Hoorcollegeaantekeningen: Depressie, Persoonlijkheidsstoornissen en Psychoses

Deze samenvatting bij 9 colleges over Depressie, Persoonlijkheidsstoornissen en Psychoses is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1: Depressie 05-02-2014

PDB is een verdiepingscursus die over de meest voorkomende vormen van psychopathologie gaat. Er wordt aandacht besteed aan diagnostiek, behandeling en theoretische modellen en de empirische ondersteuning voor dit alles. Het vak bestaat uit 10 hoorcolleges en 9 werkgroepen. Zowel het paper als het tentamen moet minimaal een 5.5 behaald worden. De deadline voor het paper is 5 mei. Het tentamen is een open vragen tentamen. Het bestaat uit 10 open vragen waarvan je er 8 moet kiezen je beantwoord en er staan voorbeelden op Blackboard.

Mentale stoornis en diagnose
Een mentale stoornis is een gedrags-, psychologisch syndroom binnen een individu waardoor een individu stress ervaart en suboptimaal kan functioneren.

Een diagnose bestaat uit een aantal symptomen die samen een syndroom vormen. Een syndroom werkt in een bepaalde samenleving en op een bepaald punt in de tijd en bestaat uit een aantal symptomen. Homoseksualiteit stond vroeger bijvoorbeeld beschreven in de DSM als een syndroom. De stichting heil des volks is recent veel in de media geweest. Deze stichting behandelt depressie met de insteek dat homoseksualiteit depressie veroorzaakt. We doen aan diagnostiek omdat:

1. op basis van diagnostiek probeer je te voorspellen wat er gaat komen

2. je kunt de behandeling bepalen en de respons voorspellen

3. diagnostiek kan leiden tot (h)erkenning en hoop.

Bij diagnostiek plaats je mensen in een bepaald hokje door middel van een bepaald systeem zoals de DSM 4. Een ander belangrijk punt is dat je kunt voorspellen hoe je van een ene situatie in een andere kunt komen.

Wanneer is een diagnose goed?

1. de diagnose is valide in een klassieke manier: op basis van etiologie, symptomatologie, prognose en behandeling specificiteit te onderscheiden van andere entiteiten.

2. de diagnose is hanteerbaar.

3. de diagnose is aanvaardbaar en acceptabel. De persoon kan er iets mee.

De diagnostiek in de DSM is niet valide. Dit heeft een aantal oorzaken. De categorieën zijn niet homogeen, grenzen tussen categorieën zijn zelden duidelijk en de categorieën sluiten elkaar niet uit. De validiteit van de etiologie van bijvoorbeeld depressie is niet goed. De DSM 4 zegt dat een laag libido voorkomt uit een depressieve stoornis. Hier is bewijs voor want als je depressieve mensen volgt in de tijd vind je gemiddeld een lager libido. Deze kans is 50 tot 70 % groter dan in de normale populatie. Mensen die echter slecht seksueel functioneren hebben een veel hogere kans om depressief te worden, namelijk 130 tot 210 % meer kans. Dus andersom werkt de relatie vele malen sterker. Een ander probleem is dat de grenzen tussen wat wij in de ideale wereld van de DSM schetsen als categorieën niet bestaan. Dit blijkt uit het feit dat de meeste psychiatrische stoornissen samen gaan met een andere stoornis.

Depressie
Depressie komt voor in alle hoofdcategorieën van de DSM. Depressie is heel vaak comorbide aan persoonlijkheidsstoornissen, somatoforme stoornissen, angststoornissen en schizofrenie. Ook aan de behandelkant neemt depressie een belangrijke rol in. Behandelingen voor depressie worden ook vaak toegepast bij andere stoornissen. Daarom is het een goed onderwerp om mee te beginnen. Vandaag wordt een deel van de symptomatologie en de etiologie van depressie besproken.

Om depressie te begrijpen wordt de depressieve stoornis op het stemmingsspectrum geplaatst. De/een depressieve stoornis wordt gekenmerkt door een extreem lage stemming. Hier tegenover staat de manie, deze wordt gekenmerkt door een hoge mate van stemming. Dit duurt maar een paar dagen omdat het niet vol te houden is. Een andere stoornis is de bipolaire stoornis, deze wordt gekenmerkt door depressieve periodes en manische condities. De dysthyme stoornis is een stoornis die lijkt op depressie. Dysthemy is heeft minder ernstige symptomatiek, maar duurt wel langer dan een depressie. Voor verduidelijking zie sheets.

Depressie bestaat uit subtypen:

1. Melancholische depressie: weinig slaap en afgenomen eetlust.

2. Atypische depressie: iets minder zwaar en veel slaap en eten.

3. Postpartum depressie

4. Seizoensgebonden depressie

5. Psychotische depressie: meest ernstige depressie

Andere dimensies van depressie zijn de chroniciteit van de depressie en de ernst van de depressie. Het enige subtype wat er vandaag besproken wordt, is de seizoensgebonden depressie. Het is de enige variant waarvan we weten waarom die ontstaat. Seizoensgebonden depressieve mensen zijn depressief zodra de dagen korter worden en dit stopt wanneer de dagen weer langer worden. Het is een atypische depressie die wordt gekenmerkt met een te grote eetlust en het schommelt niet tijdens de dag. Deze mensen slapen constant teveel en zijn ze bijna altijd moe. Lichttherapie geeft een vermindering van symptomen tot 70 % voor de seizoensgebonden depressieve mensen. Als je een grote groep gezonde mensen vraagt naar de slaap hebben zij meer behoefte aan slaap in de wintermaanden dan de zomermaanden. Bij seks hebben zij meer behoefte aan seks in de zomer dan in de winter. Dit is dus seizoensgebonden.

Een andere dimensie van depressie is de chroniciteit van depressie. depressie wordt allang gezien als een episodische ziekte. De kans op een tweede episode is groter als je al een depressieve episode hebt gehad. Wanneer je ook een tweede depressieve episode hebt gehad, is de kans op een derde nog groter. Daarna is de kans klein dat je ooit symptoomvrij zal zijn. De somatische klachten die gerelateerd zijn aan een depressieve stoornis komen voort uit de meer chronische vormen van een depressieve stoornis. Deze klachten hoeven niet direct gerelateerd te zijn aan de depressie. Een goed voorbeeld hiervan is dat een depressie zeer sterk gerelateerd is aan het metabolisch syndroom. Het zijn alleen niet de depressieve karakteristieken die zorgen voor het ontstaan van het syndroom, maar juist de behandeling van de depressie met antidepressiva.

Er is onderzocht dat depressieve mensen een 1.5 x zo grote kans hebben om te overlijden. Ook is het relatieve risico op overlijden door een depressie onafhankelijk van comorbide ziektebeelden. Dit geldt ook voor de bipolaire stoornis. Als je ooit een bipolaire stoornis hebt gehad, kost dat je ongeveer 8 tot 9.5 jaar van je leven. Deze bevinding is heel erg betrouwbaar en is gebaseerd op 6.5 miljoen mensen. Als je ooit een manische episode hebt gehad, kun je nooit meer de diagnose depressie krijgen omdat je dan een bipolaire patiënt bent. Hoe zou het kunnen dat bipolaire mensen gemiddeld 10 jaar korter leven? Een eerste reden zou kunnen zijn dat de gedragsveranderingen die geassocieerd zijn met een depressie niet goed zijn voor je gezondheid. Een andere reden zou kunnen zijn dat het gedrag dat iemand tijdens de manie vertoont, sterke gevolgen kan hebben op je gezondheid. Een goed voorbeeld hiervan is dat iemand zwanger worden en HIV kan krijgen tijdens een manische periode.

Het gebruik van Antidepressiva loopt ongeveer gelijk met het voorkomen van een depressie. In de jonge jaren komt depressie bijna nooit voor. Na het 20^e levensjaar begint de incidentie van een depressie te stijgen. Rond deze tijd ontstaat ook het geslachtsverschil in de prevalentie van depressie. Vervolgens stijgt de prevalentie tot ongeveer het 50^e levensjaar. De periode tussen het 20^e en 50^e levensjaar is een stressvolle periode uit het leven. Rond het 50^e levensjaar neemt de prevalentie van depressie weer af. Vanaf het 75^e jaar neemt de prevalentie van depressie juist weer toe. Dit kan komen doordat je niet meer alles kunt of bijvoorbeeld je partner verliest.

Een andere belangrijke dimensie is de ernst van een depressie. Meestal is het zo wanneer een depressie terugkeert, hij ernstiger terugkeert. Er zijn een aantal indicaties voor ernst: ernstsymptomen, score op ernst schalen en bepaalde gedragingen die af- of juist aanwezig zijn. Suïcide is een belangrijk element van depressie. Het is, net als depressie, een multifactorieel probleem. Suïcide komt 9 van de 10 keer voort uit een depressie. Suïcidaliteit wordt gezien als een teken van psychopathologie. Er zijn echter veel mensen die het romantiseren. Veel psychiatrische patiënten verwachten dat ze niet wilsbekwaam zijn om tot een euthanasie te komen. Dit leidt tot ernstige problemen zoals mislukte pogingen tot zelfmoord. Er worden in Nederland 94000 pogingen gedaan waarvan er 1500 zijn geslaagd ( 1 van de 62). Zelfmoord krijgt veel aandacht in de populaire en wetenschappelijke media, de kranten en televisie etc. Een populaire associatie die veel aandacht krijgt, is de relatie tussen de economische crisis en het plegen van zelfmoord. Hiervoor is veel onderzoek nodig alleen dit is heel erg moeilijk. Depressie is namelijk niet te moduleren in dieren. Dit beperkt de mogelijkheid om onderzoek te doen naar bijvoorbeeld werkstress en suïcide. Wat je dan wel kunt doen is naar een tijdlijn kijken. In Griekenland loopt de toename van schuld gelijk aan de toename van suïcide. In landen waar meer mensen werkeloos raken plegen meer mensen zelfmoord. Dit zijn echter alleen maar correlaties. Gezien deze relaties zou je verwachten dat je door werkeloosheid depressief raakt. Het niet hebben van een baan is geassocieerd met een hogere prevalentie van depressie maar ook dit wijst niet op causaliteit. Als je zegt dat economische crisis suïcide veroorzaakt dan zou je verwachten dat de afwezigheid van een economische crisis niet samengaat met suïcide. Dit is echter niet zo. Mannen plegen vaker zelfmoord dan vrouwen. De reden hiervan is niet echt bekend. Vrouwen zijn geneigd om minder gewelddadige methoden te gebruiken dan mannen. Suïcide is net als depressie een multifactorieel probleem. Op de collegesheets zie je een goed overzicht van de causale risicofactoren. Een politieke factor is de relatie tussen de inkomensongelijkheid en het voorkomen van mentale problemen in het algemeen. Een andere factor is de rol van de media. Goethe schreef een boek over zelfmoord en nadat veel mensen het boek gelezen hadden, volgde er een golf van gelijke zelfmoorden. Dit is een soort copycat effect. Dit copycat effect gaat alleen op als de gedachte aan zelfmoord enigszins aanwezig is. Dit is later wetenschappelijk onderzocht. Een Oostenrijkse groep onderzoekers zagen dat er in het begin van de jaren 80 een enorme toename was van zelfmoord in de Weense metro. De media schreef hier erg uitgebreid over. Vervolgens hebben de onderzoekers met de media afgesproken dat er een tijd niet werd gesproken over suïcide in de media. Heel snel daarna daalde ook het aantal zelfmoorden dat op die manier werd gedaan. Dit effect lijkt nog sterker te zijn als het een bekend iemand betreft. Ze vonden een toename in suïcides na het plegen van zelfmoord door een bekende acteur.

College 2: Depressie 12-02-2014

Het doel van vandaag is het bekend maken van de verschillende behandelvormen van depressie, hun effectiviteit, hun werkingsmechanismen en het vertrouwd maken met de termen moderatie en mediatie.

Doel van behandeling
Het doel van de behandeling van een depressieve stoornis is vrij eenvoudig namelijk stemmingsverhoging. Bij de dalingen en stijgingen van stemmingen horen namen. De eerste daling noem je ziekteprogressie. Op een gegeven moment hebben patiënten een behandeling nodig. Er kunnen dan verschillende reacties zijn. Er kan een respons zijn en dat betekend dat de stemming verbeterd. Een andere reactie is remissie en dan zijn de symptomen helemaal weg. Hierna worden mensen helemaal gezond. Tussen respons en remissie kan iemand terug vallen. Wanneer iemand terugvalt wanneer hij weer gezond is, spreek je van een tweede episode. Bij een bipolaire stoornis is de behandeling ingewikkelder. De ene keer is de stemming te hoog en moet hij omlaag en de andere keer is dit andersom. Dit kan ingewikkeld zijn en daarom krijgen deze mensen een hele intensieve behandeling.

Natuurlijk verloop
Allereerst merken mensen dat ze depressief worden alleen is dit nog niet ernstig en zoeken ze nog geen hulp. Ze zoeken wel manieren om stemmingsverlaging te verklaren of doen aan zelfhulp. Deze categorieën lijken op de professionele behandeling zoals praten, gedrag zoals hardlopen, eten etc. Ook zijn er een aantal chemische middelen zoals eten en drinken en middelen die meer naar de professionele behandeling neigen zoals St. Janskruid. Dit heeft een antidepressieve werking. Andere mensen gaan juist weer heel bewust eten. Belangrijk bij het diagnosticeren van een depressieve episode is dat het niet geassocieerd is met medicatie gebruik.

Om een depressie te behandelen bestaan er psychofarmaca, psychotherapie en andere methode. Deze kunnen worden weergegeven in een venndiagram omdat er veel overlap is tussen deze methoden. Deze overlap weerspiegelt het placebo-effect. Dit wordt ook wel het algemene therapie effect genoemd. Wat bepaalt de keuze van behandeling? Er zijn verschillende krachtvelden: De/je theorie van depressie, karakteristieken van de persoon en:

Politiek, economie, geloof
De wetenschap kan een briljante behandeling tegen depressie ontdekken maar als de politiek besluit dat dit teveel kost dan wordt deze behandeling niet toegepast worden omdat hij te duur is.

De wetenschap
Het gaat hierbij vooral om de interpretatie van de wetenschap. Een voorbeeld hiervan is een artikel over de antidepressieve werking van sperma. Onderzoekers hebben onderzocht of vrouwen met of zonder condoom geslachtsgemeenschap hebben gehad. Vervolgens hebben ze bij deze vrouwen een BDI laten afnemen. Ze vonden dat vrouwen die nooit condooms gebruikte lagere depressieve scores hadden. De wetenschappers hebben hier een theorie voor bedacht. Ze verklaarden hun vinding met het feit dat sperma in bloedbaan komt, vervolgens door de blood-brain barrière gaat en dat sperma uiteindelijk een breineffect heeft op stemming. Dit klopt echter niet. Er zijn namelijk veel andere factoren. Vrouwen die geen condoom gebruiken hebben bijvoorbeeld een lange stabiele relatie. Dit is een beschermende factor voor depressie Dit soort artikelen worden echter wel opgepikt door bijv. de katholieke kerk en een stichting des heil des volks. Dit gebeurt niet alleen binnen een geloof of binnen bepaalde politieke stroming maar ook in de literatuur is het belangrijk. Er was bijv. een artikel over een SSRI in het NRC. Onderzoekers hebben de werking echter niet goed gerapporteerd en de bijwerkingen niet vermeld. De farcamacosie doen hun eigen onderzoeken hierdoor kunnen ze zelf bepalen wat er wel en niet opgeschreven wordt.

Cognitieve gedragstherapie
Mensen worden blootgesteld aan gebeurtenissen in de ontwikkeling en ontwikkelen hierdoor dysfunctionele attitudes en cognitieve kwetsbaarheid. Hierdoor komt er een activatie door stressvolle gebeurtenissen en ontstaat er vervolgens een depressie. CGT zegt dat je de attitudes moet veranderen. CGT stelt dat blootstelling aan stressoren leidt tot activatie en dat dit weer leidt tot disfunctionele schema’s. Deze schema’s kunnen vervolgens weer leiden tot depressie. De behandeling werkt precies andersom. Er is een depressie en het veranderen van cognities kan leiden tot een vermindering van symptomen. Dit wordt gemeten door middel van zelfrapportage omdat er bijna geen goede diermodellen zijn voor het meten van depressie. Je kan bijv. geen CGT toepassen op dieren. Wel is er een paper waarin alle behandelingen zijn vergeleken op basis van hun werking. Deze studie laat zien dat over alle studies die er zijn gedaan naar de effectiviteit van CTG, de effectsize voor de werking -0.78 is. Dit betekent dat mensen die behandeld worden met CTG -0.78 opschuiven in de normaal verdeling. Dit betekent dat de mensen minder depressieve symptomen vertonen. Effect sizes zijn belangrijk in studies. Een effectsize is direct te vertalen naar effectiviteit van de methode. Wel is een effect size maar een gemiddelde. Het is interessant om mensen die verschuiven in de verdeling door CGT te vergelijken met mensen die niet of weinig achteruit gaan. Moderatie: voor wie werkt het? Of voor welke groep werkt het. Mediatie: hoe werkt het? Wat is het mechanisme? Er is ook een moderator voor CGT. Bij Psych in Den Haag zijn er veel gekleurde wijken met laag sociaal economisch niveau. Depressie wordt hier met CGT behandeld. Deze behandeling is echter oud en is bedoeld voor een dominante groep. Bij gekleurde mensen met een lage sociale economische status werkt het dus niet. Sociaal economische status is dus een moderator voor CGT.

Interpersoonlijk model
CGT stelt dat depressie ontstaat door cognities. Het interpersoonlijk model stelt dat depressie ontstaat in de context. Het gaat hierbij om de interpersoonlijke vaardigheden. Vroeger werd deze behandeling als placebo voor CBT gebruikt alleen werkte de behandeling dus wel. IBT heeft in het eerder benoemde paper de grootste effect size. Hoe zit het moderator en mediator effect voor IBT in elkaar? De theorie stelt dat mensen depressief worden door interpersoonlijk functioneren. Depressie zou behandeld moeten worden door het interpersoonlijk functioneren te herstellen. Hierdoor zou er verbetering op moeten treden. Het is niet zou eenvoudig om de moderator en mediator te onderscheiden. Je kunt aan de ene kant zeggen doordat je het interpersoonlijk functioneren weer herstelt maar aan de andere kant kun je ook weer zeggen dat de behandeling alleen werkt voor mensen met interpersoonlijke problemen.

Psychofarmaca
De eerste specifieke antidepressieve waren de Moa’s. Daarna kwamen de Tricyclische antidepressiva, SSRI’s, SNRI’s en vervolgens NASSI’s. Deze middelen zijn ongeveer even goed. De oudere vormen zoals Moa’s en de TCA’s hebben wel veel meer bijwerkingen en hierdoor worden tegenwoordig standaard de SSRI’s en SNRI’s gebruikt. TCA’s kunnen bijvoorbeeld dodelijk zijn voor suïcidale mensen. Moa’s kunnen dodelijk zijn in combinatie met bepaalde voedingsmiddelen. Er doen een aantal verhalen de ronde over antidepressiva. Antidepressiva zou bijvoorbeeld agressie op kunnen wekken maar dit is nooit eigenlijk echt bewezen. Er was een man in Drenten die zijn vrouw heeft vermoord beweert dat hij dat heeft gedaan onder invloed van antidepressiva. Hij is veroordeeld en in een kliniek gekomen. Ze hebben daar experimenten gedaan met hem en hem om de week antidepressiva en placebo gegeven. Het bleek dat hij agressiever werd als hij antidepressiva genomen had. Dit is nog niet openbaar gemaakt omdat de rechtszaak nog niet is afgesloten. Het is wel zo dat antidepressiva gerelateerd zijn aan het voorkomen van suïcide. In Amerika staat op elk doosje een black box warning waarin men wordt gewaarschuwd voor suïcide. Deze waarneming is gebaseerd op anekdotebewijs. Er mag geen reclame gemaakt worden in Nederland maar in Amerika mag dit wel. Je moet dan wel alle bijwerkingen bekendmaken. Heel veel mensen gebruiken antidepressiva en in Nederland zijn dat er 1 miljoen. Veel meer vrouwen slikken antidepressiva dan mannen. Het gebruik van antidepressiva neemt sterk toe de laatste jaren. In de meeste landen is het gebruik verdubbeld of meer dan verdubbeld. Deze stijging word vaak toegeschreven aan de crisis. Dit is voor een deel waar maar dit is zeker niet helemaal de oorzaak. Duitsland heeft geen last gehad van de crisis en toch is het gebruik van antidepressiva daar ook verdubbeld.

Effectiviteit antidepressiva
Turner en zijn collega’s hebben alle data opgevraagd van trials naar antidepressiva. Voor verduidelijking zie plaatje op sheets. Positieve studies zijn veel meer waarschijnlijk om gepubliceerd te worden dan niet positieve studies. Negatieve studies worden bijna nooit gepubliceerd. Dit heeft als gevolg dat de literatuur een vertekening vertoont en deze is eigenlijk te positief. De effect size (hedge G ) is veel lagere als de negatieve studies ook meegenomen zouden worden. Dit betekent dat sommige mensen heel erg opknappen. Gemiddeld is de stap die je maakt door antidepressiva in de verdeling op de collegesheets veel kleiner dan werd gedacht. Zijn er moderatoren voor de effectiviteit voor antidepressiva? Ja die zijn er. Er is een lineaire relatie met de ernst van de symptomen bij intake en de ernst van de symptomen tijdens de behandeling. Dit betekend dat mensen met ernstige depressie goed reageren op antidepressiva. Er is ook een goed placebo-effect. Dit placebo-effect werkt alleen niet beter voor een ernstig depressieve patiënt. Het plaatje laat in zijn geheel zien dat maar een heel klein deel van de depressieve populatie baat heeft bij de antidepressiva. Dus de moderator is de ernst van de depressie bij aanvang van de studie/behandeling. Mensen die ernstiger depressief zijn, reageren beter op antidepressiva. Na deze studie is er nagedacht of antidepressiva niet te vaak en te snel worden voorgeschreven. Een andere studie laat zien dat mensen die getrouwd zijn beter reageren op antidepressiva. Ook worden er culturele verschillen gevonden.

Als het effect werkelijk zo klein is zoals er wordt gesteld, is er niet zoveel te mediëren. Toch bestaan er sterke ideeën over hoe antidepressiva zou werken. Depressie wordt veroorzaakt voor een verstoord monoaminen functioneren. Het herstel van dit functioneren zou moeten leiden tot reductiegedrag. Het is zo dat als je antidepressiva gebruikt, het serotonineniveau heel erg snel piekt. Wat kenmerkend is dat als de antidepressiva al werken, de stemming echter pas omhoog gaat na een week of 6 of 7.

Andere behandelvormen
Een van de andere behandelvormen van depressie is de elektroconvulsieve therapie en deze wordt gebruikt met goede resultaten. Mensen met depressie hebben lagere hippocampale volumes dan gezonde mensen. In de loop van de behandeling namen de hippocampale volumes toe en normaliseerden deze. Dit was sterk gecorreleerd met het verminderen van klachten. Het moraal van het verhaal is dat wat er aan behandelingen is niet perfect is maar dat er veel winst te behalen is. Je moet dan denken aan moderatie en mediatie en uiteindelijk zou dit misschien kunnen leiden tot het ontstaan van een eigen behandeling voor elke spectrum van depressie.

College 3: Persoonlijkheidsstoornissen: Diagnostiek & Behandeling 19-02-14

Wat is persoonlijkheid?
Persoonlijkheid is een geheel van voor een individu kenmerkende gedragingen, gevoelens en denkwijzen, zich manifesterend in kenmerkende attitudes, levensstijl, kenmerkende manieren van omgaan met de omgeving, met anderen en gevoelens. Het is datgene waaraan je iemand herkent. Het zijn stabiele kenmerken over de tijd. Je wordt geboren met disposities. Iedereen wordt geboren met een temperament, hier kun je eigenlijk niet zoveel aan doen. Het is een basis waaromheen je persoonlijkheid zich ontwikkelt. Het gaat om hoe je met mensen omgaat. Wanneer iemand zich opeens heel anders gedraagt als normaal en men zegt dat het niet iets voor hem is, is er iets organisch aan de hand en kan dit de persoonlijkheid veranderen.

Vier systemen:

1. Overleven: fight/flight: als er gevaar is gaan we onze veiligheid bevechten.

2. Leven: fysiologisch systemen.

3. Beleven: systeem van emoties en cognities.

4. Samenleven: hechtingssystemen. Als je weet wie je bent dan kan je met mensen gaan samen gaan leven.

Bij patiënten met forse persoonlijkheidspathologie gaan 1 en 2 ten koste van 3 en 4. Zij leven alsof ze voortdurend leven in een onveilige wereld waarin ze moeten vechten of vluchten. Het affect boosheid, woede en agressie komt altijd voor. Dit moet je zien als een drang om te overleven en een angst om het niet te redden. Heel veel woede is dus in feite angst. Ze zijn heel druk met overleven en komen niet toe aan stilstaan bij hun gevoelens. De belangrijkste marker voor ernstige persoonlijkheidsproblematiek is: het moeite hebben om op een adequate manier met andere om te gaan. Bij de behandeling probeer je iemand emoties te laten voelen en leer je iemand om een relatie aan te gaan.

Persoonlijkheidskenmerken en stoornissen ontstaan altijd in een interactie tussen aanleg en omgeving. Je ontwikkelt geen borderline als je er geen aanleg voor hebt of geen omgeving voor hebt. De huidige opvatting is dat het genetisch apparaat, de genen, tot vrij hoge leeftijd gevoelig zijn voor omgevingsinvloeden. Het is een transactie tussen genen en omgeving. Er zijn talloze persoonlijkheidstrekken zoals agressie, warrig etc. En alle persoonlijkheidskenmerken hebben een adaptieve waarden. Adaptief betekent dat het je helpt om je aan te passen aan je omgeving. Geen een persoonlijkheidstrek is mal adaptief of raar. Je hebt alles nodig. Gezond en dus adaptief is dus dat je afhankelijk van de situatie bepaalde trekken kan inzetten. Flexibiliteit en aanpassing aan de omgeving zijn kenmerken van de gezondheid. Pathologisch en problematisch is als de persoonlijkheidskenmerken star en disfunctioneel zijn. Als mensen met borderline bijvoorbeeld boos zijn, zijn ze altijd boos zelfs als daar een enkele reden voor is. Ze hebben verkeerde schema’s. Schema’s zijn ook star en als iemand dus bijvoorbeeld verlaten is vroeger en zo iemand ontwikkelt een schema dat iedereen je verlaat, dan ga je de wereld niet vrolijk tegemoet. Hierdoor worden de schema’s elke keer weer bevestigd. De schema’s worden al op pre-verbaal niveau vastgelegd en zijn daarom erg moeilijk te overschrijven.

Wat zijn persoonlijkheidsstoornissen?
Persoonlijkheidsstoornissen ontstaan in interactie tussen constitutionele kwetsbaarheid en ongunstige omgevingsinvloeden in de vroege ontwikkeling. Psychopathologie is dimensionaal. Je kunt milde persoonlijkheidstrekken hebben, dan wordt het star en vervolgens wordt het een stoornis. Er zijn heel veel mensen die het etiket persoonlijkheidsstoornis niet halen omdat ze nog redelijk functioneren maar waarvan we wel kunnen zeggen dat het problematisch is. Deze mensen hebben een lastiger en moeilijker leven zonder dat het echt een stoornis is. Zij hebben wel pathologie. Persoonlijkheidsstoornissen zijn alleen de stoornissen die in de DSM staan. Volgens de DSM-IV: is het een stoornis als het duurzaam (voor de vroege adolescentie), inflexibel en mal adaptief is.

Essentieel voor het stellen van diagnose
Er moeten pathologische persoonlijkheidstrekken aanwezig zijn. Het moet vanaf de adolescentie aanwezig zijn, forse verstoring in relatie met andere veroorzaken, het moet lang duren en het moet op vele gebieden een probleem zijn. De patiënt of de omgeving moet het probleem voelen. Vaak vinden patiënten zichzelf normaal en vinden zij dat de omgeving moet veranderen. Hierdoor wordt de oorzaak en schuld vaak bij de buitenwereld gelegd. Het duurt vaak lang voordat de cliënt begrijpt wat zijn gedrag doet met anderen. Dit kost veel tijd en is erg confronterend. In een groep gebeurt dit vaak spontaan. De problemen zijn niet te verklaren door een as I stoornis, een medische aandoening of het gevolg van middelen. De aandoening is afwijkend binnen de cultuur. Er zijn maar weinig patiënten met 1 persoonlijkheidsstoornis. Het onderscheidt tussen psychiatrie en persoonlijkheid zijn heel erg met elkaar verweven. Persoonlijkheid is een soort tonische manier van reageren in een bepaalde situatie. De DSM zegt dat je pas van een persoonlijkheidsstoornis kan spreken als het afwijkt van de cultuur.

Classificatie VS. diagnostiek
Wat de DSM doet is classificeren. Je pakt de DSM, kijkt naar de criteria en naar je patiënt en gaat afvinken. Zodra er aan genoeg criteria voldaan wordt spreek je van een stoornis en wordt er gelabeld. Dit moet vaak voor de verzekeraar. Het lijkt hierdoor alsof bijvoorbeeld alle borderline patiënten hetzelfde zijn maar dit is een illusie. De DSM plakt een etiket maar dit zegt niets over de patiënt zelf. Dit geldt ook voor kanker en MS. Verzekeraars houden hier echter geen rekening mee. Theorie en etiologie spelen geen rol maar we classificeren alleen aan de hand van gedragscriteria en niet wat er achter zit. Het is een descriptief systeem.

Voordelen classificatie
Het is helder en duidelijk voor communicatie. Maar zelfs met dit systeem kan je niet blijven geloven in de illusie van homogeniteit. Ook is er duidelijkheid bij wetenschappelijk onderzoek. Soms kan er ook een behandelstrategie bepaald worden, vooral als het gaat om medicatie.

Nadelen classificatie
Er zijn veel nadelen en daarom is er ook een nieuwe DSM gekomen. In deze nieuwe DSM-5 hebben we helaas nog steeds onze 10 persoonlijkheidsstoornissen. Het nadeel hiervan is dat je het algemene en niet het individuele van de patiënt beschrijft. Het is a-theoretisch: je hoort niks over waar het vandaan komt, de verklarende modellen etc. Het is een medisch model wat puur afgaat op het beschrijven van de ziekte. Het is een alles of niets model en het is een heel kunstmatig onderscheidt tussen as-I en as-II, binnen as- I, binnen as-II en tussen normaliteit en pathologie. Het is bedacht om helderheid te krijgen en dit vindt vooral de verzekeraar fijn. De nieuwe DSM maakt geen onderscheid meer tussen psychiatrische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen.

Drie opvattingen over normaliteit
Psychopathologie is dimensionaal van ernstig tot milder. Het is een continuüm en dit geldt ook voor persoonlijkheidsstoornissen. Het herkennen van eigen aspecten van disfunctioneren in de patiënt maakt het enger. We hebben allemaal wat en normaliteit is verdunde psychopathologie. De vraag is hoe kun je er mee omgaan?

1. Adaptief: je kunt symptoomloos functioneren met toch zwakke onderliggende structuur/kwetsbaarheid door voldoende steun, goede balans tussen draagkracht en draaglast. Het gaat uit balans wanneer je draaglast te groot is voor de draagkracht. Sommige mensen kunnen heel goed compenseren.

2. Cultureel: wat in de ene cultuur normaal is, is dat in de andere niet.

Diagnostiek is onderzoek van de individuele patiënt met betrekking tot voorgeschiedenis, dynamiek, structuur, trekkenprofiel, sterke en zwakke kanten, sociale omstandigheden etc. Diagnostiek is dus naar de cliënt kijken. Je gaat kijken naar zijn persoonlijkheidstrekken, of hij hulp kan vragen, hoe hij omgaat met problemen , wat denkt hij over de wereld, is hij intelligent, wat is zijn hechtingsstijl, hoe is iemands zelfgevoel en hoe reguleert hij dit? Als je diagnostiek doet moet je alles mooi op een rij zetten zoals de klachten en de stoornis beschrijven maar daarna moet je naar de patiënt zelf kijken.

DSM-IV is een meer-assig systeem. As 1 zijn de klinisch-psychiatrische syndromen zoals depressie, angststoornis en slaapstoornis. As II zijn de persoonlijkheidsstoornissen. Op as-III stonden de somatische stoornissen. Op as IV staan de psychosociale stressoren zoals sociaaleconomische status en religie. Op as-V staat de globaal functioneren-score (Gafscore). Dat is het verschil tussen hoe een patiënt nu functioneert en een jaar geleden. In de DSM-5 is het assen systeem weg. Het is een andere benadering.

Persoonlijkheidsstoornissen worden ingedeeld in 3 clusters waarbij A het ergste is en C en minst erg. Mensen met cluster A stoornissen zijn vreemd en excentriek en hebben moeite met sociale situaties. In cluster a zitten:

• Paranoid: persoonlijkheidsstoornissen: ze zijn wantrouwend, geladen, boos, angstig, defensief en agressief. Dit komt niet vaak voor en als het voorkomt is het in sektes. Zij hebben zelf het gevoel dat ze goed zijn en dat de rest van de mensen tegen hen is en iets van hen moet. Dit heeft ook een narcistisch tintje. Ze moeten controle uitoefenen over andere. Ze vertrouwen niemand zelfs niet als er bewijs tegen geleverd wordt. Wat ze gevaarlijk maakt is dat ze zo woedend zijn. Zij gaan met deze agressie om door het te projecteren op de buitenwereld en deze wordt dus heel agressief beleefd en hierdoor gaan ze vechten. Deze mensen zijn eigenlijk heel bang voor je. Het is soms moeilijk om ze te herkennen omdat ze ontzettend sub-assertief zijn. Iemand maakt jou heel groot en bedreigend.

• Schizoid: dit zijn de einzelgänger die geen relaties en intimiteit willen. Ze zijn sociaal geïsoleerde mensen die zich daar lekker bij voelen.

• Schizotypisch: deze blijft prominent aanwezig in de DSM-5. Ze zijn sociaal geïsoleerd en zijn teruggetrokken maar hebben ook bizarre, magische gedachten. Ze hebben een cognitieve bias waarmee ze naar de wereld kijken. Ze hebben betrekkingsideeën. Ze denken dat alles een betekenis heeft. Als men dit niet goed kan hanteren worden ze angstig en verward. Ze weten niet goed wat van binnen of van buiten komt: is het mijn gevoel of van iemand anders? Ze trekken zich vaak terug en willen graag duidelijkheid. De schizotypische stoornis is verwant met schizofrenie. Het is een continuüm. Het gaat van milde schizotypische trekken (8% van de populatie heeft hier last van) tot een stoornis en helemaal aan het einde van het continuüm staat schizofrenie. Deze mensen missen iets wat je nodig hebt om van de behandeling te kunnen profiteren. Ze missen het snel informatieverwerking en ze missen mentale flexibiliteit. Je moet dus je behandeling aanpassen. Wat voor deze mensen lastig is, is de transfer of change. Dit is de moeite om dat wat ze in de ene situatie leren over te brengen in een andere situatie.

Het B-cluster: hier is ook boosheid alleen is deze niet verpakt in angst maar is deze wat duidelijker. Er is altijd wel iets. Ze kunnen boosheid geen plek geven en niet afzwakken en relativeren. Ze worden als het ware hun boosheid.

• Narcistisch: arrogant, veeleisend en devaluerend. Deze mensen kunnen heel erg explosief uitbarsten. Deze woede kan echt destructief zijn. De narcistische stoornis in de DSM is maar 1 kant van het verhaal. Dit zijn vooral de blaaskaken, de mensen die arrogant zijn en geen kritiek verdragen. Narcistische dynamiek is een ander verhaal. Narcisme is in feite de regulatie van het zelfgevoel, dit doen we allemaal de hele dag en als we dit niet doen zijn we depressief. Het pathologisch narcisme begint eigenlijk bij het denken dat je niks waard bent. Je kunt dan twee dingen doen: opblazen (dan kom je in de DSM en dan geeft de narcist jou idee dat je niks bent.) of je nog kleiner maken en dit zijn de vermijdende mensen. Deze mensen zijn vaak ook perfectionisten. In de nieuwe DSM komen deze beide voor bij de narcistische problematiek.

• Theatraal: dit zijn de mensen die erg heftig in het contact zijn. Er lijkt heel veel maar er is niks. Ze overdekken hun onthechting met een overdreven, clownachtig gedrag. Ze hebben geleerd als je veel bombarie maakt en de clown van de familie wordt, je boosheid weggaat. Zij voelen echter wel deze boosheid. Het zijn ook de mensen die vaak overdreven voor anderen zorgen en hopen de aandacht te krijgen die ze nooit hebben gehad.

• Borderline: de meest en best onderzochte stoornis uit de geschiedenis. Het is altijd grillig, labiel en boos met ups en downs. Mensen flippen van de ene emotionele toestand in de andere. Ze denken vrij zwart wit en categoraal en hebben veel moeite met ambivalentie. Het is heel lastig om met deze mensen te praten. Er is een gebrek aan integratie. Het doel van de behandeling is dus ook integratie van de verschillende compartimenten en deze mensen vinden hun leven vervolgens dan ook saai omdat ze niet alleen meer de hoogte en dieptepunten beleven.

• Antisociaal: lak aan de regels, wetten, liegen en onbetrouwbaar. Het gaat hierbij om antisociaal gedrag. In de nieuwe DSM is deze stoornis eruit. Dit is namelijk sociopathie. Dit zijn psychopathische trekken en is niet een stoornis.

Cluster C: dit zijn de angstige typen

• Afhankelijk: verdwijnt ook in de nieuwe DSM. Het werd vooral veel aan vrouwen gegeven. Deze mensen zijn vriendelijk, meegaand, onzelfstandig, steun zoekend en onzeker. Wel hebben veel psychopathische mensen afhankelijke trekken maar het is niet echt een aparte stoornis.

• Vermijdend: dit zijn de angstige mensen die overal risico en gevaar in zien. Ze zijn heel erg bang voor falen, zo bang dat ze soms niet eens aan dingen beginnen. Ze zijn te perfectionistisch en falen hierdoor juist erger. Dit is dus de andere kant van narcisme.

• Obsessief compulsief: deze staat nog wel in de DSM-5. Ze hebben controle nodig en je ziet dit soort trekken vaak ook bij andere stoornissen. Deze mensen zijn langdurig dwangmatig, ordelijk, punctueel en rigide. Het is pas een stoornis als het je leven beïnvloedt en je niet meer kan functioneren.

Hypothesen over de relatie tussen as-I en as-II
Het onderscheid in de DSM is te strak getrokken en het gaat vloeiender in elkaar over.

1. De psychoplast hypothese: de stoornis op as II kleurt de manifestatie van de stoornis op as I. Een borderline-patiënt kan een depressie verbloemen met woede.

2. Continuiteitshypothese: de as II stoornis kan overgaan in een as I stoornis.

3. Kwetsbaarheidshypothese: de as II stoornis maakt kwetsbaar voor het optreden van een as I stoornis.

4. Littekenhypothese: de as II stoornis is een complicatie van een as I stoornis. Dit zie je vooral bij schizofrenie

5. Transdiagnostisch model/ gemeenschappelijk etiologie model: zowel de as I stoornis als de as II stoornis vloeien voort uit een en hetzelfde onderliggende mechanisme. Siever en Davis zeiden dat er een paar basale trekken zijn: angst/inhibitie, impulsiviteit/agressie, affectinstabiliteit, cognitief-perceptuele dimensie.

College 4: Persoonlijkheidsstoornissen: Diagnostiek & Behandeling 26-02-2014

Recente ontwikkelingen in de diagnostiek van persoonlijkheidspathologie:

• Toepassing van modellen waarin genetische biologische, psychologische en sociale factoren zijn opgenomen. Er is veel aandacht voor stoornissen in de gehechtheid. Het is uitgesloten dat je iemand met persoonlijkheidspathologie ziet zonder hechtingsproblemen.

• We gaan steeds meer classificeren door middel van een individueel plaatje.

Spectrumbenadering:
Persoonlijkheidspathologie en as I symptomatologie delen gemeenschappelijke etiologische temperamentfactoren. Een bepaalde factor kan onderliggend zijn aan zowel as I als as II. Je moet niet de stoornis zelf behandelen maar de onderliggende aspecten. Dit wordt ook wel transdiagnostiek genoemd. Het spectrummodel van Siever en Davis:

• Angst/inhibitie dimensie

• Impulsiviteit/ agressie dimensie

• Affectinstabiliteit dimensie

• Cognitief-perceptuele dimensie/schizotypie: mensen raken snel cognitief overspoelt. Ze kunnen moeilijk schakelen en hebben moeite met het scheiden van hoofd en bijzaken. Hun hoofd loopt om en ze willen hun hoofd vaak resetten zoals dat bij een computer kan. Hun hoofd staat nooit stil. Het is een factor die bij de behandeling nog wel is kan verzanden. Je ziet deze dimensie bij veel stoornissen en deze komt uit een spectrum.

Welke spectra bestaan er?
Disruptieve spectrum: wordt gekenmerkt door disruptiviteit en moeite met controle. Hieronder valt borderline, verslavingsproblematiek, impulscontrolestoornis en ADHD.

Schizofrene spectrum: hieronder vallen schizotypische stoornis, borderline omdat ze micro-psychotische periodes hebben, schizofrenie en schizo-affectieve stoornis. Er wordt ook getwijfeld of autisme hierin moet omdat autisme veel verwantschap heeft met schizofrenie.

Angstspectrum: heeft angst als onderliggend mechanisme. Hieronder vallen de vermijdende stoornis, borderline en angststoornis.

Affectieve spectrum: bevat de borderline stoornis, stemmingsstoornis.

Borderline past in elk spectrum en is dus een heel heterogeen ziektebeeld. Daarom is het belangrijk om te kijken naar subtypes. De stoornis is eigenlijk geen afgebakende stoornis. De stoornis is wel behouden in DSM-5 maar er moet wel subtyping binnen de stoornis komen.

Voorstel diagnostiek van PS in DSM-5

1. Je begint met het vaststellen van het disfunctioneren op het gebied van het zelf. Het zelf is of je een stevige identiteit hebt. Is er enige matige van continuïteit, ben je redelijk voorspelbaar, kun je tevreden met jezelf zijn en kun je je aanpassen aan veranderlijke omstandigheden? Gezondheid is dat je op beide aspecten, zowel de zelf als de ander, goed functioneert. Is iemand in staat tot empathie en kan de persoon intimiteit verdragen? Zelfs mensen die een stevige zelf hebben kunnen moeite hebben met interpersoonlijke intieme relaties.

2. Er blijven zes typen stoornissen: schizotypische PS: dit is een kernelement, antisociale PS: het accent is meer gelegd op psychopathie, borderline PS, obsessief compulsieve PS, vermijdende PS en narcistische PS.

3. Wat voor type stoornis is het? Nuanceer het beeld aan de hand van vijf dimensies: Afstandelijkheid, antagonisme, impulsiviteit, psychoticisme en negatieve affectiviteit. Dit zijn de trekken die je vervolgens moet bekijken en deze bevatten ook weer sub-trekken.

Het voorstel bestaat eigenlijk uit drie lagen. Het accent ligt op het belang van stoornissen in de hechting bij het ontstaan van persoonlijkheidspathologie. Belangrijke begrippen in dit kader zijn: theorie of mind, reflectieve functie en het mentaliseringsvermogen. Mensen met ernstige PS hebben problemen met nadenken, reflecteren en het mentaliseren van hun gevoel. Mentaliseren staat tegenwoordig erg centraal en is het vermogen om het gedrag en de emoties van jezelf en anderen te begrijpen in termen van intenties. Je probeert je een beeld te vormen van de binnenwereld. Wanneer je dit niet kunt, zoals mensen met borderline, zie je alleen het gedrag. Bij de behandeling leer je een patiënt dus ook: ‘wat you see is not what you get’. Patiënten leren waarom ze boos of bang zijn. Je leert ze na te denken over de mind van een ander en zijn intenties in een veilige relatie. Veilige gehechtheid geeft rust aan een kind. Een moeder geeft woorden aan de gevoelens van een kind waardoor het kind begrepen wordt en leert metalliseren. Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis ontbreekt dit.

In het algemeen is er steeds meer aandacht voor infantresearch (0-3). Borderline wordt bijv. generatie na generatie doorgegeven omdat de moeders zelf niet kunnen metalliseren en de kinderen dat dus ook niet leren. De gedachte is nu dat de stoornis in metalliseren bijdraagt aan het doorgeven van stoornissen. Tegenwoordig kijken we steeds meer naar kinderen zelf en de ontwikkelingspsychopathologie. Wanneer begint een depressie, wat zijn de precursors, hoe verloopt de depressie? Jaartallen bij stadia worden steeds meer losgelaten. Het gaat nu steeds meer om ontwikkelingstaken. Ook gehechtheid is een erg belangrijk domein van diagnostiek en onderzoek, net als de transactie tussen de genen, omgeving en de biologische omgeving.

Drie type persoonlijkheidsdiagnostiek:

Deze typen moet je apart van elkaar zien. Je maakt een individueel plaatje van de cliënt.

1. Descriptieve-categoriale diagnostiek: Je kijkt aan welke criteria een patiënt voldoet en je plaatst vervolgens een etiket. Het is moeilijk en dit moet je goed doen. Dit heb je nodig voor de verzekeraars en voor onderzoek.

2. Dimensionale diagnostiek : op welke persoonlijkheidsdimensies scoort de patiënt? Is iemand impulsief of niet, labiel of niet? Je gaat inkleuren door middel van persoonlijkheidsdimensies.

3. Structureel dynamische diagnostiek: dit is de moeilijkste vorm van persoonlijkheidsdiagnostiek. Dit is de onderliggende draagkracht. Botdichtheid is de beste metafoor die je kan gebruiken. Het is niet iets wat je ziet, je ziet het pas als je een cliënt onder druk zet. Bij een botbreuk zie je ook pas hoe iemands botdichtheid is. Om te voorkomen dat je een probleem krijgt moet je bepaalde dingen niet doen. Je gaat iemand zijn draagkracht laten zien. Hoe kun je voorkomen dat je een stoornis ontwikkeld?

Instrumenten

• Categoriaal-descriptief: voor de DSM-IV waren er de screeners en het interview. Je mag pas een stoornis stellen met allebei de instrumenten.

• Dimensioneel: voor verschillende dimensies zijn er verschillende persoonlijkheidsvragenlijsten.

• Structureel-dynamisch: projectieve tests, structureel interview, ontwikkelingsprofiel. Je kan het niet op het blote oog bepalen wat iemand mankeert en je moet dus wat dieper gaan zoeken. Bij een structureel interview moet je iemand echt onder druk zetten. Dit doe je door te beginnen met vragen waar mensen last van hebben, waar dit mee te maken heeft en waarmee je mee zou kunnen helpen etc. Daarna zeg je niets. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis worden dan angstig. Daarna ga je kijken hoe ze omgaan met deze angst. Vervolgens ga je niet in op de inhoud maar op de onderliggende angst en ga je kijken naar iemands afweer.

Vragenlijsten hangen af van introspectie. Bij mensen met PS is er weinig goede introspectie. Daarom kan je beter vragenlijsten als projectiemateriaal gebruiken. Er zijn dus domeinen van diagnostiek: je beschrijft wat je ziet en je plakt het etiket. Daarna ga je kijken hoe iemand met anderen omgaat en of iemand een netwerk heeft. Vervolgens kijk je hoe iemand denkt over de wereld. Hier heb je schemalijsten en technieken zoals de neerwaartse pijl techniek. Daarna heb je het dimensionele domein. Als laatste heb je het structureel-dynamische domein waarbij je kijkt naar iemands draagkracht en ontwikkelingsprofiel. Ook kijk je naar het hechtingsprofiel. Je moet ook aandacht geven aan iemands omgeving. Vroeger deed de omgeving er niet toe maar tegenwoordig moet je de omgeving erbij betrekken. Daarom is het belangrijk om het netwerk van de patiënt mee te nemen.

Dimensionale trekmodellen: De big five

Het vijf factoren model:

1. Neuroticisme – mensen met PS scoren hoog op deze trek

2. Extraversie

3. Openheid

4. Conscientieusheid – mensen met PS scoren laag op deze trek

5. Vriendelijkheid - mensen met PS scoren ook laag op deze trek

Het temperament en karaktermodel is ook een belangrijk model voor onderliggende persoonlijkheidsdimensies. De TCI meet twee dimensies: kun je je zelf sturen: self-directedness en kun je met anderen leven: cooperativeness. Hier staan de twee prototypes van persoonlijkheidspathologie in.

Er zijn vier vormen van hechtingsstijlen:

1. Veilige hechting: persoonlijkheidspathologie is hierbij uitgesloten. Het gaat bij veilige hechting om jezelf kunne zijn als je alleen bent, je leven kunnen sturen en jezelf kunnen blijven in intimiteit en het hebben van een goede regulatie van afstand en nabijheid. Deze mensen hebben een positief beeld van zichzelf en de ander.
2. Gepreoccupeerd: Iemand kan niet of moeilijk alleen zijn, en heeft voortdurend anderen nodig. Deze mensen hebben een negatief zelfbeeld positief beeld van anderen.
3. Afwijzend: iemand beweert anderen niet nodig te hebben, stelt zich onafhankelijk en kwetsbaar op, doet veel alleen en vertrouwd alleen op zichzelf. Deze mensen hebben een positief zelfbeeld en negatief beeld van anderen.
4. Angstig: deze mensen hebben een negatief zelfbeeld en een negatief beeld van anderen.

Kernbergs model van structurele persoonlijkheidspathologie:

Drie niveaus van persoonlijkheidsorganisatie:

1. Neurotische persoonlijkheidsorganisatie
2. Borderline persoonlijkheidsorganisatie
3. Psychotische persoonlijkheidsorganisatie: botdichtheid, deze mensen zijn at risk om onder druk hun been te breken.

Goede diagnostiek is dus niet alleen beschrijven van wat je ziet aan symptomen maar ook naar onderliggende dimensies zoeken en naar het individuele plaatje kijken.

Behandeling persoonlijkheidsstoornissen:
Hoe ernstiger de persoonlijkheidsstoornis en des te nodiger een behandeling, des te minder een behandeling mogelijk is. Mensen die veel in huis hebben profiteren meer van een behandeling. Wat is nou beter? Uit onderzoek bleek steeds uit dat alle therapieën ongeveer even goed werken. Daarom is er een verschuiving van de vraag naar: wat werkt het beste voor wie? De aandacht verschuift naar structurele verandering. Veranderen de interne processen zodanig dat iemand krachtiger worden? Ook is er meer aandacht voor onderliggende verandermechanismen als affectregulatie, rijpheid en integratie van innerlijke zelf-objectpresentatie.

Behandeldoelen:

1. De comorbide aandoeningen als depressie, verslaving en psychotische gevoeligheid behandelen. Men kijkt naar de klacht en niet de persoonlijkheid

2. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben altijd nog wat meer klachten na een behandeling van mensen zonder. Ze hebben een lagere baseline aan het eind. De klachten nemen wel af maar het omgaan met anderen blijft problematisch. Je gaat vervolgens de persoonlijkheidsstoornis zelf behandelen.

3. De patiënt leren omgaan met zijn persoonlijkheidsstoornis

4. De omgeving leren omgaan met de persoonlijkheidsstoornis van de patiënt

Veranderbaarheid
De kwetsbaarheid factoren, zoals trekken, zijn niet veranderbaar. Verbeterde adaptatie kan wel leiden tot verdwijnen van de symptomatologie.

Behandelvormen borderline

1. Cognitieve gedragstherapie

2. Schemagerichte behandeling: werkt goed. Je probeert de manier waarop mensen naar de wereld kijken te veranderen.

3. Dialectische gedragstherapie: is onderzocht en specifiek geschikt voor impulsieve affectieve borderline patiënten. Er wordt voor een deel gewerkt aan de mindfullness, acceptatie van wie je bent en voor een deel aan de verandering. Er heerst een spanningsveld tussen acceptatie en adaptatie.

4. Cognitieve analytic therapy: dit is een combinatie van cognitief en analytisch werken.

5. Transference focused psychotherapy: is onderzocht in grote studies. De therapie is vrij confronterend en vereist dat een patiënt veel kan verdragen. Je kijkt voortdurend wie er voor je zit en hoe je voor de patiënt overkomt. De wisselende relaties die een patiënt met je heeft probeer je te verwoorden. Je probeert de patiënt er mee te confronterend en de verschillende beelden van de patiënt samen te voegen. Er is veel drop out bij deze therapie.

6. Mentalization based therapy: is erg veel onderzocht. Je leert de patiënt metalliseren en nadenken over wat hij zou kunnen voelen en wat zijn motieven zijn. De patiënt moet reflecteren wat hij doet en voelt en moet daar woorden aan leren geven. Deze therapie besteedt veel aandacht aan het opbouwen van een relatie met een therapeut.

7. Mindfullness als onderdeel van meerdere behandelvormen. Niet alles hoeft veranderd te worden. Je kan sommige dingen ook accepteren.

8. Vaardigheidstraining: Hierbij leer je de patiënt heftige affecten en impulsen hanteren.

9. Medicatie krijgt ook een belangrijke rol. Medicatie die gebruikt wordt bij as I stoornissen werkt ook voor persoonlijkheidsstoornissen. Bij psychotische fenomenen er worden vaak zeer lage doseringen antidepressiva gegeven.

Toekomstbeeld
In de toekomst moeten we kijken naar waarom een behandeling werkt. Ook moeten we kijken naar hoeveel iemand nodig heeft. Dit noem je het relatie dosis-effect. Er moet gekeken worden naar wat werkt, voor wie. De behandelaar moet voorspelbaar, consequent en eenduidig zijn. Ook moet je rustig kunnen blijven en altijd stipt op tijd zijn. Elke teken van wantrouwen moet je meteen herkennen en bespreken. Een behandelaar werkt in het hier en nu, moet patiënt confronteren met de gevolgen van zijn gedrag, stelt heldere grenzen waar nodig en laat zich niet manipuleren. Hij of zij stelt realistische doelen.

College 5: Somatoforme stoornissen; classificatie 05-03-2014

Dit college gaat over de classificatie van somatoforme stoornissen. Er wordt voornamelijk uitgegaan van de criteria van de DSM-IV. Om te helpen bij de overgang (van de DSM-IV naar de DSM-5) wordt ook de DSM-5 benoemd.

Chronisch vermoeidheidssyndroom

Er werd een filmpje getoond over een jongetje dat lijdt aan het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVF). Deze jongen slaapt 21 uur per dag. Het hier om chronische vermoeidheid die lichamelijk onverklaarbaar is die persisteert na bijvoorbeeld een infectie. Deze vermoeidheid is niet aangeboren en is niet het gevolg van voortdurende inspanning. De vermoeidheid verminderde niet aanzienlijk door rust. Bij een CVF is er sprake van lichamelijke klachten die de suggestie wekken van een lichamelijke aandoening maar de klachten worden niet of niet volledig verklaard door een lichamelijke ziekte. De klachten veroorzaken beperkingen in het sociaal en maatschappelijk functioneren.

Somatisatie stoornis, ongedifferentieerde somatoforme stoornis, pijnstoornis, conversiestoornis, hypochondrie, stoornis in de lichaamsbeleving (BDD) en somatoforme stoornis NAO zijn voorbeelden van somatoforme stoornissen. Veel van deze verschillende stoornissen hebben overeenkomsten en hierdoor zijn er verschillende subgroepen te maken. In de DSM-5 blijven er drie hoofdgroepen over: Somatic symptom disorder, Conversiestoornis en Illness anxiety disorder. Daarnaast wordt er in de DSM-5 nog onderscheid gemaakt tussen andere categorieën. Deze categorieën zijn: Psychological factors affecting other medical condition, Factitious disorder, Other specified Somatic symptoms en Unspecified Somatic symptoms and related disorders.

Somatoforme stoornis wat is het wel en wat is het niet?

Een somatoforme stoornis is niet het klagen over een lichamelijke klacht. Ook patiënten die niet klagen kunnen een somatoforme stoornis hebben. Dat iemand niet klaagt over een lichamelijke klacht betekent niet dat iemand niet lijdt en geen beperkingen heeft in het sociaal en maatschappelijk functioneren. Somatisatie is de neiging lichamelijke klachten te ervaren en te uiten, deze toe te schrijven aan een lichamelijke ziekte en er medische hulp voor te zoeken terwijl er geen somatische pathologie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaart (Lipowski, 1988). Somatisatie is echter wat anders dan een somatoforme stoornis. De klacht wordt bij somatisatie toegeschreven aan een karaktertrek van de patiënt. Dit is niet leuk voor de patiënt omdat het te persoonlijk en negatief is. De definitie is oud en helpt niet bij het oplossen van somatische klachten. Een somatoforme stoornis betekent niet dat de klachten die iemand heeft somatisch onverklaard zijn. De klachten kunnen ook niet volledig verklaard zijn. Ook patiënten met een bekende somatische aandoening die meer last hebben of meer beperkingen ondervinden dan de specialist verwacht, kunnen geclassificeerd worden met een somatoforme stoornis. Een somatoforme stoornis betekent ook niet dat de klachten psychisch verklaard zijn. De enige uitzondering is (volgens de DSM-IV) de conversie stoornis. De aanwezigheid van comorbide stoornissen bij een somatoforme stoornis kan niet verklaard worden door psychiatrische stoornissen. De aanwezigheid van comorbide stoornissen sluiten een somatoforme stoornis niet uit. Er is vaak wel overlap in symptomen. Je kunt bijvoorbeeld een paniekstoornis hebben met hartkloppingen en pijn in de borst maar je kunt ook een pijnstoornis hebben met pijn in de borst en hartkloppingen die paniek veroorzaakt. Somatoforme stoornissen en psychische stoornissen kunnen elkaar verergeren. Iemand die constant pijn heeft en de hele dag in bed ligt, kan bijvoorbeeld depressief worden.

Hoe vaak komt het voor?

Het hebben van lichamelijke klachten is heel normaal. Pas wanneer iemand echt onder de klachten gaat lijden, wordt het een somatoforme stoornis. Somatoforme stoornissen komen voor bij 16% van de mensen die naar de huisarts gaan. In de specialistische polikliniek is dat 20-40%. Dit is bijna het dubbele. De oorzaak hiervan is dat wanneer de huisarts niet zo goed weet waar de klacht vandaan komt, hij de patiënt doorstuurt naar de specialist. Hierdoor zitten er minder patiënten met een somatoforme stoornis bij de huisarts. Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) zijn een graad minder erg dan een somatoforme stoornis. 30% van de mensen die bij de huisarts komt, heeft hier last van. Bij de kliniek is dat 37-66 %. Dit percentage is hoger dan het percentage mensen met een depressie of een angststoornis.

Subgroep I:

Subgroep I bestaat uit: de pijnstoornis, de ongedifferentieerde somatoforme stoornis en de somatisatie stoornis

Bij deze subgroep bestaan er voornamelijk chronische lichamelijke klachten. Het kan zowel de sensatie als de uitval van functie betreffen. De beperking in het functioneren staat centraal in deze subgroep. De oorzaken zijn erg divers.

Pijnstoornis: een reactie op acute pijn is bijvoorbeeld het grijpen naar de pijnlijke plek of huilen. Chronische pijn is ander, hieraan kun je je aanpassen. Bij een pijnstoornis heb je pijn en hiervoor zoek je hulp. Psychische factoren spelen een rol bij het blijven bestaan van de pijnklachten. De klachten kunnen gebonden zijn aan psychische factoren maar ook aan een combinatie van psychische factoren en somatische aandoening. De prevalentie van een pijnstoornis is 8,1%. De meeste patiënten hebben meerdere pijnklachten en hoofdpijn is de meest voorkomende pijnklacht. Een aantal voorbeelden zijn: chronische buikpijn, pijn aan de gewrichten, RSI, post-whiplash syndroom en fantoompijn.

Ongedifferentieerde somatoforme stoornis: hierbij gaat het om één of meerdere deels onverklaarde lichamelijke klachten. De klachten moeten tenminste 6 maanden voorkomen. Bij kinderen is dit meestal wat korter. Deze stoornis komt voor bij 13% van de bevolking. Een aantal syndromen zijn: chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie, prikkelbaar darmsyndroom en tinnitus. Tinnitus wordt ook wel oorsuizen genoemd. Dit is bijvoorbeeld de piep die je kunt horen nadat je naar een concert bent geweest. Het kan overgaan. Dit komt doordat het lichaam kan adapteren aan bepaalde chronische klachten. CVS klachten zijn niet alleen vermoeidheidsklachten maar ook het hebben van spierpijn, hoofdpijn, geheugenklachten en slaap waar de patiënt niet van uitrust. Fybromyalgie wordt gekenmerkt door: chronische pijn of stijfheid op meer dan drie plekken, pijn bij belasting van 11 op de 18 drukpunten, slecht slapen en slechte slaapkwaliteit. Fibromyalgie en CVS hebben veel overeenkomsten. De klachten worden alleen anders uitgevraagd doordat deze patiënten voor de klachten van deze syndromen naar een ander soort specialist gaan. Ze ziektes hebben dezelfde soort klachtengroepen.

Somatisatie stoornis: dit is een ernstige somatoforme stoornis met een voorgeschiedenis van vele lichamelijke klachten, beginnend voor het 30^e jaar, die geleid hebben tot het zoeken van een behandeling en tot significante beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren. In de loop van de stoornis moet aan de volgende criteria zijn voldaan: vier pijnklachten, twee maag-darmklachten, een seksueel symptoom en een pseudo-neurologisch symptoom zoals bijv. flauwvallen. De diagnose wordt vaak ten onrechte gesteld. De somatisatiestoornis wordt namelijk verward met somatisatie. Het hebben van veel onverklaarde lichamelijke klachten is niet het hebben van een somatisatiestoornis. Op collegesheet 43 staat een overzichtelijke tabel over de comorbiditeit van de stoornissen die met de stoornissen van subgroep 1 voorkomen. 50 procent van de patiënten met een pijnstoornis hebben een depressie. Omgekeerd heeft 60 procent van patiënten met een depressie last van pijnklachten. De depressieve stoornis staat op de voorgrond en de pijnklachten zijn secundair aan de depressieve stoornis.

Subgroep II

De tweede subgroep bestaat uit hypochondrie en de stoornis in de lichaamsbeleving (BDD). Deze stoornissen worden getypeerd door onvrede of angst door de wijze waarop het lichaam wordt ervaren (sensatie en uiterlijk). De emotionele reacties op het lichaam staan centraal. De oorzaken zijn onbekend. Traumatische ervaringen lijken een rol te spelen. Hypochondrie hoort bij de somatoforme stoornissen omdat patiënten met hypochondrie naar de arts gaan en het lichamelijke klachten betreft. Hypochondrie is de preoccupatie met de vrees of opvatting een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op een verkeerde interpretatie van lichamelijke verschijnselen. De preoccupatie houdt aan ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling. De duur van de stoornis is tenminste 6 maanden. De prevalentie is 1,1%. Een stoornis in de lichaamsbeleving (BDD) is een preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk. Indien er een geringe lichamelijke afwijking aanwezig is, is de emotionele reactie meer overdreven en sterker dan je zou verwachten. Naarmate het ernstiger wordt, wordt de stoornis waanachtig. De beleving wordt dan feitelijk. Naarmate de stress zakt, zakt ook de waanachtige beleving. Mensen zijn gepreoccupeerd met het gezicht, huid, buik, haar of lichaamsgeur. Het gaat vooral om het gezicht, dit is namelijk iets wat de buitenwereld goed kan zien. De meeste patiënten met BDD zijn gepreoccupeerd met meerdere lichaamsdelen. Hetzelfde geldt voor hypochondrie. Ze kunnen ook bang zijn voor meerdere ziektes. 1 op de 2 patiënten van BDD overweegt suïcide en 1 op de 4 patiënten doet een poging tot zelfmoord. Op sheet 59 staat weer een overzichtelijke tabel over comorbide stoornissen.

Subgroep III

Deze groep bestaat uit de conversiestoornis. Hierbij valt er een lichaamsfunctie daadwerkelijk uit. Er moet kunnen worden aangetoond dat een psychische oorzaak een rol speelt. Je moet de relatie tussen het uitvallen van de lichaamsfunctie en de psychische oorzaak daarvan kunnen aantonen. In de DSM-5 is dit criterium vervallen. Psychische factoren worden verondersteld een rol te spelen omdat het begin of het verergeren van de klachten voorafgegaan wordt door conflicten of stressvolle gebeurtenissen. De klacht is niet beperkt tot pijn of seksuele disfunctie, komt niet uitsluitend voor in het beloop van een somatisatie en is niet eerder toe te schrijven aan een andere stoornis. De prevalentie is 0.2%. Je kunt onderscheid maken tussen verschillende verschijnselen:

Met motorische verschijnselen: stoornissen in coördinatie, verlamming, slikproblemen, brok in de keel, afonie en urineretentie, maar ook met schokkende en andere onwillekeurige bewegingen.

Met sensorische verschijnselen: het gaat hierbij om het uitvallen van de zintuigen: verlies van tast- of pijnzin, dubbelzien, blindheid, doofheid en hallucinaties.

Het punt met conversiestoornissen is dat je heel voorzichtig moet zijn met het stellen van de diagnose. Alleen wanneer duidelijk is dat de klachten zijn ontstaan of zijn verergerd door de traumatische of stressvolle gebeurtenis mag een conversiestoornis worden vastgesteld. Anders wordt er een ongedifferentieerde somatoforme stoornis vastgesteld. Een theatrale presentatie van klachten of een onverschillige opgewektheid is geen conversiestoornis. Op grond van de symptomatologie van de aanval kan niet met zekerheid worden vastgesteld of er sprake is van epilepsie of van een conversiestoornis. Dit kan wel op basis van een 24-uurs EEG.

Op sheet 71 vind je weer een overzichtelijk schema van comorbide stoornissen.

Belangrijkste punten op een rij

Het hebben van een somatoforme stoornis betekent dat je somatisch onvoldoende verklaarde klachten (SOLK) met aanzienlijke lijden en beperkingen hebt. SOLK en somatoforme stoornissen komen in de eerste lijn vaker voor dan angst en depressieve stoornissen samen. Er bestaan drie groepen stoornissen. Groep I bestaat uit de pijnstoornis, OSS en somatisatie stoornis. Groep II bestaat uit hypochondrie en BDD en groep III bestaat uit de conversiestoornis.

College 6: MMP-I 19-03-2014

De MMP-I is een oud instrument dat in de jaren '40 gemaakt is. Oude instrumenten zijn nog steeds volop in ontwikkeling maar worden toch enorm vaak gebruikt en gevalideerd. De MMPI is een vragenlijst die heel veel schalen bevat. Deze schalen hoef je niet allemaal uit je hoofd te leren voor het tentamen. Ze staan uitgedrukt op de uitdraai. Het gaat meer om de achtergrond van de MMP-I. Het komt vrijwel nooit voor dat een profiel niet te interpreteren is omdat de patiënt zomaar wat invult. Het instrument bevat 576 items. De MMPI wordt nooit mee naar huis gegeven en door patiënten met hele erge stoornissen wordt hij ook niet ingevuld. Het invullen van de MMP-I duurt ongeveer 1.5 uur. Je hebt dan een enorme hoeveelheid informatie over klachten, persoonlijkheidstrekken, etc.

Bottom-up

De MMP-I is gemaakt op een manier die we tegenwoordig nooit meer zouden gebruiken. Als je nu een vragenlijst maakt, maak je items, bereken je een schaal, kijk je of je schaal consistent is en of je schaal correleert met andere gelijksoortige schalen. Dit noem je top-down. De MMP-I is op een bottom-up manier gemaakt. Er is gekeken naar groepen patiënten. Aan hen werden statements voorgelegd. Daarna werd er gekeken hoe de patiënten antwoordden. Als een patiënt met een angststoornis bijv. graag tijdschriften las, kwam dit item in de angstschaal maar wanneer iemand met een depressie dit ook antwoordde kwam dit item ook in de depressieschaal. Hierdoor was er erg veel itemoverlap op de verschillende schalen. De MMPI is gevoelig voor toestandsbeeld. De fout die je dan kunt maken is dat je het handboek pakt zonder dat je je realiseert dat sommige schalen hoog zijn door toestandsbeeld in plaats van door persoonlijkheid. De MMP-I is dus gevoelig voor states. Een ander nadeel is dat een aantal schalen niet homogeen zijn. Dit komt doorat patiënten erg heterogeen zijn. Er zijn toen statistici die de schalen uit elkaar hebben getrokken en nieuwe schalen hebben gevormd. Hierdoor heeft de MMP-I echter wel zijn klinische validiteit verloren. Dit is het kenmerk van de MMPI: hij is als een soort sleepnet door patiënten gehaald en wat patiënten samen hebben beantwoord is in schalen gekomen.

Tegenwoordig is de netwerkanalyse naar psychopathologie een populaire benadering. Er zijn onderliggende clusters van psychopathologie. Rutger vond dat er zeven clusters waren (bottom-up) die onderliggend zijn aan as I pathologie. Deze clusters zijn angst/somatisatie, depressie, manie, geremdheid, psychose, disorganisatie en compulsiviteit. Dit zijn de zeven onderliggende clusters van psychopathologie. Deze clusters komen overeen met de schalen van de MMPI. Dit komt door de manier waarop de MMPI is gemaakt. Dit maakt de MMPI een klinisch zeer relevant instrument.

Frans Lutijn uit Groningen vond de MMPI niks. Hij heeft in 1980 de MMPI gefactoranalyseerd. Hij kreeg toen vijf zuivere dimensies. Deze vijf dimensies vormen samen de verkorte Nederlandse MMPI (NVM). Ook hier zijn weer de zeven zelfde domeinen gevonden.

Validiteit Schalen

Leugenschaal: deze schaal is vaak verhoogd in de forensische groepen. Ook door autistische groepen wordt er hoog gescoord op deze schaal omdat ze niet kunnen liegen.

Frequency-scale: meet psychopathologie, hoe hoger men scoort, hoe meer men leidt.

Correction-scale: dit is ook een soort leugenschaal. Deze is alleen iets minder doorzichtig. Het betuigt van iets meer sociaal inzicht.

Back-page Infrequecy Scale: Dit is het tweede en laatste deel van het instrument. Deze schaal meet hoeveel klachten er zijn.

Variable respons inconsistency: je meet of iemand maar wat heeft aangerommeld.

True respons inconsistenty: dit wil zeggen of iemand een bias heeft gehad in zijn antwoorden naar ja of nee zeggen. Als de score hoger dan tachtig is heeft het geen zin om de scores te interpreteren. Dit komt echter bijna nooit voor.

Als je deze schalen langsgaat weet je of je kan interpreteren of niet. Vijftig is de gemiddelde score en deze score heeft een standaardafwijking van tien.

Klinische schalen

Er zijn tien klinische schalen. Er zijn drie dingen in de MMPI waarop je factoren zou kunnen clusteren: controle, kwetsbaarheid, impulsiviteit/ontremming. Elke schaal heeft subschalen. Hier kun je naar kijken om te zien waarom iemand hoog scoort op een schaal.

Schaal 1: hypochondrie (HS): deze meet puur somatische preoccupatie: controle. Soms is het functioneel als mensen dit hebben. Soms heeft het een beschermende functie. Deze schaal heeft geen subschalen. Controleschaal

Schaal 2: depressie (D): deze schaal meet depressie niet zoals we dat in de nieuwe DSM zouden doen. Deze schaal meet sombere gevoelens, piekeren, somatische klachten, matheid, etc. Deze schaal heeft wel subschalen. Controleschaal

Schaal 3: hysterie (HY): gaat over somatische klachten maar ook over sociale klachten. Het is een hybride schaal. Ook deze schaal heeft een controlefunctie. Mensen met theatrale klachten vertalen hun negatieve affecten (boosheid) in somatische klachten. De schaal meet de behoefte aan affectie. De functie van de schaal is het remmen van agressie. Controleschaal

Schaal 4: psychopathische deviatie (PD): deze schaal is erg gevoelig voor toestandsbeeld. Het meet de neiging om ongewenste affecten om te zetten in gedrag, ook wel de neiging tot ageren. Dit kan naar buiten gericht zijn maar ook naar binnen gericht. In dat laatste geval moet je uitkijken voor suïcidaal gedrag. Iemand die hoog scoort op deze schaal is niet psychopathisch maar geladen. Impulsiviteitsschaal

Schaal 5: man/vrouw (MF): meet de mate waarin iemand zich identificeert met de stereotype genderrollen. Dat wil zeggen de mate waarop een man zich presenteert als een typische man en een vrouw als een typische vrouw. Een lage score is typisch voor je genderrol. Wanneer men hoog scoort op deze schaal presenteer je je niet typisch als je genderrol. Je wil bij deze schaal geen extreem hoge of lage scores. Mannen die hoog scoren op vrouwelijk en agressie kunnen gevaarlijk zijn.

Schaal 6: paranoia (PA): prikkelbaarheid, paranoïde angst. Als op deze schaal hoog wordt gescoord heeft iemand veel angst voor de buitenwereld. Het gaat om angst voor je eigen woede en die van de omgeving. Soms is het fijn als mensen dit hebben omdat de angst hen weerhoudt van het ageren van hun agressie. Het is een kwetsbaarheidsschaal.

Schaal 7: psychasthenie (PT): meet rationele controle, dwangmatigheid, piekeren. De schaal heeft geen subschalen. In de GGZ zie je bij deze schaal in het algemeen een verhoogde score. In de forensische setting zie je op deze schaal vaak een lage score. Deze mensen denken dat ze in controle zijn. Je ziet liever dat iemand hoog scoort op deze schaal. Controleschaal.

Schaal 8: schizophrenia (SC): Het gaat hier om vervreemding en de angst om de controle over denken, voelen en zien te verliezen. De schaal staat voor dissociatie. Kwetsbaarheidsschaal.

Schaal 9: manie (MA): als de score op deze schaal hoog is, sterkt het de rest van de MMPI aan. De boel komt dan in beweging. De score kan ook heel laag zijn. Er is dan heel veel woede en narigheid maar de cliënt houdt dit buiten de bewuste beleving. Impulsiviteitsschaal.

Schaal 0: sociale introversie (SI): verlegenheid, vermijding en vervreemding. Het gaat om het sociaal niet aanwezig zijn. Het is een remmingsmechanisme. Als de score heel laag is beschouwt iemand de wereld vaak als onder zijn controle. Controleschaal.

College 7: Angststoornissen: Diagnostiek & behandeling 19-03-2014

Er zijn weinig slides vandaag en er komen vooral filmpjes aan bod tijdens het college. De nadruk ligt op de behandeling van angststoornissen: exposure bij fobieën en de verklaring van EMDR. Ook komen de papers op blackboard aan de orde. Dit alles wordt besproken in de context van enkelvoudige fobieën, agorafobie en PTSD.

Er bestaat een misverstand dat enkelvoudige fobieën niet zo erg zijn. Het is moeilijk om bij de GGZ in behandeling te komen voor een enkelvoudige fobie. Er wordt gezegd dat mensen met een fobie voor bijvoorbeeld spinnen, spinnen maar moeten vermijden en ze daar verder geen last van hebben. Tot op zekere hoogte is dit ook zo. Als je echter een fobie hebt ben je zo bang voor spinnen dat het echt je leven gaat beheersen.

Er zou een tentamenvraag kunnen komen over een casus. Vragen naar DSM-criteria wordt niet gedaan. Je moet dan een angstmodel invullen en kunnen vertellen hoe gedrag, aandacht, geheugen, interpretatie en perceptie etc. met elkaar in verband staan.

Film: het gaat over een oude veteraan die heeft gevochten in de Vietnamoorlog. De man heeft last van PTSS. Deze man ervaart een gevoel van acute dreiging. Hij loopt constant rond met een gevoel dat iemand zomaar uit de bosjes kan springen en hem neer kan schieten. Hij heeft geen psychoses en denkt niet dat hij in de jungle is maar heeft echt het gevoel dat er op elke straathoek iets kan gebeuren.

Patiënten met PTSD hebben een kleinere hippocampus. Dit heeft te maken met het remmen van de amygdala respons en met het geheugen. Langdurige chronische stress verkleint namelijk de hippocampus. Soldaten zonder PTSD hebben echter geen kleinere hippocampus.

Tegenwoordig blijkt dat een kleine hippocampus meer een risicofactor is voor het ontwikkelen van PTSD dan een gevolg.

Op de sheets staat een voorbeeld van een schema dat in het tentamen zou kunnen voorkomen.

Een paniekstoornis werd vroeger een hyperventilatiestoornis genoemd. Er werd gedacht dat er teveel CO2 uitgeademd werd en daarom moeten mensen ook in een zakje ademen wanneer zij een paniekaanval hadden. Dit is eigenlijk een placebo-effect. Het geeft een gevoel van controle en de paniekaanval verdwijnt. Uiteindelijk schiet je er echter niet echt iets mee op. Het gebeurt geregeld dat er iets nieuws wordt bedacht dat schijnt te werken. Iedereen gaat het dan gebruiken en uiteindelijk blijkt dat het effect tegenvalt.

Film: agorafobie is de angst om een paniekaanval op straat te krijgen. De man in het filmpje durft niet op vakantie. Hij kan wel op straat lopen maar hij moet in zijn eigen buurt blijven. Hij wordt geholpen door een ex-patiënt. Ze gaat met hem op een Ferry waar hij al in geen dertig jaar op is geweest. Dit is exposure. De patiënt moet zijn vermijdingsgedrag opgeven en hierdoor moet de angst uitdoven door middel van habituatie.

Angstschema: lichamelijke sensaties – catastrofale interpretatie – angst – lichamelijke sensaties.

Dit schema dient als vicieuze cirkel. De catastrofale interpretatie van de man is: hij is bang dat hij een paniekaanval krijgt omdat hij bang is dat hij dan ter plekke doodgaat. Je moet dit altijd zover uitvragen dat het voor de buitenwereld duidelijk is waarom hij zo bang is. Bij exposure ga je eigenlijk uittesten of de catastrofale interpretatie van de patiënt reëel is en of hij bijv. echt ter plekke dood neervalt wanneer hij op straat komt. Wanneer je patiënten blootstelt aan iets wat ze niet durven merken ze dat de angst na verloop van tijd niet meer stijgt maar stagneert. Als je ze nog langer blootstelt dan voelen ze dat hun angst zelfs vermindert. Patiënten moeten gewend raken aan verschillende levels van angst. Het is handig om een angst-hiërarchie te maken zodat je in kleine stapjes de patiënt kan blootstellen aan zijn angst. Op deze manier voorkom je dat de patiënt te grote stappen neemt en uiteindelijk weer vermijdingsgedrag zal gaan vertonen.

Film over iemand die bang is voor vogels. Dit lijkt op het eerste gezicht een angst waarmee iemand makkelijk kan leven. De angst is bij haar echter zover gegeneraliseerd dat het wel aan de criteria voor een fobie voldoet. In heet eerste deel van het filmpje wordt de ernst van de symptomen besproken en in het tweede deel zie je verschillende manieren van behandeling. De vrouw weet dat het een irrationele angst is maar toch is ze er heel erg bang voor. Ze heeft zelfs een keer haar kind achtergelaten op het strand toen er een duif honderd meter bij haar vandaan landde. De vrouw gaat op zoek naar verschillende therapieën. De eerste therapievorm is hypnose: deze therapeut denkt dat een fobie hetzelfde is als PTSD door een onbewust trauma. Hij probeert haar te laten ontspannen door middel van systematische desensitisatie. Het werkt wel maar ook dit is waarschijnlijk ook een placebo-effect. Ook is het erg saai en duurt het vrij lang. Elke keer wanneer mensen gespannen worden is de therapie mislukt, want de patiënt moet ontspannen blijven. Het gevaar van deze behandeling is het ontstaan van hervonden herinneringen die eigenlijk niet echt gebeurd zijn. De therapie werkt niet omdat zodra de patiënt angst boven een bepaald niveau ervaart, de angst weer volledig terug is. De therapie begint te laat met exposure en zodra de patiënt teveel angst ervaart, helpt de therapeut bij het vermijdingsgedrag.

De tweede therapie werkt wel. Hierbij vertelt de therapeut haar dat de angst niet erger wordt dan dat hij al is, hij stelt haar gerust. Hij geeft haar de keuze of ze de therapie wil doen of dat ze door wil gaan met haar leven zoals het nu is. Daarmee geeft hij haar een gevoel van controle omdat ze stop kan zeggen. Hij vindt uiteindelijk de kern van haar angst: de vrouw is bang dat ze doodgaat. Dit is echt een eyeopener voor de vrouw. Bij de behandeling van een fobie moet je zorgen dat de patiënt de angst begrijpt en dat de angst juist niet irrationeel is. Vervolgens gaat de therapeut testen of de patiënt “echt doodgaat” wanneer zij een vogel ziet. Het is bij exposure niet erg als de angst heel hoog is. Het gaat erom dat de patiënt merkt dat de angst ook zonder safety behaviors (veiligheidsgedrag) zakt. De therapeut helpt de patiënt bij de herinterpretatie.

Tegenwoordig gebruiken we oogbewegingen bij traumabehandeling. EMDR is in 1989 gepubliceerd. Binnen tien jaar is er al een meta-analyse naar de behandeling gedaan en binnen vijftien jaar is het opgenomen binnen verschillende richtlijnen voor behandeling. Exposurebehandelingen waren vroeger erg langdurig en erg intensief. EMDR had al veel effect na slechts één enkele behandeling en dit effect bleef minimaal drie maanden bestaan. De vraag was echter hoe gecontroleerd deze studies waren. De verklaring voor de werking van de oogbewegingen was dat het hielp om de balans te herstellen en neurale pathologie terug te draaien. Tegenwoordig weten we dat EMDR geen behandeling van één sessie is. De behandeling lijkt precies op CBT alleen worden er nu oogbewegingen toegevoegd. Uit de meta-analyses blijkt dat EMDR even goed werkt als CBT. Er zijn bij deze analyses groepen uit verschillende onderzoeken vergeleken en het is dus niet bekend of deze groepen wel vergelijkbaar waren. Uit meer recente studies blijkt dat CBT een langduriger effect heeft dan EMDR. Maar wat doen de oogbewegingen nou precies? De oogbewegingen verminderen de levendigheid van imaginaties. Als je een traumatisch beeld hebt en je doet gelijktijdig oogbewegingen dan verbleekt dat beeld. Dit komt doordat het in gedachten houden van het beeld capaciteit van je werkgeheugen vraagt en wanneer je dan ook nog oogbewegingen moet maken, kun je dat beeld niet helemaal goed ophalen. Het gaat dus om de verminderde capaciteit van het werkgeheugen en niet om de oogbewegingen. Piepjes werken echter niet omdat het te weinig werkgeheugencapaciteit vraagt. Je zou echter kunnen zeggen dat de oogbewegingen werken als een veiligheidssignaal. Het kan dan later weer gebeuren dat de beelden weer sterker naar boven komen. Het voordeel van EMDR is dus dat het werkt met een veiligheidssignaal en dat patiënten dus meer durven maar de patiënten vertrouwen er niet op dat ze het helemaal zelf hebben gedaan. Dit zou weer kunnen verklaren dat er meer terugval is bij EMDR dan bij CBT.

In 1985 werden fobieën behandeld met systematische blootstelling en uitdoving. In 2000 werden fobieën behandeld door de catastrofale verwachtingen van patiënten te behandelen. Catastrofale verwachtingen bij traumatische beelden kunnen zijn:

• “Die beelden maken me gek”

• “Ik ga hieraan onderdoor”

• “Ik kom hier nooit meer vanaf ”

PDB college 8 Psychoses deel 1 16-04-2014

Wanneer iemand psychotisch wordt kan dat op twee manieren: met een hele abrupte overgang of juist op een heel geleidelijke manier. De psychiatrie is opgedeeld in jeugd en adolescentie. Prevalentie is hoeveel mensen op een bepaald moment aan een ziekte lijden. 1 procent is bij schizofrenie de lifetime prevalentie. De jaarprevalentie is wat lager. De incidentie is het aantal nieuwe gevallen dat aan de ziekte lijdt. Wanneer het beloop van een ziekte chronisch is, is de incidentie erg laag maar de prevalentie erg hoog. Dit is ook zo bij schizofrenie. De piek van incidentie van mentale ziektes ligt rond de twintig jaar.

Schizofrenie is het beste te behandelen met medicatie. Deze hebben echter veel bijwerkingen en patiënten willen er graag vanaf. Wanneer zij echter met de medicatie stoppen vallen zij terug. Het is belangrijk om die terugval voorkomen. Patiënten die genezen zijn en die terugkeren naar hun gezin vallen vaker terug dan patiënten die zelfstandig gaan wonen na hun behandeling. Onderzoekers wilden weten waardoor dit kwam. Ze hebben die gezinnen uitgebreid geïnterviewd. Daarna zijn ze gaan onderzoeken wat er verschilde tussen beide situaties. Toen is het begrip Expressed Emotions gevonden. De ouders in de gezinnen met de schizofrene patiënt zaten de kinderen teveel op hun lip. Expressed Emotions (EE) voorspelt het beloopt van schizofrenie. EE is nog steeds een belangrijk concept omdat het heel robuust is gebleken. Als een gezin in de ongunstige EE categorie valt is de kans op terugval van de patiënt twee tot drie keer zo groot. In het begin was er nog wel twijfel omdat er werd gedacht dat de ouders die het meeste kritiek gaven, de kinderen hadden met de meeste symptomen maar dit is niet het geval gebleken. Bij gezinstherapie, waarbij de hoge EE in een lage EE wordt veranderd, moet je oppassen dat je de gezinnen niet de schuld geeft van de ziekte. Een hoge EE is eigenlijk vrij normaal. De mensen met lage EE zijn bijzondere types omdat ze in staat zijn om zoveel afstand te houden van iemand die hele verontrustende dingen doet. Wanneer er weinig contact is tussen ouders en kind is er ook een lage EE maar dit is juist niet gunstig. De kritiek gaat over negatieve symptomen en het is erg moeilijk om daar geen kritiek op te hebben. Dit geldt ook voor de overbetrokkenheid want het is terecht dat mensen zich zorgen maken. Door middel van communicatietrainingen en gezinstherapie is het mogelijk om een hoge EE te veranderen een lage EE. In de jaren '80 lag de kern van de behandeling vooral op medicatie. Hier is echter wat in veranderd de laatste jaren.

Er komt een casus aan bod over het beloop van schizofrenie. Het gaat over een schizofrene patiënt die stemmen hoort die constant over hem praten. Hij heeft waanideeën dat er mensen zijn die hem achtervolgen en hem willen mishandelen. Hij is erg achterdochtig en ziet overal aanwijzingen dat er iets aan de hand kan zijn. Op een gegeven moment heeft hij zich laten opnemen en hoorde hij dat hij schizofrenie had. Hij is erg opgelucht omdat hij nu eindelijk weet wat er aan de hand is en hij het kan gaan leren begrijpen. Schizofrenie is een samenraapsel van allerlei verschillende ziektebeelden die niet allemaal ongunstig zijn.

Vervolgens is er een filmpje over dezelfde man alleen dan tien jaar later. Hij praat erg traag en ziet er minder verzorgd uit dan tien jaar geleden. Hij vertelt hoe angstaanjagend zijn psychoses waren. Ook heeft hij last van dyskinesie door de medicijnen. Dit zijn onwillekeurige bewegingen van de tong en de mond. Dit is op sociaal gebied erg vervelend en gaat lang niet altijd weg wanneer er wordt gestopt met de medicatie. Toen zijn psychoses begonnen, is hij gaan uitzoeken waar de stemmen vandaan kwamen. In de jaren '80 kon je als behandelaar niet ingaan op de waanbeelden van patiënten omdat je anders onderdeel van het complot was. Tegenwoordig is die houding veranderd want dit kan ook gebeuren wanneer je juist zwijgt over de waanbeelden. Soms vertonen patiënten enige twijfel over hun eigen waanbeelden. Op dit soort momenten is het juist goed om over de waanbeelden te praten en waarom de patiënt twijfelt over de waanbeelden. Met het redeneervermogen van schizofrene patiënten is niets mis. Ze hebben geen gebrek aan logica. Patiënten met waanbeelden maken eigenlijk via normale redeneringen iets logisch van allerlei vreemde gebeurtenissen die ze meemaken. Hierdoor zeggen ze soms dingen die de buitenwereld niet begrijpt maar die voor henzelf heel logisch zijn.

Er is veel kritiek op de DSM. Toch werken we er allemaal mee. Dit komt omdat het handig is om met de DSM te kunnen communiceren. Ook heeft de DSM 4 de betrouwbaarheid drastisch verbeterd ten opzichte van eerdere versies. Uit onderzoek in de jaren '60 bleek al dat wanneer je psychoses meet, mensen vaak niet helemaal zeker zijn van hun wanen. Ook bij gezonde proefpersonen kunnen schizofrenieachtige symptomen voorkomen. Dit kan komen door organische hersensyndromen. Ook slaapdeprivatie kan zorgen voor hallucinaties, net als sensorische deprivatie. Als je vraagt aan studenten of ze wel eens hallucineren heeft zeventien procent dat wel eens meegemaakt. Tien tot 27 procent heeft wel eens iemand gezien die niet lichamelijk aanwezig was. Cox & Cowling interviewden 60 000 volwassenen. Op sheet 15 staat een tabel over de prevalentie van paranormale percepties.

In hoeverre hebben normale mensen last van symptomen van schizofrenie? Door NEMESIS wordt de mentale gezondheid van Nederland onderzocht. Uit dit onderzoek naar de prevalentie van psychoses bleek dat volgens de DSM 1,5 % tot 4,2% van de mensen wel eens last had van een waan of hallucinatie. 17,5 % van de mensen hebben psychose-achtige symptomen. In de DSM staat ook het schizofrene spectrum. De prevalentie van het schizofrene spectrum is al een stuk groter dan de prevalentie van schizofrenie. Het is belangrijk dat mensen die psychose-achtige symptomen hebben eerder behandeld worden voordat ze echt een psychose krijgen. De drempel om een nieuwe psychose te krijgen als je er al één gehad hebt wordt namelijk steeds lager. Dit is echter lastig omdat van die 17 % uiteindelijk maar 1 % echt de diagnose psychotisch krijgt. Het is ook goed om naar de epidemiologie te kijken. In Londen is namelijk de incidentie van schizofrenie veel hoger dan in de rest van Engeland. Dit komt omdat er meer immigranten wonen. De incidentie van schizofrenie wordt mede bepaald door etniciteit. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Het kan zijn dat er een selectieve immigratie is. Mensen die problemen hebben in hun eigen land gaan eerder een omgeving zoeken waarin ze een nieuwe start kunnen maken. Ook kan immigratie stressvol zijn. Het kan ook zijn dat als je als immigrant in contact komt met allerlei nieuwe ziektemakers en virussen. Nederlands onderzoek geeft hier ook een aanwijzing voor. Langs de kust van Den Haag wonen minder immigranten dan in het centrum. De immigranten die in de delen wonen waar weinig andere immigranten wonen hebben meer kans op schizofrenie. De trend is dat hoe meer je een buitenbeentje bent in die wijk, hoe groter de kans is op een psychose. Als je dus minder wordt opgenomen in je wijk en je hebt minder contact met je buren, geeft dat enige voeding om je wanen te gaan geloven wanneer je in een waanachtige stemming komt. Wanneer je alleen woont is de kwetsbaarheid voor schizofrenie veel groter in een wijk waar weinig alleenstaanden wonen.

Is er een gebrek aan logica bij waanvorming? Patiënten met schizofrenie trekken veel sneller conclusies dan normale mensen. Ook zijn er andere biases die ze in heftigere mate hebben dan normale mensen. Het zijn geen abnormale dingen, we hebben het allemaal, maar mensen met schizofrenie hebben dit net iets erger. Ze geloven bijvoorbeeld minder in toeval. Mensen die een hoog risico hebben op schizofrenie hebben ook een verhoogde cognitieve bias. Het is iets wat je niet alleen vindt bij patiënten maar ook bij familieleden.

Er wordt gedacht dat er bij patiënten met schizofrenie een teveel aan dopamine is. Dit is de basis voor de antipsychotica. Dopamine zorgt voor een staat van verhoogde paraatheid. Je gaat overal extra betekenis aan geven. Sommige onderzoekers willen de naam schizofrenie veranderen in salience syndrome. Mensen met schizofrenie besteden meer aandacht aan triviale informatie en dit zorgt voor een cognitieve bias. Dopamine zorgt ervoor dat triviale stimuli persoonlijk belang en een emotionele betekenis krijgen. Dit leidt tot allerlei cognitieve veranderingen zoals jumping to conclusions en de source-monitoring bias: hierbij heb je moeite om de bron van de informatie te onthouden. Covariatie-bias: je gelooft niet meer in toeval. Confirmatiebias: je bent contant opzoek naar confirmatie. Het idee van cognitieve gedragstherapie is om dit soort biases aan te pakken, op een vergelijkbare manier als bij angst en depressie. Bij schizofrenie is dit echter veel lastiger en vereist het veel meer tact.

College 9: Psychoses deel 2 23-04

Het college wordt gegeven door iemand die werkt bij de ParnassiaBavo.

Diagnostiek

Wat is een psychose? Een psychose staat los van de werkelijkheid. Als je in de tekstboeken gaat kijken voor een definitie van psychoses kom je deze niet tegen. Wat meestal gegeven wordt is een operationele definitie: een mentale toestand, gekenmerkt door afwijkingen in het denken, de waarneming of het gedrag.

1. Psychotische symptomen

Psychotische symptomen zijn: wanen, hallucinaties, formele denkstoornissen, catatone symptomen en negatieve symptomen. De eerste vier symptomen noemen we positieve symptomen. Jackson heeft dit bedacht. Hij was onder de indruk van het werk van Darwin. Hij dacht dat de diepere lagen in het brein veel ouder waren dan de oppervlakkige lagen. Wanneer je schade hebt in de cortex dan kunnen er uit de dieper gelegen gebieden angst, hallucinaties en dromen naar boven komen.

Wanen

Er zijn verschillende soorten wanen. Bij grootheidswaan denk je dat je groter en beter bent dan je in werkelijkheid bent. Bij paranoïde wanen is men erg achterdochtig. Enigszins chterdochtig zijn is goed maar bij de paranoïde waan slaat iemand hier in door. Bij een betrekkingswaan denk je dat dingen met jou te maken hebben terwijl dit niet zo is. Bij een beinvloedingswaan denk je dat gedachten die je hebt niet vanuit je zelf komen maar van buitenaf. Mensen met de gedachteinsertiewaan horen geen stemmen of geluiden maar merken dat hun gedachtenstroom wordt onderbroken door iets wat ze niet van zichzelf herkennen. Meestal zijn dit agressieve of seksuele gedachten. Bij een somatiewaan hebben mensen somatische klachten met een erg bizar karakter. Bij Capgras herkennen mensen wel gezichten van anderen maar de klik van identificatie ontbreekt. Het Syndroom van Fregoli lijkt hierop alleen hebben mensen met dit syndroom het idee dat een kwaadwillend persoon die ze kennen, iemand anders overneemt. Ze zien bijvoorbeeld overal hun broer waarmee ze ruzie hebben. Bij het Syndroom van Cotard denken mensen dat ze zelf dood zijn en er niets meer bestaat. Sydroom van Clerambault is een verliefdheidswaan. Men denkt dat iemand verliefd is op een bekend persoon en dat deze persoon ook verliefd is op hen. Bij klinische lykantropie denken mensen dat ze in een dier veranderd zijn. Dit komt waarschijnlijk vaker voor dan wij denken. Folie a deux: iemand heeft een waan en iemand anders gaat er in meedoen. In het grijze gebied horen religieuze en andere metafysische overtuigingen en culturele opvattingen. Het is hier de vraag of bepaalde opvattingen binnen het geloof horen of juist meer richting de psychose gaan. Is het erg dat het niet altijd lukt om het in een medisch model onder te brengen? Nee, want een natuurwetenschappelijk model beschrijft niet alles. Als je een goede voetballer wilt worden, iets over liefde of rechtspraak wil weten kun je dat niet in dit model terugvinden.

Hallucinaties

Psychiaters denken dat er vijftien zintuigen zijn:

• Olfactorische hallucinaties: mensen met een psychose ruiken soms geuren die er niet zijn. Dit zijn meestal onaangename geuren zoals benzine, ontlasting etc.

• Gustatorische hallucinaties: smaak is lastiger vast te stellen dan geur. De smaak raakt niet veranderd door verklaarbare factoren zoals verkoudheid.

• Akoestische hallucinaties: dit hoeven niet alleen maar stemmen te zijn. Het horen van stemmen betekent niet per se dat je een psychose hebt. Sommige mensen hebben namelijk goede en beschermende stemmen en kunnen daar mee leven. Er zijn ook mensen die muziek of andere geluiden horen. Er zijn verschillende gebieden in de hersenen betrokken bij het horen van stemmen.

• Visuele hallucinaties: mensen kunnen stippen of strepen zien maar het kan ook zijn dat de gehele werkelijkheid verandert.

• Tactische hallucinaties: mensen ervaren aanrakingen vanaf buitenaf.

• Somatische hallucinaties: iemand ervaart dan beweging of pijn in het lichaam welke niet te verklaren is.

• Propioceptieve hallucinaties: mensen denken dat ze een bepaalde houding hebben terwijl ze die niet hebben. Bijvoorbeeld iemand voelt dat hij met zijn elleboog op zijn knie steunt terwijl hij gewoon rechtop staat.

• Kinesthetische hallucinaties: mensen ervaren een bewegingssensatie terwijl ze stil staan. Voorbeelden hiervan zijn zweven, vliegen of vallen.

• Coenesthetische hallucinaties: hierbij gaat om het gevoel van lichamelijke identiteit. Mensen hebben bijvoorbeeld het gevoel dat ze hun lichaam niet meer voelen.

• Seksuele hallucinaties: aanrakingen in de erogene zones worden ervaren. Mensen kunnen ook orgastische ervaringen hebben.

• Vestibulaire hallucinaties: je bent onzeker over je positie in de ruimte. Je bent duizelig of hebt het gevoel dat je draait.

• Pijn: dit is erg lastig. Als een patiënt zegt dat hij pijn heeft moet je er als hulpverlener vanuit gaan dat de patiënt de waarheid spreekt. Er hoeft niet per se weefselschade te zijn om pijn te voelen.

• Aanwezigheidshallucinaties: iemand denkt dat er iemand aanwezig is terwijl dat niet zo is. Dit is kunstmatig op te roepen.

• Temperatuurhallucinaties: de temperatuur kan anders worden ervaren dan hoe deze in werkelijkheid is.

• Tijdsbelevinghallucinaties: sommige mensen hebben een erg bizarre tijdsbeleving. Mensen hebben het idee dat de tijd sneller gaat als ze bijv. achteruit lopen.

• Extracampiene hallucinaties: hallucinaties die buiten het domein van het waarnemingsveld worden beleefd. Dit is bijvoorbeeld het horen van stemmen door je knie.

• Synesthesieën: dit betekent dat je een signaal ervaart en in je reactie op dat signaal produceer je een hallucinatie. Dit is bijvoorbeeld het horen van kleuren. Dit is meestal niet pathologisch.

• Hallucinaties die ‘niet tellen’: dromen, hypnagoge hallucinaties: dit zijn hallucinaties voordat je in slaap valt, hypnopompe hallucinaties: hierbij nemen mensen een droomrest mee in het ontwaken, eenvoudige mispercepties: het horen van een tik of deurbel, imaginary companions: denkbeeldige vriendjes, illusionaire vervalsingen: je loopt op straat en je denkt dat er iemand staat terwijl dit in werkelijkheid bijvoorbeeld een zak is.

Formele denkstoornissen

Er wordt in de eerste plaats gekeken naar het tempo waarin mensen denken. Daarnaast wordt er gekeken of er ook gedachtenstops optreden. Onlogisch denken wordt vaak verward met incoherentie. Wanneer mensen onlogisch denken, sluiten zinnen niet op elkaar aan. Onder incoherentie wordt echt een rijtje willekeurige woorden verstaan. Verhoogd associatief denken kan verschillende vormen aannemen. Deraillement: je krijgt maar gedeeltelijk antwoord op de vraag maar het antwoord is ontspoord. Bij tangentieel denken krijg je geen antwoord op de vraag maar wordt de vraag wel begrepen. Circumstantiality: je bespreekt een thema met iemand maar de degene met wie je praat komt niet to the point. Persevereren is het steeds herhalen van hetzelfde woord of het zelfde thema. Clanging is klanknabootsing: mensen kunnen alleen nog maar klanken nabootsen. Echolalie: mensen herhalen jouw zin of spraakproductie. Neologismen: mensen bedenken nieuwe woorden. Concretisme: mensen nemen dingen heel erg letterlijk en concreet.

Katatone symptomen

Katatone symptomen komen nauwelijks meer voor. Op acute opname afdelingen komen bij ongeveer vijftien procent van de patiënten katatone symptomen voor. Het klassieke beeld van katatonie is dat iemand onbeweeglijk blijft staan. Het betekent het doorlopend verstijfd zijn/aangespannen spieren hebben. Dit komt doordat mensen heel angstig zijn. Er worden hoge doses benzodiazepines gegeven. Zij worden hier heel erg helder van en de angst verdwijnt. Soms zie je ook overmatige motorische activiteit, extreem negativisme of mutisme: dit is het niet spreken, het niet willen eten, echolalie: het nadoen van woorden van een ander en echopraxie: bewegingen van anderen worden herhaald. Bij negatieve symptomen ontbreekt er iets wat er wel moet zijn. Mensen worden apathisch.

2. Psychotische stoornissen

A-criterium: Je moet twee of meer uit de volgende symptomen hebben: wanen, hallucinaties, formele denkstoornissen, katatonie en negatieve symptomen

B-criterium: mensen kunnen psychotische symptomen hebben maar om de diagnose schizofrenie te krijgen moet je sociaal en/of beroepsmatig disfunctioneren.

C-criterium: de duur van de klachten moet 6 maanden zijn.

D-criterium: De klachten mogen niet het gevolg zijn van een stemmingsstoornis.

E-criterium: De klachten mogen niet het gevolg zijn van alcohol- en substantiemisbruik.

Wat is schizofrenie?

Schizofrenie is lastig te definiëren. Dit komt doordat het wordt gedefinieerd op symptoomniveau. We hebben het idee dat dopamine een grote rol speelt. Dopamine is belangrijk voor de vloeiende bewegingen en voor salience. Mensen met een verlaagde salience vervelen zich snel en mensen met een hoge salience zien snel rare dingen. Als deze mensen ook achterdochtig zijn, kan dit lastig worden. Dopamine speelt frontaal, temporaal en in het limbisch systeem een belangrijke rol omdat antipsychotica in die gebieden aangrijpen. Het is niet zo dat alle psychosen te behandelen zijn met dopamine-reducerende middelen. Ook speelt de genetica een belangrijke rol. Het genetische aandeel bij schizofrenie is 70-80%. Toch is niet alleen genetica belangrijk. Het gaat er ook om hoe genen met elkaar interacteren. Omgevingsfactoren zijn erg belangrijk. Het gebruik van cannabis kan psychoses triggeren. Dit is ook zo voor sommige geneesmiddelen. Ook urbanisatie speelt een rol: mensen in de stad hebben meer kans op het ontwikkelen van schizofrenie dan mensen op het platteland. Waarom dit zo is, is niet bekend. Ondervoeding van de moeder tijdens de zwangerschap is een risicofactor voor het ontwikkelen van schizofrenie. Psychosociale stress kan er ook voor zorgen dat mensen stemmen horen. Etiologische en risicofactoren leiden tot psychotische symptomen die uiteindelijk leiden tot het ontwikkelen van schizofrenie.

3. Diagnostiek

Je begint met een psychiatrisch onderzoek. Dit begint vanaf de eerste interactie met de patiënt en het geeft je een eerste indruk. Daarna kijk je naar de lichaamstaal. Je kijkt of het bewustzijn vernauwd is. Ook kijk je naar de oriëntatie in plaats, tijd en persoon. Je kijkt ook naar de intelligentie en de aandacht, inprenting en het geheugen. Verder kijk je naar formeel denken, gedachteninhoud en waarneming. Ook stemming en affect zijn belangrijk om te onderzoeken. Als laatst kijk je naar hoe het ziektebesef en –inzicht is en of mensen suïcidaal zijn of niet. Daarna wordt er een aanvullend onderzoek gedaan met bijvoorbeeld bloedprikken of een CT-scan. Hierna kom je tot een diagnose.

4. Differentiaalonderzoek

Bij de bipolaire stoornis hebben mensen manische episodes. Bij een delier voelen mensen beestjes over zich heenlopen. Ook kan middelenmisbruik zorgen voor psychoses. Cannabis, GHB en verschillende medicatie roepen psychoses op bij sommige mensen. Temporale epilepsie kan ook psychoses veroorzaken.