Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Hoorcolleges

Hoorcollege 1 Koliekpijn en icterus

In de anatomie van de galblaas in combinatie met de galwegen zit veel variatie. Galsteenkolieken presenteren zich vaak als een heftige pijn rechts in de bovenbuik, met uitstraling naar de schouders, daarbij komend misselijkheid, braken en bewegingsdrang, vaak uitgelokt door vet eten (vet eten zet galblaas aan om te contraheren, waarbij je een drukopbouw krijgt). Maar ook atypische klachten komen zeer vaak voor, bij oudere mensen vaak deze minder typische presentatie.

Welke mensen krijgen galstenen? De 4 (of 5) F’en: Fat, female, fertile, fair en forty. Je

hebt cholesterolstenen (die komen veel voor in de westerse bevolking), erfelijk zijn de bilirubine stenen.

Het vinden van galstenen met bovenbuikpijn kun je niet gelijk verbinden met galweglijden, het kan ook een incidentele bevinding zijn. Cholecystolithiasis (= aanwezigheid van galstenen in de galblaas en is een chirurgische ingreep, namelijk cholecystectomie) is dus niet gelijk aan choledocholithiasis (= aanwezigheid van galstenen in de galwegen en wordt verholpen door MDL arts).

De incidentie van choledocholithiasis is 6 per 100000. De meerderheid van de stenen vormen zich in de galblaas en verhuizen naar de galwegen. Ongeveer 10% van de patiënten heeft choledocholithiasis zonder cholecystolithiasis. Ongeveer 5% van de mensen krijgt een cholecystectomy waarbij er nog een galsteen in de galwegen zitten.

Symptomen van choledocholithiasis zijn geelzucht, koliekpijn, koorts (bij bacteriele cholangitis), geschatte incidentie met gecompliceerd galsteenlijden (pancreatitis, cholangitis, icterus) is circa 2-3%, gedurende 10 jaar bij initieel asymptomatische individuen met galblaasstenen. De geschatte prevalentie van choledocholithiasis bij patiënten met symptomatisch galblaasstenen is 10-20%. Tenminste 1/3^e van deze stenen passeert spontaan en geeft geen symptomen, dus eigenlijk is de incidentie en prevalentie grotendeels onduidelijk. Een (bilaire) pancreatitis komt voor bij 0,3%-1% van de patiënten met galblaasstenen, 10% leidt tot mortaliteit.

De diagnose wordt gesteld door labonderzoek om cholestase aan te tonen. Logische markers hiervoor zijn bilirubine en een verhoging van alkalisch fosfatase (deze zijn het meest specifiek). De tweede belangrijke stap is de abdominale echo, hierbij heb je een hoge sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van galblaasstenen, maar een zeer beperkte sensitiviteit voor het aantonen van choledocholithiasis (hoge specificiteit),

a

galwegdilatatie kun je bekijken, normaal is deze minder dan 7mm (bij een galblaasoperatie is er meer druk op de galwegen en is normaal minder dan 1cm). De gouden standaard voor het aantonen is de ERCP (Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie) maar dit is invasief, veel complicaties (8% kans op pancreatitis), gebruik als diagnosticum voor choledocholithiasis is een kunstfout! Een goede vervanger voor ERCP is MRCP (Magnetic resonance cholangio- pancreaticografie), deze is non-invasief, hoge sensitiviteit voor choledocholithiasis meer dan 90% bij stenen groter dan 5 mm, de specificiteit is 80% ( vooral door lucht), er zijn geen complicaties mogelijk. Nog een methode is de endoechografie (EUS), het is een endoscopische techniek, je moet mensen sedatie geven en het is invasief en belangrijk is dat de interpretatie afhankelijk is van de uitvoerder.

Therapie van choledocholithiasis: percutaan; je gaat met echokop grote galwegen zoeken waarbij je voerdraad opvoert voorbij de steen en je maakt de galsteen kapot, het is invasief, beperkte ervaring, alleen bij patiënten die niet in aanmerking komen voor chirurgische of endoscopische behandeling. Chirurgisch; galwegexploratie, dit geeft behoorlijk wat morbiditeit en mogelijk zelfs mortaliteit. Met ERCP kan je de stenen eruit halen, je kan ballondilatatie doen en je kan sphincterotomy doen, deze worden het meest gebruikt. Het is een succesvolle, veilige procedure in de handen van ervaren mensen. Risico’s zijn wel dus die pancreatitis, bloedingen bij interventies, en bij snijden perforaties alhoewel deze vrij mild zijn. Bij een papillotomie (sphincterotomie) snijdt je de sphincterlaag open met behulp van spanning op je draad. Bij ballondilatatie blaas je de ballon op en trek je zo de steen mee naar buiten. Met behulp van Dormia baskets zet je een omhulsel (is die dormia basket) om steen waarbij je de druk opvoert tot de steen kapt gaat. Bij meerdere stenen begin je altijd bij de onderste en werk je zo naar boven. Je kan ook nog vergruizen met hoogfrequent geluid.

Conclusies: slechts een kleine minderheid van mensen met galblaasstenen ontwikkelt galswegstenen, de aanwezigheid van galwegstenen kan gepaard gaan met ernstige complicaties: pancreatitis, cholangitis, icterus, diagnose galwegstenen stel je met behulp van: lab, echo MRP/MRCP en endoechografie, ERCP is effectief in de behandeling van galwegstenen maar substantieel complicatierisico (pancreatitis), ERCP is daarom niet geschikt als diagnosticum!!

Hoorcollege 2: Stille icterus

Dit is een patiëntendemonstratie.

Meneer is altijd kerngezond geweest en kreeg voor het eerst klachten half november

2010. Hoofdklacht: was dat meneer helemaal geen eetlust meer had, icterus had en

diarree had. Gewicht was vanaf begin december meer dan 15 kilo afgenomen, meneer at bijna niet meer. Geen koorts.

- Hoe zag de diarree eruit? Licht > geel, plakkerig en vettig, zonder bloed.

- Bepaalde momenten dat de klachten optraden? Nee continue.

- Meneer had geen pijn.

- Hoe zag de urine eruit? Donker, dus geconcentreerd.

- Meneer had ook gele ogen, dit heeft partner ook opgemerkt.

- Familieanamnese? Nee.

- Ook niet eerder zulke klachten gehad.

- Intoxicatie? Hoeveel alcohol drinkt u? Twee glazen op een dag. (Kan u goed

tegen alcohol?)

- Medicatie?

- (Hepatitis) Bent u recentelijk op reis geweest?

- Heeft u pfeiffer in het verleden gehad?

- Andere oorzaak van geelzucht? Galstenen > coliekpijn > stekende pijn in de bovenbuik na het eten. Hier heeft meneer nooit last van gehad.

Lichamelijk onderzoek: Conjunctieven. Opgezette lymfeklieren: klier van Virchow links supraclaviculair, omdat de ductus thoracicus uitmondt in de vena subclavia. Dus als je iemand onderzoekt en verdenkt van een maligniteit kijk je hier altijd naar.

Ascitis : past bij een leveraandoening lever cirrose en kan ook passen bij maligne ascitis. Tumor in de buik, tumorcellen op mesotheel en dit veroorzaakt ook ascitis. Lever percuteren en luisteren naar de buik. Vervolgens palpiteren; glad of hobbelige lever?

Dan bloed onderzoek: ontstekingscellen. Billirubine zal wel verhoogt zijn, anders zou hij niet geel zijn. Belangrijkste is: obstructie of geen obstructie! Geen obstructie is hepatitis beeld! Dus uitsluiten of er obstructie is, dan kijken we naar alkalisch fosfatase en gamma GT. Als die normaal zijn is er geen obstructie. ASAT en ALAT zijn puur enzymen als de hepatocyt schade optreedt. Kan ook hoog zijn t.g.v. hepatitis, maar ook t.g.v. een billiaire hepatisis.

DD: Maligniteit in de tractus digestivus, galstenen.

Dan een echo: doe je om te kijken of er galstenen zijn. Als deze er niet zijn, moet er een andere oorzaak zijn. Intra- en extrahepatische uitgezette galwegen. je verwacht gedilateerde galwegen. Verschil tussen obstructie t.g.v van galwegstenen versus maligniteit (fundus van de galblaas veroorzaak coliekpijn, maar in de galweg geen glad spierweefsel, dus daar geen pijn): maligniteit wordt steeds erger/progressieve maligniteit. Wisselende icterus is typisch voor galweg/ductus choledochus.

Tumormarkers, worden gemaakt door tumorcellen, maar zijn wel heel aspecifiek.

Wat is de oorzaak van de obstructie? MRI of CT. Meneer heeft pacemaker dus meneer heeft CT-scan gehad. Je kijkt dan naar primaire oorzaak (obstructie) en je kijkt naar metastasen (is secundair aan tumor). Er werd niets gevonden.

Dan ERCP en hierbij werd een op maligniteit verdachte stenose gezien, dan neem je een biopt en een stent plaatsen (endoprotese).

Na het plaatsen van de stent,waren de klachten binnen vijf dagen weg. Eetlust werd beter, omdat biliaire gastritis en zodra bilirubine normaliseert keert de eetlust terug. Met een borsteltje galwegen schoon gemaakt. Endoechografie > van binnenuit kijken via duodenum waar nou precies de afwijking zat.

Diffuus vergrote pancreaskop, maar niet heel duidelijk. Whippleprocedure (pancreaticoduodenectomie, hierbij wordt ook de vesica biliaris geresecteerd) is hele grote operatie. Mortaliteit van zo’n grote operatie: verschilt heel erg hoe vaak je het doen. Complicaties van de operatie zijn ook groot.

Alle onderzoeken zijn toen nogmaals herhaalt. Je moet namelijk alles doen om andere oorzaken uit te sluiten.

Uiteindelijk IG-G4 (immuunglobuline) = benigne aandoening: auto-immuunpancreatitis. Behandeling: pretnison.

Endocriene pancreasfunctie: vanaf 2004 suikerziekte

Als iemand met relatief normaal gewicht op latere leeftijd diabetes ontwikkelt, moet je op je hoede zijn voor pancreasziekte.

Pancreaskop ligt retroperitoneaal: dus geen buikpijn, maar rugpijn. Naast diagnosticeren zijn onderzoeken belangrijk omdat:

^{- In verband met eventuele uitzaaiingen, omdat je alleen curatieve chirurgie doet}

als het echt kan. Omdat zowel de mortaliteit als de morbiditeit zo groot is dat

het niet opweegt tegen het profijt dat je zou hebben na een operatief als het alleen palliatief is, dus palliatief wordt het niet gedaan.

_{- Lokale resectabiliteit, kan de tumor daadwerkelijk weggehaald worden.}

Eveneens is kenmerkend een uitgezette galblaas, die makkelijk palpeerbaar is maar niet pijnlijk, dit is een galblaas volgens Courvoisier.

Langzaam progressieve icterus: bij maligniteit worden de symptomen in loop van tijd

ergeren, tumor vermindert niet (distale obstructie).

Wisselende icterus, bij galstenen zetten galwegen zover uit, zodat gal er wel uit kan maar deze zorgt vervolgens weer voor obstructie (ductus choledochus).

Pancreascarcinoom:

- Klachten, presentatie:

Vaak in een gevorderd stadium

Vermagering

Pijn

Icterus

Algehele malais

- Risicofactoren

Chronische pancreatitis

Roken

Alcohol

- Diagnostiek

Echo abdomen

CT-scan

MRI

ERCP: niet primair ter diagnostiek, galwegen te draineren

Laparoscopie: niet primair ter diagnostiek, om metastasering aan te tonen

Belangrijks is onderscheid in waar het carcinoom zit: pancreaskop (70-80%), corpus (15%) of staart (10%) omdat de prognose bij deze verschillende carcinomen anders is. Bij een pancreascarcinoom komt maar 20% in aanmerking voor laparotomie. Chirurgie is eigenlijk bij alle tumoren de enige hoop op genezing. ingrepen zijn zo groot, dat de morbiditeit (tot 50%) en mortalitiet (tot 20%) hoog zijn.

Hoorcollege 3 complicaties voor cirrose

Dit is een patiëntendemonstratie.

De patiënt was een ex-cameraman, die in verwarde toestand, wijzend op hepatische encephalopathie, in de collegezaal zat. Zijn levercirrose was op basis van excessief alcoholgebruik.

Te veel ammoniak in het bloed veroorzaakt de concentratiestoornis. Lever is verschil tussen binnen- en buitenwereld.

Cryptogene leverziekte: je weet niet hoe het veroorzaakt wordt, dus het had ook niet voorkomen kunnen worden.

Neuropsychiatirsch syndroom:

- Verminderder cognitiever functie

- Verminderder psychomotoriek

- Vermindered bewustzijn; coma

Pathofysiologie:

- Tot op heden niet geheel opgehelderd

- Ammoniak speelt een rol

- Remming neurotransmissie (GABA-receptoren)

- Inflammatie heeft negatief effect

- Reversibele neuropsychiatrisch abonormaliteiten.

- Asterixis (flapping tremor: tonus gaat aan en uit heeft te maken met verstoorde neurotransmissie) and abnormaal EEG

- Hepatic failure and/or portosystemic shunting

Bij hepatische encephalopathie: in de meeste gevallen een chronische leverziekte.

1. Ammoniak raakt verhoogt in het bloed

2. Tryptophaan

3. GABA

Patiënten zijn oordeelzwak: als een coma eraan komt denkt de patiënt vaak dat het wel goed gaat.

Alpha-, delta- en gamma- golven in spectraal EEG kunnen bepalen of je een encephalopathie heeft. Komt een verschuiving in de golven.

Er is een relatie tussen ammoniak en encephalopathie, maar als je dit al een keer hebt gehad, heb je er niet zoveel aan.

Iemand die een leverziekte heeft, heeft ook een stollingsziekte, maar is ook verward. Dus als iemand van de trap valt, kan er een hematoom in het hoofd zijn dus je moet altijd alert blijven of het rechtdoor (simpelweg) metabool is, of iets anders. DD: intracraniaale lesies, infecties, metabool , alcohol, drugs.

Eindstadium van fibrose (littekenweefsel) is cirrose.

Hepatische encefalopathie: reversibele verschijnselen van neuropsychiatrische abnormaliteiten, kenmerken door asterixis (klappen van hand, zenuwen zijn niet in staat tonus aan te houden), afwijken EEF, bij lever dalen of protosystemische shunting. Deze lever encefalopathie komt vooral voor bij chronische leverziekte of shunting. Bij een encefalopathie is er een probleem in de overdracht van informatie van neuronen op neuronen. Dit komt doordat er een toename is van ammoniak (hier kan men invloed op uitvoeren), maar dat is niet de enige oorzaak!

4 stadia van hepatische encefalopathie:

1. Klein beetje verward, overdag slapen ’s nachts wakker zijn

2. Persoonlijkheidsveranderingen, desoriëntatie

3. Slapen maar nog wel antwoord

4. Coma

De stadia zijn gekoppeld aan de concentratie ammoniak in het bloed, het is echter geen rechte lijn maar een hyperbool (komt omdat je er aan kunt wennen).

De differentiaaldiagnose van de klachten verward, vreemde dingen doen:

- Iets in hoofd (tumor, bloeding)

- Infectie

- Psychiatrisch

- Metabolisch

- Alcohol

- Drugs

Uitlokkende factoren zijn veel eiwitten eten, na operatie, een bloeding, een levertumor, een infectie, medicijnen (sedetiva) en diuretica, maar ook uitgelokt door sport of uitdroging.

Behandeling van deze patiënten is een kleine restrictie van eiwit in het dieet, lactulose toedienen om darmpassage te verhogen en eventueel antibiotica. Lactulose zorgt dat er meer ammonia gevormd wordt, wat niet kan worden opgenomen en dus uit het lichaam verdwijnt daarnaast versnelt het de doorstroming zodat je minder kan opnemen, en je vermindert de urease producerende bacteriën.

HC. 4 Gevolgen en behandeling van cirrose

Voordurende schade door ontsteking, ontstaat littekenweefsel. Niet een geglobaliseerd proces, treft altijd de hele lever. Onder de microscoop zie je cirrose, regeneratie, destructie van vaten en billiaire elementen.

Verstoring van de normale architectuur met noduli van leven en daartussen enorme bindweefselschotten.

Noduli < 3 mm micromodulair

Noduli > 3 mm macromodulair

_{Oorzaken: wereldwijd hepatitis B het belangrijkste (vooral Azië, Afrika (incidentie meer} dan 8%), alcohol, non alcoholic steato-hepatisis (NASH)/NAFLD, door dik zijn. Andere oorzaken hepatitis C (met name met besmet bloed > tatoeages). Ook geneesmiddelen,. Biliaire obsttructie, auto-immuun-hepatitsi (PBC, PSC, AIH), idiopatisch, hemochromatosis/Wilson’s disease.

Je ziet een soort sluipmoordernaars. Er ontstaat schade: het vervangen van gezonde cellen door bindweefselcellen gaat heel geleidelijk (kan meer dan >30 jaar duren). Heel vaak pas patiënten in het ziekenhuis als ze al cirrose hebben, (beter zou zijn om de acute infectie die een chronische wordt al te behandelen.

Eerst gecompenseerde lever cirrose (zonder complicaties), daarna gedecompenseerde lever cirrose.

Klinische diagnose van lever cirrose:

Kan asymptomatisch zijn jaren, geschiedenis, lichamelijk onderzoek (lever vergroot, ascitis, geelzucht, spider naevies angioma (vaatje wat zich van binnenuit vult), splenomegalie, erythema palmare, fetor hepaticus. En verhoogde LFTs, thrombocytopenie. Flapping tremor in eindstadium leverfalen door encephelapatie.

Diagnostiek

Kun je het beste evalueren door te kijken wat de oorzaak is, wat de activiteit van de leverziekte is. Maar m.b.v. leverbiopt.

Cirrose t.g.v. heamochromatose (zwarte lever,door ijzerstapeling). Microscopische cirrose: volledig afgesloten noduli, hiervoor blauwe bindweefselschotten.

Hoe groter het biopt, hoe groter de kans op een correcte diagnose.

- Fibro-scan: niet-invasief, simpel, snel, comfortabel, goedkoop, grote sampel size om mate van fibrose te meten. Je meet de elasticiteit. Probe genereert ultrasound geluid.

- Echo van de lever; je kunt de rand van de lever zien, vocht (pleuravocht), collateralen in de leverhilus, in de slokdarm of maag.

Schatting van de functie van de lever

- CHILD-PUGH: mate van encephalopatie, mate van ascitis, bilirubine (te laag), albumine (te laag), PT (INR) (stollingsfactoren).

- MELD (bilirubine, INR en creatinine)

Hepatische hemodynamische evalutie

- Varices (=spatader) en collateralen ontstaan door de hogere druk: in de fundus van de maag, in de slokdarm (als deze eenmaal gaan bloeden groot risico om dood te bloeden) op de huid van de huid, in de anus. Bandje om spatader plaatsen waardoor bloeding stopt.

Varices is de een na meer bedreigende complicatie van portale hypertensie. Risico van overlijden is gerelateerd aan de onderliggende functionele hepatische reserve.

- Ascitis is een indicatie van vergevorderde cirrose. Niet te veel zout innemen.

Naast behandeling diuretica (spironolactone en furosemide). Als dit niet meer lukt is het een refractaire ascitis, dan vocht weg laten lopen. TIPS is een meer definitieve oplossing > shunt tussen vena portae en vena cava, waardoor de druk van de ketel is en dus minder ascitis en varices. Beruste beruchte

_{complicatie is een bacterie: SBP. Daarnaast kan het bloed niet meer gezuiverd worden met encephalopathie tot gevolg.}

- Encepahlopathie: uitgelokt door shunts, hemorrhage, excessive diuresis, azotemia, infectie, increased dietary protein, sedatives.

- Hepato-Celullair-Carcinoom: diagnosticeer je door MRI. Kan zonder biopt met hele grote zekerheid of het goed- of kwaadaardig is.

HCC surveillance: sonografie, CT, MRI (1-2 keer per jaar)

Behandeling: pertucaan ethanol injecties geven of radio frequentie ablatie (hiermee wordt het weefsel weggebrand), transarteriële chemoembolisatie, resectie transplantatie (beste behandeling als dit mogelijk, maar dan moet de lever wel goed genoeg zijn), systemische behandeling, Sorafenib.

Reversibiliteit van cirrose

Lever heeft enorm regenerende vermogen.

Reversibel: alcohol, NASH, Hepatitis B (HBV), HCV, Auto-Immuun-Hepatisis, Wilson. Irreversibel: PSC, PBC, Alantitrypsine, deficiëntie, HDV, hemochromatosis > omdat deze niet goed behandelbaar zijn.

Kanker als gevolg van levercirrose treed regelmatig op. Omdat cirrosepatiënten gescreend worden kan er vrij vroeg worden ingegrepen. De tumor kan in een vroeg stadium worden weggebrand met een naald, of er kan ethanol geïnjecteerd worden om deze te lyseren. Bij een wat grotere tumor kan ook geopteerd worden voor een embolisatie. Er wordt dan een soort gelballetje in de arterie geschoten. Als men toch te laat achter een hepatocellulair carcinoom komt kan het leven nog 2 à 3 maanden verlengd worden met sorafenib.

HC.5 De behandeling van icterus en de gevolgen ervan _{(kernicterus)}

Kernicterus is het neerslaan van bilirubine in de hersenkernen. De gevolgen van kernicterus zijn enorm groot.

- Acute gevolgen zijn: slecht drinken, slap, later geirriteerd, hypertonus, hoog huile, overstrekken en koorts, afwisselend slap en overstrekken.

Dit leidt tot stupor, convulsies en uiteindelijk coma en overlijden.

-Chronische gevolgen zijn: spasmes, doofheid, verticale blikparese, tandverkleuringen, meestal blijft het IQ echter gespaard.

Veelal aangedaan zijn: basale ganglia; hippocampus; geniculate bodies en craniale zenuwen.

Waarom is bilirubine zo gevaarlijk?

- Neg mitochondriale enzymen

- Neg DNA synthese

- Neg fosforylatie

- Neg NMDA receptor kanalen

_{- Schadelijk voor jonge neuronen}

- Afwijkingen Glc metabolisme

- Neg proteine synthese

- Neg uptake tyrosine

Waarom zijn neonaten “at risk”?

Heeft te maken met de lever, want kan nog niet zo goed ongeconjuceerd bilirubine omzetten in geconjuceerd. Baby's hebben een enorme afbraak van heem, omdat ze van feutaal hemoglobine overgaan naar volwassen hemoglobine. Lever moet nog op gang komen, omdat ze het opeens zelf moeten gaan doen (eerst deed de moeder dit).

Piek van bilirubine bij a-terme kinderen (rond 100) zit rond dag 3. Bij te vroeg geboren babies is deze piek rond dag 7 (de lever is dan immers nog minder rijp).

Therapie.

Men spreekt van pathologische icterus wanneer:

- hij ontstaat binnen de eerste 24 uur.

- Het TSB stijgt boven 220 micromol/L bij het gezonde voldragen kind.

- Het TAB stijgt met meer dan 100 micromol/L over 24 uur

- De icterus meer dan 2 weken aanhoudt bij de voldragen pasgeborene en

- Er cholestase …

Er moet dan gedacht worden aan een blauw licht therapie. Deze therapie zet bilirubine om in lumirubine. Wanneer dit geen uitkomst biedt moet er een wisseltransfusie gegeven worden.

- catheters in vene, deze draineert het bloed van de baby, terwijl een andere weer bloed inbrengt. Eerste doel om bilirubine omlaag te krijgen en acute hemolyse tegen te gaan. Gevaar van bloedtransfusie is antistof- vorming, maar ook catheter zorgt ook voor bloeddrukschommelingen (hemodynamische instabiliteit). Voorkeur gaat uit naar lichttherapie, maar dit moet dus wel op tijd gestart worden.

Kernicterus: is histologie diagnose. Basale kern geel. Tegenwoordig MRI scan. Basale kernen: centrale station van je hersenen via thalamus of basale kernen >

reguleren bewegingen.

Kernicterus: geen acute klap maar een chronisch probleem. Pacemakercellen die maar blijven vuren.

Schade aan globus pallidus: disinhibitie thalamocorticale projecties en dus hyperkinetische choreothenoide bewegingen (typisch voor kernicterus). Je kan je niet uiten > motoriek is totaal gestoord.

Hoe kan je het voorkomen?

- Clues anamnese? : kijk vooral hyperbili, waar komen ze vandaan, borstvoeding is een clue, als kind veel blauwe plekken heeft door de bevalling, moeder bloedgroep 0 negatief, als moeder medicijnen krijgt.

- Kijk naar de ogen. Bili-controle: liefst totaal en dan zet je dit op de curve. Hoog risico sepsis.

_{- Geven ook klysma’s zodat geconjugeerde bili in ieder geval weg is.}

Immuunglobuline wordt soms ook gegeven.

_{- Starten therapie afhankelijk.}

Vaardigheidsonderwijs

VO 1: patiënten met geelzucht

De foetus scheidt ongeconjugeerde bilirubine uit via de placenta, wat vervolgens weer via de moederlijke lever wordt uitgescheiden. Na de geboorte stijgt de hoeveelheid bilirubine in het bloed met een piek op de 3^de/4^de dag, bij premature is dit op de 5^de/6^de dag. Het bilirubinegehalte stijgt na de geboorte in verband met de enzymonrijpheid. Een te hoog bilirubine wordt zichtbaar bij een waarde boven de 80 micromol/L, iemand zal dan icterus (geelzucht) ontwikkelen. Geelzucht kun je dus niet alleen zien aan de bilirubine waarde maar ook aan de sclerae, onder de tong, en de ontlasting ontkleurd en de urine wordt juist donker.

De bilirubine spiegel daalt snel in 2 tot 3 dagen. Om daarna geleidelijk af te nemen. Deze geleidelijke afname ontstaat doordat op een gegeven moment alle exportkanalen van geconjungeerd bilirubine bezet zijn waardoor geconjungeerd bilirubine niet goed uit de cel kan worden getransporteerd, waardoor het enzym geremd wordt. Bij borstvoeding kunnen de bilirubinespiegels langer hoog blijven, dit geldt ook voor prematuren. In borstvoeding zit een enzym wat in de lever van het kind concurreert om hetzelfde afbraak enzym, dus bilirubine blijft langer aanwezig bij kinderen met borstvoeding. Bij prematuren is de lever niet goed genoeg ontwikkeld en duur het ook langer voordat de geelzucht verdwijnt. Een pas geborene heeft voornamelijk HbF in de erytrocyten en dat moet HbA worden. Daarom wordt er in een hoog tempo bloed afgebroken.

Icterus op de eerste levensdag is abnormaal, wanneer er bij meerdere metingen (na 4-6 uur) opnieuw sprake is van icterus dan zou dit kunnen wijzen op kernicterus.

Icterus kan ook ontstaan door hemolyse. Hemolytische icterus bij pasgeborene komt het meest voor wanneer het bloed van de moeder Rh-negatief en dat van de baby Rh-positief is. De Rh-positieve bloedcellen van de baby kunnen bij de zwangerschap bij de moeder terechtkomen. Het afweersysteem van de moeder herkent de rode bloedcellen van haar kind als vreemde stof en begint met de aanmaak van bepaalde eiwitten (antilichamen) tegen deze cellen. De moeder wordt dan ‘Rh-sensitief’ genoemd. Een moeder wordt bij ieder Rh-positief kind wat ze krijgt sensitiever voor het antigen, dus het is van belang te vragen naar eerdere zwangerschappen. Om erachter te komen of er sprake is van hemolytische icterus bij een baby moet er gevraagd/ onderzoek gedaan worden naar de volgende punten:

• Heeft de moeder ooit bloedtransfusie gehad, een ernstig ongeluk, een miskraam en/of een eerdere zwangerschap?

• Bloedgroep en rhesusfactor baby en moeder

• Irregulaire antistof bepaling bij moeder (bepalen IgG)

Je hebt twee soorten icterus die ontstaan door hemolyse namelijk:

• Rhesus D antagonisme, waarbij er specifieke bloedantigenen aanwezig zijn, deze is veel erger en is intra uterien al zichtbaar en geeft geel vruchtwater.

• Bloedgroepantagonisme, door anti A en anti B als moeder bloedgroep O heeft, het gaat om weefselantigenen, hierbij is geen sprake van geel vruchtwater, is minder ernstig omdat bij veel meer weefsels A en B antigenen dragen.

Fototherapie kan werken als behandeling tegen icterus. De behandeling is pas zinvol wanneer het serum bilirubine gehalte boven de 80 umol/L is. Dan pas is er bilirubine in de huid aanwezig. Het effect van fototherapie is maximaal in de eerste 24 tot 48 uur. Er wordt gesteld dat met de behandeling 1/5 van het circulerend bilirubine gedetoxificeerd wordt in de vorm van configuratie fotoisomeren en foto-oxidatie. Hierdoor wordt bilirubine beter wateroplosbaar. De producten van fototherapie worden door de nier en gal uitgescheiden. Een van die vormen bilirubine-ZZ doorloopt de enterohepatische kringloop waardoor het effect van fototherapie minder effectief wordt na de eerste 48 uur van de behandeling. Er is geen behandeling zonder nadelige effecten. Zo ook met fototherapie: diarree: door prikkeling van de darm van de fotoisomeren, vochtverlies via de huid, temperatuursinstabiliteit, rode huiduitslag, ‘bruin worden’ bronze baby syndroom, mogelijk retina schade.

Zelfstudieopdrachten

ZO 1: Crigler Najjar syndroom

De oorzaak van icterus is een ophoping van bilirubine in de huid. Bilirubine is een afbraakproduct van haemoglobine. Voor de uitscheiding van bilirubine is de mens afhankelijk van conjugatie. Het prototype van de stoornis van de conjugatie vormt de zeer zeldzame ziekte van Crigler Najjar (CN). Stoornissen van het proces komen echter meer voor dan alleen bij CN.

Bij de afbraak van erytrocyten komt bilirubine vrij. Er wordt per dag per kg lichaamsgewicht ongeveer 7,5 mg bilirubine geproduceerd. Dit wordt in de circulatie gebonden aan albumine, zodat de hoeveelheid vrij bilirubine zeer gering is. Bilirubine is een in vet oplosbaar product dat niet goed kan worden uitgescheiden in gal of urine en gemakkelijk de cellen binnendringt. Cellen die hier vooral gevoelig voor zijn, zijn hersencellen. Een teveel aan bilirubine in het bloed geeft een gele verkleuring van de huid en het oogwit. Een risico op schade ontstaat als de plasma bilirubine concentratie boven de 20 mg/100 ml is en wanneer er minder dan 30 gram per liter albumine in het plasma aanwezig is. Als de bilirubine/albumine ratio meer is dan 0,7 treedt er onherstelbare schade op, er is voornamelijk risico op beschadiging van hersenkernen. Deze schade wordt kernicterus genoemd.

In een normale lever wordt bilirubine chemisch omgezet in een wateroplosbaar product, doordat bilirubine enzymatisch aan glucuronzuur gebonden wordt. Men noemt deze omzetting de conjugatie. Als gevolg van de veranderde moleculaire samenstelling ontstaat er een verandering van de stereometrische structuur waardoor de hydrofobe eigenschappen veranderen in hydrofiele eigenschappen. Het geconjugeerde bilirubine is onschadelijk geworden voor cellen en kan via de gal worden uitgescheiden. De conjugatie speelt ook een rol bij de ontgifting.

Er worden twee typen onderscheiden bij CN. Bij type 1 is er sprake van volledige afwezigheid van conjugatievermogen en bij type 2 is er nog restactiviteit. Deze restactiviteit van de lever kan door geneesmiddelen gestimuleerd worden. Bij een toediening van phenobarbital zal de serum bilirubine waarde bij type 2 patiënten dalen, maar bij type 1 niet. Door het phenobarbital neemt het endoplasmatisch reticulum in de cel in omvang toe en daardoor ook het enzym UDPGTbil.

De overerving van beide typen is autosomaal recessief. Het gen hUDPGTbil voor de bilirubine conjugatie is gelegen op het tweede chromosoom. Bij een aantal patiënten zijn mutaties gevonden in het gen waarmee ook onderscheid tussen type 1 en 2 verklaard kan worden.

Ziekteverschijnselen

CN type 1 is de meest ernstige vorm van ongeconjugeerde hyperbilirubinaemie met bilirubine plasma waarden tot boven de 340 umol/l. Vroeger overleden deze patiënten meestal in het eerste levensjaar aan neurologische complicaties of vertoonden ernstige geestelijke schade daarna. De prognose is tegenwoordig beter, maar het risico op kernicterus blijft wel bestaan, maar is verschoven naar latere leeftijd.

CN type 2 vertoont veel overeenkomst met type 1 maar de bilirubine waarden in het serum zijn lager: tussen de 100 en 300 umol/l. Ook hier komt op latere leeftijd kernicterus voor. Bij beide typen ontbreken andere afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Laboratoriumonderzoek toont normale leverfunctiewaarden.

Diagnostiek

De hoogte van het bilirubine in het serum is variabel, maar altijd volledig ongeconjugeerd. De absolute hoeveelheid bilirubine in de gal is sterk verminderd en bedraagt in het algemeen slechts ongeveer 1% van de normale uitscheiding. Onder invloed van phenobarbital neemt de uitscheiding van bilirubine in de gal bij type 2 toe en daalt het serum bilirubine. Bij type 1 heeft phenobarbital geen effect. Bepaling van het UDPGTbil in leverweefsel zelf is weinig gevoelig , omdat alleen grove veranderingen van de conjugatiecapaciteit invloed hebben op de serum bilirubine spiegel. In het algemeen is bij type 1 patienten de activiteit 0 en bij type 2 patienten sterk verminderd. Ze kunnen dan ook van elkaar onderscheiden worden door naar de verschillende bilirubine conjugatie fracties in de gal te kijken. Bij type 1 is 80-90% van de bilirubine in de ongecononjugeerde vorm, bij type 2 is het merendeel van het bilirubine in de monoconjugaat vorm.

Therapie

Een belangrijke onderhoudstherapie bij CN type 1 die niet operatief is, is de fototherapie. Dit is bestraling met licht. Licht is een samenstelsel van energetische trillingen van verschillende golflengten. Blootstelling aan licht met een golflengte van ongeveer 450 nanometer verandert de structuur van het bilirubine molecuul zodanig dat het water oplosbaar wordt. Bestraling van de huid leidt aldaar tot een omzetting van bilirubine waardoor het, na opname in de bloedbaan, via de lever vervolgens in de gal kan worden uitgescheiden.

In tegenstelling tot bij type 1 kan enzym stimulatie met phenobarbital of clofibraat bij type 2 een belangrijke aanvulling op de fototherapie zijn en deze soms zelfs vervangen.

Een andere ondersteunende therapie bij CN patiënten is een remming van de afbraak van de rode bloedcel met zink of tin porphyrine, wat een daling van het bilirubine geeft. Nadeel hiervan is de huidreactie onder invloed van zonlicht welke de toepassing als onderhoudsbehandeling beperkt. Het blijkt wel mogelijk om deze medicatie te combineren met fototherapie mits het lichtspectrum beperkt blijft tot 425-475 nanometer.

In acute situaties kan bij zuigelingen wisseltransfusie worden toegepast en bij oudere kinderen en volwassenen plasmaferese, het effect houdt echter maar kort aan vanwege weefseldepots bilirubine. Definitieve behandeling bij type 1 is een levertransplantatie.

Er zijn ook nog een aantal ontwikkelingen: heropname in de darm van ongeconjugeerd bilirubine voorkomen door binding van bilirubine in de darm aan calciumzouten; medicijnen die zorgen dat bilirubine wordt omgezet in een onschadelijk product; gentherapie; transplantatie van gezonde levercellen door deze in de milt of poortader van de patiënt te spuiten.

De meeste opties voor therapie zijn nog in een experimentele fase, behalve phenobarbital, wisseltransfusie, plasmaferese en levertransplantatie.

ZO2: Galstenen

Galstenen komen bij 15-20% van de volwassen voor en een van de meest uitgevoerde operaties in Nederland is een galblaas verwijdering. De gewone klacht van galstenen is koliekpijn, maar er kunnen ook ernstige complicaties optreden.

Diagnostiek

Bij de gerichte anamnese vraag je naar de plaats en het karakter van de pijn, of de patiënt de klachten eerder heeft gehad, hoe het met de ontlasting is (kleur en consistentie), hoe de urine eruit zit, of daar bloed bij zit en medicijngebruik. Ook kun je vragen naar bewegingsdrang.

Lichamelijk onderzoek: kleur van de conjunctiva, gelig of bleek; omvang van de buik, peristaltiek, normale percussie, palpabele afwijkingen; tekenen van peritoneale prikkelingen: druk en/of loslaatpijn. Een normale leverdemping geeft aan dat er geen aantoonbaar vrij lucht in de buik zit dat zou passen bij een mogelijke perforatie.

Differentiaal diagnose voor patiënt met de klacht ‘pijn in de rechter bovenbuik’: cholecystitis, cholelithiasis, cholangitis, maagperforatie, maagulcus, pancreatitis, hepatitis, colon tumor, nefrolithiasis en urosepsis.

Aanvullende diagnostiek:

Laboratoriumonderzoek: infectie, galweg stuwing, hepatitis, pancreatitis

Urine onderzoek: uropepsis, nefrolithiasis

Buikoverzicht: perforatie

Echografie: galstenen, uitgezette galwegen, cholecystitis.

Pathologie

In de literatuur worden er drie soorten galstenen onderscheiden: cholesterol, pigment en gecombineerde galstenen. Vijf oorzaken voor het ontstaan van galstenen zijn: hoge cholesterol productie, verminderde galblaas motiliteit, malabsorptie van galzuren, verminderde galzuur secretie, hemolyse en alcoholische lever cirrhose. Bij deze laatste oorzaak zijn er pigment stenen.

De enterohepatische kringloop is de uitscheiding van gal door de lever in het duodenum en de terugresorptie van gal in de dunne darm. De ductus cysticus mondt uit in de ductus choledochus, welke vervolgens uitmondt in het duodenum.

Bij een distale galwegobstructie is er geen uitscheiding van bilirubine in de ontlasting, waardoor de patiënt stopverfkleurige ontlasting krijgt. Er is wel een hoge concentratie in de urine, zodat deze urine donker wordt.

Er zijn verschillende vormen van cholecystitis: acuut en chronisch en calculeus en acalculeus. Belangrijke complicaties van cholecystitis zijn galblaas empyeem, galblaas perforatie en fisteling met ileus.

Oorzaken voor een distale galwegobstructie: choledocholithiasis (galstenen in de ductus choledochus), choledochus cyste, cholangiocarcinoom, pancreas carcinoom, pancreatitis, papil van Vater tumoren en papil sclerose. Het kenmerkende verschil tussen een maligne distale galweg obstructie en choledocholithiasis is dat een maligne distale galweg obstructie een niet pijnlijke palpabele galblaas (Courvoisier galblaas) heeft en een progressieve icterus, terwijl er bij choledocholithiasis een wisselende icterus met vaak een pijnlijke galblaas (cholecystitis) optreedt.

De belangrijkste complicatie bij een galweg obstructie is een cholangitis gevolgd door pancreatitis en secundaire biliaire cirrhose. Ernstige sepsis kan ontstaan bij een distale galweg obstructie, wat zelfs gepaard kan gaan met shock. Dit komt doordat de gal wordt geïnfecteerd door de stase van de gal in de galwegen en de bacteriën door resorptie in de bloedbaan waardoor een bacteriemie ontstaat wat leidt tot ernstige sepsis.

Behandeling

Als de aandoening ernstig is, zal de patiënt naar de gastro-enteroloog verwezen worden. Deze zal dan proberen om met behulp van een ERCP de choledochus steen te verwijderen. Ook een operatie is mogelijk maar dat brengt operatie risico’s met zich mee en de conditie van de patiënt moet dan wel goed zijn. Bij een ERCP kan een gastro-enteroloog ook papilotomie doen. Bij een papilotomie verdwijnen eventuele steentjes in de galwegen direct naar het duodenum

ERCP staat voor endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie. Dit kan niet uitgevoerd worden als de patiënt een maagresectie heeft ondergaan of een andere operatie waardoor het niet mogelijk is om in het duodenum te komen. Voordat ERCP wordt toegepast moet ook de bloedstolling gecontroleerd zijn. Bij een galweg obstructie kan er vanwege het ontbreken van galzuren in het maagdarm kanaal geen vitamine K worden opgenomen. Als vitamine K ontbreekt kunnen er ernstige complicaties optreden als er een bloeding ontstaat. Complicaties van een ERCP zijn: bloedingen uit de Papil van Vater, Duodenum perforaties en pancreatitis. Een alternatief om de galwegen te draineren is percutane transhepatische cholangiografie (PTC).

Als er een galweg obstructie is en er zitten stenen in de galblaas, dan zal deze galblaas verwijderd moeten worden. De kans op een recidief is dan erg klein. Bij een ERCP is de kans op een recidief ook erg klein, omdat er een papilotomie is uitgevoerd en nieuwe stenen direct in het duodenum kunnen verdwijnen.

ZO3: Acute pijn in de bovenbuik

Buikpijnklachten kunnen worden onderverdeeld in acute en chronische buikpijnklachten en gelokaliseerd in boven en/of onderbuik.

Als iemand met buikpijn bij je komt moet je een aantal dingen standaard vragen. De aard, duur en het karakter van de pijn, wel of geen koorts en vragen met betrekking tot zowel de tractus digestivus (misselijkheid, braken, gewichtsverlies en eetlust, veranderd defecatie patroon, diarree, kleur en consistentie van ontlasting) als de tractus urogenitalis (mictieklachten, bloed bij de urine, fluor vaginalis, laatste menstruatie en dyspareunie). Ook moet je vragen naar voorgeschiedenis, medicijngebruik en intoxicaties.

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit een aantal aspecten waarbij je kijkt naar een aantal afwijkingen:

Inspectie: opgezette buik (ileus), veneuze tekening (portale hypertensie), littekens, ademhalingsfrequentie

Percussie: gedempte percussie (ascites, tumoren, hepatomegalie), opgeheven leverdemping (vrij lucht)

Auscultatie: hoogklinkende peristaltiek en gootsteen geruisen (mechanische ileus), afwezige peristaltiek (peritonitis)

Palpatie: druk- en loslaat pijn en contralaterale druk- en loslaat pijn (peritonitis), afwijkingen (tumoren, hepato-splenomegalie)

RT/VT (rectaal en vaginaal touché): opstootpijn (onderbuiks peritonitis), prostaathypertrofie of tumoren, bloed (tumoren).

Pulmonale problemen bij patiënten met buikpijn zijn vaak secundair aan het buikprobleem, meestal ten gevolge van verminderde ventilatie door de pijn.

Differentiële diagnose bij acute bovenbuikpijn: acute pancreatitis (met cholangitis), cholecystitis, perforatie van de maag, darm of appendix, mesenteriale thrombose, extra-abdominale aandoeningen, (basale) bronchopneumonie, myocardinfarct, ziekte van BornHolm (pleurodynie, Coxsackie-B-virus), pleuritis, mediastinitis (slokdarmperforatie), longembolie.

Om onderscheid tussen deze aandoeningen te maken doe je de speciële anamnese:

Bij zowel acute pancreatitis als cholecystitis spelen galstenen mogelijk een belangrijke rol, bij acute pancreatitis echter ook alcohol. In beide gevallen ontstaat de pijn geleidelijk in tegenstelling tot bij een perforatie. Bij een maagperforatie zijn er vaak langer bestaande maagklachten met pyrosis en opboeren, vaak gaat het ook samen met NSAID gebruik. Ook is er bij een maagperforatie vaak sprake van een opgeheven leverdemping en een plankharde buik. Als er op een buikoverzichtsfoto geen vrije lucht zichtbaar is, is een perforatie van een darmstructuur minder waarschijnlijk. Kenmerkend voor mesenteriaal trombose zijn cardiale klachten en een periode van bloederige diarree die aan de pijnklachten voorafgegaan is. Bij ene perforatie is er een opgeheven leverdemping en tekenen van diffuse peritonitis te vinden. Bij een cholecystitis is er locale druk en loslaat pijn in de rechter bovenbuik, bij acute pancreatitis is er druk- en loslaatpijn in de bovenbuik maar ook rugpijn. Er is een onregelmatige pols bij een mesenteriaal trombose, en ook is er bij ausculatie een volledig stille buik.

Een patiënt met septische of toxische shock in combinatie met peritonitis wordt opgenomen. Ze krijgt een infuus om vocht toegediend te krijgen en ook krijgt ze pijnstilling. Ter preventie van longembolieën wordt er antistolling toegediend. Vanwege een ernstige situatie moet mevrouw bewaakt worden, dit gebeurt door middel van het meten van de urineproductie, bloeddruk en hartfrequentie.

Acute galsteen pancreatitis wordt ook wel biliaire pancreatitis genoemd. Cholangitis gaat niet gepaard met peritonitisverschijnselen. Diagnose acute biliaire pancreatitis kan gesteld worden op grond van het klinische beeld van acute bovenbuikpijn met peritonitis, algehele ziekteverschijnselen in combinatie met een verhoogd amylase gehalte, cholecystolithiasis en verwijde galwegen.

Combinatie van icterus met koorts, cholestase en verwijde galwegen wijst op het bestaan van cholangitis. De diagnose acute cholecystitis kan gesteld worden op het klinische beeld van pijn, soms met kolieken en lokale druk- en loslaatpijn onder de rechter ribbenboog, in combinatie met bijpassend echobeeld.

Acute pancreatitis

Bij 3% van de patiënten die op de SEH komen met de klacht acute buikpijn hebben een acute pancreatitis. In 80% van de gevallen is er een verband tussen de acute pancreatitis en galstenen of alcoholgebruik. Galstenen die via de d. choledochus de sfincter van Oddi passeren zijn mogelijk verantwoordelijk voor een verhoogde druk en reflux van duodenuminhoud in de ductus pancreaticus, waardoor necrose en ontsteking van het pancreasparenchym ontstaat. Ook kunnen galstenen die de sfincter van Oddi passeren aanleiding geven tot een (voorbijgaande) galwegobstructie met icterus, of zelfs tot cholangitis. 10 tot 15% van de patiënten met symptomatisch galsteenlijden heeft een acute cholecystitis. Een galsteen obstrueert de d. cysticus en kan aanleiding geven tot hydrops van de galblaas. De galkleurstoffen worden geresorbeerd en door de wand van de galblaas wordt slijm afgescheiden: witte gal. De grootte van de galblaas neemt toe. Wanneer de gal bacteriën bevat of secundair geïnfecteerd raakt, ontstaat een acute ontsteking van de galblaaswand. Als het ontstekingsproces zich uiteindelijk uitbreidt naar de omgeving ontstaat er een infiltraat. De pijn (soms voortdurend koliek pijnen), die op de voorgrond staat, wordt bepaald door de disfunctie van de galblaas. Na enkele dagen staan de symptomen van een lokale peritonitis op de voorgrond. Er is lokale druk- en loslaatpijn en defense musculaire en er zijn algemene ontstekingsverschijnselen. In 5% van de gevallen perforeert de galblaas en ontstaat er een meer uitgebreide peritonitis. De behandeling van acute cholecystitis bestaat uit (laparoscopische) cholecystectomie, die tot een week na het begin van de symptomen nog kan plaatsvinden.

Acute maagperforatie

Een acute maagperforatie is een ernstige complicatie van een maagulcus op basis van een H. pylori infectZie of bij NSAID gebruik. Kenmerkend voor een acute maagperforatie is het plotselinge optreden van zeer scherpe buikpijn, die gevolgd wordt door een gegeneraliseerde peritonitis als gevolg van chemische prikkeling van het peritoneum. De buik is aanvankelijk ingevallen en plankhard: een zeer sterke defense musculaire, verder zijn er ernstige algemene ziekteverschijnselen. Er moet snel iets gebeuren, ook al kan de klinische conditie na een aantal uren verbeterd zijn. Behandeling: laparotomie met overhechten van de perforatie. In sommige gevallen wordt er ook wel een neus-maagsonde ingebracht waarbij de maaginhoud wordt weggezogen. Na de ingreep wordt medicamenteuze maagzuurremming gegeven en eventueel een behandeling van de H. pylori infectie gestart.

ZO4: Diagnostiek en prognose van cirrose

Cirrose is een verstoring van de normale architectuur van de lever met nodi van levercellen omgeven door bindweefsel. De oorzaak is een chronische levercelnecrose en regeneratie. De meeste chronische leverziekten kunnen aanleiding geven tot cirrose. Als de cirrose vergevorderd is kunnen er ernstige complicaties optreden: portale hypertensie, leverfalen en soms hepatocellulair carcinoom.

Diagnostiek

Differentiaaldiagnose van varices bloeding (portale hypertensie):

Prehepatische oorzaak: vena porta trombose

Intrahepatisch: levercirrose, congenitale leverfibrose, schistosomiasis, nodulaire regeneratieve hyperplasie, chronische Hepatitis B virus infectie (letten op afkomst).

Posthepatisch: Budd-Chiari syndroom

Een prehepatische of intrahepatische oorzaak kan worden bevestigd door afbeeldend onderzoek van de lever en aan en afvoerende bloedvaten door echo, CT, MRI. Ook leverbiopsie en een drukmeting van vena porta zijn diagnostische middelen om deze oorzaken vast te stellen.

Hoog bilirubine, laag albumine en verlengde stolling wijzen op een leverinsufficiëntie. Als bij een leverbiopsie gefragmenteerd leverweefsel wordt verkregen maakt dit een goede beoordeling onmogelijk.

Symptomen cirrose: spider naevi (huidafwijking waarbij bloedplaatjes uit 1 punt komen), shifting dullness (ascites), laag trombocyten door een vergrote milt, wijde vena porta met trage flow, voorgeschiedenis met drugs en alcohol gebruik. Steatose is vervetting van de lever.

Als een patiënt geen biopsie wil kan de arts een CT of MRI van de lever of een fibroscan doen om cirrose vast te stellen.

Prognose

Om de prognose vast te stellen kijk je naar de Child-Pugh score en de Child-Pugh klasse.

De Child-Pugh score is afhankelijk van vijf factoren waar 1, 2 en 3 punten aan toegediend worden.

Als je de punten bij elkaar optelt kun je de patiënt in een groep indelen. Klasse A is 5-6 punten, klasse B is 7-9 punten en klasse C is 10-15 punten. Eenjaarsoverleving is bij patiënten uit klasse A 100%, klasse B 81% en klasse C 45%. Deze interpretatie verschilt echter nogal. Bij PBC wijkt de indeling af bij de factor bilirubine. Dan krijgt de patiënt maar 1 punt bij een bilirubine onder de 70 µmol/l.

Complicaties van cirrose: varices bloeding, spontaan bacteriële peritonitis, hepatocellulair carcinoom. Om bloedingen van oesofagus varices te voorkomen moet propanolol voorgeschreven worden.

De prognose kan veranderen door leefstijl aanpassingen, zoals stoppen met overmatig alcoholgebruik. Als er bij een dermate slechte leverfunctie niet gestopt wordt met alcoholgebruik, is de kans op recidief zo groot dat er geen transplantatie uitgevoerd wordt. Bovendien kan de leverfunctie verbeteren na het stoppen met alcoholgebruik.

Als bij bloedonderzoek blijkt dat het alpha-1-foetoproteïne sterk verhoogd is, overweeg je de aandoening hepatocellulair carcinoom. Bij echo onderzoek let je op focaal afwijkingen die kunnen duiden op een HCC, grootte van de milt, ascites en collateralen in de bovenbuik.