Stamplijst

WEEK 1

Endocrien orgaan

Maakt stof die wordt afgegeven aan de bloedbaan

Hypothalamus, schildklier, bijnier, pancreas, ovaria, testes

Endocrien vs neuraal

Endocrien

• Doel: bloedbaan

• Specificiteit signaal bepaald door type receptor

• Ligand-receptor interactie

Neuraal

• Doel: weefsel

• Specificiteit signaal bepaald door plaats van afgifte

• Ligand-receptor interactie

Leptine

Hormoon dat wordt afgegeven door vetweefsel

Functie

• Remming centrum voor voeding hypothalamus

Peptides

Dubbelfunctie: kunnen zowel hormoon als neurotransmitter zijn

Hormoon(achtigen)

Peptiden

• Uit eiwitten

• Voorbeelden: ACTH, PTH

Aminozuren

• Worden afgesplitst

• Voorbeeld: thyroxine (vanuit thyronine)

Vetachtig

• Voorbeeld: cholesterol (wordt opgenomen in bijvoorbeeld bijnier, waar weer cortisol gevormd wordt)

Tripeptides

• Vaak productie in hypothalamus om hypofyse aan te sturen

• Voorbeeld: TSH

Lipofiel vs hydrofiel

• Lipofiel goed diffunderen over membraan

• Hydrofiel goed oplosbaar in bloed, lipofiele stoffen hebben hiervoor een transporteiwit nodig

Vrije fractie

• Deel van hormoon dat oplost in het bloed

• Dit deeltje is biologisch actief

Synthese hormonen

Algemeen

• DNA > mRNA > translatie tot pre-eiwitten > (pro-hormonen) >

Hypothalamus

• Activatie hypofyse tot afgifte trofische hormonen

• Aanzet tot productie endocrien orgaan

• Negatieve feedback of hypofyse en hypothalamus

Hormoon

• Wordt geactiveerd en activeert zelf target

• Effect zorgt voor feedback

• Niveau en effect hormoon op vaste concentratie

• Indirecte terugkoppeling

Invloeden hormonen

Hormonen beïnvloeden elkaar

De tijd heeft invloed op de plasmaspiegels van bepaalde hormonen, zoals cortisol en groeihormoon. Deze worden heel pulsatiel afgegeven.

Eiwitbinding heeft invloed op de biologisch actieve en gebonden verhouding in het bloed.

• Bij eiwitverlies wordt deze verhouding anders en dus ook de activiteit

Slapen

• Tijdens de slaap stijgt de concentratie van groeihormoon en prolactine

Stress.

• De belangrijkste stresshormonen zijn cortisol voor chronische stress en adrenaline voor acute stress

• Bij stress komen ook ACTH, groeihormoon en prolactine vrij

Vasten en voedsel

Hypoglykemie.

De menstruele cyclus

• Zwangerschap beïnvloedt de hormoonspiegels.

Medicatie

Ziekte

Puberteit

ACTH

Peptide

Synthese

• Gamma-MSH + CLIP

Functie

• Activatie bijnier tot opname cholesterol

• >productie cortisol

• Terugkoppeling naar hypothalamus en hypofyse

Pathologie

• Vaak te maken met enzym 21-OHase

• Ophoping stoffen omdat 21-OHase ze niet omzet

• Synthese cortisol moeizamer > lagere concentratie

• Testosteron overmaat (zorgt bij meisjes tot fusie labia, behandeling: extra cortisol)

Steroïdhormonen

Transporteiwit afhankelijk

• 6 transporteiwitten bekend

• TBG bindt aan T4 en T3

cortisol

• Enige steroïdhormoon dat terugkoppelt

• Concentraties over de dag: hoog in ochtend, neemt af in de dag

• Metabolisatie in lever

• Uitscheiding urine

• Effecten: verdeling vetweefsel op speciale manier (centraal in lichaam), gewichtsstijging, centripetale vetafzetting, stimulatie gluconeogenese, remming de glucose opname in spier- en vetweefsel, daling spiereiwitsynthese (katabool hormoon), daling synthese bindweefsel, daling calciumresorptie darm, osteoclast stimulatie > osteoblast stimulatie, verhoogt CO en perifere weerstand, verhoogt Na-retentie en de K-excretie, remming immuunsysteem, psycho-emotionele en cognitieve effecten, toename intra-oculaire druk (mogelijkheid ontstaan glaucoom), daling productie GH, daling secretie LH en FSH.

• Pathologie: syndroom van Cushing (overproductie ACTH waardoor ook ’s avonds cortisolconcentratie nog erg hoor is)

Verschil steroidhormoon en peptidehormoon

Steroïdhormonen

• Lipofiel

• Binden aan intracellulaire receptor

• Vaak naar kern als transcriptiefactor

• Opgelost in bloed gebonden aan eiwittransporters

Peptidehormonen

• Hydrofiel

• Kunnen niet over plasmamembraam diffunderen

• Intracellulaire veranderingen door second messengers

• Oplosbaar in bloed

• Kunnen klaargelegd worden binnen membranen in cel (opslagcapaciteit!)

Syndroom van Cushing

Definitie

• klinische toestand die het gevolg is van langdurige blootstelling aan excessieve hoeveelheden glucocorticoïden

• oorzaak: meestal exogeen (toediening corticosteroiden), endogeen (excessieve productie cortisol)

Corticotropine

• = ACTH

• Stimulatie door CRH (corticotropine releasing hormone)

Soorten

• ACTH-afhankelijk: cortisolspiegels goed, ACTH verhoogd (verhoogde productie in hypofyse > eutopisch, ACTH productie elders > ectopisch)

• ACTH-onafhankelijk : autonome productie van cortisol door de bijnieren (meestal door tumor bijnierschors), ACTH spiegels laag (iatrogene Cushing > bijniershors atrofie door exogeen steroid)

Symptomen

• uiterlijke veranderingen

• gewichtstoename

• psychische klachten (depressie, psychose)

• een dunne, kwetsbare huid

• snel blauwe plekken

• striae, vaak onder buik en onder de oksels.

• spierzwakte (vooral proximaal)

• oligomenorrhoe/amenorrhoe

• libidoverlies

• impotentie

• groeiretardatie bij kinderen

• acne, hisutisme

• ‘spontane’ botfracturen (met name de rib)

Verschijnselen

• Centrale obesitas

• Moonface met blosjes

• Buffalo hump: vetpartje onder aan de nek boven schouderbladen.

• Opgevulde supraclaviculaire groeven

• Paars-rode brede striae

• Atrofische huid

• Hypertensie

• Hematomen

• Proximale myopathie

• Hyperpigmentatie (bij de ACTH-afhankelijke vorm)

• Osteoporose

• Hypokaliëmie

• Hypoglykemie

Diagnose

• Stap 1: endogeen hypercortisolisme (verhoogde excretie in 24u urine, onvoldoende suppressie na toediening cortisol – dexamethason, dag-nag ritme spiegels gestoord)

• Stap 2: biochemische DD voor oorzaak: ACTH afhankelijk?

• Stap 3: radiologie afhankelijk van stap 2 (CT bijnieren, MRI hypofyse, CT

Therapie (causaal)

• Bijnieradenoom/-carcinoom: unilaterale adrenalectomie (laparoscopisch)

• Ectopische ACTH-secretie: bron verwijderen, medicamenteuze blokkade cortisolsecretie (metyrapon of ketoconazol).

• Ziekte van Cushing: selectieve transsphenoïdale adenomectomie.

• Last resort: bilaterale adrenalectomie

Oestrogenen

Functie

• Activatie lever tot productei cortisolbindend eiwit

• Vrije fractie blijft gelijk bij pilgebruik ondanks stijging cortisolconcentraties

Hypothalamus-hypofyse-gonade as

Werkingsmechanisme

• Hypothalamus > GnRH > activatie hypofyse > afgifte LH en FSH > stimulatie ovaria > afgifte oestradiol > negatieve feedback hypothalamus

Ovulatie (vlak voor)

• Oestradiol hogere waardes

• Negatieve feedback wordt positieve feedback

• LH en FSH nemen toe > nodig voor ovulatie

Luteale fase (na ovulatie)

• Progesteron neemt toe (belangrijk voor implantatie)

Pathologie

• Polycysteus ovarium syndroom (symptomen: uitblijvende menstruaties, infertiliteit, te veel androgene hormonen, vaak ook insulineresistentie waardoor DM II ontstaat, veelal obese patiënten )

Polycysteus ovarium syndroom

Pathofysiologie

• Verhoging productie LH

• Enzymdefect in steroïden productie door de ovaria

• Insuline resistentie (metabole en reproductieve afwijkingen)

Symptomen (belangrijkste)

• Amennorroe

• Infertiliteit

• insulineresistentie

Echo

Behandeling

• overbeharing en acne met anticonceptiepil (Yasmin)

• diabetes met antidiabetica (keuze 1: metformine)

• amennorroe met anticonceptiepil (Yasmin)

Hormoonwerking via receptoren

Membraanreceptoren

• Algemeen: hydrofiele peptiden en eiwithormonen

• G-eiwit gekoppelde 7-transmembraanreceptor: groot extra- en intracellulair stuk > activatie intracellulaire stoffen, mutatie kan zorgen voor continue (en dus over-) stimulatie

• Groeifactor receptor:intrinsieke kinase activiteit > transcriptiefactor activatie, bv. Insulinereceptor/IGF-receptor/EGF-receptor

• Cytokine receptor:geassocieerd met cytoplasmatische kinasen, bv. Prolactine receptor/GH-receptor (activatie JAK-2-tyrosine kinase > fosforylering > signalen richting kern)/ EPO-receptor,

• Guanlyl cyclase receptor: via vorming GMP, voor bv. natriuretische peptiden

• Ligand-gated ion kanalen: voor K, Na, Ca en Cl

Cytonucleaire/cytoplasmatische receptoren

• Algemeen: lipofiele hormonen

• Stoffen diffunderen over celmembraan en koppelen daar aan receptor (receptor op kern of in cytoplasma)

Problemen receptoren

Continue activatie

Genetisch defect

• Bijvoorbeeld bij diabetes mellitus

Desensitisatie (downregulatie)

• Kan hormoon niet goed werken

Specificiteits spillover

• Andere hormonen kunnen soms ook receptor activeren

• Productie van het ene hormoon zorgt ook voor toename andere hormoon

• Bijvoorbeeld bij zwangerschap (HCG bindt aan TSH receptor)

Een receptor geeft niet een effect, maar het gaat om een variatie van receptoren en kleine modificaties die tot kleine wijzigingen in effect leiden

• Kleine mutaties = polymorfismen

Hypofyse anatomie

Oxytocine

Productie

• Neurohypofyse

Functie

• Initiatie partus

• Lactatie

• Uteruscontractie

• Hechting moeder/vader aan kind

Vasopressine

=ADH

Productie

• Neurohypofyse

Functie

• Volumeregulatie

• Terugresorptie water in distale tubulus van nefron

Somatotrofinen

Groeihormonen

Belangrijkste hormonen geproduceerd door de adenohypofyse

Productie

• Afgifte regulatie: 'growth hormone releasing hormone' of GHRH (stimulerend) en somatostatine (remmend) en Ghreline (uit maag), pulsatiel met ‘s nachts een secretie piek (kan ook overdag als er een tijdje niet is gegeten)

Bron: College 13 december 2010, Zelissen

• Eosinofiele cellen van adenohypofyse

• Bij lichaamsbeweging, stress, als er een tijdje niet is gegeten en ongeveer twee uur na het inslapen

Functie

• Gemedieerd door factor geproduceerd in lever: IGF-1 (zorgt ook voor terugkoppeling naar hypofyse)

• Groei

Ghreline

Hormoon afkomstig uit maag

Functie

• Stimulatie groeifactoren

• Gevoel van verzadiging

Lactotrofinen

Productie

• Afgifte regulatie: dopamine (remmend, verdwijnt als concentraties prolactine in belangrijke mate stijgen), oestrogeen, progesteron, TRH (stimulerend, door hypothalamus geproduceerd)

• Eosinofiele cellen van adenohypofyse

Functie

• Prolactine > melkproductie

• Negatieve werking op hypothalamus-hypofyse-gonade as door remming GnRH

Corticotrofinen

Productie

• Basofiele cellen van adenohypofyse

Functie

• Aanzet bijnierschors tot productie van bijnierschors hormonen

Voorbeelden

• ACTH en MSH

MSH

Melatonine stimulerend hormoon

Productie

• Basofiele cellen adenohypofyse

Thyrotrofinen

Productie

• Chromatofobe cellen adenohypofyse

Functie

• Productie thyroid stimulerende hormoon (TSH)

Gonadotrofinen

Productie

• Basofiele cellen adenohypofyse

Functie

• Productie van eicellen en spermatozoen

Voorbeelden

• LH en FSH

Sella turcica

Sinus cavernosus

Structuur waar zenuwen en bloedvaten doorheen lopen

Van belang omdat een vergrote hypofyse op de sinus kan drukken

Zenuwen

• N III: oculomotorius

• N IV: trochlearis, volledige ptosis bij uitval

• N VI: abducens

• Twee takjes van n. V (opthalmicus en maxillaris): gevoel gelaat

bloedvaten

• A. carotis

Zakje van Rathke

Uitstulping van de embryonale pharynx, die in verbinding treedt met het mesencephalon en zich tenslotte ontwikkelt tot de hypofyse-voorkwab

Bron: http://www.mijnwoordenboek.nl

Hypofyse pathologie

Hypofyse adenomen, hypopituitarisme, diabetes insipidus <> SIADH

Hypofyse adenomen

Algemeen

• Bijna altijd goedaardig

• Meestal voorkwab

• Indeling op grootte: micro- en macroadenoom ( 1 cm)

• Klachten: gebaseerd op ruimte-innemend effect en/of overproductie een of meer hormonen

• Functionerend/niet-functionerend

• Voorkomen (op volgorde van meest > minder): niet-functionerend en prolactinomen, GH-producerend, ACTH producerend hypofyse-adenoom, TSH producerend adenoom

• Incidentie: 20/1000.000 per jaar, ongeveer 300 patiënten

Typen

• Niet-functionerend hypofyse-adenoom

• Groeihormoon producerend adenoom

• Prolactinoom

Niet-functionerend hypofyse adenoom

Incidentaloom: vaak bij toeval gevonden

Symptomen

• Lokale uitrekking of druk (hoofdpijn, visusstroornissen, bitemporale gezichtsuitval)

• Hypofysaire hormonale uitval

• Oogspierparesen (bij ingroei in sinus cavernosus)

Pathofysiologie

• 10% van alle intracraniele tumoren

Diagnostiek

• Differentiaal diagnose: craniopharyngioom, cyste van Rathke, extrasellair proces

• Tests: MRI hypofyse en hypothalamus, chirurgisch biopt. (dit gebeurt tegelijk met de resectie)

Therapie

• Chirurgisch: adenomectomie

• Radiotherapie

• Complicaties: lekkage van cerebrospinale vloeistof in de sinus sfenoidalis, meningitis, en nabloeding

Groeihormoon producerend adenoom

Symptomen

• Acromegalie

• Groeihormoonexcess, massa-effect van het hypofyse-adenoom, hypopituitarisme

• Typisch voor groeihomoonexcess: ouder aandoen, zwelling weke delen (carpaal tunnel syndroom kan ontstaan), stop groei (pijpbeenderen kunnen niet meer groeien, bij kinderen juist enorme groei), veel zweten

• Ten gevolge van hypogonadisme: moeheid, lethargie, hoofdpijn

• Gewrichtsklachten

• Diabetes Mellitus

• Struma, met name: grote plooien, dikke lippen, brede neus, grote tong, tanden uit elkaar door groei kaak, brede handen

Diagnostiek

• IGF-1 meten (bevestiging acromegalie)

• Bevestigingstest door glucosedrank > daling groeihormoonsecreties, bij acromegalie gebeurt dit niet

Therapie

• Weghalen tumor

• Medicatie ter blokkade van GH-receptor

• Radiotherapie

Acromegalie

Acromegalie is de groei van weke delen, interne organen en een aantal botten (handen, voeten, mandibula, os frontalis)

Pathofysiologie

• Oversecretie van groeihormoon: voor de puberteit giantisme, na de puberteit acromegalie (na puberteit kunnen groeischijven van lange beenderen niet meer groeien)

Klinisch Beeld

• Langzaam progressief

• Symptomen: groei handen en voeten, macroglossie, hypertensie, carpaal tunnel syndroom, dyspepsia, erectiele dysfunctie, onregelmatige cyclus, hirsutisme.

• Lange termijn complicaties: vasculaire aandoeningen, hypertensie, DM, slaap apneu syndroom, struma, osteoarthritis, hypercalciuria en nierstenen, darmtumoren.

Diagnostiek

• Verhoogd serum GH (persistent hoog in plaats van pulsatiel)

• MRI hypofyse

• Glucose suppressie test (er treedt geen suppressie op)

Therapie en prognose

• Transsfenoidale hypofysectomie (bij grote tumoren is slechts in 40% van de gevallen een complete resectie mogelijk > postchirurgische radiotherapie of behandeling met somatostatine analogen)

Hypogonadisme

Pathofysiologie

• Primair: gonadale dysfunctie

• Secundair: stoornis in gonadotrofine-LH/FSH as of verlaag prolactine

Klinisch Beeld

• Symptomen: subfertiliteit of infertiliteit, verlaagd libido, impotentie, weinig secundaire haargroei

• Vrouw: onregelmatige cyclus

Diagnose

• MRI hypofyse en hypothalamus

• Prolactine, LH, FSH, gonadotrofinen, testosteron, oestrogenen

Therapie en prognose

• Subtitutie therapie

GH deficiëntie

Pathofysiologie achterblijvende groei

• Veelvoorkomende oorzaken: intra-uteriene groeiretardatie, systemische aandoening, genetische of congenitale afwijking, voeding en medicatie (steroïdengebruik), constitutioneel trage groei, familiare korte gestalte

• Minder vaak voorkomende oorzaken: GH deficiëntie, primair hypothyroidisme, GH receptor mutatie

Klinisch Beeld

• Langzame groei, onrijp voor leeftijd, overgewicht, late onset pubertijd, achterstand skeletleeftijd

Diagnostiek

• Schildklierfunctie (serum TSH en vrij T4)

• GH status (respons op insuline)

• Skeletleeftijd

Therapie en prognose

• Behandelen systemische ziekten

• Primair hypothyreoïdie: supplementen

• GHD: somatropin (duur)

• GH receptor mutaties: synthetisch IGF-1.

Prolactinoom

Meest voorkomende hypofyse-adenoom

Pathofysiologie

• Prolactine: inhibitie gonadale functie, stimulatie lactatie

• Fysiologische hyperprolactinemie: stress, zwangerschap, borstvoeding

• Inhibitie door dopamine

Prolactine feedback

Klinische verschijnselen

• Vrouwen: amenorroe, infertiliteit, galactorrhoe. Er kan ook osteoporose optreden omdat prolactine de gonade as remt. Hierdoor treedt een oestrogeendeficiëntie op. Dit kan ook bijdragen aan de infertiliteit en de amenorrhoe.

• Mannen: libidoverlies, hypopituitarisme en soms ook galactorrhoe. Hypopituitarisme ontstaat omdat het adenoom sommige cellen verdrukt waardoor deze niet goed meer kunnen functioneren.

• Beide: drukverschijnselen zoals hoofdpijn, bitemporale hemianopsie, een aneurysma en heel soms oogspierparesen

Diagnostiek

• 2 a 3 verhoogde serum prolactine waarden (>1 uur tussen de afname van de verschillende bloedsamples)

• Anamnestisch uitsluiten fysiologische of farmacologische hyperprolactinemie

• MRI hypofyse

• Functionele anterieure hypofyse testen

Therapie

• Dopamine-agonist

• Operatie meestal niet nodig

Hyperprolactinemie

Oorzaken

• Macro- of micro-prolactinoom

• Niet-functionerend hypofyse-adenoom

• Gestoorde nierfunctie (verminderde afbraak)

• Primaire hypothyreoïdie (feedback van TRH gaat dan omhoog en dit heeft een licht stimulerende werking op prolactine, schildklierhormoon zelf moet dan te laag zijn)

• Oestrogenen bij zwangerschap of bij pilgebruik

• Anti-dopaminerge medicatie:

Gevolgen

• Nierfunctieverlies

• Osteoporose (door gebrek aan oestrogenen)

Hypopituitarisme

Tekort aan een of meer hypofyse hormonen die leiden tot een verminderde stimulatie van de doelwitorganen waardoor verschijnselen van tekort aan een hormoon wat door deze organen wordt geproduceerd ontstaan.

Panhypopituitarisme

• Alles uitgevallen

Oorzaak

• Tumor (adenoom)

• Ontsteking

• Operatie of trauma

• Infarct of bloeding

• Postpartum (syndroom van Sheehan)

Symptomen

• Verminderde spiermassa

• Spierzwakte

• Een grotere kans op obesitas

• Atherosclerose

• Moeheid

• Een slechte concentratie

• Een bleke en droge huid

• Rimpels, minder beharing

• Depressiviteit

• Verlies van libido

• Krimping van de geslachtsdelen

Diagnose

• Schildklierhormoon

• TSH

• Bij twijfel een stimulatietest

Post partum hypopituitarisme

Postpartum necrose van de hypofyse als gevolg van bloedverlies of shock

Ook wel ziekte van Sheenan

Schildklier (algemeen)

Anatomie

• 2 symmetrische kwabben

• 5x3 cm

• Ligging ter hoogte van larynx

• Verbinding door isthmus

• Bouw: follikels omgeven door epitheel met aan de binnenkant microvilli om het oppervlak te vergroten

Cellen

• Schildklierfollikels: thyreocyten (productie thyreoglobuline)

• C-cellen: neuro-endocriene cellen die calcitonine maken (calciumstofwisseling)

Stimulatie

• hypofyse > TSH > thyreocyten

Ziekten van de schildklier

• Hypofunctie

• Hyperfunctie

• Ontstekingsprocessen (thyreoiditis, Hashimoto, Riedel, TBC)

• Tumoren

• Congenitale afwijkingen

Jodine deficiëntie

Pathofysiologie

• Jodine

Klinisch beeld

• Symptomen: abnormale schildklierfunctie, struma, cretinisme, verhoogde perinatale sterfte, infertiliteit

Diagnostiek

• 24u excretie van jodine in urine

Therapie

• Verhoging intake jodine (voeding)

Struma

Een (door hyperplasie) vergrootte schildklier ongeacht de oorzaak. Het komt veel vaker voor bij vrouwen.

Soorten

• Diffuus vergoot: Hashimoto, Graves, thyreoïditis

• Nodulair: Multi of mono

Symptomen

• Slikklachten

• Moeite met ademhalen

• Inspiratoire stridor

• Stemklachten

• Cosmetisch (bobbel in nek)

• Gestuwd rood hoofd (stuwing v. jugularis, ook wel teken van Pemberton)

Diagnostiek

• Serum TSH, vrij T4. Indien TSH laag ook T3 meten.

• X-thorax

• Echo schildklier

• Technetium scan differentieert tussen een koude en warme nodus

• Dunne naald biopsie

Therapie

• Geen

• Operatie: resectie groot deel van schildklier

• I¹³¹ therapie: bestraling van binnenuit

Struma nodosa

Nodulaire schildklier hyperplasie

Symptomen

• Vergrote schildklier (tot 15 cm doorsnede!) of allemaal grote nodi op schildklier

• Macroscopisch: glazige cysteuze partijen

• Histologisch: rustige, niet actieve thyreocyten met veel vocht

Morbus Graves

• Diffuse hyperplasie gepaard met overproductie van schildklierhormoon

• Histologisch: grote opgezwollen thyreocyten met veel thyreoglobuline, goed zichtbare resorptievacuolen

• Scintigrafie met radioactief jodium (131) geeft sterke aankleuring!

Toxisch nodulair struma

Pathofysiologie

• Noduli van de schildklier komen vaak voor bij mensen >40 jaar, maar is vooral een ziekte van de oudere mens.

• Nodus kan autonoom schildklierhormoon gaan produceren: toxicose

Klinisch beeld

• Nodulaire schildklier

• Zwelling slechts soms aanwezig

Diagnostiek

• Vroeg in het ziekteproces is er een normaal T3 en T4, met een verlaagd TSH.

• Later in het ziekteproces is er een duidelijke verhoging van T3 en/of T4.

• Geen antilichamen

• X-thorax en echo schildklier kunnen

• Technetium scan (screening op hete noduli)

Therapie en prognose

• Levenslange carbimazol

• Radiojodine therapie

• Chirurgische resectie

Hypothyreoïdie

Oorzaak

• Hypofyse disfunctie waardoor TSH en TRH niet goed worden geproduceerd

• Destructie schildklier (auto-immuun, TBC, jodiumgebrek, bestraling, resectie, medicatie)

• Enzymdeficientie

• Congenitale aandoening

Klinisch beeld

• Afhankelijk van leeftijd en aangedane organen

Symptomen

• Cretinisme

• Myxoedeem

• Traagheid

• Koude

• Overgewicht

Cretinisme

Dergelijke patiënten vertonen dwerggroei, een typisch gelaat en een ernstig achtergebleven geestelijke ontwikkeling

Myxoedeem

Slijmzwelling in het onderhuids bindweefsel bij een tekort aan schildklierhormoon, dit komt met name voor aan de oogleden en lippen

Ontstekingsziekte van de schildklier

Ziekte van Hashimoto

• Antilichamen tegen de thyreocyten

• Gevolg: thyreocyten gaat te gronde, uitgebreide destructie schildklier

Ziekte van Riedel

• Auto-immuun

• Destructie schildklier met uitgebreide fibrosering

Pathologie van C-cellen

C-cellen

• Parafolliculaire cellen

• Functie: productie calcitonine (absorptie calcium door skelet en blokkeren botresorptie door osteoclasten)

Tumoren

• Medullaire schildkliercarcinomen

• Komen met name voor bij MEN 2A en 2B syndromen

Maligniteit schildklier

Pathofysiologie

• Risicofactor: straling

• Erfelijk (zeldzaam)

Klinisch Beeld

• Symptomen: zwelling hals (onregelmatig, harde nodules), hese stem (ingroei in n. laryngeus recurrens)

• Metastase route: longen, bot

Diagnostiek

• Serum TSH, vrij T4. Indien TSH laag ook T3 meten.

• X-thorax

• Echo schildklier

• Technetium scan differentieert tussen een koude en warme nodus

• Dunne naald biopsie

Therapie en prognose

• Chirurgische resectie

• Radiojodine

• Levenslange follow-up

• Prognose: 90% 10 jaar ziektevrij

MEN

M.E.N. is de afkorting van Multipele Endocriene Neoplasie

Aandoening waarbij in meerdere (multipele) hormoonproducerende (endocriene) organen gezwellen (neoplasie) kunnen ontstaan

Bijschildklieren

Algemeen

• Parathyroïden

• Functie: productie parathormoon (renale tubulaire terugresorptie van calcium, gastro-intestinale resorptie van calcium uit de voeding, omzetting pro-vitamine-D naar actieve vorm)

Hyperparathyreoïdie

• Oorzaak: carcinoom, adenoom, hyperplasie, paraneoplastisch syndroom (ectopisch)

• Oorzaak secundaire vorm: nierinsufficiëntie (te weinig calciumresorptie door fosfaatretentie)

Hypoparathyreoïdie

• Oorzaak: na operatie (beschadiging of verwijdering bijschildklieren), auto-immuunaandoeningen, congenitaal (PTH deficiëntie), magnesiumdeficiëntie

• Klinische verschijnselen: spierkrampen (met name in handen en voeten), tintelingen rond mond en handen, toevallen, hartfalen en verlengd QT-interval (bij ernstige hypocalciemie)

• Diagnostiek: bloedonderzoek (calcium en PTH verlaagd, fosfaat verhoogd)

• Therapie: calciumsupplementen, actief vitamine D (beiden levenslang)

Calciumhomeostase

Calciumhomeostase is een samenspel tussen enerzijds de serum concentratie van calcium en fosfaat en anderzijds de mogelijkheid van bot te remodelleren

• Regulator: parathormoon (PTH)

  • Invloed PTH op calciumconcentratie bloedbaan: botresorptie leidt tot vrijkomen van calcium, verhoogde calciumresorptie vanuit de tubulus icm verlaagde fosfaatresorptie vanuit de tubulus, stimulatie nier productie vitamine D (bevorderd opname calcium TD)

Remodelling van het bot is een balans tussen osteoblast (opbouwen bot) en osteoclast (afbreken bot) activiteit

Oorzaak botafbraak

• oestrogeen deficiëntie

• Hyperparathyreoïdie

• glucocorticoïden

• hypocalciemie

Bron: http://www.vivo.colostate.edu

Hyperparathyreoïdie

Pathofysiologie

• Oorzaak: carcinoom, adenoom, hyperplasie, paraneoplastisch syndroom (ectopisch)

• Oorzaak secundaire vorm: nierinsufficiëntie (te weinig calciumresorptie door fosfaatretentie)

• Genetisch: MEN1 en MEN2

• Differentiaal diagnose: hematologische of multipele bot maligniteiten, familiaire benigne hypocalciurie/hypercalciemie, vitamine D overmaat, medicamenteus geïnduceerde hypercalciemie en nierfalen

Klinisch Beeld

• Ouderen (piek bij 50-70jr)

• Ziekte vaak subklinisch

• Symptomen: polyurie, polydipsie, dehydratie, nierstenen, nierfalen, obstipatie en buikpijn, depressie en moeheid, spierzwakte, maagzweer, fracturen, hypertensie, calcificatie van de cornea

Diagnostiek

• Serum PTH is hoognormaal of hoog

• Echo, CT en MRI (focus in beeld te brengen)

Therapie en prognose

• Dehydratie voorkomen

• Bisfosfaten

• Curatief: chirurgische exploratie van hals met evt. resectie adenoom

• Bij multipele adenomen, maligniteit en bij genetische belasting met MEN: resectie van de parathyroïden

• Postoperatief: suppletie calcium en vitamine D

Hypoparathyreoïdie

Pathofysiologie

• Oorzaak: na operatie (beschadiging of verwijdering bijschildklieren), auto-immuunaandoeningen, congenitaal (PTH deficiëntie), magnesiumdeficiëntie

• Differentiaal diagnose: vitamine D deficiëntie, resistentie tegen PTH of vitamine D, en genetische afwijkingen in de calciumreceptor

Klinisch beeld

• Symptomen: spierkrampen (met name in handen en voeten), tintelingen rond mond en handen, toevallen, hartfalen en verlengd QT-interval (bij ernstige hypocalciemie), moeheid, labiliteit, buikpijn, stridor, carpopedale spasmen, (chronisch: droge huid, huidlaesies gelijkend op psoriasis, broze nagels en haar)

Diagnostiek:

• Bloedonderzoek (calcium en PTH verlaagd, fosfaat verhoogd)

• Serum calcium, fosfaat en albumine

• Bloedbeeld

• Ureum, elektrolyten en magnesium

• Leverfunctie

• Vitamine D

• Serum PTH

• Serum cortisol

• 24 uurs urine: calcium en fosfaat

Therapie

• Calciumsuppletie bij milde ziekte

• IV Calcium (acute situatie)

• Synthetisch PTH

Bijnieren

Anatomie

• Ligging: perirenale vet, bovenop de nieren

• Bouw: cortex en merg

Functie cortex: steroïdhormoonproductie uit cholesterol

• Zona glomerulosa: tegen kapsel aan, bolletjes, productie mineralocorticoïden

• Zona fasciculata: streepjes, productie glucocorticoïden

• Zona reticularis: donkere cellen, productie geslachtshormonen

Functie merg

• Bestaande uit neuronen en neuro-endocriene cellen: productie catecholamines

Ziekten bijniercortex

• Nodulaire hyperplasie

• Atrofie (door langdurige behandeling met corticosteroiden)

• Ontsteking (TBC, CMV, auto-immuunadrenalitis)

• Ischemie (dubbelzijdig hemorragisch infarct, bijvoorbeeld bij meningokokken sepsis en DIS)

Tumoren bijniermerg

• Feocytochromen: productie catecholaminen >> ernstige hypertensie, indicatie operatie

• Neuroblastoom: voornamelijk bij kinderen, erg kwaadaardig

• Ganglioneuroom: neurotumor die uitgaat van zenuwweefsel in bijniermerg

DIS

Diffuse intravasale stolling

Definitie

• Geen ziekte

• Intermediair verschijnsel dat vele aandoeningen kan compliceren

Pathogenese

• Ontstaan van grote hoeveelheid fibrine oiv pro-inflammatoire cytokinen

• Trombosering

• Bloedingen

Symptomen

• Hemorragische diathese (als gevolg van verbruik stolfactoren en plaatjes, ischemie door afsluiting microcirculatie)

Diagnostiek

• Verlaagd of dalend aantal trombocyten

• Verlengde stollingstijd

• Fibrineafbraakproducten

• Verlaagd antitrombine II en proteïne C

Therapie

• Onderliggende oorzaak

• Soms indicatie tot trombocyten/plasma/heparine toediening

• Suppletie A III

Adamsappel

Schildkraakbeen

n. recurrens

Loopt langs binnenachterkant schildklier

Innerveert stembanden

Schildklierhormonen

T3

• 3 jodiumatomen

T4

• 4 jodiumatomen

Bouw schildklierhormoon

• Uit tyrosine door jodering

• +1 jodiumatoom = mono-iodotyrosine, +2 jodium = di-jodotyrosine

• Di+mono = T3

• Di+di = T4

• Regulatie in de follikelcel

Schildklierhormoonsynthese

• Jodium (uit voeding)

• Bloed > schildkliercel

• Jodiumtransporten (actief)

• Jodium > apicale zijde thyreocyt > oxidatie met behulp van twee stoffen en TPO

• Ondertussen in de schildkliercel synthese van thyreoglobuline (Thyg)

• Thvg > apicale zijde cel > koppeling jodium > opslag in colloïd

• Vraag > terugresorptie > Thvg eraf > T3 of T4 blijft over (T3 heeft rechtstreeks een effect op de kernreceptor, T4 moet eerst gedegradeerd worden)

• T1 en T2 worden weer gebruikt voor de synthese en T3 en T4 worden uitgescheiden in het bloed.

• Regulatie: TSH T3 en T4 hebben een negatieve terugkoppeling richting de hypofyse en hypothalamus, waarvan die naar de hypofyse het sterkste is.

Functie schildklierhormoon

• Ontwikkeling hersenen ongeboren kind (afwezig: dwerggroei en geestelijke achterstand)

• Groei en ontwikkeling

• Psychologische effecten

• Toename contractiekracht hart

• Toename hartfrequentie (positief chronotroop en inotroop)

• Toename darmmotiliteit

• Energieniveau

• Temperatuursregulatie

• Eetlust en gewicht

• Koolhydraat- en vetmetabolisme

• Hormoonturnover

• EPO-productie (bij te weinig ontstaat anemie)

• Toename van de bot-turnover en ooglidcontractie

Diagnostiek

• Goede anamnese, lichamelijk onderzoek

• Laboratorium: TSH en schildklierhormoon (threoglobulineconcentratie weinig klinische indicatie, maar wel verhoogd bij schildklierkanker), auto-antistoffen

• Echo, scintigrafie of cytologische punctie

TPO

Thyroïd peroxidase

Enzym dat helpt bij de oxidatie van jodium in de schildklier

Euthyreoïdie

Normaal werkende schildklier

Thyreotoxicose

Klinisch en biochemisch beeld van verhoogd schildklierhormoon concentratie in het bloed

• Beeld van verhoogd schildklierhormoon (hyperthyreoïdie is hier een van)

Oorzaken

• Met hyperthyreoïdie: overmaat TSH, abnormale schildklierstimulatie (bv Graves), intrinsieke autonomie van de schildklier (toxisch multinodulair struma, toxisch adenoom)

• Zonder hyperthyreoïdie: overmaat aan jodium, thyreoïditis (De Quervain, obv auto-immuunaadoening), exogene bron van schildklierhormoon (thyroxicosis factitia)

Symptomen

• Vermoeidheid

• Snelle pols en hartkloppingen

• Warmte-intolerantie en een toegenomen transpiratie

• Gejaagdheid, onrust en nervositeit

• Gewichtsverlies bij een toegenomen eetlust

• Een toename van de defaecatiefrequentie

• Een fijne tremor van de vingers

• Een ‘boze’ starende blik

Diagnostiek

• T4 en T3 verhoogd

• TSH altijd verlaagd (tenzij sprake van hypofyse-adenoom)

• Antistoffen TSH (Graves)

Therapie (oorzaak afhankelijk)

• β-blokkers en andere sympathicolytica (symptomatisch)

• thyreostatica (op synthese schildklierhormoon, bij: Graves – 40% recidief, nodeus struma of adenoom – 100% recidief, meer als voorbereiding op definitieve behandeling)

• Radioactief jodium, I¹³¹.

• Operatie (subtotale threoïdectomie).

De Quervain

Thyreoïditis

Thyreocyten gaan kapot waardoor hormoon naar het bloed lekt

Koorts, hoog BSE

Vaak na luchtweginfectie

Pijn in de hals uitstralend naar de oren

Therapie

• Meestal self limiting thyreoïditis

• NSAID tegen pijn

• Bètablokker tegen symptomen

Postpartum thyreoïditis

Pathofysiologie

• Ontwikkelt in eerste 6 mnd postpartum

• Pijnloze ontsteking schildklier

• Verhoogde afgifte van T4 > 4-12 maanden hypothyreoïdie

• Meestal circulerende antilichamen

• Differentiaal diagnose: morbus Graves

Behandeling

• Monitoren

• Follow-up en voorlichting

Prognose

• Spontaan herstel binnen een jaar

• Op de lange termijn ontwikkelen echter zo’n 50% van de patiënten een hypothyreoïdie (obv autoimmuunpathologie)

Thyroxicosis factitia

Thyrotoxicose zonder hyperthyreoïdie

• Exogene bron van schildklierhormoon

• Hele productie as wordt uitgeschakeld

• Op scintigram geen uptake van jodium te zien!

M. Graves

De klassieke ziekte van Graves is een triad van autoimmuun thyrotoxicose, oogafwijkingen en pretibiaal myxoedeem

M. Graves is een auto-immuunaandoening met antistoffen gericht op de TSH-receptor

Symptomen

• diffuus struma

• hyperthyreoïdie

• orbipathie (vet achter de oogkas waardoor een soort ontstekingsreactie ontstaat > ooglid komt naar voren te staan)

• dermopathie (=pretibiaal myxoedeem, scheenbenen als rode pijnlijke jeukende plaque)

Epidemiologie

• vrouwen > mannen

• meeste hyperthyreoïdie, kleiner deel ook orbitopathie, soms ook dermopathie

Diagnostiek

• Antilichamen tegen o.a. thyroïd peroxidase.

• Calcium, cortisol en vitamine B12.

Therapie en prognose

• Antithyroiden icm bètablokker gedurende een maand

• Radiojodinen en chirurgische resectie (pas als patiënt adequate spiegel heeft ivm thyroïde storm)

• Prognose minder goed voor mannen en in geval van groot struma

Thyreoïditis

Ontsteking van de schildklier

Vaak lekkage van een grote hoeveelheid schildklierhormoon in het bloed met

Typisch beloop

• Hyperthyreoïdie > hypothyreoïdie > normale schildklierhormoonspiegel

Hypothyreoïdie

Te weinig schildklierhormoon

Oorzaak

• Primair: congenitaal, auto-immuun (thyreoïditis)

• Secundair: onvoldoende aansturing vanuit hypofyse

• Medisch: te veel weggesneden door chirurg, te veel bestraald door radioloog

• Farmaca, jodiumdeficiëntie, jodiumresistentie

Symptomen

• Vermoeidheid

• Een koude-intolerantie

• Een droge huid, uitvallend bros haar en brokkelige nagels

• Traagheid, langzame spraak en een dikke ton

• Perifeer oedeem en oedeem in het gelaat

• Een gewichtstoename

• Psychische veranderingen, vaak depressie

• Een hese stem.

• Spier- en gewrichtsklachten

• Obstipatie

• Stoornissen in de menstruatie

• Een lage lichaamstemperatuur

Diagnose

• FT4 (verlaagd), TSH (verhoogd) en auto-antistoffen tegen TPO, thyreoglobuline of de TSH-receptor).

• De hypothyreoïdie verloopt subklinisch wanneer het FT4 normaal is maar het TSH verhoogd als teken dat de hypofyse vindt dat het schildklierhormoon te laag is.

Therapie

• Substitutie van T4 (= levothyroxine), dosis van 1.7 g/kg lichaamsgewicht

Hyperthyreoïdie

Overmatige secretie van schildklierhormonen.

Pathofysiologie

• Oorzaken: ziekte van Graves, toxisch nodulair struma

• Minder vaak voorkomende oorzaken: destructieve thyreoïditis, jodine overdosis, amiodarone, TSHoma

Klinisch beeld

• symptomen: gewichtsverlies bij een goede intake, warmte intolerantie, overmatige zweetproductie, palpitaties, agitatie, emotionele labiliteit, verminderde concentratie en geheugenfunctie, diarree, jeuk, spierzwakte, oligomenorrhoea, tremor, struma, atriumfibrilleren (risico: embolien)

• thyroïde storm: koorts en uitdroging

Diagnostiek

• TSH laag (door de feedback suppressie)

• T4, T3 en TBG verhoogd

Aldosteron

Mineralocorticoïd

Productie in zona glomerulosa bijniercortex

Functie

• Natriumretentie

• Waterretentie

• Kaliumexcretie

• Waterstofexcretie

Hyperaldosteronemie

• Hoge bloeddruk

• Hypokaliemie

DHEA

• Dihydroepialdosteron

• Bron van de eeuwige jeugd

• Neemt als enig bijnierschorshormoon af gedurende leven

Ziekte van Addison

Bijnierschors volledig gedestrueerd

• Hormoonproductie deficiënt of zelfs nul

• NL: 1500-2000 addisonpatienten

• Vrouw >man

• Autoimmuunziekte

Symptomen

• Fysieke moeheid/zwakte

• Hyperpigmentatie.

• Gewichtsverlies

• Misselijkheid

• Duizeligheid bij het overeind komen

• Hypotensie

• Psychische moeheid/zwakte

• Anorexie

• Zouthonger  sterke behoefte aan zout

• Braken

• Concentratieproblemen

• Spierzwakte

Diagnose

• Laboratorium: hyponatriemie, hyperkaliemie, (minder vaak) hypoglykemie

• Knokkels, handlijnen, ellebogen, oksels en bij mannen het scrotum zijn vaak donkerder

• Pigmentatie mondslijmvlies

• Hoge ACTH, verlaagd aldosteron, verhoogd renine, verlaagd DHEA

Oorzaak

• auto-immuun adrenalitis

• TBC

Comorbiditeit

• Hypothyreoïdie (M. Hashimoto)

• Hyperthyreoïdie( M. Graves)

• DM type 1

• Pernicieuze anemie

• Vitiligo

• Premature menopauze

• Hypoparathyreoïdie

• Coeliakie

Therapie

• Substitutie

Verschil Addison en secundaire bijnierschorsinsufficiëntie

Geen hyperpigmentatie

• Geen verhoogde ACTH is, zelfs relatief verlaagd

• Patiënten zijn dus niet bruin.

Geen zouthonger

• Bijnierschors zelf intact

• Aldosteron productie mogelijk (voornamelijk via RAAS)

Verlaagd cortisol met normaal of laag ACTH.

• Cortisolrespons tijdens een ACTH test is normaal of verlaagd

• Alleen als het langere tijd duurt worden de bijnieren atrofisch waardoor ze niet meer optimaal reageren

Aldosteron en renine zijn normaal waardoor Na en K dus ook normaal zijn.

Er is geen indicatie voor mineralocorticoïde substitutie.

Congenitale bijnierhyperplasie

= adrenogenitaal syndroom

Pathofysiologie

• Ontbreken enzym 21-OHase (functie enzym: nodig voor aanmaak cortisol en aldosteron)

• Geen synthese cortisol en aldosteron > geen negatieve terugkoppeling > oversecretie ACTH door hypofyse > overproductie bijnierandrogenen (niet afhankelijk van 21-OHase)

• DHEA en androsteendion > testosteron

• Gevolg: ambigue genitalia (meisjes), beeld van de ziekte van Addison

Screening

• Hielprik

Therapie

• Plastische chirurgie bij meisjes

• Endocriene therapie (levenslang: gluco- en eventueel mineralocorticoïden)

Ziekte van Conn

Primair hyperaldosteronisme

• overmatige en autonome productie van aldosteron: óf in een adenoom van de bijnierschors die teveel aldosteron maakt, óf de aldosteronproducerende cellen in de bijnier zijn hyperplastisch geworden.

Symptomen zijn:

• Hypertensie

• Hypokaliëmie

• Spierzwakte

Diagnostiek

• Altijd denken aan Conn bij spontane hypokaliemie

• Hoog aldosteron (geen stimulatie via renine, niet manipuleerbaar door bijvoorbeeld Na-intake)

• Scan op tumoren

Therapie

• spironolacton

Feochromocytoom

Bijniermergziekte

• Zeldzame tumor (90%)

• Produceert adrenaline, noradrenaline en soms dopamine

• 15% maligne

Extra-adrenaal feochromocytoom (10% van de gevallen)

• = paraganglioom

• meestal benigne.

Voorkomen

• meestal solitair

• ook genetische predispositie: MEN 2A of 2B (bij 2A is er sprake van een mutatie in een pro-oncogen, bij 2B zijn er ook ganglioneuronen en hebben de patiënten een heel typisch uiterlijk dat lijkt op het syndroom van Marfan)

Symptomen (meestal in aanvallen)

• Hypertensie, dit komt ook voor buiten de aanvallen

• Hartkloppingen, tachycardie

• Overmatig zweten

• Angstgevoelens, de patiënten zijn vaak bang dat ze dood gaan tijdens zo’n aanval

• Tremor

• Bleek zien

• Moeheid en uitputting

• Misselijkheid en braken

• Pijn in de borst of in de buik

• Visusstoornissen

Diagnostiek

• Niet te verwarren met een paniekstoornis

• Bloeddruk ook buiten aanval verhoogd

• Catecholamines in 24-uurs urine of bloed (zeker tijdens aanval ook naar kijken!)

• CT/MRI visualisatie bijnieren

• MIBG-scintigrafie als geen pathologie bijnieren: MIBG is een stofje dat wordt ingebouwd in catecholamines.

Therapie

• Chirurgisch verwijdering na adequate medicamenteuze blokkade van de α- en β-receptoren (bij aanraken van de tumor kunnen de catecholamines er uitvloeien, voordat er chirurgisch wordt ingegrepen wordt er dus een aantal weken behandeld met α- en β-blokkers)

Diabetes insipidus

Vormen

• Centraal: minder ADH productie

• Renaal: nier minder gevoelig voor ADH

• Psychogene polydipsie (geen diabetes insipidus, behoort wel tot DD)

Diagnostiek

• Dorstproef

• Plasma-osmolariteit (vaak hoog)

• Urine-osmolariteit (vaak laag)

SIADH

Pathofysiologie

• Ectopisch focus (kleincellig longcarcinoom of een andere tumor)produceert ADH

• Gevolgen verhoogde ADH secretie: verminderde waterexcretie, hyponatriemie

Risicofactoren

• Hypotensie, hartfalen, dehydratie, diureticagebruik, leverfalen, porfyrie, zwangerschap

Klinisch beeld

• Aspecifiek

• Symptomen: hoofdpijn, nausea en braken, epileptische insulten en coma (bij extreem lage plasma osmolariteit), neurologische schade (bij te snelle correctie van hyponatriemie of ernstige hyponatriemie)

Diagnostiek

• Criteria: lage plasma osmolariteit, normale bijnier-, nier- en schildklierfunctie, urine osmolariteit niet verlaagd, natrim in urine > 20 mmol/L

• Tests: serum Natrium is laag (waardoor de plasma osmolaliteit laag is), urine Natrium >20 mmol/L, nierfunctie, vrij T4, TSH, cortisol, X-thorax, evt. CT of MRI hersenen

Therapie en prognose

• Behandelen van de onderliggende oorzaak is

• Vochtbeperking

WEEK 2

Diabetes mellitus algemeen

Chronische aandoening die wordt veroorzaakt door een hoge concentratie glucose in het bloed

• Normaal nuchter glucose <6.0 mmol/L

• Normaal random glucose < 7.8 mmol/L

• Diabetes mellitus nuchter glucose > 6.9 mmol/L

• Diabetes mellitus random glucose > 11.0 mmol/L

• Voorstadium: IFG (impaired fasting glucose, nuchter glucose tussen 6 en 6.9 mmol/L), IGT (impaired glucose tolarance, random glucose tussen 7.8 en 11 mmol/L)

Klassieke triad symptomen

• Polyurie: grenswaarde voor glucose wordt overschreven > osmotische glucose in urine > meer urine

• Dorst: elektrolyten + vocht uitgeplast > dorst

• Gewichtsverlies: insulinetekort > afbraak vet en eiwitten in plaats van glucose

• Andere symptomen: energieverlies, wazig zien, schimmelinfecties, bacteriële huidinfecties, polyneuropathie

Regulatie glucose

• Insuline zorgt dat glucose de cel in gaat

• Opslag lever als glycogeen

• Uit lever bij tekort in bloed dmv glucagon

• Gluconeogenese: nieuwe glucose productie in lever uit glycerol, lactaat en alanine

• Aanmaak glucose: 200g

• Verbruik glucose: 200g (100g in hersenen), afhankelijk van fysieke inspanning

Primaire diabetes

Type 1

• Insuline afhankelijk (pt sterven als ze geen insuline krijgen)

• Absolute insuline deficiëntie

• Selectieve auto-immuungemedieerde destructie van beta-cellen van de pancreas, intracellulaire eiwitten komen vrij, B-cellen produceren antistoffen (te meten: GAD en ICA)

• 1a: auto-immuun

• 1b: subacute pancreatitis

• LADA: latente auto-immuun diabetes (volwassene), overgangsvorm tussen type 1 en 2, diagnostiek dmv bloed anti-GAD

Type 2

• Insuline behoeftig (pt worden ziek als ze geen insuline krijgen)

• Insuline resistent (en deficiënt)

• Risicofactoren: ras, oudere leeftijd, te grote intake van calorieën/persistente hyperglykemie, obesitas, te weinig lichaamsbeweging, bepaalde medicijnen, onderliggende ziekte, genetische predispositie

• MODY: maturity onset diabetes of the Young, dominant overervend, >50% van de familie heeft het dan

• DM2 heeft verhoogde associatie met: hypertensie, dyslipidemie, obesitas, atherosclerose, polycysteus ovariumsyndroom

• Zwangerschapsdiabetes is voorloper van type 2

Malnutritiediabetes

• Zeer zeldzaam in westerse landen

Honeymoon fase

Type 1 diabetes

Beta-cellen zakken in elkaar (nog maar 20% over) > te lage productie van insuline > hyperglykemie > patiënt wordt ziek

Presentatie meestal met andere ziekte (Infectie)

Diabetes en genetica

HLA-haplotypering

Moeder DM1 > kind 3% kans

Vader DM1 > kind 6% kans

Beide ouders DM1 > risico minstens 30%

PCO

Polycysteus ovariumsyndroom

• Symptomen: hirsutisme, acne, oligomenorroe, conceptieproblemen

• Pathofysiologie: insulineresistentie leidt tot hyperinsulinemie wat ovaria stimuleert tot aanmaak androgenen

Secundaire diabetes

Ten gevolge van ziekte dan wel ingreep

• Destructie pancreas

• Endocriene ziekten: Cushing, acromegalie, hyperthyreoïdie

• Virale infecties: rubella, HIV

• Medicatie-geïnduceerd: prednison

• Genetisch: somatische mutaties (MODY), mitochondriale mutaties, specifieke syndromen

Evaluatie diabetes

Anamnese

• Hoe vaak heeft u een hypo?

• Hoe vaak heeft u een hyper? Dit kan achterhaald door te vragen naar meer plassen en meer drinken.

• Hoe ervaart u uw dagelijks functioneren?

• Therapietrouw?

• Regulatie glucose goed?

• Wondjes? Veranderingen voeten?

• Veranderingen ogen, zichtveranderingen?

• Heeft zij misschien veranderingen opgemerkt in het oog? Zijn er zichtveranderingen?

• Regelmaat eten en slapen?

• Manier van medicatietoediening

• Spuitplekken?

• Hoe vaak bloed prikken?

• Last van bijwerkingen?

• Hoe gaat het met werken of de opleiding? Is dit goed te combineren met het spuiten?

• Hoe voelt u zich in het algemeen? Moeheid, dufheid en dat soort symptomen zijn allemaal belangrijk.

• Schildklier?

• Vragen naar omgeving, weten zij wat ze moeten doen als zich een hyper of hypo voordoet? Een keto-acidose kan immers voorkomen.

• q. De nieren kunnen niet worden uitgevraagd.

Lichamelijk onderzoek

• Lengte en het gewicht

• Bloeddruk, pulsaties, souffles en de vibratiezin

• Visus (niet primair van belang, wel fijn als uitgangspunt voor later)

Bloedonderzoek

• HbA1c, glucose, creatinine, cholesterol, triglyceriden, HDL, LDL, TSH, FT4

Urineonderzoek

• Nefropathie in de gaten houden

Oogarts

• Fundoscopie (elke 2 jr bij type1, type 2 wordt bij diagnose direct doorgestuurd)

Meetpunten

• Nuchter glucose

• Glucose voor en na maaltijd, na sporten, tijdens hypo, bij onprettig gevoel (malaise)

Factoren die bijdragen aan ontregeling diabetes

• Zwangerschap

• Stress

• Te weinig spuiten (psychisch of iets anders)

• Onregelmatig leven

• Fout in medicatie

• Schildklier

Acute complicaties diabetes

Hyperglykemie

• Type 1: keto-acidotisch coma

• Type 2 : non-keto-acidotisch coma

Hypoglykemie.

• Complicatie behandeling

• Mild: hypo te meten, klinisch asymptomatisch of slechts onaangenaam gevoel

Ernstig: altijd iatrogeen (hulp van anderen nodig, convulsiegevaar, coma mogelijk, mortaliteit 3-5 patiënten per jaar

Angsten diabetespatiënt

1. Een ernstige Hypoglykemie.

2. Blindheid.

3. Amputatie.

Chronische complicaties diabetes

Macrovasculair

• Cerebraal: TIA, ischemisch infarct

• Coronair: AP, MCI, acute dood

• Perifeer: claudicatio intermittens, diabetische voet

Microvasculair

• Retinopathie: achtergrondsretinopathie (micro-aneurysmata, harde exudaten, kleine bloedingen in het slijmvlies, zachte exsudaten, exsudatieve retinopathie), preproliferatieve retinopathie, proliferatieve retinopathie, gevorderde diabetische oogpathologie, maculopathie

• Nefropathie: eGFR, micro/macroalbuminurie, sediment

• Neuropathie: polyneuropathie (negatieve symptomen, neuropathische pijn, afwijkende stand), autonome neuropathie (stoornissen motoriek darm, ontledigingsstoornissen blaas, problemen in de voet), mononeuropathie

• Verbindweefseling: beperking in ROM gewrichten

• Erectiele dysfunctie

• Psychologische problemen: met name depressies

Exsudatieve retinopathie

Oedeem van de macula (oedemateuze vorm)

Ischemie van de macula (ischemische vorm)

Achtergrond retinopathie

Karakteristieken

• verdikking van het basale membraan

• verhoogde permeabiliteit van capillairen

Fundoscopie

• puntbloedinkjes

• harde exsudaten

Preproliferatieve retinopathie

Karakteristieken

• achtergrond retinopathie bij progressieve ischemie van retina

• bedreiging voor visus

Fundoscopie

• cotton-wool spots (grijze spots met onscherpe begrenzing)

Macolopathie

Pathofysiologie

• micro-aneurysmata in of op gele vlek > risico op cataract

Epidemiologie

• vooral bij DMII

Zachte exsudaten

Pathofysiologie

• Wollige, witte stipjes in netvlies

• Tekenen van ischemie > dreigt micro-infarct

• Opnieuw bloedvaten aangelegd > komen op plekken waar ze niet horen/gaan bloeden (bloeding in glasvocht) > bloed opgenomen > litteken > bloed + ontstekingsreactie zorgt voor krimping litteken > scheuren netvlies

Behandeling

• Laser kapotte deel netvlies (opofferen ten goede van de rest)

Diabetes mellitus en zwangerschap

Perinatale dood

• Dood geboren of binnen 7 dagen overlijden

• Congenitale afwijkingen

Implicaties en therapeutische adviezen

• strengere controle van de bloedsuikerspiegel, betere regulatie voor de zwangerschap, voorlichting over diabetes en zwangerschap (bloedsuiker ontregelt sterk!), stoppen met roken, geen alcohol drinken, eventueel foliumzuur slikken (voor de zwangerschap), echo’s (bij een tijdige ontdekking van congenitale afwijkingen kan een eerdere abortus plaatsvinden), veel bijkomende morbiditeiten en daarbij medicatie

• medicatie invloed op zwangerschap en lactatie? > bijstellen

Negatieve symptomen bij neuropathie

Patiënt voelt dingen niet die er wel zijn

Meestal valt van de sensibiliteit de vibratiezin het eerst uit!

Neuropathische pijn

Patiënt voelt dingen wel die er niet zijn

Pathofysiologische mechanismen polyneuropathie

Metabool

• Glucosestijging > sorbitol > fructose (productie AGE’s) > vatafwijkingen

• AGE’s: suikergroepen worden aan eiwitten gekoppeld waardoor functie veranderd (chemisch ongereguleerd proces)

Microvasculair

• Verdikking basale lamina en hyperplasie van endotheel > bevorderen vorming micro-trombi en verstopping vaten

• Ischemie van vaatjes > zenuwcellen ischemisch

Immunologisch

• Anti-insuline auto-antistoffen reageren op zenuwgroeifactor > zenuwatrofie/zenuwcelapoptose (dit proces is nog niet helemaal duidelijk)

Typen neuropathie

Acute sensorische neuropathie

• Aard: sensorisch, pijnlijk

• Beloop: acuut ontstaan, spontaan herstel binnen maanden

• Locatie: benen. Vaak asymmetrisch en verspringend.

• Prevalentie: relatief zeldzaam

• Therapie: Spontaan herstel. Symptoombestrijding dmv TCA.

Chronische sensorische neuropathie

• Aard: sensorisch, niet pijnlijk

• Beloop: chronisch progressief

• Locatie: voeten en benen, soms ook handen. Symmetrisch patroon.

• Complicaties: niet genezende ulcera

• Prevalentie: veel voorkomend

• Therapie: ondersteunend: orthopedisch schoenmaker in consult. In laat stadium evt. bisfosfaten en/of chirurgie.

Acute motorische neuropathie

• Aard: pijnlijk, geen sensorische uitval

• Beloop: vaak na metabole ontregeling

• Locatie: de quadriceps spieren zijn het meest frequent aangedaan.

• Prevalentie: zeldzaam. Bij oudere mannen vaker.

• Therapie: Tijdelijke insulinetherapie is te overwegen.

Autonome neuropathie

• Aard: autonome uitval

• Beloop: chronisch

• Locatie: erectiele dysfunctie komt het meest voor, maar andere orgaansystemen kunnen ook aangedaan zijn.

• Prevalentie: zeldzaam

Diabetische nefropathie

Pathofysiologie

• Intraglomerulaire hypertensie

• Systemische hypertensie

• Ontwikkelingsstadia: hyperfiltratie>normale klaring met histologische afwijkingen>persisterende micro-albuminurie> macro-albuminurie/proteïnurie en dalende creatinineklaring>nierfalen

Epidemiologie

• Prevalentie 30%

Diagnose

• Eiwitverlies 300 mg/24 uur of meer in de urine.

• Geen andere verklaring voor albuminurie

• > 5 jr bekend met DM.

• Retinopathie.

• Hoge bloeddruk

• Meestal geen nierbiopt nodig ter diagnose

Preventie

• Glucose goed reguleren

• Behandeling systemische hypertensie: remming RAAS

• Behandeling intraglomerulaire hypertensie: remming RAAS (dilatatie vas efferens)

• Behandeling overige betrokken factoren

behandelingsadviezen

• Normoalbuminurie: regulatie bloedglucose, periodiek urineonderzoek op albumine

• Microalbuminurie: regulatie bloedglucose, regulatie bloeddruk onder 130/80mmHg en behandeling met ACE remmer of ANG II receptor blokker

• Macroalbuminurie: regulatie bloedglucose, regulatie bloeddruk onder 130/80 mmHg en behandeling met ACE remmer of ANG II receptor blokker, evt. icm diureticum

• Algemeen: behandeling cardiovasculaire risicofactoren (lipidenstoornis, roken, overgewicht)

Normo-albuminurie

< 30 mg eiwit in 24u urine

Micro-albuminurie

20-300 mg eiwit in 24u urine

Macro-albuminurie

>300 mg eiwit in 24u urine

Kimmelstil-Wilson afwijking nier

Verhoogde intraglomerulaire druk > schade > sclerosering > nodulaire sclerose van het mesangium

Diabetische voet

Definitie

• Alle voetafwijkingen die ontstaan als gevolg van diabetische neuropathie, diabetische angiopathie, limited joint mobility en andere gevolgen van metabole stoornissen bij DM

Epidemiologie

• In 2005: 650.000pt DM > 3% voetulcus (genezing 2-5 maanden)

Pathofysiologie voetulcus

• Neuropathie: verminderde sensibiliteit laat traumata aan voet onopgemerkt (warme en droge voet), kan zowel motorisch (klauw/hamertenen door uitval voetmusculatuur ) als sensorisch (ongevoelige voet en een veranderd looppatroon) zijn, autonome component (verminderde zweetsecretie en vasodilatatie (warm en oedeem).

• Ischemie: verminderde circulatie waardoor bloedvaten aangetast kunnen worden (koude en klamme voet)

• Meestal gemengd

• Charcotvoet: acute aantasting van bot en de zenuwen die uiteindelijk tot deformatie van de voet leidt als gevolg van ontstekingsverschijnselen en teken van botresorptie en fracturen (osteolytische letsels kunnen zichtbaar zijn), binnen enkele weken ernstige deformatie met risico op amputatie

Diagnostiek

• Klinisch beeld en symptomen

• Doppler echo

Classificatie

• Basislijden (type ulcus): neuropathisch, gemengd, ischemisch (anamnese vragen naar ischemie, sensibiliteitsstoornissen, palpatie voetarteriën, sensibiliteits tests, enkel-arm index, angiografie, MRA)

• Luxerend moment en directe aanleiding (mechanische overbelasting> aanpassing schoeisel, eelt- en blaarvorming voorkomen)

• Grootte en diepte (oppervlakkig > beperkt tot huid, diep > dieper dan huid)

• Lokalisatie (hallux vagus of hamertenen)

• Infectie (chirurgisch debridement en uitgebreidheid hiervan)

Behandeling

• Herstel weefselperfusie: PTA (met of zonder stent), bypass

• DM regulatie en comorbiditeit

• Drukontlasting en rust: teenorthese (metatarsaalkapje ontlasten), TCC (Total contract cast), vilt bij drukplek, orthopedische schoen

• Wondbehandeling: necrotische weefsel chirurgische verwijdering, verwijdering callus, vacuümtherapie bij diepe wonden

• Infectie: oppervlakkig met clindamycine/amoxycilline/clavulaanzuur, diepe met clinda/cipro of clinda/ceftriaxon, levensbedreigend met clind/cleftazidime en chirurgische drainage

• Adviezen: nooit op blote voeten lopen, voeten goed wassen met lauw water en zachte zeep, smetten van de voeten voorkomen en de voeten droog houden, dagelijks de voeten op wonden en kloven controleren, nagels zorgvuldig (laten) knippen (kan door een podoloog), goed maatschoeisel dragen, denken aan brandwonden door de radiator, de open haard en de warmwater kruik, dagelijks de sokken verschonen

Tekort aan insuline activiteit (hyperglykemie)

Minder insuline

• Keto-acidose (manifestatie DM1)

• Niet goed gespoten of te lage dosering

• Insulinepomp defecten

Meer insuline nodig

• Ontstekingsreacties

• Andere medicatie (prednison bv)

Symptomen hyperglykemie

• Polyurie

• Polydipsie

• Wazig zien

• Maagklachten tgv maagatonie

• Algehele malaise

• Nierfunctiestoornissen (tgv polyurie)

• Elektrolytstoornissen (kalium wordt massaal uitgeplast)

Afwijkingen die bij een keto-acidose (pH onder 7,35) optreden

• Hyponatriemie

• Hyperfosfatemie

• Hypermagnesiemie

• Hyperkaliemie (of normokaliemie door een shift intra > extracellulair

Therapie keto-acidose

• Vocht

• Insuline

• Kalium

• Diagnostiek en behandeling oorzaak

• Bewaking bloeddruk en urineproductie

• Overig: pH onder 7 > HCO3 geven, opname op IC, fosfaat suppletie, maagsonde, tromboseprofylaxe

Effecten hyperglykemie

Dysfunctie endotheel

• Membraanverdikking

• Abnormale secretie endotheelproducten

• Verhoogde permeabiliteit

Dysfunctie hemodynamiek

• Verhoogde flow/bloeddruk

• Verhoogde microvasculaire druk

Dysfunctie bloed

• Verhoogde viscositeit

• Abnormale plaatjesfunctie

>>leiden samen tot weefselhypoxie en schade

Ketoacidose

Pathofysiologie

• Hyperglykemie > geen insuline > vetzuren verbranden > vrijkomen ketonzuren

• “Hunger in the middle of plenty”

• osmotische diurese (hoge glucose concentratie overschrijdt de treshold van de nier en komt in de urine. Water volgt osmotisch glucose en zo ontstaat een polyurie) > vochttekort > concentratie glucose nog hoger

• respiratoire compensatie (hyperventileren)

Symptomen

• braken

• dorst

• polyurie

• gewichtsverlies

• buikpijn

Lichamelijk onderzoek

• dehydratie

• tachycardie

• hypotensie

• warme, droge huid

• hyperventilatie (Kussmaul ademhaling)

• adem die ruikt naar aceton

• verwardheid en coma

Aanvullend onderzoek

• lab: glucose, creat, elektrolyten, ketonen, bloedbeeld

• bloedgas met pH

• urine onderzoek op ketonen, bloed en eiwitten

• ECG (veranderingen in de Kalium spiegel kunnen effecten op het hart hebben)

• CT bij verdenking cerebraal oedeem

• Echo buik

• Uitsluiten andere oorzaken van coma (stroke, epilepsie, trauma, intoxicatie)

Behandeling:

• Insuline toedienen. Dit is het belangrijkst!

• Vullen tot de vochtbalans hersteld is.

• Elektrolytenbalans herstellen

• pH herstellen

• Zoek naar onderliggende oorzaak

Mogelijke complicaties

• Aspiratiepneumonie bij coma

• Cerebraal oedeem. Dit is vaak fataal.

• Hypotensie met (prerenaal) nierfalen.

• Hypothermie

• Diepveneuze trombose.

• Wanneer er teveel gecorrigeerd wordt, kan er een hypoglykemie, hypokaliemie of overvullingsbeeld ontstaan

Hyperosmolair non-ketonische hyperglykemie

Pathofysiologie

• Meestal DM2 patiënten

• Lyxerende factoren: intake van glucoserijke voedingsmiddelen (energiedrankjes), steroïdengebruik, ziekte

Kliniek

• DM type 2

• Ernstige dehydratie

• Stupor of coma (afhankelijk van de mate van hyperosmolaliteit)

• Zeer hoog trombose risico

Behandeling

• Herstellen osmolaliteit

• Herstellen vochtbalans door vocht toe te dienen

• Voorzichtig gebruik van insuline (patiënten zijn vaak extreem gevoelig, en de concentratie kan opeens enorm zakken, wat cerebraal oedeem in de hand werkt)

• Anticoagulantia profylaxe: vaak ontwikkeling arteriële trombose

Prognose

• Ongeveer 25% overlijdt hieraan.

Hypoglykemie

Definitie

• Glucosewaarde kleiner of gelijk aan 3.9 mmol/L

• Indeling op ernst: ernstig (hulp van anderen nodig, bewustzijnsdaling, coma, insult, overlijden), mild, asymptomatisch, nachtelijk

Symptomen

• Voelen aankomen (wordt steeds minder naarmate pt vaker last heeft van hypoglykemie)

• Adrenerg

• Neuroglycopeen

Behandeling

• Bij bewustzijn: oraal koolhydraten

• Buiten bewustzijn: glucagon (i.v.) of glucose (i.v.)

• Twijfel hypo of hyper: glucose!

Behandeling diabetes mellitus algemeen

Stap 1

• Aanpassing voeding en beweging

Stap 2

• Aanpassing voeding en beweging, orale antidiabetica

Stap 3

• Aanpassing voeding en beweging, combinatie van orale antidiabetica

Stap 4

• Aanpassing voeding en beweging, combinatie orale antidiabetica met insuline

• Of: Aanpassing voeding en beweging, insuline

Werk, geld, sport, operaties en Diabetes Mellitus

Werk

• Gevaar voor anderen bij hypoglykemie

Verzekering

• Hogere premie door chronische ziekte

Sport

• Belangrijk

• Intensief: risico op hypoglykemie reëel (bloedglucose meten voor het sporten; iedere 45 minuten 20g carbonhydraten (suikers) innemen, snelwerkende glucosepreparaten altijd meenemen in hun zak, gevaarlijke situaties zoals alleen op open water zwemmen vermijden)

Operatie

• Bij veel diabetespatiënten moet rondom een operatie de antidiabetica worden veranderd of gestaakt. Dit is afhankelijk van welke antidiabetica de patiënt gebruikt

Voedingsadviezen diabetes mellitus

Vermijden

• Samengestelde suikers

• Grote maaltijden

• Calorierijke, vette en zoute voeding

• Alcohol

Orale medicatie Diabetes Mellitus

Metformine

• Biguanidederivaat

• Werkingsmechanisme: glucoseafgifte lever verminderen (?), geen werking op insulinesecretie

• Geen risico op hypoglykemie

• Monotherapeuticum DM-II\

• Bijwerkingen: nierinsufficiëntie, hartinsufficiëntie, respiratoire insufficiëntie

Sulfonylureumtype

• Werkingsmechanisme: bevorderen afgifte insuline uit B-cellen van pancreas, remming ATP gestuurde K+ kanalen (membraandepolarisatie tot gevolg)

• Bijvoorbeeld: glibenclamide, glimepiride

• Dieet moet worden afgestemd op inname

• Bijwerking: geneesmiddeleninteractie met sulfonamiden en acetylsalicylzuur

Repaglinide en nateglinide

• Werkingsmechanisme: zelfde als sulfonylureumtype

• Snelle werking die ook weer snel weer afneemt

• Geschikt voor inname vlak voor de maaltijd

Incretine-mimetica

• Enterohormoon glucagon-like peptide 1

• Vertragen lediging maag en vermindering trek

Glitazonen (thiazolidinedionderivaten)

• Agonisten van PPARγ

• Uitrijping van preadpocyten tot adipocyten, verhoging insulinegevoeligheid, verhoogde glucoseopname

• Bijwerkingen: gewichtstoename, vochtophoping, hartinsufficiëntie

Acarbose

• Remmer van α-glucosidase in de borstelzoom

• Vertraging koolhydraatsplitsing en daarmee glucoseresorptie

• Bijwerking: flatulatie en diarree

Overzicht tractus digestivus

Buis van 9 m

Dunne darm 6m

Meeste organen in abdomen

• Intraperitoneaal

• Retroperitoneaal

Klieren

Pharynx

Trechtervormige buis aan de schedelbasis

Anatomie

• Ligging: achter neusholte, mondholte en larynx, gaat over in oesophagus

• Drie delen: nasopharynx, oropharynx, laryngopharynx.

• Opbouw: mucosa, submucosa, muscularis (buitenste circulator, constrictoren – peristaltiek - overlappen elkaar, longitudinale laag bestaat uit de drie levatoren), bindweefsel (fascia)

Functie

• Deelname aan: tractus digestivus en tractus respiratorius (problemen als stromen niet gescheiden worden)

• Epiglottus: sluit larynx af bij slikken

• Strottenhoofd: voorkomt luchtzuiging naar oesophagus

Oesophagus

Anatomie

• Overgang pharynx-oesophagus: UES (onderste pharynxconstrictor, deel hiervan: m. cricopharyngeus), overgangsgebied vatbaarder voor divertikels

• Thorax: subatmosferische druk, stortkoker van 25 cm, LES (ongeveer thv passage diafragma, functionele sfincter)

• Diafragma: rechter crus vormt een lusje, het crus diafragmaticum dextrum

• Pars abdominalis oesophagi: 1,5cm abdomen in, functioneel belangrijk vanwege reflux (hiatus hernia risico)

• Klassieke vernauwingen: UES, impressie arcus aortae, impressie bronchus principalis sinister

Maag

Functie

• Beweeglijk orgaan: kneden en verteren tot ongeveer 1 mm (mechanische en biochemische afbraak)

• Doorgifte aan duodenum: pylorussfincter, gaat pas open als zuurgraad duodenum weer daalt (als de zure maaginhoud dus is doorgegeven aan het jejunum/verder is verteerd)

Anatomie

• Ligging: veel ruimte door bursa omentalis (eng: lesser sac)

• Foramen omentale: communicatie bursa met rest van peritoneale holte

• Vrije achterrand: a. hepatica propria, v. porta, ductus choledochus (rangschikking, Dr. Alva: ductus rechts, arterie links en vene achter. De structuren zijn afkomstig van de leverhilus)

Lever

Anatomie

• Toegang: porta hepatis/leverhilus (v. porta, a. hepatica propria, ductus hepaticus)

• Milt: opgenomen in portale stelsel (afbraak erythrocyten tot bilirubine), via gal uitscheiding bilirubine, geeft kleur aan faeces (niet: stopverfontlasting)

• Verspreiding bloed: sinusoïden

• Leverlobje: periportaal gebied, hepatocyten, sinusoïden, Kuppfercellen (macrofagen, bevinden zich in sinusoïden), ruimte van Disse (tussen sinusoïd en hepatocyt in), microvilli en fenestraties

• Afvoer bloed: niet via hilus, via v. cava inferior

• Segmentaties: periportaal, centrolobulair, centroveneus

• Galweg: ductus hepaticus, samen met ductus cysticus > ductus choledocus > papil v. Vater (sfincter van Odi) > darm

WEEK 3

Functionele anatomie dunne darm

Totaal: 3-4 m

Duodenum

• 25 cm

• deels intraperitoneaal (zonder plicae circularis, +/- 2,5 cm), wordt ook wel bulbus duodeni genoemd, rest retroperitoneaal

• papil van Vater (uitmonding ductus choledochus)

Ileum en jejunum

• om te zien omentum majus oplichten

• jejunum: proximale 2/5 dunne darm

• ileum: distale 3/5 dunne darm

• morfologische verschillen: jejunum plicae circularis, ileum B12 en galzuren opnemen in laatste lis, doorbloeding jejunum beter

Embryologie

• Primitieve darm in verbinding met dooierzak > kromming > stukje dooierzak afgesnoerd > opname in embryo > vorming primitieve darm

• Verbinding blijft bestaan: ductus vitellinus (loopt door navelstreng)

• Divertikel van Meckel: klein stukje van ductus vitellinus die nog is blijven zitten (5-25cm), meestal in ileum op 60cm voor overgang naar colon, zitten weefsels in die daar niet horen (meestal maag > problemen door zuurproductie, maar pancreas kan ook), maagslijmvlies in divertikel van Meckel aan te tonen met radioactief technetium, restant kan ileum met buikwand verbinden > kan afknelling geven!

Dikke darm

Dikke darm ( is niet hetzelfde als colon anatomisch gezien!)

• Onderdelen: appendix (blinde darm), caecum, colon (ascendens, transversum, descendens, sigmoïdeum), rectum en canalis analis

• Lengtemusculatuur: drie bundels, de taeniae > korter dan darmlengte > haustrae ontstaan

• Appendices omentales: gele vettige uitstulpingen

Zenuwstelsel

• Autonoom, in wand van TD, 100 miljoen neuronen

• Plexus submucosus (plexus van Meissner): in submucosa van dunne en dikke darm

• Plexus myentericus (Auerbach): tussen longitudinale en circulaire spierlaag, over gehele lengte van TD, innerveert gladde spierweefsel

• Motorisch en sensibele verbonden via interneuronen

• Mechanoreceptoren: meten rek en bepaalde chemische waarden

• Motoriek: sympathicus (antagonist van parasympaticus) en parasympathicus (motiliteit en secretie)

Chirurgie

• Anorectum: overgang rectum naar canalis analis

• Rectum: waar colon sigmoïdeum ophoudt, geen meso, voorzijde wel bekleed met peritoneum, geen intraperitoneaal orgaan, ampulla recti

• Ampulla recti: verwijding net onder de omslag van het peritoneum, kan faeces verzamelen, vernauwing is begin anale kanaal

• Canalis analis: 4cm, omgeven door uitgebreid complex van sfincters

Canalis analis

Anale kanaal

Anatomie

• Positie: begin vanaf vernauwing in ampulla recti, ongeveer 4 cm lang

Morfologie anale kanaal

• Columnae anales: slijmvlies kolommen, aan onderkant verbonden met kleine slijmvliesplooitjes (valvulae anales)

• Linea pectinata/linea denta: denkbeeldige lijn die door de valvulae anales getrokken kan worden

• Sinus anales: kleine nisjes gelegen achter de valvulae, uitmondingen van klieren (glandulae anales) hierin gelegen, pathologie: blijft wat faeces in zitten > ontsteking

• Glandulae anales: liggen in sinus anales, produceren defaecatie vergemakkelend secreet

• Opbouw: bovenste deel cilindrisch epitheel, vanaf onder linea pectinata meerlagig plaveisel epitheel, wat later verhoornend meerlagig wordt, onderste cm anale kanaal is huid

• Corpus cavernosum recti: vaatkluwen op overgang van rectum naar anale kanaal (soort zwellichaam in submucosa, arterieel!), gas en vochtdicht afsluiten anale kanaal, verzwakking vaak op 11h’s, 3h’s en 7h’s positie > uitzakking = aambeien, therapie is terugplaatsen corpus

Embryologie

• Twee delen: endoderm en ectoderm, overgang op linea pectinea (erboven endoderm, eronder ectoderm)

• Endoderm: cilindrisch epitheel, innervatie vanuit autonome zenuwstelsel, vascularisatie vanuit a. en v. rectalis superior

• Ectoderm: meerlagig plaveiselepitheel, innervatie vanuit somatisch zenuwstelsel, vascularisatie vanuit a. en v. rectalis inferior

(Sfincter)musculatuur

• Interne sfincter: verdikking circulaire musculatuur van het rectum, glad spierweefsel, innervatie van sympathicus, omvat niet complete anale kanaal (intersfinctegroeve palpabele bij rectaal toucher)

• Externe sfincter: dwarsgestreept spierweefsel, innervatie willekeurig n. pudendus

• M. puborectalis: spiervezels vormen U-vormige lus vormen rond de anorectale overgang, contractie versterkt hoek en daarmee de sfincterfunctie (accesoire sfincter)

• Continentie: merendeel interne sfincter (75%), corpus carvernosum recti helpt ook mee, bij drukverhoging externe sfincter van belangrijk, net als m. puborectalis

Peptisch ulcera

Pathofysiologie

• Aantasting slijmvlies door maagzuur en eiwitverterend pepsine

• Disbalans agressieve en defensieve factoren

• Meestal infectie helicobacter pylori, ook rol van NSAID’s, aspirine en roken

• Defensieve factoren: slijmlaag, HCO3- ionen, goede doorbloeding, snelle vervangen van beschadigde cellen en productie van prostaglandines

Pariëtale cellen

• Secretie zuur

• Bevinden zich voor in het corpus (in oxytic glands, waar ook nog enterochromaffine cellen – voor histamine, en chief cellen – pepsinogeen productie - liggen)

• Stimulatie door gastrine geproduceerd door G-cellen (liggen in antrum)

Zuur

• Afgifte door protonpomp aan apicale zijde van pariëtaal cel

• Medicatie: omeprazol (grijpt aan op H+/K+ ATP-ase), H2 antagonisten (werkzaam opH2 receptor), Antacida (bufferen het zuur), bacterie (helicobacter pylori) kan behandeld worden met antibiotica, sucralfaat (beschermend laagje op maag leggen)

Zuurbindende middelen

Calciumcarbonaat

• Rennie

• Melk-alkali syndroom kan ontstaan bij te veel

Magnesiumoxide

• Antagel

• Laxerend

Aluminiumoxide

• Algeldraat

• Obstiperend

• Let op: aluminium wordt niet uitgescheiden door patiënten met nierfunctiestoornissen

Zuurremmende middelen

Histamine H₂-antagonisten

• Remmen werking histamine op de pariëtaal cel door blokkade receptor

• Cimetidine (bijwerkingen: mannen gynaecomastie en impotentie, interactie andere middelen door metabolisering cytochroom P450), ranitidine (minder remming CYP, minder bijwerkingen), Famotidine, Roxatidine, Nizatidine.

Protonpompremmers

• remmen de H⁺/K⁺ ATPase (de protonpomp) in de luminale membraan van de pariëtale cellen (alleen actieve cellen >> inname half uur voor maaltijd)

• Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol.

Prostaglandinen (PgE₁ en analogen)

• Stimuleren de PgE₂ receptor op de pariëtale cellen waardoor ze de doorbloeding van het maagslijmvlies verbeteren en de productie van mucus en bicarbonaat vergroten.

• Remmers van prostaglandines: NSAID’S

• Misoprostol (Ind: maagklachten, dysmennorrhoe, icm NSAID’s)

Oesophagusspasmen

Definitie

• diffuse samentrekkingen van de gladde spiercellen van de oesophagus.

Symptomen

• dysfagie

• pijn op de borst

Behandeling (spierrelaxantia)

• Nitraten (nog geen duidelijke resultaten)

• Calciumantagonisten (nog geen duidelijke resultaten)

• Botulinum toxine (botox, slechts tijdelijk)

• Antidepressiva

Prikkelbare darm syndroom (functionele maagdarmstoornis)/IBF

Klinisch beeld

• Abnormale motoriek en een viscerale hypersensitiviteit (serotonine 5-HT3 en 5HT4 spelen hierbij een rol >> aangrijpingspunt medicatie)

• Verhoogd gevoelig voor uitzetting van de darmen

• Diarree

• Obstipatie

• Koliekpijn

• Misselijkheid

• Vage buikklachten

Diagnostiek (Rome criteria):

• De patiënt moet minstens 12 weken last hebben (niet per se continu) van abdominale pijn of een raar gevoel dat voldoet aan twee van de volgende drie kenmerken: wordt minder bij defaecatie, ontstaan is geassocieerd met veranderingen in de ontlastingsfrequentie, ontstaan is geassocieerd met veranderingen in de ontlasting zelf.

Behandeling

• Vezels: psyllium

• Mebeverine: directe relaxatie glad spierweefsel TD door remming calcium-natrium instroom

• 5-HT3 antagonisten: alosetron (van de markt, bijw: ischemische darm)

• 5-HT4 antagonisten”: tefaserod (weinig effect), cispride (bijw: langere QT > hartritmestoornissen), prucalopride (nog in afwachting)

Inflammatory bowel disease (IBD)

Definitie

• chronische ontsteking van de darmen

• ziekte van Crohn: kan overal in de darm

• colitis ulcerosa: alleen dikke darm

• chronische onderhoudsbehandeling

Behandeling

• Aminosalicylaten: sulfasalazine (sulfa-groep geeft veel bijwerkingen en allergieën, nu alleen 5-aminosalicylzuur, bijw: nierfunctiestoornissen)

• Steroïden: 60% in remissie, 25% significante verbetering, werkt niet op langere termijn (bijwerkingen: jumpy, slecht slapen, acne bij jongere patiënten, hyperglykemie, een verhoogde bloeddruk, volle maansgezicht en osteoporose)

• Budenoside: krachtig werkend steroïd, topicaal gegeven (ind: ileus bij Crohn en proximale colon betrokken bij de ziekte)

• Anti-TNF’s: TNF-alfa verhoogd bij IBD, infliximab (erg effectief, gebruik: remissie-, inductie- en onderhoudstherapie)

Braken

Braken

• Braakcentrum in medulla

• Receptoren voor dopamine en serotonine

Behandeling

• Aangrijpingspunt in braakcentrum: metoclopramide (5-HT₃ antagonist, kan door BHB heen) en domperidon (kan niet door BHB), bijwerkingen: hyperprolactinemie, serotonine antagonisten (odansetron) met name bij chemotherapie

• Aangrijpingspunt in TD en peristaltiek: erythromycine (antibioticum dat aangrijpt op motiline, vergoot maagontlediging), cinnarazine (anti-histamine, ind: misselijkheid die samenhangt met duizeligheid)

Diarree

Waterhuishouding TD

• Absorptie water en voedingsstoffen over hele TD

• Na+ koppelt aan glucose en aminozuren, transport door Na-K pomp aan basale zijde cellen, gradiënt opbouw met K+

• Waar natrium gaat volgt water

Behandeling

• ORS: water met glucose

• Loperamide: opiaat agonist, geeft constipatie door remming peristaltiek darm, geen BHB passage, contra-indicatie: infectieuze diarree, bijwerkingen: sufheid, misselijkheid, obstipatie en een (sub-)ileus.

• Bij reizigersdiarree (meestal E. coli): orale rehydratie, loperamide, antibioticum

Obstipatie

Definitie

• Abnormaal defaecatiepatroon waarbij de ontlasting te hard is, te weinig frequent en ook pijnlijk kan zijn

• Gevoel van onvolledige defaecatie hebben

• Veelvoorkomend bij jonge kinderen (zindelijkheidstraining), zwangere vrouwen, kraamvrouwen, ouderen vaak medicatiegeïnduceerd, terminale patiënten onder behandeling van ijzerpreparaten en morfine

Behandeling

• volumevergrotende middelen: plantaardige slijmen, vezels en colloïden

• osmotisch werkende middelen: worden slecht opgenomen in darm, trekken water mee, voorbeeld: macrogol en lactulosa

• glijmiddelen (vooral in de vorm van een zetpil)

• contactlaxantia (dit zorgt voor een watersecretie naar het lumen van de darm, ze remmen de absorptie van water en elektrolyten).

• Zie ook figuur hieronder (bron: FTK) (volwassenen)

Gatro-oesophagale refluxziekte (GORZ)

Definitie

• Symptomen aanwezig zijn of organische afwijkingen als gevolg van reflux van de maaginhoud naar de slokdarm.

• Pathologische reflux wordt gedefinieerd als het percentage van de tijd waarin de pH onder de 4 ligt, dit moet meer dan 5% wil men spreken van pathologische reflux.

Pathofysiologie

• Hiatus hernia

• Te frequente relaxatie van LES

Symptomen

• Pyrosis

• Regurgitatie

• Pijn op de borst

• Andere klachten die kunnen ontstaan bij GORZ: astma, hoesten, heesheid (zuur tast stembanden aan)

• Organische afwijkingen die kunnen ontstaan: stenose, peptische stenose, Barret-metaplasie

Classificatie

• Type A: beperkt, onderkend met endoscoop (klein rood streepje)

• Type B: streepje > 5mm

• Type C: groot traject over meerdere plooien en een meer verspreid beeld (minder dan 75% circumferentie

• Type D: meer dan 75% circumferentie, refluxziekte

Diagnostiek

• Endoscopie , Let op: Nerd (non-erosive reflux disease): geen aanwijzingen voor reflux bij endoscopie, maar wel degelijk refluxziekte!

• 24uurs pH meting

• SAP (symptoom associatie index): patiënt geeft aan wanneer er klachten zijn waarna kan worden gemeten of dit aan de pH ligt

• PPI test: protonpompremmer-test

Behandeling

• Stenose: dilatatie

• Zuurremming: H2 receptor antagonisten, protonpompremmers

• Chirurgisch: fundoplicatie (fundus wordt rond oesophagus gelegd en aan de voorkant vastgelegd, als een knoopje wat niet meer door een gaatje past)

Hiatus hernia

Definitie

• Hernia van de hiatus oesophageï (de opening waar de oesophagus het diafragma passeert)

• Sliding (maag treedt deels door de opening), para-oesophagale hiatus (maag naast de slokdarm in thoraxholte)

Onderzoekstechnieken slokdarmmotoriek

Manometrie

• Canule met druksensoren op verschilllende plaatsen wordt in de keel gebracht

• Peristaltiek behoort een regelmatig patroon te hebben

Bron: hoorcollege motoriekstoornissen

• Röntgenfoto met bariumcontrast (=slikfoto)

achalasie

Definitie

• Vernauwing van de oesophagus

Symptomen van achalasie zijn:

• Dysfagie

• Regurgitatie (soms niet-zuur brok voedsel in de mond)

• Retrosternale pijn

Diagnostiek

• Manometrie: muizenstaartje ter plaatse van de LES

Behandeling

• Gladde spierrelaxantia: calciumkanaalblokker of nitriglycerine (algemene werking zorgt voor bijwerkingen), in vergevorderd stadium niet voldoende

• Pneumodilatatie van de LES: eigenlijk destructie van de LES

• Chirurgische myotomie (Heller):onderste gladde spier vanaf buitenaf gekliefd (risico op perforatie, maar dit kan endoscopisch worden behandeld)

• Injectie met botuline-toxine (Botox): 3-6 maanden werkend, meer voor oude mensen die te veel risico lopen bij andere behandelingen

Slokdarmspasme

Symptomen

• Retrosternale pijn (vaak verwarring met MCI)

• Dysfagie

Diagnostiek

• Manometrie

Behandeling

• Gladde spierrelaxantia.

• Botox

• Lange myotomie: over gehele lengte van oesophagus wordt spier gekliefd (endoscoop tussen de spierlagen), alleen in ernstige gevallen

Ineffectieve slokdarmmotoriek

Definitie

• Peristaltiek is wel regelmatig maar te weinig voor een goede passage

Oorzaken

• Primaire oorzaken: idiopathisch

• Secundaire oorzaken: sclerodermie, oesophagitis, diabetes mellitus

Symptomen

• Dysfagie

Diagnose

• Manometrie

Bron: hoorcollege motoriekstoornissen

Behandeling

• Aanpassing dieet (vaak kleine beetjes eten)

• Prokinetica: domperidon of erythromycine (let op: sommige nieuwe prokinetica werken – als bijwerking – ook op hartspier)

Onderzoek maagmotoriek

Scintigrafie

C13-ademtest

• 13C octaanzuur

• Wordt gebonden aan CO2 > opgevangen in een zakje

• Makkelijke comfortabele methode

Afwijkende maagontlediging

Vertraagde maagontlediging

Oorzaken

• Geneesmiddelengebruik, met name anticholinergica en morfinomimetica

• Diabetes mellitus

• Een vagotomie in het verleden.

• Idiopathisch. Obstipatie gaat vaak gepaard met een vertraagde maagontlediging.

Behandeling

• Dieet: frequent kleine maaltijden en vetbeperking

• Prokinetica: domperidon, metoclopramide (!!effect op hartspier >>wordt niet meer voorgeschreven) of erythromycine

Versnelde maagontlediging

Oorzaken

• Vagotomie

• Distale maagresectie: Billroth I (end-to-side gastrojejunostomie) en II (end-to-end gastroduodenostomie, geeft vaak dumpingklachten), indicatie: tumor

Behandeling

• Een dieet (anti-dumping-dieet): vermijden melkproducten

• Suppletie met calcium

Functionele dyspepsie

Aanwezigheid van dyspeptische klachten (volgens de Rome II criteria)

• Een vol, opgeblazen gevoel in de bovenbuik.

• Pijn in de bovenbuik.

• Misselijkheid en braken.

• Een chronisch, intermitterend optreden van de klachten.

• Afwezigheid van organische pathologie.

Oorzaken

• Gestoorde maagmotoriek: verminderde relaxatie proximale maag, vertraagde maaglediging

• Verhoogde visceroperceptie

• Infectie met helicobacter pylori

Ileus

Ileusbeeld

• Lucht-vocht spiegels

Oorzaken

• Obstructie-ileus: tumor of poliep

• Paralytisch ileus: elektrolytstoornissen

• Intestinaal pseu-obstructie ileus

Kenmerken

• Recidiverende of chronische tekenen van een ileus.

• Afwezigheid van een mechanische obstructie op de X dunne darm, de MRI van de dunne darm en een laparotomie.

• De etiologie kan primair (idiopathisch) of secundair (sclerodermie bijvoorbeeld) zijn.

• Er kunnen afwijkingen zijn aan de spierlagen (myopathie) of aan de zenuwplexus (neuropathie).

Behandeling

• Dieet

• Maagsonde/PEG

• Chirurgische jejunostomie

• Parenterale voeding

• Antibiotica: overgroei van bacteriën als darm geen goede peristaltiek geeft

• Prokinetica: meestal weinig effect

• Resectie: wanneer darm ischemisch wordt

• Dunne darmtransplantatie: alleen bij ernstige gevallen (in Groningen)

Acute pancreatitis

Oorzaken

• 15% alcoholgebruik

• 65% galstenen en 15% alcohol

• 20% idiopathische en/of zeldzame oorzaken

Pathofysiologie

• Pancreasenzymen worden op locatie geactiveerd

• Ontstekingsreactie en lekkage

• SIRS en multiorgaanrespons wat tot multi-orgaanfalen kan leiden

• 80% zonder orgaanfalen of necrose

• Mortaliteit 1%

Verloop (milde) pancreatitis

• SIRS (tachypneu, tachycardie, leukocytose, koorts) > immuunrespons activatie > immunosupressieve periode (gevaarlijke preiode, kans op infecties en daarmee op multi-orgaanfalen)

Symptomen

• Buikpijn

• Uitstraling naar rug en flanken

• Misselijkheid

• Braken

Lichamelijk onderzoek

• Zieke, pijnlijke patiënt

• Lichte koorts

• Drukpijn

• Geen tekenen van peritonitis

• Soms icterus

• Symptoom van Culler (rode plek rond navel >> ontsteking in het retroperitoneum)

• Symptoom van Grey-Turner (paarse verkleuringen in de huid >> infectie in retroperitoneum)

Aanvullend onderzoek

• Laboratorium: verhoogd serum amylas of lipase, CRP en leukocyten verhoogd

• Echo buik

Behandeling

• Pijnstilling.

• Vocht.

• Voeding

• Bij een milde pancreatitis: direct herstarten van de orale voeding.

• Bij een ernstige pancreatitis: toedienen van enterale voeding via een jejunumsonde (indien dit niet mogelijk is kan een TPV worden verricht).

• Biliair: oorzaak behandelen

• Necrose in de gaten houden (behandeling: drainage, VARD of laparotomie)

Chronische pancreatitis

Oorzaken

• 85% alcoholisme

• 10% niet bekend

• 3% is erfelijk.

• CF hoger risico

• Incidentele oorzaken: hyperparathyroïde, hyperlipidemie en medicamenteuze oorzaken (heel zeldzaam, bijvoorbeeld bij azatioprine, een middel dat gebruikt wordt bij de ziekte van Crohn).

Symptomen

• Hevige abdominale pijn

• Spijsverteringsstoornissen.

• Steatorrhoe (vet in de ontlasting)

• Icterus

• Gewichtsverlies

• Diabetes

Diagnose

• Endo-echo

• Abdominale echo

• CT

• ERCP (risicovol door opspuiting ductus pancreaticus)

• MRI

• Trioleïne ademtest, analyse van het pancreassap, stoelgangonderzoek

Complicaties

• Recidief acute pancreatitis

• Necrotische cysten

• Icterus

• Bloedingen van de maag en de darm

• Braken

• Kankerontwikkeling (zeldzaam)

• Mortaliteit 20 %

Behandeling

• Alcohol stop

• Roken stop

• Vetdieet 60 g/dag, eiwitdieet 80g/dag

• Pijn behandelen

• Enzymen

• Behandeling diabetes

• Behandeling complicaties cysten

• Chirurgie

WEEK 4

Functies lever

Synthese eiwitten

• Onmisbaar

• Albumine en stollingsfactoren

Ontgifting

• Stoffen komen via v. porta

• Bv ammoniak

Uitscheiding

• Via gal

• Vaak eerst omzetting naar hydrofiele metaboliet

• Bv medicamenten, bilirubine, cholesterol

Glucosehomeostase

Synthese lipoproteïnen

Hormoon inactivatie

Medicijn inactivatie

Immuunrespons via reticulo-endotheliale systeem

Onderscheid leverziekten

Intrahepatische ziekten

• Alcohol

• Steatose/non alcoholische steatohepatitis

• Virale hepatitis

• Stapelingsziekten

• Medicamenten

• Auto-immuun hepatitis

Posthepatische ziekten

• Galwegstenen

• Galwegcarcinoom

• Pancreascarcinoom

Intrahepatische ziekten – alcohol

Veroorzaakt

• Leverziekte

• Cirrose

Laboratorium

• Verhoging ASAT en ALAT > 2

• Verhoging gamma GT

Behandeling

• staking alcohol

Intrahepatische ziekten – steatose/non alcoholische steatohepatitis

Definitie

• Steatose: vet in de lever

• steatohepatitis: progressie vertonen richting cirrose

Epidemiologie

• In Amerika en Australië begint dit epidemisch te worden

Pathofysiologie

• voedingspatroon en insulineresistentie > activatie van stellate cellen > littekenvorming > uiteindelijk cirrose

• meestal echter benigne verloop

• variatie: ernst (gering, matig, ernstig), locatie (pericentraal, periportaal, diffuus), micro- of macrovesiculair

Behandeling

• afvallen

• levertransplantatie

Intrahepatische ziekten – virale hepatitis

Hepatitis A

• overdacht: faeco-oraal

• incubatietijd: 15-48 dagen

• symptomen: geelzucht, donkere urine, ontkleurde ontlasting

• laboratorium: hoge ASAT, ALAT, bili, anti-HAV (IgM acute infectie, IgG doorgemaakte inectie)

• behandeling: symptomatisch

• preventie: vaccinatie

Hepatitis B

• epidemiologie: 4 miljoen chronische HBV (Oost Azie), jaarlijks 0,5 mljn doden, meest voorkomende oorzaak levercirrose, prevalentie 0,4%

• overdracht: seksueel contact, bloed (partus!)

• Incubatietijd: 1 tot 4 maanden

• symptomen: acute hepatitis met geelzucht

• pathofysiologie: virus integreert in DNA hepatocyt

• laboratorium: hoge ASAT, ALAT, bili (Bij chronische HBV soms verhoogd ASAT en ALAT. bij drager HBV normaal ASAT en ALAT en weinig virus)

• screening: HBsAg positief> hepatitis B, HbsAg 6 maanden positief > chronische hepatitis B, Anti-HBs positief > antilichamen tegen hepatitis B (genezen of gevaccineerd), HBeAg positief > veel virus in de circulatie, HBsAg positief/HBeAg negatief/Anti HBe positief >weinig virus in de circulatie of precore mutant virus, HBsAg negatief/Anti HBc positief> doorgemaakte hepatitis.

• chronische HBV: HBsAg blijft aantoonbaar, kan overgaan op anti HBe

• fasering: infectie > immunoactieve fase > virus niet helemaal kwijt > HBeAg blijft positief > immune control fase (Anti0HBe, weinig tot geen virus, normaal ALAT, weinig schadelijke fase) > ontsnapping virus aan controle > precore mutant (virus aanwezig, geen anti-HBe productie), in fase 2 en 4 mogelijk behandelen, fase 4 slechtere prognose

• Behandeling (chronisch): als significant leverschade of als transaminasen lager dan 3 maanden >2x zo hoog zijn, nucleoside analogen (lamivudine, adefovir, entecavir of telbivudine) of interferon

• nucleoside analogen: virussuppressie, weinig bijwerkingen, lange behandeling vergroot kans op resistentie

• interferon: na behandeling van een jaar 35% succes

Hepatitis C

• Epidemiologie: prevalentie 0,4%, Egypte/Mongolie/Bolivia meer dan 10% van de bevolking HCV (overdracht tijdens partus?!6-10% kans indien moeder besmet)

• Overdracht: bloedcontact

• Incubatietijd: 30 tot 180 dagen

• Beloop: 85% chronische infectie (6 maanden), 15% klaring van virus

• Laboratorium: anti-HCV (blijft ook altijd in het bloed), PCR op HCV RNA, ALAT en ASAT vaak verhoogd (normaal ook mogelijk)

• Behandeling: interferon injecties (ribavirine combinatie, duur en zwaar), RNA virus dus genezing mogelijk!

• Risicofactoren: intraveneus drugsgebruik, transfusie van bloedproducten, dialyse, eventueel meerdere sekspartners (met name anale seks), eventueel piercings (slechte hygiëne juwelier), eventueel een tattoo, eventueel de kapper (vieze mesjes), perinatale transmissie, prikaccidenten

Hepatitis E

• Epidemiologie: lijkt op HAV, zwangeren 20% kans op fulminante hepatitis

• Overdracht: faeco-oraal

• Incubatietijd: 1-3 weken

• Microbiologie: RNA virus van Calici familie

• Kliniek: zie HAV, geen dragerschap en geen progressie naar chronische hepatitis.

• Diagnostiek: HEV RNA dmv PCR-techniek. IgG en IgM anti-HEV zijn nog niet betrouwbaar.

• Behandeling: spontaan herstel

• Profylaxe: Er is nog geen profylaxe mogelijk

Intrahepatische ziekten – stapelingsziekten

Hemochromatose

• Genetica; : autosomaal recessief, homozygoot of heterozygoot compound mutatie HFE gen (C282Y mutatie – cysteïne vervangen voor tyrosine, H63D mutatie – histidine vervangen voor aspartaat), homozygoot H63D bijna geen klachten en zeer zeldzaam, beide ouders drager > kind 25% kans, broers en zussen > 1%

• Pathofysiologie: HFE gen mutatie > eiwit modulatie hepsidine expressie > ijzerregulatie via afbraak ferroportine verstoord > ferroportine zorgt dat ijzer van darm naar circulatie kan

• van excessieve hoeveelheden ijzer, te grote opname in dunne darm

• Diagnose: bloedonderzoek op serum Fe, ijzerbindingscapaciteit en ferritine (>45%), genetische test naar mutatie, leverbiopsie voor ernst en prognose

• Histologisch beeld: primair stapeling in Kupffercellen, maar later ook in hepatocyten (geen duidelijke oriëntatie)

• Symptomen: chronische vermoeidheid, gewrichtsklachten, libidoverlies, infertiliteit, hepatomegalie, diabetes mellitus en huidpigmentaties, hypotensie, hypofyseproblemen, levercirrose, decompensatio cordis, aritmieen

• Behandeling: aderlating, levertransplantatie

Hemosiderose

• verworven: bloedtransfusies of hemolyse door externe of interne oorzaak

Intrahepatische ziekten – auto-immuun hepatitis

Epidemiologie

• Jonge vrouwen die al een auto-immuunziekte hebben

• Leeftijdspieken rond adolescentie en menopauze

Pathofysiologie

• Hypothese: combinatie genetische factoren en omgeving

• Hepatitis met auto-antihepatocyten

Diagnose

• IgG totaal, ANF, antilichamen tegen glad spierweefsel

• Bloedonderzoek: hoge ASAT en ALAT, serum-gamma-globulines vaak dubbel zo hoog

• Type een: antinucleaire antilichamen of anti-actin antilichamen

• Type twee: Anti-lever/ nier microsomale antilichamen

• Type drie: anti SLP/ LP (gedraagt zich zoals type een)

• 13% geen antilichamen aantoonbaar

Symptomen

• Type1: asymptomatisch of algehele malaise

• Type2: ernstige hepatitis (icterus, hoge transferases, cirrose, hepatosplenomegalie, acne, hirsutisme en soms ascites)

Behandeling

• Prednson of imuran

• Bij resistentie: mycogenalaay, cyclosporine, tacrolimus

• Niet behandelen: enkele maanden tot cirrose en overlijden

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)

Epidemiologie

• Komt bij 5% van de bevolking voor (meestal asymptomatisch)

Pathofysiologie

• Inflammatie en vervetting lever > fibrose > kans op hepatocellulair carcinoom en fibrose

Risicofactoren

• Obesitas

• Hypertensie

• DM type 2

• Hyperlipidemie

Behandeling

• Behandelen risicofactoren

Diagnostiek leverziekten

Anamnese

Bloedonderzoek

• Levercelbeschadiging: ASAT, ALAT, LADH

• Cholestase: alkalisch fosfatase, gamma GT

• Bilirubine verhoogd: leverschade, te veel aanbod van bilirubine (hemolytische ziekte)

Echografie

• Leverziekte

• Verwijde galwegen

• Galstenen

• Pancreastumor

Biopt

• Stadiering levercirrose

Overzicht leverziekten

Fulminante hepatitis

Definitie

• Als leverfalen met encefalopathie ontwikkelt binnen twee weken na onset van de ziekte

• Langzamer: subacute of subfulminante hepatitis

• Falen treedt pas op bij “verlies”van 80-90% van de hepatocyten

Oorzaken

• Fulminante virale hepatitis.

• Intoxicatie, bijvoorbeeld met alcohol of paracetamol.

• Auto-immuun hepatitis.

• Multiple organ failure (MOF).

• Stofwisselingsstoornissen (het syndroom van Reije).

• Soms: chronische leverziekten en levercirrose.

• Bij zwangerschap het HELPP syndroom.

Symptomen

• Icterus

• Kleine lever

• Tekenen van encephalopathie: sufheid, verwardheid, desoriëntatie, coma, convulsies, dood

• Koorts, braken, hypotensie, hypoglykemie

• Bij 80% hersenoedeem (meestal oorzaak dood)

Bloedonderzoek

• Hoog bilirubine en transaminases

• Lage coagulatiefactoren en albumine

Classificatie

Behandeling

• Cerebraal oedeem: mannitol

• Handhaving vocht- en elektrolytenbalans

• Bloedingsneiging behandelen

• Antibioticaprofylaxe tegen mogelijke co-infecties

• Orgaanfalen ondersteunen

• Slechte prognose: transplantatie

Syndroom van Gilbert

Mutatie in enzym verantwoordelijk voor conjugatie bilirubine

Ongeconjugeerd bilirubine kan neerslaan in galblaas en galwegen

• Pigmentstenen

Pathofysiologische theorieën beschouwing lever

Klassieke lobus model

• Centrum van lobus centrale vene

• Op punten zeshoek portale gebieden

• Statische beschrijving over de opbouw

Bron: hoorcollege lever algemeen

Acinus model

• portale gebied in midden van zeshoek

• centrale venen op de punten

• histopathologisch moeilijk te herkennen

• zegt meer iets over functie, pathogenese van allerlei ziektebeelden verklaren

Anatomie lever (macroscopisch)

Bron: http://images.google.nl/imgres?imgurl=http://galileosm.galileosolutions.net/galileosm/

accountsfiles/19/photos_A35C12FA-6656-45FB-9777-71F94A6C3731.jpg&imgrefurl

=http://www.edoctoronline.com/medical-atlas.asp%3Fc%3D4%26m%3D4%26p

%3D4%26cid%3D1068%26s%3D&usg=__QO8V7TTpaVoE0n6XG4GaDCHm-g

0=&h=813&w=599&sz=115&hl=en&start=31&um=1&itbs=1&tbnid=9f8eSqpNUaURXM:

&tbnh=144&tbnw=106&prev=/images%3Fq%3Danatomy%2Bliver%26ndsp%3D

18%26hl%3Den%26sa%3DN%26start%3D18%26um%3D1

Portale gebied/bloedstroom lever

Galgang, v. portae, a. hepatica propria

• vene gedilateerd

• arterie musculeuze wand

Bloedstroom

• v. porta en a. hepatica

• sinusoïden van de lobulus (bekleed met speciaal endotheel met grote fenestrae, Kuppfercellen aan endotheliale zijde)

• zone 1 beste zuurstof, zone 3 minst (kwetsbaarder voor allerlei stoornissen)

• centrale vene >> rechter harthelft (herkennen: noch arterie noch galgangetjes in de buurt)

Bron: http://www.google.nl/imgres?imgurl=http://medicina.bloguje.cz/img/ portal%2520cirk.jpg&imgrefurl=http://medicina.bloguje.cz/497483_item. php&usg=__I_IIvvOwTpjaw5MCZ3IYI3zRw=&h=786&w=720&sz= 198&hl=nl&start=0&zoom=1&tbnid=9Tx6nX58SFS4iM:&tbnh=138&tbnw=1

Hepatocyten

Bouw

• grote polygonale cellen, bij kinderen nog kleine celletjes (hoe kleiner, des te meer kans op maligne ontaarding)

• veel glycogeen in plasma

• groter naarmate ouder + lipofuchsine pigment (met name rond de centrale vene)

Rangschikking

• platen van een cellaag dik, bij kinderen tot tien jaar nog twee cellagen dik

• sinusoïden tussen iedere levercel

• galcanaliculi ook tussen hepatocyten

Galstroom

Gal canaliculi tussen de hepatocyten

Kanaaltjes van hering

• bekleed met hepatocyten en galgang epitheel

• progenitor cellen die zich tot cellen van galgangen en hepatocyten

• liggen op overgang naar portale veld

samenkomen in grotere galgangen

• bekleed met kubisch tot laag cilindrisch epitheel

ductus hepaticus communis

ductus cysticus

samen met ductus pancreaticus > ductus choledochus

uitmonding in papil van vater

Anatomisch overzicht:

bron: http://www.anatomie-online.com/Seiten/archv016.html

1 = duodenum, 2 = v. cava inferior, 3 = plicae circulares, 4 = papilla duodeni major en minor, 5 = ductus choledochus, 6 = ductus pancreaticus, 7 = vesica biliaris en ductus cysticus, 8 = ductus hepaticus communis, 9 = aorta abdominalis, 10 = pancreas, 11 = pancreaseilandjes

Functie gal

• emulgeren vetten door vergroten oppervlakte (kan lipase makkelijker afbreken)

• transport van lipofiele stoffen (het lichaam uit)

Galblaas

• Functie: reservoir gal (30-60mL)

• Werking: contractie als voedsel in duodenum komt (stimulatie CCK)

• Stoffen uit gal in ileum opgenomen > terug naar lever

Ruimte van Disse

Ligt tussen het sinusoïdale endotheel en de hepatocyt

Bevat

• stellate cellen/myofibroblasten: fibroneogenese van lever, opslag vitamine A (bij stapeling zijn de stellate cellen in ruimte van Disse opgezwollen), productie extracellulaire matrix (mn. Collageen), productie zenuwen

Koperstapeling

Pathofysiologie

• koperbindend eiwit met koper stapeling in periportale gebieden

Oorzaken

• ziekte van Wilson (zeldzaam)

• cholestase

Diagnostiek

• oranje korreltjes in hepatocyten

Morfologie hepatische ziekte (oplopende ernst)

Apoptose

Focale/spotty necrose

• Clusters dood

Confluerende necrose

• Clusters samen (gebiedje gaat dood)

Piecemeal necrose

• Interface hepatitis

Bridging necrose

• necrotische gebieden geassocieerd met de verbindingsstukken tussen twee velden > ontstaan bindweefselsepta > hepatocyten gaan genereren > regeneratie noduli

• = levercirrose

Cholestase (Galstenen en maligniteit)

Risicofactoren

• 4F’s: femail, fourty, fat, fertile

• Vrouw, obees, leeftijd, sterke gewichtsreductie, zwangerschap, geneesmiddelengebruik (oestrogenen, octreotide en parenterale voeding), familiaire belasting)

Epidemiologie

• bij 13-22% van de Westerse bevolking

• 21.000 patiënten per jaar cholecystectomie

Oorzaak

• Galstenen: kan erg acute klachten geven

• Maligniteit (pancreaskopcarcinoom): meer sluipend

Symptomen

• Icterus

• Pruritis: heftige jeuk door ophoping van galzouten in de huid (behandeling: histamine blokkers)

• Xanthomata: ophopingen van cholesterol in de huid)

• Steatorroe: vette ontlasting

• Galstenen: pijn in rechter bovenkwadrant (uitstralend naar de rug) na het eten van vet.

• Misselijkheid

• Intolerantie voor koffie en vet

Histologie

• Galgang proliferatie als cholestase zodanig ernstig is dat de gal doorloopt tot in de portale driehoekjes (door progenitorcellen in kanaaltjes van Hering), kunnen galplugjes ontstaan

Bloedonderzoek

• Geconjugeerd bilirubine verhoogd

• AF en GGT verhoogd (galstenen.pancreaskopcarcinoom)

• Stollingstijd: mogelijk verlengd (herstel bij geven vitamine K)

Behandeling

• Galstenen: laparoscopische cholecystectomie, verwijdering stenen tijdens ERCP

• Maligniteit: Whipple of PPPD

Whipple, bron: hoorcollege pijnloze icterus blok GZC II 2010

PPPD, bron: hoorcollege pijnloze icterus blok GZC II 2010

Icterus

Hemolytisch

• Verhoogde afbraak van erythrocyten bij hemolytische anemie zorgt voor verhoging bilirubine

• Meestal milde tot matige icterus

• Symptomen afhankelijk van oorzaak hemolytische anemie

• Ongeconjungeerde hyperbilirubinemie

Congenitaal

• Syndroom van Gilbert

• Verlaagd UGT-1 enzymactiviteit: conjugeert bilirubine

• Andere zeldzame oorzaken: Crigler-Najjar syndroom, Dubin-Johnson syndroom, familiaire intrahepatische cholestase syndromen en cholestase bij zwangerschap

Cholestase

• Intra- en posthepatisch

• Icterus, stopverfontlasting, oude thee urine

Levercirrose

Pathofysiologie

• Necrose van levercellen > verbindweefseling en nodusformatie

• Architectuur lever verstoord, leverfunctie en bloeddoorstroming verminderd

• Oorzaken: alcohol, HBV, HCV, primaire billaire cirrose, hemochromatose, ziekte van Wilson

• Histologie: micronodulaire cirrose (bij alcoholgebruik) of macronodulaire cirrose (virale hepatitis)

Behandeling

• Preventie/behandeling van complicaties

• Echo en meting alfa-fetoproteine ieder half jaar (screening carcinoom)

• Vermijden zout, alcohol, aspirines en NSAID’s

• Levertransplantatie: indicaties - acuut leverfalen, chronisch leverfalen met eindstadium cirrose. Contra-indicaties - sepsis, extrahepatische maligniteit, levermetastasen, wilsonbekwaamheid. Complicaties - sepsis, bloedingen en opportunistische infecties vanwege de immunosuppressiva. Afstoting – acuut (5-10dagen), chronisch (6wk-9mnd), prognostische markers – ascites, encefalopathie, hoog bilirubine, laag albumine, hoog PT

complicaties

• hypertensie van de vena porta

• ascites

• encefalopathie

• nierfalen

• hepatocellulair carcinoom

• infecties

• ondervoeding

Hypertensie vena porta bij levercirrose

Locaties

• prehepatisch: blokkade vena porta

• intrahepatisch: verstoring architectuur

• posthepatisch: veneuze blokkade (zeldzaam)

Hypertensie

• normale druk is 5-8 mmHg

• boven 10 mmHg: dilatatie vaatsystemen en vorming collateralen

• collateralen: gastra-oesophagale overgang, linker niervene, voorste buikwand, rectum en diafragma

Klinisch beeld

• asymptomatisch

• lichamelijk onderzoek: splenomegalie, tekenen van chronische leveraandoening, hematemesis, melena (door ruptuur van gastro-oesophagale varice), ascites, portosystemische encefalopathie

Varices bij levercirrose

Algemeen

• spataderen

• Ontwikkelt 90% van cirrose patiënten

• 1/3 gaat bloeden

• 25-50% overlijdt aan bloeding

Behandeling

• acute opvang: ABCDE-methode

• urgente endoscopie: bevestiging diagnose

• varice haemorrhagie: bandligatie of sclerotherapie, vasoconstrictie met Terlipressine of somatostatine, of om ballontamponade uit te voeren

• aanvullende maatregelen:: toedienen van profylactische antibiotica, preventie van encefalopathie, intensieve monitoring en toediening van sucralfaat

• herbloeding: TIPS (transjugulaire intrahepatische portocavale shunt) , chirurgische ligatie

• preventiemaatregelingen: non-selectieve bètablokker, regelmatige endoscopie, TIPS (shunt, devascularisatie, levertransplantatie)

Ascites bij levercirrose

Oorzaak

• natrium- en waterretentie: RAAS aan door reductie ECV door vasodilatatie

• portale hypertensie: transudaat in peritoneaalruimte

• laag serum albumine: synthesefunctie lever verminderd (albumine belangrijk bij instandhouding oncotische druk)

Klinisch beeld

• discomfort

• kans op bacteriële peritonitis

• perifeer oedeem

Behandeling

• zoutrestrictief dieet

• diureticum

• (paracentese)

• (shunts aanleggen)

Encefalopathie bij levercirrose

Oorzaak

• Schadelijke metabolieten > niet door lever weggevangen > collateralen > hersenen (ammoniak grote rol)

Klinisch beeld

• Toenemende sufheid

• Chronische encefalopathie: veranderingen in persoonlijkheid, stemming en intellect

• Slaap-waakritme verstoord

• Geagiteerd, gedesoriënteerd en verward

• Spraak vertraagd

• Systemisch: nausea, braken, zwakte

• Neurologisch: coma, hyperreflexie, verhoogde tonus

Diagnostiek

• Klinisch beeld

Behandeling

• Symptomatisch

Hepatopulmonaal syndroom

Intrapulmonale vasodilatatie die in de lever hypoxie geeft

Primaire billaire cirrose

Definitie

• Progressieve destructie van galwegen

• Auto-immuun ziekte met mitochondriale antilichamen (bij 95% van de patiënten)

• Associatie met Sjögren, sclerodermie, keratoconjunctivitis sicca

• Differentiaal diagnose: staat auto-immuun hepatitis en biliaire cirrose secundair aan chronische galwegobstructie

Symptomen

• Asymptomatisch

• Verhoogd AF

• Eerste symptomen: jeuk, icterus, moeheid en hepatomegalie

Diagnostiek

• Mitochondriale antilichamen

• Hoog AF

Hereditaire Hemochromatose

Definitie

• Erfelijk, homozygoten meestal ernstiger aangedaan

• Ijzerdeposities in organen > fibrosering > orgaanfalen

• Meestal pancreas en lever

Laboratorium

• Verhoogd serum ijzer

• Verhoogd serum Ferritine

• Vaak een normale leverbiochemie

Symptomen

• Trias (bij ernstige ijzerstapeling); gebronsde huid, hepatomegalie, diabetes mellitus

• Secundair hypogonadisme

Beloop

• 30% ontwikkelt hepatocellulair carcinoom

Behandeling

• Venasectie

• Desferal (indien aderlaten niet wordt verdragen)

• Screening eerstegraads familieleden

Ziekte van Wilson

Definitie

• autosomaal recessief

• defect in kopermetabolisme: geen incorporatie en biliaire excretie van koper > stapeling in meerdere organen

• Lever, cornea en de basale ganglia in de hersenen meestal aangedaan

Symptomen

• Kinderen: leverproblematiek

• Volwassenen: neurologisch (dysartrie, tremor, dementie, ongecontroleerde bewegingen)

Diagnostiek:

• Serum koper verlaagd

• Koper urine verhoogd

• Leverbiopt

• Genetische analyse voor gendefect

Behandeling

• Levenslange penicillamine (koper wegvangen)

Beloop

• Bij 10% complicaties: leukopenie, nierfalen en huidrashes

• Levertransplantatie is een mogelijkheid

• Neurologische schade kan niet ongedaan worden gemaakt

• Overige symptomen verbeteren met medicatie

Tekort aan alfa1-antitripsine

Geassocieerd met levercirrose en longemfyseem

Pathofysiologie

• Accumulatie van defecte glycoproteine

• Homozygoot PiZZ fenotype

Symptomen/beloop

• 10-15% cirrose

• 75% krijgt longklachten

Diagnose

• Serum alfa1-antitrypsine laag

Behandeling

• Geen curatieve therapie (naast levertransplantatie)

Overmatig alcoholgebruik

Pathofysiologie:

• Twee verwerkingsmechanismen in lever

• Meer NADH > stijging vetzuursynthese > glyceriden > steatosis

• Hepatitis en cirrose

Kliniek

• symptomen van alcoholische hepatitis en cirrose

Diagnose

• Verhoogd MCV suggereert alcoholabusus

• Vaak verhoogde aminotransferases

• y-GT

• Echo, CT en histologie: inflammatie en vervetting

Behandeling

• Alcohol stop

• Thiamine (ter preventie van Wernicke-Korsakoff)

• Ascites en encefalopathie behandelen

Prognose

• Bij stop alcohol: 5jrs overleving 90%

• Geen stop: 5 jrs overleving 60%

• Geen stop en ernstig: 5 jrs overleving 35%

Obstructie lever outflow

Budd-Chiari syndroom

• Obstructie in de veneuze outflow van vena hepatica

Pathofysiologie

• Trombo-embolie

• Trauma

• Tumoren

Symptomen

• Acute buikpijn

• Braken

• Ascites

• Hepatomegalie.

Histologie

• Stuwing lever

Beeldvorming

• Stuwing v. hepatica aantonen

Behandeling

• Trombolyse

• Onderliggende oorzaak behandelen

Abces

Pyogeen abces

• Zeldzaam

• Als complicatie van adominale sepsis, trauma, bacteriemie of spreiding van een ander abces

• Verwekker: E. Coli

• klinisch beeld: koorts, rillingen, anorexie, braken, gewichtsverlies, buikpijn, septische shock

• Echo ter diagnose

• mortaliteit 15%

Amoebisch abces

• Tropen veelvoorkomend

• Symtomen: malaise, koorts en gewichtsverlies

• Serologie: aantonen amoeba

• Behandeling: metronidazol is

• Complicaties: ruptuur, secundaire infectie en sepsis

Maligniteiten lever

Kwaadaardige gezwellen

Soorten

• Metastasen in de lever

• Hepatocellulair carcinoom

• Cholangiocarcinoom

Risicofactoren

• Dragers HBV, HCV

• Cirrose

Klinisch beeld

• Snelle progressie van gewichtsverlies, koorts, pijn rechterbovenbuik en ascites bij een patiënt met levercirrose

Diagnose

• Echo-geleide biopsie

Behandeling

• Resectie van de tumor

• Levertransplantatie

Prognose

• Zeer dramatisch (zelden langer overleven dan 6 maanden)

Goedaardige gezwellen

• Hemangioom (geen therapie nodig)

• Leveradenoom: geassocieerd met pilgebruik, resectie alleen nodig bij klachten

Cholangioom

Pathofysiologie

• Adenocarcinoom dat ontstaat uit galgang

• Intra- of extrahepatisch

• Geassocieerd met choledochuscystes, primaire scleroserende cholangitis en chronische infectie van de galwegen

Klinisch beeld

• Snelle progressie van gewichtsverlies, koorts, pijn rechterbovenbuik en ascites

Prognose

• slecht

Metabolisme medicijnen

Conjugatie van vele medicijnen, ongeconjugeerd kunnen ze toxisch zijn

Pathofysiologie

• Afwijkingen in de calciumhomeostase

• Afwijkingen in het galtransport

• Vorming van niet functionele adducten

• Immunologische reactie tegen het medicijn

• Apoptose inductie

• Remming van de mitochondriële functi

hepatotoxische medicijnen

• paracetamol

• anesthetica

• steroïden

• amiodarone

• antituberculosemiddelen

• fenothiazines.

Tumoren van de galblaas

Poliep

• 4% van de bevolking heeft ze

• Klein, benigne

• Pathofysiologie: ontsteking en cholesterolafzetting

• Meestal adenomen

• Behandeling: boven 1cm diameter cholecystectomie

Maligniteit

• Zeldzaam

• Risicofactoren: chronische cholecystitis, poliep groter dan 1 cm

• Prognose: slecht door late ontdekking (5jrs overleving < %)

Overige aandoeningen van de galblaas en galwegen

Cholecystitis zonder galstenen

• 10% van de gevallen

• Oorzaken: reflux pancreasenzymen, bacteriële infectie

Cholesterolose

• Vetafzetting in macrofagen in lamina propria van galblaas

• Klachten onduidelijk

Adenomyomatose

• Hyperplasie mucosa, verdikking van spierwand en multipele diverticula in de galblaas

• Hypothese oorzaak: hoge druk

• Asymptomatisch

Chronische ontsteking van de galblaas

• aspecifieke symptomen: indigestie, onaangenaam gevoel in de rechter bovenbuik en een opgeblazen gevoel in de buik

• meestal comorbiditiet met IBS

Sclerose

• pathofysiologie: inflammatie van de intra- en extrahepatische > fibrose en cholestas

• vaak samen met IBD (meestal als prodroom)

• 60& auto-antilichaam p-ANCA aantoonbaar

• 20% mannen

• Diagnose: histologie

• Beloop: 20% ontwikkelt cholangiocarcinoom

• Therapie: levertransplantatie

Pancreasenzymen (farmacologie)

Definitie

• Enzymcombinaties die het effect van de exocriene functie van de pancreas nabootsen.

Pancreasenzymen

• Pancreatine (combinatie van protease, lipase en amylase)

• Plantaardige enzympreparaten (verkregen uit Aspergillus oryzae, bevatten naast Proteasen en lipasen ook cellulase): slechts in combinatie met pancreatine

• Werking: beste in neutraal tot licht zuur milieu (icm protonpompremmer voorschrijven dus)

Indicatie

• Alleen bij verstoring exocriene pancreas

• Zuigelingen: granulaat

WEEK 5

Acute diarree

Osmotische diarree

• Pathofysiologie: accumulatie niet absorbeerbare stof in dunne darm

• Komt voor bij: carbohydraatmalabsorptie, magnesiumzouten, lactulose, malabsorptiesyndromen, resectie van maag en dunne darm

Secretoire diarree

• Pathofysiologie: ionresorptie of verhoogde ionsecretie door dunne darm

• Nemen van voedsel of vasten geen invloed

• Ontlasting > L/dag

• Komt voor bij: bacteriële endotoxines (cholera), non-osmotische laxantia, galzouten, hormoonproducerende maligniteiten (gastrinoom)

Exsudatieve diarree

• Pathofysiologie: ontsteking van dunne darm > schade mucosa, ontsteking dikke darm > bloederige diarree

• Komt voor bij: IBD, infecties TD, Coeliakie, bestralingsschade, coloncarcinoom, diverticulities

Versnelde motiliteit

• Pathofysiologie: versnelde voedselpassage > waterige diarree

• komt voor bij: thyrotoxicose, DM, IBS, abusus van lacantia

Klinisch te onderscheiden

• Voedselvergiftiging

• Reizigersdiarree

• Waterige diarree

• Bloederige diarree

• Medicijngeinduceerde diarree

• HIV+ diarree

Lichamelijk onderzoek

• Rectaal toucher!

• Triple feces test

• Scopie (evt. met biopsie)

Behandeling

• Rehydratie!

Voedselvergiftiging

Pathofysiologie

• Eten voedsel met bacteriën, bacteriële toxines, virussen, parasieten of chemicaliën

• Belangrijkste verwekker: Clostridium Perfringens (vooral in vlees en kip, symptomen na 8-12u na opname)

Klinisch beeld

• misselijkheid en braken, krampende buikpijn, acute diarree en mogelijk neurologische symptomen

Beloop

• meestal vanzelf weer over (“het moet er uit”)

Waterige diarree

Giardia lamblia

• Protozoan

• Verspreiding: water

• Incubatietijd: 1-2 weken

• Ziekteduur 103 weken

• Symptomen: waterige acute diarree, flatus en krampende buikpijn

• Ontlasting: tekenen van malabsorptie (geen bloed of pus)

• Diagnose: TFT (niet zo sensitieg)

• Behandeling: metronidazol

Cholera

• Verwekker: vibrio cholera

• Endemisch in Azie en Afrika

• Sterfte door dehydratatie

• Pathofysiologie: dringt enterocyt binnen > irreversiebel activatie tot secretie van celmembraan

• Klinisch beeld: ‘rijstewaterontlasting’; ontkleurde waterige ontlasting met vlokken

• Diagnose: kweek of microscopie

• Behandeling: vocht, bij acidose ook toedienen bicarbonaat

• Preventie: vaccin

Kinderen

• Verwekker(s): rotavirus of Norwalkvirus (ook adeno- en astrovirus)

• Epidemiologie: kinderen 6-24 maand oud, wintertijd

• Self-limiting, wel dehydratie in de gaten houden

Bloederige diarree

Verwekkers

• Shigella, Salmonella, Yersinia, Clostridium, Escherichia Coli en Entamoeba

Verspreiding

• Enterotoxines

Behandeling

• Antibiotica werkzaam tegen de verwekker

Diarree bij HIV +

Door de immunodeficiëntie hebben vele AIDS patiënten een persisterende (re)infectie van het maagdarmkanaal. Deze mensen zijn vaak zieker dan normale mensen en zijn ook gevoelig voor pathogenen waar de rest van de bevolking niet gevoelig voor is. Belangrijke verwekkers van diarree zijn: Mycobacterium avium, Salmonella, Shigella, CMV, HSV, Adenovirus, Cryptosporidiium, Giardia.

Hematemesis

Definitie

• Braken van helderrood of donkerbruin bloed

Epidemiologie

• > 60 jaar

• Uitgebreide medische voorgeschiedenis, complex en urgent probleem

• 5% mortaliteit door hypovolumisch shock

Oorzaken

• Ulcer van de maag of het duodenum (veel voorkomend)

• Mallory- Weiss scheurtje

• Ulcererende oesophagitis

• Varices van de oesophagus, door chronisch leverfalen (meestal cirrose) met portale hypertensie

• Zeldzame oorzaken: vasculaire malformaties, carcinoom van maag of oesophagus

Diagnose

• Risicofactoren peptisch ulcera? Medicijngebruik?

• Endoscopie na stabilisatie (zonder endoscopie 40% foute diagnoses)

Risicofactoren complicaties

• Oudere leeftijd, ernstige comorbiditeit, coagulopathie, ernst van de bloeding en nabloeding

Behandeling

• Onderliggend lijden

• ABCDE stabilisatie

Melena

Definitie

• Zwarte, kleverige, teerachtige ontlasting

Pathofysiologie

• Bloeding bovenste TD

• Belangrijkste oorzaak: peptisch ulcer

Diagnose

• Endoscopie

• Coloscopie (voor uitsluiting DD en andere mogelijke oorzaken)

Helderrood bloedverlies per rectum

Oorzaken

• Bij patiënten < 40jaar: haemorrhoiden, anale fissuur, IBD (met name proctitis), Poliepen, Infectieuze colitis, Meckel’s divertikel, Intussusceptie, Colorectale maligniteit (zeldzaam)

• Bij patiënten > 40 jaar: haemorrhoiden, anale fissuur, colorectale maligniteit, poliepen, angiodysplasie, diverticulitis, IBD, ischemische colitis, infectieuze colitis

Diagnose

• Anamnese

• Lichamelijk onderzoek: massa, inspectie anale gebied, rectaal

• Aanvullend onderzoek: proctoscopie en/of sigmoidoscopie met een rigide scoop

Behandeling

• Onderliggende oorzaak

Anemie en bloedverlies

microcytaire hypochrome anemie, laag ijzer, laag serum ferritine en lage transferrineverzadiging (ijzergebreksanemie) > denk aan bloedverlies in TD

Absorptie van voedingsstoffen

Absorptie

• Vertering in partikels

• Amylose > suikers

• Amylase > zetmeel

• Pepsine en pancreasenzymen > eiwitten

• Gal en pancreassappen > vetten

Malabsorptie

• Minder goede vertering

• Minder goede opname.

Classificatie (obv. Pathofysiologie)

• Lipolytische defecten: chronische pancreatitis, pancreascarcinoom, CF

• Micel defecten: bacteriële overgroei, resectie terminale ileum, galwegobstructie

• Mucosa defecten: coeliakie, spruw, lymfoom, dunne darm resectie, AIDS

• ‘delivery phase defects’: lymfangiectasie, tumorinfiltratie

Klinisch beeld

• steatorroe, gewichtsverlies, anemie/ neuropathie door malabsorptie van vitamine B12/ foliumzuur/ ijzer, bloedingen door vitamine K deficiëntie, malaise

Diagnose

• faecaal vet drie dagen bepalen

Coeliakie

Definitie

• overgevoeligheid van de dunne darm voor gluten

• inflamaatie en villeuze atrofie dunne darm

Pathofysiologie

• onduidelijk

• genetische factor: HLA-B8 en HLA-DR3

Kliniek

• Symptomen: diarree, steatorroe, krampende buikpijn, opgezette buik, groeiachterstand en gewichtsverlies

• Ijzer en foliumzuur deficiëntie >> denken aan Coeliakie

Diagnose

• Biopt dunne darm

• Opnieuw biopt na glutenvrij dieet > herstel?

• Anti-gliadine antilichamen en/of anti-endomysium antilichamen (ondersteunend)

Behandeling

• Glutenvrij dieet

Complicaties

• Maligniteiten van dunne darm, oesophagus, lymfomen

• Ulceratieve jejuno-ileitis(zeldzaam maar fataal, therapie > steroïden)

Tropische spruw

Diagnose

• Villeuze atrofie

Behandeling

• Foliumzuur en tetracycline

Ziekte van Whipple

Epidemiologie

• Zeldzaam

• Vooral bij mannen van middelbare leeftijd

Pathofysiologie

• Tropheryma whippelii

Klinisch beeld

• chronische diarree, buikpijn, huidpigmentatie, gewrichtspijn en koort

Diagnose

• biopt

Behandeling

• Tetracycline (verbetering klinische situatie)

Short bowel syndroom

Definitie

• Meer dan de helft van dunne darm is weggenomen of infunctioneel

• Te weinig absorptiecapasiteit

Klinisch beeld

• Weggenomen terminale ileum: problemen galabsorptie, waterige diarree met veel vochtverlies, gewichtsverlies en voedingsdeficienties

Behandeling

• Parenterale voeding ter opheffing van dehydratie en malnutritie

• Calorierijk dieet

• Enzymsupplementen

Overige malabsorptiesyndromen

Intestinaal lymfoom, eosinofiele gastroenteritis, bacteriële overgroei, bestraling en hormoonpathologiën kunnen allemaal leiden tot malabsorptie

Colitis ulcerosa

Epidemiologie

• 60/100.000

• Onset in adolescentie

Pathofysiologie

• Individuele factoren (andere immuunrespons, individuele epitheliale barrière), genetische factoren (positieve familie anamnese, ANCA+, HLA-DR2) en omgevingsfactoren (roken heeft een gunstig effect op CU!).

Klinisch beeld

• Symptomen: diarree, rectaal bloed- en slijmverlies, buikpijn en tekenen van ontsteking (koorts, gewichtsverlies, anorexie)

Complicaties

• Toxisch megacolon (predisponeert perforatie)

• (ernstige) bloedingen

• verhoogde kans op coloncarcinoom

• strictuur van het colon

• abcesvorming

• Fistelvorming

Extraintestinale complicaties

• Artritis, sacroileitis

• Aften

• Erythema nodosum

• Conjunctivitis

• Uveitis

• Hepatobiliaire complicaties

Diagnose

• Klinisch beeld, inflammatie, geen andere oorzaak voor inflammatie

• Feceskweek, bloedbeeld, sigmoidoscopie en biopsie, colonscopie en beeldvorming

Behandeling

• Algemene maatregelen: anemie en vochtbalans herstellen, voedingsadviezen

• Symptomatische maatregelen: diarreeremmers

• Onderhoudsmedicatie: salicylaten, corticosteroïden, azathioprine, 6-mercaptopurine, metronidazol

• Mogelijke medicatie: cyclosporine, mtx, budesonide, fluticasone

• Chirurgie bij fulminante colitis waarbij geen respons op medicamenteuze therapie, toxisch megacolon, perforatie, ernstige bloedingen, chronsiche last van CU, carcinoom (vaker chirurgie bij ziekte van Crohn)

• 10 jaar na onset ziekte start screening coloncarcinoom

Ziekte van Crohn

Pathofysiologie

• Transmurale ontsteking van darmwarmd

• Patchy/continu

• Diepe ulcera en stricturen ten gevolge van de ontsteking

• Granulomen

Klinisch beeld

• Symptomen: buikpijn, diarree, gewichtsverlies, koorts en rectaal bloedverlies

Diagnose

• Klinisch beeld, inflammatie, geen andere oorzaak voor inflammatie

• Feceskweek, bloedbeeld, sigmoidoscopie en biopsie, colonscopie en beeldvorming

Behandeling

• Zie colitis ulcerosa

• 5-ASA werkt goed bij Crohn in het colon

Zwangerschap en IBD

Geen effect op de vruchtbaarheid, wel meer spontane abortussen en prematuren

Medicijnengebruik kan tijdens zwangerschap

Organische onderbuikspijn

Differentiaal diagnose (veelvoorkomend)

• Endometriose

• Pelvic inflammatory disease (PID)

• Adhesies in de buik

• Lactase deficiëntie

• Diverticulitis

• Ziekte van Crohn

• Obstructie in de darm

Minder vaak voorkomend

• Chronische pseudo-obstructie van de darm

• Ischemie van a. mesenterica

• Maligniteit in het kleine bekken

• Spinale aandoening

• Aandoening van de testikels

• Buikwand pathologie

• Metabole aandoening: DM, FMF, porfyrie, etc.

Anale fissuur

Epidemiologie

• Risicofactor: zwangerschap en obstipatie

• Primair of secundair (Crohn, CU, AIDS)

• 20-40 jaar

• Mannen>vrouwen

Pathofysiologie

• Acute fissuur: oppervlakkige splijting van de huid met zachte randen.

• Vier stadia van chronische anale fissuur: 1 oppervlakkig; 2 diepere fissuur; 3 de randen zijn niet goed meer te onderscheiden en een hypertrofische papil ontstaat; 4 anale sepsis (associatie met hevige spasmen van interne anale sfincter)

Klinisch beeld

• Symptomen: pijn (geprovoceerd door defaecatie), rectaal bloedverlies, ontlasting normale kleur

Diagnose

• Lichamelijk onderzoek en rechtaal toucher

Behandeling

• 75% van de acute fissuren en 30% van de chronische fissuren: spontaan herstel

• Obstipatie behandelen

• Chirurgisch: laterale sfincterotomie

Anales sepsis

Pathofysiologie

• Door anaal abces of fistel (= bij verbinding tussen abces en anale kanaal)

• Infectie van anale klier > infectie verspreidt in ruimte tussen interne en externe sfinctier > abces > peri-anaal abces/ischiorectaal abces/supralevator abces

Behandeling

• Abces: chirurgische drainage bij algehele anaesthesie

• Interne opening: fistelotomie

• IBD dient uitgesloten te worden indien patiënt zich presenteert met anale sepsis

Classificatie

Bron: http://www.nuhcolorectal.com/medi_page/site_web_sfiles_images/issue_5_d4.png

Aambeien

Pathofysiologie

• Submucosale kussentjes > drukverhoging > oedeemvorming en uitlubberen

Klinisch beeld

• Ongecompliceerde haemorrhoiden: asymptomatisch

• Bloedverlies en pijn

• Complicatie: necrose en infectie

Classificatie

Bron: http://images.google.nl/imgres?imgurl=http://www.manchesterhaemorrhoid

centre.co.uk/exports/slide_grading.jpg&imgrefurl=http://www.manchesterhaemorr

hoidcentre.co.uk/haemorrhoids.htm&usg=__Bv3H5q36NjcVUmL8tj0G3YtlYzE=

&h=450&w=600&sz=53&hl=nl&start=8&um=1&itbs=1&tbnid=GzmZHBaB9wJipM:

&tbnh=101&tbnw=135&prev=/images%3Fq%3Dhaemorrhoids%2Bprolapse%26hl%3Dnl%26sa%3DN%26um%3D1

Behandeling

• Dieetadviezen: meer vezels eten en meer water drinken.

• Medicatie: zachter makenontlasting

• Chirurgie: prolaps kleiner maken, verwijdering (injecties, fotocoagulaties, crytherapie)

• Ernstig: rubber band ligatie (80% hierna klachten vrij), Hemorrhoidectomie (alleen bij graad 4)

Chronisch pijnsyndroom van de anale regio

Coccygodynie

• Pijn in lage sacrum en coccyx, uitstralend naar de billen en erger worden bij zitten.

Proctalgia fugax

• Aanvalsgewijze (5-30 minuten) ernstige pijn in het anale kanaal door levator ani spasmes

• Vooral bij jonge mannen

‘Descending perineum syndrome’

• Abnormale verzakking van de bekkenbodem waardoor pijn, moeilijke stoelgang, obstipatie ontstaan.

Idiopathisch pijnsyndroom

• Constante perneale neuralgie

• 80% vrouw

Behandeling

• Exclusie van andere oorzaken van

• Standaard analgetica en TCA’s niet effectief.

• Psychische hulp om om te leren gaan met de pijn

Incontinentie voor faeces

Oorzaken

• Normale sfincterfunctie: diarree, rectumcarcinoom, IBD, haemorrhoiden, anale fissuur

• Abnormale sfincterfunctie: congenitale afwijkingen, anale sepsis, neurologische aandoeningen, rectumprolaps, trauma met betrokkenheid van de sfincter, idiopathische abnormale sfincterfunctie

Diagnose

• Anorectale manometrie: spier- en sfincterfunctie.

• Electrofysiologie: zenuwgeleiding

• Electromyografie (EMG): kwantificatie spierfunctie

• Echo: defect interne of externe sfincter

• Proctografie (barium met röntgenfoto’s): tonus anale sfincter

• CT: ruggenmergletsel

Behandeling

• Oorzaak