Artikelsamenvatting bij School Refusal and Psychiatric Disorders: A Community Study van Egger e.a. - 2003

Kinderen die niet naar school gaan zijn door onderzoekers grofweg opgedeeld in twee categorieën. De eerste categorie bestaat uit kinderen die thuisblijven omdat ze angstig zijn, de tweede omdat ze geen interesse hebben in school en zich willen onttrekken aan het ouderlijk gezag. Voor de eerste groep worden termen als schoolfobie en (angstige) schoolweigering of een variant op de separation anxiety disorder (SAD) gebruikt. De tweede groep wordt spijbelaars genoemd. Bij schoolfobie gaat het om kinderen die bang zijn om naar school te gaan en geen asociale eigenschappen hebben.

Schoolweigering en spijbelen zijn verschillend qua ontstaansgeschiedenis. Spijbelen wordt in verband gebracht met gedragsstoornissen (conduct disorder). Bij schoolweigering gaat het om een emotionele stoornis waarbij vooral sprake is van angst. Het DSM behandelt spijbelen en schoolweigering niet als stoornissen, maar al symptomen van stoornissen. Schoolweigering is bijvoorbeeld een symptoom van SAD (separation anxiety disorder) en spijbelen een symptoom van een gedragsstoornis. Recente onderzoeken onderscheiden drie soorten schoolweigeraars; schoolweigeraars met scheidingsangst, degenen met een simpele of sociale fobie en degenen die angstig/depressief zijn.

Onderzoeken

Sommige onderzoekers vinden dat beschrijvende definities van schoolweigering nodig zijn. Deze beschrijvingen moeten los staan van psychopathologie, zodat er een onderscheid gemaakt kan worden tussen beide en dat de relatie onderling beter begrepen kan worden. Dit artikel onderzoekt de relatie tussen schoolweigering en psychische stoornissen beschreven in de DSM. Er wordt uitgegaan van definities van schoolweigering die geen informatie bevatten over scheidingsangsten of fobieën. Een ander doel van het onderzoek is het begrijpen van de relatie tussen schoolweigering en specifieke angsten, slaapmoeilijkheden en lichamelijke klachten. Het verband tussen moeilijkheden in relaties met leeftijdsgenoten, vervelende ervaringen thuis en op school, en schoolweigering is ook onderzocht. Dit is gedaan door risicofactoren te onderscheiden die ervoor kunnen zorgen dat het kind niet naar school wil gaan.

De Great Smoky Mountains Study (GSMS) is een langdurig onderzoek naar de ontwikkeling van psychische stoornissen in kinderen. Een representatieve groep van 4500 kinderen van 9, 11 en 13 jaar werd geselecteerd voor het onderzoek. Er is gescreend door middel van een vragenlijst over gedragsproblemen die door de ouder van een kind ingevuld diende te worden. Kinderen die boven een bepaalde score zaten, werden geselecteerd voor interviews. Het ging uiteindelijk om ongeveer 1500 kinderen. Het kind en de ouder werden apart geïnterviewd over de psychische status van het kind, door middel van de child and adolescent psychiatric assessment (CAPA). Dit gebeurde drie maanden voor het onderzoek echt begon. Diagnosen werden gesteld aan de hand van scores. Alle diagnosen, behalve ADHD, werden gesteld op basis van interviews met kind en ouder.

Schoolweigeringstatus werd ook bepaald aan de hand van uitlatingen van de ouder en het kind. De schoolweigeringstatus werd mede bepaald door twee onderdelen van de CAPA. De schoolweigeraars werden ingedeeld in groepen; angstige schoolweigeraars, gemixte schoolweigeraars en kinderen die niet weigerden naar school te gaan.

De volgende definities werden gebruikt: angstige schoolweigeraars zijn kinderen die niet naar school gaan door angst of die uit angst niet op school willen blijven. Deze angst is zo heftig dat het kind door een ouder van school moest worden opgehaald. Spijbelaars werden door het onderzoek gedefinieerd als kinderen die school niet bereikten of weggingen zonder legitieme reden en zonder toestemming van de ouders. Bij de spijbelaars moest sprake zijn van het missen van school voor minstens een halve dag (niet door angstgevoelens), thuisblijven in de ochtend, naar school gebracht moeten worden (niet door emotionele problemen) en school niet kunnen bereiken of school te vroeg verlaten.

Gemixte schoolweigeraars zijn kinderen die zowel angstige schoolweigeraars als spijbelaars waren in de afgelopen drie maanden. Pure angstige schoolweigeraars waren geen spijbelaars, en pure spijbelaars geen schoolweigeraars.

Uit het DSM werden stoornissen als conduct disorder, ADHD en verslaving gebruikt. Daarnaast probeerden de onderzoekers te kijken naar gezinservaringen van de kinderen en de relatie van de kinderen met leeftijdsgenoten. De onderzoekers ontwierpen een schaal die gevoeligheid voor risicofactoren meet. De schaal bevatte familieproblemen, omgevingsproblemen en psychopathologie van de ouder(s). Bij de interpretatie van de scores is er gebruik gemaakt van uni- en multivariabele modellen om de link te beschrijven tussen schoolweigering en psychische stoornissen.

Resultaten

Uit de resultaten blijkt dat angstige schoolweigeraars zeven keer zoveel kans hebben om op enig moment te gaan spijbelen. Een kwart van de pure spijbelaars en de angstige schoolweigeraars had minstens één psychiatrische aandoening. Ongeveer 90% van de kinderen met gemixte schoolweigering had een psychiatrische stoornis. Schoolweigering staat niet gelijk aan scheidingsangst, omdat een groot deel van de schoolweigeraars deze angst niet heeft. Bij de gemixte schoolweigeraars was er alleen maar sprake van angst met betrekking tot wat er thuis zou gebeuren als het kind op school is. Ook was er sprake van specifieke angsten op schoolgebied. Geen van deze zorgen kwam voor bij puur spijbelende kinderen. Verschillen in slaappatronen zijn ook gelinkt aan alle drie de soorten schoolweigering, terwijl nachtmerries vooral voorkomen bij gemixte schoolweigeraars. Bij spijbelaars is er vooral sprake van depressiegerelateerde slaapproblemen. Bij puur angstige schoolweigeraars is er sprake van scheidingsgerelateerde en depressiegerelateerde slaapproblemen.

Lichamelijke klachten

Lichamelijke klachten komen voor bij veel schoolweigeraars, maar niet bij spijbelaars. De puur angstige schoolweigeraars hadden de meeste moeite met het leggen van contact met leeftijdsgenoten. Ze waren verlegen, werden gepest en hadden weinig contact met andere kinderen. De gemixte schoolweigeraars waren ook verlegen en werden gepest. Ook zij maakten moeilijk vrienden.

Conflicten

Pure spijbelaars hadden 2,5x zoveel kans om conflicten te hebben met leeftijdsgenoten. Kinderen die maar één ouder hebben, naar een gevaarlijke school gaan en een ouder hebben die behandeld is voor een mentaal probleem, zijn bovengemiddeld vatbaar voor pure angstige schoolweigering. Pure spijbelaars kwamen uit slechte huizen, hadden vaak maar één ouder, hadden hele jonge ouders en weinig ouderlijke supervisie. Bij gemixte schoolweigeraars had driekwart een biologische ouder die behandeld was voor een mentale stoornis. Ook was er bij hun meer kans dat de ouders geen schooldiploma hadden of werkloos waren. Zoals bij de puur angstige schoolweigeraars was er bij hun 10x zoveel kans op studeren aan een gevaarlijke school. Ook was er weinig ouderlijke supervisie. De resultaten van het onderzoek zijn consistent met eerdere onderzoeken.

Correlatie tussen schoolweigering en psychische stoornissen

Definities op basis van beschrijvingen van gedrag (en niet op basis van mogelijke gerelateerde stoornissen), hebben gezorgd voor drie bevindingen. Alle drie de soorten schoolweigering zijn geassocieerd met psychische stoornissen. Daarnaast is er sprake van gemixte schoolweigeraars die zowel angstige schoolweigeraars als spijbelaars waren. 90% van de gemixte schoolweigeraars had minstens één DSM-stoornis en driekwart had een ouder die behandeld was voor een mentale stoornis. Als laatst is gebleken dat er een overlapping is tussen emotionele stoornissen en gedragsstoornissen bij alle drie de soorten schoolweigeraars.

Er is een sterke correlatie tussen schoolweigering en psychische stoornissen. Het aantal psychische stoornissen is drie keer hoger voor pure angstige schoolweigeraars dan voor kinderen die geen schoolaanwezigheidsproblemen hebben of alleen spijbelen. Kinderen met pure angstige schoolweigering liepen hoge kans op het ontwikkelen van SAD (separation anxiety disorder) en depressie. Spijbelen bleek sterk geassocieerd met conduct disorder (gedragsstoornis). Pine en Grun (1999) maken onderscheid tussen ongeconditioneerde angst (paniek, SAD, scheidingsangst), en geconditioneerde angst (sociale of specifieke fobie en faalangst). Zij dachten dat er twee verschillende neurale paden verantwoordelijk zijn voor deze verschillende soorten angsten. De gemixte schoolweigeraars ervoeren veel paniek en SAD symptomen, maar hadden niet significant meer fobieën, sociale angsten of faalangst. De puur angstige schoolweigeraars hadden een mix van ongeconditioneerde en geconditioneerde angsten. De spijbelaars hadden helemaal geen hoge cijfers voor welke angst dan ook. Kinderen die een ouder hadden die behandeld werd voor een mentaal probleem, waren vooral kinderen uit de categorieën angstige schoolweigeraar en gemixte schoolweigeraar, maar niet uit de categorie spijbelaar. Biologische factoren dragen dus mogelijk bij aan de genoemde groepen van schoolweigeraars. Verstoorde slaap is een symptoom van angstige schoolweigering. Bij spijbelaars was er alleen sprake van depressiegerelateerde slaapproblemen en bij angstige schoolweigeraars was er sprake van zowel depressie- als scheidingsgerelateerde slaapproblemen. Angst voor school kwam het meest voor bij puur angstige schoolweigeraars en gemixte schoolweigeraars. Dit kan komen door zowel interne als externe factoren. Problemen in de familie zijn geassocieerd met schoolweigering, vooral bij de gemixte groep.

Gebrek aan data

Een nadeel van dit onderzoek was het gebrek aan data over de context, functie en frequentie van schoolweigering. Er is bijvoorbeeld geen overleg geweest met docenten van de kinderen. Zij hadden mogelijk meer informatie kunnen geven. Daarnaast zijn er kinderen geselecteerd die in principe nog ingeschreven stonden op scholen. Een deel van de schoolweigeraars is al gestopt met school en die kinderen deden niet mee aan het onderzoek. Het is belangrijk om er vroeg bij te zijn bij kinderen die spijbelen of weigeren naar school te gaan. Angstige schoolweigering kan met cognitieve gedragstherapie behandeld worden; zelfs SSRI’s blijken effectief te zijn bij angstige schoolweigeraars en spijbelaars. Schoolprogramma’s om pesten te verminderen en veiligheid te verbeteren zullen ook een goede uitwerking hebben.