Hoe verloopt een diagnostisch besluitvormingsproces? - Chapter 13

Wat is een voorbeeld van een psychodiagnostische casus?

Om te verduidelijken hoe een psychodiagnostisch onderzoek kan verlopen, wordt er een voorbeeld gegeven van een cliënt die wordt doorverwezen voor geheugenklachten. Op basis van de empirische cyclus (de diagnostische cyclus) wordt besproken hoe een psychodiagnostisch onderzoek bij deze persoon verloopt.

Hoe ziet de aanvraag eruit?

Een team van de PAAZ (Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis) vraagt een psychodiagnostisch onderzoek aan door een psycholoog-diagnosticus voor een cliënt die ernstige geheugenklachten heeft. Er staan hierbij twee vragen centraal. De eerste gaat over dat er een differentiaaldiagnose plaats moet vinden. Dit houdt in dat er wordt gekeken naar of de klachten neuropsychologisch (organisch) of psychiatrisch/psychologisch te verklaren is. Daarnaast wordt er ook gevraagd of de persoonlijkheid van de cliënt een mogelijke invloed heeft op zijn klachten. De aanvragers vermelden dat zij denken dat de cliënt een mogelijke persoonlijkheidsstoornis heeft. De reden hiervoor is dat de cliënt door vele anderen (zoals zijn partner, collega’s, sociale contacten) wordt beschreven als iemand met weinig sociale contacten.

De reden van de aanvraag van een psychodiagnostisch onderzoek is dat de cliënt, op aanraden van zijn chef (baas), via de huisarts is doorverwezen omdat er sprake zou zijn van ernstig geheugenverlies. De dag vóór het gesprek werd de cliënt ondervraagd op zijn werk, omdat er een document was kwijtgeraakt. Ook de vrouw van de cliënt zegt dat haar man soms vreemd gedrag vertoont.

Hoe werkt een dossierstudie?

Na dat de aanvraag duidelijk is geworden, wordt het dossier van de cliënt doorgenomen en worden relevante achtergrondgegevens vermeld. Dit wordt gedaan in een dossierstudie. 

De cliënt blijkt een 40-jarige ambtenaar te zijn. Hij heeft een diploma van het ASO. Sinds een jaar werkt hij op de administratieve afdeling als afdelingshoofd. Voor dat hij dit werk deed, was hij werkzaam op een andere functie op een andere afdeling. Hij werd hier tot leidinggevende benoemd. Zijn collega zou heel erg jaloers op hem zijn geweest en hem sindsdien vaak lastig hebben gevallen. Dit was vijf jaar geleden. Sindsdien voelt de cliënt zich continu onder druk staan. Bij elke fout die hij maakte, had hij het gevoel dat er iemand op de loer stond. De cliënt ziet zichzelf ook als een perfectionist.

De ondervraging die de cliënt was ondergaan de dag voor het gesprek, ging over een vertrouwelijk document. De cliënt werd verteld dat er maar één exemplaar van dit document was en dat hij geen kopie mocht maken. Nadat hij het document had gelezen, moest hij het aan iemand anders geven. De cliënt was bang om het document te verliezen en besloot daarom toch maar wel een kopie ervan te maken. Het originele document verstopte hij in een kast. Een paar dagen later kwam hij er achter dat het originele document was verdwenen. Hij was hierdoor erg van slag geraakt, zoals hij vertelde. Hij vond het originele document ook niet meer terug.

Hij durfde dit niet aan zijn baas te vertellen. Na dit voorval voelde hij zich alsof hij een ander persoon was geworden en begonnen de eerste geheugenklachten. Tegenover zijn collega, aan wie hij het document na het lezen door had moeten geven, loog hij dat hij te weinig tijd had om het document te kunnen lezen. Uiteindelijk had hij de kopie doorgegeven aan zijn collega. Een paar weken later kwamen er stukken uit het vertrouwelijke document in de media. De cliënt weet niet wat er precies gebeurd is, maar hij vermoedt dat zijn collega’s het document hebben laten verdwijnen en uitlekken. De dag voordat de cliënt werd opgenomen, werd hij ondervraagd door een intern comité naar de verdwijning van het document. Hij werd er ook op gewezen dat sommige van zijn handelingen gezien kunnen worden als een misdrijf.

Volgens de begeleidende arts van de cliënt voelt de cliënt zich depressief, radeloos en wanhopig. Hij is ook in twee weken tijd tien kilo afgevallen. Hij valt ook steeds flauw, terwijl zijn bloeddruk wel normaal blijft. De geheugenklachten zijn niet constant aanwezig: deze zijn vooral aanwezig wanneer de cliënt zich opwindt over problemen op zijn werk.

De cliënt is enig kind. Zijn ouders zijn nog in leven. Met zijn vader heeft hij een goede band. Met zijn moeder ook, maar die omschrijft hij als streng. Zijn vader heeft longkanker gehad, de cliënt heeft nu last van een prikkelhoest en is een beetje bang over dat dit mogelijk ook kanker is.

De cliënt is voor de tweede keer getrouwd. Met zijn huidige vrouw hadden ze een kinderwens, maar dit verliep moeilijk. Uiteindelijk hebben zij, na medische behandelingen, twee kinderen gekregen. Deze twee kinderen zijn nog jong en ook vrij druk. Ook zijn ze door de komst van hun kinderen begonnen met het verbouwen van hun huis. Door deze verbouwingen maakt de cliënt zich zorgen over zijn financiële toestand.

De vrouw van de cliënt vindt het gedrag van haar man onverklaarbaar en heel raar. Zo geeft ze aan dat hij heel erg is veranderd in het afgelopen jaar en dat hij zich van haar afsluit. Zo bleef hij in een vakantie in Italië steeds staren naar bijvoorbeeld het strand. Ook maken ze heel vaak ruzie over de toenemende vergeetachtigheid van de cliënt. Ook valt het haar op dat haar man veel leugentjes vertelt, die eigenlijk niet nodig zijn. Zo heeft zij hem betrapt op dat hij heeft gezegd dat hij een universitair diploma heeft, die hij niet heeft. Ook verstopte hij soms rekeningen en deed bij een aanmaning alsof hij er niks van wist. De baas van de cliënt omschrijft hem als een persoon vol met leugens, ficties en fantasieën.

Wat zegt de literatuur?

Op basis van wat de literatuur vertelt over geheugenklachten, kan er sprake zijn van een neurologische aandoening zoals een voorbijgaande amnestische stoornis (transient ischaemic amnesia). Bij deze stoornis is er een acuut optredende en snel voorbijgaande amnesie (geheugenverlies). Deze stoornis komt vooral voor bij mannen van middelbare leeftijd. Een persisterende amnestische stoornis lijkt niet van toepassing, omdat het geheugenverlies van de cliënt niet blijvend (persisterend) is, maar alleen op momenten dat hij zich druk maakt over zijn werk optreedt. Ook de hypothese van de voorbijgaande amnestische stoornis als oorzaak van het geheugenverlies van de cliënt is niet erg voor de hand liggend, omdat de amnesie wel snel voorbijgaat, maar ook telkens weer terugkomt op specifieke momenten (wanneer hij zich druk maakt over zijn werk). Toch is het wel belangrijk om rekening te houden met deze stoornissen. Dit zouden namelijk organische (neuropsychologische) verklaringen kunnen zijn en door deze hypothesen mee te nemen in het onderzoek, kan een organische verklaring eventueel uitgesloten worden.

Ook zijn er psychische stoornissen waarbij er sprake kan zijn van cognitieve klachten, waaronder geheugenverlies. Zo kunnen er bij depressie cognitieve klachten zijn, maar ook bij angststoornissen. Het zou kunnen dat de gebeurtenissen op het werk van de cliënt hebben gezorgd voor veel angst bij hem. Ook de ondervraging door het interne comité kan hem van slag hebben gemaakt. Ook zou het kunnen dat de cliënt een posttraumatische stressstoornis heeft of een acute stressreactie. In beide gevallen kan er sprake zijn van lichamelijke en cognitieve klachten. Bij een traumatische gebeurtenis wisselt het slachtoffer namelijk tussen ontkenning en herbeleving, wat op geheugenklachten kan lijken. Het kan zijn dat de cliënt in zijn werksituatie wordt herinnerd aan een eventuele traumatische gebeurtenis, misschien zelfs wel de ondervraging door het interne comité. Een angststoornis zou aanwezig kunnen zijn in de zin van dat hij een paranoïde angst heeft voor zijn collega’s. Hij meldde namelijk dat hij dacht dat zijn collega’s het document hebben uit laten lekken. Dit zou kunnen wijzen op een paranoïde predispositie.

Hoe wordt de hulpvraag gevormd?

Tijdens het gesprek met de cliënt wordt hij gevraagd naar of hij bereid is om mee te doen aan het onderzoek. Aan hem wordt uitgelegd dat het de bedoeling is om inzicht te krijgen in zijn geheugenklachten. Er wordt ook verteld dat het mogelijk is dat de klachten die hij heeft door fysieke of mentale (psychologische) spanningen zijn ontstaan. Ook wordt hij gewezen op de vertrouwelijkheid van het onderzoek. De resultaten van het onderzoek zijn alleen bedoeld voor zijn behandelaars. De cliënt wordt ook gevraagd naar wat hij hoopt te bereiken met dit onderzoek. Hij geeft aan dat hij wil weten wat er mis gaat in zijn hoofd en dat hij graag wil weten waarom hij aan geheugenverlies lijdt. Ook hoopt hij dat de diagnosticus hem zou kunnen helpen met het herinneren van wat er precies gebeurd is. Op deze manier zou hij zich ook beter kunnen verdedigen tegenover de beschuldigingen die zijn gemaakt.

Wat is de reflectie van de diagnosticus?

Ondanks dat er depressieve klachten zijn gerapporteerd in het dossier van de cliënt, komt de cliënt niet depressief over. Hij praat vlot en energiek. Hij viel ook flauw op de afdeling. Toen hij werd gevraagd naar hoe het kan dat hij flauwviel, antwoordde hij dat hij zeer intens aan het piekeren was over wat er met het document was gebeurd. Hij geeft ook aan dat zijn piekeren steeds intenser wordt en dat dit telkens eindigt in bewustzijnsverlies.

De manier waarop de cliënt zijn verhaal brengt, is vrij theatraal. Ook zijn zijn klachten vrij dramatisch. Dit zou kunnen wijzen op dat er wellicht een invloed is van persoonlijkheid op de klachten van de cliënt. Het zou namelijk kunnen dat de emotionele spanning die de cliënt voelt, wordt omgezet in lichamelijke klachten. Dit heet een conversiestoornis of somatisatiestoornis. Deze stoornissen komen vaak voor bij een theatrale persoonlijkheidsstoornis. De diagnosticus vindt dat de dramatische en theatrale houding van de cliënt aan deze stoornis doet denken.

Maar om van een somatisatiestoornis te spreken, moeten de klachten jarenlang aanwezig zijn. Ook moet er grote variëteit aan klachten zijn. Dit is bij de cliënt niet het geval en dus wordt er besloten om hier niet verder op te richten. Ook een conversiestoornis ligt niet voor de hand, omdat het vaak gaat om een motorisch symptoom (bijvoorbeeld, iemand kan zijn been niet meer bewegen).

Wat is de voorlopige theorie?

Op basis van de informatie hierboven, wordt er een voorlopige theorie opgesteld. De vraag van de cliënt was voornamelijk een verklaringsvraag: hij wilde weten hoe het kon dat hij last heeft van geheugenklachten. Omdat er eerst een differentiaaldiagnose gesteld moet worden, worden eerst organische (neuropsychologische) verklaringen getoetst. Vervolgens worden de psychiatrische en als laatste de psychologische verklaringen getoetst.

Om de neuropsychologische verklaring op te stellen, wordt er eerst gekeken naar welke geheugenklachten aanwezig zijn. Vervolgens wordt er gekeken naar of deze klachten passen bij een neurologische stoornis. Nadat er aanwijzingen voor een neuropsychologische stoornis worden gevonden, wordt er gekeken naar of er een psychiatrische of psychologische verklaring is voor de klachten.

Om een psychiatrische verklaring op te stellen, wordt er gekeken naar welk psychiatrisch toestandsbeeld en welke persoonlijkheidsstoornis er eventueel zou kunnen zijn.

Wanneer het onderzoek wordt uitgebreid naar een persoonlijkheidsstoornis, is er meer sprake van een psychologische verklaring. Dan wordt er gekeken naar of de cliënt bijvoorbeeld gevoelig is voor bepaalde stressfactoren.

Ten slotte wordt er geprobeerd om tot een volledige theorie te komen. De theorie die nu wordt opgesteld is dat er sprake is van amnesie of dat de geheugenklachten verklaard worden door een psychiatrisch toestandsbeeld. In dit beeld is de cliënt kwetsbaar voor stressoren en heeft hij een kwetsbare persoonlijkheid. De stressoren zijn dan de ondervraging, de problemen met zijn vrouw, de problemen met zijn oude collega. Hij zou een kwetsbare persoonlijkheid hebben en dit zou dan een vermijdende, paranoïde of een theatrale persoonlijkheid kunnen zijn.

Wat zijn de hypothesen en de onderzoeksmiddelen?

Er zijn twee soorten diagnosen die passen bij de hulpvraag van deze casus, namelijk de descriptieve diagnose en de verklarende diagnose. 

Wat is de descriptieve diagnose? 

De geheugenklachten moeten eerst in kaart zijn gebracht. Vervolgens worden deze getest met behulp van een neuropsychologische testbatterij (een standaard reeks van tests). Hiervoor wordt er gebruik gemaakt van de Bourdon-Wiersma, de Stroop-test, de TMT, de AVLT, de Complexe Figuur van Rey, de 15 Tekeningen van Rey en de geheugentaken uit de WAIS-III (intelligentietest). Ook wordt de WAIS-III in zijn geheel afgenomen. Het totale IQ van de cliënt wordt geschat op 107.

Wat is de verklarende diagnose?

Ten eerste is er mogelijk een neurologische verklaring. Er kan sprake zijn van een neurologische stoornis. Ook kan er sprake zijn van een preseniel dementieel beeld. In dit geval wordt er verwacht dat alle cognitieve functies van de cliënt zijn verslechterd, met uitzondering van het langetermijngeheugen, die informatie over het verre verleden bevat. De cliënt zou normaal moeten scoren op taken die kennis die er al lang is meet, zoals Woordenschat of Rekenen uit de WAIS-III.

Wanneer er sprake is van transient ischaemic amnesia, dan zouden de klachten kort moeten duren. Dit komt ook vooral voor bij mannen uit middelbare leeftijd. Cliënten met dit syndroom zijn vaak angstig en verbijsterd. Bij deze stoornis wordt er een normale score verwacht op aandachts- en geheugentaken.

Ten tweede is er ook een psychiatrische verklaring. Zoals al eerder genoemd kunnen de klachten van de cliënt ook ontstaan uit een depressie of een angststoornis. Er moet gekeken worden of hier sprake van is.

Ook vermeldde het team dat de cliënt al eerder had behandeld dat zij dachten dat hij een vermijdende persoonlijkheidsstoornis heeft.

Als er sprake is van een conversiestoornis, dan wordt er verwacht dat de cliënt in detail over zijn klachten kan praten en zich emotioneel heel slecht voelt over de klachten en dramatisch is in de beschrijving van zijn klachten. Ook is het opvallend dat bij een conversiestoornis er vaak een groot verschil is tussen de prestaties van een cliënt tijdens een onderzoek en tijdens het dagelijkse leven. Er moet wel gelet worden op of er sprake is van een nagebootste stoornis. Een nagebootste stoornis houdt in dat iemand doet alsof. Dit kan worden aangeduid met de term simulatie. Het zou kunnen dat de cliënt doet alsof hij aan allerlei geheugenklachten lijdt, om zo niet verantwoordelijk gesteld te worden voor het verdwijnen van het document. Simulatie kan samengaan met de echte aanwezigheid van een psychische stoornis. Om depressie te testen wordt de SCL-90 afgenomen.

Om de hypothese van PTSS en andere stressreacties te meten, wordt wederom de SCL-90 afgenomen. Ook moet er sprake zijn van flashbacks en vermijding van de prikkels die deze flashbacks oproepen.

Om persoonlijkheidsproblematiek vast te stellen, kan de MMPI-2 en de ADP-IV worden afgenomen.

Als er sprake is van simulatie, dan wordt er verwacht dat de cliënt moeite heeft met herkenning in geheugentaken. Ook zou het opvallend zijn als hij hele simpele vragen niet goed beantwoord. Ook inconsistenties zijn verdacht. Cliënten waarbij sprake is van simulatie zijn vaak op hun hoede, antwoorden ontwijkend en hebben een sombere instelling tegenover hun klachten.

Hoe verloopt het diagnostisch onderzoek verder?

Als eerste worden de hypothesen getoetst met de hierboven omschreven onderzoeksmiddelen.

Uit de tests blijkt dat de cliënt zijn aandachts- en geheugenfuncties zeer verstoord zijn. Hij doet het heel erg slecht op alle tests. Hij haalt scores die zó laag zijn dat ze niet in normtabellen voorkomen. Opvallend is wel dat het lijkt alsof dit de cliënt niets uitmaakt. Hij toont geen enkele vorm van verbijstering of verwarring over dit slechte resultaat (en we hadden al gelezen dat bij dementie de patiënten vaak angstig of verward zijn!).

Al met al haalt de cliënt heel onwaarschijnlijke uitslagen. Ook zijn gedrag is heel merkwaardig. Als hij een antwoord ergens niet op weet, lijkt hij geen enkele moeite te doen om alsnog tot het goede antwoord te komen. Hij geeft simpelweg op. Dit is niet het typische gedrag dat voorkomt bij patiënten met dementie of organische stoornissen.

Wat zijn de resultaten van het intellectuele functioneren?

Het totale IQ van de cliënt komt volgens de tests uit op 59. Dit is ongeloofwaardig. Ook zijn er merkwaardigheden: hij is heel erg traag. Ook telt hij bijvoorbeeld bij de Subtest op zijn vingers na wat het antwoord van 3 + 1 is. Ook maakt hij een theatrale indruk. Gelijk al bij de eerste paar vragen zegt hij dat het de onderzoeker het hem heel lastig maakt met de vragen die hij stelt.

Deze uitslagen zouden kunnen wijzen op dat de cliënt een te hoog niveau van werk heeft en dat dit een grote stressor zou kunnen zijn. Ook zouden deze resultaten kunnen wijzen op dat de cliënt simuleert (doet alsof).

Wat is de diagnostische verklaring?

Alle neurologische hypothesen worden verworpen. Er wordt nu nog gekeken naar een psychiatrische verklaring. Hij haalt een score die duidt op ernstige depressie. Ook haalt hij hoge scores op klachten vergeleken met andere psychiatrische patiënten. Dit geeft aan dat hij lijdt onder zijn gevoelens en klachten. Hij scoort ook hoog op piekeren en zelfs op bijna alle schalen scoort hij hoog. Het is wel opmerkelijk dat deze scores niet goed overeenkomen met wat er wordt geobserveerd, want de cliënt lijkt heel erg alert te zijn en te volgen wie er precies langs komt lopen. Ook lijkt hij niet somber of depressief. Ook valt het op dat hij heel expressief praat over zijn klachten en zijn situatie, wat niet past bij iemand met depressie.

Met behulp van de validiteitsschalen van de MMPI-2 is er vastgesteld dat de cliënt zijn klachten en moeilijkheden overdrijft om wellicht aandacht te trekken. Hierom wordt de hypothese van een ernstige depressie verworpen. Dit betekent niet dat er geen depressieve gevoelens aanwezig zijn bij deze cliënt! Ook lijken er angstklachten te zijn bij de cliënt. Hij scoort vooral hoog op de subschaal ‘Achtervolgingsideeën’.

De hypothesen over PTSS en de stressreacties worden ook verworpen, want de patiënt lijkt geen last te hebben van flashbacks. Ook een vermijding van prikkels die stress oproepen is niet te zien, wat wel kenmerkend is voor iemand met PTSS.

Ook wordt het typische beeld van een conversiestoornis en een theatrale persoonlijkheidsstoornis wordt niet herkend bij de cliënt. Dit is gemeten aan de hand van de MMPI-2 en de ADP-IV. Op de APD-IV haalt hij alleen de waardes voor een paranoïde persoonlijkheidsstoornis.

Het persoonlijkheidsprofiel dat is gemaakt over de cliënt met behulp van de MMPI-2 wijst er op dat de cliënt langdurige problemen heeft gehad. Zo lijkt hij een passieve, volgzame en afhankelijke man te zijn. Ook is er sprake van minderwaardigheidsgevoelens, twijfels over zichzelf en gevoelens van hulpeloosheid.

Uit de onderzoeken blijkt verder dat hij hoog scoort op chronische vijandigheidsgevoelens. Deze gevoelens worden echter niet altijd geuit en ook niet altijd herkend door de cliënt zelf. Dit is een opvallend resultaat, samen met het resultaat op de subschaal ‘Achtervolgingsideeën’. De vermijdende persoonlijkheidsstoornis wordt niet bevestigd. Wel wordt de hypothese van een paranoïde persoonlijkheidsstoornis bevestigd, gedeeltelijk door de MMPI-2 en door de APD-IV.

Er is een gedeeltelijke bevestiging van de hypothese over simulatie. Het lijkt er dus op dat de cliënt voor een deel doet alsof hij last heeft van bepaalde klachten. Dat het een gedeeltelijke verklaring is komt doordat de cliënt niet ontwijkend antwoordde en geen sombere instelling had. Dit zijn wel typische kenmerken van iemand die simuleert.

Welke conclusie kunnen we trekken?

Deze cliënt lijkt een psychiatrische stoornis met simulatie van cognitieve klachten te hebben. Ook lijkt er sprake te zijn van bijzondere persoonlijkheidskenmerken. Volgens het profiel dat over hem is opgesteld lijkt hij dus te lijden aan minderwaardigheidsgevoelens. Dit zou kunnen leiden tot dat de cliënt snel gekwetst is. Ook zouden de vijandigheidsgevoelens die de cliënt heeft samen met deze minderwaardigheidsgevoelens kunnen leiden tot problemen op het werk. Door deze problemen en mede met zijn neiging tot afhankelijkheid zou het kunnen dat hij hulp zoekt in de medische wereld. Hierdoor zou hij ook kunnen hopen op dat hij niet gestraft wordt door zijn baas. De agressieve gevoelens die de cliënt heeft zouden op de buitenwereld geprojecteerd worden. Het zou ten slotte kunnen dat de stressoren in het leven van de cliënt, samen met zijn kwetsbare persoonlijkheid ertoe hebben geleid dat de cliënt uiteindelijk opgenomen is.

Wat gebeurt er na dit onderzoek?

Na het onderzoek worden alle resultaten op een beknopte wijze weergegeven in een verslag. In dit verslag staat de aanvraag, de analyse van de aanvraag en de hulpvraag beschreven. Ook de reflecties van de onderzoeker zelf moeten worden toegevoegd. Dan moeten de hypothesen worden weergegeven en later de resultaten. De hypothesen moeten vervolgens, op basis van argumentatie, worden bevestigd of worden verworpen. Ten slotte worden de hypothesen die zijn bevestigd samengevat per diagnostisch niveau (beschrijvend, verklarend en predictief).