Neuropsychologische diagnostiek - Universiteit Utrecht

HC3 Neuropsychologische diagnostiek

Belangrijke begrippen:

• Neuropsychologie en ontwikkelingspsychologie
• Klinische neuropsychologie en klinische kinderneuropsychologie
• Neurologie en kinderneurologie
• Biologische psychiatrie en kinder- en jeugdpsychiatrie

Neuropsychologie en klinische neuropsychologie

• De neuropsychologie onderzoekt de relaties tussen hersenen en gedrag bij zowel intacte als beschadigde individuen, bij zowel dieren als mensen.
• Neuropsychologie: wetenschappelijke discipline
• Klinische neuropsychologie: toegepaste discipline
• Een neuropsycholoog is een psycholoog die zich gespecialiseerd heeft in de klinische neuropsychologie of een neurowetenschapper (soms beide).

Ontwikkelingsneuropsychologie

• Onderzoeken van hersenen-gedrag relaties binnen de context van het onrijpe maar snel ontwikkelende brein en de toepassing van deze kennis op de klinische praktijk.
• Jonge wetenschap: 35 jaar geleden ontstaan
  
  • Vroeger: M(minimal) B(brain) D(dysfunction)-kinderen
  • Nu: ADHD, ODD, CD, DCD, etc.

Klinische neuropsychologie: leggen verbanden tussen problematisch of afwijkend gedrag en disfuncties van de zich ontwikkelende hersenen bij kinderen en jeugdigen.

• Toepassen van kennis over (verstoorde) hersen-gedragsrelaties in de hulpverlening aan kinderen en jeugdigen die problemen ervaren die mogelijk samenhangen met disfuncties van het zich ontwikkelende brein.
• Werkzaam in kinderziekenhuis, kinderrevalidatie, instellingen, scholen voor kinderen met NAH (hersenletsel), scholen, privépraktijken.

Verschillende benaderingen

• Anderson: kinderen met hersenletsel. Meer neurologisch dan neuropsychologisch. Weinig aandacht voor ontwikkelingsstoornissen.
• Swaab: focus op hersendysfuncties, veel aandacht voor ontwikkelingsstoornissen.
• Gebruiken verschillende theoretische modellen.

Neurologie en kinderneurologie

• Neurologie is de wetenschap die zich bezighoudt met ziektes van het zenuwstelsel.
• Een neuroloog is een arts die gespecialiseerd is in de neurologie. Deze arts doet neurologisch onderzoek: lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (hersenmetabolisme, hersenstructuur, neuropsychologisch onderzoek). Neuropsycholoog mag dit niet doen.

Discussies over het brein

• Brain hypothesis: de hersenen zijn verantwoordelijk voor de waarneming, het denken, voelen, en het gedrag. Alles komt door je hersenen > ‘wij zijn ons brein’. Swaab: hersenen worden voor geboorte gevormd, na de geboorte verandert er niet veel meer. Jij denkt dat je controle hebt over je beslissingen, maar dat is allemaal gestuurd door onze hersenen (zijn wij ons niet bewust van).
• ‘wij zijn toch geen brein?’: de hersenen zijn geen zelfstandig orgaan: alles is met alles verbonden. Bijv. je duimstelsel heeft een hele sterke verbinding met je hersenen.

Verschillen

• Volwassen neuropsychologie: de hersenen zijn volgroeid. Bepaalde hersengebieden zijn gespecialiseerd. Er is een één-op-één relatie tussen structuur en functie (modulaire benadering).
  • Bijv. een lage score op de Wisconsin Card Sorting Task (cliënt: volgens welke regel moet je kaarten sorteren? Hoe snel komt een cliënt daarachter?) verwijst naar een dysfunctie van de prefrontale cortex.
  • Modulaire benadering wordt steeds minder dominant.
  • Nieuw paradigma: grootschalige neurale netwerken (= hersengebieden die een functionele eenheid vormen).
• Ontwikkelingsneuropsychologie: er is geen duidelijke één-op-één relatie. De hersenen zijn in ontwikkeling, bepaalde hersengebieden zijn bezig zich te specialiseren, hebben nog geen duidelijke functie (diffuus).
• Beschadiging rond geboorte kan hele andere effecten hebben dan beschadigingen later in de kindertijd.
• Nieuw: sommige grootschalige netwerken zijn al vanaf het eerste levensjaar aanwezig.

Nieuw paradigma: brain networks

• Menon: three large scale networks > deze drie werken samen.
• Two task positive networks > deze netwerken worden geactiveerd op het moment dat je aandacht ergens op gericht is, je bent bijv. bezig met een taak.
  
  • Executive control network;
  • Salience network: wanneer we informatie binnenkrijgen die onze aandacht heel erg trekt. Kan een interne/externe prikkel zijn. Vervolgens ga je daarop reflecteren.
• Task negatieve network > wanneer je niet bezig bent met een taak, bijv. als je aan het dagdromen bent. Op dat moment wordt het default mode network geactiveerd. Is het dominante netwerk, pas wanneer je je aandacht ergens op richt, gaan de positieve netwerken werken.
  
  • Default mode network;

Functionele organisatie hersenen

• Associatiegebieden (hebben geen specifieke functie, deze gebieden zijn bezig informatie uit gespecialiseerde gebieden te verbinden) en gespecialiseerde gebieden:
  • Bijv. fusiform gyrus > waarneming gezichten
• Snelle en langzame routes
  
  • Snelle route gaat altijd onbewust, helpt om ons snel te reflecteren op bijv. iets wat bedreigend is. Langzame route is nodig om vast te stellen om te identificeren (bijv. wat kwam er op mij af?).
  • Bijv. visuele waarneming > snel en langzaam
• Corticale-subcorticale routes:
  
  • Corticaal: bewuste verwerking. Subcorticaal: meer onbewust.
  • Bottom-up (activering, externe prikkels, motivatie, emotie). Eerst niet bewust, dan bewust worden.
  • Top-down (bewuste controle, onderdrukken impulsen). Gelegen in voorste deel van hersenen. Reguleren het gedrag.
• Neurale netwerken (large scale brain networks)
  
  • Bijv. executive control network, default mode network, salience network.
• Lateralisatie
  
  • Links vs rechtsverschillen hemisferen
  • Links meestal meer gespecialiseerd in taal. Rechter meestal beter in visueel-ruimtelijke waarneming en waarneming en verwerking van emoties.
• Neurotransmittersystemen, zorgen voor prikkeloverdracht > heeft effect op ons gedrag.
  
  • Bijv. serotonerge systeem, dopaminerge systeem.

Hersendysfuncties

• Typen hersendysfuncties:
  • Aangeboren of verworven structurele afwijkingen

Afwijkingen in de aanleg van hersenstructuren, afsterven van neuronen, migratieproblemen, te veel of te weinig synaptische verbindingen, witte stof schade).

• • Functionele problemen in de communicatie op celniveau

Receptoren, ion-kanalen, neurotransmitterstoffen, neuromodulatoren en functionele problemen in de communicatie tussen verschillende hersengebieden.

• Structurele afwijkingen en functionele verbindingen hebben invloed op elkaar.

Stadia cel-ontwikkeling

• Neurogenese of proliferatie (voor geboorte) > heel veel neuronen
• Migratie en differentiatie (voor geboorte)
• Apoptose = geprogrammeerde celdood
• Synaptogenese > vertakkingen vormen
• Pruning/synapseliminatie
• Myelogenese of myelinisering > vetachtig laagje zodat verbindingen sneller en efficiënter zijn.

Cellen van het zenuwstelsel

• Neuronen en gliacellen
• Neuronen communiceren met elkaar via de synaps
• Rond de 6^e maand zwangerschap zijn alle neuronen aangelegd (=neurogenese)
• Apoptose: geprogrammeerde celdood (grote aantallen neuronen sterven).

Hersenontwikkeling, 2 belangrijke periodes

• Fase 0-5 jaar: hersenen groeien hier het snelst.
  • Synaptogenese = maximale neuroplasticiteit > aanpassen aan omgeving. Plasticiteit neemt af naarmate hersengebieden gespecialiseerd worden.
  • Pruning of synapseliminatie
  • Ontwikkeling binnen hersengebieden: specialisering van hersengebieden (afname plasticiteit).
• Adolescentiefase:
  
  • Ontwikkeling cognitieve controlesystemen (PFC) en subcorticale gebieden (amygdala)
  • Versterking verbindingen tussen hersengebieden.
  • Betere communicatie tussen hersengebieden.

Neuroplasticiteit

• Het vermogen van zenuwcellen om steeds opnieuw verbindingen en synaptische verbindingen te vormen. Functie en organisatie van brein veranderen door ervaringen.

Twee vormen van neuroplasticiteit

• Veranderingen in de functie en structuur van de hersenen als gevolg van ervaringen (synaptogenese, synapseliminatie, dendrietvorming): ontwikkelingsplasticiteit
• Veranderingen in de functie en structuur van de hersenen als gevolg van hersenschade (celdood of necrosis en rewiring): neurale plasticiteit.
• Herstel hersenschade (neurale plasticiteit) is het grootst tussen 2^e en 5^e levensjaar (=geringe kwetsbaarheid)
• Plasticiteit neemt af naarmate de hersensystemen stabieler worden en zich meer gaan specialiseren.

Twee theorieën over effecten van vroege hersenbeschadigingen:

• Plasticiteitstheorie: de gevolgen van lokale schade zijn in de eerste levensjaren betrekkelijk gering (Kennard principe)
  • De periode van 2 tot 5 jaar is de periode met de hoogste plasticiteit,
  • Crowding (= overname functies door andere gebieden, maar ten koste van de ontwikkeling van de eigen functies)
• Vroege kwetsbaarheidstheorie: de gevolgen van diffuse schade is in de eerste levensjaren veel groter dan in de volwassenheid.
  
  • Growing into deficit (= de gevolgen van vroege hersenbeschadigingen kunnen zich pas veel later openbaren).

Vroege hersenbeschadigingen

• Hersengebieden die zich relatief laat ontwikkelen (bijv. frontale gebieden) zijn kwetsbaarder voor vroege beschadiging dan hersengebieden die zich relatief vroeg ontwikkelen.
• Gevolgen van bilaterale beschadigingen zijn groter dan van unilaterale beschadigingen.

Conclusies

Neuropsychologische diagnostiek bij kinderen

• Compleet beeld krijgen van alle sterk en zwak ontwikkelde cognitieve functies
• Zoekt naar verklaringen voor de gedrags- en leerproblemen die het gevolg zijn van hersendysfuncties
• Deze verklaringen gaan over de onderliggende cognitieve processen, o.b.v. theorieën over de relatie tussen hersenontwikkeling en gedrag
• Deze verklaringen doen nooit uitspraken over de locatie of aard van de hersendysfunctie

Disciplines en verklaringsniveaus

• Orthopedagogiek: omgeving > gedrag
  • Minder aandacht voor cognitie en biologie
• Ontwikkelingspsychologie: cognitie > gedrag
  
  • Minder aandacht voor omgeving en biologie
• Kinder- en jeugdpsychiatrie: biologie > gedrag
  
  • Weinig aandacht voor omgeving, biologie is de belangrijkste factor
• Klinische kinderneuropsychologie: biologie + cognitie + omgeving > gedrag

Neuropsychologische diagnostiek

• Vijf situaties voor neuropsychologische diagnostiek

1. Ontwikkelingsproblemen
2. Hersenschade
3. Evaluatie behandeling
4. Evaluatie van de ontwikkeling
5. Ondersteuning van keuzen in opvoeding, onderwijs en beroepskeuze bij kinderen met een problematische ontwikkeling

Welke groepen kinderen?

• Kinderen met identificeerbare of verdachte hersendysfuncties:
  • Leerstoornissen
  • Psychiatrische stoornissen en gedragsstoornissen
  • Aangeboren en verworven hersenstoornissen
  • Neurologische stoornissen

Neuropsychologische diagnostiek

• Neurocognitieve functies: aandacht, informatieverwerkingssnelheid, motoriek, geheugen, perceptie, taal, denken, executieve functies, sociale cognitie, etc.
  • Geen onderzoek naar persoonlijkheid of temperament. Wel emotiewaarneming en emotiekennis.
• Neuropsychologische testbatterij
  
  • Een serie taakjes die verschillende neurocognitieve functies meten
  • Volledig of deelonderzoek
  • Probleem: tijdrovend, kostbaar, taken voor volwassenen zijn vereenvoudigd (zijn die wel valide?), pre-injury situation, task-impurity problem, multiple testing.
• Neuropsycholoog: Uitspraken op cognitieve niveau
• Task-impurity: je meet niet maar 1 functie. Je meet altijd meerdere dingen (bijv. onthouden van de instructie) > taken zijn dus niet zuiver.
• Multiple testing: prestatie van de ene test heeft invloed op de volgende test.

Anamnese

• Problemen tijdens zwangerschap
  • Bijv. roken, drinken, stress
• Complicaties rond de geboorte
  
  • Te vroege geboorte of laag geboortegewicht, asfyxia
• Medische complicaties
  
  • Hersenvliesontsteking, koortsstuipen, hersenletsel
• Problemen tijdens ontwikkeling
  
  • Laat met bereiken ontwikkelingsmijlpalen
• Schoolproblemen
  
  • Geen of weinig effect extra ondersteuning
• Erfelijke ziekten in de familie

Neurocognitieve ontwikkeling

• Motoriek (fijne en grove motoriek, balans, oog-hand coördinatie)
• Taal en spraak (receptief, expressief, fonetische waarneming, spelling, vloeiendheid)
• Perceptie (visueel, auditief, tactiel, en kinestetisch), constructief (kopiëren van complexe figuren) en visuomotoriek (oog-hand coördinatie)
• Leren en geheugen (korte- en lange termijngeheugen, snelheid van informatieverwerking, leerprocessen)
• Aandacht (volgehouden aandacht, selectieve aandacht, gefocusseerde aandacht) en executieve functies (werkgeheugen, inhibitie, planning, flexibiliteit)
• Emotie en sociale cognitie (emotieregulatie, emotiekennis, empathie, sociale signalen)
• Algemeen IQ, schoolse vaardigheden (lezen, schrijven en rekenen), en gedragsmatig functioneren

Benaderingen

• Gefixeerde testbatterijen (ANT, NEPSY II)
  • NEPSY II
    • 6 functiedomeinen:

1. Aandacht en executieve functies
2. Taal
3. Sensomotorische integratie
4. Visueel ruimtelijke informatieverwerking
5. Geheugen en leren (bijv. gezichten onthouden > korte termijn geheugen)
6. Sociale cognitie

• Eclectische testbatterijen (subtesten IQ-testen): testen zelf bij elkaar zoeken
• Kwalitatieve testbatterijen: kwalitatief > hoe komt iemand tot een oplossing?
• Procesbenaderingen (TEACH)
• Functionele evaluatie (Rivermead Test of Behavioral Memory for Children): kijken naar dagelijks functioneren

Executieve functies

• Werkgeheugen: de capaciteit (verbale of visuele) informatie voor enige tijd vast te houden, zodat met deze informatie actieve bewerkingen uitgevoerd kunnen worden.
• Inhibitie
  
  • Motorische inhibitie: het vermogen om een dominante (vaak ongeschikte) response te onderdrukken.
  • Aandachtcontrole: het kunnen focussen van de aandacht en het tegelijkertijd onderdrukken van de storende invloed van irrelevante of misleidende visuele informatie.
• Cognitieve flexibiliteit of task switching of attention shifting: het vermogen flexibel te kunnen switchen tussen taken of situaties.
• Planning: het vermogen complexe acties mentaal voor te bereiden door de acties in subhandelingen op te delen en in de juiste volgorde te plaatsen en evt. uit te voeren.

Voorbeelden van executieve functie taken

• Taken voor volwassenen en kinderen
  • Inhibitie: Strooptaak, Go/ No-Go taak, flanker taak
  • Cognitieve flexibiliteit of task switching: Wisconsin Card Sorting test, Dimensional Change Card Sort
  • Selectieve aandacht: Visual search task
  • Verbaal werkgeheugen: Backward Digit/ Word Span taak (NP: 1-5-3-9 Kind: 9-3-5-1)
  • Visueel-spatieel werkgeheugen: Dot matrix task
  • Planning: Trail making taak , Tower of London