Hoe moet worden omgegaan met misdadigers met mentale stoornissen? - Chapter 22

Wat komt er in dit chapter aan bod?

In dit chapter wordt gekeken naar de laatste groep van ‘bijzondere’ misdadigers: de misdadigers met mentale stoornissen. Eerst wordt uitgelegd hoe er vroeger werd omgegaan met misdadigers met mentale stoornissen. Dit was in meerdere opzichten problematisch en gelukkig is er al een duidelijke verandering in te zien.

Vervolgens worden de verschillende mentale stoornissen en defecten uiteengezet die in forensische gezondheidsinstellingen te zien zijn: schizofrenie, major affectieve stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, psychopathie, intellectuele stoornissen, autisme en hersenbeschadiging. Er wordt uitgelegd wat zij inhouden en hoe zij effect hebben op de misdaad en op de behandeling van misdadigers.

Daarna wordt naar de wetgeving rondom misdadigers met mentale stoornissen gekeken. Hierbij wordt ingegaan op de kwetsbaarheid van mentaal gestoorde misdadigers. Psychologen kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. Deze rol wordt uitgelegd en er wordt gekeken naar de best mogelijke interventies voor misdadigers met een mentale stoornis.

Welke problemen zijn er te zien in de geschiedenis van forensische psychiatrische instellingen?

In de afgelopen veertig jaar zijn veel forensische diensten beter geworden, maar een hele lange tijd was het allemaal niet zo goed geregeld. In het Verenigd Koninkrijk werden individuen met mentale stoornissen ‘verzorgd’ in grote gekkenhuizen die later psychiatrische ziekenhuizen werden genoemd. Het eerste ziekenhuis voor misdadigers met mentale stoornissen in het Verenigd Koninkrijk werd in 1863 in gebruik genomen. Broadmoor is een van de vier speciale beveiligde ziekenhuizen in het Verenigd Koninkrijk. De rol van de speciale ziekenhuizen is het geven van behandelingen voor de meest serieuze gestoorde misdadigers die een hoog level aan bewaking nodig hebben. Omdat er maar vier speciale ziekenhuizen waren in het Verenigd Koninkrijk, waren de mentaal gestoorde misdadigers meestal ver weg van hun huis en daardoor konden families elkaar niet vaak bezoeken. Hoewel het boek zich richt op de situatie in het Verenigd Koninkrijk, kan ervan uit worden gegaan dat het er in de rest van de Westerse wereld vergelijkbaar aan toe ging.

Een ander probleem was het grote verschil tussen de hoge mate van bescherming en de terugkomst naar de samenleving. Doordat de gestoorde misdadigers in bescherming moesten worden genomen tegen zichzelf en de rest van de samenleving, werden ze voornamelijk binnen gehouden, weg van andere mensen. Dit zorgde voor moeilijkheden in de aanpassing van patiënten en problemen voor professionals in het identificeren of het voor individuen mogelijk zou zijn om veilig te leven in de samenleving. Men zag in dat het nodig was om meer regionale beveiligingsunits te hebben die er voor dienden dat patiënten dichter bij huis waren en dat ze behandeld konden worden in minder strenge faciliteiten. Patiënten konden zo op een geleidelijke manier rehabiliteren in de samenleving. Deze regionale beveiligingsunits werden medium secure units (MSU) genoemd. Professionals zagen ook in dat patiënten in de minst strenge mogelijke manier gemanaged moesten worden. Dit werden later de low secure units (LSU) die bestemd waren voor patiënten die lang kampten met hun mentale stoornis en niet goed reageerden op behandeling. Er werden allerlei regels opgesteld en een van de belangrijkste was dat de level van controle en bescherming zo min mogelijk beperkend was.

Welke typen mentale stoornissen worden gezien in forensische gezondheidsinstellingen?

Forensische mentale gezondheidsinstellingen werken met individuen die leiden aan verschillende mentale ziektes en stoornissen. Ook zijn er veel individuen die meerdere stoornissen hebben. De meeste misdadigers die leiden aan stoornissen zijn mannen, maar er zijn ook vrouwelijke misdadigers met mentale stoornissen. Hieronder worden alle mentale stoornissen behandeld die relevant zijn in forensische gezondheidsinstellingen. Er kunnen uiteraard mensen met alle mogelijke stoornissen in forensische gezondheidsinstellingen zitten, maar de volgende stoornissen hebben ook daadwerkelijk invloed op crimineel gedrag en rehabilitatie in de samenleving. 

Wat is schizofrenie?

Schizofrenie is de meest voorkomende diagnose binnen forensische mentale gezondheidsinstellingen. De ziekte zorgt voor grote veranderingen in het gedrag, emoties en het denken van een persoon. Het is een zware en chronische ziekte die gekarakteriseerd wordt door episodes van perceptuele verstoringen die we positieve symptomen noemen. Dit zijn positieve symptomen, in de zin dat ze zijn toegevoegd aan iemands ervaring. Deze positieve symptomen kunnen er voor zorgen dat iemand stemmen hoort, dingen ziet die er niet zijn of andere dingen gelooft of denkt over andere mensen. Hallucinaties en illusies horen bij de positieve symptomen van schizofrenie. Deze symptomen kunnen ook samen gaan met negatieve symptomen, zoals minder affectie, minder motivatie en minder plezier. Negatieve symptomen zijn symptomen die juist iets wegnemen bij het individu. Deze negatieve symptomen lijken een beetje op die van een depressie en zijn dus minder duidelijke aanwijzingen dat er sprake is van schizofrenie. Het is de combinatie van de symptomen die bepaalt of een individu schizofreen is. 

Deze positieve en negatieve symptomen moeten minimaal een maand aanwezig zijn en niet door andere stoornissen veroorzaakt worden om de diagnose schizofrenie te krijgen. Ook moet er minimaal zes maanden een sociale disfunctie zijn. Dit betekent dat er minimaal een halfjaar sprake moet zijn van sociale en interpersoonlijke beperkingen.

Er zijn antipsychotische medicijnen te krijgen, maar de meeste mensen krijgen toch meer dan een psychotische episode. Terugval kan komen door slecht medicatiegebruik en/of psychosociale stressfactoren. Paranoïde schizofrenie komt het vaakst voor in forensische gezondheidsinstellingen. Het wordt gekarakteriseerd door grote en achtervolgende illusies en deze psychotische episodes kunnen er voor gezorgd hebben dat iemand een misdaad heeft begaan.

Wat zijn major affectieve stoornissen?

Major affectieve stoornissen worden gekarakteriseerd door dramatische fluctuaties in humeur, zoals in bipolaire stoornissen of depressie te zien is. De stoornissen zitten het individueel functioneren van een individu dwars. In extreme gevallen kunnen psychotische symptomen aanwezig zijn tijdens episodes van ziektes en het grote verschil tussen deze episodes en schizofrene episodes is dat psychotische ervaringen altijd congruent zijn met het humeur. Dit houdt in dat de psychotische episodes van iemand die schizofreen is hem zomaar altijd kunnen treffen en de psychotische episodes van iemand met een major affectieve stoornis slechts als hij heel somber of juist manisch is. 

Wat zijn persoonlijkheidsstoornissen?

Een andere stoornis die voor komt in forensische instellingen is een persoonlijkheidsstoornis. Persoonlijkheidstheorie suggereert dat individuen stabiele karakteristieken laten zien over verschillende situaties. Deze karakteristieken zijn gevormd door een combinatie van temperament en omgevingsfactoren. Het is waarschijnlijk dat individuen geboren zijn met een biologische dispositie om persoonlijkheidsstoornissen te ontwikkelen. Bij anderen lijkt het te komen door nadelige levensgebeurtenissen. Sommige mensen met persoonlijkheidsstoornissen hebben moeilijke levenservaringen gehad die er voor hebben gezorgd dat een of meer fundamentele emotionele benodigdheden niet vervuld zijn. Het kind zal daardoor moeilijke omgangsstrategieën ontwikkelen en problemen met de aanhechting ervaren. Persoonlijkheidsstoornissen zijn vrij persistent. Niet alle onderzoekers zijn het eens over de symptomen en het is daarom soms lastig om persoonlijkheidsstoornissen te diagnosticeren.

Wat voor stoornissen komen er nog meer voor in forensische instellingen?

Psychopathie komt ook voor in forensische instellingen en dat is al in een van de vorige chapterken besproken. Hier wordt daar dus niet meer op ingegaan maar wees ervan bewust dat dit zeker in het rijtje hoort. 

Misdadigers met intellectuele beperkingen zijn ook al besproken. Sommige onderzoekers denken dat het aantal individuen met intellectuele beperkingen die een misdaad begaan onder gerapporteerd wordt, omdat een paar van deze individuen aan vervolging ontsnappen omdat men hun gedrag excuseert door de beperkingen die ze hebben. Andere onderzoekers denken juist dat het aantal over gerapporteerd wordt omdat individuen met intellectuele beperkingen een grotere kans lopen om gepakt te worden in vergelijking met andere misdadigers.

De afgelopen paar jaren worden er steeds meer mensen met een autistisch spectrum stoornis gezien in forensische instellingen. Dit komt waarschijnlijk door het feit dat we ons meer bewust zijn van autisme. Er wordt veel meer getest op autisme en het wordt sneller opgemerkt. Het is ook zo dat bepaalde karakteristieken van de stoornis bijdragen aan verhoogde instanties van riskant gedrag. Mensen met autisme hebben een slechte impuls controle en hebben tekortkomingen wat hun interpersoonlijke vaardigheden betreft. Zo kunnen ze sociale situaties niet goed interpreteren. Het is, zoals eerder besproken, nog twijfelachtig of autisme echt tot meer misdadig gedrag leidt. Maar het is wel belangrijk om bij de behandeling van een misdadiger rekening met diens autisme te houden.

Wat is de rol van hersenbeschadiging in de forensische populatie?

Het is lastig om de prevalentie van de forensische populatie met hersenbeschadiging te meten en conclusies te trekken over de verbanden tussen hersenbeschadiging en overtredingen. Veel incidenten van hoofdletsel worden niet gerapporteerd en de impact kan daarom onderschat worden. Verkregen hersenletsel (dus niet aangeboren hersenletsel) kan geassocieerd worden met antisociaal gedrag en impulsieve reacties. Dit komt doordat er een impact is op de cognities, persoonlijkheidsfuncties en emoties. Er kunnen tekorten in het concentratievermogen voorkomen, tekorten in het geheugen en executieve functies. Informatie kan hierdoor minder goed en snel verwerkt worden en problemen kunnen minder goed opgelost worden. Mensen met verkregen hersenletsel kunnen impulsief worden en egocentrisch. Alcohol- en drugsgebruik kunnen er ook toe leiden dat mensen agressief en abnormaal reageren. Dit gaat vaak samen met de voorgaande stoornissen die besproken zijn hierboven. Er kunnen dus enkel conclusies getrokken worden over de invloed van hersenbeschadiging op misdaad door de kennis die er over hersenbeschadiging is, toe te passen op wat we weten van risico op misdaad. Andersom kan niet goed gecontroleerd worden of er ook daadwerkelijk relatief veel mensen met hersenbeschadiging onder de forensische populatie vallen.

Hoe is de wetgeving rondom misdadigers met mentale stoornissen geregeld?

Misdadigers met een mentale stoornis vormen een bedreiging voor zichzelf en anderen en ze zullen daarom vaak supervisie nodig hebben totdat men denkt dat ze geen risico meer vormen voor zichzelf en anderen. Goede wetgeving is nodig om vast te stellen wat autoriteiten wel en niet mogen en wanneer ze het mogen en om te waarborgen dat individuen op een menselijke manier behandeld worden. De wetgeving omtrent misdadigers met mentale stoornissen is vaak veranderd. Er is vrijwel altijd al wetgeving geweest, maar het verandert steeds om aan de wensen van de huidige populatie te voldoen. Elk land heeft zo zijn eigen wetgeving en in deze samenvatting wordt de wetgeving van Engeland besproken, omdat dit boek in Engeland is geschreven. Over de dingen waarover gesproken wordt, heeft Nederland ook wel wetten. Ze zijn alleen anders verwoord.

De rechten van de patiënten moeten gewaarborgd worden en ze moeten niet zomaar vastgezet worden in een ziekenhuis. In Engeland is er een speciaal tribunaal voor mensen met een mentale gezondheidsprobleem. De misdadigers kunnen hierheen als ze het niet eens zijn met het klinische team van het ziekenhuis. Het klinische team vindt vaak dat een misdadiger nog in het ziekenhuis moet blijven, maar de rechtbank mag oordelen of het individu nog vast moet zitten in het ziekenhuis of niet. Het tribunaal bestaat uit een rechtspersoon, een medisch persoon en een leek. Deze mensen krijgen het bewijs van het klinische team te horen en het individu mag ook het bewijs van het klinische team onderzoeken. De nieuwe wetgeving zorgt er ook voor dat alle gevangene patiënten toegang hebben tot een mentale gezondheidsadvocaat.

Een ander belangrijk punt in de wetgeving betreft de capaciteit om toestemming te geven. Een patiënt kan zonder toestemming gegeven te hebben medicijnen in krijgen voor maximaal drie maanden. Na deze tijd moet de klinische werker toestemming krijgen van de patiënt om door te gaan met de medicijnen of een second opinion krijgen van een dokter. Alles moet goed uitgelegd worden aan de patiënten, want sommige patiënten hebben wellicht de capaciteit niet om toestemming te geven.

Wat is de rol van de psycholoog?

Psychologen zijn vaak belangrijk in forensische instellingen vanwege hun vaardigheden om een beoordeling te maken van de benodigdheden van individuen en om goede interventies op te stellen. Zij kunnen een beoordeling van het cognitief functioneren doen, persoonlijkheidsbeoordeling, beoordeling van de misdaden en beoordeling van de houding. De belangrijkste beoordeling die ze uitvoeren is de risicobeoordeling. Psychologen kunnen psycho-educatie geven aan zowel de misdadigers als de stafleden. Zo is iedereen meer op de hoogte van bepaalde stoornissen of condities en kunnen ze elkaar beter begrijpen en beter met elkaar naar een oplossing werken. Psychologen geven daarnaast ook veel interventies. Er zijn zo veel interventies die gegeven kunnen worden, maar de meest besproken interventies van dit boek zijn cognitieve gedragstherapie, woedebeheersing en sociale vaardighedentraining. Daarnaast zijn er nog vele andere trainingen en programma’s die door psychologen opgesteld en gegeven kunnen worden. Psychologen maken die interventies/trainingen aan de hand van empirische onderzoeksresultaten. Onderzoek moet valide, betrouwbaar en methodologisch goed zijn. Als uit onderzoek blijkt dat bepaalde technieken goed werken, dan zal een psycholoog voor deze technieken kiezen. Het zijn ook de psychologen (meestal) die zulke onderzoeken opstellen en rapporteren.