onderzoek (primary survey). Hieronder valt het ABCDE-principe. Wanneer iemand kan praten, dan weet je dat de ademhaling (luchtweg en breathing) en circulatie (naar het brein) in ieder geval goed zijn. De diagnostiek en behandeling gaan samen. Er gebeuren een heleboel dingen tegelijkertijd en er werkt een traumateam van ongeveer 10 mensen continu door aan deze patiënt. Er werken verschillende specialisten hierbij samen, waaronder de radioloog, anesthesist, verpleegkundige, neuroloog, traumatoloog en de SEH-arts. Er moeten goede afspraken worden gemaakt over de taakverdeling.

• Resuscitatie: hieronder vallen alle handelingen die nodig zijn voor het oplossen van het acute probleem.

• Tweede onderzoek (secondary survey).

• Definitieve zorg (sommige problemen hoeven niet acuut te worden behandeld, maar bijvoorbeeld pas na enkele dagen of weken).

Monitoring van de patiënt is belangrijk. Dit wordt gedaan via:

• Vitale parameters: bloeddruk, polsfrequentie/hartslag, ademhalingfrequentie, temperatuur en saturatie/oxygenatie.

• ECG.

• Urineproductie en –output.

• Bloedgasmetingen (dit zegt erg veel en je kan daar ook het Hb vanuit meten. Je kan onderzoeken hoe het met de conditie van de patiënt is en hoe lang de conditie al slecht is).

• Pulse-oxymeter en capnometer.

• Er moet een urine- en maagkatheter worden geplaatst, tenzij er sprake is van een schedelbasis- of bekkenfractuur (met als mogelijk gevolg een uretherfractuur, dan kan je geen blaaskatheter plaatsen maar moet je overgaan op een suprapubische katheter). Je kunt dit bij mannen ook onderzoeken door middel van een rectaal toucher, omdat bij een urogenitaalletsel de prostaat omhoog zal zijn gelegen.

Diagnostische toevoegingen bestaan uit:

• X-thorax

• X-bekken: dit geeft ondersteunde informatie over de circulatie. Je kan namelijk fracturen zien op deze bekkenfoto's met als gevolg bloedingen. Hierbij zullen de iliacaalvaten niet zo snel bij betrokken zijn; meestal gaat het om de epigastrische vaten en de veneuze plexus die is gelegen voor het sacrum. Omdat in het bekken veel bloed kan gaan zitten is er een risico op verbloeding. De bloedingen moeten daarom gestelpt worden via stimulatie van de stolling en het verkleinen van het compartiment door middel van bekkencompressie van buitenaf via een soort brede riem die je kan aantrekken. Er kan dan veel minder bloed in het bekken ophopen, maar het is wel een tijdelijke maatregel. Ook het aan elkaar knopen van de voeten helpt hierbij, omdat je de benen dan in endorotatie brengt, waardoor de inhoud van het bekken afneemt.

• Echografie. Wordt op dit moment in de trauma eigenlijk alleen gebruikt om te onderzoeken of er vocht in de buik aanwezig is of niet. Je kijkt hierbij naar de ruimtes rondom de milt, lever en het cavum Douglasi en je kijkt of er wellicht sprake is van een harttamponade, maar verder wil je eigenlijk geen informatie weten over de solide organen, omdat die informatie niet betrouwbaar is. Je wil dus weten of er bloed aanwezig is, wanneer dat niet het geval is, kan je rustiger een CT-scan verrichten.

• CT-CWK: voor iedereen met verdenking op wervelletsel

• DPL (deep peritoneal lavage). Dit wordt eigenlijk niet meer gedaan. Hierbij laat je vocht in de buikholte lopen, waarna je dit vocht terug zuigt. Wanneer er dan bloed terug mee komt, dan weet je dan er ergens sprake is van een bloeding. Dit onderzoek is belangrijk als aanvullende diagnostiek, omdat het bekend is dat er bij beeldvorming met CT-scanners met name veel dunne darmletsels worden gemist in de acute fase.

Overplaatsing:

• Geen uitstel voor de overplaatsing regelen omdat je nog wat extra diagnostiek wil verrichten. Als je weet dat de patiënt naar een ander ziekenhuis moet worden overgeplaatst, dan moet je dat zo snel mogelijk goed organiseren.

• Ga door met resuscitatie. Alleen direct levensreddende handelingen zijn in dat geval van belang en daarmee moet je dan ook doorgaan, maar met de rest niet.

• De patiënt moet er beter van worden.

Herevalueer de ABCDE wanneer je iets niet meer begrijpt of de patiënt achteruitgaat. Daarna moet je door met je gedetailleerde onderzoek.

De eerste snelle evaluatie is dus op de ABCDE gericht en wordt verricht door de chirurg en/of anesthesist en/of SEH-arts. De tweede onderzoeksfase kan ook plaatsvinden door andere specialisten die bij de patiënt zijn geroepen.

Werkcollege 5

Casus 3.1.1

Een man van 24 jaar oud wordt op de SEH aangeboden nadat hij met zijn auto onder een vrachtauto met oplegger was gereden. Het slachtoffer droeg geen veiligheidsgordel. Hij wordt binnen gebracht met een ernstig letsel van het aangezicht. Hij heeft een hoorbare ademhaling. De ambulancedienst heeft patiënt voorzien van een non-rebreathing masker met 12 liter zuurstof.

De vitale functies zijn:

• Ademhalingsfrequentie van 32 / min

• Een bloeddruk van 120/80 mmHg

• Pols van 100 slagen / minuut

Als het ambulancepersoneel iemand overdraagt gaat dit via MIST: mechanisme, injury, vital signs, treatment.

Bij deze casus:

M = auto tegen vrachtwagen, zonder gordel.

I = aangezichtsletsel, vrije ademweg?

S = hoorbare ademhaling 32/min, bloeddruk 120/80, pols 100/min.

T = non-rebreathing masker met 12L 100% O2.

De patiënt had ook een nekkraag om moeten krijgen, er had al een infuus aangelegd mogen worden en er had 15L O2 gegeven moeten worden.

Leeropdrachten:

1. Leg uit welk probleem deze patiënt het meest bedreigt.
   Wanneer de patiënt kan praten is er sprake van een vrije luchtweg. Bij een hoorbare ademhaling is er sprake van obstructie waarvoor de ademweg vrij gemaakt moet worden. De obstructie kan veroorzaakt worden door tong, bloed of tanden. Patiënten met inhalatie trauma hebben meer kans op obstructie. Wanneer er roet in de mond zit en de neusharen verschroeid zijn, kan oedeem ontstaan van de luchtwegen, ook dit leidt tot obstructie. Iemand met een EMV score onder de 8 heeft kans op obstructie. Bij het controleren van de airway hoort ook het controleren van de cervicale wervelkolom. 55% van de trauma’s aan de wervelkolom zijn cervicaal. De patiënt krijgt dus altijd een kraag om. Gezien het letsel in het aangezicht en de snelle ademhaling is er verdenking op een A-probleem.
    

2. Noem en beschrijf de technieken die het probleem voorlopig kunnen oplossen.

Verschillende manieren waarop men de ademweg voorlopig kan vrijmaken en vrij kan houden:

• Chinlift.

• Jaw thrust: deze manier doe je het liefste in deze setting (trauma) omdat je niet met zekerheid weet hoe het met nekwervels is gesteld na het ongeval.

• Oral airway.

• Guedell/mayo-tube: hierbij moet je letten op aspiratie.

• Nasal airway.

De hierboven genoemde technieken zijn allemaal geen definitieve oplossingen voor de problemen met de ademweg. Definitieve oplossingen bestaan uit intubatie en het aanleggen van een tracheostoma of een cricothyreodectomie. Dat laatste kent een hogere lokalisatie en is veel tijdelijker van aard. Afhankelijk van de ernst van het aangezichtsletsel en zwelling wordt voor een van deze technieken gekozen.
 

3. Welke technieken staan ter beschikking om het probleem definitief op te lossen?
   Een definitieve oplossing voor het maken van een vrije luchtweg is intuberen of een spoed cricothyreodectomie (tracheostoma). Dit laatste wordt weinig uitgevoerd. Een tube is gecuffed, hierdoor wordt aspiratie voorkomen. Indicaties intubatie:

   • Coma (EMV <8).

   • Maxilofaciaal letsel.

   • Ademweg letsel.

   • Apneu.

   • Hypoxie.

   • Hypercapnie.

   • Hersenletsel.

   • Aspiratie.
      

4. Beredeneer welke voorzorgsmaatregelen getroffen moeten worden alvorens deze technieken toe te passen.
   Verschillende voorzorgsmaatregelen die getroffen moeten worden voordat men kan overgaan tot intubatie van de patiënt of tot het verrichten van een cricothyreodectomie bestaan uit onderstaande punten:

• Juiste spullen klaarleggen. Deze spullen betreffen: tubes in de juiste maat, laryngoscoop, beademingsballon, spuitje, zuurstof en zuigapparatuur om de maag leeg te zuigen.

• Pre-oxygenatie, omdat het enige tijd kost om de tube goed in te brengen. In de tussentijd is gaswisseling niet (goed) mogelijk. Daarom moet de pO2 hoog zijn voor aanvang van de intubatie. Je hebt hierdoor 10 minuten de tijd om te intuberen, omdat de saturatie op peil blijft. Wel zal de pCO2 gaan stijgen.

• Onder narcose brengen van de patiënt (je kunt alleen zonder sedatie intuberen bij iemand met een lage EMV-score).

• Pijnstillers geven.

• Verslapping van de stembanden bewerkstelligen.

• Klaarleggen van de benodigde materialen, desinfecteren en steriel gaan staan.

In het geval van een traumapatiënt is het tevens goed om op andere letsels te letten, zoals letsels aan de nek en het hoofd. Dat kunnen namelijk contra-indicaties vormen voor het verrichten van intubatie, waardoor men eerder over moet gaan op het aanleggen van een tracheostoma.

Er moet via een tracheostoma worden geïntubeerd in het geval van tumoren in het hoofd-halsgebied, (hoofd)trauma en bij een allergische reactie.

5. Leg uit welke bewakingsmogelijkheden er zijn na toepassing van deze technieken.

• Pulse-oxymeter voor het meten van de saturatie van het hemoglobine.

• Capnometer. Hiermee meet men de hoeveelheid uitgewassen hoeveelheid CO2 en het is dus een maat voor de gaswisseling.

• Bloedgas waarbij men kan letten op de pO2, pCO2, de pH (wordt iemand niet te zuur) en de concentratie HCO3-.

• Auscultatie van beide longen om te onderzoeken of de tube op de juiste plaats is ingebracht. Indien er op een plek geen ademgeruis wordt gehoord wordt de tube een stukje teruggetrokken.

• ECG.

• Continue bloeddrukmeter.

• Perifeer infuus, dat men desgewenst eventueel kan uitbreiden naar een arterielijn of centraal veneuze lijn. Hiermee kan men de bloeddruk en vulling onderzoeken en bijstellen indien nodig. Eventueel uitbreiden naar arterielijn of centraal veneuze lijn.

Casus 3.1.2

Een vrouw van 32 jaar wordt op de SEH binnengebracht na een auto-ongeval waarbij de bestuurder om het leven gekomen is. De ambulancedienst was binnen 5 minuten ter plekke. Op de plaats van het ongeval was zij aanspreekbaar, respiratoir en hemodynamisch stabiel. Op weg naar het ziekenhuis werd zij toenemend onrustig, werd tachypnoeisch, waarbij de polsfrequentie opliep en de bloeddruk daalde. Patiënte heeft alleen een perifeer infuus.

De vitale functies zoals het laatst door de ambulancedienst gemeten:

• ademhalingsfrequentie van 40 / minuut

• bloeddruk 80 mmHg palpatoir

• polsfrequentie van 120 slagen / minuut

Leeropdrachten:

1. Verklaar wat de meest waarschijnlijke oorzaak van de problemen van deze patiënte is.

De ademfrequentie stijgt, de polsfrequentie loopt op en de bloeddruk daalt. Je zou hierbij kunnen denken aan een hypovolemische shock op basis van een bloeding. Ook moet worden gedacht aan een spanningspneumothorax.

2. Leg uit hoe we het probleem vast kunnen stellen.
   Het vaststellen van het probleem kan voor een deel al via inspectie en eenvoudig lichamelijk onderzoek gedaan worden.

Kenmerken van een spanningspneumothorax:

• Midline shift van de trachea

• Gestuwde halsvenen

• Toenemende ernstige tachypneu

• Hypersonore percussie en opgeheven ademgeruis aan de aangedane zijde

• Daling van de bloeddruk

• Tachycardie

Hierbij moet men de spanningspneumothorax acuut ontlasten door een venflon/dikkere holle naald in de tweede intercostaal ruimte midclaviculair aan te brengen. Daardoor wordt de ventielwerking opgeheven en neemt de compressie op het hart, mediastinum en niet-aangedane long af. Daarna moet men een thoraxdrain aanbrengen in de 5e intercostaalruimte in de voorste axillairlijn, omdat de long richting deze laterale zijde moet worden getrokken door middel van het vacuüm van de drain. Je moet altijd boven de rib langs prikken, omdat onderlangs de vaat- en zenuwstrengen verlopen.
Wanneer het B probleem opgelost is moet gekeken worden naar eventuele C problemen. Dan moet worden gevraagd wat er gebeurd is, gekeken naar de kleur van de huid. Holtes waar veel bloed in kan zitten zijn thorax, abdomen, bekken en extremiteiten. In dit geval bevindt een eventuele bloeding zich niet in de thorax want daar zit een drain in. Bij palpatie in de buik geeft patiënt pijn aan wanneer er bloed in de buik zit. Verder kan gevoeld worden aan het bekken en aan de femura.
Wanneer de bloeding niet uitwendig is, moet deze inwendig gelokaliseerd zijn. Er moet naar longen en hart geluisterd worden om te beoordelen of de bloeding in de thorax zit of dat er andere afwijkingen gevonden kunnen worden. Verder kan een CT-scan of een laparoscopie worden verricht.

3. Beredeneer de volgende stap die gezet moet worden.

   • Bij spanningspneumothorax: grijze naald in de thorax brengen.

   • Bij bloeding: eerst stelpen, daarna volume herstellen. In eerste instantie krijgt de patiënt alleen fysiologisch zout, wanneer er meer dan 2 liter gevuld moet worden gaat men over op bloed. Ouderen en kinderen moeten een hoger Hb hebben dan volwassenen. Kinderen hebben namelijk een kleiner circulerend volume en zullen als gevolg daarvan bij een ongeval relatief meer/eerder bloedverlies hebben. Wanneer je direct bloed moet geven dien je O negatief ongekruist bloed toe. Wanneer je langer de tijd hebt moet je gekruist bloed met dezelfde bloedgroep als de patiënt geven.
      

4. Beschrijf de techniek zoals die toegepast dient te worden.
   Zie bovenstaande.

Werkgroep 3

Casus 3.2.1

Een man van 19 jaar is met zijn motor tegen een boom gereden. Hij was aanspreekbaar op de plaats van het ongeluk en klaagde over pijn in zijn buik. Tevens heeft hij evident een gebroken femur rechts. Hij is wat klam en onrustig.

Vitale functies bij binnenkomst:

• ademhalingsfrequentie 30 / minuut

• pols 120 / min

• tensie 110 / 90 mmHg

Leeropdrachten:

1. Beredeneer of deze patiënt in shock is.
Definitie van shock: een acute levensbedreigende toestand met verwardheid, koude extremiteiten, oligurie (weinig urineproductie, <20 mL per uur), tachypnoe (>20 per minuut), tachycardie (>100 per minuut), hypotensie (systolisch < 90 mmHg) of een daling t.o.v. normaal van meer dan 40 mmHg. Er is geen adequate orgaanperfusie en weefseloxygenatie. Bij lichamelijk onderzoek passen de volgende symptomen: bleekheid, klamme huid, tachycardie, koude acra, lage bloeddruk, angst en agitatie, vertraagde capillaire refill en een verlaagde urineproductie.

Over het algemeen zijn de oorzaken van shock in te delen in de volgende groepen:

• Hypovolemische shock: bloeding, brandwonden, verlies van vocht en elektrolyten.

• Cardiogene shock: MI, ritmestoornissen, myocarditis, cardiomyopathie, ernstige coronaire hartziekte, ventrikel septum defect, hartfalen, tamponade (kan ook bij obstructief).

• Obstructieve shock: stagnatie van de circulatie in de kleine of grote bloedsomloop. Voorbeelden: longembolie, tamponade, spanningspneumothorax, thrombus.

• Distributieve shock: vaatverwijdingshock met een gestoorde verdeling van het bloedvolume over het lichaam, vasodilatatie en een toegenomen hartminuutvolume. Het gaat hierbij allemaal om een relatieve ondervulling, want het bloedvolume blijft behouden, maar het vaatbed neemt toe door dilatatie. Voorbeelden zijn sepsis, SIRS, neurogene shock na hoge dwarslaesie (verstoring van het sympathisch zenuwstelsel), anafylactisch (heftige allergische reactie waarbij vaatverwijding en aantasting van de vaatwand door de aanwezigheid van toxines optreedt), intoxicaties (alcohol).
   

Deze patiënt voldoet aan de criteria van shock, op de tensie na. Het is belangrijk te weten of iemand in shock is in verband met een eventuele operatie.

Bij zijn femur kan hij 10-30% bloed verliezen, dit is 500-1500 mL.
 

2. De bloeddruk is boven de 100 mmHg, ga na of we dan met shock te maken hebben.
De bloeddruk is geen maat voor shock. Bij een shock kan de bloeddruk een tijd lang normaal zijn (tot 30% bloedverlies) door compensatie van het lichaam. Deze compensatie bestaat uit toename van de perifere weerstand (diastolische bloeddruk) door perifere vasoconstrictie onder invloed van adrenaline en via een toename van de polsfrequentie. Bovendien weet je niet altijd iemands normale bloeddruk, misschien had de patiënt normaal wel hypertensie en heeft deze nu een tensiedaling terwijl de waarde normaal lijkt.
 

3. Beschrijf de klinische graderingen van shock.
Er zijn vier klinische gradaties bij een hemorrhagische shock (de cijfers gelden voor een man van 75 kg):

1. 1. Graad I: normale pols, normale bloeddruk, normale of toegenomen polsdruk, normale ademfrequentie (14-20/min), normale urineproductie. Het bloedverlies hierbij is tot 750 mL (15% van het bloedvolume).

   2. Graad II: pols>100/min, normale bloeddruk, afgenomen polsdruk, ademhalingsfrequentie 20-30/min, urineproductie 20-30 mL per uur. Het bloedverlies is hierbij 750-1500 mL (15-30%).

   3. Graad III: pols>120/min, afgenomen bloeddruk en polsdruk, ademhalingsfrequentie 30-40/min, urineproductie 5-15 mL/uur. Het bloedverlies hierbij is 1500-2000 mL (30-40%).

   4. Graad IV: pols>140/min, afgenomen bloeddruk en polsdruk, ademhalingsfrequentie > 35/min, urineproductie zeer laag, bloedverlies hierbij is > 2000 mL (>40%). Verwarde patiënt.

Je kijkt bij een patiënt dus naar bloedverlies en het percentage bloedverlies van het bloedvolume, polsfrequentie, ademhalingsfrequentie, bloeddruk, urineproductie en bewustzijn.

Deze gradaties zijn voornamelijk bedoeld om te beoordelen hoeveel bloed iemand heeft verloren. Niet bij elke soort shock is er echter sprake van bloedverlies. De polsfrequentie is een goede maat, net als de urineproductie (ook wanneer de patiënt weer herstelt neemt de urineproductie weer toe. De nieren reageren het snelste op hypoperfusie en ze zullen ook snel reageren op reperfusie).
 

4. Beredeneer wat de oorzaak is van de shock bij deze patiënt.
De bloeddruk neemt pas af bij een graad III shock en meer dan 30% bloedverlies. Bij een femurfractuur is het bloedvolumeverlies maximaal 10-30%. Als er sprake is van een graad III shock is het dus belangrijk om naar andere oorzaken voor het bloedverlies te zoeken. Waarschijnlijk draagt de femurfractuur dus bij aan het bloedverlies maar speelt er ook nog iets anders mee. De oorzaak zou zich in de buik kunnen bevinden.

Er kan 1,5-2 liter bloed in het bovenbeen gaan zitten en bij een fractuur van je bekken kun je wel 4 liter bloed verliezen.
 

5. Leg uit welke aanvullende onderzoeken we kunnen uitvoeren om de oorzaak van de shock te achterhalen.
LO: polsfrequentie, bloeddruk, ademfrequentie, bewustzijn, klam, zweterig. Bij een trauma altijd: X-thorax, X-bekken en X-CWK. Er kan een CT worden gemaakt, maar hierbij moet worden opgepast bij een instabiele patiënt, een echo is een goed alternatief. Je kan dan een echo van de bovenbuik maken om te kijken of er geen ruptuur bestaat van de lever of milt bijvoorbeeld, hierbij is vocht in de buik te zien. Ook is beeldvormend onderzoek van het bovenbeen nodig. Op een X-foto is geen bloed te zien dus ook hier kun je een echo verrichten.

Verder kun je de beide benen vergelijken: pulsaties, temperatuur en kleur.
 

6. Motiveer welke volgende acties ondernomen moeten worden.
Het is altijd belangrijk om naar de hele patiënt te kijken en niet puur naar de polsfrequentie, ademfrequentie en bloeddruk. Hoe is het bewustzijn van de patiënt? Als een bloeding is ontstaan door een orgaanruptuur hangt het beleid af van of de patiënt wel of niet stabiel is. Bij een stabiele patiënt is het beleid in principe conservatief (afwachtend). Als de patiënt instabiel wordt, dan zijn de opties chirurgie of embolisatie van het vat dat de bloeding veroorzaakt.

Allereerst moet de patiënt gevuld worden. Hij krijgt een infuus en wordt gespalkt. Je wilt altijd 2 infusen prikken: eentje voor het snel toedienen van vocht en de ander voor het toedienen van medicatie.

Verder wordt een katheter geplaatst om te kunnen controleren of de vulling helpt (urineproductie). Wanneer er een bloeding in de buik aanwezig is (niet bij het femur) is het belangrijk een chirurg te consulteren en te waarschuwen dat de patiënt misschien geopereerd moet worden.

Wanneer de stolling normaal is hoeft deze niet meteen gestimuleerd te worden. Wanneer iemand echter erg veel bloed verliest worden ook stollingsfactoren verloren. In dat geval worden ook stollingsfactoren gegeven (kan via bloedtransfusie en via fresh frozen plasma).

Indien men overgaat tot intubatie moet er een maagsonde worden ingebracht, omdat de patiënt hierbij kan gaan aspireren.

Casus 3.2.2

Een oudere vrouw wordt in haar huis onder aan de trap in een tochtige gang gevonden. Waarschijnlijk heeft zij daar sinds de avond tevoren gelegen. Ze is wat somnolent, rilt, voelt koud aan en is gekleed in een dun nachthemd. Bij het leggen op de brancard geeft patiënte globaal pijn aan in de rechter heup.

Vitale functies:

• ademhalingsfrequentie 8 / minuut

• pols 60 / min irregulair

• tensie slecht meetbaar

• pulse oxymeter geeft geen waarde aan

• ECG door rillingen verstoord

Leeropdrachten:

1. Beredeneer wat de meest waarschijnlijke diagnosen bij deze patiënt zijn.
   De meest waarschijnlijke diagnosen bij deze patiënte omvatten:

• Fractuur of luxatie van de heup. Je kan hierbij veel bloed verliezen, maar vaak hebben oudere mensen er geen grote bloeding bij omdat ze makkelijker een fractuur ontwikkelen door osteoporose.

• Hypothermie

• Atriumfibrilleren omdat de tensie slecht meetbaar is en het ECG door rillingen is verstoord. Door onderkoeling is minder ATP beschikbaar voor de verschillende ATP-pompen en ook de nieren werken minder goed. Hierdoor is het hele metabolisme vertraagd en er afwijkingen in de elektrolytenconcentraties kunnen ontstaan. Dit kan leiden tot ritmestoornissen.

• TIA, want ze is gevallen en het gaat om een oudere vrouw, daarnaast is ze slaperig en ze heeft atriumfibrilleren. Wanneer dat al langer aanwezig is, kunnen er makkelijker stolsels losschieten richting de hersenen. Al deze patiënten moeten dus preventief worden ingesteld op antistolling.
   

2. Leg uit wat haar echter het meeste bedreigt.
   De hypothermie. Bij een hypothermie daalt de cardiac output en daarmee de ademhalingsfrequentie. Alles werkt op een lager pitje; het metabolisme verloopt zo’n 8% langzamer. Weefsels werken minder hard zodat er minder zuurstof nodig is; dit heft elkaar deels op. Een lagere ademhalingsfrequentie kan ook passen bij hypothermie. Wat je in de acute situatie kan doen is actief warmte geven, bijvoorbeeld een jas die je aan hebt gehad over haar heen leggen. Lichaamswarmte werkt veel beter dan een losse deken omdat dit laatste alleen isoleert.
    

3. Leg uit hoe we dat kunnen bepalen.
   Rectale temperatuurmeting. Heel vaak zijn deze metingen echter niet gevoelig genoeg voor lage temperaturen. Beste is het om de temperatuur in de oesophagus te meten via een oesophagussonde, dit kan echter niet bij traumapatiënten.
    

4. Noem de graderingen voor deze problematiek.

   1. Lichte hypothermie: 32-35 graden Celsius.

   2. Matige hypothermie: 28-32 graden Celsius.

   3. Ernstige hypothermie: <28 graden Celsius.

De ernst van de hypothermie hangt niet alleen van de temperatuur af, maar ook van de snelheid van de temperatuurdaling en de duur van deze temperatuurdaling.

Hypothermie is niet altijd gevaarlijk. Op de IC en op operatiekamers waarbij bijvoorbeeld hartoperaties worden verricht worden mensen gekoeld. Ook na een reanimatie wordt de patiënt voor 24 uur gekoeld tot zo’n 32-34 graden Celsius. Koelen heeft een neuroprotectief effect en het verbetert de uitkomst na een periode van globale cerebrale hypoxie en/of ischemie. Het onderdrukt vele trajecten die leiden naar celdood en apoptose. Ook vermindert hypothermie de cerebrale metabole zuurstofconsumptie met ongeveer 6% voor elke 1 graad verlaging van temperatuur. Dit kan het vrijkomen van excitatoire aminozuren en vrije radicalen verminderen. Verder blokkeert hypothermie de intracellulaire gevolgen van excitotoxines en het vermindert de inflammatoire respons die geassocieerd is met het

post-cardiac arrest syndroom.

Onderkoelde patiënten mogen nooit te snel opgewarmd worden. De vaten dilateren waardoor sterk afgekoeld bloed vanuit de extremiteiten in de (nog redelijk) warme organen komt en de patiënt verder afkoelt.

Een patiënt is pas echt dood als hij warm en dood is. Tot die tijd kun je nog niet spreken van een dode patiënt. De sterfte van patiënten met ernstige accidentele hypothermie wordt veroorzaakt door een instabiele circulatie als gevolg van hartritmestoornissen. Er stond 1 patiënt in medisch contact met een kerntemperatuur van 19 graden Celsius, welke dit overleefd heeft.
 

5. Motiveer welke eenvoudige maatregelen voor patiënte nuttig kunnen zijn.
   Een onderkoelde patiënt moet niet in een aluminiumdeken gewikkeld worden, hiermee wordt de patiënt juist geïsoleerd waardoor deze koud blijft of zelfs verder afkoelt. In het ziekenhuis is de patiënt op te warmen d.m.v. warme dekens, warmtelampen, verwarmd infuus, warme vochtige lucht (bij droge lucht zal de patiënt water verdampen uit de longen), maag- en/of blaasspoeling met warm zout en peritoneaaldialyse (langzaam opbouwen i.v.m. perifere dilatatie waardoor de kou richting het hart gaat). Bij ernstige onderkoeling (bijvoorbeeld bij drenkelingen) kan de patiënt snel worden opgewarmd met een hart-longmachine. Je moet wel oppassen met veel insteekopeningen in de patiënt; bij onderkoeling is de stolling verminderd en zal de patiënt veel bloeden. Er zal ook kort een hyperkaliemie optreden. Door de kou zijn veel cellen kapot en wanneer de circulatie weer op gang komt, komt al het kalium vanuit de cel in de circulatie. Glucose werkt hier goed tegen: dit jaagt kalium weer terug de cellen in.
    

6. Beredeneer of zij onmiddellijk geopereerd kan worden aan het primaire probleem.
   Nee, dat kan niet omdat ze op dit moment niet stabiel genoeg is vanwege de aanwezige hypothermie en de ritmestoornissen. Ritmestoornissen wil men het liefste opheffen voor de operatie, maar dat mag niet zomaar meteen worden gedaan: bij een nieuwe ritmestoornis mag je binnen 24 uur cardioversie verrichten. Wanneer deze echter langer bestaat moet eerst worden overgegaan tot 6 weken antistolling. Dit verhoogt wel de kans op een bloeding (voor- en nadelen tegen elkaar afwegen).

Casus 3.2.3

Een 32 jarige man wordt de SEH binnengebracht nadat op zijn binnenvaartschip zich een explosie had voorgedaan in de machinekamer, waarbij hij brandwonden op liep in aangezicht, beide armen en een groot deel van zijn borstkas. Hij is volledig bij kennis en geeft pijn aan in zijn aangezicht, hoest wat en geeft wat zwart sputum op.

Zijn vitale functies bij aankomst op de SEH zijn:

• Ademhalingsfrequentie 20 / min

• EMV maximaal

• Tensie: 120 / 80

• Zuurstofsaturatie (gemeten aan de tenen) 90 %

• Gewicht 70 kg

Leeropdrachten:

1. Beredeneer wat het meest bedreigend is voor deze man.
   Als een patiënt bij een brand veel rook in ademt, kan er oedeem van de luchtwegen ontstaan. Indicaties voor een inhalatietrauma zijn: verbrande neusharen en zwart sputum.
    

2. Geef de maatregelen die we als eerste moeten nemen.
   Patiënten met een inhalatietrauma moeten altijd geïntubeerd worden. Er moet ook gepre-oxygeneerd worden met 100% zuurstof, om ervoor te zorgen dat de saturatie zo min mogelijk daalt tijdens de intubatie zelf. Vervolgens wordt de patiënt onder narcose gebracht (sedatie, spierverslapper, pijnstilling). Na intubatie wordt weer beademd met 100% zuurstof. Dit omdat het kan voorkomen dat de patiënt koolmonoxide heeft binnen gekregen dat met een veel grotere affiniteit aan Hb bindt dan zuurstof. Om dit er weer af te krijgen moet een hoge concentratie zuurstof worden gegeven. Er moet altijd een HbCO bepaald worden. Na verloop van de tijd zal deze patiënt het CO afblazen.
    

3. Som de problemen op, die er in de eerste uren te verwachten zijn na binnenkomst.
   Pijn, vochtverlies bij verbranding, hypovolemie, hypotensie, ademhalingsproblematiek en obstructie van de ademweg (dit hoop je voorkomen te hebben d.m.v. intubatie).

Als gevolg van de brandwonden bestaat er een groot infectiegevaar (door verlies van de huid barrière) en kans op uitdroging (als gevolg van een grotere kans op verdamping en door het verlies van eiwitten in combinatie met de productie van endotoxines/ontstekingsmediatoren, waardoor er onder invloed van de colloïd-osmotische druk een capillair lek ontstaat).

Zie afbeelding 1
 

4. Geef de gradatie voor de verbrande huid.

   1. Eerstegraads verbranding. De huid wordt rood en pijnlijk, maar er ontstaan geen blaren. De pijn en verkleuring verdwijnen meestal binnen 24 uur. Het huidweefsel is niet vernietigd en er is geen gevaar. Vaak zijn er ontstekingsverschijnselen: roodheid, pijn, warmte, zwelling, functieverlies.

   2. Tweedegraads verbranding. Er treedt blaarvorming op tussen opperhuid en lederhuid. Een deel van de huid is vernietigd maar toch blijven delen van de opperhuid gaaf waardoor er nieuwe huid over de wond kan groeien. Er is gevaar voor wondinfectie.

      1. Oppervlakkig.

      2. Intermediair.

      3. Diep.

   3. Derdegraads verbranding: de gehele huid wordt vernietigd. Het wondgebied reageert niet meer op gevoelsprikkels en niet op pijnprikkels. In het begin is het gebied grauw-wit, later bruin, perkamentachtig van kleur. Na loslating van de wondkorst komt een vaalrood of lichtrood gekleurde wondlaag tevoorschijn. Het is niet pijnlijk omdat de zenuwen helemaal weggevaagd zijn.

   4. Vierdegraads brandwonden. Hierbij is de verbranding zo diep dat zelfs structuren rond de huid, zoals bot en spierweefsel vernietigd zijn. Het uitzicht van de huid is meestal verkoold, gekookt (bleek) of rauw. Verloren gegaan weefsel kan niet worden hersteld al kan het soms wel van elders worden getransplanteerd via een chirurgische ingreep.

Niet alleen de graad van de brandwond is van belang maar ook de grootte van het oppervlak en de plaats.

5. Bereken het totaal verbrand lichaamsoppervlak als we uit gaan van een volledig tweede graads verbrande thorax, armen en aangezicht aan de voorzijde.
   Dit kan berekend worden m.b.v. de regel van 9: hals + volledig hoofd = 9%, voorzijde borstkas = 9%, voorzijde buik = 9%, rug en billen = 9%, arm = 9%, been en voet = 18%, geslachtsorganen =1%.
   aangezicht (4,5) + beide armen (9) + borstkas (18) = 31,5%.
   Bij kinderen geldt de regel van 9 niet! Hun hoofd is relatief groter dan andere delen van het lichaam:

zie afbeelding 2

6. Patiënt krijgt een infuus. Leg uit waar u dat zou aan brengen en geef uw berekening van de hoeveelheid vloeistof die u in de eerste 24 uur nodig acht.
   Er moet 4 mL per kg gewicht per percentage verbranding worden gegeven in 24 uur. Dit is echt veel: tientallen liters. De helft moet worden gegeven in de eerste 8 uur en de rest in de overige 16 uur (geteld vanaf het moment van verbranding). Ook wanneer de bloeddruk op peil is moet er vocht worden gegeven, omdat je wilt voorkomen dat de patiënt alsnog in shock raakt. Soms wordt nog albumine toegevoegd.
    

7. Beredeneer of bij deze man een indicatie voor verwijzing naar een brandwondencentrum bestaat.
   Brandwondencentrumindicatie: bij derdegraadsverbranding bij meer dan 2% van het lichaamsoppervlak en bij tweedegraads bij meer dan 15% van het lichaamsoppervlak bij volwassenen.

Andere belangrijke opname-indicaties zijn de aanwezigheid van brandwonden aan gelaat, handen, voeten, grote gewrichten en het perineum (brandwonden in functionele gebieden van het lichaam), wanneer het gaat om chemische of hoog voltage brandwonden en bij high-risk patiënten (ouder dan 65 jaar en jonger dan 3 jaar of multi-traumapatiënten).

Werkcollege 6

Casus 3.1.1

Eenzijdig ongeval, auto tegen boom. Inzittende, man 25 jaar comateus aangetroffen. Kreunende snelle ademhaling, gebraakt, hemodynamisch stabiel (pols 100 RR, 110/70). Hoofdwond links pariëtaal. Femurfractuur links. Presentatie op CAOEH: kapje met 40 % zuurstof saturatie 92 % (intubatie niet gelukt), infuus met fysiologisch zout, schepbrancard, halskraag, spalk om linker been. Pols 94, RR 120/80.

Leeropdracht:

1. Beschrijf kort puntsgewijs de volgorde van uw handelen.
   Wanneer een patiënt met de ambulance binnen wordt gebracht vindt er altijd overdracht plaats aan de hand van MIST: mechanism, injury, vital signs, treatment.
   Je wil een patiënt zo snel mogelijk van de brancard af halen omdat na een halfuur al decubitis kan ontstaan.

Een traumapatiënt moet worden behandeld via het ABCDE-principe. De aanwezigheid van coma (EMV score 8 of lager) vormt een indicatie tot intubatie. Er moeten hierbij eerst een slaapmiddel, pijnstiller en spierverslappers worden gegeven, daarna moet men een minuut pre-oxygeneren met 100% zuurstof, daarna kan men pas overgaan op de daadwerkelijke intubatie. Na de intubatie zal men deze patiënt hoogstwaarschijnlijk zuurstof toedienen en er worden twee perifere infusen (een voor vocht en een voor medicatie) geprikt. Bij de D wordt er gelet op de Glasgow coma score en pupilreacties. Bij E is het belangrijk om een eventuele hoofdwond op tijd te ontdekken. Vaak worden dan de blokken rondom de nek afgedaan en soms ook de kraag. Het hoofd wordt geinspecteerd en de arts voelt aan alle kanten van het hoofd. Als er sprake is van een laceratie moet worden gevoeld of er sprake is van een fractuur en evt. uitpuilend breinweefsel. Wanneer dit het geval is, is er een verhoogd risico op infecties als meningitis. De patiënt moet dan antibiotica krijgen. Ten slotte volgt een screenend lichamelijk onderzoek.

Prioriteiten van behandelen bij trauma:

• Intuberen.

• Bloeding stelpen.

• CT-scan (full body CT) indien hemodynamisch stabiel.

• IC stabiliseren.

• Opereren.

Vervolg casus

Bij neurologische evaluatie vindt u nu het volgende: Glasgow Coma Scale: E1M3Vtube, pupillen rechts 4 mm LR + links 8 mm LR -, CR +/+, asymmetrie gelaat ten nadele van rechts. Extremiteiten: re arm hypertoon, strekken op pijn, links normotonie, buigen op pijnprikkel. Benen geen duidelijk beoordeelbare asymmetrie, reflexen re arm> li arm. VZR Bab/Bab.

De ogen openen ('E')

Bewegingsreactie ('M')

Verbaal ('V')

Leeropdrachten:

2. Waardoor wordt dit klinisch beeld vermoedelijk verklaard? Leg in het kort en met enige illustraties de pathofysiologie hiervan uit aan uw medestudenten.
   Een epidurale bloeding met daarbij inklemming. Verschijnselen van inklemming bestaan onder andere uit bewustzijnsverlies. Hierbij reageert iemand niet meer op prikkels. Voor bewustzijn heb je in ieder geval 1 werkende hersenhelft met cortex, de formatio reticularis (celgroepen gelokaliseerd in de hersenstam, betrokken bij het waaksysteem) en de verbindende banen tussen de formatio reticularis en de cortex (ARAS) nodig. Andere verschijnselen bij inklemming zijn hoofdpijn, misselijkheid, braken, bradycardie en hypertensie, afname van de perfusie van het brein en het ontstaan van wijde en lichtstijve pupillen.

Er is in dit geval dus schade in meer dan een hersenhelft of de banen zijn beschadigd. Als de hersenstam verdrukt is, is er sprake van uncale inklemming; hierbij is er vaak ook pupilverschil.

Er zijn vier soorten inklemming:

• Subfalcina herniatie (inklemming over de falx cerebri): hier lopen beide aa. cerebri anterior en die worden ischemisch.

• Centrale (supratentoriele) inklemming: hersenweefsel zakt in de tentoriumspleet en drukt op de hersenstam.

• Temporale (uncale) inklemming: het mediale deel van de temporaalkwab, de uncus, hangt over de rand van het tentorium. Er vindt druk op de n. oculomotorius plaats.

• Cerebellaire inklemming: de cerebellaire tonsillen gaan dan door het achterhoofdsgat.

Soms is er sprake van infratentoriele inklemming; hersenweefsel wordt dan naar boven gedrukt.

Door verhoging van de intracraniële druk en verschuiving van hersenweefsel kan er druk ontstaan op de hersenstam. Een wijde lichtstijve pupil zoals in de casus, ontstaat doordat er weefsel door de tentoriumspleet op de wand van deze spleet drukt. Hier bevindt zich de n. oculomotorius die onder andere voor de pupilreflex en –vernauwing zorg draagt.
Bij een intracraniële drukverhoging mag nooit een lumbaalpunctie verricht worden. Dit is een kunstfout. Er ontstaat dan namelijk een scheurtje in de dura en dat lekt nog een tijdje liquor. Door negatieve druk worden de hersenen dan nog verder ingeklemd. De trias bij beschadiging van de piramidebaan is hypertonie, voetzoolreflex volgens Babinski en hyperreflexie.

Cave: iemand kan ook een ongeval hebben gehad door een CVA, waarbij de bloeding dus niet ontstaat door het ongeval maar de oorzaak is. Een infarct is ook mogelijk.
 

3. Geef uw differentiaal diagnose.
   Bij pupilverschil en bewustzijnsverlies in combinatie met een wond op het hoofd zijn er meerdere oorzaken die deze inklemming kunnen geven:

   • Een epiduraal hematoom. Dit wordt vaker gezien bij jonge mensen. Het is een van de meest dodelijke aandoeningen bij de neurochirurgie. Het klassieke verhaal is dat iemand valt, naar het ziekenhuis gaat en dat er een hersenschudding wordt gediagnosticeerd. Patiënt gaat dan weer naar huis en voelt zich niet lekker. Deze gaat dan slapen en wordt nooit meer wakker. Er is een bloeding ontstaan vanuit de a. meningea media door een schedelfractuur. De dura is daarbij ook beschadigd (deze zit aan de schedel vast). De bloeding veroorzaakt fatale inklemming. De therapie is neurochirurgisch en betreft een craniotomie/trepanatie. Hierbij wordt een gat geboord in de schedel om vervolgens een luikje erin te zagen. Via dit luikje wordt het hematoom verwijderd en het bloedende vat dichtgeschroeid.

   • Subduraal hematoom. Er zijn twee soorten subdurale hematomen; een acute en een chronische. Bij een trauma gaat het om een acuut subduraal hematoom. Dit ontstaat door contusie van het hersenweefsel dat daardoor gaat bloeden. Dit bloed komt in de subdurale ruimte terecht. Dit is veel moeilijker te verwijderen dan een epidurale bloeding. Bij een chronisch subduraal hematoom scheurt er een ankervene, dit gebeurt meestal bij oudere mensen. Bij hen zijn de hersenen gekrompen waardoor er meer tractie op de ankervenen staat en deze sneller scheuren. Deze bloeding ontstaat veel langzamer en stopt ook weer, maar vaak neemt de grootte dan nog meer toe doordat er liquor bij komt. De symptomen die patiënten hebben zijn te vergelijken met die bij een hersentumor: psychische veranderingen, epilepsie en hoofdpijn.

   • Intracerebraal hematoom: dit stopt meestal vanzelf met bloeden en wordt daarom ook niet chirurgisch behandeld. Dit geeft klinisch enorme hoofdpijn.

   • Daarnaast zou het ook kunnen gaan om bijvoorbeeld een schedel(basis)fractuur of ernstige contusie van de hersenen waarbij oedeem ontstaat en daardoor inklemming optreedt.
      

4. Leg uit hoe u nu handelt en welk aanvullend onderzoek moet worden verricht.
   Allereerst moet er een neurologisch consult plaatsvinden en er wordt een CT-cranium gemaakt. Bij het neurologisch onderzoek wordt onderzocht of de hersenstam nog intact is en of het bewustzijn goed is. Ook worden reflexen gemeten.
   De hersenstam bestaat uit het mesencephalon, de pons en de medulla. Om te testen of het mesencephalon niet beschadigd is meet je pupilreacties en de oculocephale reflex. Bij die laatste beweeg je het hoofd van de patiënt van links naar rechts. De ogen moeten normaal gesproken fixeren, wanneer deze reflex niet meer werkt zie je ‘poppenogen,’ die recht vooruit kijken. Natuurlijk kun je dit alleen doen als de nek stabiel is.
   Om de pons te testen kun je de corneareflex meten. Je strijkt dan met een wattenstaafje over de cornea van de patiënt, normaal zou deze dan de ogen moeten sluiten.
   Als de patiënt spontaan ademhaalt kun je er wel van uitgaan dat de medulla intact is; deze regelt de ademhaling.
   Vaak wordt de voetzoolreflex gemeten. Bij een dorsaalflexie (Babinski) is er sprake van een laesie in het CZS (hersenen en/of ruggenmerg). Babinski is fysiologisch tot een leeftijd van 12 maanden.
   Er kan ter verlichting van de intracraniële druk mannitol i.v. worden voorgeschreven (1L/kg). Dit is een osmotisch diureticum dat goed glomerulair gefiltreerd wordt en nauwelijks wordt teruggeresorbeerd door de nieren. Hiermee kan de rit van de SEH tot de CT overbrugd worden, maar het mag slechts 3 dagen gegeven worden en moet daarna langzaam worden afgebouwd vanwege het rebound effect bij stoppen waardoor extra zwelling optreedt.
   Bij inklemming gaat de intracraniële druk (ICP: intracranial pressure) exponentieel omhoog. Deze moet normaal lager dan 20 mmHg zijn maar kan bij deze patiënt wel 40 mmHg zijn. Je meet de ICP via een drukmeter. Deze wordt via een boortje in de rechter frontaalkwab ingebracht, je richt daar weinig schade aan. Door de hoge druk is de bloeddruk (MAP: mean arterial pressure) niet genoeg om de hersenen goed van bloed te voorzien. De cerebrale perfusie (CCP: cerebral perfusion pressure) moet boven de 70 blijven. Bij inklemming is ICP>MAP. Er ontstaat dan een Cushing respons: de patiënt ontwikkelt tachycardie en hypertensie omdat het lichaam de CCP wil handhaven. Dit werkt echter niet. Receptoren in de aorta meten een te hoge bloeddruk en de patiënt krijgt vervolgens bradycardie. Er is dan nog wel hypertensie. De ICP wordt dan wel iets lager maar er gaat nog steeds niet genoeg bloed naar de hersenen. Gebieden waar de arteriolen zijn vernauwd, worden dan ischemisch.
   Om de ICP te verlagen wordt de patiënt ook nog wel eens gehyperventileerd.
   De gedachte hierachter is dat de vaten in de hersenen bij een lager pCO2 vernauwen waardoor de intracraniële druk wordt verlaagd en dan de perfusie weer omhoog gaat. Deze methode is echter niet evidence based.
   Als de druk te hoog wordt, kan er een luikje uit de schedel worden gehaald (craniotomie) om de druk te verlagen en een betere perfusie te garanderen. Hierna wordt gekeken of de zwelling is afgenomen. Als dit het geval is, maakt men het luikje weer dicht. Als er teveel zwelling is kan de dura niet meer gesloten worden: dan wordt dit gesloten met koeien pericard en het stukje bot wordt in de buik gehecht (subcutaan) om het vitaal te houden. Wanneer de zwelling dan later gezakt is wordt het geheel weer hersteld.
    

5. Kies een mogelijke diagnose en beschrijf in het kort de verdere behandeling.

   • Diagnose: epiduraal hematoom met inklemming.

   • Behandeling: bij een EMV <12 is neurochirurgie nodig. Er vindt craniotomie/trepanatie plaats. Hierbij wordt een gaatje geboord in de schedel en een luikje gezaagd. Via dat luikje wordt het hematoom verwijderd en het bloedende vat dichtgeschroeid. Vers bloed ziet er inhomogeen/wit uit op een CT-scan, na verloop van tijd wordt het donkerder. Je moet bij een acute bloeding echt een craniotomie verrichten omdat een gaatje boren in de schedel alleen niet voldoende is om de bloeding te ontlasten. Bij een langer bestaande bloeding die donker is geworden op CT is een gaatje wel voldoende.
     Je gaat dus niet altijd opereren, het ligt eraan hoe het met de patiënt is en ook hoe groot het hematoom is.

Casus 3.1.2

Man 36 jaar bij burenruzie met hamer op het hoofd geslagen. Politie en ambulance ter plaatse treffen betrokkene aan met heftige bloedende hoofdwond links frontopariëtaal. Patiënt is “aanspreekbaar” maar is erg overstuur, kan de rechter arm niet goed bewegen en kan niet zelfstandig lopen. Hij heeft tevens een gecompliceerde onderarmfractuur rechts.

Presentatie op CAOEH: pols 90, RR 130/90. Normoventilatie, saturatie 96 %.

Leeropdracht:

1. Geef uw waarschijnlijkheidsdiagnose en vertel wat volgens u de vermoedelijke oorzaak is van de onderarmfractuur.
   Deze man kan de rechter arm en het rechter been niet goed bewegen, er is dus iets mis in de linker hersenhelft. De man is op het hoofd geslagen en heeft waarschijnlijk een schedelbreuk (links frontoparietaal, hier zitten de centrale windingen, dat is precies de motor/sens cortex). Er is naast de breuk waarschijnlijk sprake van een forse contusie. Het gaat om een focale contusie: alleen links bij de cortex. De arm fractuur is waarschijnlijk ontstaan door zelfbescherming. Differentiaal diagnose:

• Impressiefractuur: deze kunnen gecompliceerd en ongecompliceerd voorkomen. Een gecompliceerde impressiefractuur houdt in dat het een open fractuur betreft met een wond. Hierbij is het risico op infecties (meningitis, encefalitis en hersenabces) groter. Om deze reden moet er bij een gecompliceerde fractuur zeker chirurgie plaatsvinden om de wond schoon te houden en te sluiten. Dit moet binnen 6 uur na ontstaan van het letsel worden gedaan. Een impressiefractuur is bij deze casus het meest waarschijnlijk, omdat de patiënt op het hoofd is geslagen. Bij hersencontusie met oedeem is het beleid in principe conservatief. Om eventueel het oedeem weg te krijgen kan mannitol worden gegeven (0,5-1L/kg, geen corticosteroïden). Er moet nooit abrupt gestopt worden met mannitol, anders treedt er een rebound op met juist extra verhoging van de intracraniële druk.

• Lineaire fractuur: dit komt het meeste voor bij mensen met ernstig hoofdletsel.

• Schedelbasisfractuur met oedeemvorming, er zijn 2 vormen:

• • Van de voorste schedelbasis. Symptomen zijn liquorverlies uit de neus (rhinorroe), een brilhematoom (racoon eyes) en uitval van de n. opticus en n. olfactorius.

  • Van de middelste schedelbasis. Symptomen zijn liquorverlies uit het oor (otorroe), een hematoom achter het oor (battle sign) en uitval van de n. facialis en n. vestibulocochlearis. Soms treedt ook gehoorsverlies op als gevolg van druk op de n. aucusticus.

Vervolg Casus

Bij neurologisch onderzoek vindt u het volgende:

E4 M6 V4-5, barstwond frontopariëtaal links, wat grijsgrauw “weefsel”, botsplinters en bloed in het haar.

Hersenzenuwen: pupillen isocoor LR +/+, centrale facialis parese re, overigens gb.

Extremiteiten: piramidale parese arm> been graad 2 resp. graad 3 rechts.

Hypertonie rechts en VZR volgens Babinski.

Leeropdrachten:

2. Hoe verklaart u het heldere bewustzijn, m.a.w. met welke type hersenletsel hebben we hier te maken, welk(e) andere type(n) kent u?
   Het heldere bewustzijn komt doordat het letsel alleen focaal is. Andere typen hersenletsel zijn multifocaal of diffuus. Verder kunnen hersenletsels ook worden ingedeeld in primair en secundair hersenletsel. Verschillende oorzaken van secundaire hersenletsels zijn: hypoxie, hypoglycemie, hypotensie, stollingsstoornis, een infectie of andere oorzaken binnen en buiten het centrale zenuwstelsel. De reden dat hier niet meteen aan een bloeding gedacht wordt is omdat er zulke focale uitval is: de uitval die er nu is zit heel dicht bij elkaar. Bij een bloeding worden meer diffuse symptomen verwacht.
   Een andere indeling is de volgende:
   zie tabel 1
    

In dit geval is er dus sprake van licht schedel-hersenletsel. Er dient een CT-scan van de hersenen te worden gemaakt. Wanneer de symptomen passen bij een commotio cerebri of een trauma capitis wordt meestal geen actie ondernomen.

De volgende aandoeningen vallen onder de noemer schedel-hersenletsel:

• Diffuse axonal injury (DAI). Dit is een ernstige vorm van diffuse hersencontusie waarbij de neuronen op de overgang van de grijze naar de witte stof kapot scheuren. Er is sprake van een zogenaamd acceleratie-deceleratietrauma. Een MRI geeft hier meer uitsluitsel dan een CT omdat deze er vaak nog wel ‘gunstig’ uit ziet. De patiënt is meestal in coma en de prognose is slecht. Er is niet echt een behandeling voor.

• Epiduraal hematoom. Dit is meestal van arteriële origine, vaak is er ook sprake van een schedelfractuur. Meestal zijn patiënten na een ongeval goed georiënteerd en hebben verschijnselen binnen de definitie van een commotio. Enige tijd later volgt echter (opnieuw) een bewustzijnsdaling met verschijnselen van een uncale inklemming. Er wordt vaak een wekadvies gegeven na een commotio cerebri om op tijd achter zo’n inklemming te komen.

• Subduraal hematoom. Een acute vorm is vaak arterieel en een subacute vorm vaak veneus.

• SAB: subarachnoïdale bloeding. Vindt zijn oorsprong in de cirkel van Willis, meestal is er sprake van een geknapt aneurysma.

• Intracerebraal hematoom.

• Penetrerend hersenletsel.

• Schedelbasisfractuur.

Een andere indeling is de volgende:

zie tabel 2
 

3. Leg uit welk aanvullend onderzoek moet worden verricht. Geef een mogelijke beschrijving van dit onderzoek.
   Er moet een CT-scan van de hersenen worden gemaakt. Deze diagnostiek moet men na 24 uur herhalen, omdat ongeveer 25% van de bloedingen wordt gemist bij de eerste keer dat er beeldvorming wordt verricht. Wanneer er echter verdenking bestaat op een bloeding en bij trauma’s wordt de tweede CT-scan vaak al na 6 uur gemaakt. In een latere fase kan men MRI overwegen, om restverschijnselen te beoordelen. Lucht op een CT-cranium betekent dat de dura open is. Dit vormt infectiegevaar.
    

4. Vertel wat over het algemeen de indicaties zijn voor dit onderzoek bij traumapatiënten.

Indicaties voor het verrichten van een CT bij traumata bestaan uit een lage of dalende Glasgow coma score, aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk zoals hoofdpijn en braken, focale neurologische uitval en prikkelingsverschijnselen, een zeer hoge of lage leeftijd van de patiënt, gebruik van antistollingsmiddelen, hoogenergetisch trauma en aanwijzingen voor een schedelbasisfractuur. In de praktijk worden CT-scans heel vaak gemaakt.
 

5. Waaruit bestaat nu de verdere behandeling?
   Uit de CT is gekomen dat er sprake is van een impressiefractuur met een contusie haard daaronder. In principe hoeft men met een schedelbasisfractuur niets te doen, tenzij er een open wond is. In dat geval moet de wond zo schoon mogelijk worden gemaakt (bot splinters moeten verwijderd worden behalve als er het risico is op hersenbeschadiging). Als regel wordt aangehouden dat bij een open wond en bij een ingedeukte schedel wordt geopereerd. Ook wordt er geopereerd wanneer het bot meer dan een schedel dikte verkeerd staat (dus echte scheefstand). Verder kan bij deze patiënt ook de dura worden gerepareerd, liquor lekkage worden tegengegaan en cerebritis voorkomen. Als het bot verbrijzeld is kan er met aqriel (plastic) geprobeerd worden het bot te construeren. Hierna zullen antibiotica worden voorgeschreven en is de behandeling verder conservatief.
    

6. Geef de definitie van licht diffuus hersenletsel (“commotio cerebri”), en wat is het beleid hierbij over het algemeen.
   Dit is een hersenschudding. Het gaat hierbij om licht diffuus hersenletsel door torsiebewegingen bij een mechanische impact op de schedel. Hierdoor ontstaat een tijdelijke of blijvende diffuse dysfunctie van de hersenen, met bewustzijnsverlies als belangrijkste verschijnsel, veroorzaakt door een acute functiestoornis van de hersenen zonder aantoonbare beschadigingen van het hersenweefsel. Er is nog een maximale coma score, iemand mag wel even verward zijn geweest (in totaal maximaal een uur). De patiënt is maar 5-10 minuten buiten bewustzijn geweest en er zijn geen andere fracturen of schade. Bij licht hersenletsel wordt altijd een wekadvies gegeven, dit omdat er secundair een epiduraal hematoom kan optreden. Het wekadvies houdt in dat er gedurende 24 uur elk uur moet worden gecontroleerd hoe het bewustzijn is. Dit kan gecontroleerd worden door de patiënt opdrachten te laten uitvoeren. Wanneer dit niet goed verloopt moet het patiënt naar het ziekenhuis worden gebracht. Verder moet er gebeld worden wanneer er insulten of uitvalverschijnselen optreden of vocht uit neus of oren loopt.
    

Casus 3.1.3

Man 17 jaar eenzijdig ongeval, brommer tegen vrachtwagen. Bij aankomst ambulance: E4M1V4, oppervlakkige ademhaling, pols 46, bloeddruk 80/60.

Leeropdrachten:

1. Vertel welke maatregelen ter plekke door het personeel van ambulance dienen te worden genomen.
   De wervelkolom moet worden gefixeerd, de patiënt moet op een plank worden gelegd en moet een nekkraag om krijgen. Bovendien moet er wellicht iets aan de ademhaling worden gedaan, omdat deze oppervlakkig is (maar dat wordt misschien al wel beter als gevolg van het aanleggen van de nekkraag, waardoor de ademweg vrijer wordt gehouden). Hij kan worden geïntubeerd, waarbij ook 40% zuurstof kan worden aangeboden. Eventueel kan al een infuus ingebracht worden.

Bij aankomst op het CAOEH vindt u het volgende:

E4M1Vtube, pols 50, RR 100/65, geïntubeerd 40% O₂, saturatie 98%

Pupillen 3 mm isocoor LR +/+, CR +/+, grimas op pijnprikkel symmetrisch.

Hypotonie extremiteiten, geen motorische reactie op pijnprikkel, geen spontane motoriek, afwezige reflexen. Er bestaat een continue erectie van zijn penis (priapisme). De bloeddruk daalt inmiddels weer naar 80/60, pols blijft rond de 50.

2. Geef aan wat nu op grond van dit klinisch onderzoek uw waarschijnlijkheidsdiagnose is.

   1. Een acute dwarslaesie op cervicaal niveau. Hierbij kan er een neurogene shock met bradycardie en hypotensie ontstaan door uitval van de sympathische innervatie. Dit kan ook priapisme (continue erectie) tot gevolg hebben. Priapisme bij een dwarslaesie is meestal een slecht teken, waarschijnlijk herstellen deze patiënten nog slechter. Bij een patiënt met een dwarslaesie wil je niet alleen beeldvorming hebben van het niveau van de dwarslaesie. Er wordt een CT van gehele wervelkolom gemaakt, een X-thorax, een X-bekken en een echo. De patiënt kan pijn lager dan het niveau van de laesie namelijk niets voelen en pijn aangeven, maar er kan wel schade zijn. Complicaties van een dwarslaesie zijn blaasretentie, UWI (door de katheter), trombose, ileus, decubitis, pneumonie (door beperkte ademhaling, alleen het diafragma kan nog meehelpen).

   2. Verhaking. Dit ontstaat door een hyperflexie trauma van de cervicale wervelkolom. De facetgewrichten luxeren, waardoor de wervels ten opzichte van elkaar verschuiven. Als dit aan beide kanten van een wervel gebeurd is de kans groot dat het ruggenmerg beschadigd raakt en daardoor knel komt te zitten. Een verhaking moet reponeerd worden, meestal is hier geen operatie voor nodig en kan m.b.v. een haloframe en eventuele spierverslapping de wervel terug op zijn plek worden getrokken. Bij chirurgie worden de tussenwervelschijven verwijderd en de gewrichten weer goed gezet. De betrokken wervels moeten dan wel weer aan elkaar gezet worden.

Symptomen van ruggenmergletsels bij inspectie: een afwijkende stand van het hoofd of nek, paradoxale ademhaling en priapisme (aanhoudende en pijnlijke erectie, zeldzaam). Symptomen bij het lichamelijk onderzoek: grimasseren op pijn boven de clavicula, tetraplegie of paraplegie, hypotensie en bradycardie, sterke discrepantie tussen lage M-score (bewegingsreacties) en relatief hoge E- en V-scores, areflexie in de acute fase en hyperreflexie in de chronische fase, pijn bij palpatie van de processus spinosi en een toename van de ruimte tussen de processus spinosi.

3. Wat is de meest waarschijnlijke verklaring voor de hypotensie en vertel hoe u dit gaat behandelen.
   Er is hypotensie doordat er geen sympathische prikkels meer doorkomen vanwege de dwarslaesie: dit wordt ook wel neurogene shock genoemd. Beleid hierbij is vocht geven, inotroop en sympathisch middel geven (dobutamine en noradrenaline) en om oedeem tegen te gaan plaats je zwachtels en zet je de patiënt neer in de positie van Trendelenburg (patiënt ligt op rug met het bed naar achter gekanteld zodat de benen hoger liggen dan het hart). De hypotensie is vaak passagair: na een aantal uren of dagen gaat het weer weg en de patiënt hoeft dus niet levenslang ionotropica te slikken.
    

4. Vertel welk aanvullend onderzoek u als eerste laat verrichten.
   Een CT wervelkolom, met name een cervicale wervelkolom omdat de laesie waarschijnlijk hoog zit maar ook de gehele wervelkolom moet in beeld worden gebracht omdat er onder de laesie ook schade kan zijn. Verder wordt er ook altijd een X-thorax gemaakt, deze patiënt kan immers op de thorax ook geen pijn aangeven. Ook wordt een X-bekken en een echo gemaakt.

De overzichtsfoto van CWK toont C1-C5 en een deel van C6 zonder duidelijke afwijkingen

5. Hebt u hiervoor een verklaring, hoe gaat u nu verder?
Dit is niet voldoende, ook de overgang van C7-T1 moet te zien zijn (hier zijn vaak letsels). Lukt het niet de wervels in beeld te krijgen dan moet een CT wervelkolom gemaakt worden. Verder wordt 10-15% van de laesies gemist bij een laterale CWK foto. Bij neurologische uitval (dus ook in deze casus) wordt ook altijd een MRI gemaakt om het ruggenmerg te bekijken.

Patiënt blijkt een dubbelzijdige verhaking te hebben (C6-7).
 

6. Leg uit wat een verhaking is en wel op een zodanige wijze met illustraties, dat dit ook voor uw medestudenten inzichtelijk wordt.
Een verhaking is een vorm van extreem buigingsletsel van de nekwervels waarbij de facet gewrichten tussen twee wervels van elkaar afglijden (luxatie). Als de gewrichten aan een kant van elkaar af zijn gegleden wordt dat een eenzijdige verhaking genoemd. De ernstigere variant is de tweezijdige verhaking. Het is dus een dislocatie van de facetten. Soms zijn ook de tussenwervelschijven hierbij aangedaan. In ongeveer 50% van de halswervelkolomletsels is er sprake van een verhaking.
 

7. Beschrijf in grote lijnen de behandelingsmogelijkheden bij dit soort letsels.
De behandeling bestaat uit het terugzetten van de wervel op de juiste plaats (repositie). Meestal wordt daartoe aan de wervelkolom getrokken met een haloframe. In sommige gevallen kan dit onder lokale anesthesie. Wanneer er sprake is van een instabiele verhaking met kans op een recidief worden de wervels gefuseerd door de neurochirurg m.b.v. ijzeren plaatjes om verschuiving te voorkomen. Het kan ook vanaf de achterkant gedaan worden, soms wordt het van beide kanten gedaan. Bij instabiliteit wordt er altijd een plaatje vastgezet. Na een operatie wordt altijd alsnog een tijdje een kraag of haloframe gegeven voor 6 weken tot 3 maanden. Een operatieve behandeling heeft over het algemeen de voorkeur wanneer dat mogelijk is, omdat je veel sneller kan starten met de revalidatie.
 

8. Geef een schematisch overzicht (b.v. in tabelvorm) van de mogelijke complicaties bij patiënten met een dwarslaesie en de daarbij horende maatregelen ter preventie c.q. behandeling van deze complicaties.
Patiënten die niks meer kunnen zijn eigenlijk at risk voor alles. Ze voelen niets en hebben daarom ook geen klachten. De problemen presenteren zich dus vaak pas in een later stadium. Complicaties:

• Respiratoir: aspiratie, atelectase, pneumonie, longoedeem.

• Neurogene shock: hypotensie, vasoparalyse, areflexie, multi- orgaanfalen.

• Spinale shock: in de eerste 6 weken na het ongeval zijn er nog zwellingen en hematomen in het ruggenmerg. Omdat in het wervelkanaal geen ruimte is om uit te zetten kan door de zwellingen verdere beschadiging optreden. Soms moet dan geopereerd worden.

• Cardiovasculair: orthostatische hypotensie, hypertensie (autonome disregulatie), brady-aritmieën, trombose, oedeem.

• Digestivus: obstipatie, ileus, maagretentie.

• Urogenitaal: UWI, blaasretentie, overloopblaas.

• Decubitis (doorliggen): dit is de grote voorspeller voor hoe zelfstandig
  iemand kan zijn, treedt dit eenmaal op dan duurt het heel lang voordat het genezen is.

• Hypothermie.

• Veel voorkomende andere complicaties bestaan uit botontkalking (osteoporose), botbreuken, vergroeiingen (contracturen), overgewicht en/of diabetes, stoornissen in de seksuele beleving/impotentie, incontinentie en chronische pijn.

Casus 3.1.4

Een vrouw van 64 jaar valt ’s avonds bij het uitlaten van de hond op de camping waarschijnlijk omdat ze in een kuil is gestapt. Direct aansluitend aan het ongeval kan ze armen en benen niet bewegen en heeft ze geen gevoel in de armen en benen. Geleidelijk aan is er na een interval van een kwartier enig herstel.

Het geblaf van de hond alarmeert haar echtgenoot die 112 belt. Bij aankomst van het ambulancepersoneel treffen deze patiënte hemodynamisch stabiel aan met een helder bewustzijn, een bloedneus en schaafwond op haar kin. Ze kan haar benen iets bewegen en klaagt nu over pijnlijke tintelingen in de armen en handen.

Leeropdrachten:

1. Vertel welke maatregelen ter plekke door het personeel van ambulance dienen te worden genomen.
   Veiligstellen en handhaven van de ABCDE en wervelkolomstabilisatie. Ze moet op een brancard worden gelegd en een nekkraag om krijgen.

Bij onderzoek op de eerste hulp vindt u het volgende.

Normoventilatie, saturatie 97%; Pols 67; RR 135/90. E4M6V5, opgedroogd bloed uit neus, schaafwond kin met daaraan nog een plukje gras.

Hersenzenuwfuncties g.a.

Armen: slappe parese proximaal graad 3 distaal graad 0, areflexie, pijnlijke dysesthesie onderarmen en handen.

Benen: parese proximaal graad 4 distaal graad 3, er lijkt een piramidale verdeling met geleidelijk toenemende tonus te zijn ontstaan. Reflexen normaallevendig. VZR Bab/Bab. Sensibiliteit vanaf de ellebogen is subjectief minder maar niet afwezig. Perianaal is de sensibiliteit intact, anaalreflex bdz. opwekbaar.

2. Hoe heet dit klinische syndroom? Leg uit wat i.h.a. het ongevalmechanisme is en de pathofysiologie van dit syndroom.
   Central cord syndroom: dit ontstaat door hyperextensie letsel van de cervicale wervelkolom. Bij hyperextensie wordt het wervelkanaal nauwer. Als er al degeneratieve afwijkingen aanwezig zijn is het ruggenmerg nog gevoeliger om bekneld te raken tijdens zo’n beweging. De voorste en achterste bloedvaten van het ruggenmerg worden tijdelijk afgekneld, waardoor het ruggenmerg tijdelijk geen bloed krijgt. Het centrale deel van het ruggenmerg heeft hier het meeste last van, dit ligt namelijk het verst van de bloedvaten vandaan. De cellichamen van de motorneuronen van de armen en handen in de grijze stof raken hierbij beschadigd, deze liggen ventraler dan de cellichamen van de benen in de grijze stof. De ischemie kan zich uitbreiden naar de zijstrengen in de witte stof. Hierin bevinden zich de banen naar de armen centraal ten opzichte van de banen naar de benen en het bekken. In de armen ontstaat dus een hypotone parese of paralyse, die gedeeltelijk segmentaal van aard is door de beschadiging van de voorhoorncellen en deels centraal door beschadiging van de corticospinale banen (piramidebanen). In de benen krijgt de patiënt een centrale parese door beschadiging van de corticospinale banen. Er is segmentale uitval van de vitale sensibiliteit aan de armen, de sacrale sensibiliteit is doorgaans behouden. De laesie is vaak incompleet en er vindt enig neurologisch herstel plaats. Behandeling is conservatief, meestal treedt er redelijk herstel op. Dit is duidelijk als de bovenkant het allemaal nog wel een beetje kan maar de onderkant niet meer.

Kenmerken: de armen zijn erger aangedaan dan de benen en het zal bijtrekken in de loop van de tijd.
 

3. Noem andere ruggenmergssyndromen, die u kent. Geef een kort schematisch overzicht liefst in tabelvorm.

Indeling van traumatische ruggenmergletsels:

• Contusio medullae, dit kan optreden na een relatief licht indirect trauma met een snelle flexie-extensiebeweging van de nek. Het gevolg hiervan is kortdurende compressie van het ruggenmerg, zonder afwijkingen aan de wervelkolom. Meestal staan tintelingen in de armen en romp zonder duidelijke sensibele grens op de voorgrond. Het herstel treedt over het algemeen binnen een paar minuten op.

• Partiële dwarslaesie

  • Anterior cord syndroom: door de compressie van de a. spinalis anterior kan infarcering ontstaan van het voorste deel van het ruggenmerg, met een hypotone paralyse onder het niveau van de laesie en een gedissocieerde sensibiliteitsstoornis: verminderde pijn- en temperatuurszin (vitale sensibiliteit), met intacte tastzin, vibratiezin en propriocepsis (gnostische sensibiliteit). De gnostische vezels liggen aan de achterkant van het ruggenmerg. Bij een operatie aan een AAA moet je oppassen dat je de a. adamkiewicz niet doorneemt. Dit is een aftakking van de aorta en verzorgt het onderste 2/3 deel van het ruggenmerg via de a. spinalis anterior. Hierbij kan dus ook zo’n anterior cord syndroom ontstaan.

  • Posterior cord syndroom: dit syndroom kan optreden na hyperextensie van de nek (bijvoorbeeld bij een val op de kin) met uitval van gnostische sensibiliteit en behoud van motoriek en vitale sensibiliteit onder het niveau van de laesie.

  • Centraal myelum syndroom: dit syndroom kan optreden na lichte hyperextensie van de nek door een selectieve contusie van het centrale myelum. Het gaat gepaard met een hypotone paralyse, vitale sensibele uitval en areflexie van de armen, eventueel met piramidebaanverschijnselen van de benen.

  • Syndroom van Brown-Sequard: bij penetrerende letsels door bijvoorbeeld steekwonden of schotverwondingen kan dit syndroom optreden, met een ipsilaterale paralyse onder het niveau van de laesie, stoornissen in de ipsilaterale gnostische sensibiliteit en de contralaterale vitale sensibiliteit. Dit verschil komt omdat de vezels voor de vitale sensibiliteit al kruisen ter hoogte van de laesie en de vezels voor de gnostische sensibiliteit pas in de medulla oblongata kruisen.

  • Syringomyelie. Dit is een vochtcollectie in het ruggenmerg. Dit gebeurd ook vaak na trauma doordat de liquor circulatie helemaal verstoord is door trauma.

• Complete dwarslaesie: bij een totale beschadiging van het ruggenmerg treedt volledig functieverlies op onder het niveau van de laesie, aanvankelijk gekenmerkt door een hypotone paralyse, uitval van alle sensibele kwaliteiten, areflexie en uitval van de blaas- en rectumfunctie. In de acute fase met hypotone paralyse spreekt men van een spinale shock. De spinale shockfase kan 1 tot 6 weken duren, waarna geleidelijk hyperreflexie en spasticiteit ontstaan.
   

4. Welk aanvullend beeldvormend onderzoek moet worden verricht nadat blijkt dat de X-CWK slechts degeneratieve afwijkingen laat zien?
   Een CT-CWK. Als iemand zoveel klachten heeft wordt altijd verder onderzoek verricht. Bij neurologische klachten wordt ook altijd een MRI gedaan omdat er immers schade in het ruggenmerg wordt verwacht.
    

5. Geef aan welke afwijkingen u daarbij op het spoor wilt komen en welke consequenties die eventueel voor de verdere behandeling hebben.
   Hypertrofie van de facetgewrichten, hypertrofie van het ligamentum flavum (kan een stenose geven). Dit laatste wordt vooral gezien bij oudere mensen, er moet dan geopereerd worden om ruimte te maken zodat het niet nogmaals kan gebeuren. Verder moet worden gekeken naar traumatische HCP’s en hematomen en letsel van de banden (dit is een indicatie voor fixatie).

bijlage_week_3.pdf