3.1.4. Aanvulling resterende hoofdstukken

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Urologie - Pijn tijdens het plassen

De meest voorkomende oorzaak van pijn bij het plassen is een lage urineweginfectie (UWI). Een andere oorzaak is obstructie van de plasbuis door stenen of tumoren. Bij vrouwen is de blaas meestal geïnfecteerd en bij mannen zijn de prostaat of de urethra het vaakst geïnfecteerd. Deze infecties worden veroorzaakt door bacteriën uit de vagina, huid of dikke darm.

Tussen de 0 en 1 komt bij jongens vaker een UWI voor dan bij meisjes. Het presenteert zich dan vaak vaag met koorts, slecht drinken en gewichtsverlies. Meestal is het op deze leeftijd een gevolg van aangeboren afwijkingen. Uitgebreid onderzoek is dus geïndiceerd.

Eén op de vijf vrouwen ontwikkelt tijdens de vruchtbare periode een cystitis krijgen. Mannen krijgen vrijwel nooit een UWI. Pas als ze boven de 60 zijn kan door prostaathypertrofie en daardoor blaasontledigingsstoornissen neemt de incidentie van een UWI toe. Bij vrouwen neemt dit ook toe door atrofie van de vagina.

De volgende factoren zijn predisponerend voor het ontwikkelen van een UWI: nierafwijkingen, graviditeit, obstipatie, reflux, gestoorde lokale immunologische afweer, slechte perineale hygiëne, urolithiasis en stase van urine.

De meeste lage UWI’s worden van buitenaf veroorzaak door bacteriën van de huid, vagina of dikke darm. Bij vrouwen is de urethra korter en ze hebben geen bacteriostatische uitscheiding (afkomstig uit de prostaat) waardoor deze bacteriën makkelijker de urinewegen kunnen bereiken. Rond een corpus alienum kan zich een biofilm vormen waar bacteriën goed kunnen groeien. Deze kunnen dan niet worden weggespoeld door te plassen.

De urine speelt ook een rol bij het ontstaan van UWIs. De volgende factoren zorgen voor een goede afweer: een lage pH van de urine, een hoge ureumconcentratie, verminderde concentratie micro-organismen door een hoge vochtinname/uitscheiding en uitspoelen tijdens mictie.

Ook de commensale bacteriën van de urethra en vulva bij de vrouw bieden een beschermen tegen een infectie van de urinewegen. De belangrijkste oorzaak van een UWI bij mannen is een afvloedbelemmering waardoor residuvorming optreedt.

Bij vrouwen die voor de eerste keer een UWI hebben is een urinesediment voldoende. Voor het opvangen van urine moet de vagina gewassen worden en tijdens het plassen moeten de labio minora gescheiden gehouden worden. De midstroom urine wordt opgevangen. Het sediment wordt onder de microscoop bekeken. Wanneer er leuko’s, met of zonder ery’s, en/of bacteriën aanwezig zijn is een UWI zeer waarschijnlijk. Wanneer er alleen bacteriën gezien worden is de kans groot dat de urine slecht is afgenomen. Voor het stellen van de diagnose is het aantonen van bacteriën én leuko’s nodig. Wanneer veel plaveiselcellen gezien worden is er ook sprake van slecht afgenomen urine. Deze cellen zijn dan afkomstig uit de vagina of vulva.

Bij de huisarts wordt de urine vaak onderzocht met een dipstick maar die resultaten zijn niet heel betrouwbaar. De stick moet steriel bewaard worden en mag niet te oud zijn. De urine moet vers zijn en de patiënt moet een normaal dieet hebben. Als dit niet het geval is is de nitriettest onbetrouwbaar.

Een urinekweek wordt ook gedaan met een gewassen midstroom urine. Deze urine wordt onmiddellijk op een dipslide gekweeks. Na 48 uur is de bacterie te identificeren en na 72 uur kan de antibiotische gevoeligheid bepaald worden. De diagnose cystitis kan gesteld worden op basis van het urinesediment. Een kweek moet gedaan worden voor de bepaling van het resistentiepatroon en de keuze van het antibioticum.

Een gecompliceerde UWI moet aanvullend onderzocht worden. Wanneer bloedonderzoek wordt verricht wordt er gekeken naar Hb, leuko’s, BSE en serumcreatinine. Wanneer er een proteus bacterie gekweekt is, bestaat er een verdenking op stenen. In dat geval moeten ook calcium, fosfaat en urinezuur bepaald worden.

Er kan een echo gemaakt worden om eventuele stuwing, residu of stenen in beeld te brengen. Een röntgenfoto kan een deel van de stenen die hier gevoelig voor is in beeld brengen. Door middel van een CT-scan kunnen de volledige urinewegen in beeld gebracht worden.

Een ongecompliceerde UWI wordt 1-3 dagen behandeld met een antibioticum waar E. Coli gevoelig voor is. 90% van deze UWI’s kan hiermee bestreden worden. Wanneer deze UWI recidiveert kan een kweek ingezet worden. Wanneer dezelfde bacterie wordt aangetoond is er sprake van een recidiverende UWI. Dit kan worden veroorzaakt door tampongebruik, geslachtsgemeenschap, en/of genitale manipulatie. In zeldzame gevallen is er sprake van een afwijking in de urinewegen.

In het geval van een gecompliceerde UWI moet de oorzaak behandeld worden in combinatie met een lange antibioticakuur.

Een patiënt met een acute prostatitis is erg ziek en heeft koort. Er is sprake van pijn bij het plassen en pijn tijdens de ontlasting. Ook het rectaal toucher is zeer pijnlijk. In de urine kan E. Coli of Proteus gevonden worden. De patiënt moet vier weken behandeld worden met antibiotica. Wanneer er een abces ontwikkelt moet deze gedraineerd worden.

In het geval van een chronische bacteriële prostatitis is semenonderzoek geïndiceerd. Het kan worden veroorzaakt door een SOA. Wanneer er veel leuko’s vongenden worden zonder bacteriën moet je bedacht zijn op een microbacteriële infectie of een TBC-prostatitis. De behandeling van chronische bacteriële prostatis bestaat uit een uitgebreide antibioticakuur.

Een chronische abacteriele prostatitis (chronische buikpijnsyndroom) is verdacht voor een andere oorzaak omdat er geen ontsteking aanwezig is. Bij 50% van de patiënten werken alfablokkers. Ook kunnen antidepressiva zinvol zijn. Ook kunnen gewone pijnstillers gebruikt worden.

Acute urethritis bij de man wordt meestal veroorzaakt door een SOA. SOAs die dit kunnen veroorzaken zijn gonorroe, chlamydia en ureaplasma urealyticum. Ook kunnen candida en trichomonas vaginalis een urethritis veroorzaken. Een urethritis die niet door een SOA wordt veroorzaakt wordt meestal veroorzaak door of enterobacteriën of streptokokken.

De diagnose acute urethritis kan gesteld worden op basis van een uitstijkje. Het kan behandeld worden met antibiotica.

Een urethritis kan uitlopen in een urethrastrictuur. Dit ontstaat dan meestal binnen twee jaar na het ontstaan van de urethritis.

Een TBC infectie van de urinewegen komt in nederland steeds vaker voor doordat mensen uit gebieden waar TBC endemisch is naar nederland komen. Steriele pyurie (leukocyten in de urine bij afwezigheid van bacteriën) is een kenmerk van TBC infectie van de urinewegen. De TBC infectie is altijd secundair aan een focus op een andere plek in het lichaam. De patiënt moet behandeld worden met tripeltherapie voor 6-8 maanden.

Wanneer iemand cystitisklachten heeft maar geen aanwijzingen voor een UWI in de urine kan gesproken worden van een chronisch blaaspijnsyndroom en interstitiële cystitis. Dit komt bij vrouwen vaker voor. De blaascapaciteit is afgenomen en er is sprake van pollakisurie en pijnlijke mictie.  Tijdens het uitvoeren van een cystoscopie kan een huilende blaas aangetroffen worden. Ook kan in zeldzame gevallen een ulcus gezien worden. Het wordt veroorzaakt doordat de patiënt de weinig mucopolysacchariden heeft om de blaaswand te bedekken.

Wanneer mestcellen en lymfocyten worden aangetroffen in de m. detrusor kan worden gesproken van interstitiele cystitis. In alle andere gevallen wordt gesproken van een chronisch blaaspijnsyndroom.

Er zijn verschillende hypothesen over het ontstaan van deze verschijnselen. Het kan ten eerste komen door herhaaldelijke bacteriële inefcties. Ook wordt gedacht dat de doorlaatbaarheid van de blaaswand verhoogd is met als gevolg ontsteking en neuralgie. Ook zou het een auto-immuun ziekte van de blaaswand kunnen zijn evenals een allerfie voor stoffen uit de urine. Ook zouden zuurstofradicalen/ontstekingsproducten de vrije zenuwuiteinden kunne irriteren en daardoor deze symptomen veroorzaken. Als laatste kan het zijn dat er een chronische irritatie van de blaas optreedt door een disfunctionele bekkenbodem en een gestoord mictiepatroon.

De behandeling wordt gebaseerd op welke hypothese over de pathogenese het meest waarschijnlijk is.

Soms wordt bij oudere patiënten zonder klachten per toeval een bacteriurie gevonden. Wanneer er verder geen afwijkingen zijn wordt dit een asymptomatische bacteriurie genoemd. Bij zwangere vrouwen moet bij een asymptomatische bacteriurie nader onderzoek worden verricht.

Bij kinderen komt vesico-ureterale reflux nog al eens voor maar dit verdwijnt naar mate het kind ouder wordt. Reflux in vijf klassen worden ingedeeld:

• Graad 1 – reflux in de ureter
• Graad 2 – reflux tot pyelum
• Graad 3
• Graad 4
• Graad 5 – zowel de ureter als de nier zijn gedilateerd

Door het bestaan van reflux ontstaat residuvorming. Hierdoor ontstaan UWI gemakkelijker. Bij sommige patiënten met reflux is er ook sprake van een blaasfunctiestoornis. Blaasinstabiliteit komt vaak voor. Hierbij is er sprake van contracties van de blaas bij wisselende vullingsstanden. Met urodynamisch onderzoek kan dit worden aangetoond. De behandeling bestaat uit het opheffen van de overactiviteit van de blaas waardoor uiteindelijk vanzelf de reflux waarschijnlijk zal verdwijnen.

Bij ernstige vormen van reflux kan dysplasie van de nieren optreden. Hierbij is de kans dat er nierfunctieverlies is opgetreden groot. De prognose is hierdoor ook slecht. Ook wanneer de reflux goed behandeld wordt kan de nierfunctie alsnog achteruit gaan.

Bij reflux graad 4 of 5 kan een ureterreïmplantatie worden verricht.

Urologie - Bloed plassen (gedeeltelijk)

Hematurie is onder te verdelen in microscopisch en macroscopisch hematurie. Macroscopische hematurie is te zien met het blote oog terwijl microscopische hematurie alleen met behulp van een microscoop of een dipstick te detecteren. Macroscopische hematurie kan totaal, initieel of terminaal zijn. Dit betekent dat het gedurende de gehele mictie, alleen aan het begin of alleen aan het einde kan optreden. Hematurie is verdacht voor maligniteit, behalve bij jonge vrouwen met een blaasontsteking.

Hematurie kan worden veroorzaakt door tumoren, aangeboren afwijkingen (zoals hydronefrose en een polycysteuze nier), trauma, ontstekingen, stenen en systeemoorzaken (zoals stollingsstoornissen en lichamelijke inspanning).

Niercelcarcinoom (NCC)

Het NCC komt vooral tussen de 50-60 jaar voor. Per jaar worden in Nederland 1500 diagnosen NCC gesteld waarvan 700 mensen overlijden. Over de pathogenese van NCC is heel weinig bekend. Het komt vrijwel niet familiair voor. Bij de ziekte van Von Hippel-Lindau komt bij 28-45% NCC voor. Ook bij mensen die roken komt NCC meer voor 1,8x meer). Andere predisponerende factoren zijn adipositas, het gebruik van antihypertensiva en eiwitrijke voeding.

Het NCC wordt ingedeeld volgens de TNM-classificatie. Een prognostische factor is de gradering volgens Fuhrman. Op basis van de histologie kunnen heldercellige, chromofobe en papillaire niercarcinomen worden onderscheiden. Ongeveer een derde van de NCC’s wordt in een gemetastaseerd stadium ontdekt.

4 op de 10 patiënten met een NCC heeft hematurie. De klassieke trias van NCC is hematurie, flankpijn en een palpabele tumor. Dit wordt bij minder dan 10% gevonden. Het kan ontdekt worden bij het maken van een echo.

Er zijn geen specifieke tumormarkers voor NCC. Vaak wordt er een verhoogd BSE of CRP en een verlaagd Hb gezien. Niertumoren kunnen ongeveer alle actieve peptidehormone produceren. De effecten hiervan zijn reversibel nadat de nier verwijderd is. Dit kan alleen als de tumor nog niet gemetastaseerd is.

Om het NCC in beeld te brengen is een echo zinvol. Op een CT-scan kan bijna altijd de diagnose worden vastgesteld. Om de mate van invasie in de niervene of v. cava vast te stellen kan een color flow-dopplerecho van de vena cava worden toegepast. Een NCC zaait meestal uit naar de longen en botten. Dit kan in beeld gebracht worden met een thoraxfoto of CT-scan. Een botscan is alleen nuttig als de alkalische fosfatase verhoogd is of als de patiënt last heeft van pijn in de botten.

Van de ruimteinnemende processen in de nier komen cysten het meeste voor. Met echo kunnen ruimteinnemende processen in beeld gebracht worden en bij twijfel kan een CT-scan gemaakt worden. Ook kan een punctie van de inhoud van een cyste gedaan worden.

Wanneer een niercelcarcinoom in een lokaal beperkt stadium wordt gediagnosticeerd kan deze genezen worden door lokale verwijdering. Een radicale nefrectomie is dan de eerste keuze behandeling. De bijnier wordt alleen weggehaald als hier ook afwijkingen in zitten.

Gezondheidsrecht - Orgaantransplantatie

Begin 20^e eeuw werd het chirurgisch mogelijk om organen te transplanteren. Problemen waren echter dat er afstoting, infectie of trombosering optrad waardoor het orgaan zijn functie niet behield. Enig succes werd behaald bij transplantaties tussen identieke tweelingen of broers en zussen met toevallig een afweersysteem grotendeels gelijk aan elkaar. Pas bij het toepassen van immuunsuppressiva is het mogelijk geworden om transplantaties te verrichten tussen mensen met een niet identiek afweersysteem. Vanaf 1966 succesvolle niertransplantaties en vanaf de jaren ’80 ook lever-, pancreas-, long- en harttransplantaties.

1998 WOD (wet op de orgaandonatie) vastgesteld. Hierin werden 4 doelen opgenomen. Allereerst meer rechtszekerheid bieden aan betrokkenen bij orgaantransplantatie. Daarnaast het beslissysteem zowel bij de donor als bij de nabestaanden te leggen. Dit omdat het voor nabestaanden een enorme impact heeft wanneer de organen van een dierbare worden verwijderd en het proces eromheen. Als tweede was het doel om het aanbod van organen en weefsels te vergroten. Ten derde een rechtvaardige verdeling van de beschikbare weefsels. Tot slot het verbieden en strafbaar maken van handel in organen. Met orgaan wordt in de WOD een bestanddeel van een menselijk lichaam bedoeld met uitzondering van bloed en geslachtscellen.

Bij een lever- en niertransplantatie komt het vaak voor dat er tijdens het leven getransplanteerd wordt. Het afstaan van een stuk lever geeft grotere medische risico’s met zich mee dan het afstaan van een nier. De redenen van deze transplantaties zijn dat het transplantaat vaak beter matcht. Daarnaast het weefsel in betere conditie is dan bij een overleden donor en tot slot dat er nog steeds een tekort is aan donoren. Tegenwoordig vindt ook steeds vaker donorruil plaats. Wanneer patiënt A niet met donor A matcht, ruilt deze met donor B. Patiënt B krijgt vervolgens het transplantaat van donor A.

Wanneer een donor meerderjarig maar wilsonbekwaam zijn er extra eisen waaraan moet worden voldaan om te kunnen doneren. Het moet gaan om regenererend weefsel, in feite alleen beenmerg donatie is dan mogelijk. Het doneren mag geen blijvende gevolgen hebben voor de donor en de donatie moet aan een bloedverwant zijn tot en met 2^e graad. De patiënt moet in levensgevaar verkeren en de donor dit met donatie omkeren. De donor moet hier ook een zwaarwegend belang in hebben dat dit omgekeerd wordt. Bijvoorbeeld aangewezen op de patiënt. De wettelijke vertegenwoordiger van de donor moet vervolgens toestemming geven.

Bij een minderjarige van 12 jaar of ouder, gelden dezelfde regels als bij wilsonbekwame meerderjarigen. Met uitzondering van het zwaarwegend belang van het omkeren van levensgevaar. Toestemming is nodig van de minderjarig, ouders/voogd en kinderrechter.

Bij een minderjarige van 12 of jonger, gelden dezelfde regels als bij wilsonbekwame meerderjarigen, inclusief het zwaarwegende belang. Toestemming is nodig van minderjarig, ouders/voogd en kinderrechter.

Door het tekort aan donoren is er een landelijk registratiesysteem geïntroduceerd. Iedere burger van 12 jaar of ouder kan zijn wens m.b.v. een donorformulier vastleggen. Iedere burger van 18 jaar en ouder krijgt een formulier toegezonden. Bij overlijden van een minderjarig tussen de 12 en 16 die een wilsverklaring had afgelegd, is toestemming van de ouders (wanneer deze vindbaar zijn) nodig om over te gaan op donatie.

In het ziekenhuis is een functionaris die gaat over een aantal taken rondom orgaandonatie. Wanneer overlijden binnen korte tijd zal gebeuren, bekijkt de functionaris of er een wilsverklaring is. Hiervan wordt de familie op de hoogte gesteld. Bij het ontbreken van een wilsverklaring mogen de nabestaanden een beslissing nemen over het wel of niet doneren.

Wanneer een minderjarige, ouder dan 12 geen wilsverklaring heeft achtergelaten, kan er toestemming worden gegeven door de ouders.

Bij het verwijderen van organen van een minderjarige, jonger dan 12 jaar is er altijd toestemming vereist van de ouders.

Voordat de organen verwijderd kunnen worden moet de dood vastgesteld zijn. Dit doet een arts die niet bij de  donorprocedure betrokken is. Van belang is dat de dood zo vroeg mogelijk wordt vastgesteld zodat de organen in goede conditie blijven. In de WOD is vastgelegd dat men bij hersendood spreekt van overlijden. Hersendood wordt gedefinieerd als het volledig en onherstelbaar verlies van functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg.

Het toewijzen van organen gebeurd in Nederland door het NTS (Nederlandse Transplantatie Stichting). Mensen die wachten op een orgaan staan via het NTS op een wachtlijst. Hun gegevens worden ook doorgegeven aan Eurotransplant, deze voorziet voor meerdere landen de organisatie van transplantaties. In de wet is bepaald welke factoren een rol spelen om in aanmerking te komen voor een orgaan. Bloed en weefsel overeenkomst tussen donor en ontvanger, medische urgentie zijn belangrijke factoren. Wanneer dit geen uitkomst bied wordt er pas gekeken naar de wachttijd.

Bij een wilsverklaring mogen er bij een donor voor zijn overlijden al voorbereidende maatregelen getroffen worden. Bij het niet hebben van een wilsverklaring alleen prereserverende maatregelen.

Een zuiver toestemmingssysteem is als een donor zelf, bij leven, toestemming heeft gegeven tot donatie en dat niet meer veranderd kan worden. Een onzuiver toestemmingssysteem biedt nabestaanden de mogelijkheid om de beslissing te veranderen.

Een bezwaarsysteem houdt in dat iedereen wordt geacht toestemming te hebben gegeven, tenzij men daar bezwaar tegen maakt. Het overstappen van Nederland op een bezwaarsysteem heeft een licht gunstig effect op het aantal donoren. Het masterplan orgaandonatie geeft advies over een nieuwe opzet van het systeem. Iedere burger wordt enkele malen een verzoek gedaan om een beslissing te maken ten aanzien van orgaandonatie. Reageert iemand niet dan staat hij/zij automatisch geregistreerd als donor en krijgt hiervan bericht. Deze registratie kan iedereen weer wijzigen. Met dit plan kan er nog vooruitgang geboekt worden op het aantal donoren. De overheid kwam met een ander plan. Een toevoeging op het bestaande toestemmingssysteem. Als eerste toevoeging een 5^e keuze optie: Ja, ik geef toestemming voor donatie mits mijn nabestaanden instemmen. Iedereen die geen donorformulier instuurt wordt geregistreerd als: mijn nabestaanden beslissen.

Xenotransplantaties en artificiële organen zouden een uitkomst bieden voor de lange wachtlijsten. Echter zijn er een aantal problemen. Allereerst het probleem van afstoting, acuut en chronisch. Deels kan dit opgevangen worden door dieren genetisch te modificeren met humane genen. Maar tot nu toe is het resultaat nog niet voldoende. Ten tweede is er een gevaar voor de populatie op nieuwe ziekteverwekkers die door xenotransplantaties van dieren naar mensen worden overgebracht. Artificiële organen bieden ook nog geen uitkomst, tot nu toe zijn deze nog niet orgaanfunctievervangend.

Voor donatie van bloed of bestanddelen van bloed is er een aparte regeling, dit is vastgelegd in de Wib (wet inzake bloedvoorziening) De bloedvoorziening in Nederland is een publiek belang, de minister van VWS is hier verantwoordelijk voor. De minister stelt één rechtspersoon aan voor de uitvoering hiervan, dit is Sanquin. Het doel van de Wib is het verzekeren van veiligheid, kwaliteit, beschikbaarheid van bloed in Nederland. Om deze doelen te behalen zijn er een paar uitgangspunten: Landelijke zelfvoorziening, bloeddonaties vrijwillig, zonder winstoogmerk en tot slot moet de organisatie aan hoge eisen van veiligheid en kwaliteit voldoen.

Veiligheid is een gevoelig punt omdat dat in het verleden nog wel eens tot problemen heeft geleid. Hepatitis C, HIV en Creutzfeldt-Jakob disease werden via bloed overgebracht. Sanquin test de bloedproducten nauwkeurig, dit heeft consequenties voor donoren. Wanneer donoren dit niet willen of de uitslag hiervan niet willen weten moet er van de donatie worden afgezien.

Wanneer een test niet of niet helemaal uit kan sluiten of een donor drager is van een ziekteverwekker die kan worden overgedragen d.m.v. bloedtransfusie wordt er gekeken naar de groep donoren die het laagste risico hebben die ziekteverwekker bij zich te dragen. Deze procedure wordt gevolgd ter voorkoming van hiv via transfusie. Van donorschap worden personen die meer dan 6 maanden in het Verenigd Koninkrijk verbleven uitgesloten. Ook personen die zelf ooit een bloedtransfusie hebben ontvangen mogen niet doneren.

Obstetrie en Gynaecologie Hoofdstuk 19 p. 374 – 384

Afwijkende duur van de zwangerschap

Een zwangerschap duurt gemiddeld 280 dagen vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Een normale zwangerschap duurt 37 tot 42 weken. Meer dan 42 weken heet partus serotinus. Een zwangerschap die voor 16 weken stopt heet spontane abortus. Hierna heet het vroeggeboorte of preterme geboorte. De afkapwaarden voor deze begrippen verschillen per land.

Spontane abortus komt het meest voor tussen week 8 en 13. In meer dan 90% komt dit door congenitale afwijkingen. Meer dan 50% komt door numerieke chromosoomafwijkingen. Risicofactoren zijn roken, hoge maternale leeftijd, alcohol en cocaïnegebruik. Hyperhomocystenemie en de ziekte van Wilson geven ook meer kans. 10 – 15% Van alle zwangerschappen eindigt in spontane abortus.

Tijdens het consult moet doorgevraagd worden naar het bloedverlies, pijn, koorts, cyclus, anticonceptie, zwangerschapstest en voorgeschiedenis.

Onder het gynaecologisch lichamelijk onderzoek valt inwendig en uitwendig onderzoek. Zo nodig kan een zwangerschapstest gedaan worden. Aanvullend kan er een transvaginale of transabdominale echoscopie gedaan worden. Als het hartje klopt is er maar 3% kans op abortus.

Abortus wordt onderverdeeld in verschillende begrippen. ‘Abortus imminens’ is een dreigende abortus. Dit geeft vaak een beetje bloedverlies en wat kramp. Als dit doorzet  heet het ‘abortus incipiens’ en worden deze klachten erger. Dit kan overgaan in ‘abortus incompletus’ of ‘abortus completus’. Bij incompletes komt weefsel deels uit de uterus en is er veel bloedverlies en pijn. Hierbij is behandeling nodig, vaak vacuümcurettage. Bij completus komt het weefsel compleet uit de uterus, er komt minder bloed bij vrij en er is pijn van kortere duur. Bloedverlies en pijn in de onderbuik kunnen naast spontane abortus ook veroorzaakt worden door een EUG of andere aandoeningen in het vrouwelijk genitaal stelsel. Als er in de eerste 3 maanden sprake is van vruchtdood zonder uitstoting heet dit ‘missed abortion’. Men kan dan wachten of er alsnog uitdrijving plaatsvindt (30%), medicatief behandelen of een cervixdilatatie en vacuümcurettage verrichten. Mogelijke complicaties hierbij zijn uterusperforatie, infectie en adhesies van de uteruswand. Vrouwen met spontaan bloedverlies hebben een hogere kans op spontane abortus, maar geen verhoogde kans op complicaties tijdens de zwangerschap. Als een vrouw eenmaal een miskraam heeft gehad is de kans dat dit nogmaals gebeurt groter. Een leeftijd van de moeder boven 35 jaar en dragerschap van een gebalanceerde translocatie bij een van de ouders zijn de grootste oorzaken van intra-uteriene vruchtdood. Als een miskraam dreigt kan is geen rust of behandeling geïndiceerd. Wel kan met een echoscopie gekeken worden of het hartje nog klopt. Zo wel is er minder dan 5% kans op spontane abortus, zo niet is er ongeveer 95% kans. Als de dreigende abortus overgaat in abortus vindt binnen een week bij 50% een abortus completus plaats. Bij vruchtdood na meer dan 10 weken dienen Rhesus-negatieve vrouwen anti-D-gammaglobuline te krijgen. Alleen miskramen veroorzaakt door anti-fosfolipideantistoffen kunnen behandeld worden. De kans op miskramen wordt 50% lager bij toediening van heparine en aspirine.

Preterme geboorte (week 16 – 37)

De voornaamste reden voor ‘kunstmatige (iatrogene) vroeggeboorte’ is hypoxie van de foetus door placenta aandoeningen. ‘Spontane vroeggeboorte’ kent vroegtijdige weeënactiviteit. Dit kan veroorzaakt worden door hoge bloeddruk, pre-eclampsie of abruptio placentae, maar meestal is de oorzaak onbekend. 5% Van alle zwangerschappen eindigt in spontane preterme geboorte. Hoe langer de zwangerschap hoe hoger het relatief risico. Leeftijd heeft weinig invloed. Wel is er associatie met zwaar werk, een specifieke belaste voorgeschiedenis (eerdere preterme geboorte!, afwijkingen aan de uterus), meerlingenzwangerschap en polyhydramnion.

Gevraagd moet worden naar contracties, bloed- slijm of vruchtwaterverlies, duur van de zwangerschap en het verloop van eerdere zwangerschappen. Je let op signalen van baringspijn, en doet uitwendig onderzoek. Als je denkt dat de vliezen gebroken zijn moet je geen inwendig onderzoek doen, met het oog op infecties. Vruchtwater is aan te tonen met een varentest, maar hoeft niet te betekenen dat de vliezen gebroken zijn. Een fibronectinetest is specifieker. Aanvullend worden echo, cardiotocografie en CTG-registratie gebruikt. Als er sprake is van verlies van vruchtwater, contracties met bloedverlies of portioveranderingen is er sprake van ‘dreigende vroeggeboorte’. Complicaties van vroeggeboorte voor de moeder zijn bloedingen en infectie. Voor het kind is er grote kans op morbiditeit en mortaliteit, met name door respiratory-distress-syndrome en hyaliene membraanziekte.

Bij dreigende vroeggeboorte tussen 24 en 34 weken wordt weeënremming (tocolytica) toegediend, vaak in combinatie met corticosteroiden en bedrust.

Tocolytica mogen niet toegediend worden bij erge pre-eclampsie, intra-uteriene infectie, intra-uteriene groeiachterstand, abruptio placentae, niet met het leven verenigbare aandoeningen, intra-uteriene vruchtdood. Ook hyperthyreoidie, ontregelde DM1, hartafwijkingen bij de moeder zijn contra-indicaties.

Momenteel worden met name calciumantagonisten gebruikt (nicardipine/nifedipine) in plaats van Beta-sympathicomimetica. Ook worden intraveneus atosiban en terughoudend prostaglandinesynthetaseantagonisten als weeënremmers gebruikt.

Corticosteroiden worden 24 uur voor de vroege geboorte gegeven om de longrijping te bevorderen. Antibiotica (erytromycine) wordt een week lang gegeven als de vliezen te vroeg gebroken zijn. Progesteron kan preventief gegeven worden bij risicogroepen en verlaagt de kans op preterme geboorte met 50%.

Een kind van <32 weken moet naar een ziekenhuis met een Neonatale intensive care unit, bij geboorte na 32 weken mag het naar een gewoon ziekenhuis. Een kind onder 1200 gram of met erge aandoeningen moet naar een perinatologisch centrum.
70% Van vrouwen met vroegtijdige weeënactiviteit klachten heeft dit daadwerkelijk. Bij 2/3 hiervan kan de geboorte 2 dagen uitgesteld worden met weeënremmers. Hoe vroeger de vliezen breken in de zwangerschap hoe later de geboorte plaatsvindt. Kinderen die <32 weken geboren zijn hebben 6-7% kans op een erge blijvende handicap.

Postterme partus

We spreken van een ‘partus serotinus’ als de zwangerschap langer dan 42 weken duurt. Er is meer kans op ziekte en sterfte. Bij een onregelmatige cyclus moet de verwachte datum van bevalling gecorrigeerd worden; het verschil in aantal dagen tussen de afwijkende cyclus en normale cyclus (28 dagen) wordt bij de uitteldatum opgeteld.