Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Inhoudsopgave

Artikel 9. What’s in a name? De effecten van naamverandering na het huwelijk (Noordewier en collega’s, 2010).

Artikel 10. De kunst van het kiezen: psychologie in het maken van medische keuzes.

Artikel 11. Voorkeuren van patiënten voor lage rectale kanker operatie. (Bossema et al., 2007).

Artikel 12. Risico communicatie in de praktijk: bijdrage van keuzehulpen ( O.conner, 2003).

Artikel 13. Het cognitieve gedragsmodel van medisch onverklaarbare symptomen (Deary, Chalder & Sharpe, 2006).

Artikel 14. Kan neuroimaging ons helpen om somatoform stoornissen te begrijpen en classificeren ? (Browning et al., 2011).

Artikel 15. Tricky treats: paradoxale effecten van verleiding sterke op zelf-regulatie processen.

Artikel 16. Het gebruiken van internet om gezonde gedragsverandering te bevorderen (Webb et al., 2010).

Artikel 17. Internet-delivered behandelingen om gezondheid te bevorderen (Andersson, 2011).

Artikel 18. Internet-administered cognitieve gedragstherapie voor gezondheidsproblemen (Cuijpers et al., 2007).

Artikel 19. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain (Leeuw, 2006).

Artikel 9. What’s in a name? De effecten van naamverandering na het huwelijk

Echtelijke naam verandering is niet zonder consequenties. Vrouwen die de naam van hun partner aannamen blijken anders te zijn dan vrouwen die hun eigen naam hielden op meerdere domeinen, welke in meer of mindere mate geassocieerd is met vrouwelijke stereotypen. Vrouwen met de naam van hun partner worden anders beoordeeld dan vrouwen zonder hun eigen naam en dit gaat gepaard met vele consequenties. Echtelijk naamwijziging is tegenwoordig een vrije keuze voor vrouwen. Het is daarom onwaarschijnlijk dat het opgeven van (deel van) de achternaam iets is dat vrouwen op onverschillige wijze doen. Het is namelijk zo dat namen gelinkt zijn aan het zelf en identiteit. Gesuggereerd werd dat de meeste mensen waarde hechten aan hun eigen naam. En omdat mensen zichzelf vaak positief beoordelen, is hun naam ook iets van waarde voor ze. Positieve zelf-evaluatie is gelinkt aan een positieve evaluatie van de letters in de eigen naam. Deze naam letter effect kan belangrijke consequenties hebben. Het kan voorspellende waarde hebben met betrekking tot de attitudes en keuzes van mensen. De connectie tussen namen en zelfevaluatie en de voorspellende waarde van namen op attitudes en keuzes wijst erop dat namen belangrijk zijn voor mensen. Toch kiest wel een groot deel van de vrouwen om de achternaam van hun man aan te nemen. Vrouwen doen dit vaak vanwege tradities, familie en sociale normen. Aan de andere kant zijn er de vrouwen die hun eigen naam behouden. Dit doen ze vaak omdat ze het gevoel hebben dat hun naam een deel van hun identiteit is.

Vrouwen die de naam van hun partner aannemen verschillen van vrouwen die hun eigen naam behouden, niet enkel in de reden die ze hiervoor hebben, maar ook op vele demografische variabelen. Gemiddeld zijn de vrouwen met de naam van hun partner, jonger op het moment dat ze trouwen, hebben een lager opleidingsniveau, zijn vaak katholiek en hebben een grotere kans op het krijgen van kinderen, dan vrouwen met hun eigen naam. Vrouwen die hun eigen naam willen houden lijken meer feministische attitudes te hebben en scoren hoger op persoonlijke agency. Sommige van de beschreven karakteristieken van vrouwen met hun partners’ naam zijn sterk geassocieerd met hun eigen naam. Vrouwen met de naam van hun partner worden vaak geassocieerd met traditie, familie eenheid, sociale normen, moederschap en lagere opleidingsniveau. Associatie van naam met groepskenmerken kan op zijn beurt weer de oordelen beïnvloeden.

Een recent onderzoek toonde aan dat de mate waarin een persoon stereotype kenmerken heeft, invloed heeft op de mate waarin een persoon stereotype is. Het is daarom aannemelijk dat een vrouw met meer stereotype vrouwelijke kenmerken veroordeeld zal worden als ook werkelijk een meer stereotypische vrouw, in vergelijking met vrouwen die deze stereotype kenmerken dus niet hebben. Auteurs stellen daarom dat de achternaam van een vrouw een dergelijke stereotype kenmerk is. Dit omdat het aannemen van de naam van de partner meer geassocieerd lijkt met typische vrouwelijke kenmerken en het behouden van je eigen naam minder geassocieerd is met typisch vrouwelijk kenmerken. Verschillende achternamen kunnen de sterkte van de activatie van vrouwelijke stereotypen beïnvloeden en resulteren in oordelen die meer overeenkomen met dergelijke stereotypen. Wij vormen namelijk een oordeel over mensen op basis van de beschikbare informatie. De achternaam van een vrouw activeert in een dergelijk geval een bepaald oordeel bij ons (stereotype of astereotype).

De studies van dit artikel hebben zich gericht op verschillende aspecten van naamverandering: 1) verschillen in demografische gegevens en overtuigingen, 2) verschillende oordelen gebaseerd op achternaam en 3) implicaties van verschillende oordelen gebaseerd op de achternaam in de context van een sollicitatie.

Studie 1: de verschillen tussen naam veranderaars en naam behouders.

Hier werd gekeken naar de demografische verschillen tussen vrouwen die de naam van hun partner aannamen en vrouwen die hun eigen naam behielden in Nederland. Het bleek namelijk dat ook in Nederland, de naam van de partner meer geassocieerd is met typisch vrouwelijke kenmerken en het behouden van eigen naam juist minder.

Getrouwde vrouwen werden als participanten gekozen. Echtelijke naam keuze werd vervolgens gerelateerd aan een aantal variabelen: leeftijd, aantal kinderen en opleidingsniveau, familie normen, werk ethiek, aantal werkuren per week en salaris.

Uit analyse bleek dat vrouwen met de naam van hun partner gemiddeld ouder waren en een lager opleidingsniveau hadden, meer kinderen hebben en conservatievere familie normen hebben. Ook scoorden deze vrouwen hoger op werkethiek, werkten minder uren per week en hadden een lager salaris. Samengevat worden vrouwen met de naam van hun partner niet enkel geassocieerd met traditie, familie eenheid, sociale normen, moederschap en lagere opleidingsniveau, ze blijken ook conservatievere families te hebben en conservatievere werknormen, minder werkuren en lager salaris. Vrouwen met hun eigen naam werden geassocieerd met persoonlijke identiteit, feminisme, persoonlijke agency, lagere waarschijnlijkheid van moederschap en hoger opleidingsniveau. Ook blijken ze uit meer liberale families te komen en liberale werknormen te hebben, meer uren te werken en een hoger salaris te hebben.

Studie 2:

Hierin werd gekeken of een vrouw met de naam van haar partner meer volgens de vrouwelijke stereotype beoordeeld zou worden  Dus gezien als meer zorgzaam, afhankelijk en emotioneel, minder competent en intelligent. Participanten werd gevraagd imaginatief zich een persoon voor te stellen. De achternaam van de vrouw werd gemanipuleerd.

Uit de resultaten bleek dat wanneer de vrouw haar partners’ naam had ze als meer zorgzaam, afhankelijk emotioneel en minder competent werd beoordeeld. Deze resultaten wezen uit dat vrouwen met hun partners’ naam inderdaad als meer sekse stereotype werden beoordeeld dan vrouwen met hun eigen naam. Maar wat de richting van deze relatie is, of dat het hier gaat om een halo effect is nog onbekend. Ten derde werden vrouwen met hyphenated (dus hun eigen naam en hun partners’ naam) achternaam niet betrokken.

Studie 3:

Hierbij werd de hypothese getoetst dat, afhankelijk van hun achternaam, vrouwen anders werden beoordeeld. Een verhaal werd hiervoor opgezet met 5 verschillende situaties:

1. Een vrouw met de naam van haar partner.

2. een vrouw met een hyphenated naam.

3. een vrouw die niet getrouwd was maar samenwoonde met een man

4. een vrouw zonder achternaam

5. een man.

Voorspeld werd dat de achternaam van het personage een vrouwelijke stereotype zou activeren. Uit de resultaten bleek dat de vrouw met haar eigen naam en de vrouw die samenwoonde en een man als minder stereotypisch vrouwelijk werd beoordeeld in vergelijking met de vrouw zonder achternaam. Vrouwen die hun achternaam veranderden werden meer volgens de vrouwelijke stereotype beoordeeld. Een vrouw met de achternaam van haar partner of met een hyphenated naam werd meer stereotypisch beoordeeld (als meer zorgzaam, afhankelijk minder intelligent en minder ambitieus) dan een vrouw zonder achternaam. De resultaten tonen dus aan dat het niet alleen is dat vrouwen die hun achternaam veranderen of een samengevoegde achternaam gebruiken als typisch vrouwelijk worden beoordeeld, maar ook dat vrouwen die hun eigen naam gebruiken als minder stereotypisch worden beschouwd in vergelijking met vrouwen zonder achternaam.

Studie 4: de praktische consequenties.

In deze studie werd gekeken of de stereotypische oordelen praktische consequenties hebben. Het kan bijvoorbeeld negatieve consequenties hebben voor de kansen van een vrouw op het krijgen van een baan en schattingen van haar salaris.

Uit het onderzoek bleek dat de sollicitant met haar partners’ achternaam als afhankelijker werd gezien, minder ambitieus en minder intelligent. De kansen dat deze vrouw werd aangenomen werden ook als lager ingeschat dan voor een vrouw met haar eigen naam. Ook had het een effect op schattingen van haar salaris. Vergeleken met vrouwen die hun naam behouden, werd het salaris en kans op het krijgen van een baan als lager beschouwd.

Maar het is in het dagelijks leven niet altijd duidelijk of iemand haar eigen achternaam heeft gehouden of haar achternaam heeft veranderd. Het hangt maar van de situatie af. Effecten treden waarschijnlijk alleen op wanneer de naam verandering opmerkbaar is voor de waarnemer.

Algemene conclusies en discussie.

Uit de 3 studies is dus gebleken dat een vrouw met haar partners’ achternaam als meer zorgzaam, meer afhankelijk, minder intelligent, meer emotioneel en minder competent werd gezien in vergelijking met een vrouw met haar eigen achternaam. Ook de kans op een baan was lager voor een sollicitant met de naam van haar partner en tevens de schatting van haar salaris. Maar effecten van echtelijke naamverandering op oordelen zijn specifiek voor sekse stereotypische kenmerken en hebben dus geen effect op algemene oordelen.

Eigenlijk zou er een onderscheid gemaakt moeten worden tussen traditioneel en non-traditioneel. Ook het betrekken en beter bestuderen van vrouwen met hyphenated namen is van belang. In de hier uitgevoerde studies waren ze gelijk aan vrouwen met de naam van hun partner. Maar er zijn ook studies waarbij dit niet zo is, dan verschillen ze namelijk en worden tevens als non-traditioneel gezien. Ook cross-culturele verschillen kunnen bestaan in echtelijke naam verandering en de consequenties ervan voor beoordelingen.

Een mogelijk limiet van deze studie is dat er niet getoetst werd of de namen die gebruikt werden als neutrale namen werden gezien. Het kan dus zo zijn dat de namen geassocieerd worden met een bepaald oordeel. Maar omdat in alle studies een andere achternaam werd gebruikt is er een kleine kans dat elke naam dezelfde associatie zou activeren. De participanten in de studies waren studenten, hun leeftijd kan ook wel de oordelen hebben beïnvloed. Maar uit ander onderzoek is gebleken dat toch veel hoogopgeleide, Nederlandse, jonge vrouwen aangeven dat ze hun eigen naam niet zullen houden. Het is dus een fenomeen dat niet zo snel zal verdwijnen. Maar stel dat vrouwen weten dat ze anders beoordeeld worden? Zouden ze dan nog kiezen voor naam verandering?

Artikel 10. De kunst van het kiezen: psychologie in het maken van medische keuzes

Medical decision making.

In de medische gezondheidszorg moeten velen besluiten worden genomen. Sommige van deze zijn ‘simpele’ besluiten, andere zijn complex. Medische besluit name heeft meestal betrekking op de complexe besluiten. De mogelijke behandelingen, de uitkomsten van deze behandelingen, de mogelijkheden van deze uitkomsten en de waardes van deze uitkomsten worden expliciet gemaakt in de zogenaamde keuzemodellen (‘decision models’). Deze zijn vooral nuttig in situaties waarin onzekerheid over de beste behandeling heerst. Het ontwikkelen van adequate ‘decision models’ is dan lastig, maar wel belangrijk. Het gaat vaak om het afwegen van voor- en nadelen van verschillende behandelingen.

De rollen in het nemen van een besluit.

Er zijn een aantal rollen voor artsen en patiënten in het proces. In paternalisme neemt de arts een besluit in naam van de passieve patiënt gebaseerd op zijn klinische expertise en zonder overweging van de voorkeuren van de patiënt. In informed decision making (geïnformeerde besluit name) informeert de arts zijn patiënt volledig betreffende de mogelijke behandelingen en uitkomsten van deze behandelingen zodat de patiënt zelf een besluit kan nemen gebaseerd op zijn eigen voorkeuren. Gedeelde besluit name (shared decision making) ligt tussen paternalisme en informed decision making in. Hierbij wisselen de arts en patiënt informatie uit, uiten hun voorkeuren aan elkaar, overleggen en wegen de informatie en voorkeuren af en nemen dan samen een behandel besluit.

Uit onderzoek van Stalmeier en collega’s is gebleken dat artsen vaak moeite hebben met het voorspellen van de voorkeuren van een patiënt. Het is dan ook belangrijk dat artsen en patiënten communiceren over de mate waarin een patiënt deel zou willen nemen in besluit makingsproces en het besluit zelf.

Kennis voor nemen van een besluit.

De beste behandel besluit hangt in grote mate af van de kansen op risico’s en voordelen van de behandel uitkomsten. Ook hangt het af van het belang van deze risico’s en voordelen voor de patiënt. De kansen op risico’s en profijt zijn voornamelijk bekend door wetenschappelijk onderzoek, maar kunnen ook geschat worden door experts en voorspellende (predictive) modellen. Welke risico’s en voordelen het meest van belang zijn hangt af van de patiënt, maar is ook erg subjectief en er kunnen sterke verschillen zijn tussen mensen. Het is mogelijk om deze waardes in patiënt groepen te onderzoeken en de individuele patiënt over de waardes van andere patiënten te informeren. Deze methodes resulteren in ‘utilities’. Deze wijzen op de wenselijkheid van voorkeuren van een bepaalde uitkomst of gezondheidsstaat in onzekere situaties. Voor besluiten op individueel niveau zijn deze instrumenten echter niet nodig, wel kunnen ze patiënt helpen bij ontdekken van hun waardes. De hier genoemde methoden zijn dan ook deel van de zogenaamde keuzehulpen (decision aid).

Decision aids.

Een keuzehulp kan beschreven als een interventie om mensen te helpen betrokken te raken bij het maken van een keuze, door het leveren van informatie over opties en duidelijk maken van persoonlijke waarden. Een keuzehulp in de medische gezondheidzorg bevat dan ook informatie over de ziekte of conditie, geïndividualiseerde mogelijkheden van deze uitkomsten, een expliciete oefening om waarden op te helderen, informatie over andermans mening, en begeleiding of coaching bij de stappen van het besluit making proces en communicatie met anderen.

Een algemene keuzehulp is de Ottawa Personal Decision Guide. Deze kan mensen helpen bij het meten van hun keuze behoeften, de volgende stap te plannen en hun vooruitgang bij te houden in het maken van een keuze. De patiënt wordt gevraagd de opties en voordelen en risico’s van deze opties op te schrijven. Ook moeten ze opschrijven hoeveel belang ze hechten aan elk risico of voordeel. Er is aangetoond dat keuze instrumenten resulteren in meer kennis over opties en uitkomsten, meer realistische percepties van uitkomst mogelijkheden, minder keuze conflicten (decision conflict) en meer actieve deelname in het maken van een keuze.

De rol van de psycholoog.

Psychologen bestuderen menselijk gedrag. Dit gedrag kan ook bestudeerd in het veld van medische-besluit-name. Toekomstig onderzoek kan zich dan richten op het onderzoeken van de relatie tussen ideale en eigenlijke beslissingsrollen van artsen en patiënten. Factoren die deze rollen beïnvloeden zijn: communicatie, manier waarop informatie gepresenteerde wordt, waarde verheldering, behandelvoorkeuren en het integreren van alle aspecten in het maken van een goede keuze. Door het onderzoeken van deze dingen kan een psycholoog bijdragen aan het kiezen van de beste behandeling door mensen.

Artikel 11. Voorkeuren van patiënten voor lage rectale kanker operatie. (Bossema et al., 2007).

Ongeveer 1/3 van rectale kanker patiënten ervaren incontinentie na lower anterior resection (LAR). Dit kan een negatieve invloed hebben op hoe gezondheid wordt ervaren, sociale functionering en depressie. Ondanks deze impact kiezen patiënten met rectale kanker en hun dokters vaak niet voor abdominoperineal resection (APR) en een permanente stoma. Het is echter belangrijk om de mogelijkheden tot operatie expliciet met een patiënt te bespreken, wanneer LAR geanticipeerd wordt. Ook is het belangrijk om rekening te houden met de voorkeuren van de patiënt bij het maken van een behandelkeuze.

Tot nu toe is er geen onderzoek gedaan met methodes zoals de treatment-trade-off method (TTM) en time-trade-off method (TTO). De TTM meet de relatieve sterkte van een behandelingsvoorkeur door het vaststellen van maximum risico van een slechte uitkomst waarvan men bereid is deze te accepteren. De TTO meet de relatieve accepteerbaarheid van een staat voor een behandelingsuitkomst door het vaststellen van maximum aantal levensjaren die men bereid is op te geven zonder een bepaalde uitkomst staat.

Het doel van deze studie was het onderzoeken van sterkte van de voorkeuren voor APR of LAR door het aanpassen van het risico van ontlastingsincontinentie na LAR in TTM en door deelnemers te vragen om levensjaar verwachtingen in te ruilen om een bepaalde behandeluitkomst te ontwijken in een TTO. Ook patiënten met ervaring met LAR en APR werden betrokken om zo informatie te krijgen over deze behandeling om zo weer keuze making te kunnen ondersteunen.

Rectale kanker patiënten werden random gekozen uit een database van een grote multicenter trial die onderzoek deed naar effectiviteit van korte termijn preoperatieve radiotherapie in behandeling. De levensjaren in TTO en kans op risico in TTM werden gevarieerd. De resultaten toonden aan dat er geen significante verschillen waren tussen APR en LAR groep wat betreft de demografische gegevens (sekse, leeftijd, opleidingsniveau, tijd sinds TME en huidige TNM stadium).

Treatment-trade-off method:

Zes APR patiënten kozen APR zelfs als er geen risico was op incontinentie na LAR. Eén APR patiënt en 19 LAR patiënten kozen LAR zelfs wanneer ze zeker waren dat ze dagelijks last zouden hebben van incontinentie. Acht APR patiënten en 42 LAR patiënten kozen LAR zelfs als ze zeker waren van maandelijkse incontinentie. Wat opvallend is, is dat meer LAR patiënten dan APR patiënten kozen voor de operatie die ze al hadden ondergaan in beide dagelijkse incontinentie en maandelijkse incontinentie condities.

Time-trade-off method:

APR patiënten waren minder bereid om levensjaren op te geven om zonder een permanente stoma te zijn dan LAR patiënten. Er waren echter geen significante verschillen tussen de groepen in hun bereidheid om zonder maandelijkse of dagelijkse incontinentie te zitten. Voor APR patiënten is een permanente stoma hun eigenlijke gezondheidsstaat. Dus je zou kunnen zeggen dat APR patiënten minder bereid zijn om hun eigenlijke gezondheidsstaat op te geven en dit geldt ook voor LAR patiënten (voor wie incontinentie de eigenlijke gezondheidsstaat is).

De LAR patiënten werden na de studie nog ingedeeld in categorieën aan de hand van hun huidige incontinentie staat. Deze classificatie bleek significant gerelateerd aan het kiezen van LAR in de TTM dagelijkse incontinentie scenario. Huidige incontinentie was ook geassocieerd met het opgeven van meer levensjaren om een permanente stoma te ontwijken, maar niet om dagelijkse of maandelijkse continentie te ontwijken.

Discussie.

Patiënten rapporteren vaak fecale incontinentie na LAR voor rectale kanker, vooral wanneer ze behandeld zijn met preoperatieve radiotherapie. Toch wordt vaak niet gekozen voor APR en een permanente stoma. Er werd aangetoond dat LAR patiënten en ook een aantal APR patiënten, bereid waren een hoog risico op incontinentie te accepteren. Een derde van de LAR patiënten accepteerde de zekerheid van dagelijkse incontinentie volgens op LAR. Meer dan twee derde accepteerde de zekerheid van maandelijkse incontinentie. De andere LAR patiënten accepteerden een relatief hoog risico op dagelijks of maandelijkse incontinentie

Het is belangrijk op te letten of mensen niet onnodig opzien tegen het hebben van een stoma, en ze hier goed over te informeren. Het blijkt namelijk dat APR patiënten ook een voorkeur hadden voor LAR, maar alleen met een kleine kans op incontinentie. Verder wilden ze enkel een klein percentage van hun levensverwachting opgeven om van hun stoma af te zijn. Ze waren zelfs nog minder bereid om levensjaren op te geven om zonder een permanente stoma te zijn dan LAR patiënten waren om zonder maandelijkse incontinentie te zitten. Dat wijst er op dat het mogelijk makkelijker is om te leven met een stoma. Dit is handig om te weten voor de mensen die heel erg last hebben van incontinentie, of de personen die net operatie moeten ondergaan. Toch kiezen de meesten voor LAR uit anticipatie voor een stoma. Mensen met een stoma kozen soms voor de stoma zelfs als er geen risico was voor incontinentie. Ze gaven aan dit te doen, omdat het de situatie was die ze kenden. Of omdat ze dachten dat bij LAR er een grotere kans was op het terugkeren van de tumor. Dus patiënten kunnen hun eigen motieven hebben voor het kiezen van de ene behandeling boven het andere. Rekening dient dus gehouden met deze motieven.

Een andere studie vond dat incontinente patiënten, minder tevreden waren met hun blaas functionering en zich meer beperkt voelden in hun dagelijkse en sociale functioneren dan patiënten met een stoma. Wat betreft de gezondheid was het voor patiënten met een permanente stoma en incontinente patiënten even slecht wanneer vergeleken met patiënten zonder incontinentie. Deze bevindingen zijn in overeenstemming met de huidige studie.

Maar er zijn ook limieten aan deze studie:

Allereerst werd het risico op incontinentie die patiënten accepteerden gemeten aan de hand van een hypothetische situatie en reflecteert dus niet het risico op incontinentie die patiënten zouden accepteren in dagelijks leven. Ten tweede kan het zo zijn geweest dat door keuze van participanten die al operatie hadden ondergaan (LAR of APR), er een te positieve voorkeur was voor LAR in LAR patiënten en een negatieve voorkeur ervoor in APR patiënten. Dus er is een mogelijke bias. Ten derde, in tegenstelling tot een stoma is incontinentie niet statisch. Wat patiënten onder dagelijks en maandelijks verstonden, bleek dan ook invloed te hebben op hun keuzes. Ook kan incontinente beter of slechter worden over tijd, beter worden is mogelijk als patiënten manieren vinden om het te verminderen. Deze bevindingen maken het wel moeilijk om te bepalen welke informatie precies gegeven moet en kan worden voor een patiënt de keuze voor operatie maakt. Daarnaast is alleen de kans op incontinentie hier gemanipuleerd en niet mogelijke dysfunctie van een stoma (maar het geven van dergelijke informatie kan ook tot bias hebben geleid en grotere preferentie voor LAR).

Conclusie: grotendeel van de patiënten kies voor LAR over APR. Dit lijkt te rechtvaardigen dat LAR (als het mogelijk is) in de eerste plaats wordt uitgevoerd. Maar omdat patiënten na APR goed kunnen leven met een permanente stoma, wordt aanbevolen patiënten goed te informeren over de mogelijkheden en uitkomsten. Alleen dan kan er een goed geïnformeerde persoonlijke keuze worden gemaakt met betrekking tot het type operatie.

Artikel 12. Risico communicatie in de praktijk: bijdrage van keuzehulpen

Verschillende keuzes vereisen verschillende strategieën om te communiceren over risico en steun keuzes. Twee klassen van beslissingen zouden bestaan voor patiënten. De eerste klasse ligt in het gebied van effectieve gezondheid services, waar de voordelen groter zijn vergeleken met kosten (effective). De tweede klasse betreft de preference sensitive gezondheid services, waarin de ratio van voordeel tegenover kosten onzeker is of afhankelijk van de waarden van patiënten.

Effective tegenover preference sensitieve keuzes.

Het doel in keuzes maken is het selecteren van gezondheidsdiensten die de kans op goede gezondheidsuitkomsten doen toenemen en de kans op ongewenste uitkomsten minimaliseren, dit aan de hand van het beschikbare wetenschappelijk bewijs. In bepaalde gevallen, is de beste strategie duidelijk voor dokters en patiënten omdat de voordelen en nadelen duidelijk bekend zijn in de wetenschap, en de nadelen minimaal zijn ten opzichte van de voordelen. Instellingen met bekende voordelige ratio’s van voordelen tegenover nadelen worden ‘effective’ genoemd. Bij preference sensitieve keuzes, is de beste strategie voor een bepaald persoon onbekend. Zo kan er allereerst inadequate bewijs zijn om conclusies te trekken over de ratio van voordelen tegenover nadelen. Ten tweede kan het zijn dat de ratio wel bekend is, maar beïnvloed wordt door de waarden van een patiënt. Dus de beste keuze hangt af van hoe een persoon de bekende risico’s op voordelen en nadelen waardeert. Tegenwoordig worden opties voor zorg niet enkel geclassificeerd op basis van hoe sterk wetenschappelijk bewijs is maar ook op basis van de grootte van de ratio’s van voordeel tegenover nadeel.

Gemeenschappelijke kenmerken en verschillen in keuze ondersteuning.

Keuzehulpen dienen als algemene regel, de waarden van een individuele patiënt, persoonlijke hulpmiddelen en capaciteit voor vastbeslotenheid te respecteren. De ideale aanpak is dan ook gericht op de patiënt. Hierin wordt de interactie gericht op het zien van de situatie door de ogen van de individuele patiënt. Het gaat ook om het delen van de macht en verantwoordelijkheid gebaseerd op de therapeutische relatie om tot een overeenstemming te komen over het probleem, de opties en rol van keuzes maken. Patiënten worden geholpen om betrokken te raken in overleg, planning en implementatie van de onderhandelingsopties.

Verschillen in effectieve opties.

De directiviteit, intensiteit en focus van keuze ondersteuning zijn vaak verschillend voor elke soort beslissing. Voor effectieve keuzes, kan begeleiding meer directief zijn omdat een standaard zorg wordt aanbevolen. Het kan beknopter zijn omdat de keuze makkelijker te begrijpen en oplossen is. Screenen voor moeilijkheden onthult vaak implementatie problemen in plaats van keuzemakingsproblemen. Deze problemen worden onderzocht om zo het stadium van verandering, prioriteit voor verandering en zelfvertrouwen in het maken van veranderingen en andere persoonlijke barrières tot verandering te meten.

Vervolgens worden strategieën gebruikt om motivaties, vertrouwen en barrières te onderzoeken. Deze werkwijze blijkt positieve resultaten te hebben.

Verschillen in preference sensitive opties.

Hier zijn geen slechte of goede keuzes en een keuze kan wel, maar hoeft niet altijd verandering in te houden. Een redelijke optie is gewoon afwachten (watchful waiting). Dus hoef je ook niet altijd te screenen op implementatie problemen. Veel patiënten vinden het moeilijk om keuzes te maken (decisional conflict). De onzekerheid over wat te kiezen komt als eerste tot stand door inherente complexiteit van keuzes die betrekking hebben op de wisselwerking tussen voordelen en nadelen en wetenschappelijke onzekerheden. Ten tweede komt het tot stand door wijzigbare factoren zoals inadequate kennis, onduidelijke waarden en inadequate ondersteuning voor keuze making. Deze wijzigbare factoren kunnen aangepakt met informatie, verduidelijking van waarden en coaching of begeleiding in de stappen van keuze making.

Met preference sensitive opties, vereist de complexiteit van keuzes meer gedetailleerde discussies van opties, voordelen, nadelen, kansen en wetenschappelijke onzekerheden. Daarom zijn naast counseling, op bewijs gebaseerde keuzehulpen ontwikkeld. Keuzehulpen beschrijven opties en uitkomsten in genoeg detail voor het maken van een keuze. Andere componenten kunnen betrekking hebben op gezondheidscondities die behoefte aan een keuze stimuleren; de mogelijke uitkomsten aangepast aan het gezondheidsprofiel van de patiënt; oefeningen voor verheldering van waardes die van de patiënt vragen om persoonlijk belang van elke voordeel en nadeel; gebalanceerde voorbeelden van ervaringen van anderen met keuze making en begeleiding bij de stap van het maken van een keuze; en de communicatie door het gebruiken van bepaalde strategieën. Uit een review blijkt dat keuzehulpen evenveel effect hadden als gebruikelijke interventies, op de tevredenheid van een patiënt, angst, en gezondheidsuitkomsten die niet gerelateerd waren aan de waardes van een patiënt. De impact van keuzehulpen op gebruik van electieve chirurgische procedures was heel goed en consistent. Keuzehulpen hebben de potentie om overgebruik van preference sensitive opties te voorkomen in een subset van geïnformeerde patiënten die hen niet waarderen.

Infrastructuur om risico communicatie en keuzehulp te ondersteunen.

Het wagner model van collaboratieve zorg, houdt de volgende elementen in: educatie, keuzehulp en informatie systemen voor artsen en patiënten. Het promoot opname van effectieve opties om met chronische condities om te gaan. Wagner stelt dat veranderingen nodig zijn in het leveren van zorg om de motieven en prioriteiten van organisaties e weer op een lijn te brengen. En ook om overdracht systeem van reactief naar proactief te herstructureren en te zorgen dat artsen en patiënten als partners samenwerken in omgang met chronische condities.

Essentiele strategieen om keuze kwaliteit te verbeteren.

1. Verbetering van toegang tot keuzehulpen.

2. Ontwikkeling van training voor artsen en hulpverleners in decision support vaardigheden voor preference sensitive decisions en in gebruik van keuzehulpen.

3. Uitbreiding van bestaande informatie, educatie en decision support service modellen om preference sensitive decisions onder te brengen.

Uitdaging is eigenlijk om een betere manier te vinden om keuzehulp diensten te verbinden met de praktijk.

Artikel 13. Het cognitieve gedragsmodel van medisch onverklaarbare symptomen

De term medisch onverklaarbare symptomen benoemt een klasse en niet een specifieke stoornis. Het wordt hier op drie manieren gebruikt:

1. Om te verwijzen naar het vóórkomen van symptomen in afwezigheid van duidelijk pathologie.

2. Te verwijzen naar individuele klinische syndromen zoals chronische vermoeidheidssyndroom.

3. Verwijzen naar een subset van de DSM-IV somatoform stoorni categorie.

Er is consensus dat cognitieve gedragstherapeutische aanpak een mogelijk model vormt voor het verklaren van medisch onverklaarbare symptomen (medically unexplained symptoms, MUS). Daarnaast zou CBT ook een effectieve behandeling zijn voor MUS.

MUS werd gebruikt om te verwijzen naar zichzelf als een term, naar individuele syndromen en naar subcategorieën van somatoform stoornissen. Vanuit somatoform stoornissen werden hypochondrie, conversie, pijn en body dysmorphic disorder uitgesloten. Van individuele syndromen werd gekeken naar IBS (irritable bowel syndrome) en CFS.

Het model.

Klassieke CBT model van emotionele distress zoals voorgesteld door Beck, maakte onderscheid tussen ontwikkeling predisposities, luxerende factoren (dit zijn de factoren die ervoor zorgen dat iemand met een bepaalde kwetsbaarheid de stoornis ontwikkelt) en in standhoudende cognitieve, gedragsmatige, affectieve en fysiologische factoren. Het CBT model van MUS behoudt zijn algemene structuur: predisponerende, luxerende en in standhoudende factoren. Behandeling richt zich op luxerende cyclus en probeert de cognitieve, gedragsmatige en fysiologische reactie af te breken. CBT modellen van MUS, IBS en CFS stellen een methode op van in standhouding dat autopoietic is. Autopoiesis is een proces waarbij een organisatie zichzelf produceert. Een autopoietic organisatie is een autonoom en zelf in standhoudende eenheid. De componenten vormen door hun interactie hetzelfde netwerk van processen die hen geproduceerd heeft. CBT model van in stand houding verschilt van algemene biopsychosociale model, door een unieke autopoietische interactie van cognitieve, gedragsmatige en fysiologische factoren voor te stellen voor elke individu. Dit model is een hypothese voor een nieuwe mechanismen voor het vormen van fysieke symptomen in afwezigheid van fysieke pathologie of psychopathologie. Velen stellen dan ook dat stoornissen niet gegenereerd worden door een specifieke ziekte proces maar door een interactie van factoren in verschillende domeinen. De modellen hebben de impliciete notie gemeen dat een multifactorial autopoietic cyclus ten grondslag ligt aan ervaren van symptomen.

Componenten van CBT model voor medisch onverklaarbare symptomen.

Predisponerende factoren.

Genetische en vroege ervaringen: er is bewijs voor een genetische invloed in het ontwikkelen van onverklaarbare vermoeidheid en somatisatie. Dit zou echter een expressie van erfelijke predispositie zijn voor algemene distress. Er is ook bewijs dat bepaalde type ervaringen in de kindertijd risico vormen voor het ontwikkelen van MUS. Zo kan er sprake zijn van geleerd ziektegedrag (learned illness behaviour). Ook fysieke en seksuele misbruik in de kindertijd kunnen een risicofactor zijn voor MUS over het algemeen, IBS, CFS, fibromyalgia en somatisatiestoornis.

Neuroticisme en somatopsychische distress: neuroticisme als persoonlijkheidstrek verwijst naar een stabiele levenslange neiging om negatief affect te ervaren. Het dient niet enkel te worden gezien als psychologische trek maar als meer algemene dispositie om somatopsychische distress te ervaren. Er is goed bewijs voor een levenslange stabiliteit van deze trek. Verder wordt N ook gerelateerd aan angst en depressie, verhoogde reactiviteit op stress, verhoogde incidentie van objectief gemeten negatieve levenservaringen en slechte prognose in depressie. Ook is het geassocieerd met toegenomen incidentie van fysieke ziekte. N is dus niet een belangrijke voorspeller van specifieke pathologie, maar van algemene kwetsbaarheid voor fysieke en psychologische ziektes en distress.

Hoge N is ook geassocieerd met MUS. Het aspect van perfectionisme dat geassocieerd is met CFS, zijn negatieve zelf kritische aspecten welke positief gecorreleerd zijn met N. Neuroticisme zou mogelijk een verklaring kunnen leveren voor vele bevindingen. Zo zou genetische component deels verklaard kunnen worden door N. De consistent hoge associatie tussen MUS, angst en depressie zou een manifestatie kunnen zijn van onderliggende neiging om somatopsychische distress te ervaren. Neuroticisme is ook geassocieerd met verschillende mechanismen, waarvan CBT model stelt dat ze betrokken zijn in symptoom in stand houding. Het is gecorreleerd met harm-avoidance, gemak van reactie suggereerbaarheid en conditionering van afstotelijke stimuli, een toegenomen generalisatie van geconditioneerde respons, een toegenomen ervaring van fysieke symptomen na een vaccin, vertekende aandacht voor somatisch gevaar signalen zoals pijn en angst, verstoorde immuun functionering, toegenomen incidentie van negatieve levenservaringen en een verhoogde stressreactie op adverse levenservaringen. Al deze factoren zijn als luxerende of instandhoudende factoren in MUS. Neuroticisme is ook hoger in vrouwen dan in man en dit verklaart tevens vrouwelijke dominantie in het vóórkomen van MUS.

Luxerende factoren.

Sensitisatie: sensitisatie verwijst naar de neiging om een verhoogde reactie op stimuli te vertonen vanwege vorige ervaringen hiermee. Rygh en collega’s hebben onderzoek gedaan naar lange termijn potentiatie (long term potentiation, LTP). LTP kan worden geïnduceerd in pijnpad (pathways) door voorgaande ervaringen van pijn of afstotelijke stimuli die de drempel voor stimulatie verlagen. Gesuggereerd werd dat centrale mechanismen zoals vigilantie en aandacht, of effecten van angst, depressie en stress de inhibitie van deze pathways dempen en dus de drempel nog verder verlagen. Dit zou er toe kunnen leiden dat normale sensaties als pijn worden ervaren, leidend tot verdere sensitisatie en vigilantie.

De HPA-as en sensitisatie: fysieke en emotionele stress in mensen veroorzaakt een hormonale cascade welke begint in de hypothalamus, passerend langs de pituitary en eindigend met een toegenomen productie van cortisol van adrenale cortex. Binnen het systeem- (HPA-as)- bestaan positieve en negatieve feedback loops naast elkaar om reacties van het lichaam op chronische en acute stress te reguleren. De HPA-as past energie metabolisme aan, beïnvloedt het functioneren van het immuunsysteem en beïnvloedt energie en stemming. Lage cortisol, is gevonden in patiënten met CFS en fibromyalgie. Een interpretatie is dat verlengde activatie heeft geleid tot een burn-out reactie en een down regulatie van PA activiteit in deze stoornissen. Deze down-regulatie verlaagt mogelijk de drempel voor stress gevoeligheid.

Hierbij is een ontwikkelingsmodel opgezet (Fries, Hesse, Hellhammer & Hellhammer): verlengde stress zou leiden tot HPA-as down regulatie en verminderde cortisol productie. Deze hypocorticolisme wordt gekenmerkt door een symptoom triade van pijn, vermoeidheid en stressgevoeligheid. Verder zijn er indicaties dat verlaagde cortisol kan leiden tot toegenomen afgifte van inflammatory cytokines. Deze zijn potentieel belangrijke determinanten van ziekte gedrag. Ten slotte werd nog gesuggereerd dat hypocorticalisme juist een adaptieve reactie kan zijn, dat stress ontwijking, energie behoudt en fysieke herstel produceert. Er zouden twee soorten stressreacties bestaan: de ene is gerelateerd aan angst en de andere aan depressie. Stressreactie gerelateerd aan depressie is het herstelsysteem, deze is geassocieerd met defensieve terugtrekking en verminderde activiteit. Deze adaptieve systeem kan tot stand komen door generic signalen en stressoren en kan dus gesensitiseerd worden voor non-pathogenische input op een manier dat analoog is aan angstreactie. Dantzer concludeert dat alle benodigde ingrediënten er zijn voor een vernieuwde biopsychologische aanpak van somatisatie en somatoformstoornis. Maar ondanks bewijs van toegenomen gevoeligheid voor negatieve feedback effect in HPA as, is er geen duidelijke HPA dysfunctie. Wel zou het kunnen dat er een verhoogde perceptie van cytokine-geïnduceerde symptomen is, welke veroorzaakt wordt door sensitisatie van de HPA as.

Aandacht: cognitieve activatie en gedragsmatige inhibitie: Terwijl er bewijs is dat immuun veranderingen gedragsveranderingen kunnen produceren, is het onduidelijk of deze causaliteit ook bi-directioneel is en of het bijdraagt aan ontwikkeling en behoud van somatoforme symptomen in mensen. Rief en Barsky stelden een algemeen model voor waarin symptomen tot stand komen in een twee-stadia proces van selectie en productie. In het eerste stadium, kunnen lichamelijke symptomen tot stand komen door meerdere determinanten, waaronder over-arousal, chronische stress, HPA-activiteit, sensitisatie etc. In het tweede stadium een selecteert een hypothetische filter systeem symptomen voor bewuste aandacht. Dit selectieve proces heeft op zijn beurt ook weer meerdere determinanten.

Brown heeft een model gesuggereerd die zich richt op de rol van aandacht, mis-attributie en misinterpretatie in behoud van MUS (ook een soort filter-systeem). Weinig van wat we observeren en sensaties die we ervaren, bereiken onze bewuste aandacht. Veel van onze lichamelijke activiteit wordt gemonitord en geregisseerd door onbewuste en automatische mechanismen → soort cognitieve onbewustzijn. De meeste dingen zijn automatisch en transparant, maar soms komen bepaalde fysiologische en cognitieve processen en sensaties naar de voorgrond. Dit kan interfereren met normale functionering van het normale tactiele lichamelijke schema.

Cognitieve bias zou een hogere vorm van sensitisatie zijn → angstige mensen detecteren angst gerelateerde stimuli op een lagere drempel dan normale controle participanten. Ursin’s model is gebaseerd op de notie van een cognitieve activatie systeem (CAS) welke als reactie op bedreiging en stress, een staat van arousal produceert. Deze wordt behouden totdat de bron van stress geëlimineerd is. In dit model en dat van behavioural inhibition system (IBS) is de eerste functie om andere activiteiten te stoppen en de aandacht opnieuw te oriënteren op bedreiging, stressoren en symptomen. De arousal, en actie, treden op als motivationele negatieve reinforcement: persoon vertoont bepaald gedrag om de aversieve staat van arousal te verminderen. Verlengde activatie van het CAT/BIS kunnen symptomen genereren door fysiologische processen. Deze symptomen worden op hun beurt weer nieuwe aversieve stimuli en produceren verdere arousal. Selectieve aandacht wordt dan gericht op symptomen en de gedachte geassocieerd met hen. Een cognitieve vertekening wordt ontwikkeld voor de symptomen en ook dit versterkt ze → dit sensitiseert dan de neurale loops die cognitieve ruminatie ondersteunen, pijn en ziekte leiden tot meer pijn en ziekte.

Bewijs voor aandacht processen: de aandachtmodellen wijzen op individuele verschillen in aandacht vertekening, rekening houdend met bedreigende stimuli als factoren in MUS. Hoewel aandacht een belangrijke variabele blijkt te zijn, wordt het in de meeste studies gelinkt aan attributie. Individuen die zichzelf zien als meer kwetsbaar of symptomen als bedreiging, besteedden meer aandacht aan de symptomen. Er wordt gesteld dat afleiding vermindert en aandacht fysieke symptomen doet intensifiëren. fMRI onderzoek vond dat afleiding inderdaad activiteit van pijn gerelateerde hersen gebieden deed afnemen. En hoewel aandacht dus belangrijk is, is het een moeilijk te isoleren en daarmee te bestuderen variabele.

Attributie en overtuigingen: Kolk et al. Hebben een symptoom perceptie model van MUS voorgesteld: negatieve affectiviteit, selectieve aandacht en somatische attributie worden als sleutel factoren gezien voor het bepalen van de ervaring van fysieke symptomen. Verder is er een brede overeenstemming over het maken van organische ziekte attributies, tekort aan normaliserende attributies en hoge schattingen van persoonlijke kwetsbaarheid die een toegenomen symptoom ervaring en ziekte gedrag voorspellen. Psychologische en gemixte somatische en psychologische attributies, voorspellen juist een beter symptoom uitkomst. Meer symptomen betekent een grotere kans op gemixte attributies. Het is gefixeerdheid en exclusiviteit van somatische attributie, in plaats van het type, die bijdraagt aan in stand houding.

Kirmayer et al. Keken naar ziekte narratieven en naar hoe mensen zelf hun symptomen verklaren. Ze vonden dat elke narratief beter is dan geen; dat wil zeggen dat diegenen die hun symptomen niet begrijpen, meer distressed waren dan minder voordeel ondervonden.

Patiënten worden meestal ingedeeld in psychologiserend of somatiserend. Terwijl patiënten die multi symptomatisch zijn neigen multifactoriële attributies te maken. Ziekte gerelateerde overtuigingen zijn ook als mogelijk belangrijke factoren voorgesteld in behoud van symptomen. Aangetoond is dat overtuigingen over schadelijke effecten van activiteit gerelateerd zijn aan slechtere uitkomst in CFS. Overtuigingen zouden leiden tot gedrag en in dit geval vermijding van activiteit. Dit heeft weer invloed op fysiologie en symptomen  vicieuze cirkel.

Reacties op ziekte.

Het is vaak niet de ziekte die er toe doet, maar reacties op ziekte. Maar hierover is weinig literatuur. Een aantal hebben wel een ‘all or nothing’ coping strategie gevonden in mensen met IBS en CFS. In chronische pijn, blijkt vermijding zelfs eveneens een predictor van pijn als van onvermogen. Maar het isoleren van de verschillende factoren die bijdragen aan ziekte gedrag is lastig en alle factoren kunnen onderling aan elkaar verbonden zijn.

Luxerende factoren (precipitating factors).

Hierbij kan de vraag gesteld of levenservaringen voorafgaan aan MUS. Onderzoekers hebben allemaal gerapporteerd dat grote levens gebeurtenissen vaker voorkomen voorafgaand aan het begin van CVS. Vooral dilemma’s (dit zijn geforceerde keuzes tussen even onwenselijke alternatieven) blijken voorspellend te zijn. Grote levensgebeurtenissen zijn ook belangrijk bij ontstaan van chronische pijn, met neuroticisme als mogelijke confounding factor → want plaatsvinden van objectief gemeten stressvolle levens gebeurtenissen zijn geassocieerd met neuroticisme.

Effecten van levensgebeurtenissen leiden mogelijk tot induceren van verlengde activatie → chronische activatie van fysiologische stress reactie → activatie van stress reacties over een periode, heeft neurologische, endocrinologische, immunologische en cardiovasculaire consequenties. Een belangrijk element in dit proces is perseverative cognition. Perseverative cognition is een zorg of ruminatie (soort piekeren), welke dient ter activatie van fysiologische activiteit.

De coherentie model.

Meest belangrijke kenmerk van het CBT model is dat de individuele componenten die betrokken zijn, samen worden gevoegd in een autopoietische cyclus. Een innerlijke neiging tot somatopsychische distress en gemak van distress sensitisatie, gecombineerd met tegenslag in de kindertijd, verhogen hoeveelheid symptomen die ervaren worden en verminderen de drempel voor detectie. Levensgebeurtenissen en stress leiden tot fysiologische veranderingen welke meer symptomen, processen van sensitisatie en selectieve aandacht produceren. Dit vermindert de drempel voor symptoom detectie nog meer. Een tekort aan verklaringen of advies verhogen angst, symptomen en symptoom focus. Stress cues worden geassocieerd met symptomen door klassieke conditionering. Vermijding van symptoom provocatie. De door symptoom geleide activiteit patronen, leiden verder tot sensitisatie door operante conditionering. Verlengde stress van ziekte ervaring activeert fysiologische mechanismen, produceert zo dus nog meer symptomen, sensitisatie, selectieve aandacht en vermijding. Individu kan vast komen te zitten in een vicieuze cirkel van symptoom behoud.

CBT model van CVS/CFS stelt dat in kwetsbare individuen, CVS tot stand wordt gebracht door levenservaringen en virussen en leiden tot een autopoietische cyclus waarin fysiologische veranderingen, ziekte overtuigingen, verminderde en inconsistente activiteit, slaap verstoring, distress, medische onzekerheid en tekort aan begeleiding op elkaar in werken en zo symptomen behouden. Maar voor de onderlinge relaties is er weinig bewijs. Alleen voor IBS lijkt bewijs minder controversieel en meer acceptabel voor patiënten.

CBT model is moeilijk te toetsen, dit komt mogelijk door dat het een meta-model is. Het levert een basis structuur om de factoren die een patiënt presenteert met elkaar te kunnen verbinden. Elke factor kan erin verwerkt worden. Elke patiënt heeft dan een eigen unieke model en dit maakt toetsen nog moeilijker. Overall bewijs ondersteunt wel de algemene conclusie dat MUS, IBS en CVS specifiek gezien multifactoriële condities zijn veroorzaakt en tot stand gebracht door vele onderscheiden processen. De autopoietische verklaring van MUS, past bij huidige data en kan een theoretische coherente basis vormen voor toekomstig onderzoek.

Behandeling studies.

Behandeling bouwt op het model om elementen te identificeren die autopoietische cyclussen behouden en ook te identificeren welke factoren een individu in de eerste plaats kwetsbaar maken. Expliciet doel van CBT meting is dan ook het vormen van een coherente multifactoriële casus conceptualisatie die een rationaal vormt voor behandeling. In CFS zijn de meest voorkomende factoren en tevens therapeutische doelen: verminderde activiteit, verstoorde slaap, catastrofale overtuigingen betrekkende activiteit en symptomen. Voor IBS zijn het: catastrofale overtuigingen, gedragsmatige vermijding, en symptoom intolerantie. Behandelingstrials dienen als een toets voor het model.

Algemene MUS.

Gerandomiseerde controle trials van individuele CBT toonde een matige effectgrootte aan voor reductie in somatische symptomen. Twee van deze studies vertoonden ook een significante vermindering in psychologische distress. Een gerandomiseerde controle trial van groepsbehandeling vertoonde ook een verminderd symptoom preoccupatie en medicatie. Er was geen geobserveerde effect op psychologische distress. Verbetering in somatische preoccupatie bleef wel behouden en er was vermindering te zien op angst metingen.

Er werd geen significante impact gevonden op psychologische symptomen, maar sommige verbeteringen in fysieke symptomen waren wel zichtbaar. Er is dus bewijs voor een matige maar toch voordelige effect van CBT op MUS. Maar omdat componenten en behandelingen zoveel verschillen, kunnen geen consistente conclusies getrokken.

Chronische vermoeidheidsyndroom.

Hierover werd in een review geconcludeerd dat CBT (inclusief GET) effectief was in secundaire zorg. Maar er was weinig bewijs voor CBT in primaire zorg. Een review van Cochrane betreffende GET concludeerde dat GET leidt tot significante klinische verbetering, maar wel een hogere drop-out ratio dan andere behandelingen. En wederom is het moeilijk factoren uit elkaar te houden in deze behandelingen. CBT houdt pacing in, graduele verhoging in activiteit, af en toe exercise, werken aan cognities, catastrofale ziekte overtuigingen en schema work. GET trials leveren een relatief meer gefocuste interventie. Geconcludeerd kan worden dat omkeren van de-conditionering de effectieve component is van deze vorm van behandeling. (helaas hoeft dit dus niet perse zo te zijn). Er is meer onderzoek nodig. Overall leveren deze trials bewijs voor voorspelling van CBT model dat het veranderen van gedrag en cognities leidt tot verbetering in fysieke symptomen.

Irritable bowel syndrome (IBS).

Ook hier waren er beter uitkomsten voor de trials met CBT in secundaire zorg. Alle studies rapporteerden verbetering in symptomen en coping. Geconcludeerd werd dat, hoewel er bewijs is voor effectiviteit van CBT, het gemixt is en dat sterkste bewijs geldt voor anti-depressiva. Overall vertonen de trials van CBT in IBS een inconclusief plaatje: effectiviteit van CBT en validiteit van CBT model.

Samenvatting & conclusies.

Er is genoeg bewijs voor de rol van de elementen van CBT model in MUS. Echter is er minder bewijs voor patroon van interactie. Er is algemeen bewijs dat het aanpakken van in standhoudende factoren leiden tot symptoom reductie, maar er is niet genoeg bewijs voor wat de sleutel factoren of interventies zijn. Kroenke en swindle concludeerden dat voor alle MUS, hoofdeffect van CBT voor somatische symptomen was en dat psychologische distress in maar dan de helft van de studies verminderde. Meest conservatieve conclusie van behandelingstrials dat het richten op cognitieve en gedragsmatige factoren kan leiden tot fysieke symptoom verbetering.

Het model.

Twee van de thema’s die veel voorkomen in onderzoek zijn sensitisatie en aandacht. Maar deze twee zijn moeilijk te onderzoeken op zichzelf. Wel zijn is er voldoende bewijs voor de mogelijke linken en rollen van HPA-as, levenservaringen en immuun functies. Er zijn indicaties van tenminste twee fysiologische systemen die opspelen bij MUS: een acute stress systeem of een recurperation systeem. Maar of het onderscheiden systemen zijn moet nog onderzocht. Ook zou er meer aandacht gegeven moeten worden aan symptoom appraisal en dus meer aandacht te besteden aan het aspect van aandacht, welke een belangrijke factor zou zijn in de in standhoudende cyclus van MUS. Hetzelfde geldt voor attributie.

Nature van individuele verschillen in vatbaarheid voor MUS zou ook meer aandacht moeten krijgen. Hoge neuroticisme levert mogelijk een onderliggende mechanisme voor distress gevoeligheid en intolerantie, welke de drempel verlaagt voor symptoom detectie. Dit leidt weer tot toegenomen neiging voor geconditioneerde reacties, meer aandacht voor bedreigende stimuli en meer vermijdende coping. Omdat neuroticisme zo’n belangrijke factor lijkt te zijn, zou er dus ook meer aandacht moeten komen voor onderzoeken van fysiologische, cognitieve en gedragsmatige markers van N. Ten tweede zou longitudinaal onderzoek naar N een beter inzicht kunnen geven in wat het ontwikkelen van MUS medieert en modereer in kwetsbare individuen.

CBT model van MUS levert een mechanisme die zorgt voor het behoud van een onderscheiden groep stoornissen, ook wel autopoietische condities genoemd. Fundamentele hypothese die ten grondslag ligt aan het model is dat symptomen behouden worden door een zelf-in standhoudende, multifactoriële cyclus. Behandeling wordt gericht op onderlinge speling tussen factoren in een bepaalde patiënt en het deactiveren van autopoietische mechanisme door veranderingen aan te brengen in doelgebieden.

Behandeling.

Distress intolerantie is een belangrijk element in CBT model van MUS instandhouding. Symptomen worden gezien als aversief of bedreigend, dit triggert een fysiologische reactie, welke dient ter behoud van vermijding, symptoom focus en symptomen dus. Een hypothese zou zijn dat het ontwikkelen van het vermogen om symptomen te verdragen, een belangrijke stap zou zijn bij het behandelen. Een voorbeeld van dergelijke therapie zou mindfulness zijn. Een andere aanpak zou een combinatie van CBT, een gedetailleerde fysiologische verklaring voor symptomen en GET zijn voor CVS. Het leveren van een verklaring überhaupt zou volgens Kirmayer al beter zijn dan niets, het proces van het helpen van een persoon om een narratief te ontwikkelen zou op zich al voordelig zijn. En hoewel huisartsen liever MUS behandelen in primaire zorg, blijkt uit onderzoek dat CBT in secundaire zorg effectiever is.

Maar ook hier dient veel onderzoek nog gedaan te worden. Mogelijke onderzoeken naar kosteffectiviteit, preventie en neuroticisme (persoonlijkheid) zouden kunnen helpen in het verbeteren van behandeling. Preventie hangt namelijk af van het in staat zijn om de kans te voorspellen dat iemand MUS ontwikkelt. Volgens de theorie zou iemand die hoog scoort op N, negatieve jeugdervaringen heeft opgedaan en die ziek is of langdurige serieuze levensgebeurtenissen of stressoren ervaart, een grotere kans hebben op MUS. En om te kijken of persoonlijkheid werkelijk een marker is voor kwetsbaarheid en in welke mate is nog aan toekomstig onderzoek.

Artikel 14. Kan neuroimaging ons helpen om somatoform stoornissen te begrijpen en classificeren?

Somatoforme stoornissen staan in de ICD en DSM geclassificeerd als syndromale condities gekenmerkt door somatische symptomen, welke niet verklaard kunnen worden door een geïdentificeerde fysieke pathologie of door andere as I psychiatrische stoornissen.

Wat neuroimaging ons kan vertellen.

Neuroimaging studies gebruiken een variëteit aan technieken die inzicht kunnen geven in hersenanatomie of hersenactiviteit. Meest klinisch nuttige rol die neuroimaging speelt is in het leveren van informatie betreffende de aan- of afwezigheid van een stoornis  neuroimaging kan dus gebruikt als een test voor het maken van een diagnose. Structurele imaging heeft momenteel een rol als een negatieve diagnostische marker, het detecteert de afwezigheid van grote neurale pathologie in somatoforme stoornissen. En omdat neuroimaging een precieze, kwantificeerbare, multidimensionale observatie levert heeft het mogelijk potentie als positieve marker. Maar het simpelweg vergelijken van patiënten met een diagnose en zonder, heeft een kleine kans op het vinden van specifieke neurale tekens voor de diagnose. Een meer subtiele vraag is of neuroimaging relevante componenten van mentale processen kan identificeren die geassocieerd zijn met diagnose. Maar hoewel neuroimaging in principe in staat moet kunnen zijn om positieve diagnostische informatie te leveren over condities met onbekende etiologie, is de kans op het vinden van dergelijke markers afhankelijk van de validiteit van diagnostisch systeem die gebruikt wordt.

Een meer fundamentele aanpak richt zich op etiologische mechanismen die aan de condities ten grondslag liggen. Dergelijke theoretische geïnformeerde onderzoek heeft als aantrekkelijke eigenschap dat het een middel levert voor het oplossen van de etiologische onwetendheid  de belangrijkste limiet van de huidige psychiatrie. Een valkuil hier is de over interpretatie van verschillen in neurale activatie of structuur, geobserveerd tussen klinische en controle groep. Hoewel het verleidelijk zou zijn om te stellen dat dergelijke verschillen fundamentele abnormaliteiten van de hersenen reflecteren, is het eigenlijk zo dat dergelijke verschillen op 3 manieren geïnterpreteerd kunnen worden:

1. Als oorzaak van de ziekte.

2. Als een compensatie voor de ziekte.

3. Als effect/consequentie van de ziekte.

Dus ook de manier waarop data geïnterpreteerd worden hangt af van het model van ziekte die getoetst wordt. Neuroimaging studies leveren dan ook vaak informatie over betrokkenheid van specifieke neurale systemen in een stoornis, in plaats van het geven van een complete verklaring van neurale abnormaliteiten die geassocieerd zijn met een ziekte.

Samengevat kan neuroimaging gebruikt worden om psychiatrische stoornissen te beschrijven en onderzoeken. Wanneer de validiteit van de diagnose betwijfelbaar is, lijkt het waarschijnlijker dat neuroimaging technieken juist beter vragen over taxonomie kunnen aanpakken door het onderzoeken van de etiologie van de stoornis.

In dit artikel werd geprobeerd twee vragen te beantwoorden:

1. Is er bewijs van aangepaste neurale functies of structuren die specifiek geassocieerd zijn met somatoforme stoornissen.

2. Welke conclusies kunnen getrokken over de etiologie van somatoforme stoornissen?

De gebruikte artikelen waren gefocust rond type symptoom in plaats van type diagnose.

Een groot deel van de gevonden studies rapporteerde onderzoek van neurale circuit met betrekking tot 1 van de drie volgende symptoom clusters: pijn symptomen, verlies van motoriek of sensorische functies en vermoeidheidssymptomen.

Resultaten:

Patiënten met pijn trekken een boel diagnoses aan, waaronder pijnstoornis, fibromyalgie, somatisatiestoornis, en irritable bowel syndrome (IBS). Dominante model in pijn perceptie beschrijft een neuromatrix, welke wordt geactiveerd als reactie op pijnlijke stimuli. Deze matrix bevat sensorische gebieden, zoals somatosensorische cortex, limbische regio’s en de insula. Deze worden gedacht de emotionele aspecten van perceptie en frontale regio’s, zoals de dorso-laterale prefrontale cortex (deze zorgt voor aandacht en controle). Er is gesteld dat emotionele-limbische en attentional-prefrontale systemen interacteren met de sensorisch discriminant systeem en dat deze interactie een sensitisatie voor pijnlijke stimuli kan produceren. Het is wel belangrijk om ervan bewust te zijn, dat pijn een aantal verschillende ervaringen inhoudt, en dat de structuren betrokken in deze ervaringen niet absoluut zijn. Toch is er bewijs dat een gelimiteerde set van hoge orde gebieden, gelijk presteren aan modulatory functies in verschillende pijntypes. Bewijs van hoge orde modulatie van pijn perceptie is gevonden in studies waar neurale activatie van de ACC, somatosensorisch en frontale cortex op pijnlijke stimuli sterker correleren met subjectieve ervaring op pijn dan met de objectieve intensiteit van de stimulus. Activatie van ascending sensorische gebieden reflecteren objectieve kenmerken van pijnlijk stimuli. Psychologische reacties op pijn, zoals een toegenomen neiging tot catastrofiseren (welke als diagnostische marker van somatoforme condities voorgesteld zijn), zijn geassocieerd met toegenomen ACC activiteit tijdens pijnlijke stimuli. Hypothetisch gesuggereerde pijn lijkt een patroon van hersenactiviteit te produceren dat lijkt op het patroon geassocieerd met werkelijke pijn. Dit wijst erop dat een centrale mechanisme mogelijk voldoende is om de ervaring van pijn te produceren zelfs bij afwezigheid van externe stimulatie. Dus pijn symptomen in de afwezigheid van ziekte, resulteert mogelijk deels van hoge-orde modulatie van somatische percepties.

Studies hebben toegenomen activiteit gevonden in limbische gebieden. Een overall patroon van toegenomen activiteit als reactie op onplezierige stimuli was duidelijk aanwezig in klinische groepen. De ACC en insula waren meest geïdentificeerde gebieden. Deze toegenomen activiteit is consistent met een cognitief model van somatoforme stoornis. Deze voorspelt een verhoogde opvallendheid van afstotelijke beelden percepties. Dus onverklaarbare pijn reflecteren mogelijk abnormaliteiten in hoge orde modulatie van perceptie.

Ook experimentele interventies om neurale activiteit en subjectieve ervaring te beïnvloeden leveren bewijs dat activiteit in geïdentificeerde regio’s causaal gerelateerd kan zijn aan pijnlijke symptomen van patiënten. Andere studies hebben hersenchemie onderzocht van patiënten met somatoforme pijnstoornis met behulp van positron emission tomography (PET). Bewijs hiervan ondersteunt dopaminerge en opioide abnormaliteiten  dit suggereert een mogelijke neurochemische basis voor de aangepaste functionele reactie op pijn. Tot slot is er een toegenomen interesse in mogelijke structurele abnormaliteiten van hersenen geassocieerd met somatoforme pijnstoornis.

Samengevat: vergeleken met gezonde controle personen, vertonen patiënten met somatoforme pijn symptomen abnormaliteiten van hersenstructuren en functies. Best gekarakteriseerd is toegenomen activiteit in een aantal gebieden van de pijn neuromatrix (ACC en insula) als reactie op schadelijke/afstotelijke stimuli.

Stoornissen waarin verlies van motoriek of sensorische functies een primair symptoom is:

Verlies of teveel motoriek of sensorische functies zonder organische ziekte kan gediagnosticeerd als conversie stoornis. Er zijn in onderzoeken echter weinig participanten, vaak gaat het om case studies.

Huidige modellen stellen dat primaire motoriek en sensorische cortex evenals het perifere zenuwstelsel functies intact zijn in patiënten met conversie stoornis. Door deze gebieden uit te sluiten, zou elke andere pathologie te herleiden zijn tot hoge-orde neurale systemen. Beschikbare data van motorische conversie stoornis zijn gelimiteerd. Een review van de effecten onthulde geen bijzonder consistente vindingen. Verder is er wel een afgenomen activiteit gevonden van relevante sensorische cortex. Maar omdat sensory-evoked potentials normaal zijn in deze populatie, suggereert deze vinding een modulerend effect op sensorische verwerking na initiële sensorische corticale reacties.

Sterkste conclusie die getrokken kan worden uit de studies van motorische en sensorische conversie stoornis is dat de steekproeven zo klein zijn geweest dat het onduidelijk blijft of de vindingen een signaal representeren en ruis representeren.

Stoornis met als primaire symptoom vermoeidheid.

Er is weinig a priori bewijs over welke hersengebieden betrokken zouden zijn in de sensatie van vermoeidheid. Een nieuwe aanpak, VBM genoemd, heeft interessante resultaten geleverd. Er is een afgenomen grijze massa gerapporteerd in de dorsolaterale prefrontale cortex van chronische vermoeidheidssyndroom patiënten. Een andere studie vond ook een globale afname in grijze massa volume, welke correleerde met functionele status. En, na behandeling van CVS patiënten met cognitieve gedragstherapie, werd er een toename in grijze massa volume gedemonstreerd. Vroege functionele neuroimaging van hersenactiviteit in ruststand in patiënten met CVS, suggereert gegeneraliseerde afname in cerebrale verspreiding en gelokaliseerde deficits in hersenstam en mogelijk ACC (deze data is nog niet gerepliceerd). Studies die een andere methode gebruikten, waarbij een continue taak (welke gedacht wordt vermoeiend te zijn) werd aangeboden, vonden activiteit in vele hersen gebieden.

Samengevat: er zijn verschillende structurele en functionele methoden gebruikt bij CVS patiënten. Interpretatie van data die ze geproduceerd hebben is echter beperkt door tekort aan sterke a-priori voorspellingen over de betrokken gebieden. Geen van de gevonden resultaten zijn duidelijk gerepliceerd. Het meest interessante voor vervolg onderzoek blijkt nu afname in grijze massa te zijn.

Andere stoornissen.

Er zijn weinig artikelen waarin een somatisatiestoornis wordt gediagnostiseerd. Echter stellen ze wel ‘resting activation’ en structurele verschillen in patiënten met een scala aan symptomen, waarvan pijn de meest voorkomende is. (geen vaste conclusies).

Body dysmorphic disorder maakt ook deel uit van somatoform disorders. Maar hiervoor zijn geen consistente vindingen. Wel zou het kunnen dat er toegenomen activiteit is in de linker frontale en temporale regio’s.

De vragen op een rijtje.

1. Is er bewijs voor aangepaste neurale functies of structuur specifiek geassocieerd met somtoforme stoornissen?

In patiënten met somatoforme stoornissen zijn er verschillende functionele en structurele neuroimaging abnormaliteiten gevonden in vergelijking met niet-klinische controle patiënten. Maar weinig hiervan zijn betrouwbaar gerepliceerd. Alleen toegenomen activiteit van limbische structuren als reactie op aversieve stimuli in patiënten met pijn en verminderde grijze massa in patiënten met pijn en vermoeidheid zijn wel consistent gerepliceerd. Er is weinig direct bewijs dat stelt dat de gevonden abnormaliteiten specifiek zijn voor somatoform diagnose.

2. Kunnen we conclusies trekken over de etiologie van somatoform stoornis vanuit deze bevindingen?

Alle bevindingen moeten geïnterpreteerd relatief aan het model van waaruit ze getoetst zijn. De toegenomen ACC en insula activiteit gerapporteerd als reactie op een variëteit aan pijnlijke stimuli over een range van functionele diagnoses, zijn consistent met de rol van deze gebieden in het mediëren van emotionele reactie op pijnlijke stimuli en met cognitieve betrekking van functionele symptomen. Dit benadrukt de rol van toegenomen persoonlijke salience van deze percepties. Aantonen dat symptomen co-variëren met hersenactiviteit levert beter bewijs voor causaliteit dan simpele case-controle aanpakken (wat eigenlijk meeste artikelen zijn).

Interpretatie van structurele veranderingen van verlies van grijze massa geassocieerd met symptomen van vermoeidheid en pijn is meer uitdagend omdat dit verlies voor lijkt te komen over de gehele cortex en niet enkel in een gelokaliseerd deel.

Dit kan verklaard worden door neuronale plasticiteit: verlies van grijze massa reflecteert dan beperkte effecten van ziekte en is daarom beter te zien als een consequentie dan oorzaak van ziekte. Dus, interpretatie van etiologische significantie vereist oplettendheid, omdat de gebruikte onderzoeksmethodes alleen indirect bewijs leveren voor causaliteit.

3. Hoe kan neuroimaging effectiever bijdragen aan ons begrip en management van somatoforme stoornissen?

Auteurs blijven optimistisch over de rol die neuroimaging zou kunnen spelen in het uitbreiden van ons begrip over deze stoornissen. Een poging om regionale abnormaliteiten te isoleren die somatoforme stoornissen veroorzaken is sowieso zinloos, omdat zulke regionale abnormaliteiten vaak ambigu zijn. dus je kunt niet weten of abnormaliteiten een oorzaak, gevolg of compensatie van de ziekte zijn. maar ze kunnen wel in de richting wijzen van andere hersen en gedragsmatige observaties. Een andere oorzaak voor optimisme gaat om andere gebieden van de neuroimaging literatuur die moeilijkheden wel hebben opgelost, dus er is hoop.

Etiologie, diagnose & voorspellingen.

Neuroimaging draagt bij aan diagnose van somatoform stoornissen door uitsluiten van andere oorzaken van symptomen. Gehoopt kan worden op identificatie van bepaalde stoornissen of processen in de hersenen die clinici juist een beeld geven van waar ze naar moeten zoeken. Maar voor deze ontwikkeling zijn betere cognitieve modellen nodig. Ook moet imaging een bepaalde hypothese testen over meer specifieke processen, wiens aanwezigheid of afwezigheid symptomen kunnen verklaren.

In de context van de klassieke case-controle methodologie, zal elke groepsgewijze verschil in observatie enkel het diagnostische systeem reflecteren die in de eerste plaats tot die groepering heeft geleid. Er moeten meer dynamische methoden komen die individuele variabiliteit verklaren en neurale overeenkomsten identificeren over meerdere verschillende condities en onderscheid tussen overeenkomstige condities.

Betere diagnostische systemen vormen een beter model van de wereld. Dit wordt gereflecteerd in het vermogen van diagnostische systemen om informatie te leveren die prognose voorspellen met of zonder behandeling. Functionele neuroimaging is al gebruikt om responsiviteit op behandeling te voorspellen in een groep depressieve patiënten  het is dus een haalbaar doel. Maar ze zeggen niets over prognose. Als neurale observaties validiteit hebben in een setting van somatoform stoornissen, dan moeten ze in staat zijn voorspellingen te doen op individueel niveau en keuze voor behandeling informeren.

Door het aannemen van een bredere variëteit aan experimentele designs en meer dynamische aanpakken voor diagnose, is er reden om hoopvol te zijn dat neuroimaging data een rol zullen spelen in het vormen van toekomstige classificaties.

Artikel 15. Tricky treats: paradoxale effecten van verleiding sterke op zelf-regulatie processen.

Een klassieke zelfcontrole dilemma is het moeten kiezen tussen korte termijn verleidingen of lange-termijn voordelen. Ervaring van een dergelijk dilemma wordt gerepresenteerd door verleiding, het gaat dan om een onmiddellijk plezier dat in conflict is met lange termijn doelen. Om kunnen gaan met verleiding en in staat zijn lange termijn doelen na te streven, vereist zelf controle → het reguleren en controleren van je gedrag. Gesteld wordt dat verleiding sterkte een belangrijke factor is in relatie tot zelfregulatie.

De invloed van verleiding op zelfregulatie proces heeft meerdere perspectieven. Er wordt gesteld dat er een onderscheid te maken valt tussen affectieve en cognitieve processen die een rol spelen in respons van mensen op verleidelijke stimuli. Ook wordt aangenomen dat de basis respons op verleiding meestal impulsief is, en gedreven door affect en dat cognitieve processen vereist zijn, zodat de lange termijn doel een kans heeft op het overstemmen van de impuls. Maar het gebruik van het cognitieve systeem kan onderbroken worden wanneer cognitieve capaciteit verminderd is door zoiets als stress. Consequentie is dat als affectieve processen de ruimte hebben om meer gewicht op besluit balans te leggen, dan zijn mensen eerder geneigd om toe te geven aan verleiding. Dus de aanwezigheid van verleiding blijkt het behalen van doelen te ondermijnen.

Recent onderzoek heeft gesuggereerd dat het zinvol kan zijn vanuit een zelfregulatie perspectief, om adaptief de cognitieve en gedragsmatige processen te triggeren, congruent met de lange termijn doelen. Activatie van lange termijn doelen kan automatisch tot stand komen, en heeft dus geen opzettelijke gedachte of cognitieve moeite nodig. Presentatie van verleiding kan mentale toegankelijkheid van lange termijn doelen versterken. Activatie van lange-termijn doelen leiden op hun beurt tot doel gericht gedrag, resulterend in gezonder voedsel keuzes onder de mensen die blootgesteld worden aan verleiding. Verder is aangetoond dat mensen impliciete disposities hebben op doelen aan te pakken en verleiding te ontwijken  ook dit wijst in de richting van lage-effort, adaptieve zelfregulatie mechanisme. Dit suggereert dat verleiding niet altijd negatieve effect heeft op activatie van het zelfregulatie proces. Het fenomeen van verleiding die direct defensieve mechanismen triggert zou adaptief zijn en blijkt gerelateerd aan zelfcontrole succes.

Het lijkt waarschijnlijk dat onder bepaalde omstandigheden verleiding inderdaad automatisch zelfregulatie processen aanzet, terwijl andere omstandigheden minder faciliterend zijn en meer bewuste aandacht vereisen om toegeving te vermijden. Huidig artikel richt zich op de sterkte van de verleiding. Affectief/impulsief systeem wordt onderscheiden van een cognitief/reflectief systeem. Er is gesteld dat aantrekkelijke stimulus kenmerken het impulsieve systeem activeren en dus meer moeite vereisen van de cognitief of reflectieve systeem. Volgens de hot/cool framewrok van metcalfe en mischel kan voorspeld worden dat sterkere (Hotter) verleidingen zelfregulatie proces minder aanzetten dan zwakke verleidingen → hoe ‘hotter’ de stimulus, hoe meer de ‘hot’ affectieve systeem wordt geactiveerd. Dit triggert het impulsief toegeven en verzwakken van zelfregulatie waarvoor de cool systeem vereist is.

Recente wordt gesuggereerd dat de effecten van verleiding sterkte op zelfregulatie processen tegengesteld kunnen zijn aan wat eerder gesteld werd. Het zou zelfs zo kunnen zijn dat sterke verleiding meer actieve zelfregulatie processen op gang zet dan zwakke verleiding. Dit statement kan getrokken vanuit het counteractive controletheorie. Hierin wordt gesteld dat verleiding zelfcontrole zou uitlokken om geanticipeerde kosten tegen te gaan. Effecten van verleiding sterkte kunnen ook gezien vanuit het perspectief van de kritieke niveau model van bedreiging (critical level model of threat). Dit model suggereert dat mensen verwachten dat intense stressoren langer zullen duren dan milde en daardoor dus actie ondernemen om distress te verminderen, enkel wanneer de stressor voorbij gaat aan een bepaalde drempel. Dit defensieve gedrag kan dan leiden tot sneller herstel van een intense stressor, dan van een milde stressor. In de context van verleiding: sterke verleiding zou meer voordelige effecten kunnen hebben op zelfregulatie processen dan zwakke verleidingen. Dus mensen zijn eerder geneigd toe te geven aan zwakke verleiding.

De vraag is hier op welke manier verleiding sterke invloed heeft op zelfregulatie proces. Verwacht wordt dat sterke verleidingen meer actieve zelf-regulatie mechanismen tot stand brengen dan zwakke verleidingen. Verleiding heeft per definitie twee componenten. Ze moeten aantrekkelijk zijn, en op de een of andere manier verboden. Verleiding sterkte kan dan gedefinieerd als een multiplicatie van gescheiden verboden en aantrekkelijkheidsfactoren. Door het manipuleren van de aantrekkelijkheid van verleidingen, werd gekeken naar invloed van verleiding sterke op cognitieve en gedragsmatige zelfregulatie processen.

Drie experimenten werden ontworpen waarin verleiding sterkte gevarieerd werd door het manipuleren van de aantrekkelijkheid van voedsel verleidingen. Hoe voedsel dat gepresenteerd werd verschilde pers studie. Experimenten werden uitgevoerd in het domein van eet gedrag. Vet voedsel representeerde de verleiding die in conflict was met doelen van vele mensen. Eten is een zaak van het reguleren van wat voor voedsel je inneemt in plaats van onthouding. Je komt dus elke keer weer voor de keuze om verleiding wel of niet te weerstaan.

Studie 1.

Deze studie was ontworpen om de invloed van verleiding aantrekkelijkheid op mentale toegankelijkheid van lange termijn doel te meten. Verbeterde tegenover geinhibeerde toegankelijkheid van een doel is indicatief voor huidig doel nastreving en verhoogt of vermindert de kans op doel-congruent gedrag. Mentale toegankelijkheid van lange termijn doelen werd gemeten met een lexical decision taak.

67 vrouwen deden mee aan het onderzoek. Participanten werden random toegewezen aan drie condities: zwakke verleiding, sterke verleiding en controle groep. Doel toegankelijkheid werd gemeten aan de hand van een lexical decision taak. Doel belang en succes waarmee op het gewicht gelet werd werden gemeten. Daarnaast werd ook leeftijd, lengte, gewicht en ideaalgewicht gevraagd.

Resultaten toonden aan dat de participanten in zwakke verleiding conditie, langzamer reageerden op dieet woorden dan participanten in sterke conditie en controle conditie. Tussen controle groep en sterke conditie groep werd geen verschil gevonden. Wanneer belang van doel betrokken werd bleken participanten die hoog scoorden op doel belang sneller te reageren op dieet woorden dan particpanten voor wie het doel minder belangrijk was. Belang van doel vertoonde geen interactie met conditie. Voor succes van het letten op het gewicht werd geen effect gevonden.

Sterkte van verleiding beïnvloedde reactietijden van participanten op dieet woorden. Vergeleken met controle conditie en sterke verleiding conditie, bleek in de zwakke conditie dat dieet doel minder toegankelijk was. Er werd geen verschil gevonden tussen controle groep en participanten die geconfronteerd werden met een sterke verleiding. De resultaten suggereren dat zwakke verleiding een mogelijke behulpzame zelfregulatie proces inhibeert. Dit houdt mogelijk in dat mensen eerder toegeven aan zwakke verleiding dan aan sterke verleiding. Een hoofdeffect van doel belang werd gevonden → mensen die gewicht doel als belangrijk beschouwden reageerden sneller op dieet woorden. Maar doel belang en gewicht behoud succes pasten de invloed van verleiding sterkte op reactie tijd niet aan.

Counteractive control theory voorspelt dat blootstelling aan verleiding een dieet doel zou activeren. Maar in huidige studie werd geen verschil tussen sterke verleiding en controle groep gevonden.

Een limiet van deze studie kan zijn dat de gepresenteerde vorm van de stimulus niet ‘hot’ genoeg was. Gesteld kan worden dat een cognitieve manipulatie niet voldoende is om affectieve invloeden op verleiding bloot te stellen. Er zou een verschil kunnen zijn tussen plaatjes en woorden. Om de mogelijkheid uit te sluiten dat het effect van zwakke of sterke verleiding enkel verkregen kan worden in een koude presentatie methode waarbij woorden gebruikt worden, werd geprobeerd de studie te repliceren door het gebruik van foto’s van voedsel verleidingen.

Studie 2.

Aan deze studie deden 90 mensen mee. Studie 2 bevatte ook 3 condities: zwak, sterk en controle. Sterkte van verleiding werd gemeten aan de hand van foto’s van chocolade cake. Om doel toegankelijkheid te meten werd wederom een lexical decision taak gebruikt. (dezelfde als studie 1).

Resultaten toonden aan dat participanten in de zwakke verleiding conditie significant langzamer reageerden op dieet woorden. Er werd geen verschil gevonden tussen de sterke verleiding en controle conditie.

Mentale toegankelijkheid van dieet doel werd geinhibeerd na exposure aan zwakke verleiding. Er werd wederom geen verschil gevonden tussen controle conditie en sterke verleiding conditie  dit wijst op een mogelijk vloereffect van reactietijden op dieet woorden. Het is mogelijk dat reactietijd op dieet woorden lager was dan op neutrale woorden. Inhibitie van het letten op gewicht doel, na blootstelling aan zwakke verleiding wijst op ongunstige condities voor zelfregulatie.

Studie 3.

Om te kijken of effecten van zwakke en sterke verleiding op zelfregulatie ook van toepassing is op gedragsmatig niveau, werd een meting van consumptie als afhankelijke variabele genomen. Participanten werden blootgesteld aan werkelijke verleiding. Manipulatie van verleiding vond plaats aan de hand van echte chocolade cake. Verleiding sterkte werd geoperationaliseerd aan de hand van aantrekkelijkheid. Zwakke verleiding zou minder gunstige conditie voor zelfregulatie inhouden. Er werd dus verwacht dat participanten in de zwakke verleiding conditie een groter stuk zouden eten van de chocolade cake dan participanten in de sterke verleiding conditie.

38 vrouwen namen deel aan dit onderzoek. Als verleiding manipulatie werden verschillende cakes gebruikt voor zwakke en sterke conditie. Participanten moesten een stuk van de cake afsnijden. Om een objectieve meting van grootte van het stuk te meten, werd percentage van de cake dat gesneden was door participanten berekend. Het gesneden stuk was dan de meting van consumptie.

Gevonden werd dat zwakke verleiding minder succesvolle zelfregulatie tot stand bracht dan sterke verleiding. Wat opviel was dat participanten die geconfronteerd werden met een zwak aantrekkelijke chocolade cake een grotere portie namen dan participanten die blootgesteld werden aan een sterk aantrekkelijke chocolade cake.

Discussie.

Het doel was om het effect van verleidingsterkte op zelfregulatie proces te meten. Het effect blijkt robuust te zijn in alle drie de studies. Het werd gevonden op cognitief en gedragsmatige metingen. Mentale toegankelijkheid van dieet gerelateerde woorden werd verminderd wanneer participanten blootgesteld werden aan zwakke verleidingen. Sterke verleiding, had geen invloed op doel toegankelijkheid vergeleken met controle condities. Studie 3 toonde aan dat blootstelling aan zwakke verleiding, leidde tot minder succesvolle zelfcontrole, waarbij participanten een grotere stuk namen. Geconcludeerd kan worden dat een zwakke verleiding een minder gunstige conditie is voor succesvolle zelfregulatie. Verleiding sterkte lijkt een belangrijke factor te zijn in zelfregulatie.

Theoretische implicaties.

De resultaten komen overeen met implicaties van de critical level model  voorspeld werd dat actie wordt ondernomen als reactie op ernstige stressor, maar dat zwakke stressoren onderschat worden, en er daardoor dus geen defensieve actie wordt ondernomen. Ook in deze studies werd dus gevonden dat zwakke verleiding minder actieve defensieve mechanismen tot stand bracht dan sterke verleiding.

Ook counteractive control theory wordt ondersteund: defensieve mechanismen worden toegepast volgens de sterkte van bedreiging tegenover lange termijn doelen. Hoewel er hier een valkuil zit in dat zwakke verleiding gevaarlijk kan zijn voor zelfregulatie. Het doel activatie na blootstelling aan verleiding, voorspeld bij de counteractive control theory werd niet geobserveerd, mogelijk door een vloereffect in reactietijd op dieet woorden. Dit reflecteert mogelijk de bezigheid met het gewicht (wat logisch is gezien er alleen vrouwen meededen aan de studie).

Wel zijn er moderatoren van de counteractive control theory. Eén van deze is uitvoerbaarheid van de verleiding. Gedragsmatige counteractive control effecten werden enkel gevonden voor pre-exposure voor verleiding met een consumptie kans en niet wanneer onuitvoerbare verleiding gepresenteerd werd. Maar in huidige studie waren resultaten consistent bij verschillende modaliteiten (tekst, foto’s en echt voedsel).

Verleiding zou echter niet gezien moeten worden als een homogeen construct, maar als multidimensionaal. Mate waarin verleiding gepresenteerd wordt op aantrekkelijk wijze, bepaald mogelijk het effect op zelfregulatie metingen. Als je kijkt naar de tekst, en het aantal keer dat het woord chocola hierin voorkwam, kun je gaan denken in de richting van priming. Priming procedures bevatten vaak enkele woord flashes. Deze studie toont echter aan dat je je kunt afvragen wat er nou precies geprimed wordt, wanneer mensen blootgesteld worden aan één enkele woord zonder context. Of in welke mate één enkele woord eigenlijk verleidelijk is en hoe dit de resultaten dan beïnvloedt.

Toekomstig onderzoek zou zich dan ook kunnen richten op effect van variërende verboden. De relatie tussen sterkte van verleiding en doelen zou ook in andere domeinen onderzocht moeten worden.

Conclusie: Huidige resultaten leveren relevante inzichten in het proces van zelfregulatie en de invloed van verleidingsterkte. Een specifieke focus op kenmerken van verleiding zelf vormen geen basis voor empirische studies, maar toekomstig onderzoek kan zich richten op het uit elkaar halen van aspecten van verleiding die een rol spelen in het vermogen van mensen om met verleiding om te gaan.

Artikel 16. Het gebruiken van internet om gezonde gedragsverandering te bevorderen

Kwantitatieve reviews van internet-based interventies rapporteren positieve, hoog variabele en vaak kleine effecten op gedrag zoals fysieke activiteit, tabak gebruik, lichaamsbeweging etc. In veel studies is echter niet de effectgrootte berekend. Ook zijn vaak motivationele, informatieve en gedragsmatige vaardigheden als componenten niet meegenomen. Een comprehensieve taxonomie van gedragsverandering technieken is gepubliceerd, samen met een methode voor het meten van de mate waarin gedragsinterventies op theorie gebaseerd zijn. Primair doel van deze studie was dan ook een review op te zetten waarbij nieuwe coderingschema’s gebruikt worden om kenmerken van effectieve op internet gebaseerde interventies te identificeren. Een secundair doel was het ontwikkelen van een codering schema voor verschillen methodes door welke internet-based interventies gegeven kunnen worden en om verschillende methodes van overdraging te linken aan effectgrootte.

Drie interventie kenmerken beïnvloeden de impact op gedrag:

1. Theoretische basis van interventie

2. Gedragsverandering technieken die gebruikt worden

3. Manier waarop therapie gegeven wordt.

Theoretische basis:

Theorieën kunnen interventies informeren door het identificeren van theoretische constructen of mechanismen die ten grondslag liggen aan bepaalde gedragsveranderingstechnieken. Daarnaast kunnen ze informeren bij het selecteren van participanten die meeste baat zullen hebben. Toch is er debat over het belang van theorie en het is ook niet duidelijk hoe het gebruik van theorie, interventie effectiviteit beïnvloedt vooral in relatie tot internet-based interventies. Het zou handig zijn te weten hoe verschillend gebruik van theorie invloed heeft op de effectiviteit van interventies en of meer gebruik van theorie leidt tot grotere effecten.

Gedragsveranderingstechnieken.

Deze technieken verwijzen naar specifieke strategieën gebruikt in de interventie om gedragsverandering te bevorderen. Om technieken te identificeren die bijdragen aan effectiviteit van interventies en te verzekeren dat effectieve interventies gerepliceerd kunnen worden. Het is heel belangrijk dat dat gestandaardiseerde definities van technieken, waaronder gedragsverandering interventies, gebruikt worden en gelinkt aan interventie effectiviteit.

Mode of delivery.

De interventies in huidige review werden geleverd via het internet. De effecten van deze primaire modus van toepassing kunnen geschat worden door het analyseren van studies die overeenkomende materialen gepresenteerd via internet, tegenover andere methodes vergelijken. Internet-based interventies kunnen echter verschillen in hun specifieke toepassingsmethode.

Er bestaat geen coderingschema voor het meten van methode waarmee internet-based interventies toegepast worden. Bestaande coderingschema’s ontwikkeld voor systematische reviews van non-internet interventies zijn niet passend, omdat ze zich richten op fysieke manier waarop participanten een interventie ondergaan en de aard van de persoon die interventie toepast. Daarom is in dit artikel een nieuwe codering schema ontwikkeld voor het meten van de toepassingsmethode

Methode van toepassing werd gecodeerd aan de hand van een nieuwe coderingschema ontwikkeld door de auteurs. Methode van toepassing werd onderverdeeld in

1. Geautomatiseerde functies

2. Communicatieve functies

3. Gebruik van supplementaire methodes

Elke categorie bevatte een lijst van toepassing methoden. Geautomatiseerde functies bevatten: a) het gebruik van verrijkende informatie, b) geautomatiseerde op maat gemaakte feedback gebaseerd op individuele voortgang monitoring en c) geautomatiseerde follow-up berichten. Communicatieve functies bevatten: toegang tot een adviseur, geplande contact met adviseur en peer-to-peer toegang. Gebruik van supplementaire methodes bevatte: het gebruik van email, telefoon, SMS, CD-roms of videoconversaties.

Erkend wordt wel door de auteurs dat er andere kenmerken zijn die van belang zijn en hier niet in betrokken.

Resultaten:

Theorieën en predictoren werden voornamelijk gebruikt voor het selecteren en ontwikkelen van interventie technieken. Interventies die theorieën gebruikten of predictoren om participanten voor interventie te selecteren, neigden grootste effect te hebben op gedrag. Meeste andere gebruiken van theorie hadden kleinere effecten. Interventies die extensief gebruik maakten van theorie hadden ook grotere effecten op gedrag dan interventies die niet uitgebreid gebruik maakten van theorie.

Alleen drie theorieën werden gebruikt bij drie of meer studies om interventies te ontwikkelen. Dit waren de 1. Social cognitive theory, 2. Trantheoretical model and 3. Theory of reasond action/planned behavior. Effectgroottes geassocieerd met interventies gebaseerd op the theory of reasoned action/planned behavior hadden de grootste effecten op gedrag dan interventies gebaseerd op transtheoretische model. Transtheoretische model had grotere effecten op gedrag dan interventies gebaseerd op social cognitive theory.

Gedragsverandering technieken.

Meest gebruikte techniek was het geven van informatie over de consequenties van gedrag over het algemeen, aanleren van zelf-monitoring van gedrag en identificeren van barrières en/of probleemoplossing. Grootste effecten op gedrag werden geobserveerd voor interventies die stress management leverden of algemene communicatie vaardigheden training. Modeling, terugval preventie/coping planning, faciliterende sociale vergelijking, doel stelling, actie planning en verschaffen van feedback over prestatie hadden allemaal effect op gedrag. Een aantal strategieën hadden echter kleine of non-significante effecten: dit waren gebruik van follow-up geheugensteuntjes (prompts), zelf-monitoring van gedragsuitkomsten, emotionele controle training, en geven van informatie over andermans goedkeuring.

Interventies die meerdere technieken gebruikten hadden ook grotere effecten op gedrag.

Mode of delivery.

Wat betreft geautomatiseerde functies werden kleine, maar significante effecten gevonden op gedrag voor interventies die geautomatiseerde op maat gemaakte feedback gaven of een verrijkende informatie omgeving. Communicatieve functies: interventies die toegang tot een adviseur gaven om advies op te vragen hadden een kleine-tot-gemiddelde effect op gedrag, nog kleinere effecten op gedrag kwamen van interventies die geplande contacten of peer-to-peer toegang ontleenden. Gebruik van aanvullende methoden had onderscheidbare effecten op gedrag verandering met internet-based interventies, waarbij interventies die SMSen gebruikten grootste effecten hadden op gedrag. Gebruik van telefoon had klein tot gemiddeld effect op gedrag en gebruik van email had maar een klein effect op gedrag.

Discussie.

Primair doel van deze review was kenmerken van internet-based behandeling te relateren aan effectiviteit in het bevorderen van gezonde gedragsverandering. Interventies hadden variabele effecten op gedrag. Gemiddeld effect op gedrag was statistisch klein. Variabiliteit in effectiviteit van internet-based interventies maakt het belangrijk om systematische kenmerken van effectieve behandeling te identificeren en te relateren aan effectgrootte.

Gebruik van theorie.

Interventies verschilden verder substantieel in hun gebruik van theorie  meer uitgebreid gebruik van theorie was wel gelinkt aan groter effect. Deze bevinding is consistent met de aanname dat interventies baat hebben bij het gebruiken van gedragsverandering theorieën. Drie theorieën (social cognitive theory, transtheoretical model en theory of reasoned action/planned behavior) werden het meest gebruikt. Alleen gebruik van TBP leidde echter tot substantieel grote effecten. Heterogeniteit van effecten betekent echter dat de resultaten voorzicht behandeld moeten en een empirische basis leveren voor experimentele studies.

Behavior change techniques.

Vinding dat interventies die meer gedragsverandering technieken gebruiken grotere effecten hebben dan interventies die minder technieken gebruiken, bevestigt de investering in gedetailleerd interventies. Deze bevinding is mogelijk een consequentie van verschillende technieken die verschillende aspecten van gedragsverandering proces aanpakken. Toekomstig onderzoek kan bestuderen hoe bepaalde combinaties van technieken effectief zijn in het bevorderen van gezond gedrag. Echter is er ook bewijs dat simpele interventies effectief kunnen zijn in bepaalde contexten. Zaken van kosten en baten zouden ook altijd overwegen moeten worden in het ontwerpen van interventies.

Twee gedragsverandering technieken die geassocieerd zijn met grootste veranderingen in gedrag waren stress-management en algemene communicatievaardigheden training. Beide technieken beïnvloeden gedrag indirect en via mechanismen zoals het faciliteren van probleem oplossing, verbeteren van self-efficacy of verminderen van de impact van een stressor die gedragsverandering kan voorkomen. Maar weinig interventies hebben deze technieken gebruikt, dus opgepast met de conclusies. Zo werkt stress-management wel, maar had emotionele controle training geen effect.

Verder bleek het leveren van informatie over goedkeuring van anderen minder effectief dan het geven van normatieve informatie over andermans gedrag → descriptieve normen hebben een krachtiger effect op gedrag en keuzes maken dan injunctieve normen. Ook waren effectgroottes van modeling variabel en overall schatting was niet significant.

Mode of delivery.

Het verdelen van mode of delivery in drie, was informatief, met distincte effecten die geïdentificeerd werden binnen elke categorie. SMSen was het meest effectief en werden op vele manieren gebruikt: het werd gebruikt om interactie met interventie te bevorderen, motivationele berichten te sturen, dysfunctionele overtuigingen uit te dagen, of een cue tot actie te leveren. Gebruik van communicatieve functies, vooral toegang tot een adviseur om advies te vragen was ook effectief. Hoewel internet dus wel een passend middel lijkt te zijn voor het toepassen van interventies, is het toch persoonlijke contact via SMS en dergelijke dat helpt om gedragsveranderingen te ondersteunen.

Conclusie: De resultaten wijzen erop dat effectiviteit van internet-based interventies geassocieerd is met meer extensief gebruik van theorie, betrekking van meerdere technieken, en gebruik van aanvullende methoden om met een patiënt te communiceren. Deze review levert een kader voor toekomstig onderzoek naar op internet-gebaseerde interventies. De bevindingen hier leveren een rationaal voor het investeren in een meer intensief theorie-gebaseerde interventie die meerdere gedragsveranderingstechnieken en toepassingsmethoden bevat.

Artikel 17. Internet-delivered behandelingen om gezondheid te bevorderen

Internet wordt steeds meer gebruikt om behandelingen uit te voeren en gezondheid te bevorderen. Maar meeste internet interventies bevatten teksten in de vorm van webpagina’s en interactieve online features. Sommige behandelingen bevatten ook audio en video bestanden. Behandeling duur en inhoud zijn vaak hetzelfde als face-to-face behandelingen. Internet interventies gebruiken wel steeds meer nieuwe aanpakken zoals videospelletjes of internet praatgroepen. Uit analyses blijkt dat begeleidde zelfhulp via internet kan resulteren in positieve uitkomsten voor symptomen van angst, depressie en vele gezondheidscondities. Er zijn zelfs onderzoeken die beweren dat internet interventies even effectief zijn als face-to-face behandeling (dit moet wel verder uitgezocht worden voor allerlei stoornissen).

In deze review wordt gekeken naar gebruikt van internet behandelingen bij gezondheidscondities, studies naar psychiatrische stoornissen worden uitgesloten. CBT en non-CBT groepsinterventies worden onderzocht.

1. Diabetes: diabetes type 1 en 2 is een veel voorkomend probleem, het is daarom belangrijk om kost-effectieve behandelingen te ontwikkelen en onset van nieuwe casussen te voorkomen. Lorig et al., hebben onderzoek gedaan met 3 groepen: 1) interned-based self-management programma, vergemakkelijkt met leeftijdsgenoten die de training hadden ondergaan, 2) zelfde programma inclusief steun en een online discussie groep, en 3) een usual-care controle groep zonder extra behandeling. Ze hebben aangetoond dat behandeling effecten aangetoond voor A1C (glucosylated hemoglobine), toegenomen patiënt activiteit en self-efficacy. Na 18 maanden bleven echter alleen patiënt activatie en self-efficacy verbeterd. Toevoegen van een discussie groep had geen toegevoegde waarde.

Een toegenomen aantal studies richt zich op kinderen en adolescenten. Mulvaney en collega’s hebben onderzoek gedaan onder adolescenten. Zij kregen of reguliere zorg met internet steun of alleen reguliere zorg. Er werden geen effecten gevonden op metingen van probleemoplossing, self-management en A1C bij een intent-to-treat analyse. Maar wanneer er as-treated aanpak gebruikt werd, werden probleem oplossing en self-management wel beter en A1C bleef stabiel.

En overall lijken internet interventies voor adolescenten en volwassenen met diabetes veel belovend te zijn, maar effecten zijn niet erg groot en laten ruimte over voor verbetering.

2. Kanker: in het veld van kanker wordt de rol van psychosociale factoren erkend. Laatste jaren wordt gekeken naar hoe internet gebruikt kan worden voor sociale steun. Salzer en collega’s hebben voordelen van internet-based peer interacties onderzocht in een groep vrouwen met borstkanker. Participanten werden gerandomiseerd in een internet peer support group of een internet gebaseerde educatieve controle conditie. Deze studie vond echter geen voordelen voor peer support op metingen van sociale steun, self-efficacy en hoop. Peer support groep deed het zelfs slechter dan de controle groep op primaire metingen. Auteurs gaven wel aan dat de vrouwen actief meededen en zelf rapporteerden tevreden te zijn met de steungroep. In een tweede studie werd wederom gevonden dat de internet steun groep slechter presteerden dan controle groep. Internet gebaseerde steun was meer een add-on aan reguliere rehabilitatie.

3. Pijn condities: chronische pijn, zorgt voor veel lijden. Studies zijn gedaan onder kinderen en adolescenten naar condities met pijn. Kinderen werden gerandomiseerd toegewezen aan internet delivered familie CBT interventie of een wachtlijst controle groep. 38.5% van de kinderen vertoonde significante veranderingen in pijn rating na behandeling. Er zijn ook studies gedaan onder kinderen met artritis. Zij kregen een op internet gebaseerde 17-weken programma, inclusief 4 groepssessies (ouders betrokken bij groepssessies). Fysieke activiteit nam toe in experimentele en controle groep, echter alleen in de interventie groep was er verbetering op een meting van maximale endurance. Stinson en collega’s deden ook onderzoek onder jongeren met artritis. Interventie groep kreeg een 12-weken durende self-management programma op internet inclusief wekelijkse telefoontjes, de controle groep kreeg enkel aandacht door wekelijkse telefoontjes. Na behandeling had de interventie groep meer kennis en lagere wekelijkse pijn ratings. Er waren geen verschillen in kwaliteit van leven, self-efficacy en stress.

4. Andere gezondheidscondities: een recente controle studie deed onderzoek naar effecten van op internet gebaseerde gewichtsverlies programma’s. resultaten toonden een binnen-groep verandering maar geen interacties. Echter bij individuele analyses van meewerkende participanten, bleek dat gewichtsverlies significant groter was dan voor niet-meewerkende participanten en de controle groep. Dus hier werd geconcludeerd dat op internet gebaseerde gewichtsverlies programma (hier was dat een self-monitoring van dieet en activiteit programma met feedback over een periode van 7 maanden) effectief was maar wel actieve deelname vereiste. Ljotsson et al, deden onderzoek naar de effecten van internet geleverde programma gebaseerd op gedragsexposure en mindfulness. Resultaten toonden aan dat de primaire uitkomst meting een grote groep-effectgrootte vertoonde, in termen van klinisch significant symptoom vermindering, rapporteerden auteurs dat 40% van behandelgroep en 2% verbetering ervoer. Ook stress wordt als gezondheidsrisico gezien. Stress-management programma’s worden vaak via internet geleverd. Uit onderzoek is gebleken dat er degelijk sprake is van verminderde stress. Maar er is wel gebleken dat stress management only groep, niet verschilde van de controle groep na behandeling.

In een recente innovatieve controle pilot studie, werd getoetst of een thermale biofeedback behandeling voor personen met hypertensie via internet gegeven kon worden. Resultaten toonden een verminderde diastolische bloeddruk aan in behandel groep, maar vanwege de design kan er geen conclusie getrokken. Een onderzoek met onvruchtbare patiënten die of CBT kregen via internet of in een wachtlijst zaten, toonden geen effect wat betreft zwangerschapsratio’s en overall waren er kleine effecten voor geestelijke gezondheidsuitkomsten. Interventie leidde wel tot verminderde symptomen van depressie in de klinische distressed en depressieve sub-steekproef

Tot slot werd een studie gedaan naar fruit en groente consumptie. Drie groepen werden onderzocht: onaangepaste behandeling, aangepaste gedragsinterventies en aangepaste interventie met motivationele interview gebaseerde counseling via e-mail. Controle groep kreeg algemene fruit en groente nutrition informatie. Alle groepen verhoogden hun groenten en fruit consumptie, maar tussen groepen waren er maar kleine verschillen.

De conclusie luidt dat begeleide zelfhulp via het internet veelbelovend is. Maar de effecten van online sociale support is niet duidelijk. Ook is nog onduidelijk hoe effectief op internet gebaseerde interventies zijn voor kinderen en adolescenten.

Artikel 18. Internet-administered cognitieve gedragstherapie voor gezondheidsproblemen

Cognitieve gedragsinterventies zijn meest onderzochte vorm van psychologische behandeling. Cognitieve gedragsinterventies zijn gericht op het uitdagen van negatieve automatische gedachten en dysfunctionele onderliggende overtuigingen. Ook is het gericht op het veranderen van gedragspatronen welke gerelateerd zijn aan probleem dat wordt aangepakt in therapie. Meeste studies hebben aangetoond dat CBT positieve effect heeft op vele gezondheidscondities. CBT wordt steeds meer toegepast via het internet. Internet gebaseerde interventies hebben vele voordelen over andere traditionele vormen. Ze nemen minder tijd in beslag, verminderen wachtlijsten, stellen patiënten in staat op eigen tempo te werken, je hoeft geen afspraken meer te maken, ze besparen je reistijd, vermindert stigma van naar een psycholoog gaan en vergemakkelijkt hulp voor de slechthorenden. Internet geleverde zelfhulp kan geprogrammeerd zijn om motivatie van patiënten te verhogen, door het presenteren van een heleboel aantrekkelijke audiovisuele informatie. Hierbij geven stemmen instructies, de stemmen kunnen aangepast aan de voorkeuren van de patiënt. Verder kan dergelijke interventie ook nog eens snel en automatisch vooruitgang en self-ratings rapporteren. Internet gebaseerde interventies bereiken mogelijk zelfs medische populaties die anders niet bereikt kunnen worden. Barrières voor het zoeken van hulp en obstakels die effectiviteit van behandeling in de weg staan, zoals stigma’s, kunnen doorbroken worden.

Op internet gebaseerde psychologische interventies voor vele gezondheidsproblemen zijn gebaseerd op de principes van CBT. Een reden hiervoor is dat de effecten van CBT veelal aangetoond zijn. Een andere reden voor het gebruik van CBT is dat deze technieken zich lenen voor operationalisatie in een tekst. CBT interventies kunnen heel makkelijk omgezet worden in gestructureerde format, met psychoeducatie, huiswerk en registratie oefeningen gepresenteerd op webpagina’s.

Maar het leveren van CBT via internet heeft niet alleen voordelen. Een online programma past mogelijk niet bij techno-fobische patiënten en analfabeten. Een patiënt kan daarnaast geen vragen stellen. Een dergelijke interventie kan ook geen subtiele, non-verbale en verbale clues detecteren die mogelijk wijzen op misinterpretatie bij de patiënt. Het moedigt patiënten ook nog aan om zelf een huiswerk opdracht te kiezen uit de gepresenteerde opties. Ook is het zo dat niet alle cliënten communicatie via een computer acceptabel vinden. Maar subtiele tekst nuances kunnen mogelijk wel gedetecteerd worden, en internet interventies blijken goed werkende allianties tussen patiënt en therapeut te genereren.

Ook moet opgemerkt dat het niet helemaal duidelijk is of traditionele CBT dat effectief is gebleken, ook even effectief is als je het via internet toepast. Recente studies tonen wel aan dat het wel zo zou kunnen zijn in sommige patiënten en sommige condities. In een meta-analyse werd het effect van internet gebaseerde behandeling voor depressie en angststoornissen onderzocht. Gevonden werd dat de interventies grote effect hadden vergeleken met controle condities, wanneer de patiënten wel een vorm van begeleiding kregen bij de behandeling. Effectgroottes suggereren dat via internet toegepast CBT behandeling even effectief is als face-to-face CBT, en dat de vorm van CBT niet gerelateerd is aan de gevonden effectgroottes. Het is niet bekend of via internet uitgevoerde CBT even effectief is wanneer andere gezondheidsproblemen worden aangepakt.

In dit artikel werd gekeken naar via internet uitgevoerde CBT voor gezondheidsproblemen.

Resultaten en discussie.

Het veld van Internet-based CBT lijkt snel te groeien. Overall zijn de resultaten veelbelovend maar effecten zijn net onder effectgroottes gevonden voor via internet uitgevoerde CBT voor angst en depressie. Hoewel vele gezondheidsproblemen zijn aangepakt in de studies, toch blijven er gaten in de literatuur over gezondheidsproblemen waarbij reguliere CBT wel effectief is gebleken. Ook is hier niet het hele veld van internet interventies meegenomen, er zijn bijvoorbeeld op internet gebaseerde interventies die geen gebruik maken CBT.

Omdat CBT interventies wel makkelijk toe te passen zijn via internet, kan verwacht worden dat onderzoek op dit gebied wel toe zal nemen.

Definitieve conclusies kunnen hier niet getrokken worden. Voor de meeste gezondheidscondities is er vaak maar 1 enkele studie naar het gebruik van op internet gebaseerde CBT. Alleen voor pijn en hoofdpijn bleken meerdere studies te bestaan. De effecten van internet-gebaseerde interventies gericht op pijn, zijn te vergeleken met effecten gevonden voor face-to-face behandelingen voor pijn. Hetzelfde geldt voor internet interventies gericht op hoofdpijn. Andere interventies vonden ook effecten, hoewel sommige sterker waren dan anderen. Wat wel duidelijk is, is dat internet-gebaseerde CBT significante effecten kan hebben op sommige van de gezondheidsproblemen. Gesuggereerd is dat zelfhulp interventies gebruikt kunnen worden als een van de eerste stappen in een stepped-care programma. Op internet gebaseerde interventies gebruikt in gezondheidszorg instellingen kunnen mogelijk ook geplaatst binnen een stepped-care frame. Hierin is het namelijk mogelijk bijkomende behandelingen toe te passen als internet interventie niet werkt. Voor sommige patiënten is internet interventie mogelijk wel passender.

Er is echter geen consensus onder onderzoekers over de manier waarop CBT gepresenteerd moet worden op internet. Meeste interventies gebruiken een begeleide zelfhulp format waarop het behandelingsprotocol gepresenteerd wordt op internet en de patiënt er min of meer onafhankelijk doorheen werkt. Patiënten worden gesteund door korte contacten met de therapeut door e-mail of telefoon. Een andere mogelijkheid is een meer traditionele waarbij patiënt en therapeut tegelijkertijd online gaan en vervolgens een therapiesessie hebben. Ook groepsbehandelingen kunnen via internet gegeven worden.

Een ander verschil tussen interventies betreft de toegevoegde elementen op internet, naast CBT. Sommige interventies combineren cognitieve gedragsinterventies met andere componenten zoals psycho-educatie.

Limieten:

Allereerst hebben de meeste studies een wachtlijst controle groep gebruikt, en weinig hebben een reguliere behandeling gebruikt als controle groep, of andere vormen van controlegroepen. Subjecten in wachtlijst controle groepen nemen waarschijnlijk geen constructieve actie om hun problemen te verminderen tijdens wachtlijst periode omdat ze professionele hulp verwachten. Dit resulteert mogelijk in een overschatting van de effecten van een interventie, omdat er mogelijk minder spontane herstel is.

Ten tweede hebben de meeste studies participanten geworven via de ‘community’ of andere websites. En wanneer zo’n interventie dan effectief is, betekent het niet automatisch dat het ook effectief zou zijn in klinische setting. Participanten die reageren via een maatschappelijke werving, zijn waarschijnlijk meer gemotiveerd.

Ten derde vergeleek geen van de gevonden trials internet-gebaseerde behandeling met face-to-face behandeling of andere behandelingen, terwijl dit juist zo belangrijk is.

Ten vierde waren veel van de studies gericht op volwassenen. Maar 2 studies hadden zich gericht op kinderen, terwijl zij juist degenen zijn die het bekendst zijn met internet. Verder was geen van de studies gericht op de wat oudere volwassenen, zij hebben meeste gezondheidsklachten. Al met al zijn er meer studies nodig.

Artikel 19. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain

Ondanks het feit dat bijna iedereen wel eens lage rug pijn episodes ervaart in zijn/haar leven, ontwikkelt maar een kleine aantal chronische low back pain (CLBP) problemen. Een traditionele biomedische model dat zich richt op een structurele en biomechanische abnormaliteiten kan chronische pijn en daarmee gepaard gaande onvermogens niet verklaren. Een biopsychosociaal model kan beter een verklaring bieden omdat het psychologische en sociale factoren betrekt. Een psychologische factor die belangrijk is in dit geval is angst.

Fear and Anxiety:

Bang zijn is de emotionele reactie op een specifiek, identificeerbare, en onmiddellijk gevaar. Het kan een persoon beschermen tegen gevaar omdat het zorgt voor het tot stand komen van defensief gedrag dat geassocieerd is met vecht of vlucht reacties. De drie belangrijkste componenten van bang zijn, zijn gekoppeld en kunnen veranderen op verschillende momenten. Deze drie componenten zijn interpretatie van stimulus als bedreigend, toegenomen sympathische arousal en defensief gedrag. Defensieve ontsnapping gedrag vermindert angst niveau op korte termijn, maar kan bang zijn versterken over lange termijn. Ze voorkomen tevens disconfirmatie over overtuigingen van een patiënt en soms zorgen ze dat er een grotere kans is dat de gevreesde uitkomst tot stand komt.

1. Mensen met een fobie hebben niet perse een geschiedenis van blootgesteld zijn aan traumatische gebeurtenissen.

2. Tijdens uitdovingsprocedure vindt er geen ontleren plaats. Er is juist sprake van nieuwe leren dat er voor zorgt dat de originele associaties tussen geconditioneerde en ongeconditioneerde stimulus intact blijft en dus een grotere kans op terugval.

3. Individuele verschillen in kwetsbaarheid bestaan. Deze kunnen invloed hebben op hoe groot de kans is dat angst ervaren, verkregen en behouden wordt.

Anxiety is juist een toekomst georiënteerde affectieve staat en de bron van bedreiging is meer elusive zonder een duidelijke focus. Hoewel componenten van angst gelijk zijn aan dat van bang zijn (fear), zijn ze minder intens. Fear motiveert een individu tot defensief gedrag, waaronder vermijding, anxiety is geassocieerd met preventief gedrag (bijvoorbeeld vermijding). Een belangrijke component van anxiety is hypervigilance, dit vindt plaats wanneer een individu de omgeving scant voor potentiele bronnen van bedreiging, selectief aandacht besteedt aan bedreiging gerelateerde stimuli, de aandacht verbreedt voor het detecteren van stimuli en aandacht vermindert in aanwezigheid van dergelijke stimuli. Vermijdingsgedrag en hypervigilantie verminderen angst op korte termijn, maar zijn contraproductief op lange termijn. Onderscheid tussen fear en anxiety is echter niet zo evident dus worden beide termen gebruikt.

Fear and pain.

Pijn gerelateerde fear en anxiety kunnen gedefinieerd als angst dat tot stand komt wanneer stimuli die gerelateerd zijn aan pijn worden waargenomen als een bedreiging. Fear en anxiety reacties bestaan uit psychofysiologische, gedragsmatige en cognitieve elementen. Afhankelijk van de huidige zorgen, wordt er aandacht besteed aan verschillende stimuli en deze worden mogelijk verkeerd geïnterpreteerd (misinterpretation)

De fear-avoidance model van pijn.

Vlaeyen en Linton hebben de fear-avoidance model opgezet. Dit model levert een verklaring voor, waarom CLBP problemen en geassocieerde onvermogens zich ontwikkelen in maar een minderheid. Basis aanname is dat de manier waarop pijn geïnterpreteerd wordt leidt tot twee verschillende pathways. Wanneer acute pijn wordt ervaren als niet bedreigend, is er een grotere kans dat mensen actief blijven, waardoor functionele herstel bevorderd wordt. Daarentegen kan een vicieuze cyclus ontstaan wanneer pijn als catastrofaal wordt geïnterpreteerd. Deze dysfunctionele interpretaties zorgen voor het ontstaan van pijn gerelateerde angst en geassocieerd met veiligheid zoekgedrag zoals vermijding of ontsnapping en hypervigilantie. Het is een reactie die adaptief kan zijn in een acuut stadium, maar het probleem alleen maar erger maakt als pijn langdurig is. Lange termijn consequenties, zoals onvermogen, verlagen de drempel voor het ervaren van pijn in het vervolg.

The fear-avoidance model of pain: bewijs voor de componenten.

Vele studies hebben zich gericht op de relaties tussen constitutieve componenten.

Ernst van de pijn.

Vlaeyen en Linton stellen zelf dat pijn intensiteit niet een primaire factor is in vermijdingsgedrag of onvermogen. Er is juist gesteld dat pijn gerelateerde angst meer beperkend is dan de pijn zelf. Dit kan voor een groep patiënten wel zo zijn. Maar er is ook aangetoond dat hoge pijn intensiteit op zich een bedreigende ervaring is dat mensen er toe zet te ontsnappen en vermijden. Uit onderzoek is gebleken dat een geschiedenis van LBP en pijn intensiteit de beste predictor zijn voor toekomstige beperkingen. Geconcludeerd kan worden dat de associatie tussen pijn en onvermogen tijdens acute en chronische stadia van pijn wel erg belangrijk is.

Pain catastrophizing.

De term catastrophizing werd gebruikt voor proces waarin angstige mensen door blijven gaan op meest extreme negatieve consequenties. Pijn catastrophizing kan het beste begrepen als een cognitieve element van angst netwerk, naast fysiologische reactiviteit en gedragsresponsen. Het verwijst naar proces waarin pijn geïnterpreteerd wordt als extreem bedreigend. Pijn catastrophizing is consistent geassocieerd met pijn beperkingen in pijn patiënten. Pijn catastrophizing kan ook gerelateerd zijn aan versterkte pijn.

Verder is er ook bewijs dat pijn catastrophizing gezien kan worden als precursor van pijn-gerelateerde angst.

Aandacht voor pijn.

Pijn dat intens is of ervaren als dreiging, eist aandacht en verstoort mogelijk activiteiten. Excessieve aandacht voor pijn is afhankelijk van aanwezigheid van pijn gerelateerde angst. Verminderde aandachtvertekening door bedreiging, bleek voornamelijk verklaard te worden door vermindering van pijn-gerelateerde angst  dit suggereert dat pijn vigilantie resulteert van pijn gerelateerde angst. Ook is aangetoond dat pijn catastrophizing leidt tot toename van eisen van aandacht door pijn. Hoewel gesteld wordt dat teveel aandacht voor pijn de relatie tussen pijn-gerelateerde angst en toegenomen pijn intensiteit medieert, is er maar weinig bewijs voor dit idee. Het is mogelijk juist zo dat pijn gerelateerde angst en pijn vigilantie onafhankelijk van elkaar bijdragen aan ervaring van pijn.

Verder is er bewijs gekomen voor het idee dat aandacht verstoring bij pijn-gerelateerde informatie niet het resultaat is van een verschuiving van voor pijnlijke stimulus maar voortkomt uit moeilijkheden in losmaken van aandacht van deze stimuli.

Het kan ook zijn dat betrokkenheid bij aandacht vergemakkelijkt wordt door anticipatie van pijn. Er werd gevonden dat geïnduceerde aandacht bias verminderde tijdens uitdoving (extinction), maar dat het terugkwam wanneer gevreesde stimulus weer ervaren werd  dit speelt mogelijk bij chronische pijn. Er is dus bewijs dat aandacht een belangrijke factor is in pijnperceptie zoals voorspeld door het model.

Escape or avoidance behavior.

Vermijding verwijst naar gedrag dat gericht is op het uitstellen of voorkomen van aversieve situatie. In het geval van chronische pijn is het niet mogelijk om pijn te vermijden, wel is het mogelijk om zogezegde bedreiging te vermijden, in het geval van activiteiten waarvan wordt gedacht dat ze pijn doen toenemen. Bewijs hiervoor komt voort uit een onderzoek dat demonstreerde dat angstige CLBP patiënten slechter presteerden op gedragsmatige prestatie taken. Dit verwijst naar mogelijke terugtrekking en dus vermijding van deze taken.

Verder is aangetoond dat naast experimenteel geïnduceerde pijn anticipatie, angst vermijding overtuigingen (fear avoidance beliefs) gerelateerd waren aan verminderde fysieke taak prestatie.

Beperkingen.

Beperkingen verwijzen naar problemen in het uitvoeren van dagelijkse taken en activiteiten, thuis en tijdens werk. Onvermogen kan een consequentie zijn van verlengd vermijdingsgedrag en hypervigilantie. Vermijdingsgedrag heeft dus een invloed op dagelijkse activiteiten. Hypervigilantie kan bijdragen aan onvermogen. Selectieve aandacht voor pijn gerelateerde stimuli en geassocieerde moeilijkheden met het loskomen van deze stimuli komt voor ten koste van vigilantie voor dagelijkse taken. Of de associatie tussen pijn gerelateerde angst en beperkingen wordt gemedieerd door vermijding/vlucht gedrag en hypervigilantie is echter nog niet onderzocht.

Disuse.

Frequent en aanhoudende vermijding van dagelijkse activiteit kan ook veroorzaakt zijn door graduele afname van spier- en fitnessstelsel. ‘Disuse syndrome’ verwijst naar fysiologische en psychologische effecten van een verminderd niveau van fysieke activiteit in het dagelijks leven. Verlaagde of gelijke dagelijkse activiteiten niveaus werden gevonden wanneer CLBP patiënten werden vergeleken met gezonde controle participanten. Twee andere aspecten van disuse lijken relevant: fysieke deconditionering (kan uitgedrukt in verzwakte spierkracht of verminderde aerobic fitness) en verstoorde spier coördinatie tijdens fysieke activiteit. Echter is dit niet aangetoond in de meeste studies. Alleen 1 recente studie vond een lagere aerobic fitness voor CLBP patiënten. Verder hebben de meeste studies geen significante effecten gevonden.

Een ander aspect gerelateerd aan disuse is verstoorde rompspier coördinatie waarmee CLBP patiënten te maken kunnen krijgen tijdens fysieke activiteit. Studies hebben wel degelijk effecten gevonden  pijn-gerelateerde angst was geassocieerd met een verminderde lumbar flexion, een hogere EMG in full flexion en met abnormaliteiten in spier activiteit tijdens flexion. Deze veranderingen in musculoskeletal functioneren en flexion zijn mogelijk belangrijk voor begrip van hoe pijn dagelijkse functioneren kan verstoren.

Noch verminderde fysieke activiteit niveaus noch fysieke consequenties van lange termijn vermijdingsgedrag in CLBP patiënten werden consistent bewezen. Het kan zo zijn dat deze patiënten bepaald gedrag vermijden, voornamelijk de activiteiten waarvan wordt verwacht dat ze pijn doen toenemen. Echter is uit studies gebleken dat over het algemeen, patiënten hun fysieke activiteit niveaus behouden op een niveau dat te vergelijken is met gezonde mensen die zelf inactief zijn. Dit verklaart misschien wel de functionele limieten, ondanks de onaangetaste mate van activiteit. Maar het blijft wel belangrijk dat studies gedaan worden naar de gevolgen van LBP binnen een persoon en niet tussen personen.

Kwetsbaarheden.

Asmundson en collega’s hebben gesuggereerd dat angst voor pijn secundair kan zijn aan fundamentele fear: anxiety gevoeligheid. Dit is het bang zijn voor angst gerelateerde sensaties die geassocieerd zijn met pijn. Er is inderdaad bewijs dat pijn gerelateerde angst ook gerelateerd is aan gevoeligheid voor anxiety en ziekte/verwonding gevoeligheid. Dit draagt weer bij aan breder construct: trait anxiety (trek angst).

Negatieve affectiviteit blijkt ook een lagere drempel te vertonen waarop pijn wordt waargenomen als bedreigend  Omdat negatieve affectiviteit, angst gevoeligheid en bang zijn voor pijn lijken te overlappen en tegelijkertijd verschillen in termen van algemeenheid, zouden deze constructen onderzocht moeten als deel van een onderling verbonden hiërarchie.

Hoewel het niet duidelijk is welke specifieke trekken belangrijk zijn voor ontwikkelen van LBP, wordt gesuggereerd dat bepaalde stabiele kwetsbaarheidstrekken belangrijk zijn. Het kan zo zijn dat individuen met een verhoogde kwetsbaarheid voor catastrofisme en pijn gerelateerde angst minder veranderbaar zijn in hun fear avoidance beliefs. Het identificeren van deze stabiele persoonlijkheidstrekken zou wel eens belangrijk kunnen zijn in klinische praktijk.

Eigenlijk hebben alleen twee studies onderlinge relaties van verschillende elementen van fear-avoidance model onderzocht met behulp van structurele equation modeling.

Aangetoond werd dat pain catastrophizing en pijn gerelateerde angst de relatie tussen neuroticisme en pijnvigilantie medieerden en dat pijn vigilantie geassocieerd was met verhoogde pijn ernst. Neuroticisme zou de relatie tussen pijn ernst en pijn catastrophizing modereren. Pijn catastroferen bleek ook gerelateerd te zijn aan pijn-gerelateerde angst, depressie en beperkingen. Pijn gerelateerde angst was gerelateerd aan depressie en onvermogen en depressie en onvermogen waren weer gerelateerd aan pijn ernst. (associaties zijn niet causaal).

Pain-related fear als een in standhoudende factor van CLBP.

Een van de belangrijkste mechanismen in het behoud van angst stoornissen is het verlengde gebruik van veiligheid gedrag waaronder ontsnapping en vermijding van situaties die bedreigend zijn en selectieve aandacht voor mogelijke bronnen van dreiging.

Er veel bewijs voor bijdrage van ontsnapping/vermijding gedrag en hypervigilantie op het gebied van chronische pijn. Angst patiënten scannen hun omgeving continue voor potentiele signalen van pijn en wanneer de gedetecteerde stimuli geïnterpreteerd worden als bedreiging is de kans groter dat de aandacht op die stimuli wordt gehouden. Deze verstoorde aandachtsprocessen kunnen geassocieerd met toegenomen beperkingen omdat het minder aandacht over laat voor andere taken en activiteiten en het leidt ook nog eens tot versterkte pijn. Andere mogelijke in standhoudende factor is vermijding of ontsnapping gedrag. Wanneer CLBP een bedreigende situatie detecteren zullen ze proberen te ontsnappen door een bepaalde activiteit helemaal niet uit te voeren of vermijden door gebruik van veiligheidsgedrag (Safety behavior). Dit gedrag draagt bij aan pijn gerelateerde angst van deze patiënten. Allereerst doordat het voorkomt dat persoon erachter komt dat deze activiteiten onschadelijk zijn en ten tweede omdat het beperkingen en disuse versterkt. Escape/avoidance gedrag en verstoorde aandacht processen kunnen bijdragen aan behoud van CLBP.

Pijn gerelateerde angst als risicofactor voor ontwikkeling van chronische LBP.

Linton concludeerde dat fear avoidance beliefs geassocieerd waren met inceptie en continuatie van LBP. Maar andere stellen dat er te weinig bewijs is hiervoor.

Door zijn associatie met ontsnapping en vermijdingsgedrag tijdens acute pijn stadium, draagt pijn gerelateerde angst bij aan ontwikkelen van chronische pijn problemen. Verhoogde pijn gerelateerde angst en pijn catastrophizing tijdens acute fase droegen bij aan toegenomen risico op CLBP en beperkingen. In acute LBP patiënten werd aangetoond dat verhoogde pijn gerelateerde angst, fear avoidance beliefs over werk of verhoogde niveau van pijn gerelateerde angst in het begin van een nieuwe episode predictoren waren voor daarop volgende verhoogde beperkingen. Verhoogde initiele niveau van pijn gerelateerde angst bleek ook gerelateerd aan verminderde kans op terugkeren naar werk en grotere kans op ziekteverlof.

Pijn gerelateerde angst als kwetsbaarheidsfactor voor inceptie van acute LBP.

Fear-avoidance model stelt dat fear avoidance beliefs opspelen wanneer acute pijn problemen opkomen. Recente studies tonen dan ook aan dat fear-avoidance beliefs aanwezig zijn in pijn vrije mensen. Deze overtuigingen zijn kwetsbaarheidsfactoren voor inceptie van nieuwe LBP episode in pijnvrije mensen. Angstige mensen lijken meer bereid om ambigue fysieke sensaties als bedreigend te interpreteren en hebben daarom een toegenomen kans op het ervaren van pijn. Er is bewijs dat fear avoidance beliefs de kans op ontwikkelen van een nieuwe pijn episode verhogen. In pijn vrije mensen zorgt het ook voor een toename in risico op subsequente LBP en verslechterde fysieke functionering.

Pijn gerelateerde angst en behandeling.

Pijn gerelateerde angst is niet alleen geassocieerd met inceptie van LBP episode maar ook met transitie van acute naar chronische rugpijn en behoud van aan chronische pijn probleem.

Pain-related fear: an impeding factor voor behandeling.

Een geode relatie is zoals altijd belangrijk voor het bereiken van positieve behandelingsprogressie. Pijn gerelateerde angst zou echter deze werkalliantie in de weg kunnen staan. CLBP patiënten zijn misschien wel eerder geneigd om te zoeken naar biomediche verklaringen en oplossingen voor hun pijn probleem en hebben wellicht een geschiedenis van onbevredigende gezondheidszorg. Ze streven naar pijn verlossing in plaats van herstel van activiteiten en hebben vaker co-morbide stoornissen pijn gerelateerde angst kan gevoed door interactie met gezondheidszorg providers gezichtsuitdrukkingen. Maar ook gezondheidzorg medewerkers hebben vaak fear avoidance beliefs, hoewel hun overtuigingen wel vaak overeenkomen met richtlijnen; bijvoorbeeld continuatie van dagelijkse activiteiten en beweging zelfs tijdens pijn.

De overtuigingen van gezondheidszorg medewerkers waren gerelateerd aan behandeling aanbevelingen. Hoe sterker therapeuten fear-avoidance overtuigingen aan hielden hoe sterke biomedische oriëntatie van therapeuten zijn, hoe meer het wordt aanbevolen dat CLBP patiënten zouden moeten blijven werken en fysieke activiteiten. Fear-avoidance overtuigingen van gezondheidszorg medewerkers kunnen die van patiënten induceren of versterken. Vooral in angstige CLBP patiënten die gevoelig zijn voor hesitations of inconsistenties.

Het is niet duidelijk of angstige CLBP patiënten voordeel kunnen halen uit traditionele gezondheidzorg. Angstige patiënten behouden wellicht hun vermijdingsgedrag ongeacht de boodschap van de behandeling, wanneer nadelige consequenties of vermijding gedrag niet expliciet aangepakt worden. Behandeling komt vaak samen met een waarschuwing dat de pijn in het begin zal toenemen. Angstige patiënten reageren dan juist met meer veiligheidsgedrag en vermijding op deze behandelingen. Studies hebben aangetoond dat fear avoidance beliefs ingingen tegen voordelige effecten van exercise-based therapy en anderen hebben gesteld dat pain catastrophizing de efficacy van normale zorg deden stagneren. Er is aangetoond dat vooral voor hoge vermijders een normale exercise programma effectiever was dan reguliere zorg. Lage fear-avoidance beliefs waren juist geassocieerd met minder gunstige uitkomsten volgend op een stabilisatie exercise programma.

Effectiviteit van cognitieve gedragsprogramma’s.

Het kan voordelig zijn om te focussen op verminderen van pijn gerelateerde angst. Er is aangetoond dat reguliere practitioner zorg minder gepast was wanneer sprake was van hoge catastrophizing, waar een minimale interventie die zich richtte op risicofactoren voor chroniciteit gepaster leek in geval van verhoogde fear-avoidance beliefs. Het zou kunnen zijn dat de aanwezigheid van angst vermijding overtuigingen de uitkomst van reguliere behandeling verslechtert, maar fear-avoidance gebaseerde behandelingen blijken niet effectief in afwezigheid van pijn-gerelateerde angst. Verschillende cognitieve gedragsprogramma’s, bestaande uit verschillende behandeltechnieken gericht op veranderen van cognities en verbeteren van gedragsmatige deelname in activiteiten, zijn onlangs ontwikkeld. Deze studies hebben aangetoond dat effectiviteit van deze programma’s in het verminderen van onvermogen geassocieerd was met verminderde pijn catastrophizing.

Associatie tussen pijn-gerelateerde angst en effectiviteit van behandeling komen naar voren in korte educatieve sessies. Cognitieve gedragsprogramma’s en korte educatieve sessies kunnen onvermogen effectief doen verminderen, dit komt mogelijk door het verminderen van fear-avoidance overtuigingen en pain catastrophizing.

Pijn gerelateerde angst is daarom een essentieel doel voor succesvolle interventies. Maar de behandelingen zijn vaak niet ontworpen voor en specifiek gericht op pijn-gerelateerde angst.

Exposure in vivo is wel specifiek gericht op pijn-gerelateerde angst en daarom het meest geschikt in behandeling gericht op vermindering van pijn-gerelateerde angst en geassocieerde onvermogen.

Exposure in vivo.

Exposure in vivo treatment is ontwikkeld om een patiënt gradueel te confronteren met objecten of activiteiten die hij vreest en vermijdt door de overtuiging dat deze schadelijk zijn. Deze behandeling bestaat uit vier componenten: keuze voor functionele doelen, educatie over paradoxale effecten van veiligheidsgedrag, opstellen van een angst hiërarchie en een graduele exposure aan gevreesde activiteiten in de vorm van gedragsmatige experimenten. De angst hiërarchie vormt de basis voor de rest van de therapie. Door graduele en herhaalde blootstelling aan gevreesde activiteiten levert deze behandeling patiënten met de meest overtuigende bewijs dat verwachte consequenties van deze gevreesde activiteiten in feite catastrofale overschatting zijn. Hierdoor kan angst verminderen en functionele beperkingen versterkt worden.

Er is ondersteuning voor generalisatie van exposure in vivo behandeling over setting en therapeuten. Educatieve deel produceert ook verbeteringen in zelf-gerapporteerde pijn-gerelateerde angst en catastrophizing. Maar metingen van werkelijk gedrag verbeterden na exposure niet na educatieve sessie. Hervatten van dagelijkse activiteiten in patiënten die leiden onder complexe regionale pijn syndroom, was geassocieerd met een vermindering in pijn intensiteit, welke pas later optrad.

Generalisatie van exposure in vivo.

Een belangrijke aanname van exposure in vivo is dat herhaalde ervaringen van het in staat zijn om verschillende activiteiten uit te voeren zonder dat pijn toeneemt of schade wordt ervaren aan de rug tijdens behandeling, zullen reiken tot dagelijkse activiteiten. Vele experimentele studies suggereren dat generalisatie van corrigerende confrontaties beperkt is in chronische pijn patiënten. In patiënten die hoog zijn in catastrophizing, resulteerde exposure aan bepaalde bewegingen in vermindering van over-voorspelling van pijn voor die specifieke bewegingen maar effecten werden niet gegeneraliseerd naar andere bewegingen. Het kan zijn dat deze patiënten leren dat ‘uitzondering op de regel’ activiteiten pijn doen in plaats van hun algemene overtuigingen met betrekking tot consequenties van activiteiten te veranderen. Deze patiënten neigen pijn juist te overgeneraliseren  zodra een bepaalde beweging pijnlijk is geweest wordt aangenomen dat het ook in de toekomst pijnlijk zal zijn. Voor exposure in vivo behandeling zou het dan interessant zijn om te onderzoeken of over voorspelling van injury ook zo moeilijk te generaliseren is. Behandeling implicatie hiervan is dat het belangrijk is om een boel activiteiten en bewegingen uit te voeren, niet alleen tijdens behandeling maar ook thuis. Het toevoegen van cognitieve technieken kan waardevol zijn. Hoewel er geen data is die exposure in vivo vergelijkt met gedragsexperimenten, gesteld kan wel worden dat toevoeging van gedragsexperimenten generalisatie van corrigerende confrontatie optimaliseert.

Conclusies en issues.

Gesteld kan worden dat er steun is voor fear-avoidance model. Pijn gerelateerde angst is geassocieerd met catastrofale misinterpretatie van pijn, hypervigilantie, toegenomen escape/avoidance gedrag, en versterkte pijn intensiteit en functionele beperkingen. Verstoorde aandachtsprocessen werden ook gevonden. Verder was er sprake van vermijdingsgedrag zoals naar voren kwam in een submaximale performance taak. Maar of er sprake is van disuse of dat CLBP patiënten een verminderde fysieke activiteit niveau hebben moet nog bewezen worden. Bewijs komt wel steeds meer voor de belangrijke rol van pijn ernst in beperkingen. Ten slotte, kunnen vele persoonlijke kwetsbaarheden (bijv. neuroticisme) beïnvloeden of iemand angstig reageert op een pijnlijke ervaring.

Pijn gerelateerde angst zorgt wellicht voor een toename in kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van nieuwe LBP episode in pijnvrije mensen, het kan ook risico vergroten op aanhouding van LBP klachten en zorgen voor het in stand houden van klachten wanneer ze chronisch zijn geworden. Individuele verschillen in koers en consequenties van LBP zouden in gedachten moeten worden gehouden wanneer bijdrage van pijn-gerelateerde angst wordt geïnterpreteerd in stadia van pijn. Het is verder belangrijk op te merken dat fear-avoidance model alleen rekening houdt met ontwikkeling en behoud van problemen in de subgroep CLBP patiënten. Er zijn natuurlijk vele andere factoren die verloop van LBP bepalen. De studies leveren verder geen bewijs voor causale onderlinge relaties. Causaliteit kan alleen vastgesteld als elke construct experimenteel gemanipuleerd wordt. Dergelijk onderzoek zou gedaan moeten worden.

Wanneer is pijn-gerelateerde angst adaptief en wanneer dysfunctioneel ?

Door hun beschermende functie in geval van onmiddellijk of dichterbij komend gevaar, kunnen fear en anxiety adaptieve mechanismen zijn voor een individu. Bepalen wanneer ze dysfunctioneel zijn is moeilijk. Je zou bijvoorbeeld context kunnen betrekken, zoals wanneer er geen echt gevaar is. Ook de consequenties van angst op functioneren en identiteit kunnen bepalen wat dysfunctioneel is.

In acute stadia van pijn kan het functioneel en adaptief zijn, omdat het de aandacht richt op de verwonding (injury) en de kans vergoot op het krijgen van benodigde zorg om heling proces te versterken. Maar in het geval van aanhoudende pijn, wanneer pijn niet meer verklaard kan worden door verwondingen, wordt angst dysfunctioneel. In geval van chronische pijn, voorkomt dit gedrag dat individu niveau van bedreiging weerlegt. Hypervigilantie en vermijdingsgedrag kunnen cognitieve activiteit en dagelijkse activiteiten verstoren en grote levensdoelen en persoonlijke identiteit bedreigen. Je zou dus kunnen stellen dat angst en vooral pijn-gerelateerde angst, nooit dysfunctioneel is, maar dat verlengd bezig zijn met safety gedrag dysfunctioneel is.

Meeste behandelingen zijn ontwikkeld voor chronische pijn patiënten, eerdere fasen waardoor ontwikkeling van CLBP aangepakt kan worden niet betrokken worden. Veelbelovend is juist het voorkomen van dysfunctionele reactie wanneer een nieuwe pijn episode geïnitieerd wordt. Zo zouden educatieve campagnes wel kunnen helpen, maar dit moet nog onderzocht. Een andere uitdaging ligt in preventie van ontwikkeling van aanhoudende pijn zodra acute LBP tot stand komt. Als aanvulling op identificatie van risico, zouden preventie strategieën ontwikkeld moeten worden die deze risicofactoren aanpakken, en zo ontwikkeling proces van pijn stopzetten.

Tot dus ver is vooral gefocust op patiënten met niet-specifieke medische diagnoses zoals rugpijn, chronische hoofdpijn etc. En omdat meeste onderzoeken naar pijn-gerelateerde angst hierop gericht waren is er genoeg reden te geloven dat angst processen van toepassing zijn op specifieke pijn problemen.

Object van angst.

Bang zijn voor pijn en geassocieerd vermijding van gedrag is misschien wel niet enige vorm van angst dat geassocieerd is met chronische pijn. Gegeven de consequenties van lang aanhoudende vermijding gedrag, presenteren patiënten zich met verschillende angsten en zorgen waaronder functionele, gezondheid gerelateerde, financiële en sociale. Sociale isolatie is wellicht nog een zorg voor chronische pijn patiënten  het kan een consequentie zijn van verminderde deelname aan dagelijkse activiteiten, en kan de pijn leiden tot verhogen van de pijn drempel.

Morley en Eccleston stelden voor om fear-avoidance model uit te breiden met gebieden die een bedreiging vormen voor identiteit van een individu. Onderscheid werd gemaakt tussen approach en avoidance doelen. Approach doelen zijn die doelen waar een individu op hoopt. Avoidance doelen bestaan uit situaties die een negatieve waarde hebben. Angst wordt gezien als emotionele reactie op beweging in de richting van een avoidance doel. Omdat chronische pijn geassocieerd is met bewegen in de richting van vele avoidance doelen, kan het dus angst opwekken. Toekomstig onderzoek is nodig.

Angst is niet altijd geassocieerd met vermijdingsgedrag. Situaties zijn beschreven waarin angstige individuen bereid zijn tot benadering (approach) van een angst opwekkend object of situatie. In sommige gevallen kan angst geassocieerd worden met volhouding in plaats van vermijding. Zo bleek uit een onderzoek dat mensen met een negatieve stemming beter presteerden in een ‘houd je hand zou lang mogelijk in een koud water taak’ dan mensen met een positieve stemming. Dit kan verklaard worden door mood-as-input model  deze voorspeld dat taak prestatie het resultaat is van interactie tussen stemming en bepaalde stop-regels. Wanneer individuen een impliciete of expliciete ‘as many as can’ regel aanhouden, zal negatieve stemming de taak makkelijker maken. Positieve stemming zal de taak inhiberen. Sterkte kant van stemming-as-input model is dat het specifieke voorspelling levert, waaronder die gebaseerd op angst-vermijding model. Validiteit op gebied van pijn voor dit model moet nog onderzocht.