HC10: Prenatale diagnostiek en screening

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college worden verschillende methoden van prenatale diagnostiek en screening behandeld en wordt uitgelegd wat precies het verschil tussen diagnostiek en screening is
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • De NIPT is een redelijk recente ontwikkeling op het gebied van prenatale screening
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen met betrekking tot het tentamen gedaan
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Prenatale diagnostiek

Voor elke willekeurige zwangere is de kans op een kind met een aangeboren afwijking en/of een verstandelijke beperking 3-5%.

Prenatale diagnostiek heeft meerdere methoden:

• Vruchtwaterpunctie
  • Termijn: week 15/16
  • Naald wordt ingebracht → foetale cellen worden onderzocht
    • Wordt gebruikt voor karyotypering: duurt 2-3 weken
  • 0,3% kans op miskraam 
  • Afbreking: inleiding van de bevalling
• Vlokkentest
  • Termijn: vanaf 11 weken
  • Een stuk foetaal placenta wordt genomen
    • De placenta bestaat uit een moederlijk en kinderlijk deel
    • Er kan transabdominaal) of cervicaal een stuk kinderlijk placenta worden genomen
    • De placenta bestaat uit twee lagen
      • Buitenlaag: korte termijnkweek
      • Binnenlaag: lange termijnkweek
      • De placenta deelt snel → door mozaïek ontstaat er een verschil in de uitslag van korte en lange termijn
    • De uitslag komt vanaf 2 dagen - 2 weken
  • 0,5-1% kans op miskraam Risico miskraam: 1/100 of 1/200
  • Afbreking: curettage/medicamenteus

Prenatale diagnostiek heeft meerdere doelen:

• Karyotypering
• DNA-onderzoek
• Enzymonderzoek

Indicaties invasieve prenatale diagnostiek:

• Maternale leeftijd: dit is in 2015 afgeschaft
• Echo-afwijking
• Verhoogde kans op een kind met een stofwisselingsziekte (DNA- of enzymonderzoek)
• Verhoogde kans op een kind met een aandoening waarvoor DNA-onderzoek mogelijk is (bv. cystic fibrosis)
• Voorgaand kind met een chromosoomafwijking

Het voordeel van prenatale diagnostiek is dat het diagnostisch onderzoek is → hoge betrouwbaarheid. Echter zijn er ook een aantal nadelen. Zo is leeftijd is een slechte voorspeller → 95% van de ingrepen heeft een normale uitslag → er is een ingreeprisico.

Prenatale screening

Bij prenataal screenend onderzoek worden hoog-risico zwangeren geselecteerd en worden zij niet-invasief onderzocht. Er zijn enkele verschillen tussen diagnostiek en screening:

Er zijn enkele uitgangspunten/criteria voor screening, samengesteld door Wilson en Jungner (1968):

• Belangrijk gezondheidsprobleem
• Nut, zinvolle handelingsopties
• Betrouwbare, valide, aanvaardbare test/methode
• Respect voor autonomie
• Doelmatig gebruik van middelen

In sommige gevallen is er een vergunning nodig (WBO):

• Ioniserende straling
• Kanker
• Onbehandelbare aandoeningen

Screening heeft twee grote doelen:

• Gezondheidswinst:
  • Vroege opsporing → vroege start van de behandeling, betere prognose
  • Vaststellen risico → preventieve interventies
• Geïnformeerde reproductieve keuzes:
  • Afzien van kinderen
  • Embryoselectie
  • Prenatale diagnostiek, afbreken zwangerschap

Screeningsmethoden in de zwangerschap

• Nekplooimeting: geeft een voorspelling of het kind een chromosoomafwijking heeft
  • Gebeurt via echografisch onderzoek tussen 11 en 14 weken
• Serumscreening: via bloedafname bij de zwangere wordt het serum bepaald
  • Hormonen van de foetus worden onderzocht
  • Gebeurt tussen de 9 en 14 weken
• Combinatietest: nekplooimeting met serumscreening
  • Hierbij worden gevonden:
    • 85% van de kinderen met trisomie 21
    • 77% van de kinderen met trisomie 18
    • 65% van de kinderen met trisomie 13
  • De sensitiviteit is 80% → niet erg goed
• NIPT: onderzoek van foetaal DNA in het maternale bloed
  • Betere sensitiviteit
  • 3-10% van het vrije DNA in het plasma van de moeder is foetaal, afkomstig van de placenta → na de bevalling gaat dit na enkele uren weg
  • Wordt gebruikt voor detectie van trisomie 13, 18 of 21
  • Verloopt als volgt:
    1. Op de grens tussen maternale en foetale placenta is bloed en celafbraak
    2.  Afgebroken DNA wordt teruggevonden in het maternale bloed als kleine fragmentjes
       • Aanwezig vanaf week 5 van de zwangerschap
    3. Vanaf week 10 is de foetale fractie groter en is het bruikbaar → de fragmentjes worden via sequencing (MPS) vermeerderd totdat er evenveel chormosomen van het moederlijk en foetaal DNA zijn
       • Als er een chromosoom te veel is, is dit zichtbaar: bij sprake van Downsyndroom is er in het “bakje” van chromosoom 21 net iets meer signaal
  • Geeft wel:
    • Aanwijzingen voor numerieke chromosoomafwijkingen van de autosomen (chromosoom 1 t/m 22)
  • Geeft niet:
    • Geslachtschromosomale afwijkingen
    • Kleine deleties/duplicaties
    • Specifieke mutaties
  • Exclusiecriteria NIPT:
    • Dichoriale tweeling
    • Vanishing twin (tweede lege vruchtzak)
    • Echoscopisch vastgestelde afwijkingen bij de foetus
    • De zwangere (of partner) heeft zelf een chromosoomafwijking
  • Heeft een sensitiviteit van >95% voor trisomie 21
    • Echter is een NIPT niet altijd zeker: chromosoom 21 is erg klein
      • 2x chromosoom 21 = 1,5% van het totale genoom
      • 3x chromosoom 21 = 2,25% van het genoom
  • Is 2,5x zo duur als een combinatietest
  • SEO (Structureel Echoscopisch Onderzoek
    • Rond de 20 weken