Hoe werkt een indicatieanalyse volgens de diagnostische cyclus? - Chapter 9

In de voorgaande stappen is inzicht gekregen in de problematiek van de cliënt. Het integratief beeld heeft betrekking op de klachten en problemen van cliënt, maar ook op hoe het is ontstaan en in stand blijft. Het integratief beeld is het startpunt van de indicatieanalyse. Het doel van indicatieanalyse is het komen met een aanbeveling voor de best passende aanpak van het probleem. In deze stap richten de diagnosticus en de cliënt zich op de toekomst. De uitkomst van de indicatieanalyse is een indicerende diagnose. Dit is een lijst van één of meer aanbevelingen. De indicatieanalyse geeft antwoord op de vraag wat het best passende type aanpak is voor het probleem van de cliënt. De uitkomsten van de probleemanalyse en de verklaringsanalyse geven wel de richting aan van de interventie, maar nog niet de precieze weg die gevolgd moet worden. Het kan zijn dat de indicatieanalyse direct volgt op de probleemanalyse, dit kan alleen als men er zeker van is dat er voor de indicatieanalyse geen bruikbare verklaringen worden gevonden in de verklaringsanalyse. Meestal volgt een indicatieanalyse na een verklaringsanalyse. De indicatieanalyse bevat dus informatie uit de klachtenanalyse, de probleemanalyse en de verklaringsanalyse. Bij de raad van de kinderbescherming is indicatie niet een ruim begrip en maakt men alleen gebruik van de klachtenanalyse en probleemanalyse. We onderscheiden twee indicerende hulpvragen:

• Gesloten indicerende hulpvragen: hier wordt al een interventie genoemd (bijvoorbeeld: is een sociale vaardigheidstraining geïndiceerd om de problemen te reduceren?)
• Open indicerende hulpvragen: hier wordt gevraagd welke interventie het best bij het probleem past (bijvoorbeeld: ‘Welke interventie is het best geschikt om..’)

Er zijn een aantal begrippen belangrijk in de indicatieanalyse. Dit zijn indicatieanalyse en indicatiestelling, interventie en het globale doel van de interventie, theoretisch of empirisch onderbouwde aanbevelingen, indicatiecriteria, verwacht nut en overleg met de cliënt.

Wat houden een indicatieanalyse en indicatiestelling in?

Indicatieanalyse is het komen tot een beslissing over het best passende type interventie voor een probleem. Dit is gebaseerd op de empirische en theoretische kennis over het verwachte nut van de aanpak. De uitkomt van een indicatieanalyse is een indicerende diagnose. Dit is een lijst met aanbevelingen voor een type interventie. Een indicatiestelling is het eindresultaat van de indicatieanalyse.

Wat is het nut van interventie en het globale doel hiervan?

Interventie wordt hier gebruikt als begrip voor alle vormen van professioneel gedragswetenschappelijke hulpverlening. Het begrip interventie kan afhankelijk van de situatie een meer of minder specifieke betekenis krijgen zoals therapie of behandeling. De begrippen interventie en behandeling worden vaak door elkaar gebruikt. Het globale doel van de interventie is het opheffen of verminderen van een probleem en het tot stand brengen van een positieve verandering. Doelen kunnen algemeen en specifiek zijn. In de indicatieanalyse zou een diagnosticus voornamelijk algemene doelen formuleren. Bijvoorbeeld het opheffen van de schoolfobie. Een voorbeeld van een specifiek doel is; het hardop lezen in de klas zonder ademnood. Bij het globale doel van de interventie wordt verwezen naar het onderkennende probleem in de probleemanalyse. Wat ook een rol speelt bij het formuleren van het globale doel is dat als middel om het doel te bereiken meerdere typen interventies inzetbaar zijn.

Wat is de aard van theoretische of empirische onderbouwde argumenten?

De aanbevelingen steunen op theoretische of empirische argumenten. De theoretische argumenten verwijzen vooral naar de ontstaans- en veranderingsprocessen van klachten en problemen. Vaak zijn deze al naar voren gekomen in de verklaringsanalyse. Empirische argumenten betreffen feitelijke kennis over onder andere de uitkomsten van een interventie bij cliënten met gelijkwaardige klachten, problemen en verklaringen. Ook de kennis over de werkwijze, tijd en omvang van de interventie vallen onder de empirische argumenten.

Wat zijn indicatiecriteria?

Een indicatie is een kenmerk dat positief gerelateerd is aan het succes van een interventie. Aanwezigheid van dit kenmerk verhoogt de kans van slagen. Het tegenovergestelde van indicatie is contra-indicatie. Dit is een belemmerende factor en bij aanwezigheid ervan neemt de kans op falen toe. Ook maken we onderscheid tussen twee soorten criteria:

• Empirische criteria: dit zijn criteria waarbij is vastgesteld dat zij de kans van slagen van de behandeling beïnvloeden.
• Hypothetische criteria: dit zijn criteria waarbij het alleen verondersteld is dat ze de kans van slagen beïnvloeden.

Wat is het verwachte nut van een indicatieanalyse?

Het begrip nut is afkomstig uit de economische besliskunde. In de spreektaal heeft nut een positieve betekenis, maar in de besliskunde kan die variëren van positief naar negatief. Het nut wordt berekend door de baten te verminderen met de kosten. Ook in de indicatieanalyse kun je de baten en kosten met elkaar vergelijken. Deze manier van het bepalen van nut is erg subjectief. Het kan zo zijn bij een probleem dat de gekozen aanpak toch nut heeft ondanks dat er geen effect is op het probleem zelf. Een behandeling kan echter een positief, negatief of geen nut opleveren. Je moet hierbij denken aan de (contra-)indicaties.

Hoe bepaalt overleg met de cliënt mede het verwachte nut en welke voorwaarden spelen hierbij een rol?

Bij het formuleren van het globale doel en het bepalen van het te verwachten nut van de behandeling is kennis over de voorkeuren en waardeoordelen van de cliënt van belang. De diagnosticus probeert in de indicatieanalyse de cliënt in een gesprek uit te lokken om zijn voorkeuren aan te geven en het door de cliënt ervaren nut.

In de indicatieanalyse is het belang van een dialoog met de cliënt hoog. Ook in de indicatieanalyse moet de diagnosticus zich houden aan bepaalde methodologische, psychometrische en professionele voorwaarden. Methodologische voorwaarden zijn bijvoorbeeld:

• Het kunnen formuleren van indicatie en contra-indicatiecriteria die conceptueel helder zijn en te operationaliseren zijn.
• Correct uitvoeren van de daadwerkelijke toetsing ten aanzien van de indicatie en contra-indicatiecriteria.
• Tegengaan van fouten.

Psychometrische voorwaarden zijn bijvoorbeeld:

• Objectiviteit en betrouwbaarheid die van toepassing zijn op de middelen om de aanwezigheid van indicatie en contra-indicatiecriteria te controleren.

Professionele voorwaarden zijn bijvoorbeeld:

• Kunnen lezen en beoordelen van wetenschappelijke publicaties over effectiviteitonderzoek.
• Beschikken over de vaardigheid tot ontlokken en expliciteren van de meningen van de cliënt.
• Op de hoogte zijn van het algemene lokale aanbod van typen interventies.
• Kunnen omgaan met eigen lacunes.

Uit welke stappen bestaat de indicatieanalyse?

De indicatieanalyse verloopt volgens vijf stappen en de daarbij horende substappen, namelijk:

Stap 1: Nagaan of een interventie ingezet kan worden:

• Is behandeling nodig?
• Is behandeling mogelijk?
• Is behandeling wenselijk?

Stap 2: Formuleren en prioriteren van doelen:

• Wat is het uiteindelijke globale interventiedoel?
• Wat zijn eventueel de specifieke doelen?

Stap 3: Selecteren van de in aanmerking komende typen interventies:

• Welk theoretisch referentiekader wordt gekozen?
• In welk type setting vindt de uitvoering plaats?
• Directe (kindgericht) of indirecte (opvoedergericht) vorm van interventie?
• Zijn er eisen ten aanzien van de interventieduur?

Stap 4: Bepalen van het nut en de kans van slagen per geselecteerde aanpak:

• Wat is het positieve en negatieve nut?
• Wat is de kans van slagen en falen?
• Wat is de uitkomst van de weging van nut met de kans van slagen?

Stap 5: Controle op de uitvoerbaarheid van een type interventie.

Achterhalen of een interventie ingezet kan worden (stap 1)

Is behandeling nodig?

De diagnosticus moet zich afvragen of behandeling van de cliënt wel nodig is. Behandeling is niet nodig als het probleem door de cliënt zonder hulp kan worden opgelost. Het beginpunt is het integratief beeld dat aan het eind van de verklaringsanalyse is geformuleerd. Hierin staan zowel de problematische aspecten als de positieve ontwikkelingsmogelijkheden van de cliënt. De kans op slagen van een interventie voor de cliënt is groter naarmate de klacht minder intens is, de ernst van het probleem geringer en dat de oproepende of instandhoudende condities beter te beïnvloeden zijn. Een instrument dat de diagnosticus hierbij kan ondersteunen is de Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedingssituatie (NVOS). De diagnosticus moet de kans dat de problematiek vanzelf overgaat inschatten op grond van de kennis die de diagnosticus heeft over de normale ontwikkelings- en opvoedingsmoeilijkheden en over de ontwikkelingspsychopathologie. Bij deze inschatting maakt de diagnosticus vaak gebruik van de classificatiesystemen.

Is behandeling mogelijk?

Als de diagnosticus tot de conclusie is gekomen dat interventie nodig is, moet er nog gekeken worden of dit op vakinhoudelijke gronden in principe ook mogelijk is. De diagnosticus maakt hierbij gebruik van klinische handboeken. We onderscheiden twee typen klinische handboeken:

• Het eerste type kiest de problematiek als ingang.
• Het tweede type kiest de soort behandeling als ingang.

Is behandeling wenselijk?

Dat een type interventie of behandeling in aanmerking komt, betekent nog niet dat het ook zo moet worden uitgevoerd. De diagnosticus moet in ieder individueel geval nagaan of er nadelen kleven aan de aanpak. Door middel van de in het vorige punt gevonden literatuur is het mogelijk om te controleren of er geen bijzondere omstandigheden zijn die tegen de uitvoering pleiten. Tot zover doorloopt de diagnosticus de indicatieanalyse aan de hand van globale termen en criteria zoals deze in de vakliteratuur staan beschreven. Het is goed om deze stap af te sluiten met een gesprek waarin de diagnosticus aangeeft dat behandeling nodig, mogelijk en wenselijk is.

Formuleren en prioriteren van doelen (stap 2)

Het uitgangspunt bij het formuleren van doelen is het integratief beeld. De diagnosticus formuleert de globale interventiedoelen en stelt een voorlopige prioritering op. Deze doelen kunnen dus algemeen zijn, maar kunnen ook specifiek zijn in de vorm van doelgedragingen. In deze stap is veel overleg met de cliënt.

Wat is het uiteindelijke globale interventiedoel?

De formulering van het globale doel wordt voornamelijk gestuurd door de globale inhoud van klacht, probleem en verklaring. Globale doelen kunnen bijvoorbeeld zijn; het verminderen van onaangename gevoelens, het verminderen van de gevoeligheid voor negatieve reacties.

Wat zijn eventueel specifieke doelen?

De globale interventiedoelen kunnen nader worden gespecificeerd voor de daadwerkelijke behandeling. Meestal gebeurt dit pas in de behandelingscyclus. Bij specifieke doelen gaat het om concrete gedragingen. In de dialoog met de cliënt geldt de voorkeur van de cliënt als uitgangspunt. Het prioriteren van de doelen gebeurt dan ook in overleg de cliënt. De diagnosticus kan door middel van vragen van de cliënt te weten komen wat hij belangrijk vindt. Deze stap wordt afgerond met een gemeenschappelijke afspraak over het gewenste en realistische interventiedoel.

Selecteren van de in aanmerking komende typen interventie (stap 3)

Welk theoretisch referentiekader wordt gekozen?

De diagnosticus gaat na of er factoren zijn die een bepaald type interventie noodzakelijk maken. Er moet worden vastgesteld volgens welk referentiekader de interventie het beste kan worden opgezet. Interventieprincipes zijn op theoretische inzichten gebaseerd. Deze theoretische inzichten hebben betrekking op het ontstaan, instandhouden of veranderen van het probleem. Dit geeft inzichten in de theoretische relatie tussen enerzijds kenmerken van de cliënt en de context en anderzijds de te bereiken doelen.

In welk type setting vindt uitvoering plaats?

Bij de afweging van een heeft de diagnosticus een voorkeur voor het instandhouden van de natuurlijke opvoedingssituatie. Er wordt dan meestal verwezen naar het gezin en in het onderwijs is er het streven naar inclusie en integratie. Hiermee wordt bedoeld dat leerlingen zoveel mogelijk blijven in het reguliere onderwijs. Als de diagnosticus vindt dat de behandeling moet plaatsvinden op een speciale school of in een residentiële instelling dan moet hij daar sterke en goede argumenten voor hebben. De argumenten voor een behandeling buiten het gezin of onderwijscontext zijn gebaseerd op de ernst van het probleem. Met behulp van de Vragenlijst Sociale en Pedagogische Situatie (VSPS) kunnen deze argumenten worden onderbouwd. Deze stap moet in overleg met de cliënt worden afgesloten.

Directe of indirecte vorm van interventie?

We kunnen onderscheid maken tussen drie hoofdvarianten als het gaat om de aanpak. Dit zijn:

• Individuele aanpak: Deze is direct gericht op het kind of de jeugdige.
• Groepsaanpak: Deze is direct gericht op de leefgroep of de klasgroep.
• Opvoedersaanpak: Deze is indirect ten opzichte van het kind of de jeugdige en direct gericht op een ouder, groepsleider of leerkracht. Dit wordt ook wel mediatietherapie genoemd.

De beste interventievorm is vaak te vinden door te kijken naar de inhoud van het globale doel. Het globale doel kan op deze drie verschillende niveaus zijn geformuleerd.

Zijn er eisen ten aanzien van de interventieduur?

De interventie mag niet langer duren dan dat strikt noodzakelijk is. In acute situaties of ter voorkoming daarvan kan men gebaat zijn bij kortdurende eerste hulp. Dit zal later worden gevolgd door een interventievorm die meer tijd in beslag neemt.

Bepalen van het nut en de kans van slagen per geselecteerde aanpak (stap 4)

Wat is het positieve en negatieve nut?

Formeel gezien is het nut een optelsom van de positieve en negatieve gevolgen van een gebeurtenis (hier: de positieve of negatieve opbrengsten van de behandeling). Eenvoudig gezegd kun je stellen dat het nut van slagen positief is en dat van falen is negatief. We kunnen het nut ook uitdrukken in een getal. Dat is bijvoorbeeld +10 (positief nut) en -10 (negatief nut). De diagnosticus moet ervoor zorgen dat de keuze van de behandeling en het nut ervan op een schaal van 0 tot +10 blijft. Het positieve nut van een behandeling bestaat uit twee componenten:

• Effectiviteit: De mate waarin het vooraf geformuleerde doel bereikt wordt
• Positieve bijwerkingen

Er is sprake van weinig positief nut als er slechts enkele aspecten van het probleem binnen het bereik van de behandeling vallen. We spreken van maximaal nut als alle aspecten van probleem en beoogde doelen binnen het bereik van de behandeling vallen. Het is ook van belang dat de diagnosticus nagaat of de cliënt een positief nut ziet van de behandeling. Als dit niet het geval is zal de diagnosticus de cliënt wijzen op de voordelen van de behandeling. Als dit voor de cliënt niet overtuigend is, dan valt de behandeling af als keuzemogelijkheid.

Wat is de kans van slagen en falen?

Het slagen van een behandeling is afhankelijk van een groot aantal factoren en de mogelijkheid blijft bestaan dat de behandeling niet lukt. De diagnosticus moet het nut dus nog wegen met de kans van slagen. De uitkomst is dan het verwachte nut. Bijvoorbeeld het nut is 10 en de kans van slagen is 0.9, dan is het verwachte nut 0.9 x 10 = 9. In de praktijk blijkt dit moeilijk te realiseren. Dit komt doordat er geen tabellen zijn waar de kans van slagen van een behandeling bij specifieke klacht, probleem en verklaringscombinaties kan worden afgelezen. Om dit op te lossen kan de diagnosticus de inschatting van de kans van slagen baseren op de mate waarin de problematiek van de cliënt past bij de indicatie en contra-indicatiecriteria voor de desbetreffende behandeling. De beantwoording van de vraag in welke mate de cliënt aan de criteria voldoet, vindt plaats door middel van twee stappen:

1. Het inventariseren van de criteria.
2. Het beoordelen van de criteria: Heeft de cliënt alle indicaties waar de behandeling over spreekt, en is er geen sprake van contra-indicaties (indien ja: dan is de behandeling niet geschikt).

Wat is de uitkomst van de weging van nut met de kans van slagen?

In de vorige stappen heeft de diagnosticus één of meerdere behandelingen uitgesloten. En voor iedere optie van de behandelingen die over zijn, is het nut bepaald op een schaal van 0 tot 10. Ook kan de diagnosticus de mate van vertrouwen van het slagen van de behandeling omzetten in een getal. Dit is de kans van slagen per behandeling. De kans ligt tussen 0.0 en 1.0. Als de kans te laag is (onder de 0.3) dan is er geen vertrouwen op succes. Niet alle diagnostici drukken de kans van slagen uit in een getal. Dit kan ook op basis van een verbale formulering. Je kunt dan denken aan termen zoals, weinig, matig, redelijk, goed etc. Voor elke behandeling beschikt de diagnosticus dus over twee getallen:

• Een positief nut
• De kans van slagen

Door deze twee getallen met elkaar te vermenigvuldigen komt er het verwacht nut uit. Eerder zijn alle behandelingen met een negatief nut en een lage kans van slagen al afgevallen. Ook hier kan de diagnosticus weer gebruik maken van een verbaal formuleren zoals hoog, laag etc. Door het verwachte nut te bepalen van behandeling kun je een rangorde aanbrengen. Als de ene behandeling een verwacht nut heeft van bijvoorbeeld 4,7 en de andere behandeling een verwacht nut van 2,3 dan gaat de voorkeur uit naar de behandeling met het verwachte nu van 4,7. Het eindresultaat van de gemaakte keuzes zal met inhoudelijke argumenten worden onderbouwd. Het eindproduct van de indicatieanalyse is een lijst van aanbevelingen. Deze zijn geordend van het type interventie met het hoogste verwachte nut tot die met het laagst verwachte nut.

Wat zijn enkele belangrijke aandachtspunten?

Enkele aandachtspunten zijn in de indicatieanalyse van belang, namelijk:

• Raadpleeg regelmatig de literatuur.
• Raadpleeg een goede sociale behandelingskaart (overzicht behandelaars, behandelingen, behandelingsinstellingen, wachtlijsten etc.).
• Let erop onderscheid te maken tussen indicatie en contra-indicatiecriteria.
• Maak gebruik van opeenvolgende werkbladen voor iedere stap van de indicatieanalyse.
• Houd de waarderingen door de cliënten bij voor de aard en opbrengst van de gedane behandelingsvoorstellen.