Wat is een praktijkvoorbeeld van de Dynamische Theoriegestuurde Profielinterpretatie? - Chapter 16

In dit hoofdstuk wordt een voorbeeld gegeven van een DPT van de NVM. Hierbij zijn de volgende vragen gesteld:

• Is er sprake van een borderline persoonlijkheidsstoornis?
• Wat is de persoonlijkheidsstructuur van een cliënt?
• Hoe valt de non-respons op de behandeling te verklaren?
• Welk behandelbeleid zal ingezet moeten worden?

De NVM wordt gebruikt om een hypothese op te stellen over de persoonlijkheidsstructuur en de innerlijke dynamiek van de patiënt. Dit kan helpen bij het verklaren van klachten en een slechte respons (een laag effect) van de behandeling. Naast de NVM wordt ook de MMPI-2 afgenomen om zo meer inzicht te krijgen op de verhouding tussen de structurele kenmerken van persoonlijkheid (NVM) en de bijdragen van state-factoren (MMPI-2) op de psychopathologie (psychische stoornissen). Er wordt ook een vragenlijst afgenomen om te kijken of er sprake is van psychotypische trekken, omdat cognitieve desorganisatie kenmerkend is voor patiënten die niet voldoende reageren op behandelingen. 

Daarnaast zijn er enkele platen van de Thematische Apperceptie Test (TAT) afgenomen. De verhalen die de patiënte erbij bedenkt, worden gescoord op basis van inhoud en de emotionele thema’s in deze verhalen. Dit wordt gedaan aan de hand van de Social Cognition and Objectrelation Scale (SCORS). Met de SCORS worden vier aspecten van de persoonlijkheid gemeten:

• De mate van integratie en rijpheid van de persoonlijkheid;
• De mate van sociaal inzicht en sociale realiteitszin;
• De mate waarin de patiënt is gericht op relaties met anderen;
• De mate waarin de patiënt investeert in relaties met anderen.

Wat zijn de aanmeldingsklachten en eerdere psychiatrische diagnostiek?

De casus is een 34-jarige vrouw. Zij heeft last van intrusies (vervelende, opdringerige, klachten) en dwangklachten. Zij heeft intrusies die gaan over dat zij kwetsbare wezens (een mens of een dier) iets aandoet. De vrouw heeft twaalf jaar contacten in de GGZ. Haar eerste aanmelding ging over een ernstige depressieve periode nadat ze een lichamelijke ziekte heeft meegemaakt. Hier was ze een jaar voor in behandeling. Zeven jaar na deze behandeling kwam zij opnieuw in een ernstige depressie en deed ze zelfs een zelfmoordpoging. Ook is ze verslaafd aan alcohol (geweest) en hier is ze ook voor behandeld. Twee jaar geleden werd er bij deze mevrouw een stemmingsstoornis NAO (Niet Anders Omschreven) en een angststoornis NAO gediagnosticeerd.

Wat is de voorgeschiedenis van de patiënte?

De vader van deze mevrouw overleed toen zij drie jaar oud was. Dit was onverwachts en traumatisch voor de patiënte. Haar moeder kreeg later een nieuwe relatie. Na het overlijden van haar vader was er veel ruzie in de familie met soms ook fysieke bedreigingen. De moeder van de patiënte was ook vaak boos op haar.

Wat is de huidige leefsituatie van de patiënte?

De patiënte woont samen. Haar relatie is goed, maar ze hebben wel wat problemen gehad. Zij werkt nu in de zorg. Op dit moment ervaart zij een grote druk in haar leven, omdat zij moet zorgen voor haar zieke schoonvader, die bij de patiënte en haar partner woont.

Wat is de reden voor het huidige psychodiagnostisch onderzoek?

Dit onderzoek werd aangevraagd door de huidige behandelaar van de patiënte. Zij heeft namelijk een cognitieve gedragstherapeutische behandeling gehad, maar dit heeft weinig effect gehad. De behandelaar denkt dat de persoonlijkheidskenmerken van de vrouw te maken hebben met de klachten die zij ervaart. Hij wil daarom meer inzicht in haar persoonlijkheid, om op basis daarvan een andere behandeling op te stellen.

Hoe ging het gesprek met de patiënte?

De patiënte ziet er verzorgd uit. Zij is vriendelijk en coöperatief. Ook praat zij snel. Er is sprake van normaal oogcontact. Soms kijkt ze wat de lucht in en ze geeft hierbij aan dat zij dit doet om overzicht over haar gedachten te houden. Haar stemming is normaal: tijdens het onderzoek voelt zij zich niet somber.

Zij vertelt dat ze niet goed weet wie ze vroeger was. Anderen vonden dat zij zich heel erg aanpaste om conflicten te voorkomen. Ze vluchtte ook lange tijd in een fantasiewereld waarvan zij wist dat deze niet echt was. Toch vond ze het wel prettig om dit te doen, vooral bij tijden van stress. Later besloot ze om dit niet meer te doen en op zoek te gaan naar haar ware zelf. Sindsdien voelt ze zich veel beter. Daarnaast heeft ze ook veel inspanningen gedaan om haar levensstijl te verbeteren (minder alcohol drinken, gezonder eten). Ondanks deze inspanningen geeft ze aan veel last te hebben van piekeren en onrust. Ze heeft hier bijna dagelijks last van. Het piekeren voelt ook dwangmatig. Ze blijft namelijk hangen in de ergst mogelijke scenario’s die te maken hebben met een dier of een kind iets aan te doen. Zo heeft zij vorige maand een baby katje gekregen. Toen ze zag hoe kwetsbaar dit katje was, dacht ze dat zij heel makkelijk dit beest iets aan kan doen. Deze gedachte werd uiteindelijk heel groot in haar hoofd. Zij geeft aan dat dit soort dingen haar vaak gebeuren. 

Ook vertelt ze dat ze erg onzeker is over zichzelf. Anderen zien haar echter als een sterke vrouw, als een zelfverzekerd iemand. Mensen zouden graag tegen haar praten, ook over hun problemen. Ze geeft aan dat ze enerzijds sterk en enerzijds onzeker is. Ook geeft ze aan dat ze erg onrustig en ondernemend is. Ze vindt het heel moeilijk om ‘niks’ te doen en dreigt hiermee in de problemen te komen. Ze heeft nu ook al last van problemen zoals lichamelijke klachten en moeheid. 

Wat is de beschrijvende persoonlijkheidsdiagnostiek?

De patiënte blijkt niet te voldoen aan de criteria van de obsessief-compulsieve stoornis. Ook voldoet zij niet aan de criteria voor een paranoïde stoornis of een schizotypische stoornis. Het valt wel op dat de patiënte doet aan magisch denken. Ook voldoet zij aan drie van de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis, namelijk:

• Recidiverende suïcidale gedragingen of automutilatie;
• Een zeer reactieve stemming;
• Inadequate, intense woede of moeite om kwaadheid te beheersen.

Ook haar schizotypische trekken zijn onderzocht. Zij scoort vrij hoog op desorganisatie, wat inhoudt dat zij onder emotionele druk snelle verwarring ervaart.

Hoe luidt de verklarende diagnostiek met behulp van de DTP van de NVM?

Op de NVM scoort de patiënte benedengemiddeld op Extraversie, gemiddeld op Ernstige Psychopathologie en laag op de Verlegenheidsschaal. Ook scoort zij zowel hoog op Somatisatie als op Negativisme. Binnen de DTP wordt haar NVM-profiel geclassificeerd als een ‘as-if’ profiel. Dit is een profiel dat past binnen de borderline persoonlijkheidsorganisatie. Zij scoort dus laag op extraversie, maar ook laag op verlegenheid. Deze discrepantie kan worden verklaard binnen de DTP geïnterpreteerd met behulp van wetenschappelijke theorieën. Uit de literatuur blijkt dat mensen met dit profiel vaak gevoelig zijn, maar tegelijkertijd sociaal stevig en assertief. Dit is vaak bij mensen die vroeg volwassen moesten zijn, op een moment dat zij er (psychisch en/of biologisch) nog niet aan toe waren. Zij hebben vooral geleerd om te overleven in plaats van te hechten en samen te werken met anderen. Vaak mocht kwetsbaarheid niet getoond worden. Ook zijn zij in hun vroege ontwikkeling niet gezien en bevestigd in wie zij waren, maar hebben zij zich moeten aanpassen aan de wensen van anderen (ouders). Daarom zijn zij heel goed in zich aanpassen naar anderen, maar is er een gebrek van een intern zelfgevoel. Zij zijn heel afhankelijk van bevestiging. Als zij deze bevestiging niet krijgen, voelen zij zich leeg, angstig en verlaten. Er is een grote behoefte aan affectie, maar tegelijkertijd is wat de ander kan bieden nooit goed genoeg. 

Het gevoelsleven van deze mensen met een ‘as-if’ borderline persoonlijkheidsprofiel is niet gementaliseerd. Dit houdt in dat zij hun gevoelens niet goed begrijpen. Hierdoor is er vaak sprake van onrust, moeite met inactiviteit en niet te begrijpen angstgevoelens. Ook kan er binnen relaties sprake zijn van een enorme behoefte aan aandacht en zorg, waar de partner vaak niet aan kan voldoen. Dit leidt tot boosheid en verlatingsangst. 

De hoge score op somatisatie en negativisme houdt in dat de patiënte afhankelijk, steunzoekend en affectiebehoeftig (behoefte aan liefde) is. 

Wat zijn de resultaten van de MMPI-2?

De validiteitsschalen van de MMPI-2 laten zien dat de patiënte de vragen eerlijk heeft ingevuld. Uit de resultaten blijkt dat er veel ongenoegen en boosheid is, maar ook dat de patiënt veel moeite doet om deze boosheid niet te uiten. Zij probeert zo lang mogelijk vriendelijk te zijn en te blijven. Toch kan een ander wel haar boosheid voelen, ook al probeert zij dit niet te uiten. Aan de ene kant wil ze graag sociale affectie, maar aan de andere kant vertrouwt ze anderen niet zo. Ook is er de onderliggende gedachte dat anderen haar toch niet zouden begrijpen. Ook lijkt er sprake te zijn van een gebrekkige identiteitsontwikkeling, een hoge mate van naïviteit en wisselende gevoelens tussen autonomie en afhankelijkheid. Haar woede uit zich vooral in lichamelijke klachten. 

Ook lijkt het erop dat de patiënte door middel van cognitieve controle heftige emoties uit de weg probeert te gaan. Dit uit zich in dwangmatigheid en sterk piekeren. Zij kan sociaal open en toegankelijk zijn, maar onderliggende moeite hebben om diepergaand contact met anderen aan te gaan. Ook heeft zij een lage score op de 0-schaal van de MMPI. Binnen de DTP wijst dit op onveilige vroege hechtingsomstandigheden. 

Wat zijn de resultaten van de Thematische Apperceptie Test (TAT)?

De TAT is gebruikt om de innerlijke dynamiek van de patiënte te bekijken. Ook kan het zijn dat de TAT leidt tot nieuwe hypothesen die dan verder moeten worden onderzocht. Bij de TAT is er sprake van een inhoudelijke analyse van de emotionele thema’s en door vaststelling van vier domeinen van Sociale Cognitie: Complexiteit van beelden van zelf en anderen (COM), Affecttoon van Relaties (AT), Emotioneel Investeren in Relaties (EI) en Zicht op Sociale Causaliteit (SOC).

De hypothese vanuit de NVM is dat er sprake is van een borderline persoonlijkheidsorganisatie. Dit betekent dat er sprake is van matige integratieve, reflecterende en mentaliserende vermogens. Bij druk is er dan sprake van slechte afweer (zoals dwanggedachtes, piekeren). Ook was er de verwachting dat er thema’s zoals kracht en overleven zullen verschijnen wanneer de cliënte een verhaal moest verzinnen over wat er op getoonde platen te zien was. Op basis van de verhalen van de cliënte kan er opgemaakt worden dat zij doet aan magisch denken. Voorbeelden van dit magisch denken zijn:

Plaat 1 (jongen met een viool): “Hij is een wonderkind”;

Plaat 2 (boerenlandschap): “Zij was eerst arm, uiteindelijk gaat ze studeren en wordt zij hooglerares.”;

Plaat 10 (twee gezichten bij elkaar): “Hij is net ontslagen door zijn directeur en zij hebben bijna geen geld. Dan zegt hij dat hij wel een andere baan zoekt en dat alles dan goed komt. Op een bepaald moment vindt hij iets, als een wonder. Dan krijgt hij een hele goede baan en worden zij rijk.”.

Uit de TAT blijkt ook dat er sprake is van angst voor introspectie (naar binnen kijken) en een angst voor de confrontatie met ongewenste gevoelens:

Plaat 5 (vrouw in deuropening): “Ze hoorde iets, ze hoorde iets. Iets raars en toen kwam ze naar beneden om een kijkje te nemen. Wat er aan de hand was … Ze doet de deur weer dicht. Dit lijkt net op een scene uit een Twilight Zone film. Grappig.”

Ook is er sprake van verdriet om verlating en zijn er pogingen om dit te voorkomen

Plaat 3 (een man en een vrouw): “Hij heeft toch voor zijn eigen vrouw gekozen en zegt tegen haar dat het voorbij is. Zij probeert hem alsnog te verleiden. Zij denkt… het gaat mij niet lukken om hem helemaal voor mijzelf te krijgen.”

Plaat 4 (een persoon bij een bankje): “Ik denk dat het een vrouw is die verdrietig is. Haar man heeft haar verlaten.”

Plaat 13 (man bij een bed met een halfnaakte vrouw): “Hij vindt nooit meer de liefde van zijn leven en zij zal hem altijd blijven achtervolgen. Hij heeft het gevoel dat hij een deel van zichzelf kwijt is.”

Wat zijn de bevindingen?

De cliënte beschrijft vooral het gedrag en het gedrag van het moment zelf zonder dat zij stabiel karaktertrekken benoemt. De emoties die zij noemt werkt zij niet verder uit en deze emoties kunnen ook snel omslaan van positief naar negatief zonder enige onderbouwing. 

Betreft de affecttoon van relaties is er opgemerkt dat de stemming vooral neutraal is, met een kleine verhoging van positief affect. 

Betreft de emotionele investering in relaties blijkt dat mensen alles moeten doen, er is geen troost of liefde naar elkaar. 

Emoties en gedrag lijken vooral veroorzaakt door externe invloeden. Sommige dingen lijken een beetje onlogisch. 

Wat is de reflectie op het gebruikte materiaal?

De hypothese op basis van de NVM is dat er sprake is van een borderline persoonlijkheidsorganisatie met het type ‘as-if’. Er is ook sprake van een identiteitsdiffusie, een relatief lage integratieve en reflectief vermogen en het gebruik van onontwikkeld afweermechanismen (piekeren, dwangmatigheden). Op basis van het gesprek kan er inderdaad gesteld worden dat er sprake is van een identiteitsdiffusie. Dit houdt in dat er snelle stemmingswisselingen zijn en dat er gevoelens van onrust zijn bij inactiviteit. Ook is er, op basis van de MMPI-2, te zeggen dat zij de neiging heeft om haar gevoelens van woede te uiten. De TAT-resultaten geven aan dat er matig integratieve, reflecterende en mentaliserende vermogens zijn. Ook lijkt er inderdaad sprake te zijn van onrijpe afweermechanismen. Ook magische fantasieën behoren tot haar afweer. Er is ook sprake van verlatingsangst: wanneer de cliënte wordt verlaten, lijkt zij een deel van zichzelf te verliezen. Ook is het zo dat als er geen mensen om haar heen zijn, zij een slecht inzicht heeft in oorzaak-gevolg. Zij blijkt dus afhankelijk van anderen als extern kader.

Ook is het opvallend dat zij redelijk positief is, maar minimaal emotioneel investeert in relaties.

Wat is het antwoord op de vraagstellingen?

Er is geen sprake van een borderline persoonlijkheidsstoornis.

Wat is de persoonlijkheidsstructuur van de cliënte?

Het gaat om een van nature gevoelige vrouw die in haar vroege ontwikkeling onvoldoende is bevestigd in haar behoefte aan zorg, veiligheid en aandacht. Hierdoor heeft zij een bepaalde kracht ontwikkeld, maar is zij wel sterk afhankelijk van anderen voor bevestiging. Zij past zich maximaal aan aan anderen: dit heeft zij zo geleerd in haar kindertijd. Gevoelens van woede zijn ontstaan door dat zij moest overleven. Zij kan deze gevoelens niet goed mentaliseren (begrijpen). De gevoelens van woede maken haar heel bang. Zij wil ook dat deze gevoelens er liever niet zijn en zij probeert ze dan ook dwangmatig te controleren.

Het lastige bij deze cliënt is dat zij een neiging heeft tot magisch denken. Zo hoopt zij op magische oplossingen voor problemen. Wat haar helpt is om haar gedachten aan anderen te vertellen, dan verdwijnen de gedachten direct. Dit houdt in dat er sprake is van een equivalent mode, wat wil zeggen dat zij heel erg afhankelijk is van anderen als extern kader. Met andere woorden, zij kan zichzelf niet rustig krijgen, zij heeft hier anderen voor nodig. Zij heeft ook anderen nodig voor een behoud van haar zelfgevoel.

Hoe valt de non-respons op de behandeling te verklaren?

Omdat er een tekort is aan integratieve en mentaliserende vermogens bij deze vrouw, zal een behandeling puur gericht op cognities niet voldoende zijn. De cliënte moet leren ‘te voelen’.

Ook kunnen er andere verklaringen zijn voor de lage effectiviteit van de behandeling, namelijk dat zij een gebrek aan vertrouwen in anderen heeft, dat ze erg afhankelijk van anderen is. Ook is er de neiging om confrontaties met haar eigen gevoelens uit de weg te gaan en een neiging op somatiserende reacties op psychische stress. 

Wat zijn de aanbevelingen voor de behandeling van de cliënte?

Zoals al genoemd is een mentaliserende behandeling aanbevolen. Ook moet er een behandelaar zijn die goed kan omgaan met de ambivalenties van de patiënt rondom afhankelijkheid en onafhankelijkheid. De cliënte moet leren om zelf de regie te houden, maar ook dat een beetje afhankelijk zijn van anderen niet per se slecht is. Het is heel belangrijk dat de patiënte op zoek kan gaan naar zichzelf. Ook is de hypothese dat de intrusies die de cliënte heeft zullen verminderen wanneer de bron van deze intrusies bekend is. Daarnaast moet het magisch denken van de cliënte worden uitgedaagd. Zij moet leren dat gevoelens gewoon gevoelens zijn en dus niet per se gevaarlijk. De positieve factoren zijn de kracht van de cliënte die zij heeft laten zien door haar levensstijl te veranderen en een relatie met haar partner te houden. Ook haar sociale en op anderen gerichte instelling zijn positieve factoren.

Wat is de toegevoegde waarde van de DTP van de NVM?

Als de NVM alleen volgens de handleiding zou worden geïnterpreteerd, zou de conclusie als volgt zijn: “Deze cliënte is niet-extravert en dus niet zo sociaal actief. Tegelijkertijd is zij niet verlegen en juist sociaal open. Er is weinig ernstige psychopathologie. Zij heeft de neiging om op spanningen te reageren met lichamelijke klachten en heeft een negatieve houding ten opzichte van anderen en haar omgeving.”

Op basis van de DTP is de conclusie dat het zelfbeeld van de cliënte kwetsbaar is en vooral extern gereguleerd is. Er is sprake van identiteitsdiffusie en de integratieve en mentaliserende vermogens van de cliënte zijn laag. Hierdoor kan zij woede niet begrijpen en verweren. Ook is het zo dat haar lage vermogen voor het aangaan van sociale relaties laag is, omdat zij vroeg in haar leven niet bevestigd is in haar behoeften voor affectie. Daarnaast zou de NVM geen gebruik maken van indirecte methoden zoals de TAT. Om deze redenen wordt met de NVM de ernst van de psychopathologie onderschat. De DTP meet dus op een ‘dieper’ niveau en biedt ook een verklaring voor de oorzaak/oorsprong van haar klachten en geeft aanwijzingen voor verdere behandeling. Op basis van de DTP was de conclusie dan ook om aandacht te besteden aan het kwetsbare, extern gereguleerde zelfbeeld en rekening te houden met haar matig integratieve en mentaliserende vermogens. Ook moet er rekening worden gehouden met haar moeite met hechten en toewijding aan relaties, ondanks haar sociaal open en toegankelijke houding die anderen zien.