Artikelsamenvatting bij Changing attitudes towards the care of children in hospital van Van der Horst & Van der Veer - 2009

Het veranderen van de houding over zorg voor kinderen in het ziekenhuis

Bowlby schreef een nu beroemd rapport voor de WHO (World Health Organisation) en samen met Robertsons film A two-year-old goes to hospital zorgde dit voor een bewustwording van de verre van ideale ziekenhuispraktijken. Veel veranderingen in de ziekenhuispraktijk werden dan ook veroorzaakt door het rapport van Bowlby en de film van Robertson. Vooral het effect van de separatie van kind en ouder werd onder de loep genomen. Toch zijn veel onderzoekers voorzichtig met het toewijzen van de ‘eer’ voor deze veranderingen aan Bowlby en Robertson.

In dit onderzoek is gekeken naar publicaties in de tijdschriften the British Medical Journal en the Lancet vanaf ongeveer 1940 tot 1970.

Gehechtheidservaringen: vroege vindingen

Bowlby stelde de mogelijk schadelijke effecten van een ziekenhuisverblijf aan de kaak wanneer dit verblijf betekende dat er een separatie van tussen het kind en de moeder(figuur).

Observaties in Child Guidance Clinics. Hier kwamen de eerste systematische indicaties dat ouder-kind separatie schadelijk zou kunnen zijn vandaan. Veel probleemkinderen bleken een onzekere gehechtheid te hebben, wat gedeeltelijk bleek te komen door eerdere ziekenhuisverblijven. Veel kinderen die tijd doorbrachten in het ziekenhuis voelden zich later verlaten en ongewild. Hierdoor ontstond, zeker bij jonge kinderen, vaak separatieangst.

Observaties in connectie met evacuatie. Door de Tweede Wereldoorlog kwamen er veel kinderen bij die gescheiden werden van hun ouders. Heel veel Londense kinderen werden bijvoorbeeld geëvacueerd naar het platteland. Hierdoor werden de kinderen gesepareerd van hun ouders wat zorgde voor allerlei psychologische en daaruit volgende lichamelijke problemen. Juist in tijden van oorlog hebben kinderen hun ouderlijke steun hard nodig.

Dit zou volgens wetenschappers uit die tijd kunnen leiden tot een persoonlijkheidsverstoring en levenslange psychopathologie. Zij dachten dat dit vooral zou gelden voor kinderen die gescheiden werden voor hun vijfde levensjaar.

Observaties in residentiële instellingen. Kinderen die hun ouders verloren door de oorlog belanden in residentiële instellingen. Anna Freud kondigde hierover aan dat het van groot belang is voor de persoonlijkheidsformatie dat kinderen gehechtheid met volwassenen ontwikkelen. De belangrijkste volwassenen voor deze kinderen zijn de verzorgers in de instellingen. Wanneer deze afstandelijk en niet altijd beschikbaar zijn, kan er geen permanente gehechtheid worden gevormd en kan dit grote schade aanrichten.

Hospitalisatiestudies. Om kindersterfte door cross-infectie te voorkomen werden ziekenhuizen getransformeerd: open zalen werden vervangen door kleine en besloten kamertjes met gemaskerde dokters en zusters. Ouders mochten vrijwel niet langskomen en de kinderen werden zo min mogelijk benaderd door het personeel. Er werd echter ontdekt dat kinderen die in het steriele ziekenhuis wegkwijnden thuis zeer snel opknapten. Hieruit ontstond het idee dat dit kwam door een gebrek aan warmte en veiligheid in het ziekenhuis. Na de suggesties en de opvolging van het vaker oppakken en knuffelen van het kind, het aanmoedigen van ouders het kind te bezoeken en de ‘één zuster per kind regeling’, ging het kindsterftecijfer van dertig tot 35 procent omlaag naar minder dan tien procent.

Kinderen in het ziekenhuis: de Tweede Wereldoorlog en haar nasleep

Aan het begin van de Tweede Wereldoorlog werd gedacht dat niet het kind het oudercontact nodig had, maar dat de overbezorgde moeder niet zonder dit contact kon. Bowlby dacht echter dat, zeker voor het jonge kind, het langskomen van de ouders in het ziekenhuis essentieel was. Als dit niet gebeurde zou dit kunnen leiden tot levenslange delinquentie. Hoe jonger het kind, hoe meer ziekenhuisbezoeken nodig zijn. Toch had deze noot van Bowlby geen effect op de ziekenhuispraktijken. Vaak moesten ouders wegblijven vanwege bacteriën die ze meebrachten, vanwege het van streek maken van de kinderen enzovoorts. Het kind voelde zich vaak snel thuis in het ziekenhuis en het waren de neurotische ouders die het ziekenhuisbezoek nodig hadden was de algemene opinie.

Dokters droegen daarnaast aan dat het nog altijd beter was een verdrietig kind te hebben dan een dood kind (door de bacteriën van de ouders). Ouders hadden vaak geen keus en moesten het ziekenhuisbeleid accepteren. Er waren echter ook dokters die wel openstonden voor het idee van Bowlby. Wat in Groot-Brittannië pas later bekend was, dat veel andere landen andere ziekenhuisregels hanteerden. Een succesformule was die van Pickerill en Pickerill: om ziekenhuisinfecties tegen te gaan, werden kinderen vaak thuis behandeld.

Dit pakte niet altijd goed uit, vooral niet wanneer de ouders arm waren. Om dit op te lossen, zochten de Pickerills naar een omgeving waar het kind beschermd kon worden tegen infecties. Hiervoor werd een ziekenhuisunit opgezet met accommodaties voor twaalf moeder-kind paren. Het kind werd met de moeder geïsoleerd. Het contact tussen het kind en de medici was, na operatie, minimaal en de moeder was de primaire verzorger.

Een belangrijke mijlpaal was een ingezonden brief van een niet-wetenschapper: Lady Russell. Haar zoon werd opgenomen met ernstige koorts in het ziekenhuis en ze mocht niet bij hem blijven, wat ze wel wilde. Toen ze weg was geweest voor de nacht hoorde ze dat de zusters haar zoon dreigden te slaan als hij om zijn moeder vroeg en dat ze zijn teddybeer weghaalden. Toen de medische staf doorhad wie Lady Russell was, werd ze ineens wel met groot respect behandeld. Dus haar observatie was dat onbeleefdheid, nalatigheid en geforceerde separatie alleen voorbehouden was aan de lagere klasse. Dit zorgde voor veel reacties. Sommigen geloofden de brief niet, maar anderen, waaronder de redacteuren van the Lancet, ondersteunden haar juist. Dokters zouden zichzelf moeten verplaatsen in het kind en de moeder. Een moeder moet door het ziekenhuis altijd de mogelijkheid krijgen om er op een comfortabele manier te kunnen verblijven en de bestaande bezoekregels moeten veel flexibeler worden.

Spence stelde voor dat ieder ziekenhuis een aantal kamers speciaal voor de moeder en het kind zou moeten hebben. Moeders moeten toegelaten worden tot het ziekenhuis om voor hun eigen kinderen te zorgen. De meeste kinderen onder de drie jaar hebben hier voordeel van. In zijn eigen gestichte babyziekenhuis voerde Spence dit beleid al uit sinds 1925. Toch lag hier een kanttekening: Spence was heel begaan met moeder en baby’s/peuters. Maar voor oudere kinderen was hij meer strikt; zo mochten zij maar twee keer per week worden bezocht. De reden die Spence had om de moeders toe te laten bij hun baby’s, was alleen voor de moeders en niet voor het welzijn van de kinderen. Toch hebben Spence’s ideeën voor zorg voor het jonge kind wel de fundamenten gelegd voor de latere kinderzorg in ziekenhuizen.

Commentaar op het verblijven van de moeder in het ziekenhuis was onder andere dat dit lang niet voor iedere moeder weggelegd was: moeders hadden er geen tijd voor, ze hadden andere kinderen om voor te zorgen enzovoorts. De oplossing die de Pickerills hiervoor bedachten was dat de plaats van de moeder in het ziekenhuis ook kon worden ingenomen door de oma.

Maclennan schreef eind jaren veertig een artikel waarin ze aan de orde stellen dat het handhaven van de regels in ziekenhuizen veel te streng was. Zusters wisten weinig van kinderpsychologie en de emotionele behoeften van het kind werden genegeerd.

Zij vond dat kinderen niet te vaak alleen mochten zijn, dat ze de mogelijkheid moesten hebben om te spelen, zusters zouden meer moeten leren over kinderpsychologie, angsten van het kind zouden besproken moeten worden en daarnaast moesten de werknemers samenwerken met de ouders. De ouders moesten worden aangemoedigd om hun kind op te zoeken en ze moesten de mogelijkheid krijgen bij hun kind te blijven.

Kinderen in het ziekenhuis: het WHO rapport van Bowlby en verder

Het WHO rapport van Bowlby verscheen in 1951. Het rapport ging over moederlijke deprivatie en was gebaseerd op Europese en Amerikaanse expertmeningen. Zijn conclusie was dat aanhoudende deprivatie van het jonge kind van moederlijke zorg ernstige gevolgen en verregaande effecten kan hebben op het karakter van het jonge kind en dus op zijn of haar hele leven. Bowlby’s aanbevelingen waren gebaseerd op de wetenschappers hierboven:

• Moeder en kind (tot drie jaar) leven samen in het ziekenhuis

• Kinderen (drie tot zes jaar) moeten frequent worden bezocht (het liefste dagelijks)

• Eén zuster per kind

• Er moet een gezinsstructuur worden gecreëerd

• Afdelingen zijn klein

• De regelnaleving is relaxed

• Kinderen worden voorbereid op hospitalisatie

• Et cetera.

Andere onderzoekers volgden dit voorbeeld. Soms gebaseerd op Bowlby’s rapport, soms zelfstandig. Moncrieff en Walton waren bijvoorbeeld van mening dat de moeder elke dag langs moest komen en moest doen wat ze normaal ook deed met het kind. Als het kind verdrietig was als de moeder wegging, zou ze moeten proberen te blijven tot het kind slaapt. De moeders moesten dagelijks langskomen, maar dit hoefde maar een uur te zijn. Wat had het namelijk voor zin als de relatie met moeder en kind goed bleef, maar het gezinsleven ontwricht werd? In die tijd raakten mannen natuurlijk nog getraumatiseerd van het wegblijven van hun vrouw.

In 1952 werd de film van Robertson voor het eerst gespeeld. De hoofdpersoon in die film is de tweejarige Laura die moest worden geopereerd aan een navelbreuk. Ze verbleef negen dagen in het ziekenhuis. In de film was duidelijk te zien dat Laura ongelukkig was en dat dit mogelijk voorkomen had kunnen worden. Het probleem met het gebruiken van filmmateriaal is dat het geen goed argumentatiemiddel is: anderen kunnen altijd zeggen dat Laura een afwijkend kind was, dat er iets mis was met Laura’s ouders of opvoeding enzovoorts.

Keith vond dat je kinderen voor de operatie zoveel mogelijk moest uitleggen wat ze konden verwachten en dat kinderen met respect behandeld moesten worden. Veel kinderen zijn bang voor de anesthesie en de operatie zelf, maar hebben ook last van de separatie van hun ouders. Bij baby’s is het volgens hem altijd goed om er dag en nacht bij te blijven en oudere kinderen moeten dagelijks worden bezocht.

In 1955 werd een empirisch artikel gepubliceerd dat kritiek had op het idee dat kortdurende separaties permanente schade op zouden kunnen leveren. Andere onderzoekers vonden echter dat jonge kinderen niet zonder hun ouders konden. Hierbij werd onder meer de suggestie gedaan dat alle zusters Robertsons film zouden moeten zien.

Toch was eind jaren vijftig de wenselijkheid van het dagelijks bezoeken van kinderen door hun ouders nog niet bij alle dokters geaccepteerd. Er werd bijvoorbeeld gedacht dat de nadelen van ouderbezoeken niet opwogen tegen de voordelen.

In 1958 vertoonde Robertson een nieuwe film: Going to hospital with mother. Sally (twintig maanden oud) werd opgenomen in het ziekenhuis om geopereerd te worden en haar moeder mocht mee. Deze film liet een veel positiever scenario zien dan de film over Laura: Sally had weinig last van angsten door de aanwezigheid van haar moeder.

Gebaseerd op de films van Robertson schreef Sir Platt een rapport (the Platt report) waarin hij alle aanbevelingen die gedaan zijn van grofweg 1940-1960 beschreef:

• Onbeperkt bezoeken van kinderen tot vijf jaar

• Isolatie moet altijd worden vermeden

• Kinderen moeten niet beperkt blijven tot hun bed

• Er moeten speelfaciliteiten zijn

• Et cetera

Kinderen in het ziekenhuis: verdergaan na het rapport van Platt

Begin jaren zestig kwam het startschot voor een breder publiek debat over de zorg van kinderen in het ziekenhuis. Ook kranten, televisieprogramma’s enzovoorts die toegankelijk waren voor het niet-wetenschappelijke publiek besteedden hier nu aandacht aan. Robertson verzamelde 250 brieven van ouders over hun ziekenhuiservaringen in een boek. Natuurlijk ondersteunden al deze brieven zijn opinie.

Toch was er begin jaren zestig nog steeds weerstand bij artsen en zusters.

In 1965 publiceerden MacCarthy en Mac Keith een artikel gebaseerd op een moeder van een driejarig meisje. Zij mocht haar in het ziekenhuis opgenomen dochter één uur per dag bezoeken, terwijl ze herhaaldelijk om meer bezoekuren vroeg en het niet goed ging met haar dochter. Uiteindelijk werd haar verteld dat haar dochter was overleden.

Moeder gaf aan dat haar dochter onophoudelijk huilde en dat ze dacht dat dat de dood van haar kind had veroorzaakt. Haar aanwezigheid had het huilen kunnen stoppen en dan zou haar dochter nog hebben geleefd. MacCarthy en Mac Keith deelden deze mening.

Robertson ging door met het produceren en vertonen van films die zich met dit onderwerp bezig hielden. Begin jaren zeventig was er zoveel onomstotelijk bewijs dat ouder (moeder) en kind niet konden worden gesepareerd, dat het steeds meer common practice werd om moeders met hun kind op te nemen en soepele bezoekuren te hanteren.

Conclusies

Het debat over separatie van ouders en kind bij ziekenhuisopname heeft veertig jaar geduurd. Eerst alleen in wetenschappelijke tijdschriften, later werd het een publiek debat. Aan het begin van het debat waren er al wetenschappers bezig op de manier die pas in de jaren zeventig en tachtig normaal zou worden.