Artikelsamenvatting bij Comorbidity: a network perspective van Cramer e.a. - 2010

Inleiding

Er is sprake van comorbiditeit wanneer een persoon lijdt aan meer dan één mentale stoornis. Tot nog toe is comorbiditeit vaak benaderd aan de hand van een latent variabele model. Deze conceptualiseert comorbiditeit als een (bi)directionele relatie tussen twee latente variabelen die ten grondslag liggen van een groep symptomen. Dit model kan echter in twijfel worden getrokken. Daarom wordt voorgesteld een netwerkperspectief te gebruiken voor het bestuderen van comorbiditeit. Het centrale idee daarbij is dat stoornissen netwerken zijn die bestaan uit symptomen en causale relaties tussen die symptomen.

Waar gaat het latente variabele model de fout in?

De assumptie die latente variabele modellen maken is dat er een onderliggende oorzaak is die niet direct geobserveerd kan worden. Deze oorzaak moet indirect worden gemeten aan de hand van de aanwezigheid of afwezigheid van een aantal observeerbare variabelen. Comorbiditeit zou dan ontstaan door een bepaalde directe relatie tussen twee latente variabelen, of door het bestaan van één overkoepelende stoornis die zorgt voor een relatie tussen de twee latente variabelen.

Wat is de common cause hypothese?

Om te begrijpen waarom dit latente variabele model wellicht niet het beste psychometrische perspectief levert voor comorbiditeit moet de common cause hypothese worden bestudeerd. De common cause hypothese staat centraal binnen latente variabele modellen. De hypothese stelt dat een latente variabele de oorzaak is van bepaalde observeerbare indicatoren. Als de logica van deze hypothese wordt gevolgd dan zou covariatie tussen de observeerbare indicatoren volledig moeten worden verklaard door de common cause. Dit is echter niet altijd de realiteit. Er kan heel goed een directe causale relatie bestaan tussen de symptomen, bijvoorbeeld wanneer slaapproblemen leiden tot vermoeidheid.

Wat is het netwerkperspectief?

Het netwerkperspectief definieert en analyseert relaties tussen de symptomen, zonder er daarbij van uit te gaan dat er een mentale stoornis aan ten grondslag ligt. Een stoornis wordt geconceptualiseerd als zijnde een cluster van direct gerelateerde symptomen, en comorbiditeit wordt geconceptualiseerd als een set van directe relaties tussen symptomen van verschillende stoornissen. Binnen een stoornis zijn alle symptomen aan elkaar verbonden. Tussen de stoornissen zijn minder relaties tussen de symptomen. Er zijn ook symptomen die niet duidelijk tot een van de stoornissen behoren, maar die wel de effecten van de symptomen van beide stoornissen ontvangen en weer zelf effecten hebben op beide stoornissen. Deze symptomen, als zij volledig overeenkomen, kunnen worden samengevoegd in een enkel symptoom genaamd het brugsymptoom. Statistisch onderzoek heeft bevestigd dat alle variabelen statistisch afhankelijk van elkaar zijn.

Een kanttekening bij de directe relaties tussen symptomen

De hypothese dat symptomen direct aan elkaar gerelateerd zijn sluit niet uit dat er intermediaire processen of attributen aanwezig zijn. Zo kan de invloed van een symptoom op een ander symptoom gemedieerd of aangezet worden door processen die niet direct observeerbaar zijn. Er kunnen dus non-symptoom causale processen bestaan die gedeeltelijk de relaties tussen de symptomen kunnen verklaren. Tevens kan het causale effect van een symptoom direct invloed hebben op dat symptoom (een negatieve spiraal/een vicieuze cirkel).

Een visuele representatie van de comorbiditeit tussen depressie en algemene angststoornis

Het bestuderen van comorbiditeit door middel van netwerkmodellen kan het beste worden begonnen aan de hand van inzichtvolle visualisaties. Hier wordt de comorbiditeit tussen depressie en algemene angststoornis bekeken. Daar kunnen in eerste instantie een aantal interessante dingen worden gezien:

• Algemene angststoornis vertoont symptomen meer frequent dan depressie.

• De associaties tussen de symptomen van één van de stoornissen zijn niet sterker dan de associaties tussen de symptomen van de verschillende stoornissen. Men kan zich dan afvragen in hoeverre depressie en algemene angststoornis daadwerkelijk verschillende stoornissen zijn.

• Duur van de stoornis is weinig geassocieerd aan de symptomen. Dit is opmerkelijk omdat duur een belangrijke rol speelt bij het diagnosticeren van een stoornis. Maar in deze netwerkbenadering, waarin de stoornissen analoog worden beschouwd, zijn de stoornissen aanwezig wanneer een bepaalde hoeveelheid symptomen aanwezig zijn zonder daarbij de duur van die symptomen te beschouwen. Duur speelt nog wel een belangrijke rol, bijvoorbeeld bij het bepalen van de beste behandeling.

• Sterke associaties die betrekking hebben op ten minste een overlappend symptoom.

Waarom kan met het ‘optellen’ van symptomen geen goede diagnose worden gegeven?

De netwerkbenadering beschouwd sommige symptomen als meer centraal dan andere symptomen. De symptomen zijn niet allemaal gelijk in hun centraliteit. Dat ziet men niet terug in latente variabele modellen terwijl dat wel belangrijk is. Denk aan diagnostische cut-offs. Deze nemen de centraliteit van de symptomen niet in beschouwing en beschouwen de symptomen en hun effecten als even belangrijk. Daardoor worden sommige mensen niet gediagnosticeerd met een stoornis omdat zij niet ‘genoeg’ symptomen hebben, terwijl wellicht de symptomen die zij wel vertonen veel centraler staan en sterkere effecten hebben.

Hoe definieert het netwerkperspectief een mentale stoornis?

Een stoornis kan worden gedefinieerd als zijnde een cluster van symptomen die sterk aan elkaar verbonden zijn. Hoe de sterkte van de relaties gedefinieerd wordt is volgens de auteurs een onderwerp voor toekomstig debat. Bepalen wanneer zo’n cluster gedefinieerd kan worden als een stoornis kan op een gelijke manier gebeuren als in de DSM, bijvoorbeeld wanneer er ten minste drie van de meest centrale symptomen aanwezig zijn en aan elkaar verbonden zijn. Op deze manier wordt rekening gehouden met de centraliteit van de symptomen, terwijl er onderscheid gemaakt kan worden tussen de mensen met een stoornis en mensen zonder een stoornis.

Non-uniformiteit van mentale stoornissen

Om daadwerkelijk onderscheid te kunnen maken tussen mensen met een stoornis en mensen zonder een stoornis moet er aan twee condities worden voldaan. Ten eerste moet de mentale stoornis definiërende kenmerken hebben zodat iedereen gebaseerd op die kenmerken kan worden toegewezen aan de groep met de stoornis of aan de groep zonder de stoornis. Ten tweede moeten alle leden van dezelfde categorie hetzelfde zijn met betrekking tot die kenmerken. Voor mentale stoornissen wordt niet aan deze condities voldaan. Zo hebben mentale stoornissen geen definiërende kenmerken en zijn de leden van de categorieën niet uniform. Zo kunnen twee personen dezelfde stoornis hebben, terwijl zij geen enkel symptoom met elkaar gemeen hebben.

Wat zien we nu daadwerkelijk bij comorbiditeit?

Zien we covariatie tussen twee stoornissen, of zien we covariatie tussen bepaalde clusters van symptomen die we hebben toegewezen aan de stoornissen maar die eigenlijk geen indicatoren zijn van dezelfde latente variabele? Om deze vraag te beantwoorden kan gebruik worden gemaakt van de community structure. Dit refereert naar het bestaan van ten minste twee clusters van symptomen op zo’n manier dat de symptomen binnen een cluster sterk gecorreleerd zijn, maar slechts gemiddeld of weinig gecorreleerd met de symptomen van het andere cluster.

Hebben mentale stoornissen wel grenzen?

Het zou kunnen zijn dat mentale stoornissen helemaal niet begrensd zijn, doordat de netwerken van symptomen niet geïsoleerd van elkaar bestaan. Het bestaan van brugsymptomen wijst daar al op. Om dan binnen een netwerk onderscheid te maken tussen verschillende stoornissen, kan er vrijwel overal in het netwerk gekozen worden om de lijn te trekken die de stoornissen definieert. Dit heeft uiteraard pragmatische gevolgen. Comorbiditeit blijft echter bestaan, ongeacht waar de lijnen getrokken worden. Men zou dus kunnen zeggen dat comorbiditeit gemakkelijker te definiëren is dan de mentale stoornissen die het betreft.

Is comorbiditeit simpelweg symptoomoverlap?

Veel mentale stoornissen worden gedefinieerd op basis van dezelfde symptomen. Dit leidt tot de vraag of comorbiditeit niet simpelweg de overlap van symptomen is. Wetenschappelijk onderzoek heeft tot nog toe uitgewezen dat er inderdaad veel symptoomoverlap is tussen bepaalde stoornissen, maar dat het zeer onwaarschijnlijk is dat deze overlap de verklaring is van de systematische covariatie tussen de stoornissen. De methodiek die gebruikt is in de onderzoeken die tot die conclusie zijn gekomen schiet echter te kort. De auteurs van dit onderzoek hebben zelf een methodologisch beter onderzoek verricht, waaruit blijkt dat de overlappende symptomen wellicht een belangrijkere rol spelen bij het verklaren van comorbiditeit dan in eerste instantie werd gedacht.