TRC - Pharmacology - Gastroenterologie

Te gebruiken bij: TRC database, hoofdstuk Gastroenterology

Gastro-intestinale (GI) motiliteit

De gastro-intestinale (GI) motiliteit wordt voornamelijk gereguleerd door het intrinsieke (enterische) zenuwstelsel en verder door het extrinsieke (centrale) zenuwstelsel en GI-hormonen. Medicatie om de GI-motiliteit te beïnvloeden, waaronder behandeling voor o.a. misselijkheid, braken, constipatie, diarree en gastro-oesofageale refluxziekte, zijn voornamelijk gericht op neuronale mechanismen. Viscerale receptoren van de afferente vezels verzamelen informatie en receptoren op de efferente zenuwuiteinden verstrekken juist informatie.

De GI-motiliteit wordt versterkt door de stimulatie van cholinerge receptoren op de lange gladde spierweefsellagen. De stimulatie kan direct door extrinsieke stimulatie van de cholinerge receptoren zijn of indirect door intrinsieke stimulatie van de plexus mesentericus en daarna pas de cholinerge receptoren. De plexus mesentericus kan worden gestimuleerd door neuronale factoren (serotonine en dopamine), neurocrines (substantie P, motiline en cholecystokinine) en GI peptiden (gastrine en VIP).

Verschillende systemen kunnen een effect geven:

1. Extrinsieke parasympatische neuronen (van de n. Vagus en zenuwen in het bekken) zijn voornamelijk excitatoir, maar soms ook inhibitoir.

2. De meeste vagale vezels projecteren op enterische neuronen.

3. Extrinsieke sympathische postganglionaire zenuwvezels zorgen voor inhibitie van de motiliteit.

Constipatie (obstipatie)

Constipatie (obstipatie) komt veel voor bij ouderen. Constipatie kan worden veroorzaakt door: overstimulatie van het sympathische zenuwstelsel, inhibitie van het parasympatische zenuwstelsel, significant te veel resorptie van water in de dikke darm of een gebrek aan een significante massa (met water en vet) in het lumen. Deze fysiologische effecten kunnen worden gegenereerd door veroudering, comorbiditeit en/of medicatiegebruik.

Constipatie bijwerkingen kunnen optreden bij tricyclische antidepressiva (te vervangen met SSRI’s), opiaten, calciumkanaalblokkers (“ met ACE-remmers of beta-blokkers) en antacida (“ met protonpompremmers). Constipatie kan optreden door idiopathische vertraagde passage, anatomische dysfunctie van de sfincter door een rectocele of bekkenbodem hernia of door cognitieve problemen. Constipatie bij de ziekte van Parkinson wordt gekarakteriseerd door verminderde relaxatie van de anale sfincter. Ook kunnen neurologische afwijkingen van de plexus mesentericus constipatie geven.

Patiënt-gerelateerde factoren als te weinig inname van water of gebrek aan lichamelijke activiteit hebben ook een invloed. Tegenwoordig zijn er weinig mensen die voldoende vezels (10 gram) eten per dag. Een aangepast vezelrijk dieet voor een aantal maanden zou de darmfunctie kunnen verbeteren. Voor patiënten met chronische constipatie zijn psyllium-vezelrijke producten de beste keuze van therapie. Dit geeft wel abdominale distensie en flatulentie de eerste weken van therapie.

Als een vezelrijk dieet niet voldoende werkt of bij langzame peristaltische activiteit kunnen osmotische laxantia worden voorgeschreven. Lactulose, lactitol en sorbitol zijn suiker-derivaten die de water secretie in de darm verhogen via osmose, leidend tot een vergrote massa in het lumen, waarmee de peristaltiek in het colon wordt gestimuleerd. Oraal toegediende lactulose wordt nauwelijks opgenomen door het GI-kanaal en verhoogt de pH, wat binnen drie dagen leidt tot verhoogde motiliteit en een verbeterde consistentie van de ontlasting. Sorbitol is een hyperosmotische laxantia en wordt voornamelijk als klysma voorgeschreven aan patiënten met functionele constipatie.

Stimulerende (contact) laxantia bevatten senna en bisacodyl, die de plexus mesentericus kunnen stimuleren. Andere middelen zorgen voor accumulatie van elektrolyten en water in het lumen door aan te grijpen op de Na-K-pomp. Deze laxantia zijn niet geschikt voor dagelijks gebruik en worden alleen voorgeschreven bij acute constipatie, leidend tot een zachte, semi-vloeibare ontlasting binnen 6 à 12 uur.

Weekmakers als sodium docusaat glycerol of sodium docusaat sorbitol, zijn rectaal-toegediende detergentia die de oppervlaktespanning van de ontlasting verlagen, waardoor er een verhoogde opname is van vetten en water in de feces. Dit leidt tot een zachtere ontlasting en vergemakkelijkte passage door de darm. Dit wordt vooral voorgeschreven bij patiënten met (sub)acute constipatie, die persen tijdens de uitdrijving moeten vermijden.

Fecale incontinentie

Fecale incontinentie is het verlies van de controle om rectale inhoud op te houden of te evacueren. Pathofysiologisch is er meestal sprake van verslechterde sfinctercontractie en verminderde sensitiviteit van het rectum bij distensie door feces. Een verminderde cognitie (dementie), neurologische afwijking (stroke, MS, ruggenmerg transsectie), verminderde mobiliteit, colonziekten (diarree, prikkelbare darmsyndroom), sfincter incompetentie, chemotherapie en overmatig gebruik van antimicrobiële middelen kan leiden tot fecale incontinentie. Dit kan worden behandeld met een vezelrijk dieet, fysiotherapeutische biofeedback training, chirurgie van de bekkenbodemspieren en loperamide om de feces consistentie te verbeteren.

Darmaandoeningen

De psychologische factoren van diarree zijn:

• Te veel stimulatie van het parasympathische systeem

• Remming van het sympathische systeem

• Aanwezigheid van bacteriën en virussen

• Te veel secretie van water en elektrolyten, met als gevolg irritatie van het gastrointestinale stelsel.

Opiaten verlagen de peristaltiek van de motor activiteit terwijl ze gelijkertijd de pylorische, ileocolische en anale sfincter tonus verhogen. Het verhoogd segmentale contracties van de dikke en dunne darm waarbij de ontlasting langer onderweg is en de weerstand toeneemt in het lumen. Morfine en codeine zijn opiaten en erg effectief voor diaree.

Inflammatoire darmziekte (IBD)

Inflammatoire darmziekte (IBD) wordt in twee categorieën onderverdeeld: de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Bij de ziekte van Crohn is er transmurale ontsteking en de vorming van granulomen overal in het gastrointestinale stelsel. Bij colitis ulcerosa daarentegen is de ontsteking meer diffuus en kunnen er ulcers op het rectum worden aangetroffen.

Ontstaanswijze van een IBD

Een inflammatoire darmziekte ontstaat als er schade is aan de mucosa van het gastrointestinale stelsel waarbij de integriteit van deze barrière wordt verminderd. Chronische of herhaaldelijke aantasting van bacteriën of antigenen leiden tot stimulatie van inflammatoire processen. Activatie van antigen presentig cellen promoten de differentiatie van T helper cellen. Vervolgens activeren de T helper cellen een macrofaag die uiteindelijk TNF alfa afgeeft. Doordat de macrofagen zijn geactiveerd worden inflammatoire cytokinen uitgescheiden waardoor er nog meer ontsteking ontstaat.

Behandeling

De behandeling van een inflammatoire darmziekte bestaat vaak uit aminosalicylaten. Het precieze werkingsmechanisme van aminosalicylaten is onbekend. Deze medicijnen worden gegeven aan patiënten met milde symptomen en na de gevolgde therapie ziet met afgenomen terugvallen van de ziekte. Patiënten die acute aanvallen hebben van een inflammatoire darmziekte, erg ziek zijn of aan intraveneuze toediening krijgen worden behandeld met glucocorticoiden.

Methotrexaat remt het dihydrofolaat reductase enzym door er competitie mee aan te gaan. Dit geneesmiddel heeft bij een lage dosis anti-inflammatoire eigenschappen. Methotrexaat geeft stimulatie van adenosine receptoren wat een afgenomen expressie en transcriptie geeft van allerlei inflammatoire cellen, vooral interleukines en TNF alfa.

Azathioprine is een immunomodulator en dient als een alternatief voor corticosteroïden. Azathioprine remt de celproliferatie en geeft remming van de natural killer cel activiteit en van de cytotoxische T cel functie. Infliximab is een anti-TNF die vaak gebruikt wordt bij de behandeling van Morbus Crohn. Infliximab is een antilichaam dat bindt aan TNF alfa, waardoor TNF alfa inactief wordt.

Nauseau

Misselijkheid is een gevoel in de maagstreek, soms omschreven als de neiging tot braken. Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud, meestal ongewild. Dit komt door gelijktijdig samentrekken van ademhalingsspieren, diafragma en buikspieren, terwijl de slokdarm ontspant. Het is anders dan rumineren (moeiteloos opgeven van voedsel direct na slikken) en regurgeren (moeiteloos terugstromen van (voedsel met) maagzuur). Veel mensen hebben ervaring met misselijkheid en braken, de ervaring hangt erg af van de ideeën van de patiënt. Meestal gaat de misselijkheid vanzelf over, waardoor de meeste mensen vinden dat misselijkheid (met braken) geen goede reden om naar de huisarts te gaan. De huisarts ziet dus slechts een klein deel van de mensen met klachten, waarbij vrouwen vaker de huisarts opzoeken dan mannen, zelfs als zwangerschap apart wordt geregistreerd. Bij zuigelingen komt braken vaak voor, in het begin door voedingsproblemen en later door infecties (vooral urineweginfecties en otitis media). Er zijn ook congenitale aandoeningen die doen braken, zoals pylorusstenose. Cyclisch braken noemt men migraine abdominale, de oorzaak is onbekend.

Pathofysiologie

Braken is een mechanisme om schadelijke stoffen uit het lichaam te krijgen, hier werken zien, ruiken en proeven, maar ook chemoreceptoren in de slokdarm, aan mee. Het wordt geregeld via het braakcentrum, dat signalen krijgt van de cortex cerebri, het cerebellum (evenwicht), de nucleus tractus solitarius (informatie maag-darm kanaal) en de chemoreceptoren. Dit gaat via verschillende transmitters: dopamine, histamine, acetylcholine en serotonine. Misselijkheid zorgt voor vertraagde maagfunctie (minder motiliteit en secretie en meer speekselvorming).

Misselijkheid wordt chronisch genoemd als het langer dan 4 weken duurt. De indeling van oorzaken gaat als volgt:

• Stoornis in maag-darmstelsel
• Stoornis in centrale zenuwstelsel
• Stoornis in evenwichtsorgaan
• Intoxicatie of medicatie-bijwerkingen
• endocriene of metabole stoornis
• Psychogeen
• Overig

Oorzaken in het maag-darmstelsel kunnen overal in het stelsel zitten, niet alleen in het maag-darmkanaal maar ook in organen die aan de spijsvertering bijdragen zoals de pancreas, galblaas en lever. Vooral infecties (bijvoorbeeld gastro-enteritis), disfunctie en afsluiting leiden tot misselijkheid. Bij een gestoorde maagfunctie staan ook andere klachten zoals zuurbranden en een vol gevoel op de voorgrond. De klacht kan functioneel zijn (functionele dyspepsie) maar ook op een duodenitis of gastritis wijzen. Let hierbij op een H. pylori-infectie en eventuele tumoren.

Oorzaken in het centrale zenuwstelsel komen vaak door infecties (meningitis) of verhoogde intra-craniële druk en zorgen vaak ook voor hoofdpijn. Stoornissen in het evenwichtsorgaan zoals zeeziekte, ortitis media en labyrintitis geven histamine af aan het braakcentrum. Voor misselijkheid na medicatie zijn veel verklaringen: het irriteert de mucosa (zoals aspirine en NSAID) of het beïnvloed de zuursecretie of maagmotiliteit, waarna de chemo- en baroreceptoren in maag en duodenum signalen afgeven. Er zijn zeer veel middelen die op deze manier misselijkheid en braken veroorzaken, naast medicatie ook alcohol, cannabis en radio/chemotherapie. Endocriene en metabole stoornissen zorgen voor misselijkheid omdat chemische afwijkingen in het bloed worden opgemerkt door de chemoreceptor trigger zone van het braakcentrum. Meestal is de oorzaak zwangerschap, maar het kan ook een diabetische ketoacidose (endocrien) of uremie (metabool) zijn. Psychische oorzaken als boulimie zorgen dat braken bewust wordt opgewekt, maar emotionele reacties zoals angst kunnen ook ongewild braken geven. Overige oorzaken zijn onder andere cardiale aandoeningen of een acuut glaucoom. Ook anticipatoir braken (het braken omdat je iets met braken associeert, bijvoorbeeld het zien van de verpleegkundige die de chemotherapie altijd toedient) hoort hierbij.

De meest voorkomende oorzaak bij volwassenen is een gastro-enteritis, bij kinderen is dit een bovensteluchtweginfectie. Als er geen oorzaak wordt gevonden, wordt medicatie tegen de misselijkheid en het braken gegeven nadat ernstige aandoeningen zijn uitgesloten.

De anamnese

Let bij de voorgeschiedenis op ziektes als diabetis, maligniteiten en nierfunctiestoornissen, vraag ook naar eventuele buikoperaties (meer kans op ileus). Bij het braaksel moet op de aard worden gelet (kleur, geur, smaak en samenstelling). Een rode kleur wijst op een proximale bloeding, een zure smaak op een distaal probleem en een bittere smaak op galproblemen. Een fecale geur wijst op darmobstructie, een rotte op necrose door een carcinoom of bacteriële overgroei. Bij onverteerd voedsel zit de oorzaak in de oesophagus. Bij een intra-cranieel proces wordt vaak explosief gebraakt. Acuut ontstaan is vaak onschuldig, maar kan op ileus, myocardinfarct of meningitis duiden. Chronisch is vaak intoxicatie of chronische maag-darmziekte. Let op het verband tussen braken en voedselinname. Voor het ontbijt wijst op zwangerschap, alcoholmisbruik en intra-craniele druk. Na de maaltijd wijst op ulcus of gastroparese (door diabetes, maagoperatie of peritonitis), maar ook op gal- of pancreasproblemen. Hoe langer de tijd tussen eten en braken, hoe distaler de oorzaak. Bij psychogeen braken is het vaak tijdens of vlak na de maaltijd. Vraag bij verdenking de psychische en sociale anamnese uit. Ook de medicatie-anamnese is erg belangrijk, deze kan net als teveel nicotine acuut braken veroorzaken. Vraag ook naar zwangerschap en of er andere mensen dezelfde klachten hebben (voedselvergiftiging).

Een veel voorkomend begeleidend verschijnsel is buikpijn voorafgaand aan het braken, let hierbij op de locatie. Als de pijn in de maagstreek zit, wijst dit op een gastritis of ulcus. Zit de pijn in de rechteronderbuik, dan wijst dat op appendicitis. Zit de pijn in de rechterbovenbuik, denk dan aan de galwegen of hepatitis. Andere begeleidende verschijnselen zijn diarree (gastro-enteritis), hoofdpijn (migraine of hersenaandoening zoals meningitis), duizeligheid (evenwichtsorgaan) en acute dyspneu en pijn op de borst (hartlijden of een dreigend infarct). Als het gepaard gaat met hoesten, is het braken vaak een teken van astma of pneumonie. Denk bij gewichtsverlies aan een maligniteit, obstructie of eetstoornis.

Het lichamelijk onderzoek

Let bij het algemene onderzoek op geelzucht, koorts (infectie) en uitdroging. Begin het buikonderzoek met inspectie: is er distensie (overspanning) of zichtbare peristaltiek (wijst op pylorusspasme). Doe dan auscultatie, waarbij je let op toegenomen peristaltiek (ontsteking of obstructie). Afwezige peristaltiek wijst op een ileus. Daarna komt palpatie, waarbij op drukpijn en de locatie ervan wordt gelet. Rechter bovenkwadrant wijst op cystitis of galweg-stoornissen, epigastrio afzakkend naar rechteronderbuik op appendicitis. Een pylorusstenose kan een voelbare zwelling geven. Doe alleen neurologisch onderzoek bij verdenking op afwijkingen in de hersenen of evenwichtsstoornissen.

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek op hemoglobine (anemie), serumamylase (pancreatitis), serumureum/creatinine (uremie/dehydratie) en leverenzymen (lever- of galwegaandoening), eventueel ook een zwangerschapstest. Bij chronische misselijkheid door een gastro-enteritis wordt de feces onderzocht naar wormeieren of cysten. Bloed in de feces heeft geen voorspellende waarde. Om een ileus uit te sluiten bij hevige, acute buikpijn wordt een X-abdomen gedaan, bij verdenking op pneumonie een X-thorax. Bij verdenking op galstenen of intrahepatische processen wordt een echo aangevraagd.

3% van de patiënten wordt doorgestuurd, waarna complex aanvullend onderzoek wordt gedaan. Met oesofagogastroduodenoscopie worden oesofagus-, maag- en duodenumafwijkingen opgespoord. Een maagledigingsonderzoek onderzoekt de maaglediging, welke bij diabetes en sclerodermie vaak verstoord is. Bij verdenking op cerebrale afwijkingen wordt een CT/MRI van de hersenen gemaakt. Bij verdenking op meningitis wordt een lumbaalpunctie gedaan.

Braken

Braken wordt voornamelijk centraal geregeld door de chemoreceptor trigger zone (CTZ) en het braakcentrum. Dit braakcentrum regelt het braakreflex, wat kan worden geactiveerd door:

• sensorische input van het CTZ (zoals bij een dysfunctionele sfincter)
• medicatie zoals cytotoxische middelen en L-DOPA
• pijn/geuren/nare aanzichten/emoties via hogere breincentra
• het evenwichtsorgaan

De signalen naar het braakcentrum zijn vooral acetylcholinersch en muscarinisch. Het braakreflex bestaat hoofdzakelijk uit het sluiten van de pylorus en het samentrekken van de maag. Braken kan nare gevolgen zoals uitdroging en electrolytendisbalans veroorzaken. Anti-emetics remmen het braakcentrum of het maag-darmkanaal door een van de receptoren te blokkeren (dopamine D2, serotonine 5HT3 en choline).

Werking van de medicatie

Metoclopramide blokkeert zowel dopamine als serotonine receptoren. Het remt de D2-receptoren in het maag-darmkanaal en zorgt zo voor versnelde maaglediging. Net als domperidone werken ze ook in op het CTZ, waar ze de braakneiging onderdrukken. Het voordeel van domperidone is dat het wel bij het CTZ kan, maar niet door de bloed-brein barrière (het CTZ ligt hier buiten), waardoor het weinig neurogene bijwerkingen heeft.

Ondanseton en granisetron zijn serotonine-antagonisten. Ze werken vooral in op de nervus vagus, die de input van misselijkheidscentra naar het braakcentrum brengt. Door de serotoninereceptoren te remmen, wordt er minder acetylcholine aangemaakt en naar het CTZ gestuurd, waardoor het CTZ minder geactiveerd wordt.

Antihistamines zoals cyclizineworden vooral gebruikt bij zwangerschapsmisselijkheid en wagenziekte. De manier waarop het werkt is nog onbekend, maar het grijpt aan op de signalen van het evenwichtsorgaan naar het CTZ en heeft daarnaast ook een verdovend effect. Hierdoor zijn verwardheid en verdoving bijwerkingen.

Bij misselijkheid door chemotherapie wordt dexomethasone ingezet. Ook hiervan is het mechanisme nog onbekend, maar waarschijnlijk heeft het te maken met de synthese van prostanoid, preventie van contact van giftige chemotherapie met de medulla oblongata of activatie van receptoren in de nucleus tractus solitarius van de medulla.

Neurokinine is een G-gekoppelde receptor in het centrale en perifere zenuwstelsel en draagt bij aan de activatie van het braakreflex. Aprepitant is een antagonist van dit medicijn en wordt bij chemotherapie gegeven om acute en verlate misselijkheid te voorkomen. Het middel werkt erg goe tegen misselijkheid maar heeft veel bijwerkingen en conflicten met andere medicatie.

Anticholinerge medicijnen werken in op de gladde spieren van het maag-darmkanaal. Verschillende medicijnen zijn cholinerg en zorgen dus voor braakneigingen, welke door de anticholinerge medicijnen weer onderdrukt worden. Voorbeelden van cholinerge medicijnen zijn pilocarpine (bij sjörgren) en cholinesterase remmers. Voorbeelden van anticholinerge medicijnen zijn scopolamine en middelen tegen bronchoconstrictie en dystonie. Bijwerkingen van deze middelen zijn constipatie, een droge mond en buikpijn.

Motiline is een hormoon dat door de dunne darm wordt geproduceerd en voor peristaltiek zorgt. Macrolide antibiotica zoals erythromycine hebben een vergelijkend effect en verminderen het braken, maar wegens een snelle tolerantie zijn ze lastig inzetbaar als medicijn tegen puur het braken.

Reflux ziekte

10% van de mensen heeft wel eens last van dysfagie, onder andere door reflux. De belangrijkste factoren voor reflux zijn te weinig speeksel, slechte peristaltiek in de oesophagus, verminderde druk op de LES (lower oesophageale sphincter), meer relaxatie LES, vertraagde maaglediging en toegenomen maagzuur. De therapie is voornamelijk gericht op het verminderen van het maagzuur, het verbeteren van de maagmotiliteit of de druk van de LES verhogen. Normaal worden de onderstaande zuurremmers vaak zonder aanvullend onderzoek gegeven, bij indicatie wordt een 24-uurs pH peting of een endoscopie voor de mucosale ontsteking gedaan.

Behandelingen

De minst invasieve therapie zijn antacida, die aluminium, calcium of magnesium bevatten, waarbij de laatste vaak voor diarree zorgt. Vaak wordt een combinatie van aluminium en magnesium gegeven. De antacida helpen ook bij het herstelproces van oesofagitis. Een sterker middel is de H2-antagonist, wat eerst alleen bij maagulcers maar tegenwoordig ook bij reflux wordt gegeven. In verband met tolerantie moet de dosis soms verhoogd worden. Het sterkte middel is de protonpomp remmer (PPI), waarbij meer dan 95% van de mensen met reflux binnen 12 weken genezen, al moeten ze wel een PPI of H2-antagonist blijven slikken om een recidief te voorkomen.

Sucralfate en andere mucosabeschermers zorgen ervoor dat er een beschermende laag op de buitenkant van de ulces komt, waardoor deze niet door het zuur van de maag wordt beschadigd en kan openbarsten. Daarnaast zorgen ze voor de remming van de zuurproductie. Bijwerkingen zijn constipatie, misselijkheid, huidreacties en bezoaren (stenen in de maag of darmen).

Behandeling van oesofaguscarcinoom

Alarmsymptomen bij een oesofaguscarcinoom zijn passagestoornissen, vermagering, ernstig braken, hematemesis/melena, anemie in combinatie met reflux/dyspepsie. Doe bij deze symptomen een endoscopie. Bij de diagnose 'carcinoom' wordt de TNM (ingroei, lymfkliermetastasen en afstandsmetastase) en de operabiliteit van de patiënt vastgesteld (leeftijd, comorbiditeit etc). Hierbij wordt UES (endoscopische ultrasonografie) gebruikt, samen met PET en CT (voor eventuele metastasen). Doe vooral een CT-thorax en een echo van de cervicale lymfeklieren. Bij een premaligne fase bij een barrett-oesofagus wordt endoscopische chirurgie toegepast. Bij hooggradige dysplasie wordt gewerkt met fotodynamische therapie. Bij een submucosale ingroei wordt alsnog een chirurgische resectie toegepast omdat er anders 50% kans is op lokale lymfkliermetastasen.

Bij een grote tumoren zonder metastasen wordt naar een radicale resectie gestreefd met een curatieve instelling. Dit gaat via thoracotomie in de proximale oesofagus en transthoracaal of transhiataal voor de distale oesofagus. Bij een type III carcinoom kan ook een totale maagresectie worden verricht. Neo-adjuvante therapie wordt alleen in studieverband gegeven, adjuvante therapie is niet bewezen werkzaam en wordt afgeraden wegens de bijwerkingen. Bij keuze voor een palliatieve instelling wordt wel chemo of radiotherapie (langdurig) gegeven. Ook kan er eventueel stentplaatsing verricht worden om de passageklachten te verminderen (dit vooral bij een korte levensverwachting). Uitwendige radiotherapie op metastasen verlengt de levensverwachting, doe dit bij patiënten met een langere levensverwachting (meer dan 3 maanden). De systemische werkzaamheid van chemotherapie bij palliatieve behandeling is niet bewezen en dus geen standaardbehandeling van een gemetasteerd oesofaguscarcinoom.

Bij een hoog cervicaal oesofaguscarcinoom werd er vroeger altijd een larynxestirpatie gedaan, met veel complicaties voor patiënt. Chemotherapie lijkt minstens even goede resultaten te halen en minder bijwerkingen.

Maagzweer

Een maagzweer of maagulcer wordt meestal veroorzaakt door H. pylori, teveel maagzuur, teveel pepsine en te weinig beschermend maagslijmvlies. Daarnaast kunnen NSAID's, stress, radiatie en chemotherapie ze veroorzaken.

Bismuth compounds zijn een therapie voor ulcers die zowel h. pylori bestrijden als een beschermende slijmvlieslaag om de ulcer heen maken. Ze werken niet als monotherapie en worden vaak met protonpomp remmers of H2-receptorantagonisten gegeven. Ze werken ook als behandeling tegen misselijkheid en diarree. Korte bijwerkingen zijn verkleuring van de tong en feces, op lange termijn kan encephalopathie optreden, dus wordt het middel slechts korte tijd gegeven.

De meest gegeven behandeling tegen H. pylori is de triple therapy: een protonpomp remmer en 2 soorten antibiotica, meestal clarithromycine en amoxycilline. Bij de quadruble therapie wordt een protonpomp remmer gegeven met een bismuth compound, tetracycline en metronidazol. De quadruble wordt vaak niet gegeven omdat veel H. pylori inmiddels resistent zijn tegen metronidazol. Na 2 weken moet met de therapie worden gestopt, anders worden de bijwerkingen te groot. Na H. pylori therapie kan verhoogde zuurproductie ontstaan, waardoor mensen last krijgen van reflux, maar ook hartbranden en reflux-oesofagitis.

De lever

De lever krijgt het meeste bloed van de vena porta. Het grootste deel van het rectum draineert niet op de vena porta maar op de vena cava inferior. De belangrijkste functies van de lever zijn de regulatie van de vet, eiwit en koolhydraat matabolismes, maar het speelt ook een rol bij hormonen en drugs. Daarnaast maakt de lever gal, dat helpt bij excretie van stoffen, maakt de lever bloedstollingseiwitten en slaat het ijzer en vitamines op.

Leverziektes

Leverfalen kan verschillende oorzaken hebben, waaronder hepatitis en alcoholische leverziektes. Het eindresultaat is cirrose en een 'fatty liver', waardoor er intrahepatische obstructie en verminderde leverfunctie is. De enige behandeling is levertransplantatie, maar er zijn wel andere behandelingen voor de complicaties. Deze complicaties zijn:

• Portale hypertensie is een te hoge druk in de vena porta door obstructie in de lever, waardoor er minder metabole activiteit en medicijnklaring is. Daarnaast kan het lijden tot dilatatie en ruptuur van de oesophageale venen, dit heet oesophageale varices. Medicatie tegen portale hypertensie is terlipresinne, somatostatin en ocreotide om het gastro-intestinale kanaal te vertragen en beta-blokkers tegen de hypertensie. Ook kan een TIPS (transjugular intrahepatic protosystemic shunt) als bypass in de lever worden geplaatst.

• Oesophageale varices

• Ascites is abnormaal bocht in de buikholte, dit kan ontstaan door portale hypertensie, verminderde albumineproductie in de lever of verminderde leverklaring en daardoor hyperaldosteronisme. Ascities verhoogt de kans op spontane bacteriële peritonitis (SBP), zeker in combinatie met cirrose. De behandeling bestaat uit verminderde waterintake, meer zout en water excretie door de nier, bijvoorbeeld met diuretica, albumine therapie en een bypass in de lever (TIPS) om portale hypertensie te verminderen. Ook wordt prophylaxis tegen SBP gegeven: norfloxacin.

• Encephalopathy is een verminderde mentale status door een verhoogde serum ammoniaconcentratie. Dit kan komen door verhoogde ammonia intake of verminderde ammonia omzetting in de lever. Behandeling bestaat uit verminderde ammonia inname, lactulosae medicatie (dit verzuurd het darmlumen waardoor ammonia in ammonium wordt omgezet) en neomycine medicatie (werkt tegen de bacteriën die eiwitten in ammonia omzetten).

Hepatitis

Hepatiti zijn virussen die de lever aandoen. Dit kan acuut zijn (eventueel met necrose) of chronisch. Er zijn 5 soorten, A tot E, met elk een eigen incubatietijd en window. Acute hepatitis C ontstaat in de eerste 6 maanden na de infectie, meestal zijn de symptomen mild en aspecifiek (verminderde eetlust, moeheid, soms icterus). Als de infectie langer dan 6 maanden aanhoudt, is de infectie chronisch. Vaak is er dan geen icterus en wordt de infectie per toeval ontdekt. Bij onbehandelde patiënten ontwikkeld slechts een derde binnen 20 jaar cirrose. Wel zijn er vaak algemene symptomen zoals koorts, spier- en gewrichtspijn, hoofdpijnen etc.

Interferonen markeren geïnfecteerde cellen door aan het celmembraan van met virus geïnfecteerde cellen te binden. Pegylated interferonen werken beter omdat ze minder worden geklaard, deze worden als therapie tegen hepatitis B,C en D gebruikt. Ze hebben wel bijwerkingen zoals koorts, hoofdpijn en spierpijn, het wordt vaak samen met paracetamol gegeven. Voor hepatitis B wordt ook lamivudine gegeven, een transscriptase inhibitor. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, moeheid, misselijkheid en insomnia. Adefovir heeft een vergelijkbare werking maar het virus wordt minder snel resistent. Dit wordt vooral tegen chronische hepatitis B gebruikt. Bij hepatitis C wordt ook ribavirine ingezet, wat de virale messenger RNA synthese remt. Ook dit geeft bijwerkingen als hoofdpijn en koorts, maar ook CNS verstoringen zoals depressie, insomnia en angst.

Pancreas

De pancreas ligt intraperitoneaal en heeft een belangrijke rol in de vertering en opname van voedsel. De endocriene pancreas wordt gevormd door de eilandjes van Langerhans. De endocriene functie van de pancreas is het uitscheiden van insuline en glucagon. De exocriene pancreas bestaat uit acinair cellen die het pancreassap uitscheiden. Het pancreassap bevat een aantal enzymen zoals;

• Een oplossing van bicarbonaat en fosfaat dat het pH neutraliseert

• Alfa-amylase dat koolhydraten afbreekt

• Lipase wat verantwoordelijk is voor het afbreken van vetten in vetzuren

• Nuclease breekt nucleine zuur af

• Proteolytische enzymen voor de vertering van eiwitten

Als het voedsel is aangekomen in het duodenum, scheidt de wand van het duodenum cholecystokinin (CCK) en gastrische inhibitoire peptides (GIP) af in de circulatie. De functie van CCK is het stimuleren van enzymen van de pancreas in de darm. De functie van GIP is het stimuleren van de secretie van insuline in de circulatie.

Pancreatitis

Een pancreatitis geeft een afgenomen functie van de pancreas, waarbij er vettige diaree ontstaat en een toegenomen waarden van glucose in het bloed. Een pancreatitis gaat vaak gepaard met pijn en wordt meestal veroorzaakt door galstenen of alcohol. Als de enzymen van de pancreas niet goed kunnen worden uitgescheiden in het duodenum door bijvoorbeeld een steen, kan het schade en obstructie geven van het weefsel van de pancreas.

Ontsteking van de pancreas

Als de enzymen van de pancreas niet goed kunnen worden uitgescheiden in het duodenum, kan dit schade en obstructie geven van het weefsel van de pancreas. Een afgenomen functie van de pancreas kan resulteren in vettige diaree met toegenomen waardes van glucose. Dit wordt pancreatitis genoemd wat gepaard gaat met pijn. Een acute pancreatitis ontstaat meestal door galstenen en alcohol. Ook medicijnen zoal; diuretica, immunosuppressiva, antibiotica en selectie3vef serotonine heropname remmers (SSRIs) kunnen de oorzaak zijn van een acute pancreatitis.

Behandeling

Om te voorkomen dat het maagzuur in het duodenum komt moet er niet worden gevast of door een behandeling met octreotide of protease remmers. Als er insufficientie is van de exocriene pancreas is een behandeling met enzymen van de pancreas gewenst om een goede vertering te behouden. Pancreatine bestaat onder andere uit lipase, protease en amylase. Pancreatine tabletten worden voorgeschreven aan patiënten waarbij de vertering niet goed verloopt door een niet goed werkende pancreas. Als ook de endocriene functie van de pancreas is gestoord, wordt ook insuline toegediend.