Hoe verloopt het forensisch psychodiagnostisch onderzoek? - Chapter 15

Wat is forensische psychologie?

De forensische psychologie is een specialisatie binnen de psychologie. Bij de forensische psychologie zijn er specifieke eisen aan de tests die worden gebruikt (de testmethoden), de rapportage en de deskundigheid van de psycholoog of diagnosticus. Vergeleken met een klinische diagnosticus, heeft de forensische diagnosticus een heel andere relatie met zijn cliënt. Het is namelijk vaak zo dat een cliënt binnen de forensische psychologie niet vrijwillig deelneemt aan het onderzoek. Ook staat niet het welzijn van de cliënt centraal (wat binnen de klinische psychologie vaak wel zo is), maar het vinden van de waarheid met betrekking tot een misdrijf. Hierdoor is er ook meer kans op sociaal wenselijk antwoorden en misleiding door de onderzochte. Om deze redenen worden er hogere eisen gesteld aan het forensisch psychodiagnostisch onderzoek in vergelijking met diagnostisch onderzoek in een klinische context. Ook is er een aparte beroepscode voor forensisch psychologen. Deze code stelt bijvoorbeeld dat de psycholoog of diagnosticus zijn uitspraken over de cliënt gedetailleerd moet onderbouwen en dat hij verschillende, soms tegengestelde hypothesen moet onderzoeken om de vragen die worden gesteld te beantwoorden.

Hoe ziet de onderkenningsfase eruit?

Binnen de forensische psychologie is het vaak moeilijk om de vraag te beantwoorden of er bij een onderzochte sprake is van een psychische stoornis. Dit is mede zo doordat de forensische diagnosticus pas ná dat er een misdrijf is gepleegd, moet bepalen of er sprake is van een psychische stoornis tijdens het plegen van het misdrijf. Dit heet post-dictie. Psychologen in de klinische context daarentegen moeten vaak bepalen wat er nú aan de hand is met een cliënt. Daarnaast is het vaak zo dat de onderzochte wordt gedwongen om deel te nemen aan het onderzoek, waardoor hij of zij vaak niet gemotiveerd is, omdat hij of zij bijvoorbeeld bang is voor de consequenties van het onderzoek. Dit kan ook leiden tot, naast sociaal wenselijk antwoorden, manipulatie of bedrog.

Om deze redenen kan het trekken van conclusies soms erg lastig zijn! Bij het kiezen van tests die zullen worden gebruikt binnen dit soort onderzoeken, is het dan ook belangrijk om te kiezen voor de tests die rekening houden met deze factoren. Zo kan er het liefst gekozen worden voor tests die rekening houden met sociaal wenselijk antwoorden. Ook het gebruik van indirecte methoden wordt aanbevolen, omdat deze minder gevoelig zijn voor manipulatie.

Een derde reden voor waarom forensische diagnosticus vaak moeilijk is, is omdat er bij cliënten in de forensische settings vaak sprake is van persoonlijkheidsstoornissen zoals de paranoïde, antisociale, narcistische en borderline persoonlijkheidsstoornis. Wat samengaat met deze stoornissen is dat er vaak sprake is van een onrealistisch zelfbeeld en externalisatie (de oorzaak van problemen buiten zichzelf zoeken, anderen de schuld geven). Ook kan er bij bijvoorbeeld de combinatie van narcisme en antisociale persoonlijkheidsstoornis sprake zijn van pathologisch liegen, manipuleren en bedrog. 

Om tóch een kloppend beeld van een individu te krijgen, moet de diagnosticus gebruik maken van collaterale informatie, zoals een eerder opgesteld dossier en heteroanamnestische gegevens. Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van instrumenten die deze soort collaterale informatie gebruiken, zoals bijvoorbeeld het Structured Interview for Disorders of Personality (SIDP-R), beter werken in de forensische diagnostiek dan instrumenten die gebaseerd zijn op zelfrapportage. Zo worden de veelvoorkomende persoonlijkheidsstoornissen vaak beter gediagnosticeerd aan de hand van de SIDP-R dan bijvoorbeeld met de PDQ-R (een meetinstrument dat is gebaseerd op zelfrapportage).

Wat zijn de eisen die worden gesteld aan de meetinstrumenten binnen de forensische psychodiagnostiek?

Het wordt aangeraden om gebruik te maken van een multimethodisch testinstrumentarium. Dit houdt in dat er verschillende typen van tests worden gebruikt om hetzelfde (dezelfde persoonlijkheidstrek of klacht) te meten. Het gebruik van alleen maar zelfrapportage wordt afgeraden. Daarnaast móet er gebruik gemaakt worden van collaterale informatie. Met behulp van deze informatie kan er namelijk duidelijker worden gemaakt of de onderzochte de waarheid spreekt. Ook moet er gebruik worden gemaakt van specifieke meetinstrumenten, zoals bijvoorbeeld Hare’s Psychopathie Checklist-Revised dat psychopathie meet. Dit is belangrijk, omdat psychopathie een sterke voorspeller is van (gewelddadige) recidive.

Hoe ziet de verklaringsfase eruit?

De vragen die worden gesteld bij een forensisch diagnostiek onderzoek zijn vaak moeilijk te beantwoorden. Een voorbeeld van zo’n vraag is wat de relatie is tussen de geconstateerde psychische stoornis en het gepleegde misdrijf die iemand heeft gepleegd. Een andere vraag die moeilijk te beantwoorden is, is de vraag naar hoe toerekeningsvatbaar een onderzochte is. Er is namelijk geen standaard psychologische test die de mate van toerekeningsvatbaarheid meet. De psycholoog of diagnosticus moet dit zelf bepalen. De bepaling van of een verdachte tijdens het plegen van een misdrijf emotioneel en mentaal in staat was om ‘het goede te doen en het kwade te laten’, wordt competency assessment genoemd. Bij een competency assessment worden bepaalde zaken zoals of er sprake was van wanen, hallucinaties, intoxicatie, denkstoornissen, een verstandelijke handicap of depressie, systematisch onderzocht. Hierbij kunnen psychologische tests, interviews met de verdachte en interviews met belangrijke anderen uit de omgeving van de verdachte, gebruikt worden.

Wat zijn de gradaties van toerekeningsvatbaarheid?

De bepaling van toerekeningsvatbaarheid wordt in Nederland gedaan aan de hand van vijf gradaties:

1. Toerekeningsvatbaar;
2. Enigszins verminderd toerekeningsvatbaar;
3. Verminderd toerekeningsvatbaar;
4. Sterk verminderd toerekeningsvatbaar;
5. Ontoerekeningsvatbaar.

Deze gradaties zijn niet op basis van een wet opgesteld. Ook komt het vaak voor dat verschillende diagnostici met elkaar verschillen in conclusies over een verdachte zijn mate van toerekeningsvatbaarheid. Toch is overeenstemming wel belangrijk, omdat de mate van toerekeningsvatbaarheid grote consequenties heeft voor het type straf (wel of geen tbs), heeft.

Hoe ziet de indicatiefase eruit?

Vaak moet een forensisch psycholoog in het begin van een forensisch psychiatrische behandeling een indicatievraag beantwoorden. Ook kan het zo zijn dat de rechter de psycholoog vraagt om een advies te geven over de beste behandeling of welke straf of maatregel het best is. De forensisch psycholoog geeft dan vaak een vrij globale indicatie, bijvoorbeeld tbs met dwangverpleging of tbs met voorwaarden, etc. Ook kan het zo zijn dat een forensisch psycholoog gevraagd wordt om een indicatie voor een gedetineerde te formuleren. 

Het doel van een interventie binnen de forensische psychologie is meestal het verminderen van het recidiverisico van de verdachte, zodat hij of zij terug kan keren in de samenleving. Deze indicatie wordt een risicotaxatie genoemd. Dit is een ander doel dan binnen de klinische psychologie, waar het vooral draait om de afname van psychische klachten, verbetering van het welzijn en de kwaliteit van iemand zijn of haar leven. Dit is voor veel forensische psychologen best lastig. 

Hoe ziet de predictiefase eruit?

De predictie binnen de forensische psychologie gaat dus altijd om het toekomstig recidiverisico. Vroeger werd deze risicotaxatie op basis van een globale klinische indruk gedaan. Tegenwoordig wordt er gebruik gemaakt van gestructureerde risicotaxatie-instrumenten, zoals de Sexual Violence Risk-20 en de Historical Clinical Risk Management-20. Deze instrumenten of tests geven een significant nauwkeurige voorspelling dan een ongestructureerd klinisch oordeel. Bij een gestructureerde risicotaxatie wordt er onderscheid gemaakt tussen statische en dynamische risicofactoren. Statische risicofactoren zijn onveranderbaar. Voorbeelden zijn de leeftijd waarop het eerste geweldsdelict gepleegd is of het aantal eerder gepleegde veroordelingen. De dynamische risicofactoren zijn de factoren die wel beïnvloedbaar zijn met interventies. De interventies of behandelingen zullen zich dan ook op de dynamische risicofactoren richten.

Bij de afname van de HCR-20 en de SVR-20 moet de diagnosticus minimaal twintig empirisch onderbouwde risicofactoren te coderen en te wegen en tot een eindoordeel te komen. 

Hoe ziet de evaluatie eruit?

Bij de evaluatie staat de vermindering van het risico op recidive centraal. Dit risico is, zoals al eerder genoemd, opgebouwd uit historische en veranderbare factoren. De historische factoren zijn dus statisch (onveranderbaar). Voorbeelden van veranderbare (dynamische) factoren zijn bijvoorbeeld een vijandige houding tegenover anderen of gebrek aan agressiebeheersing. Het is ook bij deze vraag belangrijk om rekening te houden met vertekeningen. De cliënt kan namelijk doen alsof hij ‘genezen’ is, om bijvoorbeeld eerder vrij te komen. Het gebruik van meerdere diagnostici en meerdere tests (multimethoden) kan hiervoor helpen.

Er is weinig beschikbare wetenschappelijke literatuur over effectevaluatieonderzoek. Dolan en Coid stelden in de jaren negentig voor dat effectevaluatieonderzoek zich niet alleen moet richten op het meten van criminele recidive, maar ook rekening moet houden met de persoonlijkheidskenmerken van een cliënt. In Nederland is onderzoek naar recidive vooral gericht op hoe veel gedetineerden tijdens een follow-up periode (bijvoorbeeld tien jaar na ontslag uit een gevangenis) opnieuw een ernstig gewelds- of zedenmisdrijf plegen.

Onderzoek naar de effectiviteit van behandeling in de forensische psychologie werd recentelijk uitgevoerd. De resultaten lieten zien dat er na 21 maanden van behandeling bij 87 terbeschikkinggestelden geen enkele significante verandering was op 33 indicatoren voor boosheid, gebrekkige stresstolerantie, gebrek aan inzicht, egocentrisme en impulsiviteit. Wat de reden is dat er geen enkel effect is gevonden, is moeilijk vast te stellen, omdat er geen controlegroep is. Het kan zijn dat deze risicofactoren (indicatoren) moeilijk te veranderen zijn, dat ze pas na een langere periode van behandeling te veranderen of dat de behandeling niet goed was. Ook kan het dat de tests die de effectiviteit van de behandeling meten, niet goed genoeg zijn. Een instrument dat misschien meer geschikt is om deze effectiviteit te meten, is de Behavioral Status Index (BSI). Deze kan ook door verpleegkundigen ingevuld worden.

Effectevaluatieonderzoek is dus ook heel anders binnen de forensische psychologie dan binnen de klinische psychologie. Er moet nog veel meer onderzoek worden gedaan naar manieren om het effect van behandelingen te meten.

Wat is een voorbeeld van een casus binnen de forensische psychodiagnostiek?

Steven is een 27-jarige man die meer dan dertig keer brand heeft gesticht. Hij is niet eerder veroordeeld. Hij is onlangs opgenomen in een tbs-kliniek en wordt nu psychologisch onderzocht om te kijken wat de beste behandeling voor hem zou kunnen zijn.

Wat is de achtergrondinformatie?

Steven werd veertien dagen te vroeg geboren. Hij kreeg op tweejarige leeftijd te maken met een liesbreuk en verbleef twee weken in het ziekenhuis. Later kreeg hij een longontsteking. Verder verliep zijn lichamelijke ontwikkeling zonder problemen.

Ook de kleuterschool en de basisschool doorliep hij zonder problemen. Hij had gemiddelde prestaties. Tot zijn vijftiende voetbalde hij. Later werkt hij in een bakkerij en is iedereen tevreden over hem. Vanaf zijn zestiende drinkt hij bier en rookt hij hasj. Op zijn twintigste wordt hij ontslagen uit de bakkerij, omdat hij geld zou hebben gestolen. Hij gaat bij een andere bakkerij werken, maar ook hier wordt hij ontslagen omdat hij diefstal zou hebben gepleegd. Er wordt aangifte gedaan, maar de zaak wordt geseponeerd (er wordt niks mee gedaan).

Steven gaat in militaire dienst. Hij heeft problemen met de autoriteit in deze dienst. Hij begaat veel overtredingen, zoals vernieling en brandstichting. Na driekwart jaar wordt hij afgekeurd. Hij gaat in een magazijn werken. Zijn baas is heel tevreden over hem en hij doet ook goed zijn best. In het weekend gaat hij vaak uit met vrienden en drinkt hij ook veel bier.

Vanaf zijn 17e jaar heeft hij korte relaties. Hij voelt zich onzeker in relaties en cijfert zichzelf weg. Op zijn 22e krijgt hij een relatie met een 18-jarig meisje dat uit een probleemgezin komt. Na een jaar gaan ze samenwonen, maar ze hebben wel veel ruzie. Tijdens een uitje met zijn vrienden ontmoet hij een andere vrouw op wie hij verliefd wordt. Hij kiest voor haar. Deze relatie duurde maar twee maanden. De vrouw verlaat hem. Steven voelt zich eenzaam en gaat veel uit en drinkt veel. Ook gebruikt hij cocaïne tijdens het drinken.

Binnen een halfjaar sticht hij expres veel branden. Hij zegt dat hij dit doet uit boosheid. Hij doet dit vaak als hij onderweg is naar huis vanuit een café wanneer hij veel bier heeft gedronken. Hij zegt dat hij geen weerstand kan bieden aan de gedachte om een brand te stichten. De branden sticht hij in vuilniscontainers, schoolgebouwen, winkels, bedrijfspanden en auto’s. Uiteindelijk wordt hij betrapt en geeft hij tijdens het verhoor eerlijk aan hoeveel branden hij heeft gesticht.

Wat is het antwoord op de onderzoeksvragen?

De SCL-90, NVM, PDQ-R (Personality Disorder Questionnaire-Revised) en ASI (Addiction Severity Index) worden afgenomen. De PDQ-R geeft aan in hoeverre er sprake is van persoonlijkheidspathologie (persoonlijkheidsstoornissen) en de ASI geeft aan of er sprake is van verslaving en hoe ernstig dit dan is.

Wat is de predictie?

In de forensische psychologie is de predictie dus een risicotaxatie. Dit wordt bij Steven gedaan aan de hand van de HCR-20. 

Wat is de samenvatting van het onderzoek en wat is het antwoord op de indicatievraag?

Steven lijkt een beperkte psychische draagkracht te hebben. Hij heeft minder goed ontwikkelde sociale en probleemoplossingsvaardigheden. Wanneer er stressvolle situaties zijn, zal hij sneller dan de gemiddelde mens problemen in zijn impulsbeheersing krijgen. Ook lijkt hij moeite te hebben met het aangaan van diepgaande interpersoonlijke relaties. Hij is gereserveerd in het aangaan van contacten. Ook heeft zijn zelfbeeld een narcistische component. Hij heeft veel bevestiging nodig en vindt geld en status belangrijk. Hij vertelt ook dat hij een tijdlang heeft gedacht om zijn baan op te geven om het nachtleven in te gaan (drugs, prostituees) om op die manier veel geld te verdienen. Ook lijkt hij op zijn eigen behoeften en verlangens gericht; hij is egocentrisch. Ook blijkt dat Steven een vermijdende copingstijl heeft. Een voorbeeld hiervan is dat hij drinkt en drugs gebruikt. Hij vermijdt ingewikkelde zaken en probeert om complexe zaken eenvoudig aan te pakken. Hij onderdrukt negatieve emoties. Hij draagt veel boosheid in zich. Ook kan Steven een ‘zorgvuldige scanner van informatie’ worden genoemd. Hij wil alles in de gaten houden en niks over het hoofd zien. Ook heeft hij een verhoogde aandacht voor details. Ook lijkt Steven problemen met realiteitstoetsing te hebben: hij vervormt soms de werkelijkheid.

Het psychodiagnostisch onderzoek laat zien dat er sprake is van persoonlijkheidspathologie bij Steven. Hij lijkt geneigd tot het uiten van zijn spanning. Volgens de PDQ-R voldoet hij aan criteria van de antisociale en de narcistische persoonlijkheidsstoornis. 

De behandeldoelen op basis van de uitkomsten van het psychodiagnostisch onderzoek

Volgens dit onderzoek zijn de volgende dingen belangrijk binnen psychodiagnostisch onderzoek:

• De narcistische persoonlijkheid moet bewerkt worden. Hiervoor kan cognitieve gedragstherapie gebruikt worden. Ook zijn negatieve zelfbeeld, boosheid, wantrouwen en achterdocht en de neiging tot het onderdrukken van gevoelens moet bewerkt worden;
• Zijn verslavingen moeten aangepakt worden;
• Zijn sociale en probleemoplossingsvaardigheden moeten aangepakt worden;
• Als Steven een nieuwe relatie krijgt, moet hij daarbij begeleid worden.