Hoe verloopt gedragsobservatie in de klinische psychologie? - Chapter 4

De observatie van het gedrag van cliënten heet gedragsobservatie. Dit observeren heeft als doel dat de clinici informatie krijgen over:

• Met wie de cliënt communiceert.
• De relaties en situaties waar de cliënt bij betrokken is.
• De cliënt zelf.

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen alledaags en professioneel observeren. Bij professioneel observeren kan er onderscheid gemaakt worden tussen gestandaardiseerde methoden en ongestandaardiseerde methoden. In Nederland zijn er niet veel gestandaardiseerde observatiemethoden. Observeren wordt voornamelijk gedaan bij cliënten bij wie andere testmethoden niet voldoende informatie opleveren of niet gebruikt kunnen worden (denk aan mensen die niet kunnen lezen en daardoor geen vragenlijst in kunnen vullen).

Wat is het verschil tussen ongestandaardiseerde en gestandaardiseerde observatie?

Tijdens een ongestandaardiseerde observatie let de gespreksleider op wat de cliënt antwoordt, de manier waarop hij of zij dat doet, zijn houding en zijn non-verbale gedrag. Observatie tijdens een test verschilt van observatie tijdens een interview. Observatie tijdens een test is vooral gestandaardiseerd en observatie tijdens een interview niet. Observatie tijdens een interview kan gebruikt worden om hypothesen over de cliënt te creëren door verschillende onderdelen van zijn gedrag te beoordelen. Een voorbeeld hiervan is de status mentalis. Dit wordt standaard binnen psychiatrisch onderzoek uitgevoerd en gaat over de algemene indruk, de cognitieve functies, de affectieve functies, conatieve functies en persoonlijkheid.

Vooral gedragstherapie heeft een rol gespeeld bij de opkomst van gestandaardiseerde observatie. Hier ging het namelijk om objectief waarneembaar gedrag. Vaak is een gedragsmeting echter niet betrouwbaar en valide. Daarom wordt er de laatste tijd vooral gebruik gemaakt van zelfrapportages die worden aangevuld met ongestandaardiseerde observaties. Observatie-instrumenten worden tegenwoordig ook niet veel gebruikt in de GGZ, alleen bij mensen die bijvoorbeeld verstandelijk beperkt zijn.

Welke vertekeningen hebben invloed op observaties?

Observatie tijdens zo wel tests als interviews kan worden beïnvloed door processen waar de psycholoog zich vaak niet van bewust is. Voorbeelden hiervan zijn:

• Het leniency-effect: dit is de neiging om vrienden en bekenden hoger in te schatten op bepaalde eigenschappen.
• Het halo-effect: dit is de neiging om op basis van een algemene indruk conclusies te trekken over iemand zijn eigenschappen.
• De logicafout: dit gaat over de neiging om eigenschappen die logisch met elkaar verbonden lijken te zijn op dezelfde manier te beoordelen, terwijl deze eigenschappen niet per se met elkaar verbonden hoeven te zijn.
• De contrastfout: dit is de neiging om iemand te beoordelen op basis van een tegenstelling met wat de psycholoog zelf doet.
• Primacy en recency-effecten: dit is de neiging om meer te letten op de eerste of de laatste observaties.
• Vooral gemiddelde scores geven en het vermijden van extreme oordelen.

Ook is er een actor-observatorfenomeen. Dit houdt in dat personen geneigd zijn om de oorzaken van hun eigen gedrag toe te schrijven aan externe factoren (de situatie) en het gedrag van anderen aan interne factoren (hun persoonlijkheid).

Heuristieken zijn informatieverwerkingsstrategieën. Dit gebruiken mensen om sneller te beslissen. In een klinische context zijn vooral twee heuristieken van invloed: de toegankelijkheid (de eerder beschreven availability) en de eerste indruk (het halo-effect).

Wat zijn kenmerken van observatie?

Observatie kan worden gekenmerkt door selectiviteit en door het onderscheid tussen molair en moleculair niveau.

Selectiviteit

Observatie vindt plaats in het kader van een bepaalde vraagstelling. Bij iemand met ADHD kan er bijvoorbeeld gekeken worden naar hoe lang iemand stil kan zitten en niet naar andere dingen. Je kan niet alles tegelijk waarnemen, dus moet je selectief zijn. 

Molair versus moleculair

Er kan onderscheid gemaakt worden in het niveau waarop het gedrag wordt geobserveerd. Dit kan op molair niveau zijn, wat inhoudt dat een grotere eenheid van gedrag wordt beoordeeld, zoals sociale vaardigheid. Gedrag kan ook geobserveerd worden op moleculair niveau, dit zijn kleinere gedragingen, zoals de mate waarin een hand trilt of hoe vaak iemand knippert. Op molair niveau is de validiteit vaak hoog, maar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vaak niet. Er is namelijk veel meer te observeren. Bij moleculaire metingen is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid hoog, maar de validiteit laag, omdat er niet naar de context wordt gekeken, wat vaak belangrijk is om bepaald gedrag te kunnen begrijpen.

In welke context kunnen observaties plaatsvinden?

Observaties kunnen in een natuurlijke situatie plaatsvinden, in een laboratorium of in iets hier tussen. Reactiviteit is een probleem, dit houdt in dat cliënten op de hoogte zijn van dat zij worden geobserveerd en dit hun gedrag beïnvloedt.

Hoe observeer je in een natuurlijke omgeving?

Een natuurlijke omgeving is bijvoorbeeld het observeren van een kind op school of thuis. Een probleem hierbij is dat het vaak veel tijd kost. Ook is iemand zijn natuurlijke omgeving niet goed te vergelijken met die van andere cliënten met dezelfde problemen. Er zijn dus geen normen en deze vorm van observatie is vooral nuttig voor het bekijken van het gedrag van een cliënt door de tijd heen. Hierdoor wordt de natuurlijke omgeving vaak niet toegepast.

Hoe observeer je in gesimuleerde settings?

Een voorbeeld van observatie in gesimuleerde settings is bijvoorbeeld het observeren van iemand met agorafobie (angst voor openbare plekken zoals winkelstraten) die vooraf bepaalde opdrachten moet uitvoeren. De cliënt krijgt dus specifieke gedragsopdrachten. Dit is dus gestructureerd en daardoor kunnen cliënten onderling vergeleken worden.

Een andere situatie kan zijn dat de situatie van tevoren is bepaald, maar de cliënt geen specifieke instructies krijgt voor wat hij of zij moet doen. Bijvoorbeeld, kijken naar hoe vaak een cliënt met een dwangstoornis dingen controleert tijdens een opname.

Een laatste situatie kan zijn waarin een cliënt is opgenomen en wordt geobserveerd. Bijvoorbeeld, bij een cliënt voor een agressief delict kan er gekeken worden naar hoe hij of zij reageert op frustraties.

Wat zijn voordelen en nadelen van observeren in het laboratorium?

Het voordeel van observatie in een laboratorium is dat de situatie gestandaardiseerd (hetzelfde) is. Ook kan de (inter)beoordelaarsbetrouwbaarheid makkelijk worden bepaald: meerdere observatoren kunnen het gedrag tegelijkertijd (van achter een scherm) beoordelen. Er zijn ook nadelen, waarin de generaliseerbaarheid van de resultaten en dus de validiteit het grootste nadeel is. Ook wordt gedrag in het laboratorium beïnvloed door instructies: zo bleek dat patiënten die te horen krijgen dat het uitvoeren van specifiek gedrag (zoals dat zij spinnen moeten aanraken) belangrijk is voor het onderzoek en dus een high-demand instructie kregen, meer in staat waren om dit gedrag uit te voeren dan cliënten die een low-demand instructie kregen (probeert u alstublieft de spin aan te raken). Deze variatie in instructies beïnvloedt dus het gedrag. Een laatste nadeel is dat observatie in het laboratorium vaak heel tijdrovend is.

Wat voor soort observaties zijn er?

Er zijn verschillende soorten observaties, waaronder event sampling en time sampling.

Wat is event sampling?

In dit type observatie wordt de inhoud of kwaliteit van specifiek gedrag en de frequentie ervan gemeten. Hierbij moet het gedrag dat geobserveerd gaat worden goed en duidelijk worden omschreven. Dit wordt tijdens een specifiek periode gedaan, bijvoorbeeld wanneer een kind buikpijn heeft. Dan kan er bijvoorbeeld gekeken worden naar hoe de ouders of verzorgers reageren op de buikpijn.

Wat is time sampling?

In dit type observatie wordt het gedrag op vaste tijdstippen geobserveerd, ongeacht wat er op dat moment gebeurt. Dit wordt vooral gebruikt om de variatie van bepaald gedrag te bepalen.

Wie zijn de verschillende observatoren?

Een cliënt kan worden geobserveerd door zichzelf, een buitenstaander, maar ook iemand uit de omgeving van de cliënt. 

Zelfobservatie

Zelfregistratie is vooral geschikt voor het meten van de frequentie en van de aard van het optreden van probleemgedrag die onzichtbaar is voor anderen dan het individu zelf. Er kan hierbij wel sprake zijn van over- of onderrapportage.

Observatie door iemand uit de omgeving van de cliënt

Dit wordt vooral gebruikt bij problematisch gedrag van gezinsleden. Bij kinderen zijn de ouders en leerkrachten meestal de observators. Soms is er ook observatie door een partner. Bij deze vorm kan er ook sprake zijn van subjectiviteit. Zo kunnen partners het gedrag van de ander negatief beoordelen en zijn ouders soms geneigd om het gedrag van hun kind over het hoofd te zien.

Hoe betrouwbaar is observatie?

De stabiliteit van uitkomsten bepaalt de betrouwbaarheid van instrumenten. Bij observatoren is er sprake van interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Dit wordt meestal uitgedrukt in een correlatiecoëfficiënt zoals de Pearson-correlatiecoëfficiënt (r) of een overeenstemmingscoëfficiënt (Cohens kappa). Cohens kappa corrigeert voor kans.

Hoe werkt gestandaardiseerde observatie bij specifieke verschijnselen?

Hierin worden drie voorbeelden van observatie bij specifieke verschijnselen toegelicht, namelijk angst, vermijdingsgedrag en sociale angst.

Waar bestaan angstreacties uit?

Volgens het driefactorenmodel van Lang kunnen angstreacties op drie verschillende manieren tot uiting komen:

• Subjectief ervaren angst dat wordt gerapporteerd door de cliënt zelf. Hieronder vallen de beleving van angst en lichamelijke symptomen, cognitieve aspecten (inschatten van situaties als gevaarlijk) en negatieve verwachtingen over het eigen vermogen om adequaat op een situatie te reageren.
• Uiterlijk waarneembaar gedrag: vermijding van bepaalde situaties die angst oproepen.
• Fysiologische reacties: verhoogde hartslag, bloeddruk en spierspanning.

Bij gestandaardiseerde observatie en meting van gedrag en fysiologische reactie wordt er dus de nadruk gelegd op deze reacties.

Wat is de vermijdingsgedragtest?

Voor het observeren van vermijdingsgedrag is er de vermijdingsgedragtest. De eerste fase bestaat uit het opstellen van een lijst van moeilijke situaties. De cliënt ordent deze op moeilijkheid. In de tweede fase worden de situaties aan de cliënt van makkelijk tot moeilijker voorgelezen en moet de cliënt aangeven of hij de situatie aan zou kunnen.

Hoe verloopt de beoordeling van sociale vaardigheden en sociale angst?

Bij sociale angst zijn er twee soorten gedrag belangrijk: de mate waarin bepaalde situaties door de cliënt worden vermeden en de kwaliteit van zijn sociale vaardigheden. Dit is ook voor cliënten met schizofrenie of ernstige depressie van belang. Het is moeilijk om het vermijdingsgedrag van cliënten met sociale angst te beoordelen, omdat er vaak sprake is van reactiviteit. Ook is het zo dat er veel mensen zijn die niet sociaal angstig zijn, maar wel slechte sociale vaardigheden hebben. Daarnaast is het zo dat het sociale gedrag in een laboratorium niet correleert met sociaal gedrag in het dagelijks leven.

Situaties waarin gedrag van deze cliënten geobserveerd kunnen verdeeld worden in ongestructureerde (gesprekken) en gestructureerde situaties. Bij gestructureerde situaties wordt de cliënt gevraagd om verbaal te reageren op situaties. Bijvoorbeeld: “Reageer zoals u in werkelijkheid ook zou doen.” De Social Situations Interactions Test is een voorbeeld hiervan. Deze kent situaties zoals het krijgen van kritiek, reageren op complimentjes of zichzelf voorstellen aan onbekenden.

Het combineren van molaire maten en moleculaire maten wordt aangeduid met de term midimetingen.

Wat zijn psychische functiestoornissen?

Er kan onderscheid worden gemaakt in vier categorieën van stoornissen:

• Cognitieve stoornissen (aandacht, geheugen, taal).
• Emotionele problemen en persoonlijkheidsveranderingen (apathie, impulsiviteit).
• (Senso)motorische stoornissen (verlammingsverschijnselen).
• Psychosociale problemen (eenzaamheid, relatieproblemen).

Omdat stoornissen in het brein kunnen leiden tot zichtbare veranderingen, zijn er voor neuropsychologisch onderzoek tien observatierichtlijnen beschreven. Voorbeelden hiervan zijn de intelligentie en alertheid, de uiterlijke verschijning (iemand zijn verzorging, alcoholgeur) en de wijze van werken (impulsief, blokkerend).

Waar moet op gelet worden bij oudere cliënten?

Bij het beoordelen van gedrag van ouderen is het belangrijk om de mate van afhankelijkheid vast te stellen en te letten op de aanwezigheid van symptomen van dementie. De Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP) lijkt de beste observatieschaal voor ouderen.

Wat is Expressed Emotion (EE)?

Expressed Emotion gaat over de mate van kritiek en de mate van emotionele betrokkenheid in de houding van een familielid van een cliënt. Dit is voornamelijk belangrijk bij de kans op een terugval tijdens een psychose. De Camberwell Family Interview (CFI) is de meestgebruikte manier voor het vaststellen van de mate van EE. Dit is een semi gestructureerd interview van 1,5 uur met een familielid. In dit interview worden vijf aspecten gescoord: warmte, positieve opmerkingen, kritische opmerkingen, vijandigheid en emotionele betrokkenheid. Hierbij wordt er gekeken naar hoe dit familielid praat over de cliënt. Scoring is hierbij lastig.

Een andere manier om EE vast te stellen is de Five Minutes Speech Sample (FMSS). Dit gesprek wordt gescoord op Kritiek, Emotionele Overbetrokkenheid, Kwaliteit van de Startopmerking en Kwaliteit van de Relatie. De scores van de CFI en de FMSS worden gescoord als hoog of laag. Bij minimaal zes kritische opmerkingen of een score van minimaal vier op Emotionele Overbetrokkenheid wordt de score hoog gegeven. Scores hieronder worden als laag gezien. Uiteindelijk tellen dus alleen de negatieve opmerkingen mee.