Artikelsamenvatting bij Developmental psychopathology: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) van Schmidt & Petermann - 2009

Achtergrond

Hoewel gedacht werd dat Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) een typische stoornis was voor kinderen en adolescenten, wordt er nu gediscussieerd over ADHD als een serieuze psychiatrische aandoening die ook bij volwassenen voor kan komen. Er bestaat bewijs dat ouder worden invloed heeft op de heterogeniteit van symptomen en geassocieerde verslechteringen. Hyperactiviteit wordt in volwassenheid niet langer primair geassocieerd met ADHD. In dit artikel wordt deze ontwikkeling behandeld. Er is tevens bewijs voor het voorkomen van ADHD-gerelateerde symptomen in de voorschoolse fase en volwassenheid, wat van belang kan zijn voor het ontwikkelen van beoordelingsprocedures en interventieprogramma’s.

ADHD – een levenslange aandoening

Vandaag de dag wordt ADHD gezien als een multifactoriële psychiatrische stoornis, gebaseerd op genetische aanleg en neurobiologisch dereguleren. Er is veel bewijs voor het idee dat de basis van ADHD een genetische aanleg is, verschillende studies hebben een associatie gevonden tussen de frontale subcorticale netwerken en ADHD. Veel symptomen die mensen met ADHD laten zien zijn vergelijkbaar met de symptomen die patiënten met een beschadiging aan de frontale kwab laten zien. Dit geeft aan dat de frontale corticale netwerken erg belangrijk zijn. Meerdere studies hebben complexe procesmechanismen afhankelijk van een bepaald aandachtstype laten zien. Ondanks deze bewijzen, is gebleken dat er geen fundamenteel ontwikkelingsproces kan worden geobserveerd.

Methode

Het lijkt erop dat de psychopathologische eigenschappen steeds minder specifiek worden voor ADHD naarmate iemand ouder wordt, hoewel het op dezelfde neuropsychologische afwijking is gebaseerd in zowel de kindertijd als de volwassenheid. Dit leidt tot twee fundamentele vragen, namelijk (1) tijdens welk deel van de ontwikkeling kunnen kwalitatieve veranderingen worden gezien en (2) wat zijn de redenen voor deze veranderingen?

Om deze vragen te kunnen beantwoorden zijn studies verzameld uit de periode 1997-2009. Gebaseerd op het bewijs voor een genetische/neurobiologische deregulatie als basis voor de ontwikkeling van ADHD zijn studies die de voorschoolse periode, de schoolse periode en adolescentie, en volwassenheid benadrukken uitgekozen.

Resultaten

ADHD bij voorschoolse kinderen

De prevalentie van ADHD bij voorschoolse kinderen is in Duitsland 2%. Eerdere studies in de Verenigde staten tonen een prevalentie tot 6%. Er is een consensus ontstaan over hoe een psychopathologische ontwikkeling afwijkt van een normale ontwikkeling. Een aantal symptomen uit een Zweedse studie waren geschikt om ADHD bij voorschoolse kinderen te beschrijven. Dit waren (1) problemen met het langer vasthouden van de aandacht, (2) een hoge verstrooidheid, (3) vaak onderweg zijn, (4) excessief rennen en klimmen, (5) niet vasthouden aan instructies en (6) het moeilijk hebben met stilzitten. Zelfs in deze leeftijdsgroep bestaat al een hoge comorbiditeit met andere gedragsstoornissen. Er is gebleken dat vroege interventies belangrijk zijn en dat ADHD vroege impact kan hebben op de gehele ontwikkeling.

ADHD bij schoolse kinderen en adolescenten

De prevalentie die bij deze groep wordt gevonden ligt tussen de 3,2 en 15,8%, afhankelijk van de criteria die worden gebruikt. Prevalentie tussen de 5 en 7% wordt echter het meest genoemd. Bovendien krijgen jongens twee tot vier keer vaker de diagnose ADHD dan meisjes. Vragenlijsten zijn gebaseerd op externe bronnen (ouders, leerkrachten) of op zelfreportage, afhankelijk van de leeftijdsgroep (vanaf 11 jaar wordt vaak zelfreportage gebruikt). Onbehandelde ADHD is een risico voor verdere negatieve ontwikkeling, wat komt door zo veel comorbiditeit met andere stoornissen. Bij kinderen met ADHD wordt bij 65% oppositioneel gedrag gevonden, en bij 23% is er sprake van een angststoornis. ADHD gaat ook samen met leerproblemen. Er wordt tevens aangetoond dat kinderen met ADHD problemen ervaren met leeftijdsgenoten, agressief gedrag en minder prestatiemotivatie. Met het ouder worden nemen ook de emotionele problemen toe. Kinderen en adolescenten trekken vaak op met kinderen die dezelfde problemen ervaren, wat een nog negatievere ontwikkelingsuitkomst geeft. Eer is een relatie gevonden tussen ADHD en riskant verkeersgedrag. Een groot probleem is ook de toename van middelengebruik. Het wordt duidelijk dat de relatie tussen ADHD en middelengebruik een belangrijke rol speelt in de overgang naar volwassenheid, waardoor preventieve stappen nodig zijn.

ADHD bij volwassenen

Bij volwassenen wordt een prevalentie gemeld tussen de 1 en 7,3%, en de verschillen tussen sekse zijn verdwenen. De ontwikkeling is enorm heterogeen, wat mede komt door de comorbiditeit met andere stoornissen. Er is veel overlap met middelgebruik, affectieve stoornissen, antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornissen. De redenen hiervoor zijn divers en gerelateerd aan de vergelijkbare neurobiologische mechanismes van de verschillende stoornissen. Door de comorbiditeit en tekorten veroorzaakt door ADHD komen andere verslechteringen vaak samen met negatieve invloed op de sociale en emotionele gemoedstoestand van deze persoon. Er kan sprake zijn van een negatieve spiraal waarvan de ernst verschilt afhankelijk van de kenmerken en beschikbare middelen van een individu. Een aantal stoornissen waar veel overlap mee is worden hieronder kort toegelicht.

In veel gevallen wordt bij volwassenen een sterke associatie gevonden tussen gebruik van middelen, gedragsstoornissen tijdens de kindertijd en een negatieve sociale omgeving. Veel patiënten geven aan zich beter te voelen wanneer ze middelen gebruiken.

Ook emotionele instabiliteit en reactiviteit gaan vaak samen met ADHD.

Hoewel het verondersteld wordt dat angst beladen situaties effect hebben op de symptomen van ADHD, kan er tussen angststoornissen en ADHD geen causale relatie worden vastgesteld. Een algemeen verhoogd niveau van opwinding en de neiging om extreem te focussen maken het wel gemakkelijker om een angststoornis te ontwikkelen.

Oppositioneel gedrag vergroot de kans op een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Bij volwassenen met ADHD uit dit gedrag zich in agressiviteit, delinquent gedrag en middelen- en alcoholgebruik. Vooral delinquent gedrag speelt een significante rol.

ADHD en borderline hebben veel diagnostische criteria gemeen, waardoor het diagnostisch gezien een uitdaging vormt. Er is wel een associatie gevonden tussen ADHD in de kindertijd en borderline bij volwassenen, waar andere een directe link voor dit verband vonden.

Discussie

De bovenstaande bevindingen laten zowel leeftijdsspecifieke als algemene gedragsfactoren zien die veroorzaakt worden door de neurologische basis van ADHD. Om hier een duidelijk overzicht van te maken is er een ontwikkelingsmodel gemaakt. In dit model zijn essentiële kenmerken opgenomen die (1) de kans op ADHD vergroten, (2) tijdens het hele leven bestaan, (3) veranderen tijdens de levensloop en (4) alleen gelden tijdens de volwassenheid.

Via het model wordt duidelijk dat een aantal symptomen gelijk blijven en een aantal variëren gedurende het leven van een patiënt. Er bestaat bewijs dat het samen optreden van angststoornissen en ADHD in de kindertijd de kans vergroot op depressieve stoornissen later. Met het ouder worden nemen middelengebruik en delinquent gedrag van de persoon met ADHD toe. In de volwassenheid neemt ook het aantal verkeersovertredingen toe. Dit zou kunnen komen door het impulsieve gedrag. Verschillende comorbide stoornissen waarmee ontwikkelen zich gedurende de levensloop, waarschijnlijk doordat de vereisten in volwassenheid veranderen wat leidt tot specifieke verslechteringen in functioneringsgebieden van een persoon. Het lijkt erop dat ADHD in de kindertijd een risicofactor is voor de ontwikkeling van een borderline persoonlijkheidsstoornis in de volwassenheid.

Conclusie

De voorschoolse leeftijd lijkt een belangrijke fase te zijn waarin ADHD symptomen kunnen worden beoordeeld. De hoge comorbiditeit met andere stoornissen en de resulterende tekorten in sociale competenties die vaak samengaan met een verminderde kwaliteit van sociale contacten moet benadrukt worden. De overgang naar volwassenheid kan gezien worden als tweede cruciale punt in de ontwikkeling. Er zijn veel complicaties in het diagnostische proces, omdat veel stoornissen overlappen. ADHD tijdens de kindertijd is een vereiste voor ADHD in de volwassenheid en kennis over de ontwikkeling van ADHD vergroot de mogelijkheden voor begripvolle interventies. Gedurende de gehele levensloop heeft ADHD dezelfde neurologische basis. De symptomen verschillen wel tussen kinderen en volwassenen. Dit lijkt veroorzaakt te zijn door sociale en omgevingsfactoren. De relaties met andere stoornissen benadrukken het belang van preventieve interventies.