Artikelsamenvatting bij Forensisch-medische aspecten van kindermishandeling van Kemp - 2011

Hoofdletsel wat ontstaat door kindermishandeling (‘Abusive head trauma’ of AHT) hangt samen met mortaliteit en morbiditeit. Het is belangrijk om AHT te kunnen onderscheiden van andere vormen van hersenschade, zodat de juiste maatregelen genomen kunnen worden. In dit artikel worden de kenmerken van AHT omschreven met betrekking tot kindermishandeling en worden suggesties gegeven voor onderzoek wanneer er een vermoeden is van AHT.

Kinderartsen zijn zich ervan bewust dat AHT hoog op de lijst van differentiële diagnoses staat bij kinderen met niet (voldoende) verklaard trauma in de schedel. Differentiële diagnoses zijn een aantal verschillende mogelijke aandoeningen waaraan een patiënt – gezien de klachten en symptomen die bij de arts bekend zijn - zou kunnen lijden. Een differentiële diagnose wordt gesteld als verschillende ziekten het ziektebeeld kunnen verklaren en het nog niet mogelijk is om een definitieve diagnose te stellen. Er is echter geen gouden standaard om deze conditie te testen; er is dus een diagnostische uitdaging.

Definitie

De oorzaak van AHT wordt bijna nooit bevestigd en kan zowel elementen bevatten van botsen (‘shaking impact syndrome’) als van schudden (‘shaken baby syndrome’). AHT wordt nu ook wel omschreven als ‘schade die wordt toegebracht aan het hoofd en aan de inhoud daarvan’.

Epidemiologie

Het is moeilijk om de incidentie van AHT te bepalen, doordat er verschillende inclusiecriteria gebruikt worden en het relatief weinig voorkomt. De incidentie per jaar wordt geschat op 20 tot 24 per 100.000 kinderen onder de leeftijd van één jaar. Dit getal kan voor kinderen die jonger dan een halfjaar zijn, zelfs oplopen tot 36 per 100.000 kinderen. Geschat wordt dat 60% van de kinderen die overlijden aan fysieke mishandeling, slachtoffer waren van AHT. Het is mogelijk dat de kinderen die onder de aandacht van clinici komen, slechts een klein deel van het hele spectrum van de conditie zijn. In veel gevallen is naast AHT ook sprake van fysieke mishandeling, wat erop wijst dat AHT bijna nooit een opzichzelfstaande gebeurtenis is. Factoren die AHT triggeren zijn voortdurend huilen van het kind en stress of een postnatale depressie bij de moeder. De klinische uitkomst voor kinderen met AHT is slecht. Er is bij de AHT-groep een mortaliteit van 8% geïdentificeerd, ten opzichte van 1,7% bij kinderen die niet mishandeld werden. Meer dan de helft van de kinderen met AHT hebben blijvende neurologische beperkingen.

Geschiedenis

Er is een grote kans op mishandeling bij kinderen die jonger zijn dan drie jaar en traumatisch schedelletsel hebben. AHT kan onderscheiden worden van bijvoorbeeld een val. Een val is vaak niet ernstig genoeg om neurologische schade te veroorzaken.

Radiologische kenmerken

Subdurale bloedingen (SDH – bloedingen die ontstaan tussen het harde hersenvlies en het spinnenwebvlies als de hersenen ten opzichte van de schedel bewegen) worden geassocieerd met AHT, terwijl subarachnoïdale bloedingen (bloedingen die rond of in de hersenen onder het spinnenwebvlies plaatsvinden) bij kinderen met AHT en zonder AHT evenveel voorkomen. Extradurale bloedingen (bloedingen tussen de schedel en het harde hersenvlies) komen vaker voor bij kinderen zonder AHT. Bloedingen die een hoge attenuatie (hoge dichtheid of ‘wit’ uiterlijk) hebben, komen overeen met acute bloedingen. Lagere attenuatie waarvan het uiterlijk donkerder is, wordt geassocieerd met het oplossen van bloedingen. Lage attenuatie bloedingen of meerdere SDH’s van verschillende attenuaties komen vaker voor bij AHT. SDH’s hebben verschillende uitingsvormen en kunnen daarom beter beschreven worden in termen van hun radiologisch uiterlijk dan in de termen acuut of chronisch.

Neurologisch onderzoek bij vermoeden van AHT

Volgens de huidige richtlijnen is een CT-scan de eerste keuze bij vermoedens van AHT, hoewel een MRI ook verschillende voordelen heeft en zo snel mogelijk moet worden uitgevoerd. Een MRI kan beter kleine SDH’s in de welvingen van de posterior fossa of het tentorium identificeren. Het is gevoeliger voor het identificeren van schade binnen het hersenparenchym. Ook kan een MRI het trauma beter dateren. Een follow-up MRI kan meer informatie geven over de ontwikkeling van de bloedingen die informatie kunnen geven over de leeftijd van de schade en informatie kunnen geven over de prognose voor het herstel of over blijvende schade aan het brein.

Kenmerken die geassocieerd worden met AHT

Retinale bloedingen

Retinale bloedingen (RH – bloeding op het oppervlak van het netvlies) worden sterk geassocieerd met AHT, in 70-80% van de gevallen van AHT komt het voor. In de meeste gevallen zijn de RH’s over de retina verspreid, zich uitstrekkend tot de omtrek. Ze zijn vaker bilateraal (beide ogen) dan unilateraal (één oog) en worden vaak in alle lagen van de retina gevonden. In minder dan 10% van de niet-AHT gevallen wordt RH gezien. Dan zijn de RH’s kleiner en vaker unilateraal. Kinderartsen besteden te weinig aandacht aan RH’s. Daarom moet er uitgebreider naar gekeken worden door een oogarts.

Apneu

Een apneu (onderbreking van de ademhaling) wordt geassocieerd met AHT en lijkt samen te vallen met het feit dat zuurstofarm ischemisch letsel vaker voorkomt bij deze kinderen. Verschillende factoren zijn verantwoordelijk voor de apneu, zoals ademhalingsproblemen bij kinderen die te laat medische hulp krijgen, verschillende traumatische gebeurtenissen of schade in de centra voor de ademhalingscontrole in de hersenstam. Ook zouden epileptische aanvallen vaker voorkomen bij kinderen met AHT, waardoor minder zuurstof in de hersenen komt.

Breuken

Ribfracturen en botbreuken zijn geassocieerd met AHT. Een schedelfractuur kwam echter niet significant vaker voor bij kinderen met AHT. Hoe meer kenmerken van AHT er zijn (apneu, blauwe plekken, botbreuken, RH’s, ribfracturen, epileptische aanvallen), hoe groter de voorspelde waarde van AHT. Ribfracturen en RH hebben het grootste effect op de voorspelde waarde. Deze gegevens mogen echter niet in de plaats staan van het klinische diagnostische proces, maar kunnen helpen om het proces om het kind te beschermen in werking te stellen.

Verwondingen aan de ruggengraat

Verwondingen aan de ruggengraat zijn zeldzaam bij kinderen. Er zijn wel gevallen bekend van kinderen die verwonding aan hun ruggengraat opliepen door fysieke mishandeling. In deze gevallen waren de kinderen vaak jonger dan twee jaar en vielen uiteen in twee groepen: De jongste kinderen (gemiddelde leeftijd van vijf maanden) met nekverwondingen en de oudere peuters (gemiddelde leeftijd van dertien maanden) met thoracolumbale verwondingen (verwondingen aan de wervelkolom op borsthoogte). Om deze gevallen vast te kunnen stellen, moet er een röntgenfoto gemaakt worden van de hele ruggengraat.

Protocol voor onderzoek

Als de kenmerken die geassocieerd worden met AHT, gevonden of uitgesloten kunnen worden, moeten er een aantal onderzoeken en assessments afgenomen worden in elk kind waarbij AHT wordt vermoed. Deze onderzoeken worden gedaan bij alle kinderen die jonger zijn dan twee jaar met letsel wat wijst op fysieke mishandeling en neurologische beperkingen, alle kinderen met onverklaard of onvoldoende verklaard schedeltrauma of RH in de afwezigheid van een medische oorzaak. Bij kinderen jonger dan één jaar, moet een CT-scan gemaakt worden wanneer er signalen zijn van fysieke mishandeling. Verder moet er onderzoek gedaan worden om te kijken naar de comorbiditeit van andere mogelijke causale of bijdragende factoren.

Differentiële diagnose

Alle differentiële oorzaken moeten bekeken worden. Het bevestigen of uitsluiten van bepaalde vormen van AHT is moeilijk. De clinicus moet bijdragen aan interdisciplinaire beslissingen met betrekking tot het risico op toekomstige mishandeling en aan gepaste plannen om het kind in dat geval te beschermen. Zij kunnen ook gevraagd worden om bewijs te leveren voor de rechtbank. Daarom is het belangrijk dat er goed onderzoek wordt gedaan naar het kind.