1.1.5. Samenvatting verplichte stof

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Het Geneeskundig Proces - Hoofdstuk 1: Een klacht… en dan?

1. Inleiding

Klachten die te maken hebben met gezondheid berusten vaak op het ervaren van ongewone en meestal onaangename sensaties. Soms heeft een klacht meer te maken met de symptomen of de ongerustheid over de symptomen. Wanneer je uiting aan zo’n klacht geeft, kun je er over klagen. Dit kan door het te verwoorden, maar je kunt ook klagen door een bepaalde lichaamshouding aan te nemen of gebaren te gebruiken.
Iemand die klaagt, hoeft echter niet per definitie ziek te zijn en iemand die ziek is, hoeft ook andersom niet per definitie te klagen. Dit geeft dus aan dat iemand die ziek is niet per definitie een ziekenrol aanneemt.

Wanneer iemand een ziekenrol aanneemt, kan deze persoon er voor kiezen om ziektegedrag te vertonen. Ziektegedrag is het gedrag dat mensen die ziek zijn vertonen doordat zij ziek zijn. Dit kan zijn dat de persoon bijvoorbeeld hulp zoekt of medicijnen gaat slikken.
Ziekte in strikte zin betekent dat er objectiveerbare en meetbare biochemische afwijkingen van het normale fysiologische functioneren bestaat. Klachten berusten juist op waarnemingen en zijn zoals gezegd niet onlosmakelijk verbonden met ziekte.
Er is een verschil tussen ziekte en ziek zijn. Ziek zijn raakt direct aan het bestaan en bestaanszekerheid. Het is dus meer dan alleen het hebben van een ziekte.

2. Klachten

Sommige mensen ervaren veel klachten en anderen haast nooit. Gemiddeld ervaren mensen 1 tot 2 lichamelijke klachten per week. In een periode van twee maanden ervaart bijna iedereen minstens één klacht. De meeste klachten betreffen het bewegingsapparaat, luchtwegen, psyche en het maagdarmkanaal.

Wat men als klacht ervaart, is ook verschillend per persoon. Ook verschil in tijd en cultuur hebben invloed hierop.

In de geneeskunde wordt iets als normaal beschouwd als het statistisch een grote kans heeft “normaal” te zijn. Hiervoor moet het binnen de grens van 95 procent van de gemeten waarden rondom het gemiddelde zoals dat is vastgesteld bij personen die “normaal gezond” zijn. Er moet dan wel sprake zijn van een normale verdeling (Gausse-curve). Dit is echter voor veel biologische variabelen niet het geval en daarom is de vaststelling van “normaal” hier moeilijker te vinden. Hierbij moet je dus opletten bij het bekijken van bijvoorbeeld testuitslagen.

De begrippen normaal en gezond zijn in de geneeskunde alles behalve objectief. Soms spelen ook waardeoordelen mee. Het is dus duidelijk dat wat mensen als ongewoon ervaren vaak mede zal afhangen van de maatschappelijke tendens en morele opvattingen. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld dat drukke kinderen vroeger de diagnose minimal brain damage kregen en in de jaren negentig de diagnose ADHD. Ook is het begrip ziekte erg betrekkelijk. Mensen hebben steeds meer de neiging om problemen direct te labelen als ziekten. Een aantal van deze non-diseases zijn: ouderdom, grote oren, eenzaamheid en geboorte. Het verschil in ziektebeleving per cultuur zul je als arts in Nederland veel tegenkomen. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld dat Marokkanen klagen over pijn in de gehele linker- of rechterhelft van het lichaam en dat wordt bij Nederlanders nooit zo ervaren.

3. Klagen

Klagen is het uiting geven van je klachten en heeft als oogmerk dat een ander de klacht hoort en erop reageert. Doordat het een vorm van communiceren is, heeft het een inhoud- en betrekkingaspect.

Het inhoudsaspect heeft betrekking op wat de klager letterlijk zegt. Het betrekkingsaspect heeft te maken met de bedoeling die de patiënt heeft met het meedelen van de klacht. Dit aspect is vaak gecompliceerd en verborgen. Ze moeten uit de non-verbale acties van de klager gehaald worden. Een arts moet dus niet alleen maar letten op wat er gezegd wordt, maar ook op de manier waarop dit gebeurd.

4. Zich ziek voelen

Volgens de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is gezondheid een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn. Mensen voelen zich echter vaak ziek. Volgens de definitie zou gezondheid dus een zeer schaars begrip zijn.

5. De ziekenrol

Na het bewust worden van de klachten moet je jezelf gaan afvragen of je nu ziek bent of niet. Bij het accepteren dat je ziek bent, betekent dat je tenminste voor een deel je dagelijkse bezigheden stop zet en jezelf toelegt om beter te worden. Parsons definieerde in 1952 dit proces en onderkende er vier verschillende fasen aan:

fase 1: De patiënt wordt ontheven van zijn dagelijkse taken:

Vaak geldt dat wie ziek is niet hoeft te werken. Dit is niet altijd haalbaar bijvoorbeeld bij een moeder met jonge kinderen. Maar het is duidelijk dat ziekte een geldig excuus vormt voor wie zijn dagelijkse bezigheden niet kan volbrengen. Het kan echter ook zijn dat het aannemen van een ziekterol verdacht kan zijn. De Arbo-dienst wordt daarom vaak ingeschakeld om te controleren of de ziekmelding valide is.

fase 2: de patiënt is niet verantwoordelijk voor zijn ziekte:

Bij ziekte speelt de schuldvraag niet. Je kunt er immers niets aan doen dat je ziek bent geworden. Bij steeds meer ziekten is dit echter niet meer het geval. Mensen die overspannen zijn bijvoorbeeld hebben vaak het idee dat de omgeving de schuld bij de patiënt zelf legt en de patiënt zelf denkt ook vaak wat hij/zij anders heeft kunnen doen om de ziekte tegen te gaan. Bij steeds meer ziekten wordt ook bekend dat een bepaalde leefwijze invloed heeft op de ontstaanswijze. Hierdoor worden de patiënten zelf steeds vaker op hun eigen verantwoordelijkheid aangesproken.

fase 3: de patiënt moet er aan (mee)werken om weer beter te worden:

Van een patiënt mag redelijkerwijs verwacht worden dat hij zijn best doet om beter te worden. Deze verwachting kan de patiënt echter in een innerlijk conflict brengen. Soms komt het namelijk wel goed uit om door “ziekte” niet te kunnen en dus niet te hoeven werken.

fase 4: de patiënt moet hulp inroepen en therapeutische adviezen opvolgen:

Bij ernstige of alarmerende verschijnselen wordt dit van de patiënt verwacht. Zo werkt de patiënt mee om weer beter te worden.

Ziektegedrag

Bij ziektegedrag gaat het om de betekenis die iemand aan een klacht toekent. Drie begrippen zijn hierbij van belang: health beliefs, attributies en self-efficacy:

1. Health beliefs: Dit zijn ideeën gedachten en overtuigingen die mensen hebben met betrekking tot de oorzaken en gevolgen van klachten. Health beliefs berusten op tradities en overervingen en verschillen daardoor per leefomgeving. Persoonlijke ervaringen voegen daarbij nog iets aan toe of transformeren deze ideeën. Deze processen zijn onderdeel van de socialisatie. Dit betekent dat kinderen leren wat er van hen verwacht wordt, welke normen er heersen, enz. Deze processen zijn impliciet. Je bent je er niet bewust van dat je ze vormt. Waar klachten in het ene gezin worden toegeschreven aan een ‘vervuilde atmosfeer’, kan er in het andere gezin sprake zijn van ‘overgevoelige slijmvliezen’.

2. Attributies: Dit zijn letterlijk toewijzingen of koppelingen. Bij klachten wordt hiermee bedoeld: ideeën over wie of wat de verantwoordelijkheid draagt voor het ontstaan en persisteren van klachten en verwachtingen over de prognose, ernst en de behandelbaarheid van klachten.

3. Self-efficacy: Dit zegt iets over de mate waarin een persoon denkt zelf invloed te kunnen uitoefenen op de eigen klachten. Een positieve self-efficacy zorgt er voor dat de patiënt actief meewerkt aan het beter worden. Een negatieve self-efficacy zorgt er echter voor dat een persoon de ziekte passief ondergaat.

Ziektegedrag is een onderdeel van het omgaan met klachten, waarbij een aanpassing aan de leefomgeving en aan de eigen mogelijkheden en beperkingen centraal staat. Dit wordt ook wel coping genoemd. Soms levert ziektegedrag ziektewinst op, en dit kan zo belangrijk zijn dat de ziekenrol onbewust in stand wordt gehouden.

Ziektegedrag heeft drie verschillende doelen die hieronder besproken worden:

• Een verklaring zoeken voor de klacht: Bij het zoeken naar een verklaring voor een klacht hebben mensen niet altijd alleen rationele maar ook irrationele verklaringen. Een tweede onderscheid op dit niveau is of iemand de eigen verantwoordelijkheid neemt voor het ontstaan van de klachten. Het zoeken van een verklaring kan soms averechts werken. Dit komt bijvoorbeeld voor bij mensen die door het zoeken naar een oorzaak van hun depressie, de klachten doen verergeren doordat zij geen oorzaak kunnen vinden.

• Een behandeling zoeken: De belangrijkste vormen van behandeling zijn zelfzorg en professionele zorg. Hoewel men meestal zal proberen een klacht te verminderen is dat niet altijd zo. Ook het niet handelen kan een actieve keuze zijn in de omgang met de klachten. Veel vaker zoeken mensen wel een behandeling. Het streven naar reductie van de klachten is hierbij de meest voorkomende drijfveer.

• Ziekte voorkomen: Sommige mensen spreken in dit geval van gezondheidsgedrag. Dit gedrag is het minst populair omdat het pas op lange termijn wordt beloond. Doordat men niet direct de voordelen van het gedrag kan zien is het niet zo populair.

Ziektegedrag is in te delen in vier verschillende categorieën:

• Niets doen: Dit komt veel vaker voor dan gedacht. Mensen doen dit omdat ze denken dat de ziekte toch wel vanzelf over gaat. Omdat de meeste mensen een effectief afweersysteem hebben is dat inderdaad ook zo. Er wordt dan gesproken van een self-limiting beloop. Artsen vergeten dit nogal eens wanneer zij een behandeling overwegen.

• Leken raadplegen: De meeste mensen hebben voordat zij bij een dokter terecht komen eerst familieleden of vrienden om advies gevraagd. Doordat driegeneratiegezinnen vrijwel verdwenen zijn, wordt minder dan vroeger de familie om advies gevraagd. Artsen hebben hierdoor een belangrijkere rol gekregen omdat mensen eerder naar de arts toe gaan voor advies. Tegenwoordig kunnen mensen ook veel adviezen verkrijgen van tijdschriften, internet en dergelijke. Kennis van medici wordt daardoor minder exclusief en hulpverleners moeten dit realiseren en hiermee wijs om gaan.

• Zelfzorg: De adviezen van leken hebben vaak betrekking op zelfzorg. Tot zelfzorg rekenen we alle activiteiten die iemand kan doen om klachten te verminderen of de gezondheid te bevorderen, zonder hulp van professionals. Zelfzorg kan onderscheiden worden in preventieve, informatieve en curatieve zelfzorg. Ook kan zelfzorg onderverdeeld worden in medicamenteuze en niet-medicamenteuze zelfzorg. Veel van de zelfzorgmethoden zijn nauwelijks of helemaal niet wetenschappelijk onderzocht. Of de balans bij zelfzorg doorslaat in een positieve of negatieve richting wordt voornamelijk bepaald door de eventuele schadelijkheid van de behandeling, de bijwerkingen en de kosten.

• Professionele hulp: De vierde vorm bestaat uit het inroepen van professionele hulp.

6. Professionele hulp

Van alle klachten wordt ongeveer 10% aangeboden aan de reguliere professionals en een onbekend percentage aan alternatieve genezers. In Nederland komen mensen bij de huisarts terecht met een klacht.

Of iemand werkelijk met een klacht bij de huisarts aankomt, hangt af van een aantal factoren. Je kunt deze indelen in voorbestemmende en bevorderende factoren. Voorbestemmende factoren zijn structurele factoren zoals de lichamelijke conditie, cognitie, emoties en gedragingen in de ontwikkelingsgeschiedenis, waarvan de socialisatie uitmaakt. Situationele factoren zoals de aard, duur en ernst van de klachten noemen we bevorderende factoren. De factoren die van invloed zijn op de beslissing professionele hulp in te roepen zijn onder te verdelen in de volgende aspecten: somatische aspecten, cognities, emotionele reacties, gedragsmatige aspecten en sociale aspecten. Deze worden ook wel samengenomen onder de acroniem SCEGS.

Ook de structuur van de gezondheidszorg speelt een rol bij het inroepen van professionele medische hulp. Voldoende voorzieningen en artsen op een goed bereikbare afstand zal hulp inroepen voor patiënten vergemakkelijken. In Nederland is dit echter geen probleem. Men moet wel rekening houden met het feit dat aanbod ook kan zorgen voor een verhoging in de vraag naar zorg.

Verschillende mensen hebben ook een verschil in consumptiegeneigdheid. Dit komt doordat zij een verschil in de beleving van de ernst van de klachten ervaren en andere attributies hebben. Andere factoren die de consumptiemogelijkheid bepalen, zoals financiële mogelijkheden en de bereikbaarheid van de voorzieningen, spelen een rol. Mensen die vaker besluiten niet naar een arts te gaan, ervaren even vaak als anderen klachten maar hebben meer moeite om een ziekterol te accepteren. Ook hebben zij meer vertrouwen in zelfzorg dan in de professionele zorg.

7. Synthese

Dokters hebben soms de neiging zich alleen met de ziekte te bemoeien. Het gaat echter niet alleen om ziekten maar ook om de mensen. Het is daarom van belang om naast de biologische dimensie ook rekening te houden met de sociale en de psychologische dimensie van het ziek zijn. Je moet dus rekening houden met het biopsychosociale ziektemodel. Het biopsychosociale model geeft de arts de gelegenheid om een ziekte in de integrale zin te analyseren en maakt het mogelijk bij het vaststellen van de behandeling rekening te houden met de thuissituatie, het school- of arbeidsmilieu. Het gaat er om dat je de hele persoon ziet in de context van het persoonlijke en sociale netwerk. Optimale hulpverlening stemt medische adviezen en behandelingen af op deze verschillende levensfasen.

Een arts in de zin van Hippocrates verenigt als het ware in zich:

1. de medisch-natuurwetenschappelijke kant van de geneeskunde, met name kennis van de pathofysiologie van ziekten en de daaruit afgeleide kennis nodig voor diagnostiek, behandeling en preventie;

2. de biopsychosociale integratie, nodig om tot goede zorg te komen.

Het Geneeskundig Proces - Hoofdstuk 2: Van klacht naar probleem

2.1 Naar de dokter

Met welke klachten gaan mensen nou naar een dokter. Mensen hebben vaak last van verkoudheid en spierpijn maar gaan hiermee niet vaak naar de huisarts. De top drie van contactredenen is: hoesten, moeheid/ziektegevoel en koorts.

Patiënten komen ook vaak met meer dan één reden aan bij een huisarts: gemiddeld met anderhalve reden. De reden van contact kan verschillende vormen aannemen: preventie, informatie en natuurlijk omdat men met klachten of symptomen te maken heeft. Daarnaast zien veel mensen de huisarts als een gesprekspartner bij problemen die samenhangen met iemands levensfase en bij existentiële of relationele vragen. In ongeveer 80 procent van de gevallen komen mensen maar één keer voor een klacht bij de huisarts.

In vervolgcontacten komen mensen soms terug op nadrukkelijk verzoek van de arts zelf. Artsen verschillen sterk in het “terugbestelgedrag”. Het ziekteaanbod bij specialisten wordt voornamelijk bepaald door het verwijspatroon van de huisarts.

85 procent van de mensen zoekt contact op met de huisarts wanneer zij hebben besloten medische hulp te raadplegen. In andere landen gaan veel mensen direct naar een specialist.

De Nederlandse huisartsgeneeskunde kent een aantal specifieke kenmerken. De huisarts heeft een vast bestand van gemiddeld 2350 patiënten, op naam ingeschreven, voor wie de arts 24 uur per dag verantwoordelijk voor is. De huisarts beheert de medische gegevens. Vroeger was er een verdeling van ziekenfonds en particulier verzekerde mensen. Deze verdeling is er per 1 januari 2006 echter niet meer.

De huisarts is een is een organisatie van de zorg die georganiseerd is rond het gezin of een ander woonverband. Vrijwel altijd zijn patiënten als een gezin bij een huisarts ingeschreven en worden hun gegevens bij elkaar bewaard.

Alternatieve genezers worden vooral bezocht door mensen met chronische klachten of aandoeningen waarbij de reguliere gezondheidzorg niet veel hulp kan bieden. Meer vrouwen en hoger opgeleiden bezoeken alternatieve genezers. Een op de drie mensen die een alternatieve genezer bezoekt gaat naar een homeopaat.

Van alle mensen bezoekt 75 procent minstens één maal per jaar de huisarts. Ouderen en vrouwen bezoeken de huisarts vaker dan jongeren en mannen.

De huisarts handelt ongeveer 90 procent van alle medische gevallen zelf af. Daarnaast bepaalt de huisarts samen met de patiënt of en naar welke specialist doorverwezen wordt. De huisarts vervult zo zijn taak als poortwachter van de tweedelijnszorg. Vrouwen en ouderen worden vaker doorverwezen dan mannen en jongeren.

Soms gaan mensen naar de tweede lijn zonder eerst hun huisarts te consulteren. Het gaat dan vooral om EHBO-posten van het ziekenhuis en de GGZ-instellingen.

Bijna 40 procent van de bevolking bezoekt jaarlijks minstens één keer een medisch specialist. De patiënten die bij een specialist lopen, komen daar gemiddeld 4,8 maal per jaar. Hierbij maakt leeftijd geen verschil. Herhaalconsulten komen bij de niet-snijdende specialisaties vaker voor dan bij de snijdende specialisaties. Verwacht mag worden dat door de vergrijzing het aantal contacten met de medische specialist zal toenemen.

De huisarts verwijst bijna uitsluitend mensen tussen de 15 en 65 jaar naar een eerstelijns psycholoog. De mensen die naar de RIAGG worden verwezen, zijn meer over alle leeftijdscategorieën verspreid met uitzondering van de allerjongsten.

Waar, wanneer en hoe de patiënt een arts te spreken krijgt, hangt af van de wijze waarop spreekuren zijn georganiseerd. In de huisartsenpraktijk is daarbij de rol van de praktijkassistente belangrijk. In overleg bepaalt zij vaak de noodzaak, urgentie en de plaats van het contact. Ook heeft zij een NHG-telefoonklapper waarmee zij de meest frequent aan bod komende vragen kan beantwoorden.

Ongeveer 80 procent van de contacten met de huisarts vinden plaats in de huisartsenpraktijk. Het aantal visites aan huis is de laatste decennia geleidelijk afgenomen en is momenteel ongeveer 5 procent. Ongeveer 15 procent van de contacten verloopt via de telefoon.

Vrijwel alle artsen werken met een afspraakspreekuur waarvan de gemiddelde consultduur 12 minuten bedraagt. Tijdens inloopspreekuren duren de contacten wat korter. Dit spreekuur is dan ook bedoeld voor klachten die snel afgehandeld kunnen worden. Een derde vorm is het telefonische spreekuur. Patiënten kunnen dan telefonisch terecht voor medische vragen of voor uitslagen van verricht onderzoek. Voordeel hiervan is dat mensen dan niet naar de praktijk toe hoeven te komen. Naast deze telefoonlijn is er vaak ook een spoedlijn om te voorkomen dat mensen de huisarts niet kunnen bereiken doordat de telefoon in gesprek is.

Op de polikliniek van het ziekenhuis regelt de secretaresse de afspraken. In het ziekenhuis kan nog veel gedaan worden om lange wachttijden van patiënten te voorkomen door de organisatie van het spreekuur te verbeteren.

Zowel in het ziekenhuis als in de huisartsenpraktijk vinden de meeste spreekuren tussen 8.00 en 17.00 uur plaats. Avondspreekuren zijn hier zeldzaam en worden dan georganiseerd op grootschalige huisartsposten via triage door getrainde doktersassistenten.

Problemen bij het consulteren van de arts komen vooral voor wanneer patiënten voor zichzelf uitmaken dat een medisch probleem een contact met een arts rechtvaardigt, terwijl dat voor de arts niet het geval is. Vaak helpt het zowel de arts als de patiënt wanneer het de arts lukt om er achter te komen waarom de patiënt niet eerder contact heeft gezocht. Lange discussies leiden tot irritatie, misverstanden en soms zelfs tot klachten bij een examencommissie of het tuchtcollege. Het is dan beter het verzoek om een consult te honoreren en na afloop terug te komen op de wijze waarop het conflict ontstond.

Bovenstaand probleem kan ook bij allochtonen voorkomen doordat zij een ander ziektegedrag hebben. Migranten hebben vaak een ander tijdbegrip waardoor zij te laat komen en door een taalbarrière kan er sprake zijn van miscommunicatie. Sommige klachten worden zelden spontaan gemeld terwijl voor andere klachten juist sneller een arts wordt geraadpleegd.

De opvattingen, ideeën en veronderstellingen van patiënten verklaren vaak, waarom zij het contact met de huisarts of specialist hebben bespoedigd of juist hebben uitgesteld.

2.2 In de wachtkamer

Voor een patiënt daadwerkelijk in de spreekkamer terecht komt, moet hij wachten in het tussenstation, de wachtkamer. We mogen er van uit gaan dat de meeste mensen in de wachtkamer enigszins gespannen zijn. Daarom is het erg belangrijk dat de sfeer in de wachtkamer rustgevend en comfortabel is. Lange wachttijden zijn vaak een bron van ergernis voor patiënten en deze ergernis werkt door in het oordeel van patiënten over de verleende zorg als geheel. Het is daarom belangrijk dat de wachtkamer zodanig in te richten en de wachttijden zo beperkt worden dat de patiënt voorzover mogelijk in de wachtkamer tot rust komt.

2.3 Wensen en verwachtingen van de patiënt

Verwachtingen van de patiënt verwijzen naar wat de patiënt denkt dat er gaat gebeuren terwijl wensen aanduiden wat de patiënt wil dat er gebeurt. Verwachtingen ontstaan op grond van eerdere ervaringen of van “horen zeggen”. Ze zijn afhankelijk van culturele factoren en worden ook beïnvloed door de media en de dokter zelf. Iedere arts die de verwachtingen van patiënten over het nut of de noodzakelijkheid van onderzoek en behandelingen opschroeft, maakt mensen gemakkelijk afhankelijk van medische voorzieningen. Daarom is het belangrijk om de gevolgen van medisch onderzoek en behandeling zo realistisch mogelijk in te schatten. Zo kan de arts de patiënt een betrouwbaar beeld geven van het effect van een consult. Patiënten die bijvoorbeeld onderwezen worden om te letten op alarmsymptomen van hoestklachten kwamen daarna minder vaak op consult met onschuldige hoestklachten.

Iedere arts draagt de verantwoordelijkheid om patiënten een reëel beeld te geven van de mogelijkheden van de gezondheidszorg. Bij leken zou immers de verwachting kunnen ontstaan dat de geneeskunde alles kan of dat iedereen onbeperkt recht heeft op de meest geavanceerde zorg. Dit zou er toe kunnen leiden dat de kosten van de gezondheidszorg enorm zullen stijgen zoals dat in de VS al gebeurd is.

Patiënten zijn steeds duidelijker in wat zij van de arts wensen. Het is daarom van belang dat iedere arts de volgende wensen van patiënten goed tot zich door laat dringen. Het zijn wensen van Nederlandse patiënten voor wat betreft de hulpverlening in de gezondheidszorg:

• Zakelijk overleg, gekenmerkt door openheid en informatie-uitwisseling, met zo veel mogelijk gelijkheid tussen hulpverlener en patiënt.

• Een gesprek waarin de hulpverlener zich als medemens opstelt en meedenkt, belangstellen en respect toont en – vooral – de tijd neemt voor de patiënt.

• De mogelijkheid om informatie uit te wisselen, met een duidelijk tweerichtingsverkeer.

• Een hulpverlening die de mens als totaliteit ziet en niet als de som van losse onderdelen.

• Een hulpverlener die in staat is de patiënt gerust te stellen, maar ook realistisch is en ervoor uit durft te komen dat er misschien geen oplossing voor de kwaal is.

• De mogelijkheid om zelf te kiezen voor een bepaalde behandeling en zelf de grenzen stellen aan wat de dokter wel en niet mag.

Recent onderzoek bij Engelse patiënten liet hetzelfde beeld zien. De primaire voorkeur van mensen die op het punt stonden hun huisarts te consulteren lag op de punten: goede communicatie, “partnership” en gezondheidsvoorlichting. Slechts een kwart van de patiënten wenste een medicament voorgeschreven te krijgen en maar 63 procent wenste lichamelijk onderzoek. Dit laat zien dat naast het stellen van een diagnose, een goede vorm van communicatie ook enorm belangrijk is voor de arts-patiënt relatie. Het leren begrijpen van patiënten vereist evenzo goede kennis en vaardigheden als het stellen van een diagnose.

Voor wat de patiënt van de arts of de gezondheidszorg vraagt, wordt wel de term demands genoemd. Needs is een begrip dat gebruikt wordt om aan te tonen wat de patiënt vanuit medisch perspectief nodig heeft. Demands komen dan ook voort uit subjectieve zaken zoals ziektegedrag en ziektegevoel terwijl de vaststelling tot needs tot stand komt op basis van klinisch-epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van ziekten en de determinanten van ziekten.

2.4 Wensen en verwachtingen van de dokter

De weg van klacht naar therapie begint bij de patiënt zelf. Nadat de patiënt contact heeft opgenomen met een arts bepaalt de arts het verdere beloop. Daarom is het belangrijk om ook stil te staan bij de verwachtingen van de dokter. We kunnen zeggen dat een arts de subjectieve en objectieve gezondheid van de patiënt wil bevorderen. Hierbij zijn vijf stappen noodzakelijk die hieronder besproken worden:

• De arts wil begrijpen wat de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt betekent: Voor deze stap is vraagverheldering om te weten te komen waarom de patiënt hem consulteert.

• De arts wil een diagnose stellen: Dit zal in de volgende hoofdstukken nog aan bod komen.

• De arts wil een goede behandeling kiezen: Via vraagverheldering en een goede diagnose wil de arts de optimale behandeling vast kunnen stellen.

• De arts tracht de therapietrouw te bevorderen: Om de theoretisch optimale behandeling ook goed te laten werken is er ook noodzakelijk dat de patiënt zich houdt aan de voorschriften, regels en adviezen van de arts. Daarom is dit een nastrevenswaardig doel voor de arts.

• De arts wil patiënten tevreden stellen: Sommige artsen vinden dit niet zonder meer nastrevenswaardig. Zij vinden dat voldaan kan worden met een goede diagnose en behandeling. Uit onderzoek is echter gebleken dat tevredenheid over het contact met de arts zaken als therapietrouw en zelfs objectieve gezondheid kunnen bevorderen.

Mensen die op eigen initiatief een second opinion vragen of hulp zoeken in het alternatieve circuit, vinden vaak dat ze bij de huisarts of de eerste specialist te weinig aandacht voor hun klachten hebben gekregen. Ook vinden ze dat ze te weinig informatie hebben gekregen over hun aandoening en dat ze te weinig de gelegenheid hebben gekregen om zelf vragen te stellen.

Natuurlijk spelen bij het contact tussen patiënt en arts ook de normen en waarden van de arts zelf mee. Een goede arts beseft dat wat hij van zijn patiënten wil en verwacht maar deels te maken te hebben met “objectieve waarheid en kennis”. Een goede arts zal trachten de eigen normen en die van de beroepsgroep te integreren in het dagelijkse werk, in datgene wat de patiënt van hem vraagt en/of nodig heeft. In de praktijk zal het vaker een kwestie zijn om te kunnen omgaan met onzekerheid en onmacht dan het vermogen snel een diagnose te stellen.

2.5 Begrijpt de dokter de patiënt?

De dokter begint met het zoeken van een antwoord op twee vragen:

1. Wat is de concrete vraag waarvoor de patiënt hulp wil?

2. Welke wensen en verwachtingen heeft de patiënt over de manier waarop die hulp gegeven kan worden en over de rol van de arts hierbij?

Deze vraagverheldering is vooral erg van belang in de huisartsgeneeskunde omdat een patiënt daar vaak een nog niet zo scherp geformuleerd probleem aan de orde brengt. Maar ook specialisten doen er verstandig aan de concrete vraag, wensen en verwachtingen door de patiënt zelf te laten verwoorden. Om de patiënt echt te begrijpen en met de patiënt tot overeenstemming te komen over de aard en de betekenis van het probleem, moeten de volgende vragen ook niet ontbreken:

• Welke overwegingen speelden bij de patiënt een rol om juist op dit moment bij de dokter te komen?

• Welke gevoelens leven er bij de patiënt omtrent de klacht of het probleem?

• Welke vermoedens of ideeën heeft de patiënt zelf over de oorzaak?

• Wat heeft de patiënt zelf al geprobeerd om van de ongewenste toestand af te komen?

• Welke rol spelen belangrijke andere personen uit de omgeving van de patiënt bij alle bovenstaande vragen?

Vraagverheldering en de anamnese zijn twee verschillende fasen, waarbij een verschillende houding gevraagd wordt van de arts. Bij de vraagverheldering dient de dokter zich in te leven in het verhaal van de patiënt, bij het verzamelen van gegevens via de medische anamnese is juist een meer objectiverende houding noodzakelijk.

Patiënten hebben niet altijd een duidelijk idee voor welk concreet probleem ze hulp zoeken en waaruit die hulp precies zou moeten bestaan. Ongeveer 20 procent van de patiënten begint met een expliciete hulpvraag en in de loop van het consult uit ongeveer 50 procent van de patiënten die hulpvraag. In meer dan de helft van de contacten uitten patiënten hun mening over de oorzaak van de klacht. Er zijn dokters die deze inbreng niet op prijs stellen omdat zij dit ervaren als een inbreuk op hun “terrein”. Vaak gaat daar onzekerheid van de arts achter schuil.

De arts kan de patiënt helpen met het uiten van vragen, wensen en verwachtingen door in het begin van het consult de patiënt ruimte te geven om aan het woord te zijn. Uit onderzoek is gebleken dat wanneer je patiënten twee minuten vrijuit laat praten, je erg veel belangrijke informatie krijgt van de patiënt. Dit zou zelfs op een drukke poli mogelijk zijn.

De ruimte voor de patiënt wordt als het ware afgebakend door vier afzonderlijke factoren:

1. de mate waarin de dokter het gesprek bewust stuurt;

2. de spraakzaamheid van de patiënt;

3. de relatieve spreektijd van arts en patiënt;

4. de mate waarin de arts zich begrijpend en inlevend opstelt.

Wanneer een arts actief luistert naar de patiënt ontstaat als het ware vanzelf een zekere samenhang en structuur in het gesprek. Bij actief luisteren en antwoorden vallen ook af en toe stiltes in het gesprek. De stilte geeft ruimte die nodig is om de soms pijnlijke vragen te stellen, de angst onder woorden te brengen, de twijfel te uiten, enz.

Gesprekken over niet strikt medische zaken worden meestal door patiënten aangezwengeld terwijl de gesprekken over diagnose en behandeling bijna altijd door de arts worden begonnen. Het is zeker niet zo dat hoe langer een gesprek duurt, des te beter het is. Een lange anamnese wil nog niet zeggen dat een patiënt de tijd heeft gehad om zijn vragen, wensen of zorgen te uiten.

Van een arts wordt verwacht dat hij in zijn contact met de patiënt:

1. zich in de plaats van de patiënt kan stellen en om diens houding en reacties te kunnen begrijpen (empathie)

2. verbaal en non-verbaal tot uitdrukking kan brengen dat hij de patiënt in staat stelt om mee te werken aan de oplossing van het probleem;

3. via de gezichtsuitdrukking en de lichaamshouding, de toon en de fluctuatie van de stem laat blijken respect voor de patiënt te hebben. Slechts een klein deel van de emotionele communicatie wordt overgebracht via verbaal gedrag, verreweg het grootste gedeelte via oogcontact of lichaamshouding.

Een inconsistentie tussen verbaal en non-verbaal gedrag kan een patiënt in verwarring brengen.

2.6 Willen patiënt en dokter hetzelfde?

De opvatting van leken over de aard en de ernst van een medisch probleem kunnen sterk verschillen van de opvattingen van artsen. Als de patiënt de ruimte krijgt om te vertellen welke klacht hij heeft, wat dat voor hem betekent en wat hij van de dokter verwacht, ontstaat meestal wederzijds duidelijkheid over het probleem.

Een actieve bijdrage van de patiënt kan zowel voor het stellen van de diagnose als voor het begrijpen van de klacht van belang zijn en gevolgen hebben voor het herstel van de klachten.

Na afloop van de ontmoeting kan van een succesvol contact worden gesproken wanneer patiënt en arts er beiden volledig in slagen te bereiken wat zij wilden. Ook kan het voldoende zijn dat de beiden van elkaar weten wat zij willen, terwijl slechts een van hen het doel heeft bereikt. Een contact is disfunctioneel wanneer beiden er niet in slagen elkaars doelen te begrijpen en wanneer geen enkele doelstelling wordt bereikt.

Zolang de hulpvraag niet expliciet is geformuleerd en besproken, bestaat de mogelijkheid van interpretatieverschillen tussen patiënt en arts. Een arts kan dan het beste een korte samenvatting geven van wat hij heeft begrepen uit het gesprek en wat volgens hem de hulpvraag is. De patiënt kan dan de zekerheid geven dat de arts hem goed begrepen heeft of hij kan de arts bijsturen. De arts krijgt op deze manier dus feedback op hoe hij naar de patiënt heeft geluisterd. Ook staat de patiënt zo nogmaals stil bij de vraag: “waar kom ik eigenlijk voor?”

Meestal stelt de patiënt een probleem aan de orde. Soms echter vermoedt of ziet een arts een probleem, zonder dat een patiënt daarover iets zegt of vraagt. Wanneer de arts dit ter sprake brengt zal de patiënt zelf uiteindelijk beslissen of hij van het hulpverleningsaanbod gebruikmaakt. Een arts zal niet verder doordringen tot de privé-sfeer van de patiënt dan voor zijn medisch handelen nodig is. Arts en patiënt zijn het lang niet altijd eens over wat aan de orde moet komen in het gesprek met de arts. Dit komt bijvoorbeeld voor bij emotionele problemen, huwelijksproblemen, seksuele problemen of opvoedingsperikelen. Toch staat vast dat patiënten behoefte hebben aan betrokkenheid en aandacht, ook voor emotionele problemen. Daarom zal een arts expliciet aan de orde moeten stellen dat er meer aan de hand is, maar hij zal ook expliciet moeten vragen of de patiënt daar op dat moment over wil praten.

Soms worden arts en patiënt het echter niet eens over het probleem. De gevolgen daarvan kunnen erg vervelend zijn:

1. zowel arts als patiënt zijn ontevreden;

2. de patiënt zal waarschijnlijk de adviezen van de arts niet opvolgen.

3. Niet zelden wordt diagnostiek uitgevoerd die vanuit medisch oogpunt niet noodzakelijk zijn.

4. Patiënten komen eerder of juist later terug dan verwacht.

5. De patiënt wil een andere dokter.

6. De patiënt gaat naar andere specialisten of het alternatieve circuit in.

Hoe beter een dokter luistert, des te kleiner is het risico van het niet op één lijn zitten.

2.7 Is de patiënt aan het juiste adres?

De huisarts is laagdrempelig, maar dat wil niet zeggen dat patiënten met alle vragen op het gebied van gezondheid en “leven” bij hem aan het goede adres zijn. Een huisarts kan soms op medische gronden een advies geven maar soms is een verklaring nodig van een onafhankelijke arts. Verklaringen die mogelijk in het financiële of juridische nadeel kunnen werken van de patiënt mogen nooit over de eigen patiënt worden gegeven. Dit voorkomt dat de arts-patiëntrelatie onder druk komt te staan. De curatieve en niet-curatieve sector zijn gescheiden.

Ook moet een huisarts zich soms afvragen of hij de geëigende persoon is om de gevraagde hulp te verlenen. Voor specialisten geldt deze vraag wat minder, omdat diens werkterrein duidelijk is omschreven. Er zijn echter wel gevallen waarbij ook de specialist zich deze vraag moet stellen.

Het Geneeskundig Proces - Hoofdstuk 3: Van probleem naar differentiële diagnose

3.1 Inleiding

Nu dokter en patiënt het eens zijn over welk probleem opgelost moet worden, moet er een verklaring gezocht worden voor het probleem. Er moet een diagnose gesteld worden om een therapie te kunnen toepassen of iets te zeggen over de prognose van de patiënt. Elke arts volgt een gecompliceerd proces, bestaande uit verschillende stappen, om een diagnose te stellen. Er zijn een aantal stappen die doorlopen moeten worden om het diagnostisch proces effectief en efficiënt te laten verlopen:

stap 1: Het genereren van een differentiële diagnose

Hierbij wordt een lijst gemaakt met alle mogelijke ziekten die de oorzaak kunnen zijn van de klacht. Dit proces wordt ook wel inductie genoemd.

stap 2: Het aanbrengen van hiërarchie in de differentiële diagnose

Bovenaan moeten de ziekten staan die heel waarschijnlijk zijn dan wel minder waarschijnlijk maar die wel belangrijke implicaties hebben, en onderaan de ziekten waarvan het heel onwaarschijnlijk is dat ze de oorzaak zijn.

stap 3: de gang van differentiële diagnose naar diagnose:

Door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en soms aanvullend onderzoek wordt onderzocht welke aandoening verantwoordelijk is voor de klachten. Dit proces wordt deductie genoemd. Er worden steeds meer diagnoses uitgesloten zodat uiteindelijk de echte diagnose overblijft.

3.2 Het genereren van een differentiële diagnose

Ervaren artsen kunnen bij het geven van een klacht direct een differentiële diagnose opstellen. Hoe aankomende medische studenten dat in zes jaar kunnen leren kan ingedeeld worden in vier verschillende fasen:

fase 1: het leren van geïsoleerde brokken kennis

In deze fase worden losse feiten geleerd. Namen van organen, stoffen die in de endocriene klieren worden aangemaakt enz. Sporadisch wordt er een verband gelegd tussen brokken kennis.

fase 2: het systematisch leggen van verbanden tot een netwerk van kennis

Door toename van het aantal verwante feiten wordt het mogelijk te redeneren. Vanaf dit moment wordt nieuwe kennis in een logische context geplaatst, hetgeen het onthouden en toepassen bevordert.

fase 3: het ontwikkelen van ziektescripts

Tijdens deze fase is er sprake van patroonherkenning. Nieuwe gevallen worden in het geheugen vergeleken, waarna al of niet de conclusie volgt dat het om “hetzelfde” gaat. Een dergelijk patroon van een ziekte en haar manifestaties wordt een ziektescript genoemd.

fase 4: het in de praktijk leren omgaan met complexe en atypische ziektescripts

Waar het aanvankelijk ging over klassieke beelden die in leerboeken staan omschreven, wordt door de klinische praktijk ervaring opgedaan met atypische patronen en beelden. De ziektescripts nemen dan steeds meer toe in complexiteit en variabiliteit. Een zeer ervaren arts is hierdoor in staat om in uitzonderlijke gevallen toch nog het aanwezige patroon te herkennen.

Soms is het echter verstandig om stap voor stap te werk te gaan om de kans dat een aantal minder voor de hand liggende diagnoses wordt overgeslagen, kleiner wordt. Het is dan nuttig om bij het genereren van een differentiële diagnose systematisch de indeling van alle lichaamssystemen op alle mogelijkheden na te lopen. Het genereren van de differentiële diagnose berust dus vooral op kennis van de anatomie, fysiologie en de pathofysiologie. Dit is de noodzakelijke basiskennis.

3.3 Het opstellen van een hiërarchie binnen de differentiële diagnose

Om efficiënt te kunnen werken, is het nuttig om bij alle aandoeningen aan te geven hoe waarschijnlijk het is dat de ziekte een verklaring is voor het probleem. Dit is op te delen in drie verschillende stappen:

stap 1: Het aanbrengen van een hiërarchie op basis van incidentie

De incidentie van een ziekte hangt af van de populatie waar de betreffende arts mee te maken heeft. Bij een huisartsenpraktijk is bijvoorbeeld de incidentie van een aandoening enorm anders dan bij een specialist omdat er al een selectie door de huisarts heeft plaatsgevonden.

stap 2: Het aanpassen van de hiërarchie op basis van geslacht en leeftijd

Bepaalde aandoeningen komen vaker voor in een bepaalde leeftijdscategorie dan in een andere leeftijdscategorie. Bij een man van 60 jaar is angina pectoris erg waarschijnlijk wanneer hij pijn op de borst heeft. Bij een vrouw van 45 jaar met dezelfde klachten is dat minder waarschijnlijk. Kansen zijn dus afhankelijk van epidemiologische gegevens. Na een tijd ervaring te hebben opgedaan, kan een dokter deze gegevens automatisch en onbewust hanteren.

stap 3: Het aanpassen van de hiërarchie op grond van voorkennis en contextuele factoren

Bij deze stap worden gegevens over de zieken gebruikt in plaats van gegevens over de ziekte. De medische voorgeschiedenis, persoonlijke eigenschappen, sociale omstandigheden en andere achtergrondfactoren spelen een belangrijke rol in het vaststellen van de hiërarchie van waarschijnlijkheden.

Zonder dat een arts nog maar één vraag gesteld heeft en ook maar één onderzoek verricht heeft, kan hij al een of meerdere waarschijnlijkheidsdiagnoses overwegen.

Het Geneeskundig Proces - Hoofdstuk 4: Van differentiële diagnose naar diagnose

4.1 Vijf diagnostische strategieën

Wanneer de differentiële diagnose is opgesteld, kun je vijf verschillende strategieën gebruiken om tot een diagnose te komen. De keuze van de verschillende diagnostische strategieën hangt in de eerste plaats af van de mate van uitgebreidheid van de differentiële diagnose. De eerste drie zijn vooral bruikbaar bij één of enkele waarschijnlijkheidsdiagnoses. De laatste twee zijn geschikt voor de meer uitgebreide differentiële diagnose.

strategie 1: Patroonherkenning

Bij patroonherkenning is er sprake van een beeld dat zo typisch is dat er geen twijfel mogelijk is over de diagnose. Deze strategie wordt vaak gebruikt door ervaren artsen. Er kan soms zelfs in één oogopslag gezien worden welke aandoening een bepaalde patiënt heeft.

strategie 2: Het gebruik van algoritme

Het algoritme (beslisboom) is een algemeen toepasbaar, logisch handelingsschema voor een omschreven probleem. Voor een bepaalde klacht wordt schematisch uitgeschreven onder welke voorwaarden welk onderzoek voorschreven is. Deze methode kan gebruikt worden door mensen die geen medische kennis bezitten. Een nadeel is echter dat deze methode alleen toegepast kan worden bij klachten die eenduidig zijn, bij beperkte differentiële diagnose en als het beleid uitgestippeld kan worden dat onomstreden is. Weinig problemen kunnen zo gestandaardiseerd worden opgelost.

strategie 3: Het uitsluiten of bevestigen van één diagnose

Deze strategie wordt gebruikt om één diagnose uit de differentiële diagnose uit te sluiten of te bevestigen vanwege de urgentie van handelen indien deze diagnose wordt bevestigd. Als het waarschijnlijk is dat de aandoening aanwezig is dan moet getracht worden de diagnose te bevestigen. Wanneer de kans klein is dat de aandoening aanwezig is, maar wel ernstige consequenties zou kunnen hebben, dan moet geprobeerd worden de diagnose uit te sluiten.

strategie 4: De sequentiële hypothesetoetsende methode

Hierbij wordt een lijst gemaakt van de meest waarschijnlijke diagnoses. Uit deze lijst worden één of twee aandoeningen genomen de het meest waarschijnlijk zijn: de hypothesen. Met anamnese en nader onderzoek wordt gekeken of dit de diagnose is. Is dit niet het geval dan ga je door met het onderzoeken van de hypothese die daarna het meest waarschijnlijk is.

strategie 5: De ongerichte sleepnetmethode

Soms is de differentiële diagnose enorm groot en is er moeilijk een hiërarchie op te stellen. Dan wordt de sleepnetmethode gebruikt. Er wordt dan een anamnese afgenomen van alle orgaansystemen en uitgebreid lichamelijk onderzoek verricht in de hoop dat de diagnose “in het net gevangen wordt”. Het zou erg tijdrovend, belastend voor de patiënt zijn en hoge kosten met zich meebrengen wanneer alle diagnosen zo verkregen moesten worden. Deze methode is vooral bruikbaar bij ouderen met vage en aspecifieke klachten.

Het Geneeskundig Proces - Hoofdstuk 9: Preventie

9.1 Inleiding

Het adagium ‘voorkomen is beter dan genezen’ wordt de laatste jaren steeds serieuzer genomen. Bekende voorbeelden zijn het vaccineren van iemand met een verontreinigde wond tegen tetanus. Verder valt het geven van voorlichting aan een zwangere vrouw over de slechte gevolgen van roken op de foetus ook onder preventieve voorlichting.

9.2 Preventievormen

Preventie wordt in een drietal categorieën ingedeeld, namelijk primaire-, secundaire- en tertiaire preventie. Deze vormen van preventie kunnen worden toegepast op individueel niveau, namelijk individuele preventie, maar ook op landelijk of globaal niveau, namelijk universele preventie.

Primaire preventie heeft als doel om ziekte te voorkomen door het verminderen van de vatbaarheid van gezonde personen voor ziekten, of door ziekmakende factoren te elimineren. Primaire preventie wordt dus toegepast op de gezonde mens. De belangrijkste voorbeelden van primaire preventie zijn als volgt:

• Hygiënische maatregelen: schoon drinkwater, riolering en keuring van voedingsmiddelen zijn goede maatregelen om infectie door pathogenen te voorkómen.

• Vaccinatie tegen infectieziekten: de DKTP (difterie, kinkhoest, tetanus en polio)-vaccinatie en BMR (bof, mazelen en rode hond)-vaccinatie zijn voorbeelden van vaccinaties uitgevoerd binnen het Rijksvaccinatieprogramma. De consultatiebureau’s en GGD’s, die in Nederland verantwoordelijk zijn voor de jeugdgezondheidszorg, zijn betrokken bij de uitvoer van dit vaccinatieprogramma.

• Gezondheidsvoorlichting en opvoeding: moeders van jonge kinderen worden op het consultatiebureau voorgelicht over kinderziektes, scholieren krijgen voorlichting over veilig vrijen en in de spreekkamer is anticonceptie belangrijk om ongewenste zwangerschap te voorkómen.

Bij secundaire preventie gaat het om patiënten die nog geen klachten hebben van een ziekte, maar waarbij de eerste tekenen van de ziekte wel aantoonbaar zijn. Het doel van secundaire preventie is om de ziekte in een zo vroeg mogelijk stadium te ontdekken, zodat de beste behandelingsopties bestaan. Onder deze vorm van preventie valt bijvoorbeeld de hielprik (hierbij worden baby’s tijdens de eerste levensweek gecontroleerd op allerlei zeldzame, metabole afwijkingen die potentieel behandelbaar zijn), het uitstrijkje bij de vroegdiagnostiek naar cervixcarcinoom, mammografie bij opsporing van mammacarcinoom en prenatale diagnostiek bij ongeborenen.

Tertiaire preventie is erop gericht om verergering van een reeds opgetreden ziekte te voorkómen. Tertiaire preventie wordt derhalve beschouwd als curatieve zorg en maakt vaak onderdeel uit van een beleidsplan vanuit het ziekenhuis. Een voorbeeld van dit type preventie is de jaarlijkse voetcontrole bij patiënten met diabetes mellitus om de kans op het ontwikkelen van een diabetische voet te verkleinen. Een ander voorbeeld is het voorkómen van een nieuwe vorm van hart- en vaatziekten bij een patiënt die reeds een myocardinfarct heeft meegemaakt.

9.3 Preventie in de dagelijkse praktijk

De nadruk voor de arts ligt vaak op curatieve zorg. Toch zijn artsen nu meer dan vroeger gemotiveerd om risicofactoren in de leefstijl (overgewicht, weinig lichaamsbeweging, roken) ter sprake te brengen. Door de introductie van praktijkondersteuners en gespecialiseerde verpleegkundigen is de mogelijkheid tot preventieve maatregelen sterk verbeterd.

Vanuit patiëntperspectief voelen veel mensen voor preventie. Zij laten graag soms hun bloedwaarden ‘controleren’, of gaan zelfs naar het buitenland om een full-body scan te laten maken. Echter, alle vormen van preventie leiden slechts in het beste geval tot het verlagen van de kans op een bepaalde ziekte. De patiënt denkt door de maatregel de ziekte te kunnen vermijden, maar de kans wordt er slechts op verlaagd.

9.4 Vroegdiagnostiek

Bij secundaire preventie wordt vaak vroegdiagnostiek toegepast. Zo worden er bij screening hele bevolkingsgroepen opgeroepen, meestal via bevolkingsregisters van de gemeente. Het voordeel is de administratieve eenvoud, maar door de onpersoonlijke methode zijn mensen minder snel geneigd om op te komen dagen. Mensen die wat luchtiger denken over hun gezondheid komen vaak niet.

Bij opportunistische screening (case finding) wordt er pas preventief onderzoek ingezet op het moment dat mensen om wat voor reden dan ook bij een dokter komen. Een voorbeeld hiervan is een standaard-bloeddrukmeting bij de huisarts, ongeacht met wat voor klacht de patiënt komt. Veel aandoeningen komen echter te weinig voor om een redelijke ‘succeskans’ te hebben, waardoor de populatiegrootte van onderzochte patiënten zeer groot moet zijn.

Bij selectieve case finding worden juist die patiënten geselecteerd die ‘negatieve’ patiëntkenmerken hebben. Een voorbeeld hiervan is dat juist die patiënten met obesitas of een hypercholesterolemie aan een bloeddrukmeting worden onderworpen bij een bezoek aan de huisarts. De ‘trefkans’ is dan hoger dan bij een gewone case finding.

Bij selectieve screening worden juist die bevolkingsgroepen die een hoger risico hebben op een bepaalde aandoening opgeroepen voor een preventief onderzoek. Een voorbeeld hiervan is dat uit onderzoek van Soa Aids Nederland blijkt dat 3,2% van de deelnemers uit de grote steden chlamydia heeft, ten opzichte van 0,6% van de deelnemers uit plattelandsgebieden. Selectieve screening op chlamydia zou dus het best kunnen worden toegepast om de bevolking uit de grote steden, omdat de ‘trefkans’ daar hoger is.

Bij het beoordelen of screening geïmplementeerd zou moeten worden bij de vroegdiagnostiek naar een bepaalde aandoening op bevolkingsniveau kunnen de criteria van Wilson en Jungner worden bekeken. Deze criteria zijn als volgt:

1. Ziekte vormt een belangrijk gezondheidsprobleem, zowel kwalitatief als kwantitatief

2. Het natuurlijke beloop van de ziekte is bekend

3. Er is sprake van een herkenbare presymptomatische fase

4. De behandeling in een vroeg stadium is van hogere waarde dan in een laat stadium

5. Er moet een betrouwbare en gevalideerde test zijn op de ziekte in een vroeg stadium op te sporen

6. De procedure is weinig belastend voor de te screenen populatie

7. Het moet duidelijk zijn met welke intervallen de test herhaald moet worden

8. De fysieke en psychologische risico’s dienen geringer te zijn dan het verwachte voordeel (proportionaliteit)

9. Kosten-baten analyse moet positief uitvallen

10. Voorzieningen (vanuit de gezondheidszorg) voor de toegenomen workload moeten aanwezig zijn

Vroegdiagnostiek heeft ook enkele implicaties voor onderzoeksresultaten. Door de vroegdiagnostiek kan iemand vanaf het moment van diagnose tot overlijden namelijk langer lijken te leven, maar dit hoeft helemaal niet per se zo te zijn. Dit effect wordt ‘lead time bias’ genoemd. Daarnaast is er sprake van vertekening als het screeningsonderzoek niet systematisch, maar op vrijwillige basis geschiedt. Hierdoor krijg je kans op selectiebias.

9.5 Preventie van recidief hartvaatziekte bij een patiënt met een bestaande hartvaatziekte

In geval van preventie van een hartvaatziekte (CVA, myocardinfarct) bij een patiënt die reeds een hartvaatziekte heeft doorgemaakt, kan er een stappenplan worden doorlopen. Dit stappenplan bestaat uit de volgende vragen:

• Wat is het preventieve doel bij deze patiënt?

• Bestaat er een effectieve therapeutische mogelijkheid?

• Is de behandeling doelmatig?

• Informatie en instructie aan de patiënt

• Controle van het ingestelde beleid.

9.6 Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)

Bij patiënten zonder HVZ (hartvaatziekten) in het verleden en geen diabetes mellitus type 2 (DM2) wordt er een risicoprofiel op hart- en vaatziekten opgesteld. Hierbij worden risicofactoren, zoals systolische bloeddruk, leeftijd (in klassen van 10 jaar), het geslacht, de cholesterol/HDL-cholesterolratio en roken in beschouwing genomen. Op basis van deze risicofactoren kan er iets worden gezegd over de kans op het optreden van mortaliteit door HVZ. Deze kansberekening komt uit een zeer grote studie uitgevoerd in twaalf Europese landen onder ruim 200.000 personen. Deze kans kan worden afgelezen in de tabel cardiovasculair risicomanagement.

9.7 Nadelen van preventie

Fout-positieven kunnen leiden tot onnodige medische kosten en psychische belasting voor de patiënt. Daarnaast is de preventie-paradox een belangrijke kanttekening bij de toepassing van preventie. Zo is de doeltreffendheid van preventie op individueel niveau niet zo groot als op populatieniveau. Een geringe verandering van één risicofactor kan dus op populatieniveau een groot effect hebben, terwijl de individuele patiënt er nauwelijks voordeel bij heeft.

Medische Ethiek - Hoofdstuk 13 – Preventie

Preventie is het voorkómen van ziekten en het bevorderen van gezondheid door het wegnemen van risico’s, bevorderen van gezond gedrag en creëren van voorwaarden voor een gezond bestaan.

Preventie is op te delen in drie verschillende vormen. Gezondheidsbescherming omvat alle maatregelen die systematisch en routinematig worden genomen om schade aan de gezondheid te voorkomen. Dit gebeurt zonder de betrokkenheid van de burgers. Een voorbeeld is het bewaken van de kwaliteit van voedingsmiddelen. Gezondheidsbevordering zijn maatregelen gericht op de fysieke en maatschappelijke omgeving en de leefwijzen van individuen en groepen, zoals gezondheidsvoorlichting met betrekking tot alcoholgebruik. Ziektepreventie omvat alle maatregelen die specifiek gericht zijn op het voorkomen van bepaalde gezondheidsproblemen.

Ziektepreventie kan onderverdeeld worden in
- Primaire preventie :voorkomen van ziek worden
- Secundaire preventie: vertragen of tegengaan van bestaande ziekte
- Tertiaire preventie; voorkomen chronisch worden van een ziekte

Preventie onderscheid zich door verschillende kenmerken van andere vormen van geneeskunde:

1. Preventie richt zich meestal op gezonde personen. Meestal wordt de zorg aangeboden door de hulpverlener, in plaats dat de patiënt met een hulpvraag naar de hulpverlener komt.

2. Preventie richt zich meestal op groepen. Dit kan zijn op risicogroepen, doelgroepen of de gehele bevolking.

3. De effecten van het preventieprogramma’s zijn nauwelijks merkbaar voor het individu.

4. Preventie gebeurt vaak ook door middel van interventies die buiten de gezondheidszorg zelf; biologische factoren, fysieke omgeving en de maatschappelijke context worden beïnvloed door de overheid.

De voordelen van preventie kunnen zijn: de vermindering van de mortaliteit en de morbiditeit, de verbetering van het welbevinden van de individuen en de greep die mensen hebben op hun eigen leven vergroten. Bij effectieve preventie worden de kosten voor de curatieve zorg gedrukt en wordt de arbeidsproductiviteit verhoogd. Het nadeel van preventie is dat er onnodig schade wordt toegebracht aan de deelnemers, dat de medicalisering van de samenleving wordt bevorderd en dat er kosten verbonden zijn aan preventie. Een ander mogelijk nadeel van preventie kan vervangende ziekte zijn. Als een ziekte worden geëlimineerd, welke ziekte staat ons dan te wachten? Preventie gaat uit van het principe dat overleven beter is dan de dood aanvaarden. Er is discussie of dit daadwerkelijk waar is of dat vervangende ziekten waarmee men voortleeft meer nadelen op kunnen leveren, dan de ziekte waar men dood aan was gegaan. Bijvoorbeeld: Wanneer minder mensen overlijden aan acuut hartfalen, zullen meer mensen overleven met chronisch hartfalen.

Preventie dient een collectief belang. Daarom wordt preventie ook gezien als een verantwoordelijkheid van zowel de rijks- als de gemeentelijke overheid. Ethische problemen ontstaan wanneer het individueel en het collectief belang met elkaar in strijd zijn. Mensen willen namelijk respect voor hun eigen persoonlijke leefsfeer en handelen. Door preventie kan vrijheidbeperking ontstaan. De overheid kan gebruik maken van dwang en drang. Bij dwang wordt het de mensen onmogelijk gemaakt om een andere optie te kiezen. Op deze manier wordt ongewenst gedrag vermeden. Bij drang worden andere opties onaantrekkelijk gemaakt om zo de betreffende persoon zelf een goede keuze te laten maken. Ook kan iemand aandringen op gewenst gedrag zonder iemand opties te ontnemen: belonen, aansturen, etc. Dit wordt directiviteit genoemd. Zowel dwang, drang als directiviteit staan op gespannen voet met de eigen verantwoordelijkheid en autonomie van het individu.

Het vaccinatieprogramma is op dit moment vrijwillig. De opkomst is hoog. De mensen die niet laten vaccineren doen dit meestal wegens godsdienstige redenen. Er is niet gekozen voor een vaccinatieplicht voor de volgende redenen:

1. Het is een inbreuk op de individuele autonomie. De opkomst is op dit moment groot, wat waarschijnlijk juist berust op deze individuele autonomie en verantwoordelijkheid.

2. Het is een inbreuk op de overtuigingen van de betrokkene.

3. Het doet een inbreuk op de arts-patiënten relatie.

4. Het is een disproportionele maatregel. Het wordt betwijfeld of de vaccinatieplicht realiseerbaar is, daarnaast zou een boemerang effect op kunnen treden (mensen die voorheen vrijwillig participeerden doen dit nu niet meer)

Dwang is dus in geval van vaccinatie niet wenselijk. Wel wordt pressie uitgevoerd vanuit de overheid op de ouders, die hun kinderen niet laten vaccineren. Er wordt duidelijk kenbaar gemaakt dat de mening van de ouders niet door de overheid wordt gedeeld.

Bescherming van de samenleving tegen besmettelijke ziekte is een taak van de overheid. De overheid heeft bij ernstig gevaar de mogelijkheid de vrijheid van individuen te beperken. Dit is vastgelegd in de Wet bestrijding infectieziekten en opsporing ziekteoorzaken (WBI).

Deze wet geeft verschillende bevoegdheden:

1. Aangifteplicht voor artsen bij het vaststellen van bepaalde infectieziekten:

   1. A-ziekten: Er zijn snel krachtdadige maatregelen nodig. De arts moet zo spoedig mogelijk melding doen bij de directeur van de GGD in zijn gebied en de naam van de patiënt doorgeven.

   2. B-ziekten: Patiënt moet binnen 24 uur gemeld worden bij de directeur van de GGD.

   3. C-ziekten: (vooral geslachtsziekten) melding moet gedaan worden zonder vermelding van de naam van de patiënt. Melding is vooral van belang om epidemiologie te kunnen volgen.

2. Bewegingsvrijheid mag ingeperkt worden:

   1. A-ziekten: isolatie van de patiënt is verplicht

   2. B-ziekten: burgemeester is bevoegd over te gaan tot isolatie

Dit betekent thuis of in een speciale inrichting.

3. Gedwongen medisch onderzoek voor in isolatie opgenomen patiënten is toegestaan.

Voor de toepassing van vrijheidsbeperking zijn door de Gezondheidsraad vier criteria geformuleerd:

1. Het schadebeginsel: Gevaar voor de gezondheid van derden. Hierbij wordt zowel gekeken naar de grootte/ernst van de schade als de kans op schade.

2. Redelijkheid:

   1. Effectiviteit: middel moet schade beperken

   2. Subsidiariteit: niet een minder ingrijpend middel om schade te voorkomen

   3. Proportionaliteit: het middel moet in de juiste verhouding staan tot de schade die kan ontstaan.

3. Legitimatie: het is juridisch geoorloofd

4. Procedurele waarborgen: er wordt voldaan aan bepaalde zorgvuldigheidseisen.

Indien aan deze criteria voldaan wordt mag dwang en drang toegepast worden. Dit verschilt echter per situatie en zal soms wel soms niet wenselijk zijn.

Screening is het systematisch onderzoeken van groepen personen zonder klachten of symptomen. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen twee vormen van screening:

1. Bevolkingsonderzoek: Bevolking wordt benaderd voor grootschalig onderzoek.

2. Casuïstische preventie (case finding): preventie binnen hulpverleningsrelatie. In dit geval is er al enig vermoeden van of een verhoogd risico op een aandoening.
    

Bij screening ligt het initiatief niet bij de hulpvrager.

De wenselijkheid van screening wordt getoetst aan de hand van de criteria van Wilson en Jungner (zie ook samenvatting geneeskundig proces). Deze criteria hebben vooral betrekking op de effectiviteit en doelmatigheid van de screening, niet zozeer ook op de ethische aspecten. Daarnaast is de bruikbaarheid van de criteria beperkt. Er is getracht een expliciet ethisch beoordelingskader te scheppen, hierbij komen de volgende aspecten aan de orde:

1. Het gezondheidsprobleem moet betreft voorkomen en ernst van belang zijn, zodat een significant effect op de bevolkingsgezondheid te verwachten is.

2. Het screeningsinstrumentarium moet goedkoop, eenvoudig en weinig belastend zijn voor de patiënt. Daarnaast moet de test nauwkeurig zijn: Een hoge sensiviteit( weinig fout-negatieven) en specificiteit( weinig fout-positieven) hebben.

3. De behandeling moet doeltreffend zijn

4. Voor- en nadelen, hierbij moet de toe te brengen schade opgewogen tegen de voordelen van de test.

5. Patiënten moeten goed voorgelicht zijn over de opzet en uitvoering, de prevalentie van de aandoening, de mogelijke risicofactoren van de aandoening, de lasten en ongemakken van deelname, de sensitiviteit en specificiteit van de test, de risico’s van de ziekte bij niet-tijdige ontdekking en de mogelijkheden en risico’s van behandeling bij vroegtijdige ontdekking.

6. Participatie dient geheel vrijwillig te zijn.

De wet op het bevolkingsonderzoek is de wet die burgers beschermt tegen onderzoeken die de lichamelijke en geestelijke gezondheid in gevaar brengen. Bepaalde bevolkingsonderzoeken mogen niet uitgevoerd worden tenzij een vergunning is verkregen van de minister van Volksgezondheid. In de wet is opgenomen welke bevolkingsonderzoeken vergunning plichtig zijn:

1. Bevolkingsonderzoek met behulp van ioniserende straling

2. Bevolkingsonderzoek naar kanker

3. Bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is.

Het is verboden onderzoek te doen in een van deze categorieën zonder vergunning. Voor het beoordelen van de vergunningsaanvragen heeft de Gezondheidsraad de Commissie Bevolkingsonderzoek ingesteld.

In de wet is opgenomen dat een vergunningsaanvraag geweigerd wordt indien:

• Het onderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is

• Niet in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch handelen

• Het te verwachten resultaat nu niet opweegt tegen de risico’s

Daarnaast wordt gewaarborgd of de informatievoorziening afdoende is en de deelnemers welbewust toestemmen.

In het huidige overheidsbeleid wordt het individuele leefpatroon en gedrag als object van preventie gezien. Preventie op dit vlak roept ethische vragen op, die verband houden met drie veronderstellingen:

1. Maakbaarheid: de gezondheid kan door het individu zelf in stand gehouden worden. Dit wordt gedaan door het betrachten van matigheid.

2. Individualiteit: er wordt hierbij aanspraak gedaan op de verantwoordelijkheid van de patiënt zelf. De maatschappelijke context wordt hierbij minder van belang geacht. De individu wordt aangepast aan een ongezonde structuur.

3. Rationaliteit: verondersteld dat betere kennis leidt tot beter handelen. Hierbij is opvoeding onder andere van belang. In de praktijk blijkt dit niet helemaal het geval te zijn. Mensen handelen vaak tegen hun eigen overtuigingen in. Dit wordt ook wel rationeel handelen genoemd.

Er zijn drie typen argumenten, waarmee de preventie kan worden verdedigd.

1. Paternalistische: gaat uit van bestwil. De gezondheid van mensen is belangrijker dan hun autonomie. Deze manier van ingrijpen heeft vaak niet de voorkeur. Indien de arts de leefgewoontes van de patiënt wil veranderen kan deze de patiënt beter goed inlichten. De paternalistische aanpak is vaak selectief (waar dit onwenselijk is) en werkt vaak niet of onvoldoende.

2. Utilistische: Volgens het utilisatie-argument zullen mensen met een schadelijke leefstijl belastend zijn voor anderen. Dit geeft recht om de vrijheid van sommige mensen in te perken. Deze argumentatie is gestoeld op het schadebeginsel van Mill. Slechte leefgewoontes leiden echter niet altijd tot meer kosten voor de maatschappij en daarnaast is het moeilijk vast te stellen of en wanneer een aandoening wordt veroorzaakt door de leefgewoontes van de patiënt.

3. Overweging van rechtvaardigheid: gaat ervan uit dat iedereen een bepaalde basis kans heeft op een gezond leven. Wanneer iemand vrijwillig kiest een groter risico te lopen op aandoeningen mag/moet deze ook anders behandeld worden (zelf voor de kosten opdraaien, geen voorrang op wachtlijsten, etc.). Dit geldt echter niet voor mensen die wegens maatschappelijke of psychische factoren reeds een achterstand hadden op de rest. Dit is echter onuitvoerbaar in de praktijk.

Al met al moeten er telkens opnieuw afwegingen worden gemaakt tussen de collectieve en de individuele verantwoordelijkheid als het gaat om preventieve activiteiten.

Culture, Health and Illness - Hoofdstuk 2

Culturen

De manier waarop mensen tegen hun lichaam aankijken, verschilt sterk per cultuur en is sterk afhankelijk van de opvoeding en het opvoedingsklimaat. Het beeld dat iemand heeft van diens lichaam is op te delen in vier categorieën:
1. Geloof over wat de optimale vorm en maat van je lichaam is (inclusief kleding en decoratie)
2. Geloof over hoe je met je lichaam om moet gaan
3. Geloof over de hoe het binnenste van het lichaam er uit ziet
4. Geloof over hoe het lichaam functioneert.

Vorm en maat

Het uiterlijk van je lichaam heeft naast een fysieke, ook een sociale functie: het dient als communicatiemiddel. Het geeft informatie over de positie van de persoon in de maatschappij, zegt iets over de leeftijd, geslacht, sociale status, behoren bij een groep of bij een bepaald beroep wanneer je een uniform draagt. Dit kan gedaan worden aan de hand van houding en lichaamstaal, maar ook door middel van kleding. Daarnaast kan kleding gebruikt worden om lichaamsdelen, die als kwetsbaar worden gezien te beschermen. Naast het uiterlijk van het lichaam, is ook lichaamsbeweging een indicator voor je sociale positie. Een soldaat beweegt zich namelijk anders dan een danseres. Lichaamsmutatie kan er voor zorgen dat iemand als mooier of minder mooi wordt gezien door de anderen. Dit verschilt sterk tussen culturen; tatoeages, voorwerpen in de lip, verlittekeningen e.d. De meest voorkomende mutatie in de wereld is de besnijdenis bij de man, die naast culturele ook medische voordelen lijkt op te leveren. Dit is echter niet altijd het geval. Zo bestaat er ook vrouwenbesnijdenis. Dit is tegenwoordig illegaal wegens de vele complicaties die ontstaan door toedoen van de behandeling. Toch komt dit nog altijd voor. In het Westen zijn chirurgische ingrepen (op dit moment zelfs ook van de externe genitaliën) en diëten een veel gebruikt middel om er mooier uit te zien. De drang naar het “mooi zijn” kan ook nadelen hebben, zoals het bestaan van anorexia nervosa. In Afrika worden dikke vrouwen het mooist bevonden, waardoor dunne meisjes vaak naar “fatting houses” worden gestuurd om aan te komen. Het ideaalbeeld is vaak wat de grote populatie niet is. Dit blijkt ook uit studies waaruit blijkt dat het gewicht van de gemiddelde vrouw is gestegen, terwijl het gemiddelde model in de playboy dunner is geworden. Dit alles geldt echter niet alleen voor vrouwen, maar in zekere mate ook voor mannen.

Door verwestelijking komen eetstoornissen niet alleen meer voor in westerse landen, maar stijgt de prevalentie ook in landen in Afrika, het Midden-Oosten, Latijns Amerika en Oost-Europa.

Elk mens heeft naast een individueel lichaam, ook een sociaal lichaam. Het individuele lichaam is nodig om te leven en het sociale lichaam vertelt de omgeving over jouw persoonlijkheid. Het sociale lichaam is onlosmakelijk verbonden met het individuele lichaam, omdat het sociale lichaam bepaalt hoe het individuele lichaam gezien wordt en hoe hiermee omgegaan wordt. Per cultuur kan zowel het beeld van het individuele lichaam (hoe werkt het lichaam), als het sociale lichaam (wat is mooi?) verschillend zijn.

Regels

Mensen hebben volgens de onderzoeker Hall verschillende symbolische huiden. Symbolische huiden geven verschillende afstanden aan. Hierin begeven zich verschillende personen. De afstanden voor Amerikanen zijn: de individuele afstand (0-45 cm) voor mensen met een intieme fysieke relatie tot de persoon, de persoonlijke afstand (45-120 cm) is voor mensen met minder intiem contact, de sociale afstand (1.2-306m) is voor onpersoonlijke en zakelijke overdrachten en de publieke afstand (3.6-7.5m is de afstand waarbij er helemaal geen sociale interacties meer plaatsvinden. Ook deze afstanden verschillen per cultuur enorm. Auto’s, cosmetica en kleding kunnen ook voor mensen denkbeeldige symbolische huiden zijn. Deze huiden kunnen echter ook meerdere mensen bevatten (vooral in culturen met hechte groepen) of de ‘status van zelf’ kan zelfs buiten de persoon zelf liggen, waarbij de symbolische huid eigenlijk belangrijker is dan de eigen huid. De grenzen van het individuele lichaamsbeeld zijn niet statisch. Deze wisselen afhankelijk van de gezondheid, leeftijd, etc.
 

De manier waarop je met je lichaam om moet gaan verschilt per cultuur. Een aantal situaties: wat men doet met een lichaam na het overlijden en tot wie het lichaam toebehoort, het doen van amputaties, radiotherapie, IVF, het schrijven van teksten in het lichaam door middel van tatoeages en het leven met een verminkt lichaam. Voor dit soort situaties bestaan er ongeschreven regels en die verschillen per cultuur.

Veel mensen hebben geen accurate kennis over de anatomie van het lichaam. Zij hebben wel ideeën over waar organen liggen en hoe hun lichaam in elkaar zit. Dit zie je terug in de manier waarop zij klachten ervaren. De presentatie van de klachten en het omgaan met de klachten is onderhevig aan de ideeën van de patiënt over het lichaam. De naleving van adviezen van de arts is afhankelijk van hoe goed de arts en patiënt op één lijn liggen. Hiervoor is het van belang dat de arts weet wat de ideeën van de patiënt zijn.

Belangrijker is wat de ideeën over de anatomie van het lichaam zijn en de ideeën over de functie van lichaamsstructuren. Deze hebben vaak te maken met de volgende aspecten:

1. De werking van het lichaam (interne structuren)

2. Effecten van buitenaf (zoals een dieet, milieu)

3. De herkomst van de afvalproducten van het lichaam, zoals feces, urine en menstrueel bloed.

Er bestaan meerdere theorieën over de functie van het lichaam. Deze zijn op te delen in verschillende categorieën:

1. Balans en disbalans: In deze theorieën wordt ervan uitgegaan dat de gezondheid van het lichaam afhankelijk is van de balans van twee of meerdere elementen of krachten.

   1. Volgens de humorale theorie (Hippocratus), ben je gezond wanneer de 4 vloeistoffen in de juiste balans zijn met elkaar: bloed, slijm, geel gal en zwart gal. Door dieet of de omgeving kan hier een disbalans in ontstaan, waardoor je ziek wordt. Een behandeling zou zijn: laten bloeden, braken, uithongeren of het dieet vervangen/aanpassen.

   2. Ook bestaat er de “heet-koud” theorie (vooral toegepast in Latijns-Amerika), waarbij het lichaam ziek wordt wanneer de interne temperatuur van het lichaam ontregeld is. Heet en koud heeft in dit geval niet per se met temperatuur te maken, maar is een symbolische kracht, die gegeven is aan dingen als eten, kruiden, medicijnen en ziekten.
      Sommigen daarvan zijn “heet”, sommigen “koud”. In Marokko bestaat deze theorie ook. Hier is echter een teveel aan bloed “heet” (rood hoofd, blozen etc.)en een te veel aan slijm “koud”. Deze kan dan weer met de juiste tegenhanger in balans gebracht worden of door bijvoorbeeld het overmaat aan bloed weg te nemen.

   3. In India gelooft men in 5 basis elementen: ether, wind, water, aarde en vuur. Deze elementen zitten in voeding. In je lichaam wordt voeding “gekookt” en vervolgens omgezet in zeven lichaamssappen, voedsel sappen, bloed, vlees, vet, bot, merg en zaad. Ook wordt wind omgezet in flatus, vuur in gal en water in slijm. Deze basis elementen moeten in balans zijn. Bij een disbalans kan bijgesteld worden door het juiste (“koude”en “hete”-) voedsel te eten.

   4. In China moet er een balans zijn tussen yin (donker, waterig, vrouwelijk) en yan (heet, droog, mannelijk). Sommige organen zijn yin, anderen yan. Een disbalans binnen een orgaan kan zorgen voor problemen in dat orgaan. Dit orgaan moet dan door middel van acupunctuur of kruiden behandeld worden.

2. Symbolische anatomie: vaak sprake van een balans, maar er is ook een eigen model van het lichaam die vaak niet vergelijkbaar is met de modellen in het medisch anatomieboek:

   1. Chi in China: een soort levenssap. De stromen via bepaalde gangen van orgaan naar orgaan.

   2. Chakras: bij de Hindoes en Boeddhisten zijn er chakras, wielen van energie langs de axis van het lichaam, verantwoordelijk voor de levering van energie aan het lichaam.

3. Volgens het Plumbing model of loodgieters model liggen organen in verschillende holle holtes, verbonden met elkaar met buizen. In dit model is gezondheid afhankelijk van de doorstroom van bepaalde vloeistoffen, zoals bloed, lucht, voedsel, faeces, urine en menstrueel bloed. Bij blokkade zal ziekte ontstaan.

4. Lichaam als een machine: Hierbij wordt het lichaam gezien als de machine, die brandstof nodig heeft in de vorm van voedsel. De hersenen zijn dan de software. Deze gedachte is in zwang ook door het opkomen van de computers. Organen worden gezien als onderdelen, net als een auto onderdelen heeft. Deze kunnen kapot gaan en vervangen worden. Deze gedachte kan soms voor onrealistische verwachtingen van de gezondheidszorg leiden.

Tijd

Er bestaan verschillende culturele begrippen voor “tijd”:

1. Monochrome tijd: monochrome tijd is de tijd, zoals die op de klok te zien is en is lineair. Wanneer gebruik gemaakt wordt van monochrome tijd gaat het vaak om schema’s.

2. Polychrome tijd is de tijd waarin gebeurtenissen met familie en relaties zich afspelen. Dit is niet lineair, maar puntsgewijs. Dit is terug te zien in opmerkingen als “wanneer de tijd daar is”.

3. Kalender tijd: het denken in periodes, als dagen, maanden, jaren, seizoenen, etc. De (geestelijke) gezondheid kan hierdoor negatief beïnvloed worden: tentamenperiode, moeite om deadlines te halen, eind van het belastingsjaar, etc.

4. Nationale tijd: De tijd specifiek voor het land en de feestdagen specifiek voor een land.

5. Religieuze tijd: de verhouding tussen werkdagen en rustdagen, maar ook feestdagen behorend bij de religie en de tijd die iemand kwijt is voor de religieuze rituelen.

6. Bureaucratische tijd: de werktijden, die zijn afgesproken, inclusief vakantiedagen en wanneer iemand met pensioen moet.

7. Tijd voor sociale relaties: verjaardagen, persoonlijke netwerken bijhouden, etc.

8. Symbolisch-herboren worden tijd: Wanneer iemand een grote levensgebeurtenis heeft meegemaakt, kan deze de tijd die daarna komt ervaren als een tweede leven.

Handicap betekent het missen of een defect van één lichaamsdeel. Een beperking is de vermindering in functie, zowel fysiek als sociaal gezien. Iemand met een handicap hoeft niet altijd beperkingen te hebben. Dit is zeer afhankelijk van het stigma dat heerst rondom de handicap van de persoon en de voorzieningen en behandelingsmogelijkheden die voor handen zijn. Dit is afhankelijk van de cultuur waarin de persoon opgroeit.
 

Wanneer er een negatief stigma heerst, kan dit de socio-economische positie van de persoon in gevaar brengen of de huwelijkskansen van deze persoon bemoeilijken. Een stigma kan echter ook positief zijn, wat het leven van iemand met een handicap juist een stuk gemakkelijker kan maken. Of het stigma rondom de handicap positief of negatief is wordt bepaald door de ontstaanstheorieën die worden gehandhaafd binnen de cultuur. Deze oorzaken kunnen op verschillende gebieden gezocht worden, maar worden ook vaak gezocht in het bovennatuurlijke. (Een straf of beloning van een bovennatuurlijke kracht of macht). De zorg voor individuen met een handicap is in kleine etnische groepen vaak beter, dan in de westerse landen, maar wisselt ook sterk per handicap. Dit is wederom afhankelijk van de oorzaak die is toegekend aan de aandoening. Bovennatuurlijke oorzaken worden vaker toegekend aan handicaps, die congenitaal ontstaan zijn, dan aandoeningen die zich ontwikkelen later in het leven.

Nieuwe technologie en nieuwe mogelijkheden zorgen voor veranderingen in de ideeën over het lichaam. Voorbeelden hiervan zijn:

1. Donororganen: het is tegenwoordig mogelijk om organen te vervangen en de samenstelling van je lichaam daarmee aan te passen. Dit zorgt voor nieuwe mogelijkheden, maar ook voor nieuwe situaties. Donororganen zijn zeldzaam, waardoor dit ook zorgt voor een nieuwe handel. Sommige mensen zien donororganen als een middel om geld mee te verdienen. Voor de ontvanger is dit zeer anders. Donor (dood of levend) en ontvanger zijn met elkaar verbonden en je lichaam bestaat niet meer geheel uit de eigen onderdelen. Dit moet verwerkt worden door de ontvanger en dit fenomeen moet een plekje gegeven worden. Voor naasten van de ontvanger is dit ook moeilijk. Deze willen vaak de donor leren kennen, omdat ook zij een band hebben met de donor, omdat deze één van hun geliefden heeft gered.

2. Cyborg: De cyborg is half mens en half machine. Door moderne technologie kunnen delen van het lichaam van de mens worden overgenomen door machines/kunstmatige onderdelen. Denk hierbij aan kunstheupen, mechanische armen, etc. Dit kan gebruikt worden om een gehandicapt persoon op gezond niveau te laten leven, maar ook om gezonde mensen op een hoger niveau te laten leven.

3. Virtueel lichaam: onder virtueel lichaam kan worden verstaan de afbeeldingen van een lichaam op foto’s, gemaakt door bijvoorbeeld een CT-scan. Ook kan met virtueel lichaam naar de “identiteiten” van mensen op het internet worden gerefereerd. De computer wordt voor de mens steeds belangrijker.
   De hersenen zijn door meer onderzoek steeds belangrijker geworden voor het zelfbeeld. Dit is in de lijn van de frenologie, die ervan uit gaat dat het hoofd en de hersenen de fysieke representatie zijn van het morele karakter daaronder. Dit zie je ook terug komen in het idee rond de dood in de westerse cultuur. Het is tegenwoordig mogelijk een comateus iemand dood te verklaren op basis van diens EEG, ondanks dat het hart en andere organen nog werken. Dit is in andere landen als Japan een stuk lastiger, waar ervan uit gegaan wordt dat de ziel zich in meerdere delen van het lichaam bevindt en eerst vele rituelen uitgevoerd moeten worden door de familie, voordat iemand echt dood verklaard mag worden.

In de moderne geneeskunde wordt naar steeds kleinere onderdelen van het lichaam gekeken. Eerst werd er gekeken naar de globale anatomie, maar nu is het al mogelijk processen te onderzoeken op cel niveau en eventueel kleiner. Dit zorgt ervoor dat een nieuwe groep patiënten ontstaat: “de grensgevallen”. Hieronder worden onder andere de comateuze patiënten verstaan zonder EEG, maar met vitale organen, maar ook stamcellen, DNA samples, foetaal weefsel, etc. Ook dingen als in vitro fertilisatie (IVF) hebben de kijk of zelf en lichaamsgrenzen veranderd. Het is nu mogelijk om een zwangerschap te laten ontstaan buiten de baarmoeder of zelfs door een andere vrouw voort te laten zetten.

Zwangerschap

Zwangere vrouwen worden in alle culturen als kwetsbaar gezien. Het gedrag van de moeder tijdens de zwangerschap beïnvloedt de ontwikkeling van het kind. Sommige culturen denken dat de emoties van de moeder ook invloed hebben. Een zwangere vrouw heeft ook een sociale kwetsbaarheid, omdat ze zowel de rol van moeder als van vrouw moet spelen.

Bloed

Veranderingen van het volume van het bloed, de consistentie, temperatuur, kwaliteit en vervuiling kunnen ziekten veroorzaken. In verschillende culturen heeft bloed een andere betekenis. Zo zou bloed iets over de emotionele status van iemand, de persoonlijkheid, mate van ziek zijn, sociale relaties, fysieke wonden, geslacht, gevaar en dieet kunnen vertellen. Doordat verschillende mensen anders over bloed denken, kan dit problemen opleveren wanneer iemand een bloedtest of een bloedtransfusie moet ondergaan.

Culture, Health and Illness - Hoofdstuk 7 - Pijnbeleving bij culturen

De manier waarop mensen pijn beleven hangt af van hun sociale of culturele omgeving. Pijn reacties kunnen onvrijwillig, zoals het terugtrekken bij aanraking van een hete pan, of vrijwillig zijn, zoals het nemen van een aspirientje. Er zijn twee soorten van pijngedrag: private pain en public pain.

Bij private pain zal de desbetreffende persoon niemand anders over zijn pijn vertellen en de pijn verdragen. Dit komt vaak voor mij mensen die stoer willen overkomen op hun sociale omgeving. Public pain is vrijwillig, hierbij vertel je iemand anders over je pijn. De manier waarop je dat doet verschilt per cultuur, aan de hand van verwachtingen en acceptatie van de pijn. Wanneer iemand besluit om van private pain, public pain te maken, hangt af van de ernst van de pijn. Deze ernst wordt bepaald door wat als normale of abnormale pijn wordt ervaren. Dit kan afhankelijk zijn van de socio-economische status. Ook kan iemand zijn public pain erger voordoen dan dat het is, om bijvoorbeeld meer aandacht en hulp te krijgen van de persoon die hem zal verzorgen. Iemand die de public pain enorm overdrijft, is een hypochonder.

Wanneer iemand veel respons krijgt uit de omgeving voor zijn pijngedrag, zal deze persoon nóg meer pijngedrag gaan vertonen. Dit is vooral het geval bij kinderen. Child-rearing practices zijn het gedrag wat de ouders van een kind vertonen, wanneer een kind pijn heeft. Wanneer ouders overbezorgd zijn, zal dat de manier waarop dat kind later in zijn leven als volwassene op pijn zal reageren, beïnvloeden.

In India gelooft men dat de pijn die ontstaat bij het baren van een kind, spirituele regeneratie geeft voor de barende vrouw. Pijn kan ook gezien worden als het herstellen van een ziek lichaamsdeel. Ook kan pijn gezien worden als een ervaring waarbij je meer over het leven leert en e daardoor dichter bij God brengt. Anderen geloven dat pijn een goed teken is: het is een teken dat je leeft. Zelfkastijding is het vrijwillig toebrengen van pijn. Vaak liggen hier ook religieuze gedachtes achter.

Leerboek Psychiatrie - Hoofdstuk 1: Psychopathologie

Psychiatrie is de wetenschap, de patiëntenzorg en het onderwijs op het gebied van psychiatrische aandoeningen. Psychiatrische aandoeningen zijn de ziektes met psychische symptomen, als hallucinaties, dwanggedachtes etc., die gepaard gaan met lijden en/of sociaal disfunctioneren. Het onderscheid tussen somatische en psychiatrische aandoeningen is niet zwart-wit. Psychiatrische aandoeningen kunnen gepaard gaan met somatische klachten en andersom.

Psychische symptomen zijn een uiting van stoornissen in de psychische functies van de hersenen. Er zijn drie psychische hoofdfuncties:

1. Cognitieve:

   1. bewustzijn

   2. aandacht

   3. oriëntatie

   4. waarneming

   5. denken

   6. geheugen

2. Affectieve, dit zijn emoties

3. Conatieve

   1. psychomotoriek

   2. motivatie

   3. gericht gedrag

Het psychiatrisch consult is in vele opzichten vergelijkbaar met het consult van andere medische specialismen. Er zijn echter ook enkele verschillen:

1. Exclusie speelt een minder dominante rol bij het achterhalen van de ziekte.

2. De arts is nog meer gericht op de individuele zieke, omdat de klachten zeer persoonlijk zijn of invloed kunnen hebben of beïnvloed kunnen worden door de persoonlijkheid van de patiënt.

3. De anamnese is uitgebreider.

4. Het lichamelijk onderzoek en de anamnese gebeuren voor het grootste deel tegelijkertijd.

Ziekte is een samenhangend inzicht in de aard van symptomen, in hun onderlinge verband (syndroom), in de wijze waarop zij ontstaan (pathogenese) en in de factoren die het ziekteproces opgang brengen of in stand houden (etiologie).
De meeste psychiatrische aandoeningen zijn syndroomdiagnoses, die worden ondergebracht in het psychiatrische classificatiesysteem, de DSM IV.

Psychiatrische aandoeningen ontstaan door een complexe interactie tussen verschillende factoren. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van het ‘bio-psychosociaal’ model: ziekten worden veroorzaakt door lichamelijke, psychische en sociale factoren en uiten zich in lichamelijk, psychisch en sociaal disfunctioneren. Nadelen van dit model zijn dat de ‘bio’ in bio-psychosociaal doet vermoeden dat de psyche niet biologisch is en dat het in dit model om drie afzonderlijke modaliteiten gaat, terwijl je deze juist wilt integreren.

De arts kan een psychiatrische stoornis op twee manieren benaderen:

1. Materiewetenschappelijke benadering: De psychiater gaat uit van structuren en functies van de hersenen, die objectief waarneembaar kunnen worden gemaakt met beeldvormende technieken. Dit vormt een basis voor een ‘somatische’ behandeling.

2. Betekeniswetenschappelijke benadering: De psychiater gaat uit van het feit dat mensen situaties interpreteren en hier een betekenis aan geven (psychopathogenese). Psychotherapie is hierbij de aangewezen behandeling.

De afwisseling van deze twee benaderingen wordt het methodisch dualisme genoemd en is kenmerkend voor de psychiatrie.

Omdat het fysiopathogenetisch proces achter de psychiatrische aandoeningen vaak onbekend is, ligt de nadruk bij het diagnosticeren van deze aandoeningen bij het subjectief lijden van de patiënt en de sociale gevolgen. Er is echter niet altijd sprake van een psychiatrische aandoening indien er sprake is van subjectief lijden en sociale gevolgen. Dit maakt de grens tussen psychiatrische ziekte en gezondheid moeilijk te definiëren en onderdeel van een maatschappelijk proces. De psychiatrie is onderhevig aan waardeoordelen, die vigeren in de op dat moment dominante cultuur.

Behandeling voor psychiatrische aandoeningen, door middel van psychofarmaca wordt steeds meer evidence-based. Ondanks het steeds groter wordende aanbod aan psychofarmaca wordt nog steeds veel gebruik gemaakt van gesprekken (psychotherapie, etc.).

Leerboek Psychiatrie - Hoofdstuk 10 (paragraaf 1) Unipolaire stemmingsstoornissen

Een sombere stemming is pas pathologisch als de duur en intensiteit van somberheid niet in verhouding staat tot aanleiding.

Unipolaire stoornis= alleen depressieve episoden
Bipolaire stoornis= depressieve en manische episoden, wisselende stemmingen
Depressie= ziekelijke neerslachtigheid
Manisch (manie)= ziekelijk opgewonden psychische toestand
 

Unipolaire stoornis bestaat uit:

• Affectieve symptomen

• Somatische klachten

• Depressieve syndromen

• Cognitieve symptomen

• Conatieve symptomen
   

Criteria voor depressieve episode (volgens DSM-IV-PZ):

• Minstens 5 van symptomen die in rijtje staan die bijna elke dag aanwezig zijn binnen periode van 2 weken, waarvan 2 symptomen depressieve stemming of verlies van interesse en plezier is (affectieve symptomen)

• Symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan stemmingsstoornis door somatische aandoening, door een middel of rouwreactie

• Symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan psychotische stoornis
   

Affectieve symptomen= somberheid en verlies van interesse of plezier in dagelijkse bezigheden, kernsymptomen
Anhedonie= niet meer kunnen ervaren van vreugde
Cognitieve symptomen= gaat vooral op concentratie, geheugen, oordeelsvermogen en vorm/inhoud van denken
Psychotische depressie= ernstige depressie, waarbij contact met realiteit kwijtraakt (hallucinaties en wanen)
Conatieve symptomen= symptomen m.b.t. de wilskracht (willen en handelen)
Dysthyme stoornis= zelfde affectieve, somatische cognitieve en conatieve symptomen bij depressieve stoornis, maar minder in aantal

Criteria voor dysthyme stoornis (volgens DSM-IV-PZ):

• Depressieve stemming is minstens twee jaar aanwezig
• Symptomen zijn niet zo ernstig als bij depressieve stoornis en hebben 2 kenmerken van een lijst (zoals eetpatroon, slaap, hoeveelheid energie, gevoel van eigenwaarde, concentratie, hopeloos)
   

Recidiverende depressie= terugkerende depressie
Postpartum depressie= somberheid na bevalling
Beck Depression Inventory= depressie-ernstschaal, depressieve stoornis is licht, matig of ernstig
Depressie wordt ook nog ingedeeld in melancholische/vitale kenmerken, psychotische kenmerken en atypische kenmerken.
Melancholische kenmerken= zwaarmoedige kenmerken
Psychotische kenmerken= wanen en hallucinaties
Atypische kenmerken= reactiviteit van stemming, stemming wordt beter door positieve gebeurtenissen (gecombineerd met bijv. gewichtstoename, hypersomnia en vermoeidheid)
Hypersomnia= overmatige slaperigheid
Insomnia= slapeloosheid

Criteria voor stemmingsstoornis door somatische aandoening (volgens DSM-IV-PZ):

• Depressieve stoornis of verminderde interesse en plezier, wat leidt tot lijden of beperking in sociaal of beroepsmatig functioneren
• Aanwijzing dat stoornis door fysiologisch effect van somatische aandoening wordt veroorzaakt
   

Criteria voor stemmingsstoornis door middel (volgens DSM-IV-PZ):

• Depressieve stoornis of verminderde interesse en plezier, wat leidt tot lijden of beperking in sociaal of beroepsmatig functioneren
• Symptomen ontstaan binnen een maand na gebruik of onthouding van middel
• Aanwijzing dat stoornis door fysiologisch effect van somatische aandoening wordt veroorzaakt

Als er geen sprake is van somatische oorzaken, middelen, depressieve stoornis of dysthyme stoornis, kan het een rouwreactie of aanpassingsstoornis met depressieve stemming zijn.
Rouwreactie= stemmingsklachten ontstaan na verlies van dierbaar persoon
Bij zeer ernstige rouwreactie of als er na 2 maanden nog klachten zijn, kan het een depressieve stoornis zijn.

Double-depression= als dysthyme stoornis op gegeven moment aan criteria van depressieve stoornis voldoet.

Depressieve stoornissen ontstaan door sociale factoren en constitutionele factoren die ontstaan door genen of ervaring.
Constitutionele factoren= somatische en psychische factoren

In eerste 6 maanden na ernstige levensgebeurtenis heb je 6x zoveel kans op depressieve stoornis, maar ook dit wordt genetisch bepaald.

Depressie kan ontstaan door afwijkingen op neuro-endocrien gebied:

• Hyperactiviteit van HPA-as
• Verhoogde cortisoluitscheiding door bijnierschors
• Verminderde gevoeligheid van glucocorticoïdreceptor
   

Depressie kan ook ontstaan door afwijking in aminerge hersensystemen (noradrenaline, serotonine).
BDNF= brain derived neurothrofic factor, wordt verhoogd door antidepressiva en elektroconvulsieve therapie, zorgt voor een antidepressief effect door neuronale connecties binnen emotieregulerende hersensystemen te versterken

Subsyndromale klachten= depressieve klachten die nog niet voldoen aan depressie DSM-IV criteria. Preventie wordt toegepast om mensen met deze klachten.

Psycho-educatie bestaat vooral uit voorlichting en bespreken van huidige leefstijl en advies hierover. Psychotherapie is beter bij lichte depressieve stoornissen dan antidepressiva. Bij mensen met matig ernstige depressieve stoornissen werken psychotherapie en antidepressiva even goed. Bij ernstige depressieve stoornissen is farmocotherapie het best. Combinatietherapie is vaak effectief.

Zomaar stoppen met antidepressiva kan onttrekkingsverschijnselen veroorzaken. Antidepressiva zijn niet verslavend.
TCA= tricyclische antidepressiva, heeft veel contra-indicaties, minder goed te verdragen en dus minder veilig
SSRI= selectieve serotonine
SNRI= noradrenaline heropname remmers
Er moet na behandeling nog minimaal 6 maanden met antidepressiva worden doorgegaan.
Profylactisch= voorkomend

Bij geen reactie op antidepressiva moet voor andere therapie gekozen worden of kan er lithium toegevoerd worden bij TCA. Anders kunnen ook nog MAO-remmers worden gebruikt.
ECT= elektroconvulsieve therapie, kan in laatste instantie nog gebruikt worden en bij mensen die in levensbedreigende situaties zitten (weigeren voeding en vocht), vindt 2x per week plaats met narcose en spierverslapping
Er zijn ook nog dergelijke andere neurobiologische behandelingen.

CGT= cognitieve gedragstherapie, therapeut gaat in op situaties waarin depressieve klachten ontstonden en probeert het verband duidelijk te maken
IPT= interpersoonlijke psychotherapie, therapeut vat het verband tussen depressieve klachten en interpersoonlijke context samen
Bij CGT en IPT wordt er in eerste gesprek aandacht besteed aan depressieve klachten en psycho-educatie. Het zijn 12-16 wekelijkse sessies van 45-60 minuten.
Apathie= lusteloosheid, ongevoeligheid voor indrukken van buiten

Behandelfocussen bij IPT:

• Gecompliceerde rouw

• Interpersoonlijk conflict

• Rolverandering

• Interpersoonlijk tekort

Psychotherapeutische behandeling duurt aantal maanden en bestaat vaak uit 20 sessies.

Risicofactoren voor suïcide bij depressieve stoornis:

• Anamnetisch (eerdere pogingen/plannen, leeftijd, geslacht, alcohol, drugs etc.)

• Specifieke symptomen (hopeloosheid, gedachten, verminderd gewicht, slapeloosheid etc.)

• Sociale factoren (problemen, geen partner etc.)
   

Door empatisch naar suïcidegedachten en –plannen te vragen, zal de kans afnemen dat ze dit ook gaan doen.

Leerboek Psychiatrie - Hoofdstuk 12: Angst- en dwangstoornissen

Angststoornissen

Een normale angstreactie gaat gepaard met lichamelijke arousal-reacties en verhoogde spierspanning bij een reële dreiging. Indien een soortgelijke angstreactie ontstaat in een niet-bedreigende situatie spreekt men van pathologische angst. Er is pas sprake van een angststoornis als de pathologische angst klinische relevant is, dat wil zeggen dat de persoon er subjectief last van heeft en er in het dagelijks leven ernstige beperkingen door ervaart.

Plotseling opkomende aanvallen van angst, gepaard gaand met een scala van lichamelijke verschijnselen, waarbij de persoon bang is om dood te gaan, gek te worden, de controle over zichzelf te verliezen, wordt wel een paniekaanval genoemd.

Diagnostische criteria voor een paniekaanval:

• Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij ten minste 4 van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen 10 minuten een maximum bereiken.

Cardiopulmonale symptomen:

4. Pijn of onaangenaam gevoel op de borst

5. Gevoel van ademnood of verstikking

6. Naar adem snakken

7. Hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie

Autonome symptomen:

8. Transpireren

9. Opvliegers of koude rillingen

Gastro-intestinale symptomen:

10. Misselijkheid of buikklachten

Neurologische symptomen:

11. Trillen of beven

12. Paresthesieën (verdoofd gevoel of tintelende sensaties)

13. Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte

Psychiatrische symptomen:

14. Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan)

15. Angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden

16. Angst dood te gaan.

Diagnostische criteria voor de paniekstoornis zonder agorafobie:

7. Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen

8. Na ten minste 1 van de aanvallen gedurende 1 maand of langer sprake van de volgende 3 criteria:

• Voortdurende ongerustheid over het krijgen van volgende aanvallen
• Bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval
• Een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen

9. Afwezigheid van agorafobie

10. De paniekstoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperking in het functioneren.

Een angststoornis kan ontstaan door een somatische oorzaak of door gebruik van een middel.

Patiënten met een paniekstoornis met agorafobie vermijden plaatsen of situaties van waaruit vluchten onmogelijk is, waarin ze zich samen of waarbij geen hulp voorhanden is. De paniekstoornis wordt alleen gediagnosticeerd als er sprake is van onverwachte paniekaanvallen. Bij de sociale fobie ontstaan paniekaanvallen alleen in sociale situaties, bij de specifieke fobie alleen in de fobische situatie. Bij de obsessieve-compulsieve stressstoornis staat angst voor bijv. besmetting op de voorgrond, terwijl de posttraumatische stressstoornis de angst gerelateerd is aan een specifiek trauma. De gegeneraliseerde angststoornis heeft geen paniekaanvallen, maar een continue angst. De genetische invloed op het ontstaan van angststoornissen is 40%. Bij een deel van degenen die later een angststoornis ontwikkelen is al in de kindertijd sprake van ‘gedragsinhibitie’. Hieronder verstaat men het met angst en teruggetrokkenheid reageren op nieuwe gebeurtenissen en onbekende situaties. Verder wordt bij een deel van de latere patiënten premorbide ‘angstgevoeligheid’ gevonden. Hieronder verstaat men de neiging om angstsymptomen schadelijk of catastrofaal te interpreteren.

Patiënten ervoeren hun ouders vaker als over-beschermend en controlerend dan normale proefpersonen. Klassieke conditionering speelt meestal geen rol bij het ontstaan van angststoornissen.

Bij patiënten heeft neurobiologisch onderzoek uitgewezen dat er sprake is van een disfunctie van het ‘hersen-angstcircuit’.

Angststoornissen zijn te behandelen met medicatie, cognitieve therapie, gedragstherapie of een combinatie.

Gezondheidsrecht - Hoofdstuk 8

Het doel van preventie is de optimale gezondheid van mensen behouden (zowel fysiek als mentaal) door deze te verbeteren of te beschermen. De Nederlandse overheid heeft een preventiebeleid. Dit wordt onderverdeeld in drie punten:
1. Ziektepreventie
2. Gezondheidsbescherming
3. Gezondheidsbevordering.
Maatregelen die gericht zijn op het voorkomen van ziekte vallen onder ziektepreventie. Gezondheidsbescherming houdt in dat de bevolking beschermd wordt tegen factoren als straling, chemische verontreiniging e.d. Gezondheidsbevordering richt zich op het tot stand houden en verbeteren van een gezonde levensstijl. Preventie kan ingedeeld worden in bepaalde groepen, volgens de nieuwe of de klassieke indeling.

Nieuwe indeling

Universele preventie is gericht op de algemene bevolkingsgroep zonder een verhoogd risico op de ziekte. Selectieve preventie is gericht op dat deel van de bevolking met een verhoogd risico op de ziekte. Geïndiceerde preventie is gericht op individuen die alleen risicofactoren en/of vroege symptomen hebben, maar de ziekte nog niet hebben.

Zorggerelateerde preventie houdt in dat de personen met de ziekte worden geholpen om beter met de ziekte om te gaan, meer zelfredzaamheid te krijgen en morbiditeit wordt voorkomen.

Klassieke indeling

Primaire preventie is het wegnemen van de ontstaansoorzaak. Hierdoor kan een ziekte voorkomen worden, voordat deze is ontstaan (bijvoorbeeld een vaccin). Secundaire preventie heeft als doel de ziekte in een vroeg stadium op te sporen, zoals bij screening. Tertiaire preventie is individuele zorg bij mensen met een reeds gediagnosticeerde ziekte. Dit lijkt op de nieuwe zorggerelateerde preventie.

Preventie is een taak van de overheid. De wet- en regelgeving op het gebied van beschermen en bevorderen van de gezondheid staat of valt met de handhaving ervan. De voedsel en Waren Autoriteit/Keuringsdienst van Waren (VWA/KvW) en de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) zijn onderdelen van het staatstoezicht. De VWA/KvW ziet erop toe dat de wettelijke regels worden nageleefd voor eet- en drinkwaren en consumentenproducten, zoals Warenwet, tabakswet en drank- en horecawet. Toezicht van de IGZ bestrijkt het gehele domein van de gezondheidszorg.

Wetten

De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) maakt meer individuele preventie mogelijk, zoals screening die per persoon aangevraagd kan worden. Dit soort individuele preventie wordt, naast collectieve preventie van de overheid, steeds vaker toegepast. Openbare gezondheidszorg is een verantwoordelijkheid van de overheid, maar ze stimuleert de zorgverzekeraars en zorgaanbieders om preventie aan te bieden. De preventie wordt uiteindelijk uitgevoerd door de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD).

De GGD werkt met sociaal geneeskundigen, tandartsen, huisartsen en andere medici om de preventie uit te voeren. Ook geeft de GGD voorlichtingen. Deze worden vaak gegeven voor paramedici (mondhygiënisten, diëtisten e.d.). Intermediaire partijen, zoals leraren en leeftijdsgenoten, worden soms ook gebruikt om bepaalde doelgroepen te informeren.

Een aantal belangrijke wetten zijn de Wet Publieke Gezondheid (WPG), de Wet op het Bevolkingsonderzoek, de Tabakswet, de Drank- en horecawet en de Warenwet. Door de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), kunnen mensen met een chronische ziekte geholpen worden om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen.

De WPG

De WPG (Wet Publieke Gezondheid) bestaat sinds 2008 en omvat de infectieziektebestrijding, de collectieve preventie en de quarantainewet. De centrale verantwoordelijkheid voor de infectiebestrijding ligt volgens de WPG ook bij de World Health Organisation (WHO). De WPG wordt voornamelijk uitgevoerd door de nationale coördinatiepunten van de rijksoverheid: het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de Centrum voor Infectiebestrijding (Cib). Deze instanties hebben ook een meldplicht tegenover de WHO. De WPG wordt als volgt onderverdeeld op landelijk en regionaal niveau:

1. Het zetten van zeer besmettelijke en dodelijke ziekten op een A- lijst (polio, pokken, SARS),

2. De rijksoverheid heeft de regelende rol in de verdeling van vaccins,

3. Lokaal heeft de burgemeester de leidende rol bij infectieziekten,

4. Wanneer ziekte het maatschappelijke leven ontwricht, worden daar andere diensten voor ingezet door de overheid.

Een arts is verplicht een melding te doen bij bepaalde infectieziektes. Wanneer de betreffende patiënt dan niet meewerkt aan de maatregelen die genomen moeten worden om de bevolking te beschermen, kan de burgemeester toestemming geven om de patiënt te laten opnemen ter isolatie, medisch onderzoek te laten ondergaan en in quarantaine te plaatsen, door het RIVM.

In de WPG staat dat collectieve preventie uitgevoerd wordt door de GGD. De GGD verwerft inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking, let op gezondheidsaspecten van bestuurlijke beslissingen, maakt preventieprogramma’s, bevordert de zorg. Om de vier jaar worden de prioriteiten voor de collectieve preventie opnieuw onderzocht door de rijksoverheid. Voorbeelden: overgewicht moet omlaag, mensen moeten minder roken, er moet meer hulp komen voor depressieve mensen e.d.

De WBO

De WBO (Wet op het Bevolkingsonderzoek) komt uit 1996 en beschermt mensen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen zijn voor hun lichamelijke of geestelijke gezondheid. De WBO geldt voor onderzoeken met een ioniserende straling, onderzoek naar kanker, of naar ziekten waarbij geen behandeling of preventie mogelijk is. Voor deze onderzoeken is een vergunning nodig en kan door de onderzoekende partij aangevraagd worden bij de minister van Volksgezondheid. Als de vergunning er door is, zal de Inspectie voor de Gezondheidszorg de situatie controleren. Er zijn ook niet- vergunningspichtige bevolkingsonderzoeken, zoals de hielprik. Voor zowel vergunningspichtige als niet- vergunningspichtige bevolkingsonderzoeken, zijn de eisen van Wilson en Jugner van kracht, waarbij de voordelen tegen de nadelen van het onderzoek en de kosteneffectiviteitverhouding tegen elkaar worden afgewogen.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg - Hoofdstuk 1 Inleiding

1. Een Nederlands leerboek over public health

Een groot deel van de 20^e eeuw is Nederland koploper geweest bij het omlaag brengen van de sterfte door een betere welvaart, effectieve gezondheidsbevordering, effectieve preventie en een gezondheidszorg die goed georganiseerd en toegankelijk is. Inmiddels is de levensverwachting gedaald tot de middenmoot van Europa, ongezond gedrag van jongeren is daar één verklaring voor. De public health houdt zich bezig met volksgezondheid en de collectieve maatregelen om dit te bevorderen, waaronder sanitaire maatregelen, voorlichting, collectieve preventie en sociale voorzieningen.

De term ‘community medicine’ weergeeft dat ook therapie en behandeling bij public health hoort. Onderdeel van de public health zijn de GGD instellingen en andere organisaties (particulier/landelijk), sociale geneeskunde en gezondheidswetenschap. Door de public health is de gezonde levensverwachting sterk toegenomen, echter is niet te achterhalen wélk individu profijt heeft gehad, dit in tegenstelling tot de curatieve geneeskunde, gericht op de individuele patiënt.

2. Geschiedenis

500-1750 Gemeenteartsen in dienst, reizigers uit gebieden met epidemieën werden in quarantaine geplaatst. Men had een soort van ziekenhuizen (gasthuizen) waar enkele medische behandelingen gegeven werden, maar voornamelijk warmte, onderdak, voedsel en rust.

1750-1830 Verlichting en revolutie: volksgezondheid werd een staatsbelang. De medische politie werd opgericht, deze hield toezicht op de volksgezondheid. Demografische en epidemiologische gegevens over bevolkingen werden bijgehouden (medische topografie). Eerste soort vaccin tegen pokken ontwikkelde.

1830-1875 Industrialisatie en sanitaire beweging --> het model van de public health bestond uit de opvattingen dat de meeste gezondheidsproblemen verholpen kunnen worden met preventie, collectieve maatregelen om problemen op te lossen en er moeten kwantitatieve onderzoeken komen voor het bestuderen en evalueren van bedachte oplossingen. In Engeland was er de sanitairy movement, een groep artsen die concludeerden dat er iets gedaan moest worden aan oorzaken van slechte gezondheidstoestand van de bevolking (o.a. woonwerkomstandigheden). De hygiënisten kwamen iets later op in Nederland, het Geneeskundig Staatstoezicht werd opgericht.

Gevolgen waren een betere drinkwatervoorziening en riolering. Daarna betere huisvesting en Wet op besmettelijke ziekten. Vergelijkbare bewegingen kwamen ook in andere landen op, er was gemeenschappelijke interesse voor de relatie sociaaleconomische status en gezondheid.
 

1875-1950: preventieve maatregelen. Eerst vooral vooruitgang door uitvoering van de maatregelen van sanitary movement. De GGD’s werden opgericht en besmetting kon worden tegengegaan. Later was er aandacht voor preventie voor specifieke groepen als kinderen of werknemers. Primaire, secundaire en curatieve preventie werd gecombineerd.

1950 tot heden (na epidemiologische transitie): infectieziektes waren grotendeels teruggedrongen en vervangen door hart- en vaatziekten en kanker. De curatieve gezondheidszorg werd uitgebreid en toegankelijkheid van zorg voor iedereen werd het werkterrein van de public health. Ziektewetten werden opgericht, daarbij moesten kosten minimaal gehouden worden maar een maximale bijdrage aan de volksgezondheid leveren. Ook werd er getracht de gezondheidsverschillen tussen arm en rijk weg te nemen, echter zijn er nog steeds grote variaties. Sinds 1980 is er weer meer aandacht voor primaire en secundaire preventie van voornamelijk hart- en vaatziektes. In tabel 1.2 staan de 10 grootste succes op het gebied van public health van de 20^e eeuw.

De volksgezondheid gaat zich in de aankomende jaren bezighouden met de indirecte gevolgen van milieuverontreiniging, de ontgroening en vergrijzing van de bevolking, het verkleinen van de verschillen in gezondheid bij sociaaleconomische verschillen, de bestrijding van nieuw opkomende ziektes en met de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Dit allemaal met behulp van nieuwe interventie methodes, nieuwe organisatievormen en grensoverschrijdende aspecten.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg - Hoofdstuk4 Primaire preventie

4.1 Inleiding

De definitie van preventie is: het totaal van maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die tot doel hebben de gezondheid te beschermen en te bevorderen door ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen. Preventie is afhankelijk van de wetenschap. Voor juiste preventie moet er inzicht komen in besmettelijkheid en ook in risicofactoren door een bepaalde levenstijl. Door preventie zijn enkele ziektes gereduceerd of vrijwel helemaal verdwenen (cholera, difterie).

4.2 Begrippenkader

Er zijn verschillende stadia bij ontwikkeling en implementie van preventieve interventies. Eerst wordt een gezondheidsprobleem geconstateerd, dan worden risicofactoren of vroege indicatoren ontdekt en onderzocht of er iets aan het probleem te doen valt. Ten slotte wordt de interventie gemaakt en op de juiste manier geïmplementeerd zodat het de doelgroep bereikt.

Primaire preventie is het voorkomen van nieuwe gevallen van ziekte. Secundaire preventie is het ontdekken van een ziekte in een vroeg stadium zodat er meteen gehandeld kan worden. Tertiaire preventie is het verhoeden of verkleinen van gevolgen van een reeds gediagnosticeerde ziekte. Er is soms overlap, behandeling van diabetes mellitus is tertiaire preventie, maar ook primaire preventie van hart- en vaatziekten.

Collectieve preventie is op een hele bevolkingsgroep gericht. Bij opportunistische preventie doet zich een goede gelegenheid voor preventie-interventie voor, zoals een individu bij de huisarts. Hoog risico benadering wil zeggen dat de preventie gericht is op een risicogroep.

Populatiebenadering is gericht op (een deel) van de bevolking. Hierbij is er een preventieparadox, de interventie kan grote volksgezondheidswinst opleveren, maar een individu zal door het lage relatieve risico er weinig profijt van ondervinden.

Gezondheidsbescherming is grote groepen behoeden voor risicofactoren, zoals waterzuivering.

Gezondheidsbevordering richt op het stimuleren van gezond gedrag, zoals voorlichting.

Ziektepreventie richt zich op een specifieke aandoening, zoals vaccins.

Het meeste geld gaat naar gezondheids­bescherming, maar nauwe samenwerking tussen verschillende disciplines en sectoren is van waarde.

4.3 Strategieën om preventieve maatregelen in te voeren

Bij implementatie gebruikt men een combinatie van:
1. Communicatie
2. Voorzieningen die faciliteren
3. Wet- en regelgeving, om de doelgroep te stimuleren en het preventieprogramma tot een succes te maken.
Er is een planmatige aanpak om een preventieprogramma op te zetten. Zo wordt er eerst een epidemiologische analyse gemaakt, waarbij de risicofactoren voor ziektes geïdentificeerd worden en er gekeken wordt of die te beïnvloeden zijn.
Dan analyseert men de (gedrags)determinanten van blootstelling aan de risicofactoren, zoals sociaal economische status. De volgende fase is het ontwikkelen of kiezen van een interventie, waarbij ook de uitvoerbaarheid getest moet worden en de effectiviteit. Na implementatie vindt er procesbewaking en kwaliteitscontrole plaats.

4.4 Gezondheidsbevordering

Stimuleren van gezond gedrag is een wezenlijk onderdeel van een preventieprogramma. Daarbij is overbrenging van kennis vaak niet voldoende. Gezondheidsvoorlichting gaat dan ook verder, zo worden praktische vaardigheden geoefend. Daarbij kunnen voorzieningen en regelgeving gezond gedrag mogelijk of zelfs verplicht maken.

(On)gezond gedrag wordt bepaald door persoonlijke en omgevingsdeterminanten. Persoonlijke factoren kunnen verdeeld worden in biologische en psychologische determinanten.

Gedragsverandering is gericht op de psychologische determinanten, omdat daar invloed op uit te oefenen valt. Men onderscheidt weer 5 onderdelen bij de psychologische determinanten, motivatie of intentie, attitude (afweging voor- en nadelen), sociale invloed, gedragscontrole en persoonlijke norm. Overbrenging van kennis (voorlichting) is er om de attitude te veranderen, dit is niet altijd doorslaggevend.

Omgevingsdeterminanten zijn de fysieke omgeving (zoals beschikbaarheid alternatieven), sociaal-culturele omgeving, economische omgeving en politieke omgeving.

Het ‘stages of change’ is een model van gedragsverandering. Het verloopt in de volgende fases:

ongemotiveerd (niet bewust/overtuigd) --> gemotiveerd (overwegen maar nog niet bereid tot gedragsverandering) --> actie (gedragsverandering) --> gedragsbehoud. Voorlichting moet op fase afgestemd worden, zo heeft iemand die zich in de motivatiefase bevindt geen behoefte meer aan informatie, maar bijvoorbeeld wel aan praktische vaardigheden.
 

Health promotion is het beïnvloeden van de omgevingsdeterminanten, zoals het uitdelen van fruit op scholen.

Voorlichting kan door massa-mediale campagne, maar dit is vooral geschikt voor korte, kennis boodschappen. Het bereik is groot, de effectiviteit gering. Voor het overbrengen van vaardigheden is individuele benadering geschikter, hierbij is effectiviteit groot, maar het bereik juist gering. Door de ICT is persoonlijke voorlichting op grote schaal mogelijk geworden. Massamediale boodschappen zijn vooral bedoeld voor mensen in de ongemotiveerde fase van het model.

De effecten van interventie gericht op gezondheidsbevordering worden nauwelijks onderzocht. Dit is ook lastig door het lange tijdsinterval tussen interventie en effect. Hoe beter de boodschap aansluit bij de gedragsdeterminanten die van persoonlijk belang zijn bij een doelgroep, des te hoger de kans dat de gezondheidsvoorlichting effectief is.

Preventie roken: gericht op niet beginnen en stoppen, door voorlichting en bescherming (wetgeving, accijns). Tieners zijn belangrijke doelgroep. Hulp moet gegeven worden (o.a. door GGD’s) en oplettendheid van mensen in de gezondheidszorg is gewenst, zoals voorlichting bij ouders met pasgeboren kinderen door kraamverzorgers.

Voeding: er zijn richtlijnen voor goede voeding, deze zijn het uitgangspunt bij voorlichting. Artsen moeten voedingsadvies kunnen geven en begeleiden of patiënten doorsturen naar een diëtist. Er zijn ook voedingsmaatregelen genomen, zoals toevoeging van jodium aan broodzout voor het voorkomen van struma.

Lichaamsbeweging: er is een Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg moeten inactiviteit navragen en advies en begeleiding geven.

Alcohol: voorlichting richt zich op matigen van alcohol. Matige gebruikers hebben een iets hogere levensverwachting dan geheelonthouders. Maatregelen om alcoholgebruik binnen de perken te houden zijn accijns te heffen of het beperken van reclame. Artsen kunnen advies geven of doorverwijzen naar hulpgroepen.

Drugs: In Nederland worden softdrugs gedoogd. Voorlichting richt zich op tieners vanaf 12 jaar. Er wordt op veel verschillende plaatsen voorlichting gegeven, ook door massamediale campagnes. Echter zijn er maar beperkte effecten bij voorlichting. Belangrijk zijn ook gezondheids­beschermingprogramma’s zoals het verschaffen van schone spuiten.

4.5 Gezondheidsbescherming

Bij gezondheidsbescherming is het aangrijpingspunt de omgeving van de mens. Onderscheid tussen gezondheidsbescherming en gezondheidsbevordering is niet altijd heel duidelijk. De omgeving heeft verscheidene kanten, namelijk fysieke, chemische, biologische maar ook culturele en psychosociale aspecten. Er worden vaak technische interventies gebruikt, met een regel- en wetgeving en vaak ook financiële stimuli om de interventie mogelijk te maken. Denk aan het verplichten van valhelmen of het plaatsen van vangrails. Het bewijs dat gezondheidsbescherming effect heeft, is soms overduidelijk (bij het aanleggen van riolering), soms wordt het als overdreven gezien door hoge kosten met weinig risico’s (asbestverwijdering).

Drinkwater en riolering: waarschijnlijk de belangrijkste gezondheidsmaatregel ooit. Het leidingwater moet aan wettelijke eisen voldoen en daarom worden er op verschillende plaatsen controles gedaan.

Voedsel: men houdt toezicht op de kwaliteit van het voedsel op de plaats van productie, distributie en verkoop. Controles worden uitgevoerd door de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA).

Waren: hierbij is gevaar voor verwonding of verstikking aan de orde, die o.a. met voorschriften moeten worden voorkomen. Hierbij is ook de VWA de controlerende organisatie.

Luchtverontreiniging: buitenlucht wordt gecontroleerd door Landelijk Meetnet Luchtkwaliteit van het RIVM. Vooral de fijne stof en ozon wordt gemeten en het beleid grijpt aan op de luchtkwaliteit en op de uitstoot van stoffen.

Geluidshinder: geluidsbelasting neemt de laatste jaren toe, men plaatst als respons bijv. geluidswallen.

Geneesmiddelen: ongebruikte geneesmiddelen kunnen bij de apotheek worden ingeleverd. Gevaarlijke geneesmiddelen worden in kindveilige verpakkingen afgeleverd.

4.6 Ziektepreventie

Infectieziekten bestrijden is een belangrijk onderdeel van ziektepreventie. Dit verloopt het model zoals hierboven beschreven bij 4.3. Maatregelen van gezondheidsbescherming zijn erg belangrijk voor het bestrijden van infectieziektes. Daarnaast vindt er passieve en actieve immuniteit plaats (vaccinatie), zodat men bij besmetting niet ziek wordt. Het Rijksvaccinatieprogramma is niet verplicht, een dekking van 100% wordt daarom niet gehaald. Een volledige immunisatiegraad is ook niet noodzakelijk om infectie ziektes uit te roeien. Een ziekteverwekker kan moeilijk verspreiden door groepsimmuniteit. Infectieziektes bestrijdt men ook met bron- en contactopsporing en outbreak management.

Preventie van hart- en vaatziekten richt zich op het beïnvloeden van risicofactoren, zoals promotie van lichaamsbeweging of het opsporen en behandelen van risicofactoren.

Preventie van kanker is lastiger, want determinanten zijn minder goed bekend en er zijn minder screeningsmogelijkheden. Voorbeelden zijn het terugdringen van tabakgebruik of het vermijden van zonlicht.

Voor psychische ongezondheid en verslaving bestaan veel preventieprogramma’s, dit is dan ook een breed begrip.

4.7 Intersectoraal preventiebeleid

Een eendimensionale gezondheidsbenadering is vaak niet voldoende voor preventie omdat gezondheidsproblemen complex zijn, waarbij factoren niet alleen door de gezondheidssector beïnvloed kunnen worden. Er moet samenwerking en coördinatie zijn met andere afdelingen waaronder het bedrijfsleven. Dit wordt intersectoraal gezondheidsbeleid genoemd. De samenwerking verloopt via probleemvaststelling, richtingeving en structurering. De effecten van dit beleid zijn vaak moeilijk vast te stellen als activiteiten op grote schaal plaatsvinden. Voorbeelden van intersectoraal beleid en maatregelen zijn: -Voedselveiligheid dat bewaakt en bevorderd wordt; de aanpak van sociaal economische gezondheidsverschillen.

4.8 Uitdagingen en kansen voor primaire preventie

De uitdagingen voor primaire preventie liggen voornamelijk bij het intersectorale gezondheidsbeleid. Uit het veranderen van ongezond gedrag valt de meeste gezondheidswinst te behalen. Daarbij worden veel determinanten van gezondheid en ziekte al op jonge leeftijd beïnvloed. Preventie van de jeugdgezondheidszorg en de preventie van arbeidsuitval moeten versterkt worden. In de toekomst kan men verdergaan met de implementatie van bewezen kosteneffectieve preventie-interventies. De RIVM heeft een lijst opgesteld die kosteneffectief zou zijn. Tenslotte moet getracht worden evaluatieonderzoek in de toekomst te doen, ondanks dat dit niet eenvoudig is.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg - Hoofdstuk 5 Secundaire preventie

5.1 Inleiding

Onder meer door technologische innovatie kunnen ziekten en kans op ziekten in een vroeg stadium gedetecteerd worden. Veel technieken zijn geschikt voor grootschalige en relatief veilige toepassing.

5.2 Begrippenkader

Bevolkingsonderzoek is vroege opsporing (secundaire preventie) bij grote groepen mensen, dit heet ook wel screening. Bij een positieve test wordt er uitvoerigere diagnostiek verricht. Het doel is in de meeste gevallen de ziektelast en sterfte aan de ziekte te verminderen, maar bijvoorbeeld genetische screening heeft ook andere doeleinden. Voor kanker zal er steeds meer screening op genetische predispositie komen. Om gezondheidswinst te bereiken moet men screenen op een moment dat er voldoende hoge ziekteprevalentie is in de doelgroep.

5.3 Beoordelingskader voor screening

Screening kan leiden tot ongerustheid en de test zelf kan belasting en risico’s met zich mee brengen. Bij een positieve uitslag van de test neemt de ongerustheid toe en bij opsporing van een ziekte krijgt de patiënt zorgen over prognose, behandeling en nacontroles. De behandeling zelf kan ook belasting en risico’s met zich meebrengen. Dit kan negatieve effect hebben op kwaliteit van leven.

Voordelen van screening zijn de vroege ontdekking, zodat behandeling eerder gestart kan worden en ernstigere ziektes eventueel kunnen worden voorkomen. Hierdoor wordt kwaliteit van leven verbeterd. Een goed screeningsprogramma heeft grote voordelen voor een klein deel van de onderzochten en weinig nadelen voor een groot deel van de personen.

De kwaliteit van een test hangt af van betrouwbaarheid (herhaalde testen = zelfde uitslag; beoordelingen van verschillende beoordelaars = zelfde uitslag) en van validiteit (sensitiviteit en specificiteit, positieve en negatieve predictieve waarde)

Sensitiviteit = A / (A+C)

Specificiteit = D / (D+B)

Positief voorspellende waarde = A / (A+B)

Negatief voorspellende waarde = D / (C+D)

Bij screeningtesten met continue meetwaarden moet een afkappunt bepaald worden met een geschikte sensitiviteit en specificiteit. Testeigenschappen zijn dan afhankelijk van het afkappunt. Verder hangen testeigenschappen af van de fase van de aandoening. In Nederland heeft bevolkingsonderzoek naar borstkanker een hoge specificiteit met als gevolg dat er niet veel mensen gerustgesteld rondlopen met een fout-negatieve uitslag. Men kan in plaats van op de aandoening ook op een voorstadia of risicofactoren screenen. Het aantal positieve uitslagen zal in dat geval veel groter zijn dan de prevalentie van aandoening.

Een screeningsprogramma moet aan 2 eisen voldoen. De gunstige gezondheidseffecten moeten de bijkomende ongunstige gezondheidseffecten duidelijk overstijgen. Verder moeten de kosten in redelijke verhouding staan tot de gezondheidseffecten.
 

Lead time bias: tijd tussen het moment van opsporen door screening en moment van diagnose stelling zonder screening.

Length time bias: er kunnen stadia van aandoening opgespoord worden die anders pas na lange tijd of helemaal tot een klinisch beeld zouden leiden. De toegenomen overlevingsduur na screening wordt hierdoor vertekend.

Door randomized controlled trial (RCT) kun je gezondheidseffecten van bevolkingsonderzoek verkrijgen. Een discussieerbaar thema is de acceptabele kosteneffectiviteitverhouding.

De Wet op het bevolkingsonderzoek maakt dat er een vergunning nodig is voor screeningsonderzoek naar kanker of ongeneesbare ziektes of bij het gebruik van ioniserende straling. De hoge kosten komen niet zozeer door het screeningsonderzoek zelf, maar door vervolgdiagnostiek en

–behandeling, vooral bij veel fout-positieve testuitslagen.

Het implementeren van een bevolkingsonderzoek kost een paar jaren, personeel moet opgeleid worden en de grote aantallen positieve testuitslagen moeten over de tijd worden gespreid. Nederland investeert veel in organisatie, uitnodigen, registratie, kwaliteitsbewaking en monitoring bij screening op borst- en baarmoederhalskanker.

Kwalitatief wordt de screening hierdoor beter. Goede voorlichting is noodzakelijk omdat de vrijwillige deelname aan bevolkingsonderzoek op grond van informed consent moet zijn. Ook de huisarts speelt een belangrijke rol bij verscheidene bevolkingsonderzoeken.

5.4 Vroege opsporing in Nederland

Enkele ziektes en aandoeningen kunnen door meer kennis over erfelijke of risicofactoren eerder vastgesteld worden, nog voordat er gezondheidsschade is ontwikkeld.

De hielprik spoort kinderen met fenylketonurie (PKU), congenitale hypothyreoïdie (CHT), sikkelcelanemie en adrenogenitaal syndroom (AGS) en 13 andere stofwisselingsziekten op. De prevalentie van deze ziektes is laag, echter kan gezondheidsschadend gedrag voorkomen worden bij vroege ontdekking.

Ook kan tijdens de zwangerschap het ongeboren kind al onderzocht worden op ziektes en afwijkingen. Bij 20 weken zwangerschap wordt alle zwangere vrouwen een echo onderzoek aangeboden. Ook is er steeds meer belangstelling voor preconceptionele advisering over mogelijke dragerschap van bijvoorbeeld cystic fibrosis.

Door periodiek meten van lente en gewicht worden kinderen vindt er monitoring plaats. Afwijkingen kunnen duiden op een probleem. Voor monitoring van de algemene ontwikkeling gebruikt men het Van Wiechenschema. Het vroeg opsporen van specifieke aandoeningen volgens vast protocollen heet screening. Door nieuwe inzichten in technologie en wetenschap zijn screeningsprotocollen aan veranderingen onderhevig.

Opsporing van hart- en vaatziekten (HVZ): bloeddruk meten is een soort screening. Als er herhaalde hypertensie wordt gevonden, vindt er aanvullende diagnostiek plaats. De secundaire preventie van hypercholesterolemie bestaat uit het repetitief bepalen van serum cholesterol bij patiënten met ≥1 risicofactoren. Voor het risicomanagement bestaat er een NHG-Standaard.

Opsporing van kanker: er is een gunstig effect bij het opsporen van baarmoederhalskanker, alhoewel er ook vaak overdiagnostiek en –behandeling plaatsvindt. De nieuwe test is het aantonen van het humaan papillomavirus, deze test is minder specifiek dan de cytologische test, maar meer sensitief. Er bestaan ook vaccins tegen HPV (primaire preventie).

Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker vindt plaats bij vrouwen tussen de 50 en 75 jaar, iedere 2 jaar. De mammografie is veel minder sensitief bij premenopauzale vrouwen. Het effect van digitale screeningmammografie wordt nog onderzocht.

Er is een bloedtest met hoge sensitiviteit maar lage specificiteit voor prostaatkanker. Na studie wordt besloten of deze test in het bevolkingsonderzoek wordt aangeboden. Door thoraxfoto’s kan men longkanker sneller opsporen, maar uit RCT’s bleek dat de genezingskans niet verhoogd werd.

5.5 Nieuwe ontwikkelingen: meer vroege opsporing en risicoschatting

De nieuwe ontwikkeling leidt ertoe dat er steeds vroeger opgespoord zal worden, dit kan consequenties hebben voor de kosten van de zorg. In de drogist zij verschillende doe-het-zelftesten te verkrijgen voor opsporing of monitoring van ziektes.

De betrouwbaarheid van deze testen is alleen twijfelachtig als ze door leken worden uitgevoerd.

Genetische screening heeft een rol bij erfelijke ziektes overgedragen op kinderen. Verder kan het een preventieve rol hebben bij kanker, sommige mutaties kunnen leiden tot kanker. Echter zijn deze mutaties maar verantwoordelijk voor een paar procent van de totale incidentie.

Screeningsonderzoek dat ioniserende stralen gebruikt, gericht is op kanker of andere onbehandelbare ziekten zijn volgens de Wet op het bevolkingsonderzoek een vergunning nodig.

5.6 Ethische aspecten van preventie

Preventie leidt ook tot ethische dilemma’s. Primaire preventie maakt inbreuk op de autonomie. De preventieve gezondheidszorg (RVP, bevolkingsonderzoek) is niet verplicht, echter beperken veel preventieve interventies de autonomie wel zoals het dragen van een helm of rookvrije ruimtes.

Deze beperking zien wij als gerechtvaardigd als gezondheidsschade van anderen wordt voorkomen. Of het wordt geaccepteerd als de betrokkene niet in staat wordt geacht om rationeel en in vrijheid te beslissen (zoals bij het dragen van een valhelm).

Bij secundaire preventie kan de persoon zelf beslissen om eraan mee te werken. Alleen kunnen neo-natalen over de hielprik nog niet beslissen.

Genetische screening heeft niet alleen invloed op de betrokkene maar ook op diens familieleden.

Geneeskunde: De theorie achter de praktijk - Hoofdstuk 4 – Vroegmoderne tijd: de ontdekking van de anatomie

Klinisch redeneren: hypothetisch-deductief denken

1. Inductief redeneerproces: tijdens de anamnese en lichamelijk onderzoek komen bij de arts de eerste hypothesen op.

2. Deductief redeneerproces: de hypothesen worden getoetst door doorvragen of verder onderzoek.

3. Hetero-anamnese: soms is een diagnose nog onzeker en kan verdere toetsing plaatsvinden door het beloop van de ziekte af te wachten of door aanvullend onderzoek te laten doen.

Geneeskunde: De theorie achter de praktijk - Hoofdstuk 5 – Achttiende eeuw: de mechanisering van het lichaam

1. De mens als machine

Boerhaave

Herman Boerhaave (1668-1738) zorgde voor veel nieuwe inzichten in de geneeskunde. Hij was een van de eerste die obducties (autopsie) gebruikte om kennis over ziekten te verkrijgen. Hij verwierf al zijn kennis in een modern medisch curriculum (wis-, natuur- en scheikunde, botanie, anatomie, fysiologie en onderwijs aan ziekbed) die vele studenten uit heel Europa aantrok.

Van humoraalpathologie naar orgaanpathologie

In 1761 verschenen twee revolutionaire boeken. In een boek werd beschreven dat ziekten niet meer werden beschouwd als een verstoring van een diffuus systeem, maar als een aandoening die zich op een bepaalde plaats in het lichaam manifesteerde. In het andere boek werd beschreven hoe men door het bekloppen van het lichaam (percussie) afwijkingen gevonden konden worden. Deze twee boeken vormden de aanzet tot de klinische pathologie. In de achttiende eeuw werden steeds meer ziekenhuizen gebouwd.

Er werd ingezien dat ziekten niet alleen in diffuse systemen konden treffen, maar ook specifieke plaatsen zoals organen. Dit had belangrijke gevolgen voor de manier waarop patienten benaderd werden. Ziekten op basis van op grond van verschijnselen werd veel belangrijker dan op grond van klachten.
Voorkomen beter dan genezen: ontstaan van een publieke gezondheidszorg

Vooral in de Duitstalige landen van Europa bemoeide de overheid zich met de gezondheidszorg. Ze wilden ze al gauw quarantainemaatregelen invoeren en de verspreiding van infectieziekten tegengaan.

In de achttiende eeuw was pokken een veelvoorkomende ziekte. Om dit tegen te gaan werd eerst inoculatie gebruikt (methode afkomstig uit Turkije). Bij gezonden werden krasjes in de huid gemaakt, en daarin werd vocht aangebracht uit een huidlaesie van een niet erg ziekte patiënt. Gezonden konden hier echter wel ziek van worden.

Al gauw kwam de vaccinatie. Melkmeisjes kregen op de een of ander manier alleen een pok op hun handen. Het vocht uit hun handen werd gebruikt als vaccinatie. Dit met succes, de ingeënten kregen geen ziekteverschijnselen.

2. Rationele ordening: De taxonomische stijl in de wetenschap

Om enige orde te schepen in de grote verscheidenheid van natuurlijke, zijn we geneigd die verschijnselen in groepen in te delen: taxonomie.

In handboeken worden ziekten meestal volgens een vast patroon beschreven:

1. Naam

2. Etiologie en pathogenese

3. Klinische verschijnselen

4. Beloop en prognose

5. Diagnostiek

6. Behandeling

Ziekten kunnen geclassificeerd worden op basis van:

• Symptoomdiagnose: Diagnose gebaseerd op een enkele klacht. Er zijn geen andere klachten of verschijnselen, er is alleen dat ene symptoom.

• Syndroomdiagnose: Een syndroom is gedefinieerd als een complex van symptomen van verschijnselen die vaak in eenzelfde combinatie voorkomen. Voorbeeld: syndroom van Down, migraine, syndroom van Meniere.

• Anatomisch gedefinieerde zaken: Ziekten met duidelijk anatomisch letsel. Voorbeeld: hartinfarct, levercirrose, longemfyseem.

• Fysiologische diagnose: Diagnosen op basis van afwijkende waarden voor bepaalde fysiologische of biochemische parameters. Voorbeeld: hypertensie, hypercholesterolemie.

• Causaal gedefinieerde zaken: Van veel ziekten is de oorzaak bekend: infecties, trauma, intoxicaties, genetische aandoeningen. Voorbeeld: bacterie Neiseria Meningitidis is noodzakelijk om meningitis te veroorzaken.

Geneeskunde: De theorie achter de praktijk - Hoofdstuk 7 – Twintigste eeuw: Klinisch onderzoek

De preventieparadox

De schijnbare tegenstelling tussen een grote gezondheidswinst op bevolkingsniveau en een relatief kleine en onzekere winst voor het individu wordt de preventieparadox genoemd.

2. De ontwikkeling van het klinisch-wetenschappelijk onderzoek

In de geneeskundige praktijk zijn er drie kennisdomeinen:

1. Brein: Kennis van de normale anatomie en fysiologie van het zenuwstelsel
2. Brij: Ziekteprocessen die de werking van een orgaan kunnen verstoren, zoals metabole stoornissen, ontstekingen en tumoren (pathofysiologie).
3. Beleid: Wat is de meest doeltreffende manier om een diagnose te stellen bij iemand met klachten?

Randomized Controlled Trial

In 1948 werd de eerste RCT uitgevoerd. Nieuw was dat de keuze van de behandeling werd bepaald door loting (randomisatie) en daarnaast werd van tevoren afgesproken aan de hand van welke criteria het effect zou worden gemeten (eindpunten). Verder wisten de patiënten zowel als de artsen niet welke behandeling de patiënt had gekregen (blindering).

Randomisatie
Randomisatie wordt onder andere toegepast om selectiebias te voorkomen (een van de vele mogelijke mechanismen waardoor vertekening van het resultaat kan ontstaan). In de kliniek wordt randomisatie toegepast om te voorkomen dat patiënten met kenmerken die van belang zijn voor het ziektebeloop, meer in de ene dan in de andere groep terechtkomen. Hierdoor kan je zeker zijn dat bij de beoordeling van het verschil tussen de twee behandelingen niets anders te verklaren is dan door de behandeling.

De nulhypothese en de p-waarde van Fisher

De nulhypothese is een bepaalde veronderstelling die men in een onderzoek aanneemt om deze later te kunnen verwerpen.
Fisher ontwikkelde verder een methode om de kans te berekenen op het vinden van een bepaald verschil.

Het verschil kan uitgedrukt worden door rekening te houden met de grootte van het verschil, maar ook met de meetfout van het verschil (standard error). Het verschil tussen de twee groepen kan worden uitgedrukt in een signaal-ruisverhouding, het gevonden verschil gedeeld door de standaardfout van het verschil. De zogenoemde p-waarde voor het verschil tussen twee groepen is de kans op het vinden van een bepaalde signaal-ruisverhouding (uitgedrukt in tussen 0 en 1).

P-waardes kleiner dan 0,05 kunnen worde gezien als statistisch significant verschil, maar die hoeft niet per se een praktische betekenis (klinische significantie) te hebben.

Het toetsen van hypothesen: Neyman en Pearson

Volgens Neyman en Pearson zijn er twee typen fouten:

1. - Type I-fout: Gevonden verschil en je aanvaard alternatieve hypothese, terwijl in werkelijkheid geen verschil is --> foutpositieve conclusie.

2. - Type II-fout: Geen gevonden verschil en je aanvaard nulhypothese, terwijl in werkelijkheid wel een verschil is --> foutnegatieve conclusie.

3. Het wetenschappelijke van de Geneeskunde

Sociale wetenschappen
Het denken over de ‘geest’ en over de maatschappij was tot het midden van de negentiende eeuw nog vooral het domein van de filosofen. Tegenwoordig wordt in het psychologische en sociologische onderwijs veel meer aandacht besteed aan onderzoeksmethoden en –technieken dan in de geneeskunde het geval was.

Klinische epidemiologie en evidence-based medicine

De klinische epidemiologie vertegenwoordigt een verzameling methoden voor het verkrijgen van klinisch bruikbare gegevens over diagnostiek, prognose, behandeling en preventie.
Hierdoor ontstond voor de praktische toepassing van die gegevens een beweging die evidence-based medicine (EBM) werd genoemd. In deze beweging wordt bij het stellen van diagnosen en het behandelen van patiënten het accent gelegd op het gebruiken van gegevens met het beste bewijs voor effectiviteit en efficiëntie.

Het EBM heeft echter veel kritiek gekregen:

1. Voor therapie van een zeldzame ziekte is geen bewijs van hoge kwaliteit voorhanden.

2. Onderzoek is gebaseerd op patiëntenpopulaties en kan niet zomaar toegepast worden op patiënten met wie men in de dagelijkse praktijk te maken heeft.

3. Beschikbare gegevens uit onderzoek is niet altijd van toepassing op de patiënt die je voor je hebt.

Wetenschap in de praktijk

1. Medische biologie: gericht op bouw en functie van het menselijk lichaam, de oorzaken en de pathofysiologie van ziekten, en het vinden van methoden om ziekten te voorkomen of te bestrijden.
2. Publieke gezondheidszorg: bestudeert het voorkomen en de verspreiding van ziekten in de bevolking en adviseert, implementeert en evalueert algemene maatregelen waarmee de gezondheid van de bevolking bevorderd kan worden.
3. Klinische geneeskunde: Bevat twee gebieden, klinisch onderzoek (bv: nieuwe diagnostische middelen ontwikkelen, verbeteren prognose) en alledaagse klinische praktijk (bv: systematisch kennis vergaren door huisartsen en medische specialisten).

Geneeskunde: De theorie achter de praktijk - Hoofdstuk 8 – Lichaam of geest?

1. Lichaam of geest?

Psychiatrie

In de negentiende eeuw is in Nederland het specialisme ‘psychiatrie’ ontstaan: zenuw- en zielsziekten. Deze tweedeling had vooral te maken met de aard van de ziekten (somatisch of psychisch) en niet met de oorsprong ervan. Zo dachten veel artsen dat psychische klachten een verband hadden met anatomische hersenafwijkingen, en veel andere artsen dachten toch dat de ziekteverschijnselen psychische oorzaken hadden.

Op grond van dit verschil werd voor het eerst onderscheid gemaakt tussen natuurwetenschappen en geesteswetenschappen. Hier staat het natuurwetenschappelijke erklären (verklaringen) tegenover het geesteswetenschappelijke verstehen (intepretatie).

De natuurwetenschappen houden zich bezig met natuurverschijnselen in de breedste zin (natuur-, scheikunde en biologie). Zij zoeken naar verklaringen voor gebeurtenissen. De geesteswetenschappen houden zich bezig met de niet-materiële aspecten van het menselijk leven (taalkunde, geschiedenis, cultuurwetenschappen). Zij zoeken naar redenen voor menselijke acties.

Onverklaarde lichamelijke klachten

Meer dan de helft van de patiënten in een huisartsenpraktijk hebben onverklaarde lichamelijke klachten. Op specialistische poliklinieken is dit tussen de tien en vijftig procent.

Als een arts de klachten als psychogeen duidt, is dat voor veel patiënten niet acceptabel, omdat dit door hen al snel begrepen wordt als verzonnen of ingebeeld.

Er is ook onderzoek gedaan naar biologische factoren die aan deze klachten ten grondslag zouden kunnen liggen. Zo zijn bij patiënten die aan CVS lijden verschillen gevonden in de werking van de hersenen. Echter past dit niet in een bepaalde theorie in de pathogenese.

Bij psychologisch onderzoek scoren patiënten met onverklaarde lichamelijk klachten veel hoger op vragenlijsten, met name bij neuroticisme. Mensen met hoge mate van neuroticisme kunnen verschillende levensomstandigheden leiden tot een versterkte gewaarwording van onschuldige lichamelijke verschijnselen.

Neurasthenie: geschiedenis van een functionele stoornis

Neurasthenie (geïntroduceerd in 1880/1881) betekent letterlijk zenuwzwakte. Het belangrijkste symptoom was chronische vermoeidheid, die sterk toenam na lichamelijke activiteit. Omdat de klachten van de ziekte heel vaag waren, werd neurasthenie met andere ziekten zoals myalgische encefalomyelitis, spasmofilie en postviraal vermoeidheidssyndroom samengevoegd tot de aandoening CVS.

Achtergronden bij de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak, Overspanning

Surmenage (overspanning genoemd in de volksmond) vormt een belangrijk probleem voor de patiënt en de werkgever. Toch bestaat er nog geen NHG standaard/protocol voor. Terluin bood een handvat door verder onderzoek te doen naar het beloop en ook de behandeling van surmenage. Hieruit is de LESA Overspanning (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak overspanning samengesteld.

Om de begrippen surmenage, burn-out en aanpassingsstoornis beter te begrijpen zullen deze hier besproken worden. Overspanning is een toestand waarbij de draaglast de draagkracht overschrijdt en de persoon in kwestie niet de juiste coping kan toepassen om bij “te veel” aan stress de situatie werkbaar te maken. Surmenage is een term dat de Nederlandse huisartsen zich eigen hebben gemaakt en gebruiken als diagnose voor overspanning. Overspanning is een aanpassingsstoornis. Er wordt van een aanpassingsstoornis gesproken, wanneer de draagkracht niet meer genoeg lijkt en de aanpassing op stressoren op een abnormale wijze volgen. De aanpassingsstoornissen worden ingedeeld aan de hand van een glijdende schaal: Spanningsklachten (met normaal functioneren), surmenage (met disfunctioneren) en een burn-out. Een burn-out is niet gemakkelijk te onderscheiden van surmenage. Kenmerken voor een burn-out is dat deze lang duurt. Een burn-out kan jaren duren, terwijl een surmenage vaak maar 2-3 maanden duurt. Verder kenmerkt een burn-out zich met dezelfde stoornissen als een overspanning, namelijk: spanningsklachten, emotionele vermoeidheid en sociaal disfunctioneren. Wat ook nog belangrijk is om te noemen zijn de negatieve gevoelens jegens werk.

In de differentiaal diagnose moet rekening gehouden worden met een stemmings- of angststoornis. Indien de arts hier erg over twijfelt kan er gebruik gemaakt worden van een vragenlijst, de 4DKL. Het is belangrijk zowel stemmingsstoornissen als angststoornissen, indien deze worden vermoed, geheel uit te vragen. Indien er sprake is van een lichte depressie of “minor depression” is de behandeling niet anders dan bij overspanning.
De behandeling van Surmenage gebeurt in drie fases:

1. De crisisfase waarin hevig controleverlies wordt ervaren door de patiënt.
2. De analysefase waarbij het probleem wordt besproken en oplossingen worden bedacht.
3. De toepassingsfase waarbij de oplossingen worden toegepast.

De eerste twee fases duren ongeveer 3 weken en de laatste fase 3-6 weken. In de eerste periode wordt de patiënt gevraagd rust te nemen en een stapje terug te doen.

In de behandeling van surmenage wordt gebruik gemaakt van drie verschillende behandelingsprincipes:

1. Cognitieve gedragstherapie waarbij de cognities van de patiënt worden aangepakt en verbeterd. Langdurig stil zitten, omdat gedacht wordt dat rust goed is, kan zorgen voor verlengd ziekteverzuim en minder herstel.
2. Stress-inoculatietherapie steunt en leert de patiënt met zijn stress om te gaan door functionele coping-stijlen te trainen en te leren toepassen.
3. Stapsgewijze activerende en tijdcontingente benadering waarbij stap voor stap via een tijdsschema de activiteiten worden opgebouwd. Tijdcontingent wil zeggen dat er aan het begin van de behandeling een schema wordt opgesteld, waar aan gehouden wordt, onafhankelijk van de wisselde klachten en omstandigheden.

Uit onderzoek is inmiddels gebleken dat in de groep die op deze wijze wordt behandeld, 30% minder ziekteverzuim voorkomt en de kans op terugval ook met 30% afnam. Door goede samenwerking tussen huisarts, bedrijfsarts en andere instellingen leidt zowel de patiënt als het werk zo min mogelijk schade. Er zijn nu ook regels opgesteld waar de bedrijfsarts zich aan moet houden: bij 6 weken ziekteverzuim dient een probleemanalyse gemaakt te worden en bij 13 weken ziekteverzuim dient een re-integratieplan opgesteld te worden. Deze moeten goedgekeurd worden door het UWV. De huisarts en bedrijfsarts moeten elkaar respecteren en elkaars expertise in acht nemen.

Recepten voor een goed gesprek - Hoofdstuk 8 - Vragen en verwachtingen van de patiënt

De hulpvraag is de vraag waarmee de patiënt naar de (huis)arts komt. Iemand komt bij de huisarts, omdat de klacht zeer hinderlijk is, de klacht problemen veroorzaakt op sociaal gebied, de klacht té lang duurt of de klacht niet is verholpen door andere (para)medici.

De meeste patiënten hebben al nagedacht over de oorzaak van de klachten. Soms is er al familie of het internet geraadpleegd, wat kan leiden tot zorgen bij de patiënt. De hulpvraag kan zowel betrekking hebben op het verkrijgen van informatie als op het bepalen van het beleid. De arts kan op verschillende wijzen de hulpvraag van de patiënt achterhalen.

De arts kan de patiënt vragen wat de hulpvraag is. Ook kan de arts tijdens de anamnese letten op uitingen van bezorgdheid en de beleving van de patiënt. Hierbij wordt er gelet op de gevoelsuitingen, de woordkeuze en de intonatie die de patiënt hanteert. Dit gebeurt vooral tijdens het exploreren. Tijdens de hulpvraagverheldering wordt er gebruik gemaakt van de DVD: Denken, Voelen, Doen. Denken: wat denkt de patiënt zelf dat het is? Wat verwacht de patiënt van de arts? Voelen: Waar maakt de patiënt zich zorgen over? Doen: Hoe gaat de patiënt om met de klachten? Naast de DVD wordt er gevraagd naar de reactie van de omgeving op de klachten van de patiënt en wordt de psychosociale last van de patiënt uitgevraagd. De hulpvraag van de patiënt wordt door de arts meegenomen in de samenvatting.

De hulpvraag bevordert de doelmatigheid en efficiëntie van de hulp, de therapietrouw van de patiënt en versterkt de arts-patiënt relatie. Ook voorkomt kennis over de hulpvraag misverstanden.

Recepten voor een goed gesprek - Hoofdstuk 9 - Het gerichte deel van de anamnese

Vroeger concentreerden artsen zich vooral op de symptomen van patiënten. Met de komst van instrumentarium als de stethoscoop en de introductie van obductie begonnen artsen na te denken over de achterliggende ziekteprocessen. Met de anamnese verzamelt de arts informatie over de klacht, de eventuele oorzaak en de complicaties. Deze anamnese bestaat uit een “gericht” deel en een “algemeen” deel. In de gerichte anamnese wordt gerichte informatie verzameld met betrekking tot de hoofdklacht.

Een arts maakt gebruik van klinisch-diagnostisch denken. Hierbij worden er gegevens verzameld en worden hypothesen gevormd, getoetst en geëvalueerd. Gegevens worden verzameld door middel van exploreren. Hierbij laat de arts de patiënt zo veel mogelijk aan het woord. De patiënt heeft echter zijn eigen referentiekader, waardoor informatie vertekenend kan zijn. Na de exploratie worden werkhypothesen opgesteld, dit zijn waarschijnlijke diagnosen of minder waarschijnlijke diagnosen die sowieso uitgesloten moeten worden. Deze worden op volgorde van waarschijnlijkheid (passend bij de klacht en prevalentie in de populatie) gezet. Aan de hand van hypothese toetsende vragen kan de arts verschillende hypothesen uitsluiten. De meest waarschijnlijke diagnose wordt de “waarschijnlijkheidsdiagnose”. De alternatieven op de waarschijnlijkheidsdiagnose noemt men de differentiaaldiagnose.

De gerichte anamnese bestaat uit verschillende onderdelen.
1) De verschillende dimensies van de hoofdklacht. Om deze dimensies uit te vragen maakt men gebruik van de ALTIS; Aard, Locatie, Tijdsbeloop, Intensiteit en Samenhang.

2) De relevante vragen over het betreffende orgaansysteem (tractus vragen) en de relevante algemene vragen.

3) Hypothese toetsende vragen. Dit zijn de vragen die de waarschijnlijkheid van de verschillende werkhypothesen toetsen. Hypothesetoetsende vragen bestaan bij voorkeur uit open vragen. Een gesloten vraag kan suggestief zijn, waardoor de patiënt een vertekend antwoord kan geven.
 

Als afsluiting van de gerichte anamnese vat de arts het verhaal van de patiënt samen. In deze samenvatting worden de hulpvraag en alle relevante informatie voor het stellen van de diagnose vermeld.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 1: Medische psychologie in context

Medische Psychologie

Gezond blijven, ziek worden, chronisch ziek zijn etc. heeft niet alleen te maken met (bio)medische factoren. Ook leefgewoontes (gezondheidsgedrag) en ziektegedrag zijn belangrijke thema’s voor artsen. Therapeutische benadering van klachten en ziekte kunnen zijn:

- Klinische psychologie: probeert met behulp van psychotherapie geestelijke problemen als depressie, fobieën of angststoornissen aan te pakken.

- Psychiatrie is een geneeskundige discipline die zich met vaak ernstigere geestelijke problemen bezig houdt dan de klinisch psycholoog. Het voornaamste verschil met de klinische psycholoog is dat de psychiater als arts ook medicamenteuze therapie kan voorschrijven.
- Medisch psychologen behandelen patiënten binnen somatische instellingen (zoals ziekenhuizen), die moeite hebben zich aan te passen aan hun medische situatie (hun diagnose of therapie, etc.).

- Gezondheidspsychologen houden zich bezig met preventie met betrekking tot het gezondheidsgedrag.

Gedrag is op verschillende manieren van invloed op de gezondheid van een individu. Omdat psychologie de wetenschap is die gedrag bestudeert, heeft de geneeskunde deze nodig om het gedrag van mensen met betrekking tot hun ziekte, gezondheid, levensstijl etc. te begrijpen. De uitkomst van medische zorg wordt steeds meer uitgedrukt in QOL = Quality Of Life. Dit wil zeggen: de gevolgen van de behandeling en ziekte voor de patiënt zoals deze dit zelf beoordeelt. QOL omvat zowel de functionele en psychologische aspecten als sociale gevolgen van een ziekte en de behandeling.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 2: Symptoomperceptie

Symptoomperceptie model

Lichamelijke sensatie is niet alleen een fysiologisch proces maar vooral ook een psychologisch proces. Om de invloed van psychologische factoren als aandacht, selectie en interpretatie bij waarnemingen van lichamelijke sensaties toe te lichten wordt gebruik gemaakt van het symptoomperceptiemodel.

Waarneming is het via de zintuigen kennis nemen van de omgeving. Dit is een automatisch en interpretatief proces. Het is niet mogelijk alle prikkels uit de omgeving even veel aandacht te geven, daarom ben je je alleen maar bewust van een selectie van alle prikkels uit de omgeving. Perceptie is zowel een actief als een selectief proces. Eerst moet er aandacht zijn voor de waarneming, voordat deze gezien (geïnterpreteerd) kan worden. Voor welke waarnemingen wel en geen aandacht is wordt bepaald door individuele factoren als aandacht en voorafgaande ervaringen.

Dit is ook het geval bij lichamelijke verschijnselen, klachten en symptomen. De ervaren sensatie is niet alleen een registratie van fysiologische processen, maar komt ook tot stand door selectie en toekenning van betekenis. Dit zorgt ervoor dat een klacht niet simpelweg altijd de lichamelijke klacht weerspiegelt.

In 20% van de consulten wordt er geen verklaring voor de klachten gevonden. Sommige patiënten rapporteren ernstigere klachten dan op basis van de pathologie te verwachten is, waar in sommige gevallen dat juist geheel andersom is.

Het symptoomperceptiemodel bestaat uit 4 stappen:

1. Somatische informatie: fysiologische veranderingen als spiermoeheid, emoties, pathofysiologische veranderingen.

2. Aandacht/opmerken: Welke prikkels men bemerkt is afhankelijk van de verandering en intensiteit van de prikkel(s). Door een beperkte capaciteit om informatie te verwerken gaan intense prikkels ten koste van de aandacht voor andere prikkels. Dit is met klachten ook zo. Wanneer mensen extern geen prikkels hebben zullen zij hun aandacht richten op interne zaken en sneller klachten rapporteren en andersom. Dit heet cue competiton: aandacht voor pijn= geen aandacht voor de omgeving en andersom.

3. Betekenisverlening en attributie: Betekenisverlening gaat automatisch en gaat pas over in het zoeken van verklaringen indien deze alarmerend is (schrik, onrust, paniek, angst, etc). Attributies zijn de verklaring, die de patiënt geeft, voor de klacht en de veronderstellingen van de patiënt over hoe de klacht toeneemt. Klachten kunnen toegeschreven worden aan een somatische oorzaak, psychische oorzaak en aan omgevingsfactoren. Een onjuiste attributie of betekenisverlening kan de patiënt het gevoel geven dat hij zeer ziek is, waardoor hij meer aandacht geeft aan zijn lichaam, hierdoor gaat de waarnemingsdrempel omlaag en zal de patiënt meer klachten rapporteren. Daarnaast bepaalt het de acties die een patiënt onderneemt om klachten te verminderen en zal het op deze wijze het ziektegedrag beïnvloeden. Indien er sprake is van onjuiste attributies kan dit gedrag leiden tot meer klachten. (Bijv. het mijden van lichamelijke inspanning om verergering van rugklachten te voorkomen).

4. Symptomen en klachten: Het symptoomperceptiemodel laat zien hoe over of onder rapportage tot stand komen. Problemen ontstaan hier pas wanneer attributies leiden tot misinterpretaties van interne signalen. Het model gaat enkel uit van de waarneming van de patiënt.

Mensen verschillen sterk in hun symptoomperceptie. Dit is afhankelijk van verschillende factoren. Verschillen tussen personen:

• Omgevings- en opvoedingsverschillen. Wanneer een kind zijn ouders altijd snel klachten ziet rapporteren is het heel goed mogelijk dat dit kind zelf later ook snel klachten zal rapporteren.

• Acute en chronische stressoren (Scheiding, examen, ontslag, hoge werkdruk, etc.)

• Persoonlijkheidskenmerken, zoals bijvoorbeeld neuroticisme, dit is de mate van gevoeligheid voor aversieve stimuli (dus negatieve of onprettige stimuli), zoals blijkt uit een verhoogde reactiviteit van het autonoom zenuwstelsel. Deze mensen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van angst- en stemmingsstoornissen.

• Habituatie ofwel gewenning

• Sensitisatie: toename van de reactie wanneer een prikkel met hoge intensiteit meerdere keren wordt aangeboden. Dit gebeurt zowel perifeer (bottom-up: een sterker signaal naar de hersenen vanuit perifeer) als centraal (top-down: een sterkere waarneming vanuit de hersenen).

Een samenspel van deze factoren zorgt ervoor dat iemand snel of minder snel symptomen zal waarnemen.

Vrouwen rapporteren sneller klachten dan mannen. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn, dat vrouwen door de opvoeding meer gericht zijn op interne en lichamelijke sensaties, de puberteit en dan vooral de menarche meisjes meer bewust maakt van de lichamelijke sensaties, er meer lichamelijke processen met medische zorg omgeven zijn (de pil, uitstrijkje, zwangerschap) en de media meer op vrouwen gericht is dan op mannen.

Bij chronisch zieken speelt symptoomperceptie een grote rol. De patiënt heeft zelf een actieve rol in zijn behandeling (diabetici, die insuline spuiten, astmapatiënten, die de aanvalsbehandeling innemen). Hierbij is een juiste perceptie van klachten van belang om de klachten goed te kunnen reguleren. Een chronische aandoening vergt veel tijd. Hierdoor zal de patiënt meer gefocuste zijn op zijn/haar lichaam en is het belangrijk dat de patiënt de somatische klachten op de juiste wijze herkent en interpreteert, zodat dit niet leidt tot over-rapportage. Dit is ook het geval bij patiënten met een chronische aandoening, waarbij ook stressgerelateerde klachten in het spel zijn. Indien de arts te maken heeft met een patiënt met een chronische aandoening is het van belang dat de arts ook met deze factoren rekening houdt (en het effect van deze factoren op de aandoening) en hierbij het zijn behandelingsplan rekening mee houdt.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 3: Cognities

Cognities

Cognities zijn bepaalde gedachten, verwachtingen en ideeën over de wereld om ons heen. Ziektecognities zijn waarnemingen en interpretaties over gezondheid en ziekte. Deze twee begrippen verklaren de verschillen in handelen bij ziekte tussen verschillende personen. Denk aan de ene patiënt die met rugpijn doorwerkt en de andere die met rugpijn helemaal stil gaat zitten en bang is te bewegen. Als een patiënt zich door deze cognities niet aan het opgegeven leefschema van de arts houdt kan het soms helpen de patiënt te laten deelnemen aan cognitieve gedragstherapie.

Zelfregulatie model

Het zelfregulatiemodel van Leventhal verklaart hoe mensen omgaan met een aandoening, bepaalde klachten of symptomen. Het opmerken van klachten of symptomen gaat gepaard met bepaalde ziektecognities, representaties. Er worden vijf representaties onderscheiden:

1. Identiteit (diagnose)

2. Tijdpad (verwachte duur van de aandoening of klacht)

3. Oorzaak

4. Gevolgen (lichamelijke en psychosociale beperkingen in het dagelijks leven)

5. Controleerbaarheid/beheersbaarheid (voorspelbaar beloop, geen behandeling mogelijk, etc.)

Deze cognities worden gevormd aan de hand van eerdere (traumatische) ervaringen en door informatie uit de omgeving. Afhankelijk van de ideeën en opvattingen probeert het individu zo goed mogelijk om te gaan met de klacht, coping. De effectiviteit van de toegepaste coping wordt vervolgens geëvalueerd en er wordt een inschatting gemaakt van het eigen vermogen om in de toekomst met het gezondheidsprobleem om te gaan, zelfeffectiviteit. De evaluatie leidt tot specifieke verwachtingen voor de toekomst. Naast het omgaan met de lichamelijke problemen moet de individu ook omgaan met de emoties, die gepaard gaan met het ziekteproces.
In het model van Leventhal is het pad voor de emoties zeer vergelijkbaar met dat van de lichamelijke problematiek: cognities over de emoties, emotiegeoriënteerde coping en de evaluatie van emoties met daarbij de verwachtingen.

Deze parallel lopende processen (lichamelijk en emotie) beïnvloeden elkaar en worden bij een langer durende klacht steeds opnieuw doorlopen.

Cognities

Cognities hebben veel invloed op de manier waarop en de kwantiteit waarin mensen klachten rapporteren. Bij het ontbreken van een diagnose kan het gebeuren dat de arts de klacht bagatelliseert, de patiënt zal hier niet tevreden mee zijn en mogelijk meer klachten gaan rapporteren. Wanneer er echter een diagnose is van iets wat niet heel ernstig leek maar een patiënt vat de diagnose wel zo op, dan zal er een nieuwe ‘patiënt’ geschapen zijn waar eerst een gezond persoon met een klein pijntje zat. In het zelfregulatie model geeft Leventhal in dit opzicht aan dat vooral de controleerbaarheid van belang is. Wanneer men het gevoel heeft de ziekte niet te kunnen controleren zullen er eerder klachten gerapporteerd worden. Ook moet rekening gehouden worden met het feit dat cognities tijdens het behandeltraject veranderen. Na een diagnose zal de patiënt hierover een bepaalde cognities hebben, wanneer hij/zij echter meer informatie zal krijgen in het verloop van de ziekte zal hij/zij zijn/haar cognities misschien wel aanpassen. Daarom is in de begin fase van de diagnose de voorlichting zo belangrijk, en daarom moet je als arts ook altijd proberen tijdens de exploratie fase de cognities van de patiënt op te diepen. Wanneer voorlichting en begrip echter niet genoeg blijken om de (verkeerde) cognities van de patiënt bij te stellen kan eventueel gedacht worden aan cognitieve gedragstherapie, waarbij door psychologische gedragstherapie wordt geprobeerd de verkeerde cognities te veranderen.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 4: Leren en gedrag

Gedrag speelt een belangrijke rol bij ziekte en gezondheid. Gedrag kan incidenteel en door de situatie bepaald zijn, maar kan ook voortkomen uit gedragspatronen. Bij het tot stand komen van deze gedragpatronen kunnen zowel genetische factoren als leerprocessen een rol spelen. Er zijn verschillende leerprocessen relevant voor het gedrag van patiënten. Er worden hierin drie vormen onderscheiden:

1. Klassieke conditionering

Pavlov ontwikkelde de theorie van klassieke conditionering. Als er sprake is van een natuurlijke reactie (ongeconditioneerde respons) die altijd en onvoorwaardelijk (ongeconditioneerd) gekoppeld is aan een stimulus (ongeconditioneerde stimulus), kan deze reactie gekoppeld worden aan een nieuwe stimulus (geconditioneerde stimulus), die ongeconditioneerd niet dezelfde respons geeft. Dit gebeurt wanneer deze nieuwe stimulus enkele malen tegelijk aangeboden wordt met de oorspronkelijke stimulus.

Een voorbeeld van klassieke conditionering bij patiënten is, wanneer een patiënt anticipatoire misselijk is of anticipatoir braakt voor een chemokuur. De chemokuur(stimulus) gaat gepaard met misselijkheid en eventueel braken (ongeconditioneerde respons). Indien deze respons een aantal keer gepaard gaat met het zien van de arts (nieuwe stimulus), die het infuus aansluit dan kan de patiënt misselijk worden bij het zien van de arts (geconditioneerde respons). Dezer reactie kan vervolgens op gaan treden bij andere stimuli, die lijken op de nieuwe stimulus (witte jas, ziekenhuis, verpleging, etc.). Dit heet stimulusgeneralisatie.

2. Operante conditionering

Operante conditionering is een vorm van leren waarbij gedrag wordt aangeleerd op basis van de gevolgen die het gedrag heeft. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen:

• Bekrachtiging (beloning)

  1. Positieve bekrachtiging: Voor het goede gedrag wordt iets gegeven dat de persoon fijn vindt om te krijgen

  2. Negatieve bekrachtiging: De persoon wordt beloond, doordat negatieve gevolgen uitblijven.

• Straf:

  1. Positieve straf: standje, kritiek, etc.

  2. Negatieve straf: wegnemen van positieve gevolgen (voedsel, etc.)

Bekrachtiging is vaak effectiever dan straffen. Straf moet namelijk tijdscontingent zijn, wat wil zeggen dat het niet al te lang na het foutieve gedrag moet plaatsvinden. Daarnaast wordt de straf niet altijd gekoppeld aan het gedrag, dat daaraan vooraf gegaan is, maar kan het ook gekoppeld worden aan bijvoorbeeld degene die de straf toepast.

In de medische praktijk kan operante conditionering op verschillende manieren voorkomen. Ziekte gaat gepaard met klachten. Het ziektegedrag van de patiënt is gericht op de gevolgen van het gedrag. (stil blijven liggen bij rugklachten, niet meer meedoen aan sociale activiteiten, etc.) Het is van belang dat de arts op de hoogte is van deze processen. Daarnaast kan de arts ook operante conditionering toepassen om de leefstijl van de patiënt (roken, overgewicht) aan te passen, door middel van complimentjes, etc.

3. Sociaal leren

Dit wordt ook wel observationeel leren of model-leren genoemd. Er wordt geleerd aan de hand van het observeren en imiteren van gedrag van anderen. Afhankelijk wat aan de hand van geobserveerde ervaringen van andere het te verwachten positieven, dan wel negatieve resultaat zal zijn, wordt het gedrag dan wel toegepast, dan wel niet toegepast.

De arts moet goed in het achterhoofd houden dat gedrag van de patiënt ook gedeeltelijk bepaald wordt door diens omgeving.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 5: De Levensloop

Ziekte heeft verschillende gevolgen, ook afhankelijk van de ontwikkelingsperiode waar de patiënt zich in bevind.

Levensloop tijdens de jeugdjaren

In de kinderleeftijd staan mentale en emotionele groei en motorische ontwikkeling centraal. Een ziekte kan verstrekkende gevolgen hebben voor de ontwikkeling van het kind. 15-20% van de kinderen tussen de 0-18 jaar heeft een chronische ziekte. Door beperkingen door de ziekte en behandeling kunnen de kinderen sociaal en cognitief (weinig naar school) in de problemen komen.

• Het eerste levensjaar:

In het eerste levensjaar ontwikkelt een kind zich lichamelijk erg snel. Hechting en nabijheid van ouders of vaste verzorgers is noodzakelijk voor de normale sociale en emotionele ontwikkeling van het kind. In de eerste dagen ondergaan alle kinderen in Nederland de hielprik om ernstige aandoeningen waar preventie voor mogelijk is op te sporen. Indien een kind een ernstige aandoening heeft kan dit een gevaar vormen voor de hechtingsrelatie met diens verzorgers. Een veilige hechtingsrelatie tussen kind en ouder wordt bevorderd door fysieke nabijheid van de ouder, voorspelbaarheid, sensitiviteit van de ouder voor de signalen die het kind geeft en een respectvolle houding tegenover de autonomie van het kind.

• De peuter- en kleutertijd:

De peutertijd loopt van 12 maanden (wanneer het kind gaat lopen) tot 3-4 jaar. In deze periode zijn taal/spraak ontwikkeling en de toename in motorische ontwikkeling centraal. Ontwikkelingstaken zijn zindelijkheidstraining en het leren begrijpen van handelingen op eenvoudig niveau, zoals oorzaak gevolg.

De kleutertijd loopt ongeveer van 3,5 tot 6 jaar. Voor kleuters is het woord ‘waarom’ erg kenmerkend. In deze periode vindt de eerste schoolervaring plaats en staan vooral cognitieve en sociale ontwikkeling centraal. Leren delen en het eigen maken van cognitieve begrippen.

Indien een kind van deze leeftijd erg ziek wordt, kan plotselinge scheiding van de ouders voor grote problemen zorgen. Kenmerkend bij peuters en kleuters zijn bijvoorbeeld seperatie-angst, regressie en gedragsproblemen. De kinderen zijn ook erg vatbaar voor de reactie van de ouders. Daarnaast wordt de het kind voorbereid op de ingreep door middel van een gesprek, aangepast op diens ontwikkelingsniveau, met een pedagogische medewerker.

• Basisschoolleeftijd

Het opdoen van nieuwe cognitieve vaardigheden en sociale vaardigheden is erg belangrijk in deze fase. Het schoolsleren staat centraal, maar ook het krijgen van vriendschappen en participeren in sport- en spelactiviteiten.

Indien het kind een ziekte heeft kan dit het opdoen van cognitieve vaardigheden in de weg zitten, wegens fysieke problemen (hersentumor, herseninfarct door sikkelcelanemie) en omdat het kind minder vaak op school kan zijn. Het kind wordt zoveel mogelijk gestimuleerd om naar school te gaan. Contact met leeftijdgenoten is van belang voor de sociale ontwikkeling.

• Pubers en adolescenten:

In deze periode doen zich biologische en psychologisch meest complexe veranderingen voor. De ontwikkeling van de eigen identiteit staat centraal, zelfstandigheid neem sterk toe en jongeren beginnen zich los te maken van hun ouders. Daarnaast worden de eerste stappen gezet in de seksuele ontwikkeling.

Het hebben van een ziekte zorgt voor problemen in de onafhankelijkheidsstrijd van de adolescent. Boosheid en verzet, soms depressie en eenzaamheid, zijn veelvoorkomende gevoelens. Bij sommige adolescenten is ook de therapietrouw zeer slecht. Adolescenten met een chronische aandoeningen hebben later risico op een verminderde maatschappelijke positie en het minder aangaan van langdurige relaties. Onderzoek laat zien dat zelfstandigheids ontwikkeling, sociale ontwikkeling en psychoseksuele ontwikkeling achterblijven.

Als ouders een kind opvoeden met een chronische ziekte is lastiger. Grenzen stellen aan het gedrag van het kind is lastiger. Het is soms onduidelijk welk gedrag wegens de aandoening is ontstaan en wat niet. Wanneer het kind een bepaalde positie in het gezin heeft wegens de ziekte, dan zal deze dit ook niet graag op willen geven. Daarnaast is loslaten van een kind met een aandoening lastiger, terwijl dit voor de verder ontwikkeling van het kind zeer belangrijk is.

Levensloop tijdens de volwassenheid:

Vanaf het 18^e levensjaar gaat de volwassenheid in.

• Jongvolwassenheid (18-30 jaar)

Deze levensperiode kenmerkt zich door het bezig zijn met een opleiding, vinden van een partner, vinden van werk en het loskomen van het gezin. Veel jongvolwassenen gaan in deze periode op zichzelf wonen.

Arbeidsparticipatie blijkt in deze periode van de ontwikkeling achter te blijven in geval van een chronische aandoening. Wegens minder werkervaring met betaalde (bij)baantjes komen deze mensen minder goed aan een baan, wegens een te kort aan werkervaring. Een deel van deze jongeren zal aanspraak moeten maken op een Wajonguitkering.

• Begin middelbare leeftijd (30-40 jaar)

Dit is de levensfase waarbij alles wat vaster wordt. Er wordt gezocht naar een vaste partner, wat betekent dat deze relatie ook aandachtiger opgebouwd moet worden, er wordt eventueel besloten voor kinderen, mensen settelen in een baan, etc.

Wanneer mensen in deze fase van het leven een aandoening hebben, dan is het niet meer mogelijk al deze aspecten naar eigen wensen te vervullen. Het is dan nodig om te kiezen. Thuis blijven en voor de kinderen te zorgen in plaats van het carrière plan, vrijgezel leven om werk vast te houden, etc. Daarnaast zijn er ook complicaties, die gepaard gaan met de ziekte waardoor deze keus voor de patiënt wordt gemaakt door de omstandigheden. Medicatie, die een kinderwens onmogelijk maakt of (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid.

• • Middelbare leeftijd (40-60 jaar)

Op deze leeftijd beginnen de eerste tekenen van fysieke veroudering. Deze achteruitgang kan door de mensen vaak goed opgevangen worden door oude ervaringen en routine. In de carrière kan geteerd worden op prestaties van eerder en omdat de kinderen uit huis gaan is er weer meer tijd voor de partnerrelatie. Mensen van deze leeftijd hebben vaak een nieuwe geestelijke onafhankelijkheid: zij weten waar hun prioriteiten liggen en trekken zich minder aan van anderen. Niet meer dan 5% beleeft in deze levensfase een crisis.

Deelname in het maatschappelijke leven is een zeer belangrijk aspect in deze periode. 1/3 van de zieken in deze leeftijdsgroep is arbeidsongeschikt. Het niet kunnen bijspringen bij anderen, maar juist zelf veel hulp nodig hebben kan het gevoel geven van tekort schieten. Ook is ziekte in deze levensfase belastend voor de partnerrelatie. Participatie in activiteiten kan beperkt zijn en ook seksuele problemen kunnen voorkomen. Daarnaast komt er een grote verantwoordelijkheid op de schouders van de partner te liggen, die zorgt voor extra druk op de partnerrelatie.

• Jonge ouderen (60-75 jaar)

De taak voor mensen in deze levensfase is om persoonlijke betekenisvolle rollen te vinden en de tijd plezierig en actief door te komen. Vaak worden dromen en wensen nog gerealiseerd. Veel mensen in deze groep worden grootouder. Een grote groep in deze leeftijdcategorie is nog zeer vitaal, maar de kans op chronische aandoeningen is aanzienlijk groter. De mogelijkheid om te compenseren met ervaringen en routine wordt moeilijker.

Ernstige ziekte in deze levensfase zorgt ervoor dat het voor de patiënt niet of minder goed mogelijk is zijn dromen en wensen nog te verwezenlijken. Wel is bewezen dat voor deze groep patiënten het beter mogelijk is zich bij de situatie neer te leggen. Ook zijn er minder praktische bezwaren, omdat er geen tijdsstructuren meer zijn, waar de patiënt rekening mee moet houden. Omdat deze leeftijdsfase sowieso gepaard gaat met vele klachten als vermoeidheid, ochtendstijfheid, etc, worden ernstige kwalen sneller gemist.

• Ouderdom (>75 jaar): De vierde levensfase

Fysieke en cognitieve achteruitgang worden in deze levensfase duidelijker en hebben meer consequenties voor het dagelijks leven. Ondanks dat leeft 70% van de 85-plussers zelfstandig thuis. Sociale netwerken worden kleiner. De terugblik op het eigen leven met als doel te accepteren hoe het leven gelopen is, vormt een belangrijke taak in deze levensfase. De uitdaging van deze levensfase ligt in het omgaan met onaangename veranderingen en verliezen en het accepteren dat een deel van de zelfstandigheid opgegeven moet worden.

In deze levensfase is er vaak sprake van meerdere ziektes door elkaar heen. Het goed managen van de ziekte wordt steeds lastiger, vooral bij patiënten met een cognitieve achteruitgang.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 6: Lichamelijk onverklaarde klachten

In een huisartsenpraktijk komen vaak lichamelijk onverklaarbare klachten voor. In de huisartsenpraktijk is naar schatting 20-50% van de klachten onverklaard. In de populatie komen ook onverklaarde klachten voor, ongeveer in 10% van de gevallen. Het gaat hierbij om 30 % klachten aan het bewegingsapparaat, 18% buikpijn en gastrolintestinale klachten, 8% KNO-klachten en 8% moeheid of duizeligheid.

Ter verklaring van de onbegrepen klachten werd er tijden lang uit gegaan van een relatie tussen klachten en psychisch functioneren. Dit proces wordt somatiseren genoemd. De recente definities van somatiseren zijn louter beschrijvend. Somatiseren is wanneer iemand klachten aangeeft, die niet te objectiveren zijn door middel van (geneeskundige) onderzoeken of wanneer de presentatie van de klachten veel heftiger is dan op basis van de pathologie te verwachten is. Somatiseren wordt niet gezien als een psychisch defect, maar kan hier wel toe leiden. Dan wordt er gesproken van een somatoforme stoornis. Deze is opgenomen in de DSM IV.

Er bestaan vele theorieën over somatiseren. Op dit moment is het cognitief-gedragsmatige visie het belangrijkst. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat ideeën van de patiënt (cognities) gedrag veroorzaken dat eventueel negatief effect heeft op de klachten. Dit zou ook verklaren waarom bij de een de klachten self-limiting zijn en bij de ander niet.

Het diagnosticeren van somatisatie klachten is lastig. Het is lastig om te besluiten wanneer dit nog binnen de gezonde grenzen valt en wanneer het pathologisch is. Toch wordt echter wel verwacht dat de arts dit kan. Dit is gemakkelijk wanneer somatisatie opgevat wordt als de neiging lichamelijk klachten te ervaren, deze toe te schrijven aan een ziekte en hier medische hulp voor in te roepen. Belangrijke dingen om op te letten bij het vermoeden van somatisatie bij een patiënt zijn:
 

1. Frequent doktersbezoek

2. Ongerustheid over kleine kwalen

3. Patiënt wil graag lichamelijk onderzoek

4. Patiënt wil somatische aanpak

5. Gevoel van onbehagen bij arts

6. Aanwijzingen voor psychosociale problematiek

7. Minimaal 4 (mannen) of 6 (vrouwen) onverklaarbare klachten in voorgeschiedenis

De meest gebruikte interventie bij somatisatie klachten is de cognitieve gedragstherapie. Hierbij wordt veel aandacht geschonken aan de interpretatie van de klachten, ook wordt gekeken of de patiënt niet catastrofeert, dus of hij/zij geen ernstige attributies heeft bij kleine klachten. De gevolgen van catastroferen zijn onder te verdelen in 4 categorieën:
 

1. Cognitief en emotioneel – Dit zorgt voor preoccupatie en selectieve aandacht. Hierdoor lijken kleine sensaties tekenen van ernstig ziek zijn.

2. Gedragsmatig – Dit zorgt voor vermijding, geruststelling zoeken en controleren. Vermijding kan zorgen voor complicaties (sport, bepaalde voedingsstoffen, etc.). Geruststelling kan gezocht worden bij vrienden en familie, maar ook bij de arts.

3. Lichamelijk – Hyperventilatie, overmatige spierspanning en conditieverlies. Hyperventilatie en overmatige spierspanning zorgen voor onaangename sensaties (duizeligheid, trillen, pijn, tintelingen, etc.), waardoor de patiënt minder gaat doen.

4. Sociaal – De partnerrelatie, de kinderen die er last van hebben, de omgeving en het werk die er onder lijden.

Als huisarts kan je natuurlijk in contact komen met patiënten met somatisatie-klachten, hierbij kan je als arts gebruik maken van het reattributiemodel om te kijken of er verandering kan optreden in het eenzijdig toeschrijven van klachten aan een lichamelijke oorzaak. Daar patiënten niet graag naar een psycholoog gaan om verschillende reden zal de arts de volgende stappen kunnen ondernemen:

1. Zorgen dat de patiënt zich begrepen voelt. Er hoort een zorgvuldige anamnese afgenomen te worden en zorgvuldig lichamelijk onderzoek. De bevindingen in het onderzoek horen positief gebracht te worden. Bijvoorbeeld niet: ik heb vind niets, maar: uw hartslag is normaal.

2. Verbreden van de agenda – vragen naar beïnvloedende factoren en het introduceren van een klachtendagboek. Het is de bedoeling dat de patiënt ook zelf ontdekt en ondervindt waarmee de klachten verband houden.

3. Het leggen van het verband. Dit moet door de patiënt zelf gebeuren. Alleen als de patiënt niet zelf met het verband komt, mag de huisarts suggesties doen.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 7: Emoties in de geneeskunde

Emoties maken dat het leven de moeite waard is om te leven. Emoties zijn waarschijnlijk ontstaan om op een snelle en adequate manier te reageren op allerlei bedreigingen en uitdagingen. Dezelfde emotie is functioneel in verschillende situaties. Het is vaak voorspelbaar welke emotie getriggerd zal worden in een bepaalde situatie. De aard en intensiteit van de emotie is afhankelijk van het karakter van de stimulus en hoe deze geïnterpreteerd wordt door de persoon in kwestie. Emotionele reacties bestaan uit verschillende componenten. Te onderscheiden zijn:

• Cognitie

• Fysiologie

• (Gelaats)expressie

• Subjectief ervaren van de emotie

• Gedrag

Deze componenten dienen allen hun eigen nut binnen de emotionele reactie.

In relatie tot gezondheid is emotie op verschillende wijzen van belang:

• Het is mogelijk dat emotie de oorzaak is van de klacht of deze draagt daar misschien aan bij. Uit velerlei onderzoeken komt naar voren dat een negatief affect het ontstaan van allerlei somatische aandoeningen, als hart- en vaatziekten, artritis, diabetes en verkoudheid, kan bevorderen. Daarnaast is opvallend dat enerzijds de opvatting is dat intense en heftige emoties in dit opzicht gevaarlijk zijn, anderzijds bestaat ook de opvatting dat het opkroppen van emoties (binnenvetters) schadelijk is voor de gezondheid. Emoties oefenen in dit geval hun invloed uit op de gezondheid door activering van het sympathisch zenuwstelsel. Deze intense reactie kan voor complicaties zorgen.

• Emoties kunnen van invloed zijn op de leefstijl van de patiënt. Er is bewezen dat mensen met negatieve emoties geneigd zijn meer te roken, meer te drinken, calorierijker voedsel te nuttigen en minder te sporten. Positieve emoties lijken ervoor te zorgen dat mensen gezonder blijven en minder vaak nieuw opgenomen hoeven te worden na een ziekenhuis bezoek, maar kunnen in de vorm van ‘dat overkomt mij toch niet’ juist tot meer risicogedrag leiden.

• Emoties kunnen invloed uitoefenen op het wel of niet opzoeken van de gezondheidszorg. Emoties kunnen er voor zorgen dat mensen zich vaker bij de arts melden. Dit kan zijn in geval van angst voor een aandoening, zoals ook voorkomt bij massahysterie (geruchten over radioactieve stoffen in de omgeving, die zorgen voor gezondheidsklachten) of hypochondrie. Maar dit kan ook zijn in geval van verdriet, waarbij de patiënt zich meer bewust is van lichamelijke sensaties. Het kan ook juist zijn dat de patiënt het bezoek aan de arts mijdt. Dit is meestal ten gevolge van schaamte. Dit is vooral het geval bij intieme klachten (van seksuele aard, etc.) en in geval van stigmatisering rond de klacht, denk aan AIDS en SOA’s. Dezelfde principes zijn trouwens van toepassing op het wel of niet meedoen met screening.

• Emoties zijn van invloed op de medische beslissing en op de therapietrouw. Bij chemokuren kan bijvoorbeeld het haar uitvallen of nagels losraken. Negatieve emoties die ten gevolge hiervan ontstaan kunnen van invloed zijn op de keuze van dit soort therapieën. Depressieve emoties kunnen de therapietrouw verlagen, terwijl schaamte juist de therapietrouw bevordert.

• Verstoorde emoties kunnen een teken zijn van een psychiatrische aandoening. Voor de psychiatrische aandoening kan er globaal het volgende onderscheid gemaakt worden:

  • Bepaalde emoties domineren het gevoelsleven zonder dat daar een aanleiding voor is.

  • Emoties treden op als reactie op een prikkel, maar zijn buitenproportioneel

  • In bepaalde situaties vertonen met reacties die niet gepast zijn in die bepaalde situatie.

  • Incidenteel blijken mensen niet in staat om bepaalde emoties te ervaren. Dit kan ten gevolge van een karaktertrek of een traumatische gebeurtenis.

• Verstoorde emoties kunnen het teken zijn van een somatische aandoening:

  • Oncontroleerbaar en op ongepaste momenten lachen of huilen wordt gezien bij patiënten met een neurologische aandoening.

  • Endocriene problemen, vooral van schildklier, bijnierschors of de hypofyse

  • De behandeling van somatische aandoeningen, omdat deze zeer heftig zijn of de emotiedrempel verlagen (in geval van prostaatkanker en transseksualiteit).

Medische Psychologie - Hoofdstuk 11: Stress

Over stress bestaan verschillende percepties:

1. Een situatie of gebeurtenis die een reactie teweeg brengt

2. De mate waarin de situatie als belastend wordt ervaren

3. De emotionele, fysiologische en gedragsmatige reacties

Stress bestaat uit twee componenten: stressor en stressreactie. Stressoren zijn onder ter verdelen in drie categorieën:

1. Ingrijpende gebeurtenissen. Dit zijn gebeurtenissen die zich op een bepaald moment voordoen en een ingrijpende verandering met zich meebrengen

2. Chronische stressoren. Hier is sprake van indien er een voortdurende situatie, die in ernstige mate interfereert met het dagelijks leven van de patiënt.

3. Daily hassles/dagelijkse moeilijkheden zijn op zichzelf niet stressvolle gebeurtenissen of handelingen, die door hun herhaaldelijke karakter stressvol worden (medicatie, die dagelijks ingenomen moet worden)

Stressoren kunnen primair of secundair zijn. Secundaire stressoren zijn stressoren die voortkomen uit een primaire stressor.

De beheersbaarheid van een stressor wordt door verschillende factoren/karakteristieken bepaald:

• Hoe de verandering ervaren wordt:

  • Positief

  • Negatief

  • Neutraal

  • Mix van bovenstaande

• Beheersbaarheid. Dit wordt opgedeeld in:

  • Objectieve beheersbaarheid: wat zijn de realistische mogelijkheden

  • Subjectieve beheersbaarheid: wat denkt de patiënt dat zijn/haar mogelijkheden zijn.

Een positieve subjectieve beheersbaarheid kan de prognose positief beïnvloeden, maar moet wel in verhouding zijn tot de objectieve beheersbaarheid, anders leidt dit alleen tot frustraties en teleurstellingen.

• Voorspelbaarheid. Dit hangt ook nauw samen met de beheersbaarheid

• Ambiguïteit. Dit wil zeggen het dubbelzinnige karakter van de stressor. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een experimentele behandeling.

Er worden twee soorten stressreacties onderscheiden worden:

1. Psychologische stressreacties. Deze reactie bestaat uit:

   • Cognitieve reacties: concentratieproblemen, piekeren, herbeleven, etc.

   • Gedragsmatige reacties: toegenomen of excessief alcohol- of drugsgebruik, ongezonde voeding en roken

   • Emotionele reacties: angst, depressieve gevoelens en gevoelens van onwel bevinden.

2. Fysiologische stressreacties: Hier wordt gesproken van de vecht-vluchtreactie. Bij het voordoen van een stressor wordt het autonome zenuwstelsel geactiveerd. Het sympathisch zenuwstelsel zorgt voor een staat van gereedheid, omdat adrenaline en noradrenaline vrijkomen. Na enkele minuten worden stresshormonen afgegeven. De belangrijkste hiervan is cortisol. Cortisol zorgt voor:

   • Het voortduren van de stressreactie door energie vrij te maken

   • Demping van de initiële stressreactie en het herstel van fysiologische homeostase

   • Besparing van energie door minder of geen zin in seks en eten.

Er is niets mis met deze cascade, totdat de stressrespons te lang in stand wordt gehouden en voor een verstoring van de homeostase zorgt en eventueel blijvende schade zal geven.

Hoeveel stress een stressor oplevert is afhankelijk van verschillende factoren. In het stress-copingmodel wordt de situatie ingeschat en afhankelijk van deze inschatting probeert de persoon de situatie te hanteren. Er worden twee vormen van inschatting onderscheiden:

1. primaire inschatting: dit is de inschatting van de situatie, die positief, neutraal of negatief kan zijn.

2. secundaire inschatting: dit is of de persoon beschikt over de juiste hulpbronnen om met het probleem om te gaan.

Afhankelijk van deze inschattingen wordt de stressor als meer of minder stressvol ervaren. Deze inschattingen worden vaak meerdere keren doorlopen, waardoor de mate van stress die ervaren wordt, verandert, ofwel doordat de situatie veranderd is ofwel omdat de persoon het nu anders ziet.

Er worden drie verschillende hulpbronnen onderscheiden:

1. Psychologische hulpbronnen. Dit zijn de persoonlijke karakteristieken. Twee persoonlijke karakteristieken die even uitgelicht worden zijn:

   1. Optimisme: dit wordt meestal als positief gezien. De persoon probeert naar de mogelijkheden te kijken. Onrealistisch optimisme leidt echter tot misperceptie, ontgoocheling en frustraties.

   2. Neuroticisme: hier is sprake van indien iemand kleine klachten snel waarneemt en als bedreigend ziet. Dit zorgt voor veel artsbezoek. Indien er echt iets aan de hand is kan dit ook positief zijn, omdat hiermee de aandoening snel wordt ontdekt.

2. Sociale hulpbronnen: sociale vangnet

3. Praktische hulpbronnen: financiën, leefomstandigheden, etc.

Stressoren worden gemeten door middel van de zelfrapportagemethode. In geval van ingrijpende levensgebeurtenissen is dit een checklist waarin veelvoorkomende gebeurtenissen worden opgesomd. Vervolgens wordt dit opgeteld en wordt een index verkregen van de mate van stress. Deze methode legt de nadruk op de verandering als specifiek stresserend aspect.

In geval van chronische stressoren en terugkerende dagelijkse moeilijkheden wordt ook de zelfrapportagemethode gebruikt, maar hier ligt de nadruk meer op het chronische karakter van de stressor.

Er bestaan verschillende stressmanagementinterventies. Deze kunnen op verschillende punten in het stressproces aangrijpen:

• Stresspercepties: het gaat vooral om cognitieve interventies, die ertoe moeten leiden dat de waarneming van de stressor verandert.

• Omgaan met stress: het gaat vooral om cognitieve interventies, waarbij geleerd wordt anders naar de situaties te kijken. Dit is vooral van belang, wanneer de situatie niet veranderd kan worden.

• Minder negatieve gevolgen van stress: gespannen gevoel, depressieve symptomen, onwel bevinden en burn-out. Dit kan door middel een enkelvoudige techniek (relaxatie) of interventies op meerdere niveau’s. Interventies die een combinatie van technieken hanteren lijken effectiever.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 12: Coping

Coping oftewel adaptatie omvat de verschillende manieren waarop mensen omgaan met ziekte of medische behandeling. Ziekte kan dus gezien worden als een adaptieve opgave. Coping kan op verschillende manieren worden toegepast. Hierbij onderscheiden we cognitief en gedragsmatig. Een voorbeeld van een cognitieve coping is positive reappraisal. Hierbij geeft de patiënt een positieve betekenis of benadering aan de ziekte. (Meer aandacht voor het gezin, zien wat echt belangrijk is, etc.) Voorbeeld van gedragsmatige coping is pijnvermijding.

Er zijn ruwweg genomen twee coping-strategieën: probleemgerichte coping en emotiegerichte coping. Onder probleemgerichte coping vallen gedragsmatige coping-strategieën zoals het inwinnen van informatie (vrienden, internet) wat het hanteren van de ziekte kan vergemakkelijken. Onder emotiegerichte strategieën valt bijvoorbeeld het reguleren van de eigen emoties door afleiding te zoeken (bidden, wensdenken). Welke coping-strategie op de voorgrond staat, is van de situatie afhankelijk. Er is ook steeds meer aandacht voor proactieve coping, ook omdat preventie steeds meer de nadruk krijgt. Wanneer iemand chronisch ziek is, kan coping gezien worden als een reactie op een adaptieve opgave met als doel een psychologisch evenwicht te bereiken. Proactieve coping houdt in dat bij een goed voornemen, als gezond eten, van te voren wordt bepaald in welke gevallen dat moeilijk zal zijn en vooraf wordt bepaald hoe er met dat soort situaties zal worden omgegaan.

Omdat mensen een medisch probleem verschillend kunnen interpreteren, kunnen individuen verschillend omgaan met situaties. Aan deze taxatie bestaat uit twee stappen. 'Hoe erg of bedreigend is de situatie (voor mij)?' en 'In welke mate kan ik deze situatie het hoofd bieden?' (self-efficacy). De inschatting van eigen kunnen van de patiënt heeft een zodanige invloed op de behandeling dat begeleiding en educatie in dit kader erg belangrijk kan zijn. Wanneer iemand een situatie als zeer bedreigend ervaart en daarnaast het gevoel heeft er niets aan te kunnen doen, zal dit waarschijnlijk tot emotiegerichte coping leiden. Van probleemgerichte coping-respons zal eerder sprake zijn wanneer een situatie zowel als bedreigend als beheersbaar wordt ervaren. Verschillen in coping hangen onder andere af van persoonlijkheid (bv karaktereigenschappen) en van omgevingsfactoren (bv. sociale steun). Hulp van de omgeving kan echter ook als negatief worden ervaren, hiervan is sprake bij 'miscarried helping', hierbij voelt de patiënt zich gecontroleerd, en bij 'victimiserende reacties', hierbij wordt de patiënt door de reacties van de omgeving tot ‘slachtoffer’ gemaakt.

Het meten van coping kan door middel van een vraaggesprek in combinatie met gedragsobservaties. Daarnaast bestaan er gestandaardiseerde coping-vragenlijsten. Wanneer er een bepaalde coping-strategie wordt geconstateerd bij een persoon kan dit als 'trait' worden gezien, een min of meer stabiele trek. Is iemand van nature een probleemgerichte 'coper' of juist emotiegericht? Of als derde mogelijkheid vermijdend qua karakter. Iemand kan echter van trait veranderen afhankelijk van de situatie. Routinematige evaluatie van onder andere coping zou de kwaliteit van de zorg kunnen verbeteren.

Onder coping-interventies verstaan we psycho-educatieve begeleiding van patiënten. Verschillende interventies hebben eenzelfde basis die bestaat uit ontspanningstechnieken en het omgaan met de ziekte in de sociale omgeving. Patiënten helpen beter met hun ziekte om te gaan kan een positief effect hebben op de kwaliteit van leven en het ziektebeloop.
 

Geconcludeerd kan worden dat er geen goede of slechte coping bestaat, maar dat het altijd een poging tot het herstellen van het emotioneel evenwicht is. Begeleiders horen coping-gedrag dan ook nooit af te keuren. Verder is er toenemend bewijs dat begeleiding in groepsverband om verschillende redenen effectief is(goedkoper dan individueel, contact met lotgenoten). Een combinatie van beiden helpt patiënten coping-vaardigheden te ontwikkelen, wat weer betere medische uitkomsten als gevolg heeft.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 13: Therapietrouw

Therapietrouw wordt meestal omschreven als de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met het medische of gezondheidsadvies dat is gegeven. Dit kan opzettelijk zijn (stoppen met medicatie) of per ongeluk (vergeten). Gemiddeld lijkt ongeveer 30% van de patiënten een medisch advies niet of niet op de juiste manier uit te voeren. Bij complexe medicatie loopt dit gemiddelde op tot wel 50%.

De oorzaak van lage therapietrouw wordt niet uitsluitend gezocht bij de patiënt. Het kan zijn dat het advies van de arts niet aansluit bij het leven en de principes van de patiënt. Therapietrouw wordt nu in toenemende maten gezien als self-management. De patiënt besluit en de arts ondersteunt de patiënt hierin. Er dient een dusdanige relatie opgebouwd te worden dat art en patiënt het met elkaar eens kunnen worden over de behandeling, dit wordt collaborate care genoemd. In hoeverre de patiënt het eenzijdige advies van de arts opvolgt, wordt nu compliantie genoemd. Adherence is in hoeverre de patiënt het advies opvolgt waarmee hij zelf heeft ingestemd. Concordantie verwijst naar het proces waarmee de zorgverlener en patiënt overeenstemming bereiken over het gewenste gezondheidsgedrag.

Therapietrouw wordt beïnvloed door:

• Aard van ziekte en behandeling:

  • Hoe minder de patiënt van de ziekte merkt, hoe minder therapietrouw deze zal zijn.

  • Wanneer er meer geneesmiddelen tegelijkertijd geslikt moeten worden, de dosering complexer is of de medicatie veel vervelende bijwerkingen heeft zal de therapietrouw minder zijn.

  • De duur van de behandeling. Hoe langer de behandeling duurt, hoe minder goed therapietrouw vol te houden is.

• Kenmerken van de patiënt:

  • Motivatie is een belangrijke voorspeller van therapietrouw. Motivatie is afhankelijk van coginities, mate van ervaren beheersbaarheid en de copingstijl van de patiënt.

  • Cognities: patiënten hebben opvattingen over de aandoening die zij hebben. Deze opvattingen zijn van invloed op de manier waarop zij met de ziekte

omgaan. Patiënten hebben ook opvattingen over hun medicatie. Deze zijn op te delen in drie thema’s:

• • • Noodzaak, dit hangt nauw samen met de uitkomstverwachting. Indien de patiënt denkt dat de medicatie belangrijk is zal de therapietrouw substantieel stijgen.

    • Zorgen over de mogelijk nadelige effecten van de medicatie.

    • Opvattingen over hoe artsen met medicatie omgaan.

  • Sociale invloeden: deze kunnen een negatief effect hebben op de therapietrouw, zoals wanneer er een stigma heerst rond een bepaalde aandoening, wanneer de behoefte ontstaat om niet als patiënt gezien te worden of wanneer de partner of omgeving blijft roken, etc. De omgeving kan echter ook een positief effect hebben, zoals samen sporten of allebei medicatie slikken, etc.

  • Eigen effectiviteit: de therapietrouw zal stijgen indien de patiënt het gevoel heeft dat hij zelf invloed uit kan oefenen op de ziekte.

  • Reactie op stress: stress kan een negatieve invloed hebben op de therapietrouw. Indien stress voor minder nauwkeurigheid met de medicatie zorgt, etc.

• Kenmerken van de arts: patiënten die hun arts als betrokken en begripvol zien en die zichzelf als actieve deelnemers in de planning van hun behandeling zien, houden zich meer aan de voorschriften.

Therapietrouw is lastig te meten. Dit kan door te vragen naar de therapietrouw van de patiënt, zelfrapportage. Dit geeft echter een overschatting. Er zijn ook andere mogelijkheden, zoals pillen tellen, medicijn spiegels meten in het bloed en een chip in de deksel van het potje van de medicatie. Iedere manier van meten heeft echter zijn eigen nadelen. Een combinatie van manieren is waarschijnlijk het meest effectief. Om de therapietrouw te bevorderen is het belangrijk dat de arts niet direct en alleen de negatieve consequenties van dit gedrag gaat benadrukken. Dit werkt vaak averechts. Het kan zijn dat de patiënt delen van het advies niet goed snapt. De patiënt een duidelijke uitleg geven werkt dan motivatieverhogend.

Het kan ook zijn dat de patiënt foutieve ideeën heeft over de medicatie, eventueel door slechte ervaringen in het verleden. Het is dan belangrijk dat de arts deze foutieve ideeën recht zet om de motivatie van de patiënt te verhogen.

Een belangrijke manier, waarmee de arts de patiënt kan motiveren is het motivationeel interviewen. Het motivationele interview gaat uit van het principe dat wanneer mensen expliciet hun eigen afwegingen maken en op grond daarvan een besluit nemen ten aanzien van hun gedrag, beter in staat zijn om dat gedrag uit te voeren, dan wanneer iemand hun dat adviseert. Het best is wanneer de hulpverlener door middel van open vragen de patiënt stimuleert tot nadenken. Samen gaan de patiënt en hulpverlener op zoek naar motivatie. Het is van belang dat vooral gekeken wordt naar wat de patiënt wil veranderen (intrinsieke motivatie) en niet naar wat de patiënt denk dat hij zou moeten veranderen (extrinsieke motivatie). Door vragen te stellen naar de negatieve gevolgen van het niet volgen van de adviezen kan de patiënt zelf de nadelen onder ogen zien. Wanneer er door de arts en de patiënt een keuze is gemaakt voor een advies moeten concrete afspraken worden gemaakt, die voor de patiënt uitvoerbaar zijn. Door concrete afspraken neemt de therapietrouw toe. De patiënt weet wat van hem/haar verwacht wordt, zal de afspraken sneller zich op het juiste moment herinneren en er kan gecheckt worden of de patiënt alles goed heeft begrepen. Er moet een vervolgconsult afgesproken worden, waarin direct naar de therapietrouw gevraagd wordt. Het is van belang positief gedrag te belonen en mislukkingen niet al te veel aandacht te geven.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 14: Chronisch ziek-zijn

De top drie chronische lichamelijke ziekten bestaat uit: hart- en vaatziekten (inclusief cerebrovasculaire aandoeningen), kanker en chronische luchtwegobstructie. Nog geen eeuw geleden waren tuberculose, dysenterie en pneumonie de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit. Door het bijna geheel verdwijnen van deze aandoeningen heeft er een transitie plaatsgevonden. Een transitie wil zeggen, dat het minder voorkomen van de ene aandoening ervoor zorgt dat de incidentie en prevalentie van andere aandoeningen stijgt. (infectieziekten worden voorkomen, waardoor chronische ziekten meer voorkomen). Patiënten met een chronische aandoening zien de arts gemiddeld vier keer per jaar. De totale tijd, die zij de arts zien bedraagt ongeveer een uur. Alle overige tijd van het jaar zal de patiënt zelf met de aandoening bezig zijn.

Er wordt gesproken van een chronische ziekte indien voldaan wordt aan drie kenmerken:

1. Een irreversibel karakter

2. (Relatief) lange duur

3. Groot beslag dat op de zorg wordt gelegd

Patiënten met een chronische aandoening hebben veel baat bij zelfmanagement. Bij zelfmanagement ligt niet alleen een taak voor de patiënt, maar ook bij de arts. De componenten van zelfmanagement zijn:

• Informatie vergaren over de aandoening en behandeling

• Medicatie gebruiken: het afstemmen van de medicatie op beloop van de klachten

• Symptomen managen: monitoren met bijv. dagboeken

• Zelfregulatie toepassen: inadequate ziektepercepties en behandelpercepties opsporen en bijstellen

• Managen psychologische gevolgen: omgaan met emoties en verhogen gevoel van zelfwerkzaamheid (self-efficacy)

• Leefstijl afstemmen

• Sociale steun gebruiken

• Effectief communiceren: assertief zijn richting werkers in het zorgsysteem en communiceren met naasten over de ziekte en behandeling

Een goed zelfmanagement verbetert de kwaliteit van leven en zorgt ervoor dat patiënten langer leven.

De medische zorg schuift in de richting van de collaborate care, waarbij zowel arts als patiënt samen naar de beste behandeling werken. Patiënten zijn vaak redelijk weerbaar. Ze weten vaak ook positieve dingen aan de ziekte te vinden, dit wordt ‘benefit finding’ genoemd. De patiënt vragen om een tekening te maken of iets op te schrijven, ‘expresive writing’, kan ook goed helpen. Chronisch ziek zijn doet een zwaar beroep op de patiënt en diens partner/naasten. De patiënt heeft baat bij zelfmanagement, maar zelfmanagement kan niet alles voorkomen of alles oplossen. Ernstige complicaties van de aandoening (uitzaaiing etc) kunnen niet door zelfmanagement worden aangepakt of voorkomen.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 15: Pijn

Pijn heeft een duidelijke functie. Ze brengt ons ertoe lichamelijke schade te voorkomen en maatregelen te nemen om beschadigd weefsel te herstellen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het klassieke en moderne pijnmodel. Eerst was er het model van Decartes. Bij schade aan weefsel wordt een pijnprikkel doorgegeven aan de grote hersenen, waardoor pijn gevoeld wordt. Decartes ging ervan uit dat de afgegeven pijnprikkel gelijk stond aan de schade die was berokkend. Wanneer er geen sprake was van een wond, kon er dus geen sprake zijn van pijnklachten. Het model dat de scheiding tussen somatisch verklaarde en onverklaarde klachten overbrugt is het bio-psychosociaal model. Hierin worden verschillende dimensies onderscheiden:

1. Biologische dimensie: lichamelijke oorzaken die een rol spelen

2. Psychische dimensie: hoe de patiënt de pijn beleeft en interpreteert

3. Sociale dimensie: opvoeding, culturele achtergrond, etc.

Er bestaan drie soorten pijn:

1. Acute pijn: dit is pijn, die hooguit enkele dagen duurt en acuut ontstaat.2. Chronisch persisterende pijn: pijn die non stop aanwezig is. Er wordt van chronische pijn gesproken indien er langer dan 6 maanden pijnklachten bestaan. Bij kinderen wordt langer dan 3 maanden aangehouden.

3. Chronisch terugkerende pijn: pijnepisodes die worden afgewisseld door pijnloze episodes.

Pijn kan ook ingedeeld worden naar pijncomponenten. Bekend is het model van Loeser, ook wel de ui van Loeser genoemd:

De ‘a’ staat voor nociceptie, oftewel het waarnemen van de pijn door middel van de zintuigen. De pijn wordt vervoerd via de sensorische zenuwen naar de hersenen. Daar vindt pijngewaarwording plaats (b). Vervolgens wordt de intensiteit van de pijn ons duidelijk, dit noemen we pijnlijden (c). ‘d’ is het pijngedrag dat na gewaarwording en interpretatie van de pijn.

Er wordt ook wel eens een schijnindeling gemaakt op basis van organische en non-organische pijn. Dit is echter een schijnindeling, omdat deze twee componenten nooit los van elkaar staan. Er bestaan verschillende theorieën over hoe de psyche pijn waarneming kan beïnvloeden. Zo bestaat er de ‘gate control theorie’. Er is bewijs gevonden dat er efferente zenuwbanen zijn vanuit de hersenen, die de pijnperceptie kunnen tegengaan of juist faciliteren. Daarnaast bestaat er nu ook de neuromatrix-theorie. Volgens deze theorie is pijn het resultaat van de output van een wijdverbreid neuraal netwerk in de hersenen waarbinnen cognitief-evaluatieve, sensorisch-discriminatieve en motivationele componenten een bijdrage leveren.

Onderzoek laat zien dat ongeveer 20% van de bevolking last heeft van chronische pijn, hiervan heeft 1/3 deel last van intense pijnklachten. Meest voorkomende locaties van de pijn zijn pijn in de rug, de buik en het hoofd. Van chronische hoofdpijn, in het bijzonder migraine, is de prevalentie in kinderen sterk toegenomen.

Chronische pijn zorgt voor een verminderde levenskwaliteit voor de patiënt. Patiënten kunnen er depressief van worden,meer werkverzuim vertonen, vaker moe zijn, slechter slapen en minder sociale contacten overhouden. Vooral indien de somatische oorzaak nog niet vastgesteld is zorgt dit voor problemen met de omgeving. De gevolgen voor de omgeving zelf zijn ook groot. De patiënt kan niet meedoen met alle activiteiten, gesprekken gaan vaak over de pijn van de patiënt en seksuele problemen. Kosten voor de gezondheidszorg zijn hoog (70 miljard dollar per jaar).

Psychische factoren zijn van grote invloed op de pijnperceptie. Psychische factoren zijn op te delen in:

1. Predisponerende factoren

   1. Psychologische kwetsbaarheid:
      Psychologische kwetsbaarheid is een persoonlijke eigenschap, namelijk de geneigdheid om met angst of depressieve klachten op stressvolle situaties te reageren. Dit wordt door 50% genetisch bepaald. Psychisch kwetsbare mensen hebben meer kans om pijnklachten te ontwikkelen.

   2. Traumatische ervaring:
      Een deel van de chronische pijn kan toegeschreven worden aan een trauma in de jeugd. 20-50% van de patiënten met chronische buikpijn is seksueel of fysiek mishandeld in de jeugd.

2. Uitlokkende factoren:

   1. Stress: Dit is de belangrijkste uitlokkende factor. Dit zou kunnen komen door een verhoogde activiteit van het sympathisch zenuwstelsel, waardoor bloedvaten en spieren samentrekken. Daarnaast bestaan hierbij ook de eerder genoemde theorieën: gate control theorie en de neuromatrix theorie.

3. Onderhoudende factoren:

   1. Aandacht en interpretatie:
      De mate van pijn die wordt ervaren hangt niet alleen af van de intensiteit van de pijn, maar ook van de hoeveelheid aandacht, die hieraan gegeven wordt. Dit hangt af van de sterkte van de pijnprikkel en van de concurrerende externe prikkels. Indien iemand op de pijn let en weinig externe prikkels ervaart, zal deze ergere pijn ervaren. Daarnaast is de interpretatie van de pijn van belang. Indien de pijn als gevaarlijk gezien wordt zal deze meer aandacht krijgen en heftiger aanvoelen.

   2. Leerprocessen:
      Hiervoor zijn klassieke conditionering en modelling het meest belangrijk. Indien ziektegedrag beloond wordt met aandacht of minder pijn zal de patiënt dit gedrag aanhouden. Indien de patiënt dit gedrag aanhoudt nadat de klacht genezen is neemt dit ongezonde proporties aan. Modelling is het gedrag nabootsen van anderen. Dit is vooral belangrijk bij kinderen, die het gedrag zullen gaan vertonen, dat hun ouders vertoont.
       
   3. Omgaan met pijn of pijncoping:
      Pijncoping is eigenlijk hetzelfde als stress-coping. Er is probleemgerichte coping, dit werkt het best indien er iets aan de pijnklachten te doen valt en er is emotioneel gerichte coping. Catastroferen is wanneer de patiënt de gevolgen van de pijnklachten veel ernstiger maakt dan nodig is. Dit zorgt ervoor dat de pijn veel ernstiger wordt ervaren. Acceptatie van de pijn is belangrijk voor de pijncoping.

Pijnbehandeling kan op verschillende manieren:

1. Educatie:

   • Informatie geven:
     Er moet informatiegegeven worden over de pijn, de mogelijke oorzaken en de behandeling. Indien er geen oorzaak gevonden is voor de pijn moet ook vooral uitgelegd worden dat dit de pijn nog steeds echt maakt en welke theorieën daarover bestaan.

• Monitoring:
  Dit is belangrijk om de hoeveelheid pijn vast te stellen, de uitlokkende factoren en de resultaten van behandeling.

2. Cognitieve en gedragsbehandeling:

   • Distractie:
     De arts probeert de aandacht van de patiënt weg te leiden van de pijn. Dit werkt vooral goed bij kinderen in geval van acute pijn.

• Relaxatie:
  Hier wordt de patiënt geleerd te ontspannen in situaties van stress. Er zijn twee vormen

• • Progressieve relaxatie training (PRT), waarbij het gaat om de relaxatie van de spieren

  • Autogene training (AT), waarbij het gaat om het geestelijk ontspannen

• Biofeedback:

De patiënt krijgt met behulp van apparatuur informatie, zoals de activiteit van de spieren (EMG), bloedvaten (temperatuur), of hersenen (EEG). De patiënt krijgt deze informatie te zien of te horen en kan proberen dit aan te passen.

• Stressmanagement:

Patiënten wordt geleerd signalen van stress te herkennen en hier tijdig op te reageren.

• Cognitieve training:

Patiënten met catastroferende gedachten worden geholpen deze gedachtes te toetsen en zo aan te passen. Dit wordt ook wel rationeel emotieve therapie genoemd (RET)

• Afleren van pijngedrag:

Soms vertonen patiënten gedrag dat de pijn alleen maar erger maakt. Dit kan zijn dat de patiënt niet meer wil bewegen. Dan wordt hier voorzichtig weer mee begonnen en zal de patiënt zien dat dit juist niet schadelijk is en de klachten juist beter maakt. Daarnaast kan het ziektegedrag van de patiënt te veel beloond worden, waardoor dit in stand gehouden wordt. Dan worden hier afspraken over gemaakt met patiënt en omgeving om dit gedrag tegen te gaan.

• De patiënt met pijn in controle:

Er komen nu ook mogelijkheden op bijvoorbeeld het internet om de patiënt zelf controle te geven over de pijn.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 16: Seksualiteit en ziekte

De seksuele responscyclus in gezondheid

De seksuele responscyclus bestaat uit vier fases:

1. Verlangen

2. Opwinding

3. Orgasme

4. Herstel

Gedurende dit proces vinden belangrijke fysiologische en psychologische veranderingen plaats.

De seksuele respons kan op twee manieren worden geactiveerd:

1. Cognitieve processen, zoals beelden, geluiden, fantasieën, etc.

2. Perifere tactiele prikkels, aanraking van de geslachtorganen

Indien dit adequaat gebeurd dat neemt de psychofysiologische opwinding toe totdat er een orgasme is geweest. Gedurende dit proces kunnen er meerdere zaken misgaan. Er kan een probleem zijn met de subjectieve beleving (inadequate stimulatie), er kan een probleem zijn met de psychofysiologische opwindingsrespons of met het orgasme. Dit kan zowel psychologisch als somatisch van aard zijn.

Psychosociale factoren die de seksuele responsiviteit negatief beïnvloeden zijn de duur van de relatie, spanningen binnen de relatie of werk, depressie en slechte leefgewoontes.

Ziekte en seksualiteit

Ziekte kan op verschillende wijzen gevolgen hebben voor de seksuele responsiviteit:

1. Lichamelijke dimensie:

   • Gevoeligheid voor seksuele prikkels:

     • Androgenen zijn nodig voor de gevoeligheid voor seksuele prikkels. Deze kunnen afnemen in bepaalde aandoeningen of door behandeling (chemo, verwijdering van eierstokken, corticosteroïden).

     • Dopamine is van belang. Dopamineantagonisten bij parkinson kunnen hierbij voor problemen zorgen.

     • Tastzin kan versoord zijn, zoals bijvoorbeeld het geval kan zijn na een CVA of door MS.

   • Verstoorde prikkeloverdracht:

Voor een adequate respons is een goede prikkeloverdracht van het centrale zenuwstelsel naar het perifere zenuwstelsel noodzakelijk. Dit kan verstoord zijn door CVA of MS, maar ook door noradrenerge werking van medicatie.

• Verstoorde respons en anatomie van de genitaliën:

De anatomie van de genitaliën dienen intact te zijn. Door ingrepen kan er vernauwing ontstaan of een verkleining. Bij mannen kunnen de erectie en lubricatie verstoord zijn bij een verstoorde bloedtoevoer, zoals bij diabetus of hart- en vaatziekten.

• Verstoring van het orgasme en de ejaculatie:

Bij een verstoorde zenuwwerking kan de blaassluitspier niet of onvoldoende samenknijpen waardoor het zaad direct de blaas in gaat. Dit heet retrograde ejaculatie. 15% van de mannen met DM hebben last van retrograde ejaculatie.

• Functionele lichamelijke beperkingen en fysieke moeheid en pijn:

Door spieraandoeningen of verlammingen kosten seksuele handelingen meer kracht of zijn zelfs onmogelijk. Dit kan ook door een verminderde conditie, zoals bij cardiale problemen of COPD.

2. Psychologische dimensie:

Emoties als angst en boosheid, emotionele stress of een negatief zelfbeeld verminderen de seksuele respons zowel genitaal als subjectief. Dit kan allemaal veroorzaakt worden door een ziekte (angst voor een hartaanval gedurende gemeenschap, verminking door behandeling of ziekte, etc.) Seksueel contact wordt dan vaak vermeden.

3. Sociale dimensie:

Een goede relatie is belangrijk voor het seksueel contact. Goede communicatieve en sociale vaardigheden zijn hierbij van belang. Door de ziekte kan er ook een rolverandering plaatsvinden. Zo kan de man bijvoorbeeld niet meer het voortouw nemen, maar moet de vrouw dat doen. In traditionele relaties kan dit voor een ontregeling zorgen.

Niet iedereen ervaart seksuele probleem bij het ontstaan van een ziekte. Belangrijke voorspellers van seksuele problemen bij mannen en vrouwen zijn seksuele problemen voorafgaande aan de ziekte, relatieproblemen, ervaren stress, depressie en een negatief zelfbeeld. Dit zijn echter ook de risicofactoren voor seksuele problemen bij mannen en vrouwen zonder ziekte.

Seksuele problemen worden weinig bespreekbaar gemaakt door behandelend artsen. Om seksuele problemen goed uit te vragen moet de arts kennis hebben, concrete vragen stellen en geen gêne voelen om het onderwerp bespreekbaar te maken. Voor seksuele problematiek is een model samengesteld, namelijk het PLISSIT-model. Dit model bestaat uit vier niveau’s:

1. Niveau 1: permission

Seksualiteit wordt proactief bespreekbaar gemaakt door de arts. Hierbij kan ook ‘toestemming’ gegeven worden. Dit wil zeggen dat de arts bepaald gedrag erkent als normaal voor de situatie (erkennen of normaliseren).

2. Niveau 2: limited information

Het geven van informatie over gevolgen van ziekte en behandeling ervan op de seksualiteit. Dit kan aangevuld worden met schriftelijk materiaal, zoals folders.

3. Niveau 3: specific suggestions

De arts doet suggesties ter oplossing van de seksuele problemen (glijmiddel, fysiotherapie, etc.). Hiervoor moet de arts wel weten waar de basis ligt van het probleem en daarvoor is exploratie nodig. Dit kan aan de hand van het LOOPS-model: Libido, Opwinding, Orgasme, Pijnklachten en de Subjectieve beleving.

4. Niveau 4: intensive therapy

Uitgebreidere diagnostiek, vaak gevolgd door gespecialiseerde behandeling van de seksuele problemen of andere problematiek. Dit wordt vaak gedaan door seksuoloogarts/psycholoog en de medisch psycholoog.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 17: Behavioral medicine

Behavioral medicine is een term voor het interdisciplinaire gebied dat zich bezighoudt met de ontwikkeling en integratie van socioculturele, psychosociale, gedragsmatige en biomedische kennis, die relevant is voor de gezondheid en ziekte, en de toepassing van deze kennis op het gebied van preventie, diagnose, behandeling en revalidatie. De kernwoorden in deze definitie zijn ‘interdisciplinair’ en ‘integratie’.

Door het grote aantal chronisch zieken en de bijdrage van ongezond gedrag aan vele aandoeningen wordt preventie en begeleiding van chronische aandoeningen steeds belangrijker.
Er zijn vijf basiscompetenties opgesteld voor het geven van effectieve gezondheidszorg:
 

1. Patiëntgerichte zorg:

2. de arts weet de zorg die zij bieden af te stemmen op de individu.

3. Partnerschap: d

4. e arts is in staat goed samen te werken met de patiënt en alle andere betrokken partijen.

5. Kwaliteitsverbetering: z

6. orgverleners zijn in staat duidelijk te maken welke doelen zij nastreven, weten welke veranderingen tot verbeteringen leiden en zij kunnen handelen evalueren.

7. Informatie en communicatietechniek: h

8. et is van belang dat de arts goed een patiëntendossier bij kan houden en dat communicatie (digitaal) met collegae en patiënt goed verlopen. Extra websites voor informatievoorziening vallen hier ook onder.

9. Volksgezondheid: d

10. e arts kijkt ook naar het ontwikkelen van een zorgcontinuüm voor groepen van patiënten. De arts heeft dus ook een taak in preventie.

Behavioral medicin houdt zich met verschillende zaken bezig:

• Primaire preventie:

  • Roken:

In 2008 rookte 28% van de Nederlanders van 12 of ouder. 2-3% stopt zonder hulp. Een simpel advies verhoogt het aantal stoppende rokers met 1-3%. Een follow-up gesprek verhoogt dit aantal. Farmacotherapie is vooralsnog het meest effectieve hulpmiddel bij stoppen. Bij een gemotiveerde stopper zorgt nicotine replacement therapy (NRT) voor een 50-70% verhoogde kans van slagen. Motivatie is zeer belangrijk voor het stoppen. Indien de patiënt niet gemotiveerd is wordt door de arts een vervolgconsult georganiseerd, waarin gehandeld wordt volgens het 5R-model:

1. Relevance (Relevantie): vertel de patiënt waarom het relevant is om te stoppen.

2. Risk (risico’s): vraag de roker naar de risico’s.

3. Rewards (beloningen): vraag naar de voordelen van stoppen met roken en benadruk de voordelen, die van toepassing zijn op de patiënt.

4. Roadblocks (belemmeringen): vraag naar eventuele belemmeringen en geef oplossingen voor de belemmeringen.

5. Repetition (herhaling): herhaal de strategie zolang de patiënt niet gemotiveerd is.

• • Overmatig alcohol gebruik:

10% van de Nederlanders 12 jaar of ouder wordt gezien als zware drinker: minimaal één keer in de week 6 glazen alcohol. Kortdurende gedragsmatige interventies boeken hierbij resultaat.

• • Gebrek aan beweging:

44% van de Nederlanders van 12 jaar of ouder beweegt te weinig. Een mix van professioneel advies en begeleiding, een door de persoon zelf gekozen bewegingsplan en regelmatige steun door een professionele begeleider laat redelijke resultaten zien op de korte termijn.

• • Ongezonde eetgewoonten:

Hierbij helpen voedingslijsten, de familieleden betrekken, sociale steun geven, groepsbijeenkomsten organiseren om te koken, het stellen van doelen en het verstrekken van gerichte individuele adviezen.

• Revalidatie:

Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s, zoals longrevalidatieprogramma’s. Hierbij wordt multidisciplinair gewerkt. De programma’s worden aangeboden in speciale zorgcentra en poliklinieken voor een beperkte tijd (meestal 12 weken), waarna de patiënt weer terugkeert naar de huisarts of longarts. De revalidatiecentra streven uiteindelijk naar een goede zelfmanagement, zodat de patiënt ook op de lange termijn een beter kwaliteit van leven zal ervaren en minder de gezondheidszorg zal raadplegen.

• De behandeling:

Zelfmanagement is zeer van belang. Om de zelfmanagement te verbeteren moet gewerkt worden aan drie gebieden:

1. Beheersing van de ziekte, symptomen en leefstijlfactoren.

2. Aanpassen of behouden van normale dagelijkse activiteiten en sociale contacten.

3. Kunnen hanteren van de emoties die met de ziekte gepaard gaan.

Om zelfmanagement van de patiënt te trainen bestaan zelfmanagementprogramma’s.

Bij verschillende chronische ziektes zijn vijf elementen gevonden, die van belang zijn in de zelfmanagementprogramma’s:
 

1. Afstemmen van interventies op de behoefte van de patiënt

2. Trainen van vaardigheden

3. Gedragsgerichte interventies

4. Multidisciplinaire behandelteams

5. Meerdere follow-up contacten
    

Aan de hand van deze punten is het 5A-model samengesteld. Dit bestaat uit 5 stappen:
 

1. Assess: inventariseren stand van zaken en motivatie.

2. Advise: geef duidelijke en specifieke adviezen. Vraag de ‘beliefs’ van de patiënt uit over de behandeling, de resultaten en de ziekte.

3. Agree: kom met de patiënt tot een overeenstemming over de gekozen interventies.

4. Assist: stel met de patiënt een plan samen om aan de veranderingen te werken. Houdt hierbij rekening met eventuele problemen/barrières.

5. Arrange: maak gericht follow-up afspraken.

Wat is wetenschap? - Inleiding deel 2, 6, 7 en 8

Inleiding

Het zogenaamde ‘standaardbeeld van wetenschap’ staat centraal. Dit is de visie op wetenschap die aansluit bij de intuïtie van veel mensen. Volgens het standaardbeeld is wetenschap een zoektocht naar ware wetten en ware theorieën. Deze visie, die inhoudt dat elke stap die gemaakt wordt gebaseerd moet zijn op onbevooroordeeld verkregen feiten, is uitgewerkt in de empirische cyclus. Wetenschappelijke theorievorming begint met het verzamelen en aanleggen van een empirische feitenbasis. Hieruit kunnen zogeheten empirische wetten worden geformuleerd. Op grond hiervan kan vervolgens een theorie worden opgesteld. Deze theorie kan vervolgens weer worden getoetst worden op basis van feiten.

Het standaardbeeld van wetenschap: van verificatie naar confirmatie

Bij het opbouwen van het standaardbeeld van de wetenschap staan de natuurwetenschappen, zoals natuurkunde, scheikunde en biologie, model. Lange tijd vormde dit het ideaal van wat wetenschap hoorde te zijn. Hiernaast zijn ook andere stromingen belangrijk voor de wetenschap, waaronder: filosofie, geschiedenis, sociologie en economie. Deze diversiteit ontstaat doordat al de wetenschapsgebieden de begrippen ‘waarheid’ en ‘objectiviteit’ op hun eigen manier behandelen.

Het doel van de wetenschap is, volgens het standaardbeeld, het ontwikkelen van ware kennis over de ons omringende werkelijkheid. Het gaat in wetenschappelijk onderzoek om de vorming van ware theorieën, waarmee empirische verschijnselen uit de wereld verklaard kunnen worden.

Wetenschap bestaat in feite nogal kort. Vroeger werden dingen verklaard door onder andere intuïtie, openbaring of mythes. Datgene wat wetenschap onderscheidt van deze methoden, is de wetenschappelijke rationaliteit. In wetenschap moet elke stap verantwoord kunnen worden met feiten, opgedaan tijdens een waarneming of experiment. Logica en feiten vormen dus de pijlers van de wetenschappelijke rationaliteit. Alleen kennis die zo tot stand is gekomen, is betrouwbare kennis.

Het is niet zo dat wetenschap alleen maar gebaseerd is op rationaliteit. Het is de kunst om van de feiten een theorie te bedenken en daarvoor is juist veel creativiteit nodig.
De kern van wetenschappelijke objectiviteit is dat er tussen de waarnemer en datgene wat hij wil waarnemen- het object- geen storende invloeden optreden. Als de waarnemer vanuit zijn eigen vooroordelen naar de wereld kijkt, komen er hele andere resultaten uit een onderzoek.

In het standaardbeeld wordt de wetenschappelijke theorievorming gebaseerd op het model van de empirische cyclus. Empirische wetten ontstaan uit verzamelde feiten door generalisatie. Een simpel voorbeeld hiervan is: op grond van de waarneming van een beperkt aantal zwarte raven besluit men ‘alle raven zijn zwart’. Deze empirische wetten kunnen veranderd worden qua stelling en worden dan deterministische empirische wetten. Een voorbeeld hiervan is: als iets een raaf is, is het zwart. Hiernaast zijn er ook nog statistische empirische wetten zoals: als een vrouw een kind krijgt, is de kans op een meisje 1 op 2.

De vraag blijft waarom het belangrijk is om wetenschappelijke theorieën te hebben. De theorie stelt ons in staat de eerder ontdekte empirische wetten logisch af te leiden en te verklaren, maar helpt ook nieuwe hypothesen te bedenken.

Wat gebeurt er als de feiten de hypothesen niet bevestigen? Wat gebeurt er als er falsificatie optreedt in plaats van verificatie? Er zijn twee antwoorden mogelijk. Het eerste wat kon gebeuren is dat de onderzoeker een fout heeft gemaakt Wat ook kan gebeuren is dat er een fout zit in de theorie zelf. Altijd staat eerst de onderzoeker ter discussie en niet de theorie.

Dit wil niet zeggen dat een theorie zomaar wordt verworpen als het niet klopt. Deze wordt juist gebruikt om een nieuwere en betere theorie te bedenken. Zo groeit de kennis van de wetten van de natuur steeds verder. De theorieën, als verklaring van de wetten, heten nomologische theorieën.

De kritiek van Popper op het standaardbeeld
In het standaardbeeld wordt de grens tussen wetenschap en niet-wetenschap gevormd door ‘inductieve confirmeerbaarheid’ – wat wil zeggen, een theorie die bevestigd kan worden door empirische feiten. Pseudowetenschappelijke theorieën worden daardoor dus afgewezen. Karl Popper (1902-1994) maakte iedereen er op attent dat vele theorieën, die eigenlijk bij de niet-wetenschap zouden behoren, juist wel zouden kunnen kloppen. Het criterium dat wetenschap van niet-wetenschap moest onderscheiden, moest anders worden volgens Popper.

Het idee van consensus vormt de hoeksteen van Popper’s begrip van wetenschappelijke rationaliteit. Een rationale consensus wordt bereikt wanneer een groep mensen het op grond van de kracht van hun wederzijdse argumenten eens is over een bepaalde kwestie. Daarnaast bestaat er de strategisch consensus. Dan gaat het om de consensus die het resultaat is van de werking van strategische overwegingen. Men is het ergens mee eens omdat de meerderheid dat vindt.

De paradigmatheorie van Kuhn

Thomas Kuhn (1922) wilde aantonen dat Poppers grondidee van falsifieerbaarheid niet in de wetenschap wordt aangetroffen. De aanvaarding en verwerping van wetenschappelijke theorieën wordt volgens Kuhn bepaald door sociale en psychologische factoren. Als men in de geschiedenis van de wetenschap kijkt, ziet men dat een grote groep wetenschappers onderzoek verricht binnen de grenzen van een paradigma, zoals Kuhn het noemt. Zo’n paradigma kan men beschouwen als het raamwerk van zo’n wetenschappelijke groep, het legt als het ware het werkterrein vast. Dit type wetenschap noemt Kuhn normal science.

Kuhns centrale stelling is, dat de ontwikkeling van wetenschap niet een proces is zoals Popper die beschreef, maar een proces die bepaald wordt door sociale en psychologische eigenschappen.

Normale wetenschap is het onderzoek dat binnen de grondlijnen van een paradigma van een bepaald gebied van natuurverschijnselen wordt verricht door een groep mensen. Zo’n wetenschappelijke groep bestaat meestal uit dezelfde soort mensen, die bijvoorbeeld dezelfde opleiding hebben gedaan- een groep met bepaalde sociologische eigenschappen.

Het eerste element van een paradigma wordt gevormd door de vakwetenschappelijke theorieën van de groep. Voor een groep van genetici gaat het dus om genetica etc. Het gaat om het theoretisch raamwerk waarbinnen problemen worden erkend en theorieën worden geformuleerd.

In de tweede plaats zijn in het paradigma een aantal filosofische uitgangspunten waarvan de leden van de groep zich meestal slecht bewust zijn.

De waarden van de wetenschap vormen het derde punt uit het paradigma. Zij bepalen wat in het onderzoek mag en wat niet.

Het vierde punt van het paradigma houdt exemplarische voorbeelden in. Dit element is praktischer en heeft als doel de theorie toe te passen op de empirische werkelijkheid. Het vierde element vormt het handelingsdeel.

Waaruit bestaat de normale wetenschap? Het is de articulatie, dus de groei van de theorie en tegelijkertijd de steeds beter inpassing van de werkelijkheid daarin. Theorie en empirie groeien gelijktijdig op. In Kuhn’s beeld van wetenschap is dus geen plaats voor falsificatie maar het grote kenmerk van zijn theorie is articuleerbaarheid.

Popper gaf de feiten een menselijk gezicht met zijn ideeën over theorie-geladen waarneming. Hij gaf ook de theorievorming een menselijk gezicht door te wijzen op het fundamentele belang van een rationele consensus. Kuhn maakte van de hele wetenschappelijke onderneming, gericht op het zoeken nar de waarheid, een menselijke onderneming door daarin de plaats van psychologische en sociaalpsychologische factoren aan te wijzen.