Artikelsamenvatting bij Beyond the DSM: trends in psychiatry diagnoses van Brunoni - 2017

Introductie

De DSM wordt veel gebruikt in de klinische praktijk en in klinisch onderzoek. Echter, de diagnoses van de DSM hebben een lage validiteit. Mensen met verschillende mentale stoornissen kunnen dezelfde symptomen hebben, terwijl tegelijkertijd mensen met dezelfde diagnose verschillende symptomen kunnen hebben. Veel patiënten worden op dezelfde manier behandeld, terwijl zij verschillende symptomen hebben. Zulke patiënten worden ook vaak samengevoegd en vervolgens gebruikt als controlegroep in wetenschappelijke studies. Veel mensen beschouwen de DSM hierdoor als een obstakel voor verdere ontwikkeling van psychiatrisch onderzoek.

Hoe worden mentale stoornissen nogologisch gecategoriseerd?

Nosologische categorisaties van mentale stoornissen kunnen worden georganiseerd in drie dimensies:

• Onderscheid tussen oorzaak en omschrijving. Dit wordt vaak gebruikt in het medische model. Omdat oorzaken vaak niet bekent zijn, worden mentale stoornissen georganiseerd op basis van klinische omschrijvingen. Dit veroorzaakt het probleem met de overlap in symptomen etc.

• Categorisch en dimensioneel onderscheid. Discrete categorieën zijn handig daar het duidelijk maakt waar de patiënt aan lijdt en er een duidelijke behandeling is. Een dimensioneel model onderzoekt patiënten op basis van een spectrum en weerspiegelt een meer natuurlijke representatie van klinische symptomen.

• Essentialisme versus nominalisme. In het essentialisme worden mentale stoornissen beschouwd als natuurlijke typen die kunnen worden geïdentificeerd en gecategoriseerd. Het nominalisme ontkent niet dat categorieën handig zijn, maar stelt wel dat deze categorieën niet natuurlijk zijn.

Welke paradigma’s worden vaak gebruikt bij het onderzoeken van etiologische factoren van mentale stoornissen?

• Identificatie van multipele risicofactoren op verschillende niveaus. Dit paradigma stelt dat wellicht niet één enkele oorzaak ten grondslag ligt van een mentale stoornis, maar dat mentale stoornissen worden veroorzaakt door een samenspel van oorzaken. Problemen met deze aanpak zijn dat risicofactoren verstorende variabelen of epifenomenen kunnen zijn. Tevens zouden onderzoekers meer waarde kunnen gaan hechten aan de etiologische factoren waar ze het meest vertrouwd mee zijn.

• Opheldering van causale mechanismen. Dit paradigma identificeert risicofactoren en oorzaak-gevolg mechanismen. Problemen met deze benadering zijn dat het reducionistisch is en dat een nosologisch systeem ontbreekt.

Hoe heeft de nosologie en etiologie van de psychiatrie zich ontwikkeld?

Hippocrates was de eerste die voorstelde dat er natuurlijke oorzaken kunnen zijn van mentale stoornissen, in plaats van alleen bovennatuurlijke oorzaken. Zijn theorie kan worden beschouwd als een etiologisch systeem, omdat de mentale ziektes worden beschouwd te worden veroorzaakt door hun oorzaken. Vervolgens in de Middeleeuwen geloofde men dat “waanzin” werd veroorzaakt uit vrije wil of door kwaadaardige geesten. Dit is dan ook geen etiologische benadering, daar de symptomen van de geest niet door het lichaam zouden worden veroorzaakt maar door een spirituele afwijking. Daarna in de Renaissance bestonden deze beide theorieën naast elkaar. De psychiatrie ontstond vervolgens als een medische discipline tussen de achttiende en negentiende eeuw. Er werd onderscheid gemaakt tussen hen die konden worden behandelt en de mensen die moesten worden afgezonderd van de maatschappij. Aan het begin van de twintigste eeuw werd voorgesteld om mentale stoornissen te organiseren op basis van hun oorzaak.

Hoe is de DSM ontstaan?

De eerste versie van de DSM ontstond in 1952 en werd gebruikt als handboek tijdens de Tweede Wereldoorlog om te kunnen onderzoeken of soldaten wel of niet mentaal in staat waren om te blijven vechten. Tijdens deze en tijdens de tweede versie van de DSM was het aan de psychiaters om te beslissen of een symptoom ernstig genoeg was om een diagnose te kunnen stellen. In 1974 werd DSM-III uitgebracht die categorische en operationele diagnoses bevatte, theoretisch nauwkeuriger was en betrouwbaardere resultaten opleverde. DSM-IV leek erg op de DSM-III. In 2013 werd DSM-V uitgebracht, maar door de weinige veranderingen wordt deze door veel wetenschappers beschouwd als “meer van hetzelfde”.

Aan de hand van welke vijf criteria kan de validiteit van een mentale stoornis worden bepaald volgens Robins en Guze?

In 1970 identificeerden Robins en Guze vijf criteria welke volgens hen gebruikt konden worden om de validiteit van een mentale stoornis te bepalen:

• Identificatie en nauwkeurige beschrijving van de symptomen

• Begrenzen en elimineren van anderen stoornissen

• Onderzoeken van biologische en etiologische correlaten

• Follow-up onderzoeken

• Familie onderzoeken

Wat is de Research Domain Criteria?

Het Nationale Instituut van Mentale Gezondheid introduceerde het Research Domain Criteria. Deze is gericht op de ontwikkeling van nieuwe manieren van het classificeren van mentale stoornissen gebaseerd op dimensies van observeerbaar gedrag en neurobiologische metingen voor onderzoeksdoeleinden. Het klassieke model waarbij etiologische bevindingen worden gekoppeld aan nosologische syndromen zou niet zomaar moeten worden losgelaten. Symptomen zouden moeten worden geassocieerd aan endofenotypen om verdere etiologieën te kunnen identificeren. Het Research Domain Criteria is gebaseerd op 7 punten:

• Het gebruik van een translationeel perspectief waarbij verschillende klinische syndromen tegelijkertijd worden onderzocht

• Het gebruik van een dimensioneel model van normaal naar pathologisch

• Het ontwikkelen van valide en repliceerbare methoden voor het meten van symptomen

• In klinische onderzoeken om een gedragsreactie of neurale reactie te hebben als uitkomstvariabele en geen diagnostische schaal

• Het zijn van een integratief model waarbij ook gedrag- en neurale circuits worden beschouwd

• Onderzoek uitvoeren dat niet is verbonden aan de categorieën van de DSM

Wat zijn de domeinen van de Research Domain Criteria matrix?

De matrix van de Research Domain Criteria bestaat uit vijf domeinen die elk ook subdomeinen hebben. Het eerste domein is negatieve valentie (vrees, angst, aanhoudende bedreiging, verlies, frustratie in de afwezigheid van beloning). Het tweede domein is positieve valentie (toenadering, beloningsreactie, aanhoudende reactie op beloning, leren gebaseerd op beloning, gewoontes). Het derde domein zijn cognitieve systemen (aandacht, perceptie, operationeel geheugen, declaratief geheugen, taal, cognitieve controle). Het vierde domein zijn systemen voor sociale processen (verbondenheid en gehechtheid, sociale communicatie, perceptie en zelfkennis, perceptie en kennis van anderen). Het vijfde domein zijn activatiesystemen (activatie/opwinding, biologische ritmes, slaapcyclus).

Wat is ontwikkelingspsychopathologie?

Ontwikkelingspsychopathologie is een conceptueel model dat verschillende onderzoeksmethoden gebruikt en daarbij focust op psychopathologische en ontwikkelingskenmerken en vragen stelt over mechanismen en processen. Een aantal kenmerken van deze benadering zijn de assumptie van diagnostische (dis)continuïteiten, de beschouwing van leeftijd als een ambigue variabele die zowel biologische volwassenheid reflecteert als de verzameling van ervaringen, en het onderzoeken van directe en indirecte ziektemechanismen.

Hoe verschillen Research Domain Criteria en de ontwikkelingspsychopathologie van elkaar?

Hier volgen twee verschillen tussen het Research Domain Criteria en de ontwikkelingspsychopathologie:

• De ontwikkelingspsychopathologie erkent de noodzaak voor een paradigmaverandering met betrekking tot de concepten van nosologie en psychiatrisch onderzoek

• Het Research Domain Criteria heeft een sterkere voorkeur voor biologische etiologie van mentale stoornissen en het identificeren van transdiagnostische endofenotypen, terwijl de ontwikkelingspsychopathologie kijkt naar biopsychosociale aspecten en een individu door de tijd heen wil bestuderen