Wat is dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek? - Chapter 12

Wat is de Dynamische Theoriegestuurde Profielinterpretatie?

De Dynamische Theoriegestuurde Profielinterpretatie (DTP) is een interpretatiemodel voor structurele persoonlijkheidsdiagnostiek. Dit hoofdstuk gaat over de DTP van de Nederlandse Verkorte MMPI. 

Wat is de Nederlandse Klinische Persoonlijkheidsvragenlijst (NKPV)?

De NKPV is een parallelversie van de NVM (Nederlandse Verkorte MMPI). De NKPV bestaat uit dezelfde vijf schalen die de NVM ook bevat. Elke schaal bevat 20 items en er is ook een narcismeschaal toegevoegd. Wat er over de NVM wordt gezegd is ook voor een groot deel van toepassing op de NKPV.

Wat is het verschil tussen descriptieve en structurele diagnostiek?

Beschrijvende of descriptieve psychodiagnostiek bestaat uit het in kaart brengen van klachten en stoornissen. De structurele diagnostiek daarentegen richt zich vooral op de onderliggende mechanismen van deze klachten of stoornissen. Voorbeelden van deze onderliggende mechanismen zijn draagkracht, dynamiek en de integratieve vermogens van een individu. Descriptieve diagnostiek kan vooral als onderkenning worden gezien en structurele meer als verklarend. Het doel is namelijk om te verklaren hoe psychopathologie is ontstaan en hoe deze verloopt bij een cliënt. Het doel is dus om de klachten en stoornissen (de psychopathologie) van iemand ‘in te kleuren’. 

Structurele diagnostiek is vooral gebaseerd op het feit dat cliënten met dezelfde soort stoornissen individueel erg van elkaar verschillen op gebieden zoals hechtingsstijl, zelfbeeld, emotieregulatie en sociaal inzicht. Deze verschillen kunnen bepalend zijn voor de duur, de aard en de kosten van een behandeling. Het wordt aangeraden om descriptieve, beschrijvende en structurele diagnostiek bij met elkaar te combineren.

Structurele diagnostiek is vaak theoriegestuurd. Een voorbeeld hier van is het psychodynamische model van de Core Conflictual Relationship Theme-methode die is ontwikkeld door Luborsky. In dit model worden conflicten en patronen in relaties met anderen afgeleid uit de verhalen die mensen vertellen over hun relaties met anderen. Dit kan bijvoorbeeld gaan over de wensen die iemand had, hoe anderen op deze wensen reageerden en hoe zij zich voelden bij deze reactie.

Ook is er het structurele model van persoonlijkheidsorganisatie (PO) die is ontwikkeld door Kernberg. In dit model staan gedrag, beleving, motieven en affectregulatie centraal. Deze zouden worden verklaard door de mate van identiteitsintegratie, complexiteit en diepgang van relaties met anderen, ontwikkeling van gewetensfuncties, agressieregulatie, vormen van afweer en verhouding tot de realiteit.

De DTP van de NVM wordt voornamelijk op basis van het model van Kernberg gedaan. In dit model is ook de hechtingstheorie belangrijk, omdat deze op basis van vroege leerervaringen in de kindertijd problemen in de adolescentie of volwassenheid kan verklaren.

Voor het cognitieve kader is het model van de cognitieve casusconceptualisatie ontwikkeld. Dit model probeert een verklaring te bieden voor psychopathologie door te kijken naar wat uitlokkende en instandhoudende externe en interne factoren zijn voor de psychopathologie.

Er is vaak sprake van the rich get richer; patiënten die hoger functioneren (intelligentie) doen het beter bij behandelingen dan patiënten die lager functioneren. Ook blijkt het dat het belangrijk is om interventies (behandelingen) aan te passen aan de persoonlijkheidsorganisatie van een cliënt.

Wat is persoonlijkheidsorganisatie?

Persoonlijkheidsorganisatie is een belangrijk begrip binnen de structurele diagnostiek van een patiënt. Kernberg beschreef deze persoonlijkheidsorganisatie als eerst waarbij hij drie niveaus van persoonlijkheidsorganisatie onderscheidde. Deze zijn in ernst oplopend;

• De neurotische persoonlijkheidsorganisatie (NPO).
• De borderline persoonlijkheidsorganisatie (BPO).
• De psychotische persoonlijkheidsorganisatie (PPO).

Op welk niveau een cliënt zich bevindt wordt bepaald aan de hand van drie criteria: identiteitsintegratie, rijpheid van de afweermechanismen en realiteitstoetsing. Identiteitsintegratie gaat over hoe goed een individu zichzelf en anderen om hem heen op geïntegreerde en betekenisvolle wijze kan waarnemen. Om om te gaan met deze waarnemingen, maken mensen gebruik van afweermechanismen. Realiteitstoetsing gaat over hoe goed een individu in staat is om zich af te sluiten van de buitenwereld, hoe goed hij onderscheid kan maken tussen binnen- en buitenwereld en fantasie en realiteit van elkaar kan onderscheiden.

Welke veranderingen op het gebied van de persoonlijkheidsdiagnostiek hebben plaatsgevonden?

De DSM-5 heeft een aantal aanpassingen vergeleken met de vorige edities. Er was namelijk veel kritiek op de vorige versie. Zo wees men er op dat individuen met dezelfde classificaties onderling veel van elkaar konden verschillen met betrekking tot etiologie, draagkracht en persoonlijkheidstrekken. Ook was er sprake van hoge comorbiditeit bij de verschillende diagnostische classificaties. Ook is het moeilijk om een grens te trekken tussen wat ‘normaal’ en ‘abnormaal’ is. Deze grens zou moeten worden vervangen door een continuüm, waarin de ernst van klachten worden weergegeven.

In de DSM-5 staan nu structurele kenmerken zoals de mate van identiteitsintegratie en stabiliteit van het zelfgevoel centraal. Ook wordt er gekeken naar de persoonlijkheidskenmerken van een patiënt. De persoonlijkheidstrekken waarop een patiënt beoordeeld kan worden, zijn: Negatieve Affectiviteit, Antagonisme, Afstandelijkheid, Ontremming tegenover Compulsiviteit en Psychoticisme.

Wat is de Dynamische Theoriegestuurde Profielinterpretatie van de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM)?

De profielinterpretatie van de NVM is: De NVM is een persoonlijkheidsvragenlijst die bestaat uit 83 items. Er zijn vijf subschalen geconstrueerd op basis van een factoranalyse: Negativisme, Somatisatie, Verlegenheid, Psychopathologie en Extraversie.

De NVM vermindert ook de invloed van de state (dat het meer een momentopname is) die de MMPI bevatte. Ook was de MMPI bedoeld om psychiatrische kenmerken vast te stellen en niet om persoonlijkheidskenmerken vast te stellen.

Verder moet er eerst worden ingegaan op twee verschillen: een statistisch beschrijvende of klinisch interpreterende wijze. Een goede psychodiagnosticus maakt gebruik van beide manieren om tot conclusies te komen. Wel is er sprake van verschil tussen diagnostici, op basis van of zij beschrijven of klinische interpretaties belangrijker vinden. Binnen de klinische wijze worden alle gegevens (gesprekken, observaties, tests) geïntegreerd. Een klinisch diagnosticus ziet antwoorden op een vragenlijst niet als een manier om een duidelijker beeld te krijgen van wat er met de patiënt aan de hand is. Hij of zij ziet deze self-reports meer als een manier om duidelijk te krijgen hoe de patiënt over zichzelf denkt. Er kunnen ook tegenstrijdigheden worden gerapporteerd door de patiënt. Het is dan aan de klinische diagnosticus om te bepalen hoe deze tegenstrijdigheden kunnen worden verklaard.

Lage scores betekenen daarom niet altijd dat er geen sprake is van psychopathologie, maar dat de cliënt lage psychopathologie rapporteert (dus de letterlijke betekenis). Dit kan verklaard worden door dat de patiënt het moeilijk vindt om bepaalde dingen toe te geven of dat hij of zij niet goed de invloed van zijn psychopathologie merkt.

Lage scores kunnen daarom geïnterpreteerd worden als een gebrek aan inzicht bij de cliënt. Dan kunnen er mensen die de patiënt goed kennen gevraagd bevraagd worden: zij hebben wellicht meer inzicht dan de cliënt zelf. Ook kan er gebruik worden gemaakt van projectieve tests, omdat deze het onbewuste van de cliënt beogen te bespiegelen. De discrepantie die dan wordt gevonden tussen de resultaten van een zelfrapportage en projectieve tests zouden veel waardevolle informatie kunnen opleveren.

Hoe wordt er betekenis gegeven aan de verschillende schalen in de NVM?

Een belangrijk ander kenmerk van de DTP is dat aan de verschillende schalen van de NVM op basis van theorie een ruimere betekenis wordt toegekend dan staat beschreven in de handleiding. Hiermee komen we ook verschillende vormen van validiteit. 

Wat is soortgenootvaliditeit?

De soortgenootvaliditeit is de empirisch-statistische relatie van een construct (bijv. verlegenheid) met andere constructen. Tussen het construct verlegenheid in de NVM en Sociale Inadequatie van de Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst worden hoge correlaties verwacht, omdat deze twee met elkaar samen zouden moeten hangen.

Wat houdt een moderatie relatie tussen twee trekken in?

Een moderatie houdt in dat het effect van een variabele (X1) op de uitkomst (Y) wordt beïnvloed door een andere, onderliggende variabele (X2). Zo is een hoog niveau van Negatieve Affectiviteit gecombineerd met een hoog niveau van Controle geassocieerd met internaliserende symptomen zoals angst en depressie. Een hoog niveau van Negatieve Affectiviteit en een laag niveau van Controle is geassocieerd met externaliserende symptomen zoals impulsiviteit, agressie en middelenmisbruik.

Wat is de contextgebonden functie van een persoonlijkheidskenmerk?

Een persoonlijkheidstrek kan meerdere functies hebben die afhankelijk is van de context. Zo kunnen hoge scores op ongunstige traits (trekken) positief zijn. Zo kan een hoge score op Zelfgenoegzaamheid (NPV) een beschermende functie hebben bij overmatige betrokkenheid bij andere mensen. Bij narcisme is een hoge score op trek een aanwijzing voor egocentrisme.

Wat is constructvaliditeit?

Bij deze vorm van validiteit wordt er vooral gekeken naar de theorie. Is er op basis van literatuur een goede definitie van het construct beschikbaar en worden alle relevante aspecten van het construct gemeten? Om dit te verduidelijken, worden de constructen ‘verlegenheid’, ‘somatisatie’ en ‘extraversie’ besproken.

Uit welke aspecten bestaat verlegenheid?

Dit construct bevat dingen zoals gedrags- en emotionele disinhibitie, differentiatie en veilige gehechtheid. Hier moet dus naar gekeken worden wanneer de hoogte op een score ‘verlegenheid’ wordt bepaald.

Uit welke aspecten bestaat somatisatie?

Somatisatie gaat over de aanwezigheid van klachten in het lichaam. Als een psychiatrisch patiënt weinig somatische klachten rapporteert, kan dit iets zeggen over de mate van verbondenheid met zijn eigen lichaam: de negatieve cognities (klachten) zijn dus niet embodied (belichaamd). Wanneer dit het geval is er vaak sprake van klachten zoals dat ‘door het bomen het bos niet meer gezien wordt’.

Het alexithymiemodel van Lane is hierbij belangrijk. Dit model stelt dat fysieke gewaarwording de eerste stap is voor een emotionele gewaarwording. Eerst is er een bodily self en later pas worden emoties ontwikkeld. Later is er pas een psychologisch zelf, die een integratie maakt van de lichamelijke klachten en gedachtes die erbij horen.

Fysieke gewaarwording is ook belangrijk voor het aangaan van relaties met anderen. De Somatisatie schaal van de NVM is afgeleid van de schaal ‘Hysterie’ van de MMPI.

Lage scores op somatisatie kunnen dus wijzen op het onvermogen om heftige emoties te voelen en te reguleren en een gebrek aan sociale gerichtheid. Lage scores op somatisatie kunnen dus wijzen op problematische sociaal-emotionele informatieverwerking. Dit kan zich uiten in moeite met schakelen, plannen, organiseren en een gebrek aan sociaal inzicht.

Hoge scores op somatisatie wijzen op de neiging tot afhankelijkheid en de neiging om emotionele reacties te vertalen in somatische klachten. Bij sommige cliënten kunnen hoge scores helpen voor een goede behandeling. Welke score gewenst is bij een cliënt moet de psycholoog bepalen.

Uit welke aspecten bestaat extraversie?

Extraversie is gerelateerd aan impulsiviteit, een laag niveau van arousal (activatie van het zenuwstelsel) en daardoor een hogere behoefte aan prikkels.

Wat is de incrementele validiteit van het profiel?

Om betekenis te verlenen aan constructen kan er gebruik worden gemaakt van een theoriegestuurde interpretatie. Op deze manier worden persoonlijkheidstrekken gecombineerd tot profielen die meer informatie opleveren dan wanneer er wordt gekeken naar de trekken afzonderlijk. Dit heet de incrementele validiteit van constructen.

Elk profiel dat wordt gecreëerd levert informatie op over de structurele kenmerken van een patiënt. Zo is een patiënt met een lage BPO (borderline persoonlijkheidsstoornis) anders dan iemand met een hoge BPO.

Wat is de werkwijze van de Dynamische Theoriegestuurde Profielinterpretatie van de NVM?

Binnen de DTP van de NVM wordt het niveau van persoonlijkheidsorganisatie afgeleid uit specifieke theoriegestuurde combinaties van ruwe scores op de NVM-subschalen Negativisme, Ernstige Psychopathologie en Verlegenheid. Binnen de DTP wordt Negativisme gezien als een maat voor subjectief ervaren negatieve affecten. Hoge scores op verlegenheid duiden op een hoge mate van controle en neiging tot inhibitie, lage scores op verlegenheid kunnen wijzen op impulsiviteit. De subschaal Ernstige Psychopathologie meet paranoïde angst, waarnemingsstoornissen en neiging tot magisch denken. Op basis van deze dimensies kunnen patiënten met verschillende stoornissen van elkaar worden onderscheiden. Elk profiel leidt tot een werkhypothese over de structurele kenmerken van de patiënt.

Wat zijn beperkingen van de DTP van de NVM?

Het interpretatieschema dat wordt gebruikt bij de NVM gaat uit van strenge grensscores (cut-off-scores). Het gebruik van cut-off-scores houdt geen rekening met de standaardmeetfout. Ook is het belangrijk dat de resultaten van de DTP van de NVM in duidelijke taal voor zo wel de patiënt als de behandelaar worden beschreven. Als een patiënt bijvoorbeeld zegt dat hij ‘een rode waas voor zijn ogen ziet’ als hij boos voelt, dan moet dit precies zo overgenomen worden.

Voor het gebruik van deze methode is er veel kennis van theoretische modellen, training, ervaring, intervisie en supervisie nodig.